Tribunal: TJMT
Processo: 1006537-79.2022.8.11.0086
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO QUANTO A TESE DE SUBORDINAÇÃO DA EMBARGANTE ÀS DIRETRIZES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NA FORMA DA NORMATIZAÇÃO POR ESTA EMITIDA E LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA – AUSÊNCIA DE OMISSÃO - APESAR DA TESE SUSTENTADA TEM APLICAÇÃO, TAMBÉM, AS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR PARA DIRIMIR A QUESTÃO REFERENTE AO TRATAMENTO DA USUÁRIA SOB PENA DE FRUSTRAR A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO RECURSAL - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE EMBARGOS DESPROVIDOS
É cediço que os Embargos de declaração consistem no meio adequado apenas para sanar omissão, contradição ou obscuridade eventualmente existentes na

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1006537-79.2022.8.11.0086
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[CLEUZENY DE SOUZA MORAES - CPF: 535.380.481-34 (EMBARGADO), PAULO DE ALMEIDA VILELA - CPF: 722.244.441-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
OMISSÃO QUANTO A TESE DE SUBORDINAÇÃO DA EMBARGANTE ÀS DIRETRIZES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
NA FORMA DA NORMATIZAÇÃO POR ESTA EMITIDA E LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA –
AUSÊNCIA DE OMISSÃO
- APESAR DA TESE SUSTENTADA TEM APLICAÇÃO, TAMBÉM, AS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR PARA DIRIMIR A QUESTÃO REFERENTE AO TRATAMENTO DA USUÁRIA SOB PENA DE FRUSTRAR A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO RECURSAL -
REDISCUSSÃO DA MATÉRIA
– IMPOSSIBILIDADE
EMBARGOS DESPROVIDOS

É cediço que os Embargos de declaração consistem no meio adequado apenas para sanar omissão, contradição ou obscuridade eventualmente existentes na decisão recorrida, não se prestando a reapreciação da matéria.

No caso, a matéria trazida à julgamento encontra-se amplamente analisada e decidida estando reconhecido no acórdão tanto a obrigatoriedade da cobertura do tratamento, a despeito da legislação invocada pela Embargante quanto a recusa injustificada da cobertura do tratamento indicado que caracteriza conduta ilícita de modo a propiciar eventual recurso nas Instâncias Superiores.

Não havendo omissão, contradição ou obscuridades a serem sanadas o desprovimento dos Embargos Declaratórios é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1006537-79-2022

EMBARGANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMBARGADA: CLEUZENY DE SOUZA MORAES

RELATÓRIO:

Trata-se de
Embargos de Declaração
opostos
por
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do acórdão que negou provimento ao Recurso de Apelação Cível interposta pela Embargante mantendo a sentença que determinou fosse custeado o tratamento indicado à Recorrida, concernente a
fornecimento de cirurgia da coluna lombar da Autora.

Nas razões recursais, a Embargante alega

existência de omissão no acórdão embargado,
quanto às alegações

sustentadas na peça recursal, especialmente,
no que se refere às atribuições conferidas à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na regulação dos planos de saúde, bem como a ausência de ilicitude na conduta da operadora, uma vez que esta apenas seguiu estritamente o que está determinado no contrato e na legislação vigente.

Assevera que referidos questionamentos não foram analisados, havendo omissão

a ser sanada, pois,
as normas e diretrizes expedidas pela ANS vinculam diretamente a atuação das operadoras de planos de saúde, como a ora Embargante, que deve pautar sua conduta conforme os parâmetros técnicos e regulatórios estabelecidos pela referida agência reguladora.

Assinala que a Lei nº 9.656/98, determina a subordinação de todas as Operadoras às normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), dispondo em seu artigo

1º que

submetem-se às suas disposições as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições do §

1º e 4º, acrescentando que o artigo 4º, incisos VII, da Lei nº 9.961/2000, determina a atuação da ANS, atribuindo a competência de “estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde
.

Afirma a inexistência de ilegalidade na instauração de junta médica, sendo que no julgamento do Tema 1.069 o Superior Tribunal d Justiça reconhece sua validade para dirimir divergência técnico assistencial.

Assevera que a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, incluindo decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reafirma que a operadora do plano de saúde não é obrigada a fornecer tratamentos que não estejam incluídos no rol de procedimentos da ANS, ainda mais sem evidência científica comprovada.

Assevera que a Operadora não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tampouco, os preceitos do Código Civil, de forma que se observa omissão quanto à liberdade contratual e intervenção mínima, prevista no art. 421 do Código Civil, pugnando finalmente, seja sanada a omissão apontada

para manifestação sobre os dispositivos legais suscitados,

(artigo 1º, §§ º e 4º da Lei nº 9.656/98), artigo 4º VII, da Lei nº 9.961/2000 que determina a atuação da ANS, atribuindo lhe a competência de estabelecer normas e mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde, bem como quanto ao princípio da intervenção mínima nas relações privadas e o princípio da boa-fé nas relações contratuais (artigos 421 e 422 do Código Civil), e quanto a ausência de ilicitude na conduta da Recorrente

Nas contrarrazões a Embargada refuta a tese recursal, aduzindo que a Embargante busca rediscutir a matéria, pleiteando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, a Embargante afirma existência
de omissão no acórdão embargado com relação a tese de que a Embargante é subordinadas às diretrizes estabelecidas pela Agencia Nacional de Saúde, havendo necessidade de manifestação sobre a Lei
a Lei nº 9.656/98 determina a subordinação de todas as operadoras às normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), (artigo 1º, §§ º e 4º da Lei nº 9.656/98), artigo 4º VII, da Lei nº 9.961/2000
que determina a atuação da ANS, atribuindo lhe a competência de estabelecer normas e mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde, bem como quanto ao princípio da intervenção mínima nas relações privadas e o princípio da boa-fé nas relações contratuais (artigos 421 e 422 do Código Civil), e quanto a ausência de ilicitude na conduta da Recorrente.

Embora a Embargante esteja subordinada às normas mencionadas, bem como às diretrizes estabelecidas pela Agencia Nacional de Saúde, no entanto,
conforme ficou decido

deve observância, também, às regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor,
tendo em vista que se trata de relação de consumo de forma que, apesar de estar subordinada as referidas diretrizes, elencadas na legislação questionada

todavia,
o procedimento constante do no
rol
da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol exemplificativo.

No contexto apresentado, não se revela razoável que a Embargante a despeito de estar subordinada às diretrizes da Agência Nacional de Saúde possa frustrar a própria finalidade do Contrato do Plano de Saúde
, deixando o usuário à míngua de tratamento ao argumento de que não se encontra no referido rol.

No mais, anoto que a questão concernente a obrigatoriedade de tratamento no caso em análise foi analisada e decidida de forma a propiciar eventual interposição de recurso

senão vejamos a fundamentação da decisão recorrida:

“No caso em análise, pelo que se verifica, a Agravada ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais em desfavor da Unimed Cuiabá em que sustenta que
é beneficiária do plano de saúde contratado junto à Apelante e foi diagnosticada com DEGENERAÇÃO SEVERA L4L5, COM RETIFICAÇÃO E PERDA DA LORDOSE FAZENDO ESTREITAMENTO FORAMINAL BILATERAL COM IRRADIAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR DIREITO
(laudo anexo).

Sustentou que há vários meses está realizando diversos tratamentos por meio de medicamentos para amenizar as dores crônicas e severas, encontrando-se extremamente debilitada,

impossibilitando as atividades mais corriqueiras do dia a dia,
sendo que
a situação, tornou-se insustentável, o que culminou na prescrição de realização de cirurgia da coluna lombar, conforme solicitação médica
, sendo que a prescrição de cirurgia ocorreu em 09/06/2022, entretanto,
o Plano de Saúde requerido informou que a solicitação de procedimento cirúrgico passaria por avaliação da junta médica para análise do caso
, sendo que após um mês aguardando a análise da junta médica, com as severas dores aumentando diariamente,
o parecer do Plano de Saúde foi desfavorável à autora, no sentido de autorizar apenas o procedimento cirúrgico, negando o fornecimento dos materiais necessários para a realização
da cirurgia motivando o ajuizamento da demanda.

A sentença julgou procedente o pedido determinando que a Apelante autorize a realização do procedimento cirúrgico indicado à Autora pelo médico assistente.

A Apelante argumenta em síntese, que o procedimento não foi indicado como de urgência e, que ademais, realizou junta médica conforme lhe autoriza a legislação de regência que emitiu parecer favorável à Recorrente. Alegou que não se furtou ao atendimento da Apelada e que acerca do parecer final, sendo que o médico assistente não quis realizar a cirurgia nos termos autorizados pela Junta Médica, sustentando, ainda que a cobertura obrigatória consiste no rol descrito pela Agencia nacional de saúde.

No caso conforme ressai dos Autos, restou comprovado que a Autora necessita do tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente, conforme se verifica da análise dos documentos juntados aos Autos
, sendo que
a Apelante negou a cobertura com relação aos materiais necessários para a sua realização.

No contexto, a questão principal cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico indicado para a Apelada.

Verifica-se que a Apelada foi
diagnosticada com
DEGENERAÇÃO SEVERA L4L5, COM RETIFICAÇÃO E PERDA DA LORDOSE FAZENDO ESTREITAMENTO FORAMINAL BILATERAL COM IRRADIAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR DIREITO

Constata-se que o Relatório Médico descreve o seguinte:

“(...)RELATÓRIO PACIENTE ACIMA CITADA APRESENTA DEGENERAÇÃO SEVERA L4L5 COM RETIFICAÇÃO E PERDA DA LORDOSE FAZENDO ESTREITAMENTO FORAMINAL BILATERAL COM IRRADIAÇÃO EM MEMBRO INFERIOR DIREITO AO EF APRESENTA-SE RETIFICADA COM DOR LOMBAR A MOBILIDADE SEM COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO APÓS ANÁLISE DAS IMAGENS E EXAME FÍSICO A PACIENTE NECESSIDA FAZER CIRURGIA DA COLUNA LOMBAR L4L5 360 GRAUS COM GANHAO DE LORDOSE O GANHO DA LORDOSE SERÁ MUITO MELHOR COM COLOCAÇÃO DE CAGE TIPO ALIF ASSOCIADO A TODO MATERIAL QUE O SEGUE INCLUSIVE PARAFUSOS PERCUTÂNEOS PEDICULARES PARA NÃO COMPROMETER MUSCULATURA PARAVERTEBRAL POSTERIOR COM FIBROSE COM DENERVAÇÕES.
A CIRURGIA TIPO ALIF COM PARAFUSOS PEDICULARES PERCUTÂNEDS COM MATERIAIS AFINS ESTÃO ESPECIFICADOS NO PEDIDO AO CONVÊNIO (UNIMED) E NÃO PODE SOFRER ALTERAÇÕES QUANTO AOS MATERIAIS POIS SÃO ESPECÍFICOS PARA ESSA CIRURGIA
.(...)”

Resta demonstrado pelos documentos acostados aos autos que o quadro clínico compromete a saúde e qualidade de vida da Apelada, sendo a cirurgia recomendada como opção para que possa ter melhor qualidade de vida.

Incontroversa a recusa da operadora do plano de saúde, Apelante, ao argumento de que não houve indicação de urgência e que a junta médica apresentou parecer favorável à mesma de modo que atuou conforme a legislação de regência.

Cabe anotar que nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais,

o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota
o posicionamento de que compete
"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas"
. (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, resta evidenciada a prática abusiva do plano de saúde, que desconsiderou a prescrição médica fundamentada colocando em risco a saúde da paciente segurada
em afronta ao princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Ademais, ainda que possa não constar
o procedimento no
rol
da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo, s
endo assim,
não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos, haja vista a premente necessidade de a Apelada ser submetida a cirurgia indicada
.

Com efeito, mister ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa
.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a Apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de tratamento apesar do quadro clinico apresentado.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral
, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

Ademais, a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3ª TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que
a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021) Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.” (N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

Com relação ao valor da condenação deve-se observar o conjunto de circunstâncias que envolvem a situação com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive, pela repercussão social dos fatos, além do comportamento das partes, a situação financeira tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, da análise da situação retratada nos Autos, a indenização fixada na sentença em R$ 3.000 (três mil reais), revela-se razoável ao caso, valendo ressaltar que a indenização não deve constituir fonte de enriquecimento mas compensar a vítima pelo mal sofrido devendo atender ao caráter punitivo pedagógico além dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim tenho condenação indenizatória, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes, atende aos Princípios mencionados.

Diante dessas considerações,
nego provimento ao recurso e mantenho a sentença em seus termos”.

Dessa forma, como se vê o acórdão analisou a questão referente subordinação da Embargante às diretrizes da Agencia Nacional de Saúde não servir de suporte para que recuse a tratamento indicado, sendo que
a matéria trazida a julgamento quanto a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia indicada à Embargada

foi devidamente analisada e decidida de forma a propiciar eventual interposição de recurso junto às Instâncias Superiores, valendo ressaltar que
externei de modo claro e objetivo as razões de meu convencimento ao decidir a questão.

A pretensão da Embargante consiste em
rediscutir a matéria em sede de embargos de declaração o que se revela o meio inadequado para tanto,
já que a finalidade dos Embargos Declaratórios restringe-se a suprir omissões, contradições e obscuridades inocorrentes no caso.

Neste sentido, a jurisprudência pátria:

“Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1ª Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros. não conheceram.

Diante do exposto,
nego provimento aos Embargos
de Declaração.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025