Tribunal: TJMT
Processo: 1034508-35.2024.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-27

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEOPLASIA/LINFOMA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034508-35.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), RUI OGAWA - CPF: 593.071.961-68 (AGRAVADO), RAFAEL ECHEVERRIA LOPES - CPF: 066.726.939-80 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEOPLASIA/LINFOMA – DECISÃO QUE AUTORIZOU TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA COM CUSTEIO INTEGRAL – PEDIDO DE REFORMA – CABIMENTO QUANTO À APLICAÇÃO DO LIMITE DA TABELA DA OPERADORA
–
AGRAVO PARCIALMENTE
PROVIDO
.

Em caso de inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e a prestadora do serviço de saúde).

Nessa hipótese, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano,
conforme artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1034508-35.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RUI OGAWA

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1051928-27.2024.8.11.0041, proposta por
RUI OGAWA
, que deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a parte requerida autorize/disponibilize, imediatamente, a cobertura dos tratamentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do autor, com suporte especializado em clínicas de referência em Brasília/DF, ou em outra localidade, desde que haja autorização médica para transferência/deslocamento, tudo em conformidade com o laudo médico acostados aos autos (ID. 174180560 da origem), sob pena de aplicação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Inconformada, a Agravante aduz, em suma, que os hospitais indicados pelo Agravado para realização do tratamento de saúde em questão – neoplasia maligna/linfoma – integram a rede de alto custo, e não operam pelo valor da tabela.

Assevera que o contrato de plano de saúde do Agravado não prevê cláusula de livre escolha de prestador, de modo que o tratamento deve ser realizado com médicos e hospitais da rede conveniada.

Alega que ofertou ao Agravado opções de consulta com especialistas no município de Curitiba/PR, de modo que não há negativa de atendimento que ampare a pretensão autoral.

Com isso, requer seja dado o efeito suspensivo ao Recurso contra a decisão agravada, ou, subsidiariamente, que seja determinado o custeio/pagamento do tratamento de acordo com os valores praticados pela operadora, conforme artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

Ao final, pelo provimento do Recurso.

Preparo recolhido, conforme ID. 256867187.

Tutela de urgência deferida em parte, conforme ID. 257051169,

para acolher o pedido subsidiário, a fim de determinar que o custeio/pagamento do tratamento do Agravado se dê de acordo com os valores praticados pela Agravante, conforme art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98.

Contrarrazões ID. 264758296, pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1051928-27.2024.8.11.0041, que deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a parte requerida autorize/disponibilize, imediatamente, a cobertura dos tratamentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do autor, com suporte especializado em clínicas de referência em Brasília/DF, ou em outra localidade, desde que haja autorização médica para transferência/deslocamento, tudo em conformidade com o laudo médico acostados aos autos (ID. 174180560 da origem), sob pena de aplicação de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Inconformada, a Agravante aduz que os hospitais indicados pelo Agravado para realização do tratamento de saúde em questão – neoplasia maligna/linfoma – integram a rede de alto custo, e não operam pelo valor da tabela, devendo a parte escolher um hospital da rede conveniada.

Alega, ainda, que não há negativa de atendimento que ampare a pretensão autoral, e, com isso, requer a reforma da decisão agravada, ou, subsidiariamente, que seja determinado o custeio/pagamento do tratamento de acordo com os valores praticados pela operadora, conforme artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98.

O Recurso comporta parcial provimento.

Isso porque, em análise dos autos, vê-se que a Agravante não indicou a existência de profissionais da rede credenciada aptos a atender o Agravado em Brasília/DF, onde atualmente se encontra e está impossibilitado de sair devido ao quadro de saúde (ID. 174180560), de modo que, na ausência de oferta na rede credenciada, abre-se espaço para contratação de particulares mediante livre escolha do consumidor.

Por outro lado, deve ser acolhido o pedido recursal subsidiário, para que o custeio do tratamento no hospital escolhido pelo Agravado se dê nos limites do contrato, conforme art. 12, inciso VI da Lei n. 9.656/98.

A propósito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA – INDICAÇÃO DE CIRURGIA – PROCEDIMENTO AUTORIZADO – DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITE DA TABELA DE PREÇOS – OMISSÃO EXISTENTE – COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ANALISADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constatada a omissão no aresto, tem de ser sanada nos Embargos de Declaração, mesmo que sem efeitos modificativos.

Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Em Agravo de Instrumento a atribuição do Tribunal de Justiça é apenas e tão somente analisar se o decisum está ou não coerente com a fase processual em que foi proferido.
(N.U 1012765-03.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 24/08/2023) – destaquei.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – NECESSIDADE DE PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – VÍCIO NÃO CONSTATADO – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA – INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO INTEGRAL DA CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE ACLARAMENTO DA QUESTÃO – EMBARGOS DA PARTE AUTORA REJEITADOS E DA PARTE REQUERIDA ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado. Verificada a existência de vício na decisão embargada, necessário o seu suprimento meramente para fins de aclaramento, sem efeitos infringentes.

Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.

(N.U 1024582-38.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025) – destaquei.

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA – FALTA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO MONTANTE QUE EXCEDE O VALOR ESTIPULADO EM MENSALIDADES FUTURAS, NOS LIMITES DO PERCENTUAL ESTIPULADO EM CONTRATO E DENTRO DO LIMITE DE ATÉ 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA - DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – PROVIDO EM PARTE O RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CUIABÁ E CONHECIDO EM PARTE O RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR E DESPROVIDO.

(...)
Se o atendimento for realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.

Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está demonstrado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.
(N.U 1040221-67.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 22/01/2025) – destaquei.

Frente a isso, impõe-se o parcial provimento do Recurso, com o acolhimento do pedido subsidiário formulado pela Agravante.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo, apenas determinar que o custeio do tratamento do Agravado se dê de acordo com os valores de tabela, conforme art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025