Tribunal: TJMT
Processo: 1008055-65.2022.8.11.0002
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008055-65.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[Y. W. Q. - CPF: 061.018.300-12 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELIANE WANDROWSKI DE OLIVEIRA - CPF: 000.106.700-17 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELIANE WANDROWSKI DE OLIVEIRA - CPF: 000.106.700-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA ABA/MODELO DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando a coparticipação a duas mensalidades, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

2.

O recurso sustenta a legalidade da cláusula de coparticipação, a inexistência de dever de cobertura integral e a ausência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA não previstas no rol da ANS; (ii) saber se é válida a limitação da coparticipação contratual a duas mensalidades; e (iii) saber se há dano moral indenizável diante da negativa de cobertura do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A Lei nº 14.454/2022 e a RN ANS nº 539/2022 garantem a cobertura de métodos terapêuticos indicados para tratamento de TEA, ainda que não previstos no rol da ANS.

5.

O STJ admite a taxatividade mitigada do rol, permitindo cobertura de procedimentos não listados em casos excepcionais, como ausência de substituto terapêutico.

6.

A cláusula de coparticipação é válida, mas sua aplicação ilimitada compromete o acesso do consumidor ao tratamento essencial, sendo legítima a limitação a duas mensalidades.

7.

A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral se ausente demonstração de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante, caracterizando mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio integral do tratamento com limitação da coparticipação.

Tese de julgamento:
“1. É devida a cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas no rol da ANS, quando amparadas por indicação médica e norma regulamentar. 2. É válida a limitação da coparticipação em plano de saúde a duas mensalidades quando a cobrança ilimitada inviabiliza o tratamento contínuo. 3. A negativa de cobertura não gera, por si só, indenização por danos morais, salvo prova de prejuízo efetivo à integridade do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1886929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021; TJMT, Ap Cív. 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação por danos morais, movida por Y.W.Q., menor representado por sua genitora.

Na origem, o autor alegou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e moderado retardo mental, necessitando de tratamento multidisciplinar com terapias específicas (Psicologia ABA/Modelo Denver, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Fonoaudiologia), conforme prescrição médica. Requereu a obrigação da ré de custear integralmente tais tratamentos, bem como indenização por danos morais.

A sentença acolheu parcialmente os pedidos para determinar que a ré custeasse integralmente o tratamento prescrito, limitando a coparticipação a duas mensalidades, e condenou-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a Unimed Cuiabá sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ante a existência de norma específica e pleiteia a reforma da sentença para que seja reconhecida a legalidade da coparticipação, a ausência de dever de custeio e a improcedência do pedido de indenização por danos morais.

O recorrido apresentou contrarrazões, nas quais:
defende a manutenção integral da sentença.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se à legitimidade da negativa da operadora de plano de saúde em custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente quanto à cobertura de terapias específicas não previstas no rol da ANS, bem como à limitação da cláusula de coparticipação e à caracterização de dano moral decorrente da recusa inicial.

Na origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada por Y.W.Q. visando à cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito por equipe médica, com isenção do pagamento de coparticipação, o que foi negado pela operadora sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e limitação contratual.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Conforme consta nos autos, o médico responsável pelo acompanhamento do autor prescreveu, em caráter de urgência, os seguintes tratamentos multidisciplinares, que não foram autorizados pela operadora:
Psicologia ABA/MODELO DENVER, na quantidade de 15 a 20 horas semanais (gradativos) para terapia comportamental, 2 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, e 2 horas semanais de fonoaudiologia
(IDs 285595852 e 285595853).

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo.

Necessário ressaltar, ainda, que a Lei nº 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura.

Da Limitação da Coparticipação

No caso dos autos, a apelante invoca cláusula contratual prevendo a coparticipação no percentual de 15% sobre o custo de terapias e atendimentos ambulatoriais. Referida cláusula encontra amparo no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, não havendo, em abstrato, abusividade na sua estipulação.

Todavia, restou comprovado que, no caso concreto, a cobrança ilimitada da coparticipação comprometeria o acesso do beneficiário a tratamento essencial e contínuo, considerando a total dependência dessas terapias para seu desenvolvimento saudável. Tal prática, portanto, configura desequilíbrio contratual e obstáculo inaceitável ao direito à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde
.
[...] (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Na hipótese dos autos, evidenciado o comprometimento da previsibilidade dos custos, com imposição de desvantagem exagerada ao consumidor, entendo de rigor a limitação da cobrança da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado.

No âmbito desta Câmara, a questão da limitação da cobrança de coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade foi objeto de análise através de técnica de julgamento ampliado, conforme previsto no artigo 942 do CPC, durante a apreciação da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, na qual prevaleceu o entendimento adotado pela Eminente Desa. Serly Marcondes Alves:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TEA – [...]
[...]. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. [...]”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Em relação ao pedido subsidiário de cobrança do saldo remanescente, diluído em mensalidades futuras até a quitação, conforme entendimento também adotado por esta E. Câmara, essa alternativa não se revela viável:

“
[...] – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE [...]
Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.
” (RED n.º 1002338-10.2024.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. em 08.05.2024 - destaquei).

Dos Danos Morais

No entanto, em relação aos danos morais, assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação tão somente para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto ao autor, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2025