Tribunal: TJMT
Processo: 1012464-85.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012464-85.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), A. R. M. - CPF: 097.417.531-52 (AGRAVADO), MARCIA NATALIA ROCHA - CPF: 017.688.351-79 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIA NATALIA ROCHA - CPF: 017.688.351-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para custear integralmente tratamentos multidisciplinares prescritos a menor de 6 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA com 20 sessões semanais, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia.

II. Questão em discussão:

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para TEA, incluindo métodos específicos como ABA; (ii) saber se a quantidade de sessões prescritas (25 sessões semanais) é razoável e deve ser integralmente custeada; (iii) saber se a equoterapia deve ser custeada pela operadora mesmo não constando expressamente no rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir:

3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, conferindo autonomia ao médico na escolha terapêutica.

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, não podendo a operadora limitar métodos de tratamento quando há cobertura para a patologia.

5. A junta médica regularmente constituída pela operadora reconheceu a necessidade de tratamento intensivo, mas sugeriu ajuste na quantidade de sessões para 10 sessões semanais de ABA, considerando o equilíbrio entre eficácia terapêutica e bem-estar global da criança.

6. A equoterapia, regulamentada pela Lei nº 13.830/2019 como método de reabilitação interdisciplinar, constitui técnica terapêutica válida para o tratamento de TEA, devendo ser custeada quando prescrita pelo médico assistente, em observância ao princípio da integralidade do tratamento.

7. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo quando se trata de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, não podendo servir de limitação absoluta aos direitos do beneficiário.

8. Os requisitos para tutela de urgência encontram-se presentes, considerando a necessidade de intervenção precoce em casos de TEA e a obrigação legal de cobertura estabelecida pela regulamentação da ANS.

IV. Dispositivo e tese:

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamentos multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista, incluindo métodos específicos como ABA e equoterapia, conforme prescrição médica e nos termos da RN ANS 539/2022. 2. A quantidade de sessões deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, respeitando-se o parecer de junta médica quando regularmente constituída. 3. A equoterapia, regulamentada por lei federal, constitui método terapêutico válido para TEA e deve ser custeada pela operadora quando prescrita pelo médico assistente."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, interposto pela
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
contra decisão interlocutória que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº. 1011340-41.2025.8.11.0041 ajuizada por
A. R. M
., representada por sua genitora
MARCIA NATALIA ROCHA
, deferiu tutela provisória de urgência para compelir a ora Agravante a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos à autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, que: (i) não houve negativa de cobertura, mas sim deferimento parcial com base em parecer de junta médica constituída nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS; (ii) o contrato é vinculado ao rol da ANS e respeita os limites estabelecidos nas diretrizes regulatórias; (iii) não há obrigatoriedade de custeio de terapias não previstas no rol da ANS, tampouco de métodos específicos como ABA, Denver, PROMPT, entre outros; (iv) a equoterapia possui caráter experimental e não integra o rol de cobertura obrigatória; (v) o contrato possui caráter indenizatório, prevendo reembolso nos limites pactuados; (vi) não restou demonstrada a urgência ou a gravidade do estado clínico da menor a justificar a concessão da tutela.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, o provimento do recurso com a revogação da decisão agravada.

A liminar foi indeferida. (id. 282372899)

Sem contrarrazões. (id. 287992358)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por A.R.M., representada por sua genitora, deferiu tutela provisória de urgência para compelir a agravante a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos à menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim deferimento parcial com base em parecer de junta médica constituída nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS, que o contrato está vinculado ao rol da ANS e respeita os limites estabelecidos nas diretrizes regulatórias, que não há obrigatoriedade de custeio de terapias não previstas no rol da ANS, tampouco de métodos específicos como ABA, que a equoterapia possui caráter experimental e não integra o rol de cobertura obrigatória, que o contrato possui caráter indenizatório prevendo reembolso nos limites pactuados, e que não restou demonstrada a urgência ou gravidade do estado clínico da menor a justificar a concessão da tutela.

O eminente Relator indeferiu o pedido de efeito suspensivo, fundamentando sua decisão na necessidade de preservação do direito ao bem-estar do paciente, que deve sobrepujar a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e à saúde.

O Ministério Público manifestou-se pelo improvimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Pois bem
.

A questão central dos autos reside em determinar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para menor diagnosticada com TEA, incluindo terapia ABA com 20 sessões semanais, terapia ocupacional com 2 sessões semanais, fonoaudiologia com 3 sessões semanais e equoterapia.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do referido diploma legal.

No caso específico dos transtornos do espectro autista, a discussão ganhou novos contornos com a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, estabelecendo em seu artigo 6º, § 4º, que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Está normativa representa significativa evolução no tratamento jurídico da matéria, reconhecendo a autonomia do médico assistente na escolha dos métodos terapêuticos mais adequados para cada paciente, superando discussões anteriores sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS quando se trata de transtornos globais do desenvolvimento.

Este Tribunal de Justiça já se posicionou favoravelmente à cobertura de tratamentos para TEA, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS, conforme se verifica nos seguintes precedentes:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA" (AC nº 1025394-85.2020.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho).

Igualmente relevante é o entendimento de que "embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 ANS, estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha e, inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84" (AI nº 1005490-37.2022.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho).

No tocante à quantidade de sessões prescritas, embora a agravante questione a viabilidade de 25 sessões semanais para uma criança de 6 anos, verifica-se que a própria junta médica constituída pela operadora, através do parecer do médico desempatador, reconheceu a necessidade de tratamento intensivo, ainda que com redução para 10 sessões semanais, fundamentando sua decisão em evidências científicas atuais sobre intervenções comportamentais intensivas precoces.

O parecer técnico elaborado pelo médico desempatador demonstra conhecimento especializado sobre o tema, citando estudos relevantes e metanálises recentes, inclusive publicação na revista JAMA de agosto de 2024, que analisou diferentes métricas de quantidade de intervenção em crianças autistas. Contudo, o mesmo parecer reconhece que "intervenções intensivas fornecidas por um mínimo de 20 horas por semana até 40 horas por semana por uma duração de pelo menos 2 a 3 anos, mas potencialmente se estendendo por toda a primeira infância, têm sido recomendadas para o desenvolvimento em crianças autistas".

Quanto à equoterapia, embora a junta médica tenha considerado este procedimento como "não passível de análise pela terceira opinião" e "terapia em ambiente natural" sem cobertura contratual, entendo que tal posicionamento merece revisão à luz dos princípios constitucionais e da legislação específica sobre a matéria.

A equoterapia foi regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, que a define como "método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação, voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Esta lei federal reconhece expressamente a equoterapia como método terapêutico válido e eficaz para pessoas com deficiência, categoria na qual se enquadram os portadores de TEA.

Ademais, a RN 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar "o método ou técnica indicados pelo médico assistente", sem fazer distinção entre métodos realizados em consultório ou em ambiente natural. A interpretação restritiva que exclui a equoterapia por ser realizada em "ambiente natural" contraria o espírito da norma, que visa garantir a integralidade do tratamento para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

O princípio da integralidade da assistência à saúde, consagrado no artigo 198, II, da Constituição Federal, impõe que o tratamento seja completo e adequado às necessidades específicas de cada paciente. No caso de crianças com TEA, a literatura médica reconhece que abordagens multidisciplinares e diversificadas, incluindo terapias em diferentes ambientes, podem potencializar os resultados terapêuticos.

Neste sentido, não se pode admitir que a operadora de plano de saúde, ao tempo em que reconhece a cobertura para a patologia (TEA), negue cobertura para método terapêutico específico regulamentado por lei federal e prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de que não consta expressamente no rol de procedimentos da ANS ou de que é realizado em "ambiente natural".

A jurisprudência deste Tribunal tem reconhecido que "se há cobertura para os demais tratamentos prescritos, não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas" e que "o rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos", especialmente quando se trata de tratamentos para TEA.

No que se refere aos requisitos para concessão da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, entendo que se encontram presentes tanto a probabilidade do direito quanto o perigo de dano. A probabilidade do direito decorre da obrigação legal da operadora em custear tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, conforme estabelecido na RN 539/2022 da ANS, bem como da prescrição médica fundamentada. O perigo de dano manifesta-se na necessidade de intervenção precoce em casos de TEA, sendo amplamente reconhecido na literatura médica que o atraso no início do tratamento pode comprometer significativamente o desenvolvimento da criança.

A alegação da agravante de que se trata de contrato de reembolso não afasta sua obrigação de custear os tratamentos prescritos, especialmente quando não demonstrada a disponibilidade de profissionais habilitados em sua rede credenciada para realizar os métodos terapêuticos específicos indicados pelo médico assistente.

Por outro lado, reconheço a pertinência das ponderações quanto ao equilíbrio entre a intensidade do tratamento e a necessidade de preservar o tempo da criança para atividades escolares, convívio familiar e social, aspectos fundamentais para seu desenvolvimento integral. Neste sentido, o parecer do médico desempatador apresenta fundamentação técnica adequada ao sugerir ajuste na quantidade de sessões, considerando não apenas a eficácia terapêutica, mas também o bem-estar global da paciente.

Assim, entendo que a decisão agravada merece ser parcialmente reformada para adequar-se às conclusões da junta médica regularmente constituída quanto à quantidade de sessões de terapia ABA, mantendo-se, contudo, a obrigatoriedade de cobertura da equoterapia, por se tratar de método terapêutico regulamentado por lei federal e prescrito pelo médico assistente para o tratamento específico da patologia coberta pelo plano.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, determinando que a agravante custeie os tratamentos prescritos à menor nos seguintes termos: terapia ocupacional (2 sessões semanais), fonoaudiologia (3 sessões semanais), psicoterapia pelo método ABA (10 sessões semanais) e equoterapia (1 sessão semanal), conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser reavaliado periodicamente conforme evolução clínica da paciente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025