Tribunal: TJMT
Processo: 1013515-42.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013515-42.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA GUIOMAR DINIZ DOS SANTOS - CPF: 900.632.106-06 (APELADO), MARCELA BALIEIRO SOUKEF VIEGAS - CPF: 809.608.551-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) 150mg, de uso domiciliar, prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática que acomete a beneficiária.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, sob o argumento de exclusão contratual e legal, ainda que o fármaco seja essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano e possua natureza antineoplásica.

III. Razões de decidir:

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que impõe a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando em risco o direito à saúde e à vida.

4. Embora a Lei nº 9.656/98 exclua, em regra, a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, a própria legislação e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça excepcionam os fármacos antineoplásicos orais.

5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe), ainda que prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática, possui características antineoplásicas, enquadrando-se na exceção que torna sua cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

6. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece sobre o direito fundamental à saúde e à vida, sendo abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a tratamento indispensável e prescrito pelo médico assistente.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do fornecimento do medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe), ainda que de uso domiciliar, para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, em razão de sua natureza antineoplásica reconhecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista na Lei nº 9.656/98 não se aplica aos antineoplásicos orais.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, I, 'c'; Código de Processo Civil, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.125.701/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.705.037/RN; STJ, AgInt no AREsp 2.553.167/SP.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, registrada sob o nº
1013515-42.2024.8.11.0041
, ajuizada por
MARIA GUIOMAR DINIZ DOS SANTOS
, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

A sentença (
ID. 303011864
) tornou definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida para determinar que a requerida custeie o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) 150mg, prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática. Fundamentou-se na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, na impossibilidade de recusa ao tratamento prescrito pelo médico responsável e na abusividade da negativa de cobertura sob o argumento de ser medicamento de uso domiciliar, condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Em seu Recurso de Apelação (
ID. 303011871
), a parte apelante,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sustenta a necessidade de reforma da decisão. Alega, em síntese, a prevalência da Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde e autoriza expressamente a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto antineoplásicos, o que não seria o caso dos autos. Aduz que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e que o contrato firmado entre as partes prevê de forma clara a exclusão do serviço pleiteado. Por fim, defende a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afirmando que a obrigação de custear tratamentos não previstos contratualmente onera a coletividade de beneficiários.

Nas Contrarrazões (
ID. 303011876
), a parte apelada,
MARIA GUIOMAR DINIZ DOS SANTOS
, pugna pela manutenção da sentença. Defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, interpretando-se as cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Afirma que a recusa da operadora é indevida e que a cláusula que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar é abusiva, especialmente quando essencial para a manutenção da vida e da saúde da paciente, que é idosa e portadora de doença grave. Sustenta que, havendo cobertura para a doença, deve ser fornecido o tratamento indicado pelo médico, sendo irrelevante o local de administração do fármaco, e colaciona jurisprudência para corroborar suas teses.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) 150mg prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática.

Alega a parte Apelante que deve prevalecer a Lei nº 9.656/98, sustentando a legalidade da negativa de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído pelo artigo 10, inciso VI, da referida lei. Afirma que a cláusula contratual que prevê tal exclusão é lícita e está em conformidade com as normativas da ANS, argumentando pela necessidade de respeito ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Já a parte Apelada defende a manutenção da sentença, reafirmando a abusividade da negativa de cobertura e citando jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, inclusive mencionando que em Agravo de Instrumento interposto nos próprios autos foi mantida a tutela de urgência. Sustenta que a relação é de consumo e que a indicação médica deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.

Pois bem. O recurso não comporta provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
(Súmula 608 do STJ). Portanto, aplicam-se ao caso os princípios e regras protetivas do consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao segurado, especialmente quando se trata de questões relacionadas à preservação da vida e da saúde.

Ademais, embora seja verdadeiro que o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça seja, em regra, pela não obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde, conforme previsto no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o próprio tribunal superior estabeleceu importante exceção para os casos envolvendo medicamentos antineoplásicos. Nesse sentido, a Corte Suprema tem reiteradamente decidido que quando se trata de medicamentos com propriedades antineoplásicas, ainda que prescritos para uso domiciliar, há obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.

Outrossim, verifico que o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) objeto da controvérsia possui, segundo a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça, características antineoplásicas que o inserem na exceção legal prevista para cobertura obrigatória. Conforme decidido pela Corte Superior:
"A jurisprudência desta Corte que concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar, por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário [...] O medicamento em discussão (Ofev 150mg/dia "Esilato de Nintedanibe") é um antineoplásico oral, com indicação expressa para o tratamento da doença grave que acomete o beneficiário, de modo que a recusa de cobertura com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para o tratamento de fibrose pulmonar, sem a indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente, afigura-se abusiva, aplicando-se aqui a mesma ratio dos medicamentos off label"
(STJ - AgInt no REsp: 2125701 SP 2024/0057788-4, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 10/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 14/02/2025).

Por conseguinte, constata-se que o entendimento jurisprudencial evoluiu no sentido de reconhecer o caráter antineoplásico do medicamento Nintedanibe, o que afasta por completo a argumentação da apelante quanto à exclusão de cobertura. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça expressamente consignou:
""É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim [...] No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente"
(STJ - AgInt no AREsp: 2705037 RN 2024/0268584-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2024).

Igualmente relevante é o posicionamento da Corte Superior no sentido de que
"Na hipótese, o acórdão recorrido decidiu em conformidade com o entendimento firmado por esta Corte Superior, o qual analisando caso semelhante concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário"
(STJ - AgInt no AREsp: 2553167 SP 2024/0021970-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2024). Tal orientação jurisprudencial reforça a necessidade de prevalência do direito fundamental à saúde e à vida sobre interpretações restritivas de cláusulas contratuais.

Nesse contexto, é importante ressaltar que o julgado da Segunda Câmara de Direito Privado deste Tribunal apresentado pela Apelante (ID. 303011872), que havia decidido favoravelmente à operadora em caso similar, foi posteriormente reformado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme demonstrado pela parte apelada (ID. 303011877). Naquele caso (AgInt no AREsp n. 2867586 – MT), o tribunal superior manifestou-se expressamente pela manutenção da sentença que condenou a UNIMED a fornecer o mesmo medicamento requerido nesta lide para outro paciente acometido pela mesma doença, consolidando o entendimento de que a negativa de cobertura do Esilato de Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar idiopática constitui prática abusiva.

De outro lado, não prospera a argumentação da apelante quanto ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. O ordenamento jurídico pátrio estabelece que as operadoras de planos de saúde assumem a obrigação de garantir cobertura assistencial conforme as diretrizes legais e regulamentares, especialmente quando se trata de medicamentos antineoplásicos. A prescrição médica do tratamento, baseada em critérios técnicos e científicos, deve prevalecer sobre considerações meramente econômicas, sobretudo quando está em jogo a preservação da vida e da saúde do segurado.

Paralelamente, a circunstância de o medicamento ser administrado em ambiente domiciliar não constitui óbice ao dever de cobertura quando se trata de fármaco antineoplásico, conforme expressa previsão legal e jurisprudencial consolidada. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, alínea "c", determina expressamente a "
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
", dispositivo que se aplica integralmente ao caso em análise.

Outrossim, verifica-se que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais, mesmo quando destinados ao uso domiciliar, conforme determina a Resolução Normativa nº 465/2021 em seu art. 18, inciso X. A argumentação da apelante no sentido de que o medicamento não possui eficácia comprovada para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática resta superada pela orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu expressamente a eficácia e a necessidade do fármaco para a conservação da vida e saúde dos pacientes.

Sob outra perspectiva, cumpre destacar que a negativa injustificada de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença grave afronta não apenas as disposições contratuais e legais, mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde.

Em conclusão, considerando o caráter antineoplásico do medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe), a expressa determinação legal para cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade do fornecimento do medicamento para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, e a necessidade de preservação do direito fundamental à saúde e à vida, impõe-se a manutenção da sentença recorrida.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter integralmente a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a apelante custeie integralmente o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe) 150mg prescrito para a apelada.

Em razão do desprovimento do recurso, considerando o disposto no art. 85, §11, do CPC e o entendimento firmado pelo Tema 1059 do STJ, majoro para 15% os honorários advocatícios anteriormente fixados na sentença.

Ao arremate, visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2025