Tribunal: TJMT
Processo: 1007828-76.2025.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-27
Data de publicação: 2025-06-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007828-76.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RUDESON FELIPE CASTRO DOS SANTOS - CPF: 041.177.171-03 (AGRAVADO), PAULO PEDROSO DE CASTRO - CPF: 103.416.841-04 (AGRAVADO), PAULO PEDROSO DE CASTRO - CPF: 103.416.841-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RISCO IMEDIATO À VIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA NA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para custear internação psiquiátrica de beneficiário com quadro grave decorrente de uso de múltiplas substâncias psicoativas, diante da ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento de urgência.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de internação em clínica não credenciada, diante da situação de emergência com risco iminente de morte e inexistência de alternativa na rede conveniada da operadora.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I, impõe cobertura obrigatória em casos de emergência com risco imediato à vida, comprovado por relatório médico.
4. O relatório médico atesta quadro grave e urgente, com surto psicótico, ideias suicidas e risco de morte, sendo recomendada a internação imediata.
5. A ausência de estabelecimento credenciado capaz de prestar o atendimento necessário impõe à operadora o custeio em rede não conveniada.

6. A cláusula contratual que limita a cobertura à rede credenciada não prevalece diante do direito à vida e à saúde do beneficiário.

7. A jurisprudência do TJMT reconhece a obrigação da operadora em casos análogos, especialmente em se tratando de emergência psiquiátrica.
8. A decisão agravada limitou-se à concessão da tutela de urgência, sem análise do mérito final, sendo medida reversível e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"
1. É obrigatória a cobertura de internação em clínica não credenciada pelo plano de saúde, quando se tratar de situação de emergência psiquiátrica com risco iminente de morte e inexistência de alternativa na rede conveniada.
2. A cláusula contratual que restringe o atendimento à rede credenciada não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida do beneficiário
."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; L. nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, Apelação Cível nº 1022772-62.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 14/08/2024; TJMT, Apelação Cível nº 1019278-92.2022.8.11.0041, Rel.ª Des.ª Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 21/08/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008165-39.2025.8.11.0041 ajuizada por
RUDESON FELIPE CASTRO DOS SANTOS
, representado por seu avô
Paulo Pedroso de Castro
, que deferiu pedido de tutela de urgência para custeio de internação e tratamento na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento, situada em Chapada dos Guimarães/MT.

A
UNIMED CUIABÁ
alega que houve equívoco na decisão, pois o beneficiário busca internação em unidade não credenciada, mesmo havendo estabelecimentos aptos na rede conveniada.

Sustenta, ainda, que não houve negativa expressa de cobertura do tratamento, havendo apenas uma presunção de negativa alegada pelo Agravado.

Defende que a cláusula contratual que delimita a cobertura à rede credenciada é válida, com base no art. 12, II, "e" da Lei nº 9.656/98, e que a decisão viola o contrato firmado entre as partes, podendo ocasionar impacto financeiro na operação do plano de saúde.

Argumenta, também, que não está demonstrada a urgência no caso, pois o quadro clínico do Agravado não se enquadra nos conceitos de emergência e urgência definidos pelo art. 35-C da Lei 9.656/98 e pela Resolução CFM 1.451/95.

Por esses motivos, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo, com a reforma da decisão, para afastar a obrigação de custeio do tratamento na clínica GranJimmy.

Subsidiariamente, pugna para que o custeio seja limitado ao valor da tabela da rede credenciada, com a devida coparticipação do beneficiário, conforme previsto contratualmente.

O Relator indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo (id. 275065370).

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 280850394).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo não provimento do recurso de agravo de instrumento, entendendo presentes os requisitos da tutela de urgência e destacando a previsão legal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 (id. 284320863).

Recolhimento do preparo consta em id. 275040869.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008165-39.2025.8.11.0041 ajuizada por
RUDESON FELIPE CASTRO DOS SANTOS
, representado por seu avô
Paulo Pedroso de Castro
, que deferiu pedido de tutela de urgência para custeio de internação e tratamento na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento, situada em Chapada dos Guimarães/MT.

De início, cumpre analisar o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, que prevê a possibilidade de o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal.

Para a concessão do efeito suspensivo, é necessário que estejam presentes os requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Além do mais, a análise das razões recursais se limitam ao que foi decidido pelo Magistrado de origem, sob pena de supressão de instância.

Pois bem
. Nos casos em que há risco de vida ao paciente beneficiário de plano de saúde, entende-se que a cobertura é obrigatória, conforme disposto no art.
35-C
, I da Lei
9.656
/98
, in verbis:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos: (Redação dada pela Lei nº
11.935
, de 2009)

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº
11.935
, de 2009)”

Nesse viés, constata-se a necessidade da manutenção da decisão objurgada, uma vez que o bem-estar do paciente deve se sobrepor à conveniência da operadora de saúde, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, devendo ser garantido o direito à vida e à saúde, todos com amparo constitucional.

A Unimed Cuiabá sustenta, em síntese, que a decisão agravada contraria cláusula contratual que delimita a cobertura à rede credenciada, bem como o art. 12, II, "e" da Lei nº 9.656/98, e que não estaria configurada a urgência/emergência no caso concreto.

Analisando os autos, verifica-se que o agravado, beneficiário do plano de saúde da Unimed Cuiabá, portador de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas (CID-10: F19.2), necessitou de internação com urgência em clínica especializada, conforme prescrição médica, diante do risco iminente de morte.

O relatório médico acostado aos autos atesta o quadro grave do paciente, com surto psicótico, pensamentos suicidas, agressividade e risco de morte pelo uso incontrolável de múltiplas substâncias psicoativas, sendo imprescindível sua internação para tratamento intensivo e multidisciplinar.

Vejamos:

Estava muito ansioso, agitado, heteroagressivo, afrontoso, afebril, com palpitações, eupneico, com saturação de oxigênio normal, com ideias delirantes, com oscilações do humor, com pensamentos de suicidio, sem insight em relação a sua morbidez e sem capacidade para medir as consequências de seus atos.

(...) Nos últimos dias, seu quadro psiquiátrico vem se agravando rapidamente com agudização hoje, devido ao uso diário, abusivo e incontrolável de cocaina, pasta base e maconha. Somando a isto, tambm não está tendo o entendimento necessário para saber o risco iminente de morte ao qual está exposto por fazer uso insopitável dessas drogas.

(id. 185002720 dos autos de origem)

Nesse contexto, ainda que a clínica escolhida para a internação não faça parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá, o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 prevê a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Além do mais, não há rede credenciada para o atendimento de internação, sendo que a Clínica indicada pela UNIMED – Creap Cuiabá Centro de Reabilitação - somente é restrita a atividade médica ambulatorial, restrita à consultas, o que não é o caso dos autos, diante da necessidade premente de internação para desintoxicação.

Dessa forma, diante da situação de emergência atestada pelo médico e da inexistência de clínica credenciada apta a realizar o tratamento de urgência do Agravado no Estado de Mato Grosso, revela-se correta a decisão que determinou o custeio da internação na clínica particular.

Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.
In casu, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento
. Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso. “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”. Precedentes STJ. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10227726220228110041, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/08/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2024)

EMENTA APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO - PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO - SENTENÇA MANTIDA - LIMITAÇÃO DOS VALORES PELA TABELA DO PLANO - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Apelante e a saúde do Apelado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor
. Em outras palavras,
a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10192789220228110041, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 21/08/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2024) (destaquei)

Assim, a negativa de internação não subsiste na espécie, ainda mais quando evidenciado pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalte-se, por fim, que a decisão agravada se limita a deferir a tutela de urgência, não adentrando na análise de outras questões controvertidas, como a limitação do valor a ser custeado e a cobrança de coparticipação, as quais deverão ser apreciadas inicialmente pelo Juízo de Primeira Instância.

Destaca-se, também, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
e mantenho incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2025