Tribunal: TJMT
Processo: 1014127-14.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-02
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014127-14.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLAUDIA ELOISA SCARAVELLI - CPF: 024.970.551-65 (APELADO), FABIANA FURQUIM FERREIRA AGUIRRE - CPF: 965.800.891-72 (ADVOGADO), ELAYNE DINIZ MARQUES VASCONCELOS - CPF: 629.479.901-53 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – GESTANTE COM TROMBOFILIA – ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA COMPROVADA – REGISTRO NA ANVISA – INCORPORAÇÃO PELO SUS – INCLUSÃO NO SIGTAP – ABUSIVIDADE CONTRATUAL – ROL DA ANS – INTERPRETAÇÃO MITIGADA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO

É indevida a negativa de fornecimento de medicamento prescrito por médico assistente quando se trata de tratamento indispensável à saúde da paciente, mesmo que para uso domiciliar, especialmente em contexto de urgência e risco gestacional.

A cláusula contratual que exclui genericamente o custeio de medicamentos domiciliares revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor, quando o fármaco indicado é essencial, eficaz, registrado na ANVISA, incorporado ao SUS pela CONITEC e expressamente listado no SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.

O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo em regra, comporta mitigação quando presentes os requisitos definidos pelo STJ (Tema 1.082), como a ausência de substituto terapêutico e a recomendação de órgãos técnicos de renome.

Configurada violação ao direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, deve ser mantida a sentença que condenou o plano ao fornecimento integral do medicamento conforme prescrição médica.

Recurso desprovido – Honorários majorados para 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1014127-14.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADA:

CLAUDIA ELOISA SCARAVELLI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Pierro de Faria Mendes
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada nº. 1014127-14.2023.8.11.0041, ajuizada por
CLAUDIA ELOISA SCARAVELL
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o fornecimento do medicamento “enoxaparina 40 MG”, conforme relatório médico, bem como condenou a parte requerida ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
Tocante ao pleito arguido na presente, insta frisar que a medicação solicitada administrativamente fora indeferida por ausência cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, o qual encontra respaldo no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual
” (sic).

Assevera que “
tão somente a apelante deverá ampliar cobertura para medicamento domiciliar quando for para tratamentos antineoplásicos, os quais obedecerão às diretrizes de utilização que são impostas pela Agência Nacional de Saúde
” (sic).

Defende que ”
por mais que se alegue urgência/emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 em momento algum menciona/obriga a operadora a custear medicamento em caso de urgência ou emergência, mas tão somente atendimento, o que não é o caso em tela, eis que O MEDICAMENTO PLEITEADO É DE USO DOMICILIAR!!
” (sic).

Afirma que “
Em consonância com o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o órgão regulador, qual seja, Agência Nacional de Saúde Suplementar afastou cobertura obrigatória para medicamento para uso em domicílio, conforme se denota dos artigos 17 e 18, RN nº 465/2021 ANS
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 275076044).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões no Id. 275076050, rebatendo os argumentos da apelante e vindicando, ao final, o desprovimento do apelo.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 275076047.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Estão preenchidos os requisitos de admissibilidade do recurso, motivo pelo qual ele deve ser conhecido.

Cinge-se dos autos que
CLAUDIA ELOISA SCARAVELLI
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada em desfavor da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que está gestante de 19 (dezenove) semanas, com data prevista para o parto em 30/08/2023, e que foi diagnosticada com trombofilia, o que implica em risco elevado para sua saúde e para a do feto.

Na peça de ingresso informa que para o tratamento foi indicado pelo seu médico, justificado no fato de que “
a enoxaparina sódica 40mg deve ser utilizada 01 (uma) vez ao dia durante toda a gestação e 02 (dois) meses após o parto, para diminuir o risco materno de trombose após o parto, assim a medicação deverá ser utilizada até 30/10/2023, considerando 30/08/2023, a data prevista para o parto, totalizando 201 injeções de enoxaparina sódica”
(sic).

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso ambulatorial e domiciliar, no qual não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Diante disso, postula o fornecimento do medicamento, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 275076009), e confirmada em sentença, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral do
decisum.

Pois bem. Primeiramente cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora apelada foi diagnosticada com “
trombofilia (CID 68.8). Possui histórico de uma perda gestacional sem causa aparente, apresentando anticorpos antifosfolipídeos que caracterizam a trombofilia (anticorpos anticardiolipina – IgG 13/IgM 14/IgA 17 e anticorpos antifosfatidil serina – IgG 15/IgM 7/IgA 5)”
(sic), e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. José Aldair Kotecki
– CRM-MT 2849
, indicou o uso do medicamento ENOXAPARINA 40 MG (Id. 275075997), trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a autora/apelada.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Além disso, verifica-se que o medicamento enoxaparina sódica está regularmente registrado na ANVISA e teve sua incorporação ao SUS recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Consta, ainda, que o referido fármaco integra o SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022, http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/procedimento/exibir/0604800010/03/2025).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.”
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
– DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2025