Tribunal: TJMT
Processo: 1000302-48.2023.8.11.0026
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000302-48.2023.8.11.0026
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOAO ELIAS KATIKA - CPF: 017.865.181-80 (APELANTE), ISABELLA AMARAL FERREIRA - CPF: 036.383.331-59 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CUSTEIO DE CIRURGIA EM LOCAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. IMPROCEDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de realização de cirurgia pós-bariátrica em local fora da rede credenciada e de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento cirúrgico fora da rede credenciada em razão de dificuldades práticas alegadas pelo consumidor. Adicionalmente, discute-se a ocorrência de dano moral diante da negativa de realização do procedimento no local pleiteado pelo autor.

III. Razões de decidir

Conforme o contrato e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a cobertura fora da rede credenciada somente é exigível em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, situações não demonstradas nos autos.

O contrato prevê cobertura para a área estadual, incluindo Cuiabá/MT, onde a cirurgia foi autorizada. A alegação de dificuldades práticas para o deslocamento e ausência de familiar no município não configura descumprimento contratual pela operadora.

Não houve ato ilícito que justifique a indenização por dano moral, pois a negativa de atendimento em local diverso daquele credenciado encontra respaldo contratual e normativo.

IV. Dispositivo e tese

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “Não há obrigação de custeio de procedimento fora da rede credenciada, salvo nos casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados. A negativa, nesses termos, não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: TJRS, RAC n.º 70060817566, Quinta Câmara Cível, Rel. Desa Isabel Dias Almeida, j. 24.09.2014.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto João Elias Katika em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Arenápolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que move contra Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pedido inicial consistente na realização de cirurgia de abdominoplastia 360º graus e correção de diástase abdominal, na cidade de Tangará da Serra, com a médica não conveniada, Dra. Lilian M. Gonçalves, além de indenização por dano moral no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Irresignado, o autor, ora apelante, recorre alegando, em suma, que após cirurgia bariátrica, desenvolveu condições que necessitam de abdominoplastia 360º e correção de diástase abdominal. Aduz ser beneficiário de plano de saúde, mas teve a realização da cirurgia negada na cidade de Tangará da Serra/MT, sob a alegação de inexistência de profissional credenciado na localidade. Afirma que a operadora autorizou a realização do procedimento na rede credenciada, todavia, na cidade de Cuiabá, o que acarreta em dificuldades relacionadas ao deslocamento, falta de apoio familiar e custos.

Segue argumentando em suas razões recursais que, mesmo na ausência de situação de urgência, o plano de saúde deveria ser obrigado a reembolsar as despesas relacionadas à realização do procedimento em hospital e com profissional fora da rede credenciada, no limite do que seria pago a um profissional conveniado na cidade de Cuiabá. Sustenta ainda que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor, permitindo a realização da cirurgia em local mais acessível, especialmente por questões de recuperação e apoio familiar. Ao final, requer a reforma da sentença.

A apelada apresentou contrarrazões, arguindo preliminar de não conhecimento em razão da inovação recursal quanto ao pedido de reembolso. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso (id. 252688186).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que João Elias Katika ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que reside na cidade de Arenápolis/MT (distante 88 km de Tangará da Serra/MT) e há 12 meses realizou cirurgia bariátrica, evoluindo com a perda de 52 kg.

Afirma que após submeter-se a cirurgia, desenvolveu condições de saúde que exigem abdominoplastia 360º e correção de diástase abdominal. Assim, realizou pedido para que o procedimento fosse realizado na cidade de Tangará da Serra, todavia, o plano de saúde negou a realização do procedimento no referido município, sob a justificativa de ausência de profissional credenciado, autorizando a cirurgia na cidade de Cuiabá/MT, onde possui rede credenciada.

Segue alegando que o tratamento terá um custo de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais), conforme orçamento apresentado pela médica Lilian M. Gonçalves, que o acompanha na cidade de Tangará da Serra. Todavia, sustenta que não possui condições financeiras para custear o tratamento particular enquanto aguarda eventual reembolso, razão pela qual ajuizou a presente ação, visando compelir a ré ao custeio da cirurgia pós-bariátrica.

Além disso, defende que a realização da cirurgia em Cuiabá mostra-se inviável devido às dificuldades de deslocamento, ausência de suporte familiar e riscos pós-operatórios.

Ao final, postula a condenação do plano de saúde à realização do procedimento na cidade de Tangará da Serra/MT e à indenização por dano moral no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Após a regular tramitação processual, a douta magistrada julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da concessão de justiça gratuita (id. 252688180).

Inconformado, o apelante alega, em síntese, que a decisão desconsiderou as dificuldades práticas enfrentadas, como os riscos associados ao deslocamento até Cuiabá e a ausência de suporte familiar na cidade. Aduz que o contrato deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, priorizando a boa-fé e a proteção do consumidor.

Além disso, ainda que não se trate de situação de urgência, é devido o reembolso nos limites do que seria pago a um profissional credenciado e que a negativa de realização do procedimento na cidade de Tangará da Serra representa violação do dever de boa-fé contratual. Ao final, requer a reforma da sentença (id. 252688184).

Pois bem. Nas contrarrazões, a apelada suscita preliminar de não conhecimento
do apelo por inovação recursal, sob o argumento de que o autor inova quanto ao pedido de condenação ao reembolso baseado no valor da tabela praticado pela rede credenciada da recorrida.

Com razão em parte
. D
e fato, em análise da inicial e da r. sentença, percebe-se que não houve pedido expresso de reembolso baseado no preço da tabela da rede conveniada junto ao plano de saúde, perfazendo verdadeira inovação recursal, motivo pelo qual é inadmissível a sua apreciação no presente recurso, sob pena de violação ao disposto no art. 1.013, do CPC.

Digo isso, porque o próprio autor informa em sua exordial que o tratamento custaria R$ 48.000,00, conforme orçamento realizado pela médica Lilian M. Gonçalves. Todavia, sustenta que não possui condições financeiras para custear o tratamento particular enquanto aguarda eventual reembolso, razão pela qual buscou a via judicial visando compelir o plano de saúde à realização do procedimento na cidade de Tangará da Serra.

Logo, repiso, não houve pedido de reembolso, de modo que tal insurgência não foi submetida à análise pelo juízo de origem, não sendo objeto, portanto, da sentença recorrida.

Nesse sentido, é a lição do Prof. Luiz Guilherme Marinoni, vejamos,
verbis
:

“
1. Efeito devolutivo.
A apelação devolverá ao tribunal o conhecimento da matéria efetivamente impugnada pela parte [...]
Há proibição de inovação no juízo de apelo
, [...]
A apelação devolve ao conhecimento do tribunal aquilo que foi decidido pela sentença, sendo-lhe vedado, em regra, conhecer de matéria diversa da decidida em primeiro grau de jurisdição
[...]”
(Novo Código de Processo Civil Comentado, 2ª Ed., São Paulo: Editora RT, 2016 – negritei).

À vista disso, com o devido respeito, é totalmente inócuo os argumentos alhures, pois, repiso, a referida questão sobre reembolso baseado no valor da tabela praticado pela rede credenciada sequer foi invocada na exordial.

Assim, resta evidente que a referida matéria arguida pelo apelante não está dentre as exceções previstas nos arts. 1.009, §§1º e 2º, 1.013, §§3º e 4º e 1.014, todos do CPC.

Desse modo,
acolho a preliminar, em parte, e não conheço do recurso no ponto afeto ao reembolso baseado no valor da tabela praticado pela rede credenciada
.

Superado esse ponto, cinge-se a controvérsia quanto à obrigação da operadora do plano de saúde, ora apelada, em custear o procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, ora apelante, em local diverso daquele autorizado pela rede credenciada, bem como ao pleito de indenização pelo dano moral decorrente da dificuldade imposta ao tratamento.

Primeiramente, a matéria posta é de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, e a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90. Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3º do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Visto isso, no caso em exame, é possível verificar que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura para tratamentos realizados dentro da rede credenciada em todo o Estado de Mato Grosso, excluindo procedimentos realizados fora da rede, salvo em casos de urgência ou emergência, conforme dispõe o art. 20, inciso XII, do contrato anexado (id.

252688163).

Por outro lado, Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS reforça que, na ausência de prestador credenciado em área de abrangência do plano, a operadora deve assegurar o atendimento em prestadores fora da rede. Contudo, tal regra é aplicável quando houver ausência ou indisponibilidade de prestadores na rede credenciada.

In casu
, analisando detidamente os autos, é possível verificar que o recorrente não demonstrou a existência de situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento fora da rede credenciada. Os documentos médicos apresentados apenas recomendam a realização do tratamento cirúrgico, sem indicar qualquer risco iminente ou necessidade de intervenção imediata, tratando-se, na verdade, de cirurgia eletiva.

Assim, tenho que agiu com acerto a douta magistrada, pois o reembolso ou custeio de procedimentos fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.

Logo, é possível extrair que a operadora do plano de saúde não se recusou a autorizar o procedimento, mas apenas condicionou sua realização a hospitais credenciados em Cuiabá/MT (id.

252688165), fornecendo vasta lista de médicos para a realização do procedimento, o que está em conformidade com o contrato firmado e dentro da área de abrangência.

Neste ponto, bem destacou a douta magistrada
a quo
, confira:

“No caso, tenho que os documentos produzidos pela parte autora não foram capazes de demonstrar que inexistiam na área de abrangência coberta por seu plano de saúde, médicos e hospitais credenciados para realização do tratamento adequado.

Da leitura do contrato pactuado entre as partes (id. 122521058), extrai-se que o plano de saúde da parte autora possui abrangência geográfica e área de atuação no Estado de Mato Grosso. Isso significa que a cobertura do plano se estende a todos os municípios dentro do Estado de Mato Grosso. Logo, qualquer serviço de saúde previsto no contrato pode ser acessado dentro dessa área, sem limitações geográficas além do estado.

Nesse sentido, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I - área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;

De outra parte, não restou comprovada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico com urgência. Verifica-se pelo documento médico acostado aos autos que houve apenas a recomendação do procedimento, não sendo feita nenhuma referência quanto a sua urgência, afastando assim a hipótese de exceção prevista no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Cumpre ainda ressaltar que não houve a negativa da operadora do plano de saúde da requerida para a realização da cirurgia. Conforme parecer favorável de id. 113429337, a requerida autorizou o procedimento ressalvando apenas que deveria ser realizado na rede credenciada UNIMED.

Pautou a parte autora apenas em demonstrar que o local ofertado pelo plano era desgastante, contudo, não há nenhuma prova inconteste de tal fato, mormente porque o local de tratamento escolhido pelo autor, embora seja menos longe, também necessitaria de locomoção considerável para ser realizado. Ademais, há de se ressaltar que o contratante estava ciente que a área de abrangência do plano englobava todo o Estado de Mato Grosso e mesmo assim anuiu o contrato.

É evidente que o procedimento solicitado no local e profissional indicado pelo autor extrapolam as cláusulas do contrato de plano de saúde contratado. O contrato celebrado entre o autor e a requerida dispõe expressamente sobre a exclusão de cobertura das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas da operadora.

Nesse sentido, o teor do art. 20, inciso XII, do contrato anexado ao id. 122521058 dispõe:

Art. 20- Em conformidade com o que prevê a Lei nº. 9656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de:

(...)

XII - Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas da operadora, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados por médicos e serviços não credenciados e, posteriormente, reembolsados na forma e termos previstos neste contrato;

Em contrapartida, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe que a indicação e garantia de atendimento com profissionais fora da rede credenciada somente ocorrerá quando restar verificada a ausência ou a indisponibilidade de prestadores em sua rede. Nesse sentido:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Além disso, a jurisprudência e a doutrina são pacíficas no sentido de que, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico hospitalares por profissional ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de uma rede credenciada, em decorrência da necessidade de um atendimento imediato, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede.
” (id. 252688181).

Por sua vez, muito embora compreensíveis as dificuldades apontadas pelo autor, não restou demonstrada, nos autos, qualquer impossibilidade prática ou risco à saúde que inviabilizasse a realização do procedimento na rede credenciada oferecida pelo plano de saúde. Ademais, ao aderir ao contrato de plano de saúde, o apelante anuiu com as condições contratuais, incluindo a abrangência estadual da rede de cobertura.

Por fim, quanto ao pedido de indenização por dano moral também não merece acolhida. A jurisprudência pátria é pacífica ao exigir a demonstração de ato ilícito para configurar o dano moral. No caso, a operadora cumpriu as condições contratuais e legais ao autorizar o procedimento dentro de sua rede credenciada, não havendo conduta abusiva ou desproporcional que justifique a reparação pretendida.
Nesse sentido, confira:

“
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOSPITAL NÃO CONVENIADO. DISPONIBILIDADE DE TRATAMENTO EM NOSOCOMIO CONVENIADO. AUSÊNCIA DE RECUSA DE COBERTURA. COBERTURA DO TRATAMENTO DEVIDA. CLÁSULA DE CO-PARTICIPAÇÃO ABUSIVA. DANOS MORAIS INOCORRENTES.
1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Ademais, importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, e não a forma como o tratamento será realizado ou ministrado.
3. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde em âmbito regional, ou seja, com a restrição da área de cobertura seleção de hospitais e redes credenciadas. Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, hipóteses todas inocorrentes no caso concreto. Caso em que houve disponibilidade de tratamento em hospital conveniado, sendo que a autora, por sua conta e risco, assumiu a continuação do tratamento em outro nosocômio
. Questão já decidida em sede de agravo de instrumento, transitado em julgado. 4. Cláusula de co-participação. Não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura à integralidade do tratamento médico prescrito. Cláusula de coparticipação que se afigura abusiva, porquanto fixada em percentual sobre o montante das despesas. Precedentes.
5. Danos morais. Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do individuo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, hipóteses inocorrentes nos autos.
APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA. (Apelação Cível Nº 70060817566, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 24/09/2014)”
(TJRS, RAC n.º 70060817566, Quinta Câmara Cível, Rel. Desa Isabel Dias Almeida, j. 24.09.2014 – destaquei).

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025