Tribunal: TJMT
Processo: 1015024-97.2025.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-11
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. INDICAÇÃO DE TÉCNICA ESPECÍFICA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015024-97.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALAN ANTONIOLLI - CPF: 940.838.780-53 (AGRAVADO), GIOVANI BIANCHI - CPF: 654.697.391-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. INDICAÇÃO DE TÉCNICA ESPECÍFICA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência para compelir a agravante a custear, em 10 dias, sob pena de multa, o tratamento cirúrgico prescrito por médico do agravado. A agravante alega que o procedimento possui caráter eletivo e que a negativa decorreu de critérios técnicos e contratuais analisados por junta médica conforme normas da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência para realização de procedimento cirúrgico; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura com base na técnica cirúrgica escolhida pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A probabilidade do direito está demonstrada pela existência da relação contratual e pela indicação médica fundamentada para o procedimento cirúrgico, inclusive com justificativas técnicas para a técnica por dupla via.

O perigo de dano se revela diante do quadro de dor intensa e incapacitante apresentado pelo agravado, refratário a tratamento clínico, o que evidencia urgência na intervenção cirúrgica.

A jurisprudência do STJ e do Tribunal local é pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente a escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários, não sendo legítima a interferência da operadora de saúde nesse juízo técnico.

A negativa de cobertura baseada na técnica e nos materiais indicados pelo médico, ainda que mais onerosos, configura conduta abusiva diante da urgência médica demonstrada.

O relatório médico aponta que a abordagem exclusivamente posterior geraria maior dano muscular e nervoso, ao passo que a técnica por dupla via permite melhor correção com menor lesão, justificando a escolha médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente com base na técnica indicada, quando há justificativa clínica plausível e demonstração de urgência.

A escolha da técnica cirúrgica é prerrogativa do médico assistente, não podendo a operadora substituí-lo nesse juízo técnico, especialmente em casos urgentes.

A dor intensa e incapacitante, refratária ao tratamento clínico, caracteriza situação de urgência apta a justificar a concessão de tutela de urgência para garantir a realização do procedimento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
:

TJMT, N.U 1002039-41.2023.8.11.0041, Rel. Des. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, j. 09.10.2024, DJE 14.10.2024.

STJ,
AgInt
no REsp n. 1.777.588/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 04.05.2020,
DJe
07.05.2020.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO 10
15024
-
97
.2025.8.11.0000

UNIMED CUIAB
Á
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

X
ALAN ANTONIOLLI
.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de
reforma
r a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1036292-84.2025.8.11.0041,
ajuizada
por ALAN ANTONIOLLI, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie integralmente o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico do agravado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa.

Para tanto, a
agravante sustenta, em
síntese,
que o procedimento pleiteado possui caráter eletivo, não havendo situação de urgência ou emergência que justificasse a medida antecipatória.

Afirma, ainda, que a negativa de cobertura decorre de critérios técnicos e contratuais, devidamente analisados por junta médica formada nos termos das normas da ANS.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares:

De acordo com os documentos acostados aos autos, o
a
gravado foi diagnosticado com hérnia de disco lombar L5S1 com ciática incapacitante à esquerda, necessitando de intervenção cirúrgica prescrita pelo médico assistente.

Conforme relatório médico juntado aos autos
no id de n. 191505563 – autos de origem
, datado de 16
.
04
.
2025, o paciente encontra-se com dor intensa e sofrimento, não tendo apresentado melhora com o tratamento medicamentoso. O médico assistente explicou que, inicialmente
o procedimento cirúrgico foi autorizado pela operadora de saúde, a qual ocorreria pela
via posterior, mas após reanálise do caso, considerou necessária a abordagem por dupla via (anterior e posterior), tendo em vista a necessidade de ganho de altura e correção da lordose lombar.

Destacou, ainda, que o acesso unicamente posterior necessitaria de grande lesão muscular (com perda definitiva de função), destruição óssea (para acesso ao canal) e deslocamento de estruturas nervosas (com risco aumentado de lesão nervosa).

Por outro lado, a dupla via permitiria abertura de áreas com pouca lesão de tecidos (via anterior), proporcionando grande acesso às estruturas nervosas com pouco deslocamento de tecido nervoso e maior poder de correção.

Superado o registro inicial, o presente recurso cuida de verificar
o acerto ou não da decisão
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize
o procedimento cirúrgico pela técnica prescrita pelo médico assistente do
a
gravado.

No caso em análise, verifica-se que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art
igo
300 do C
ódigo de Processo Civil
, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito do
a
gravado decorre da relação contratual mantida com a
a
gravante, bem como da indicação médica para o procedimento cirúrgico, que visa tratar o problema de saúde diagnosticado.

A

a
gravante não nega a existência da cobertura para o procedimento em si, mas discorda da técnica a ser empregada e dos materiais solicitados pelo médico assistente.

Quanto ao perigo de dano, este se evidencia pela necessidade de tratamento adequado para a hérnia de disco lombar diagnosticada, que tem causado dor intensa e incapacitante ao
a
gravado, comprometendo sua qualidade de vida e capacidade funcional.

O relatório médico é claro ao afirmar que o paciente "encontra-se com dor intensa e sofrimento", que "os medicamentos não têm melhorado as dores" e que "não apresentou melhora com tratamento clínico".

Embora a
a
gravante sustente que o procedimento possui caráter eletivo, a situação de dor intensa e incapacitante, refratária ao tratamento medicamentoso, configura uma situação de urgência que justifica a intervenção judicial para garantir a realização do procedimento sem maiores delongas.

É importante destacar que a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a escolha da técnica cirúrgica e dos materiais necessários ao procedimento é prerrogativa exclusiva do médico assistente que acompanha o paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir nessa decisão técnica.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CIRURGIA APÓS PARECER DA JUNTA MÉDICA – OFERTA DE PROCEDIMENTO MENOS ONEROSO À OPERADORA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – REDUÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa administrativa fundada na alegação de que o procedimento solicitado é mais oneroso à operadora.

(...)

(N.U 1002039-41.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS,
Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2024,
Publicado
no DJE 14/10/2024)

Ainda:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ.

6. Agravo interno não provido.

(
AgInt
no REsp n. 1.777.588/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2020,
DJe
de 7/5/2020.)

Ressalte-se que o médico assistente, além de ser o profissional que acompanha o caso do Agravado e está mais habilitado a indicar o tratamento mais adequado, apresentou justificativas técnicas para a escolha da abordagem por dupla via. Segundo o relatório médico, a abordagem exclusivamente posterior acarretaria maior lesão muscular, destruição óssea e deslocamento de estruturas nervosas, aumentando o risco de complicações.

Nesse contexto, deve ser mantida a decisão que assegura ao agravado o custeio do procedimento necessário, sob os termos prescritos por seu médico assistente.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2025