Tribunal: TJMT
Processo: 1012674-33.2021.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-25
Data de publicação: 2025-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012674-33.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[V. S. C. - CPF: 094.267.781-10 (APELANTE), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), ROGIANY FATIMA SCAPINI COMPARIN - CPF: 053.905.449-60 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), ROGIANY FATIMA SCAPINI COMPARIN - CPF: 053.905.449-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), V. S. C. - CPF: 094.267.781-10 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MÉDICO
.

V. S. C.

APELADO(S):

OS MESMOS
.

EMENTA. DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.
OCORRÊNCOA. VALOR INDENIZATÓRIO. CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento de materiais necessários e custeio de procedimento cirúrgico, além do pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde agiu de forma ilícita ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado e se há fundamento para a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde não pode excluir a cobertura de materiais relacionados ao procedimento cirúrgico, conforme o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98.

4.
Inexistência de comprovação de autorização integral do procedimento antes do ajuizamento da demanda.

5.
A negativa de cobertura de procedimento médico configura ato ilícito, devendo ser mantida a sentença que condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

6.
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais é adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso
s
desprovido
s
.

Tese de julgamento:
“A operadora de plano de saúde responde por danos morais em caso de negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário.”

Dispositivo relevante citado:
Lei n.º 9.656/1998, art. 10, inciso VII. Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.05.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 01.10.2018; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da
4ª Vara Cível de Sinop
que
nos autos da
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais

nº 1012674-33.2021.8.11.0015
,
ajuizada por V. S. C., julgou procedentes os pedidos formulados na inicial
,
condenando a requerida ao fornecimento dos materiais necessários e custeio do procedimento cirúrgico, confirmando a tutela de urgência
,
e ainda,
ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cujo valor deve ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), incidindo juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Em suas razões recursais os apelantes invocam os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1.
Das raz
õ
es recursais arguidas pela apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

1.1. Da ausência
de conduta ilícita. Da autorização do procedimento antes da propositura da demanda.

1.2. Da inexistência de danos morais.

1.3. Combate o valor indenizatório, a título de danos morais.

2.
Das razões recursais da parte apelante
V. S. C.

2
.
1
.
Pleiteia a majoração do valor indenizatório, a título de danos morais.

Os benefícios da justiça gratuita foram deferidos pelo Juiz Singular, a parte apelante

V. S. C.
(ID.
25395
7185
)
.

Os apelados apresentaram
suas contrarrazões
(ID.
252
781261 e 252781262
)
,

rebate
ndo
as alegações
de cada parte apelante
defendendo o desprovimento recursal.

A ilustre Procuradoria apresentou manifestação ministerial pugnando pelo desprovimento dos recursos.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

V. S. C.

APELADO(S):
OS MESMOS
.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que
t
rata-se de Recurso de Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Sinop que nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais nº 1012674-33.2021.8.11.0015, ajuizada por V. S. C., julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a requerida ao fornecimento dos materiais necessários e custeio do procedimento cirúrgico, confirmando a tutela de urgência, e ainda, ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cujo valor deve ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), incidindo juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.
)
”.

De um lado a operadora
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

pede a reforma da sentença para
julgar improcedente a ação,
uma vez que
não houve negativa
,
tendo sido comprovadamente disponibilizado o atendimento médico solicitado,
não se justificando qualquer indenização.

De outro, a apelante
V. S. C.

requer a reforma da sentença para
majorar
os danos morais
arbitrados
em razão da negativa da operadora do plano de saúde.

Pois bem.

Na origem, trata-se de ação de
ação indenizatória por danos morais c/c obrigação de fazer com pedido de liminar
ajuizado pela
V. S.
C.
e
m desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

Em síntese, a autora aduz que é dependente do plano de saúde oferecido pelas requeridas, e que foi diagnosticad
o
com
síndrome de Pfeiffer e apresenta uma progressão do
exorbitismo
e da retração do terço da face, o que leva a um quadro de hipoxemia crônica pela dificuldade respiratória
.

A
duz que a requerida não autorizou o tratamento solicitado,
diante da discordância do procedimento solicitado pelo médico especialista.

Ao prolatar a sentença ora em ataque, o juízo parcialmente procedente a ação para confirmar
a tutela de urgência concedida,
condenando a requerida ao fornecimento dos materiais necessários e custeio do procedimento cirúrgico
, bem como, ao pagamento de indenização por danos morais.

Ambas as partes interpõem recurso.

1.
Das razões recursais arguidas pela apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

1.1. Da ausência de conduta ilícita. Da autorização do procedimento antes da propositura da demanda.

Na hipótese dos autos,
verifica-se que os materiais necessários para a cirurgia foram solicitados em 14/05/2021, mas a requerida negou a solicitação, discordando do procedimento indicado.

Em situações como essa, é sabido que a operadora do plano de saúde não pode excluir a cobertura de materiais relacionados ao procedimento cirúrgico, conforme o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98. Nesse sentido:

Assim, sendo
indubitável
a necessidade de realização do procedimento, conforme devidamente constatado por laudo médico,
não
vislumbro a possibilidade de negativa de alguns procedimentos e materiais necessários para a convalescença da parte autora.

Nesse sentido, é o entendimento predominante da jurisprudência, dentre os quais o do Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÍRCULO OPERÁRIO CAXIENSE. NEGATIVA DE COBERTURA. VÁLVULA AÓRTICA MAGNA. MATERIAL IMPORTADO. INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. (...) COBERTURA CONTRATUAL - Considerando a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, inc. VIII, do CDC, impunha-se à parte ré o encargo de demonstrar que o material importado indicado pelo médico assistente não se ajustou à situação clínica do segurado. A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, não há possibilidade de recusa de cobertura de material indispensável ao ato cirúrgico, pois, de acordo com o art. 10, inc. VII, do referido diploma legal, não poderá ser excluído da cobertura o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios indispensáveis ao ato cirúrgico, inexistindo qualquer limitação quanto à origem do material, se nacional ou importado. Incumbe, exclusivamente, ao médico que assiste ao paciente, prescrever o tratamento de saúde que lhe é adequado e o material a ser utilizado na realização de eventual procedimento cirúrgico. Precedentes. (...). APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA”. (Apelação Cível Nº 70063789101, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 09/06/2016).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 273, CAPUT E INCISO I, DO CPC - REQUISITOS PRESENTES - FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA - RECUSA INDEVIDA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL - PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA - DECISUM MANTIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Presentes os requisitos do art. 273, caput e inciso I, do CPC, é cabível a antecipação de tutela para que sejam fornecidos os materiais e realizada a cirurgia indicada por junta médica, diante da obrigação contratual da operadora de plano de saúde e da prevalência do direito à saúde”. (TJMT - AI 84570/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 29/10/2014,
Publicado
no DJE 04/11/2014).

Deste modo, embora a
apelante
afirme
que o pedido
foi integralmente autorizado em 18/06/2021 e imediatamente informado
ao apelado
, os documentos apresentados não permitem concluir que houve autorização para o procedimento antes da propositura da ação.

Ademais,
consta dos autos que
o apelado obteve a autorização da cirurgia apenas em 09/08/2021, e
somente pode
realizá-la em janeiro de 2022,
uma vez que
quando os materiais foram disponibilizados, a autorização
já
havia expirado.

Com essas considerações,
não havendo comprovação da autorização do
integral
procedimento antes do ajuizamento da demanda,
entendo que a apelante cometeu ato ilícito ao negar indevidamente a cobertura de tratamento específico
.

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do paciente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em
12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Portanto, o plano de saúde ao negar a cobertura de procedimento médico, invadindo a competência profissional, age irregularmente, devendo ser mantid
a
a sentença.

1.2. Da inexistência de danos morais.

No que concerne à tese de
in
existência de dano moral, entendo que
não
merece
guarida, uma vez que, n
o caso dos autos, não restam dúvidas da recusa na cobertura
da cirurgia
da apelante pela operadora de plano de saúde, pois se trata de aflição e angústia ocasionada pela negativa de direito que reflete a própria dignidade da pessoa humana, qual seja, o direito à saúde, fundamentado nos
arts
. 6º e 196, da CF/88, atraindo a incidência do dever de reparar o dano moral, nos termos doart. 5º, X, também da Constituição Federal.

1.3. Combate o valor indenizatório, a título de danos morais.

No que concerne à
quantum
indenizatório, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parte apelante e nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da parte apelada.

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, tem-se que o valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Desse modo, a quantia citada é justa para alcançar os objetivos do instituto do dano moral, sem banalizá-lo, nem mesmo torná-lo uma fonte de enriquecimento sem causa.

2
. Das razões recursais da parte apelante
MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA
.

2
.1. Pleiteia
a majoração do valor indenizatório, a título de danos morais
.

No caso concreto, o valor arbitrado na instância primeira se revela adequado para cumprir seu caráter sancionador e reparatório,
conforme explanado no Item 1.3.

Conclusão

Por essas razões, conheço do
s
recurso
s
e
NEGO-LHE
S
PROVIMENTO,
mantendo-se na integralidade, a sentença fustigada.

Ante o resultado do julgamento, nos termos do art. 85, §11, do CPC
, mantenho os honorários sucumbenciais, arbitrados na sentença.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2025