Tribunal: TJMT
Processo: 1030734-94.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030734-94.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (AGRAVADO), M. R. S. P. - CPF: 097.874.281-81 (AGRAVADO), JEVANIHARA DE ARRUDA E SILVA - CPF: 027.140.461-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE: REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1030734-94.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES MÉTODO ABA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a empresa arque com os custos do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluso psicóloga infantil pelo método ABA, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional e psicopedagoga.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) o tratamento multidisciplinar requerido possui cobertura contratual, à luz do rol de procedimentos da ANS; e (ii) a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de falta de previsão contratual ou de carência, justifica-se no caso em exame, em que o tratamento multidisciplinar é essencial para o desenvolvimento do menor.

III. Razões de decidir

3.

O tratamento multidisciplinar é essencial para o desenvolvimento do menor, de modo que a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de falta de previsão contratual ou de carência, injustificável no caso em exame.

4.

As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente ao se tratar de relação de consumo, não pode a operadora do plano de saúde se recusar a custear o tratamento prescrito ao beneficiário.

5.

Questões meramente financeiras não se sobrepõem ao direito à vida e à saúde, bens jurídicos mais relevantes e que demandam maior proteção do ordenamento jurídico.

IV. Dispositivo e tese

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. Constatada a contratação do plano de saúde ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva. 2. Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão. ”

Dispositivos relevantes citados:
art. 1.010, II, do CPC; art. 297, do Código de Processo Civil; Súmula 103 do TJSP; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Súmulas n. 5 e 7 do STJ; Súmula n. 284/STF.

Jurisprudência relevante citada:
EDcl no AgRg no AREsp 825.367/SC; TJSP; Agravo de Instrumento 2301503-80.2022.8.26.0000; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2023; Data de Registro: 30/08/2023; TJSP; Agravo de Instrumento 2213597-18.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023; STJ - AgRg no AREsp: 320484 PA 2013/0089730-2, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 11/02/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2014.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1030734-94.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO
: M. R. S. P. (Representado por Jevanihara de Arruda e Silva)

PROCESSO DE ORIGEM Nº
1045063-85.2024.8.11.0041

11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A em face de decisão que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA,
deferiu parcialmente

o pedido de tutela provisória de urgência
para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao autor de forma Integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

A Agravante argumenta que o tratamento multidisciplinar requerido não possui cobertura contratual, pois o contrato prevê apenas a cobertura de terapias realizadas em consultórios ou ambulatórios, que não há previsão para tratamentos domiciliares ou em escolas.

Defende que a exigência de cobertura para métodos ou técnicas específicas, como a psicopedagogia, o método ABA e acompanhamento terapêutico, extrapola o rol de procedimentos da ANS, que garante cobertura para psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, sem especificar o método a ser utilizado.

Ressalta que o contrato do plano de saúde está em período de carência para terapias não médicas, o que impede a cobertura do tratamento, bem como aduz que a decisão agravada impõe ao plano de saúde uma obrigação de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, o que gera um prejuízo financeiro considerável.

Pugna pelo provimento do presente recurso para revogar a tutela provisória concedida. Subsidiariamente, para que seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação.

Liminar indeferida
(id. 250939172).

Contraminuta
Pelo desprovimento (id. 256502188).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso, considerado a necessidade do tratamento para o menor e a obrigação do plano de saúde em custeá-lo. (Id. 260126964).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

Em suas contrarrazões, a parte agravada alega a falta de dialeticidade do recurso, por não guardar relação com os fundamentos da sentença.

O art. 1.010, II, do CPC, que consubstancia o princípio da dialeticidade recursal, exige-se expressamente que o recurso contenha as razões de fato e de direito que amparam a irresignação à decisão impugnada.

Na espécie, verifica-se que o apelante expôs suas razões recursais, das quais se pode verificar o interesse na reforma da sentença recorrida, portanto, não há falar em falta de dialeticidade.

Registra-se, ademais, que o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a repetição dos argumentos trazidos na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade. Nesse sentido: EDcl no AgRg no AREsp 825.367/SC.

Pelo exposto,
rejeita-se
a aventada falta de fundamentação específica.

VOTO - MÉRITO

A Agravante alega, em síntese, que a decisão deve ser reformada em razão da ausência de cobertura contratual para o tratamento requerido, o qual também não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Sustenta, ainda, que o contrato do plano de saúde está em período de carência para terapias não médicas.

O autor, menor impúbere,
atualmente é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato nº 10435644 (Id. 2478072157). Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e com a avaliação da Neurologista Infantil Dra Paula Diniz dos Santos Moreira, realiza intervenção intensiva para reduzir as características associadas ao TEA, eliminar comportamentos problemáticos e reduzir comportamentos repetitivos, restritos e estereotipados.

Nos termos do laudo médico apresentado ao ID. 248072158, foi destacada a necessidade e urgência do início do tratamento, com as seguintes terapias: psicóloga infantil pelo método ABA com 30 horas semanais; sessões com fonoaudióloga (método ABA) por 02 horas semanais; sessões com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial por 02 horas semanais; e, psicopedagoga especialista no conceito ABA por 02 horas semanais.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, a fim de determinar que a requerida deixe de custear o tratamento solicitado em razão do prazo de carência.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos relatório médico, no qual foi indicado pela neurologista infantil que assiste o infante (Id. 248072158) o início imediato e em caráter de urgência do tratamento multidisciplinar.

Desse modo, a parte autora demonstrou a probabilidade do direito, porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e, em que pese, o argumento da agravante de que há carência a ser cumprida esta deve ser afastada quando comprometer a essência do negócio jurídico, vale dizer, a manutenção da saúde.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da parte agravada, bem como que o atraso, a demora ou interrupção no tratamento prescrito compromete em demasia a parte autora.

É o que se depreende da análise do laudo do médico especialista (Id. 170777391 - origem):

“(...)Miguel realiza a intervenção intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) desde o diagnóstico, aos 3 anos, e vem apresentando excelente evolução porém, ainda mantém grandes limitações relacionadas a comunicação, fala e adequação aos diversos contextos sociais sendo que a generalização das habilidades ainda não ocorre de maneira objetiva.

(...)

Friso que o prognóstico favorável dos atrasos do paciente depende, diretamente, das terapias adequadas e focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais. Por isso o tratamento se faz URGENTE e poderá necessitar de adequação conforme o desenvolvimento de Miguel. (...)”

Assim, é o caso de interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, máxime por se tratar de relação de consumo.

Nessa linha:

Agravo de instrumento.
Plano de saúde. Decisão que deferiu tutela de urgência para que a agravante disponibilize tratamento multidisciplinar ao agravado
em sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, que tal se dê no domicílio do autor, ou próximo deste, mediante reembolso integral do valor custeado.
Agravado que é portador de autismo, com prescrição médica. Inconformismo da ré. Não cabimento. 1.
Tratamento solicitado no período de carência do plano de saúde
.
Relatório médico que demonstra o caráter emergencial do tratamento. Impossibilidade de negativa de cobertura com base em alegada carência contratual
. Autorização em caráter de urgência. Súmula 103 desta Corte. 2. Multa fixada que se afigura razoável para se compelir a agravante a cumprir a determinação judicial e não levará ao enriquecimento sem causa porque fixado limite para a sua incidência. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2301503-80.2022.8.26.0000; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2023; Data de Registro: 30/08/2023)

PLANO DE SAÚDE –
Paciente menor impúbere, portador de transtorno do espectro autista – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à requerida que custeasse tratamento pelo método MIG
– Irresignação da ré –
Alegação de que não foi cumprida a carência prevista no contrato
-
Não acolhimento
- Carência para as hipóteses de urgência/emergência que se reduz a 24 horas, nos termos da súmula 103 deste E. Tribunal -
Existência ou não de urgência que depende de regular instrução devendo, por ora, prevalecer o laudo médico, que concluiu pela existência de risco sério ao desenvolvimento do menor
, e até mesmo eventual risco de vida
- Hipótese em que houve ampliação do Rol da ANS ante a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que inclui o TEA – Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 - Recurso desprovido
. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213597-18.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023)

Logo, demonstrada a existência da contratação e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito ao beneficiário
.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. APRECIAÇÃO DE DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a tese versada no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.
2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.
3. "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (Súmula n. 284 do STF). 4. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, tampouco para prequestionar questão constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Carta Magna. 5. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 320484 PA 2013/0089730-2, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 11/02/2014, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2014)

Ainda, no caso em análise, não há justificativa para a limitação de cobertura imposta pelo plano de saúde, que se nega a custear o tratamento multidisciplinar sob a alegação de que este não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ocorre que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não exaustivo, de modo que não pode ser utilizado como pretexto para negar cobertura a tratamentos necessários para a saúde do beneficiário.

Além disso, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Ademais, em suas razões recursais, alega o agravante que a medida concedida será irreversível em caso de improcedência da demanda, já há iminente lesão patrimonial.

No entanto, pelos mesmos motivos expostos na decisão agravada, não assiste razão ao pleito, vez que questões meramente financeiras não podem ser sopesadas em detrimento da vida e da saúde, bens jurídicos mais relevantes e que demandam maior proteção.

O ordenamento jurídico dispõe dos meios adequados para a cobrança e ressarcimento de valores, logo, não se justifica a irreversibilidade alegada.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Posto isso,
nega-se provimento
ao recurso.

Mantém-se a decisão agravada em sua integralidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025