Tribunal: TJMT
Processo: 1000563-74.2023.8.11.0038
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000563-74.2023.8.11.0038
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[TATIANE CAMILO NIERI - CPF: 014.592.481-55 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA registrado(a) civilmente como RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), V. N. B. - CPF: 104.601.171-57 (APELADO), TATIANE CAMILO NIERI - CPF: 014.592.481-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA
EXTRA PETITA
– AUSÊNCIA DE PEDIDO NA INICIAL – DANO MORAL AFASTADO – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – ÉDITO MODIFICADO NESTES PONTOS – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo as operadoras de planos de saúde restringir o tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que a patologia esteja coberta contratualmente.

A recusa de custeio de terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como musicoterapia e equoterapia, sob a alegação de ausência no rol da ANS, revela-se indevida, quando comprovada sua necessidade por prescrição médica.

A cobertura contratual da doença impõe à operadora o custeio dos procedimentos eficazes e indicados à recuperação do paciente, ainda que inovadores ou não previstos expressamente em normativos administrativos, em observância ao direito fundamental à saúde e à proteção do consumidor.

O reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada somente é devido nos limites estabelecidos contratualmente, cabendo à beneficiária comprovar a excepcionalidade da medida, como a inexistência de estabelecimentos habilitados na rede credenciada.

A condenação ao pagamento de danos morais, ausente pedido expresso na petição inicial, configura vício de julgamento extra petita, o que impõe sua exclusão, em observância ao princípio da congruência e ao disposto no art. 492 do CPC.

Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas médicas aos parâmetros contratuais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S. A., visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Araputanga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº. 1000563-74.2023.8.11.0038, movida por V. N. B., representado por
Tatiane Camilo Nieri
, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento da menor (CID: 10 F84-0) enquanto perdurar a necessidade, sem limitação de sessões, em clínica especializada da rede credenciada, ou em estabelecimento particular, caso inexistente em sua rede referenciada, assumindo a requerida todos os custos ou mediante reembolso integral, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões do recurso, a apelante discorre acerca da necessidade de reforma por não ter considerado a taxatividade do rol de procedimentos e tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a serem fornecidos pelas operadoras de saúde aos pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Frisa, nesse aspecto, que terapias como equoterapia e musicoterapia não são reconhecidas pela ANS como tratamentos obrigatórios e não possuem comprovação científica suficiente de eficácia, por isso não é obrigada a custeá-las.

Pede o provimento do recurso e a improcedência da ação. Sucessivamente, requer o afastamento dos danos morais ou sua redução.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 275722410, por meios das quais pugna pelo desprovimento do recurso da parte adversa.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, opina pelo parcial provimento do recurso, tão somente no que diz respeito à sua insurgência contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a sentença o condenou sem que tenha sido formulado nenhum pedido de indenização por danos morais na petição inicial (Id. 281059869).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020). 3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”.

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora/apelada.

Por conseguinte, deve ser mantida esta parte da sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao apelado.

Em relação ao reembolso dos gastos com o tratamento em estabelecimento particular, a
jurisprudência sedimentada diz que
as operadoras de planos de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente
, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença,
impondo-se a reforma da sentença neste ponto
.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais,
respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas
, senão vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. 1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento,
e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.
3. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que
o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
. 2. Agravo interno desprovido.”
( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020).

No mesmo sentido, já decidi em oportunidades anteriores:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado. Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça,
“Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.º 1005099-95.2018.8.11.0041, 3ª Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(...)Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMED, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.”

(RAC n.º 1024283-37.2018.8.11.0041, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022).

No que tange à alegação do apelante de sentença ultra petita, em virtude da ausência de pedido autoral quanto à indenização por danos morais, observa-se que a r. sentença incorre em vício de julgamento extra petita, posto que o autor, ora apelado, pugna somente pelo pagamento de todo o dano material e não pela indenização a título de dano moral.

Com efeito,
merece reparo a sentença atacada no tocante à condenação ao pagamento de dano moral
, que deve ser afastada.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE ASSISTÊNCIA FUNERÁRIA. INFORMAÇÃO EQUIVOCADA SOBRE PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO PELO RECLAMANTE. SENTENÇA EXTRA PETITA. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO. ADEQUAÇÃO DOS ÍNDICES DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. RECURSO DO RECLAMANTE DESPROVIDO. RECURSOS DAS RECLAMADAS PARCIALMENTE PROVIDOS. A fixação de condenação em valores não pleiteados pela parte autora configura sentença extra petita, devendo ser afastada. A correção monetária deve ser pelo IPCA e os juros de mora pela taxa Selic, conforme a Lei nº 14.905/2024. (...)”.
(TJ-MT. N.U 103964 25.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 17/03/2025, Publicado no DJE 20/03/2025).

“DIREITO CIVIL APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. AUSÊNCIA DE PROVAS DA EXISTÊNCIA DA DÍVIDA. DANO MORAL. SENTENÇA EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, a declaração de inexigibilidade do débito. Teses de julgamento: 1. A condenação por danos morais sem pedido expresso na petição inicial configura sentença extra petita, devendo ser afastada. 2. A inexistência de provas da dívida impede sua exigibilidade e justifica sua exclusão dos cadastros de inadimplentes . Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, II; 435, parágrafo único; 492; 85, §§ 2º e 8º.”
(TJ-SP - Apelação Cível: 10568480820238260576 São José do Rio Preto, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 26/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 2), Data de Publicação: 26/09/2024).

Dispositivo

Com estas considerações, em consonância parcial com o parecer do Ministério Público, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar que o reembolso das despesas pagas em estabelecimentos particulares seja observado os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada da operadora e vinculada ao contrato firmado entre as partes, bem como para afastar a indenização por danos morais.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025