Tribunal: TJMT
Processo: 1005326-15.2023.8.11.0040
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005326-15.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SILOSMAR ROSA DO NASCIMENTO - CPF: 308.401.630-53 (APELADO), SILAS DO NASCIMENTO FILHO - CPF: 221.963.582-15 (ADVOGADO), MARIA AMALIA MORO DO NASCIMENTO - CPF: 056.340.271-79 (ADVOGADO), LIDIANE LOCATELLI - CPF: 015.833.670-47 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE
REJEITADA
.
MÉRITO.
PLANO DE SAÚDE
.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
.
INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE "ALTO CUSTO".

CÂNCER
(LINFOMA FOLICULAR GRAU 3B).

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
CARACTERIZADA.
DEVER DE COBERTURA.
AUSÊNCIA DE
COMPROVAÇÃO DA INVIABILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA
.
OBRIGAÇÃO CONTRATUAL
.
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE
.
DANO MORAL
AFASTADO
. MERA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral de despesas médicas e indenização por danos morais, decorrente de tratamento oncológico de urgência realizado em hospital não
credenciado
.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em
saber: (i) s
e a apelação preenc
he o requisito da
dialeticidade
; (
ii
)
se há di
reito ao reembolso integral das d
espesas médicas real
izadas fora da rede credenciada; (
iii
)
se a negativa de reembolso integral configura conduta abusiva apta a ensejar indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

Preliminar

3.

Rejeita-se a preliminar de ausência de
dialeticidade
, porquanto as razões recursais expõem motivação suficiente para impugnar os fundamentos da sentença, nos termos do art. 1.010, II, do CPC.

Mérito

4.
O reembolso de despesas em hospital não credenciado é devido em casos excepcionais, como urgência
/emergência
e ausência de atendimento na rede credenciada, porém nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme art. 12
, VI
, da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

5.
A prova dos autos evidencia a urgência e a gravidade do quadro clínico, mas não há comprovação de recusa do atendimento dentro da rede credenciada, justificando a limitação do reembolso aos valores praticados pelo plano.

6.
A negativa da operadora quanto ao reembolso integral
fundou-se em interpretação razoável de cláusulas contratuais e normativas vigentes à época, não havendo prova de conduta abusiva, dolosa ou lesiva à personalidade da parte autora, razão pela qual não se configura o dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

7.
Preliminar rejeitada
. Recurso
parcialmente provido
.

Tese de julgamento: “
1. O recurso
preencheu
o requisito da
dialeticidade
, ainda que repita argumentos já constantes da contestação, desde que contenha impugnação concreta aos fundamentos da sentença.

2
.
O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital de alto custo não credenciado deve ser limitado aos valores previstos
no contrato do plano de saúde. 3.
A negativa de reembolso integral, fundada em interpretação
razoável de cláusulas contratuais e normativas vigentes à época
, não configura conduta ilícita geradora de dano moral.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CPC, art. 1.010, II; L. 9.656/1998,
arts
. 12
, VI
, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
EDcl
no
AgRg
no
AREsp
825.367/SC, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª T., j. 14.06.2016; STJ,
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, 3ª
T., j. 17.02.2020; STJ,
REsp
1575764/SP, Rel. Min. Nancy
Andrighi
, 3ª T., j. 07.05.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMA.
SRA.
DES
EMBARGADORA
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
contra a
r.
sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por SILOSMAR ROSA DO NASCIMENTO, julgou procedentes os pedidos da inicial.

O autor/apelado ajuizou a ação alegando ser beneficiário de plano de saúde de abrangência nacional mantido com a ré, ora Apelante, desde 28/10/2015. Narrou que, em meados de 2021, foi diagnosticado com Linfoma Folicular Grau 3B, Estágio Clínico IV (CID 10
C82.
9), uma doença grave. Aduz que por orientação médica, buscou consulta com especialista em São Paulo. Durante a avaliação, foi constatada a existência de grande massa tumoral com compressão vascular, quadro que exigia tratamento de urgência imediato. Iniciado o tratamento, seu estado se agravou, evoluindo para
neutropenia
febril, uma complicação com risco de vida, o que tornou necessária a internação de urgência. Em razão de a clínica não ser credenciada, o Apelado arcou com todas as despesas. Ao solicitar o reembolso à Apelante, com base na Cláusula 19ª do contrato que garante a cobertura em casos de urgência/emergência, teve seu pedido negado sob a justificativa de que o hospital era de "alto custo" e que a escolha foi por "mera liberalidade" do paciente. Pleiteou, assim, o reembolso integral e indenização por danos morais.

A sentença (ID

282619404
)

julgou procedentes os pedidos, condenando a Unimed ao pagamento de R$ 218.712,57 a título de danos materiais (reembolso) e R$ 5.000,00 a título de danos morais, bem como ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A apelante
em suas razões recursais (ID

282619417
)
reitera os argumentos da contestação, defendendo a ausência de cobertura contratual para hospital de alto custo, a inexistência de urgência/emergência que justificasse o atendimento fora da rede,
a
necessidade de limitação do reembolso aos valores de tabela do plano e a inocorrência de dano moral indenizável.

O Apelado apresentou contrarrazões (ID 282619421), suscita preliminarmente, a violação ao princípio da
dialeticidade
e, no mérito, pugna pela manutenção da sentença.

A d. Procuradoria de Justiça em seu parecer (ID 295228897) manifestou-se pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
PRELIMINAR - DIALETICIDADE

EXMA.
SRA.
DESEMBARGADOR
A ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

O apelado suscita, preliminarmente, falta de
dialeticidade
do recurso, por não guardar relação com os fundamentos da sentença.

O art. 1.010, II, do CPC, que prevê o princípio da
dialeticidade
recursal, exige-se expressamente que o recurso contenha as razões de fato e de direito que amparam a irresignação à decisão impugnada.

Na espécie, verifica-se que o apelante expôs suas razões recursais, das quais se pode verificar o interesse na reforma da sentença recorrida, portanto, não há falar em falta de
dialeticidade
.

Registra-se, ademais, que o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a repetição dos argumentos trazidos na petição inicial ou na contestação não implica, por si
só, ofensa ao princípio da
dialeticidade
. Nesse sentido:
EDcl
no
AgRg
no
AREsp
825.367/SC.

Pelo exposto,
rejeita-se
a aventada falta de fundamentação específica.

VOTO – MÉRITO

EXMA.
SRA.
DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal cinge-
se

em definir se a recusa da operadora de saúde em reembolsar integralmente as despesas de um tratamento de urgência, realizado em hospital não credenciado e de alto custo, configura ato lícito ou abusivo, e se de tal conduta decorre o dever de indenizar moralmente o beneficiário.

Conforme narrativa inicial, o autor é beneficiário de um plano de saúde, na modalidade pessoa física, cuja abrangência é nacional, com ampla cobertura, firmado em 28/10/2015 (contrato nº 28/6289
), sustenta que após apresentar quadro febre e dor abdominal, o autor buscou hospital conveniado ao seu plano de saúde e realizou exames que, no mês seguinte, diagnosticaram um Linfoma.

Por orientação médica
,

buscou
especialista
na área de oncologia
que, após novos exames, constatou uma grande massa tumoral com compressão vascular. Uma biópsia de urgência confirmou o diagnóstico de Linfoma Folicular grau 3B, estágio clínico IV (CID
C82.
9), exigindo tratamento imediato.

Os relatórios médicos são inequívocos ao demonstrar a gravidade e a urgência do quadro clínico do
autor
. O laudo do Dr. Abel da Costa Neto (ID 282619868) é explícito ao descrever que
“confirmação de grande massa tumoral com compressão vascular, sendo
realizado biopsia de massa na urgência
com diagnóstico de Linfoma Folicular grau 3B [...]”.
Ademais, a evolução para
"
neutropenia
febril"
constitui, por si só, uma emergência oncológica, com risco iminente de morte.

Observa-se que o próprio contrato firmado entre as partes, em sua Cláusula 19ª, prevê o reembolso para
"atendimentos de urgência e emergência [...] sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano"
. A impossibilidade, no caso concreto, era manifesta.

Ademais, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, I, torna obrigatória a cobertura para casos de emergência, definidos como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. A cláusula que exclui a cobertura em hospitais de "alto custo
"
, embora possa ser válida para procedimentos eletivos, torna-se flagrantemente abusiva quando invocada para negar assistência em emergência comprovada, violando a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de saúde, que é garantir a assistência quando o beneficiário mais precisa.

Assim, comprovada a situação emergencial, é garantido ao segurado o reembolso das despesas, porém, dentro dos limites da contratação
. O
u seja, o reembolso deve se dar de acordo com a cobertura estabelecida na tabela de referência do plano, à vista das despesas que a operadora teria caso o atendimento fosse realizado em hospital credenciado.

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

"as duas Turmas de Direito Privado (do STJ) entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores". (STJ - TERCEIRA TURMA -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Minª. NANCY
ANDRIGHI,julgado
em 17/02/2020,
DJe
19/02/2020).”

“em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato” (STJ – TERCEIRATURMA -
REsp
1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019,
DJe
30/05/2019).”

Trata-se de previsão expressa do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, que garante o reembolso das despesas realizadas pelo segurado em caso de urgência e emergência, independente de autorização prévia, limitada aos preços e tabelas praticados pelo plano de saúde em sua rede conveniada:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Este E. Tribunal de Justiça vem decidindo no mesmo sentido:

“[...] É admitido o reembolso de despesas médicas em estabelecimento não credenciado em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, sendo que o reembolso, nessas hipóteses, limita-se aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (N.U 1046002-36.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2024,
Publicado
no DJE 16/12/2024).”

E
m consonância com a legislação ap
licável, jurisprudência do STJ e considerando que os elementos probatórios demonstram a excepcionalidade alegada (urgência e emergência), deve ser reformada a condenação ao ressarcimento das despesas, limitando-se aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Nesse
sentido
:

“[...] Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o ressarcimento de eventuais despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, fora da rede conveniada, deve se dar nos termos do contrato celebrado. (N.U 1000302-82.2021.8.11.0102, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE
OLIVEIRA SANTOS
FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/05/2024,
Publicado
no DJE 27/05/2024).”

Quanto ao alegado dano moral, a
conduta da apelante, ao negar o reembolso integral com base em interpretação
legal e
contratual,
bem como
amparada pela jurisprudência do STJ, não pode ser considerada um ato ilícito capaz de gerar dano moral.

Ainda que a situação vivenciada pelo apelado tenha sido de aflição, o dano moral, no contexto da responsabilidade civil contratual, decorre do ato ilícito da oper
adora, máxime que não houve comprovação de requerimento feito pelo autor para a realização do procedimento, tampouco da negativa de atendimento pelo plano ou ausência de resposta dentro do prazo regulamentar, desse modo, a recusa do reembolso, mesmo que indevida, baseou-se em uma interpretação contratual razoável, sem prova de conduta abusiva, dolosa ou lesiva à personalidade da parte autora.

Nesse sentido:

“[...] A negativa de cobertura, apesar de indevida, fundou-se em interpretação razoável de cláusulas contratuais e normativas vigentes à época, não havendo prova de conduta abusiva, dolosa ou lesiva à personalidade da parte autora, razão pela qual não se configura o dano moral indenizável.
[...]
(N.U 1017499-25.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2025,
Publicado
no DJE 15/06/2025).”

“[...] É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-
hospitalares em instituição não credenciada se
provada
a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados,
contudo
com limitação à tabela contratada. “(...) é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
REsp
: 1799007,
DJe
15/04/2021). A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. (N.U 1022980-63.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2024,
Publicado
no DJE 13/09/2024).”

Assim, a condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para limitar a condenação a título de danos materiais ao reembolso das despesas médicas comprovadas nos estritos limites dos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado pelo apelado, a ser apurado em
fase de liquidação de sentença
e afasta
r
a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025