Tribunal: TJMT
Processo: 1030564-14.2023.8.11.0015
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1030564-14.2023.8.11.0015

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:
[EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALINE CRISTINA WALTER - CPF: 047.679.279-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), G. W. D. - CPF: 055.925.621-36 (APELADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), C. W. D. - CPF: 079.024.461-65 (APELADO), ALINE CRISTINA WALTER - CPF: 047.679.279-78 (APELADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do Exmo. Sr. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: “
NÃO PROVIDO, UNANIME, APÓS A RELATORA ADERIR AO VOTO DO 1º VOGAL E SEREM ACOMPANHADOS PELA 2ª VOGAL”.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO E REEMBOLSO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. RECUSA INDEVIDA. RECUSO ADESIVO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu o dever de fornecimento do medicamento Canabidiol e determinou o reembolso das quantias já despendidas pelos autores, beneficiários do plano. Recurso adesivo dos autores, com pedido de reforma da sentença quanto à indenização por danos morais, que foi indeferida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento à base de canabidiol, prescrito para tratamento de doença coberta, mas sem registro na ANVISA e de uso domiciliar; e (ii) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de fornecimento do medicamento é indevida, por contrariar a jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

4. A autorização de importação concedida pela ANVISA confere presunção de segurança e eficácia ao medicamento, sendo suficiente para impor a cobertura pelo plano de saúde.

5. A recusa da operadora está amparada em dúvida razoável, o que afasta o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de fornecimento de medicamento à base de canabidiol, com importação autorizada pela ANVISA, prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que não conste do rol da ANS ou seja de uso domiciliar. 2. A recusa fundada em cláusula contratual e dúvida razoável não enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 188, I, e 927; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 30.03.2020; STJ, AgInt no REsp 1948893/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 17.09.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (RELATORA):

Eminentes pares:

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Seguros Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por C.W.D. e G.W.D. A sentença reconheceu o direito dos autores ao recebimento do medicamento
Canabidiol (Prati-Donaduzzi 50mg/ml)
da operadora de plano de saúde e ao reembolso das quantias despendidas, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

A apelante, em suas razões, pugna pela reforma da sentença, sustentando, em síntese, que a negativa de cobertura é legítima, contestando a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e não incluídos no rol da ANS.

Os autores, por sua vez, interpuseram recurso adesivo, visando à reforma da sentença em relação aos danos morais.

Nas contrarrazões ao recurso principal, os recorridos requerem o desprovimento da apelação, sustentando a abusividade da negativa de cobertura e reiterando a legalidade e necessidade do tratamento prescrito. Já nas contrarrazões ao recurso adesivo, a apelante refuta a configuração de danos morais, alegando ausência de conduta ilícita e de efetivo abalo à esfera extrapatrimonial dos autores.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento da apelação principal e pelo provimento do recurso adesivo.

É o relatório.

V O T
O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA ALVES (RELATORA):

Eminentes pares:

A controvérsia devolvida à apreciação deste Tribunal diz respeito, no recurso principal, à legitimidade da negativa de cobertura contratual, por parte do plano de saúde, ao fornecimento de medicamento à base de canabidiol, prescrito para tratamento de condições neurológicas graves, sob o argumento de que se trata de fármaco de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS; no recurso adesivo, discute-se o cabimento de indenização por danos morais.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de Unimed Seguros Saúde S/A por G. W. D, adolescente de 15 anos, diagnosticado
com retardo mental autossômico dominante secundário a mutação no gene HIVEP2 (MRD43. 6q24.2 OMIM 616977)
associado a
Epilepsia e traços autísticos (TEA secundário)
; e C. W. D., de 7 anos, diagnosticada com
Síndrome de Down, Síndrome de Moyamoya e Epilepsia
, sendo que o médico responsável dos autores indiciou o uso do medicamento Canabidiol (Prati-Donaduzzi 50mg/ml), via oral, de 12/12h, para uso contínuo, sendo este o único medicamento que apresentou resultados para os tratamentos. (ID 277842539 e 277842536).

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, reconhecendo o direito ao fornecimento do fármaco e ao reembolso das despesas já realizadas, mas indeferiu o pleito indenizatório. Inconformadas, ambas as partes interpuseram recursos: apelação principal pela ré, visando à reforma integral da condenação, e recurso adesivo pelos autores, visando à reforma parcial quanto ao indeferimento dos danos morais.

Analisando atentamente o caso, verifico que merece provimento a apelação principal da operadora de saúde e, consequentemente, deve ser desprovido o recurso adesivo.

No caso analisado, verifica-se que o medicamento foi prescrito para uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções que impõem à operadora a obrigação de fornecê-lo. Destaque-se, nesse ponto, que não há alegação de que os infantes estejam em internação domiciliar.

Embora evidente a necessidade dos autores, sendo a medicação indispensável aos tratamentos, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
1
, não é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, excetuando-se hipóteses específicas (antineoplásicos domiciliares de uso oral e utilizados em internação domiciliar –
home care
).

O contrato dos autores prevê a exclusão dessa cobertura na cláusula 4.2,
q
, dos termos de adesão (ID 277842534). E o art. 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
2
reafirma a permissão de exclusões assistenciais, dentre elas, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13.

Nesse sentido, o entendimento reiterado desta E. Câmara, afasta a imposição de cobertura de medicamento de uso domiciliar, mesmo diante da prescrição médica:

“[...]

Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação e nas normas da ANS. A prescrição médica, por si só, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento fora da cobertura contratual e legal.
[...]” (N.U 1007820-65.2024.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 30/03/2025)

Especificamente em relação à medicação prescrita aos autores (CANABIDIOL), cito ainda os seguintes precedentes deste e. Tribunal de Justiça:

“Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar. (N.U 1023202-40.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 26/01/2023)

“Com relação ao fornecimento desta medicação, a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de
medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não se sustenta.
Isso porque, em se tratando de uso domiciliar, ainda que haja preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, segundo entendimento do STJ.” (N.U 1003310-03.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2024, Publicado no DJE 27/11/2024)

No mesmo sentido: N.U 1016755-65.2024.8.11.0000 (Primeira Câmara, 19/09/2024), N.U. 1001333-84.2023.8.11.0000 (Quarta Câmara, 28/03/2023), N.U. 1011151-26.2024.8.11.0000 (Terceira Câmara, 08/07/2024), N.U. 1015739-13.2023.8.11.0000 (Segunda Câmara, 10/10/2023).

O entendimento firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é de que a recusa na cobertura, nesses casos, é legítima:

“
2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de
cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998
. [...]6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13)
não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar
, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.
(STJ - REsp: 2071955 RS 2023/0151582-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2024)

Por fim, cabe esclarecer que os precedentes citados na sentença (AgInt no AREsp: 1735889 SP e STJ - AgInt no REsp: 2023544 SP 2022/0271943-0
3
) não se aplicam ao caso concreto em análise. O primeiro em razão da pretensão não versar sobre medicamento de uso domiciliar; e o segundo, porque no REsp em questão, o único fundamento da operadora, que foi conhecido e apreciado pelo STJ, foi a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e registro na Anvisa. Não foi invocada a condição de uso domiciliar do medicamento.

Assim, afastada a ilicitude da negativa de cobertura, não há respaldo para o reconhecimento do dever de indenizar os autores, seja pelas despesas realizadas com o medicamento ou por dano moral.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação, para JULGAR IMPROCEDENTE a ação de obrigação de fazer e, em consequência, NEGO PROVIMENTO ao recurso adesivo.

Inverto os ônus sucumbenciais e condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observada a gratuidade de justiça caso concedida.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES

(2ª VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE 25 DE JUNHO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO EM PLENÁRIO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Eminentes Pares:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos julgada nos seguintes termos:

a) confirmar a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que a requerida forneça aos requerentes G.W.D. e C.W.D. os medicamentos vindicados nos autos (Canabidiol), na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudos médicos; b) condenar a requerida a efetuar o reembolso das despesas com a aquisição dos medicamentos, em conformidade com os valores apresentados nos autos, devidamente comprovados, corrigidos monetariamente pelo INPC, desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação, cujo montante deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença.

Por outro lado, julgo improcedente o pedido de danos morais e, por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”. Condeno a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido em favor do patrono da parte autora e; a parte requerente ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor do patrono da parte requerida, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil. A cobrança fica sobrestada em relação à parte requerente (art. 98, § 3º, CPC).

A apelante Unimed Seguros pede que seja afastada a obrigação de fornecer o canabidiol e de reembolsar os valores pagos, invocando fundamentos contratuais, legais e regulatórios, além da ausência de requisitos legais para obrigatoriedade da cobertura do tratamento domiciliar solicitado.

A autora, em sua apelação, pede a condenação ao pagamento de danos morais.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento do Recurso da autora e não provimento do recurso da ré (Id. 290150352).

É o relatório.

Os autores são beneficiários do plano de saúde da requerida na modalidade Superior Apto CP II desde setembro de 2022.

Alegam na inicial que foram diagnosticados com
Retardo mental autossômico dominante secundário a mutação no gene HIVEP2 (MRD43. 6q24.2 OMIM 616977) associado a Epilepsia e traços autísticos (TEA secundário)
(Id. 277842536) e
Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Eplepsia
(Id. 277842539).

Diante disso, foi-lhes prescrita a medicação a base de CDB (canabidiol) cujo custeio foi negado pela ré sob o argumento de que o tratamento não encontra previsão no Rol da ANS, bem como há exclusão contratual expressa.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

E o STJ já firmou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011), por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Ademais, também considerou ser abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente (AREsp nº. 343.774/SP, publicado em 18/06/2015; AREsp nº. 562.266/SP, publicado em 01/06/2015; AREsp nº. 585.595/RJ, publicado em 30/04/2015; todos julgados monocraticamente).

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DOSTJ. SÚMULA568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

Além disso, o entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976. (AgInt no REsp n. 2.058.692/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANABIDIOL.
OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.
TEMA 990/STJ. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM RECURSO REPETITIVO. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO.
1. Apesar de o Tema n. 990/STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora
. 2. O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde. Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no REsp: 1948893 RJ 2021/0217450-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF.
OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING)
ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886 .929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1 .726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020).
6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art . 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.
8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (STJ - REsp: 2019618 SP 2022/0251444-9, Data de Julgamento: 29/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2022)

Além disso, quanto a ser de uso domiciliar, é questão irrelevante pois, independentemente da cláusula limitativa na apólice, é utilizado para tratamento de doença com cobertura incontroversa. E mais, sempre que possível deve prevalecer a ideia de recurso terapêutico em sentido amplo, com a inclusão e o fornecimento das medicações primordiais, para serem ministradas tanto em ambiente ambulatorial como domiciliar, não podendo dele ser dissociado simplesmente pelo fato de o paciente não estar internado.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. MULTA PREVISTA NO ARTIGO 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. NÃO INCIDÊNCIA. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. "Não é cabível a majoração dos honorários recursais, por ocasião do julgamento do agravo interno, tendo em vista que a referida verba deve ser aplicada, apenas uma vez, em cada grau de jurisdição, e não a cada recurso interposto na mesma instância" (AgInt no AREsp 1374512/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 6/5/2019) 3. Em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei, nos termos do artigo 1.021, § 4°, do CPC. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.
DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O acórdão recorrido se pronunciou sobre os temas essenciais ao deslinde da causa, de modo que inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76 (REsp n. 1.983.097/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2101121 SP 2023/0359988-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. 3. Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora. 4. O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a
qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.
5. Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2029281 SP 2022/0305754-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/12/2023)

Assim, a autorização da ANVISA para a importação do medicamento canabidiol para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

Quanto aos danos morais, a recusa está fundada em dúvida razoável. Assim, não são presumíveis (in re ipsa) e a apelada está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), uma vez que expressa previsão contratual quanto à exclusão de medicamento de uso domiciliar.

Pelo exposto, divirjo da relatora para
negar provimento
a ambos os recursos.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise dos autos.

EM 09 DE JULHO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2ª VOGAL):

Eminentes pares,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, ajuizada por G.W.D. e C.W.D., menores representados por sua genitora, para determinar o fornecimento de medicamento à base de canabidiol, bem como o reembolso das despesas já efetuadas. Os autores interpuseram recurso adesivo, pleiteando a condenação em danos morais.

A relatora deu provimento à apelação principal, para julgar improcedente a ação, e negou provimento ao recurso adesivo. O primeiro vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, divergiu, negando provimento a ambos os recursos. Pedi vista para melhor análise.

Como relatado, os autores são beneficiários do plano de saúde da requerida, portadores de doenças neurológicas graves, para as quais foi prescrito medicamento à base de canabidiol, sendo que outros tratamentos se mostraram ineficazes. A negativa de cobertura se baseou na natureza domiciliar do medicamento, na ausência de previsão no rol da ANS e em exclusão contratual expressa.

A controvérsia cinge-se, pois, à legalidade da negativa da operadora em fornecer medicamento de uso domiciliar, não constante no rol da ANS, mas prescrito de forma fundamentada para patologias graves, com autorização excepcional da ANVISA.

Em casos semelhantes, tenho me posicionado no sentido de que, embora a legislação e a regulação da ANS permitam a exclusão de medicamentos de uso domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e RN 465/2021), tal previsão não pode se sobrepor à prescrição médica individualizada, fundamentada e respaldada por autorização sanitária excepcional.

Reitero, aqui, os fundamentos do meu voto proferido no Recurso de Apelação Cível n.º 1000663-84.2023.8.11.0052:

"
A jurisprudência do STJ tem relativizado o caráter taxativo do rol da ANS, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde para admitir a cobertura de procedimentos fora do rol em hipóteses excepcionais, como quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de tratamento substitutivo eficaz e autorização para importação em caráter excepcional
."

"
A negativa de cobertura se mostra abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato, além de violar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança
."

"
A operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento à base de canabidiol prescrito para tratamento de TEA, ainda que não registrado na ANVISA, desde que haja autorização excepcional da agência e inexistência de alternativa terapêutica eficaz
."

A aplicação literal da cláusula de exclusão contratual não pode desconsiderar o caráter essencial do tratamento, a condição de vulnerabilidade dos autores e a existência de respaldo normativo e jurisprudencial para a cobertura excepcional.

Por outro lado, no tocante aos danos morais, o voto do Des. Rubens bem destaca que a negativa de cobertura, embora indevida, não se apresenta como manifesta ofensa à dignidade, pois fundada em dúvida razoável e respaldada em norma regulatória vigente à época dos fatos, motivo pelo qual a indenização deve ser afastada, com base no art. 188, I, do Código Civil.

Diante do exposto, acompanho o voto do Des. Rubens de Oliveira Santos Filho para negar provimento a ambos os recursos, mantendo a sentença de primeiro grau.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA(RELATORA):

Senhor Presidente,

Retifico meu voto e adiro integralmente ao voto de Vossa Excelência, para negar provimento ao Recurso, em consonância com o entendimento já pacificado por esta colenda Câmara.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025.