Tribunal: TJMT
Processo: 1021732-55.2024.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021732-55.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Urgência]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUCIA HELENA DA SILVA LOPES - CPF: 496.779.771-72 (APELADO), CINTIA RAQUEL DA CRUZ DOMINGO - CPF: 048.172.431-12 (ADVOGADO), DINARTH ARAUJO CARDOSO JUNIOR - CPF: 016.063.131-93 (ADVOGADO), LAIS COSTA SAMPAIO - CPF: 053.566.371-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):
LUCIA HELENA DA SILVA LOPES
.

EMENTA.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PATOLOGIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por beneficiária, para determinar o custeio integral de procedimento cirúrgico de
mamoplastia
redutora, indicado em razão de hipertrofia mamária severa e suas repercussões clínicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia recursal envolve:

(i) a alegada ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar da cirurgia de
mamoplastia
redutora;

(
ii
) a natureza supostamente taxativa do rol de procedimentos obrigatórios da ANS;

(
iii
) a caracterização da hipertrofia mamária severa como patologia funcional e não estética, com vistas à definição da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Restou demonstrado nos autos, por meio de laudos médicos, que a cirurgia de
mamoplastia
redutora foi recomendada para fins terapêuticos, visando corrigir consequências físicas relevantes — dores crônicas, alterações posturais, comprometimento da integridade musculoesquelética — decorrentes da hipertrofia mamária severa.

4. A jurisprudência pátria reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor, desde que haja prescrição médica fundamentada.

5. A negativa da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além das garantias de proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana, e afronta a Convenção Interamericana sobre a Proteção dos Direitos Humanos dos Idosos, da qual o Brasil é signatário.

6. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, devendo cláusulas ambíguas ser interpretadas em favor do consumidor.

7. Diante da comprovação de necessidade clínica e da abusividade da negativa, impõe-se a manutenção da sentença de procedência parcial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico indicado com finalidade funcional e terapêutica, ainda que ausente do rol da ANS, desde que respaldado por prescrição médica fundamentada.

2. A interpretação do contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé, da função social e da vulnerabilidade do consumidor, sendo inválidas cláusulas que restrinjam tratamento essencial à saúde do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º, 196; CDC,
arts
. 6º, I e IV, 47, 51, IV, XV e § 1º; CC,
arts
. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJMT, Ap.
Cív
. 1002924-55.2023.8.11.0041, Rel.ª Des.ª
Antonia
Siqueira Gonçalves, 3ª Câm. Dir. Privado, j. 19/03/2025, DJE 22/03/2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Da
ausência de
cobertura contratual, legal e regulamentar
;

2.
Da natureza taxativa do rol da ANS
.

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID.
282458403
), rebatendo as alegações da apelante, e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

APELADO(S):
LUCIA HELENA DA SILVA LOPES.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de
Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a operadora de plano de saúde ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio e pagamento integral do tratamento médico requerido, em razão da necessidade de cirurgia para correção de hipertrofia mamária.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

1.
Da ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar;

Cuida-se
de demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde em custear procedimento cirúrgico de
mamoplastia
redutora, indicado para paciente acometida por quadro clínico de hipertrofia mamária severa, cujos sintomas ultrapassam o desconforto estético, revelando-se como fator limitante de sua funcionalidade física, com repercussões relevantes sobre a qualidade de vida, o bem-estar psicossocial e a integridade musculoesquelética da paciente.

A controvérsia principal cinge-se à interpretação da cobertura obrigatória dos planos de saúde diante de procedimentos médicos não expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pois bem.

Compulsando os autos, verifica-se que o procedimento
foi designado pelo médico ortopedista, conforme documento em ID 282457858
, todavia a operadora do plano de saúde, ora apelante, negou a cobertura,
fundado em parecer técnico
(ID 282457858)
, que
concluiu o seguinte:

“Já, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Ro
l e, portanto, não possui cobertura obrigatória”.

Contudo, entendo que a tese recursal não merece prosperar, pois o conjunto fático-probatório formado nos autos evidencia a necessidade do procedimento pretendido, bem como a responsabilidade da parte apelante quanto à sua cobertura.

Isso porque a hipertrofia mamária acarreta, dentre outras consequências, a exacerbação das curvaturas fisiológicas das colunas cervical, torácica e lombar, além de manter constantemente tensionada a musculatura da região cervical e do tronco. Também provoca dores nos ombros, assaduras ao redor das mamas e marcas profundas na pele causadas pelas alças do sutiã utilizado para sustentar o peso excessivo das mamas.

Tais alterações podem tornar-se irreversíveis, caso esse excesso de peso não seja tratado a tempo, podendo ocasionar alterações na anatomia da coluna vertebral, como hérnias de disco e desvios posturais, alguns deles visíveis, senão vejamos:

Ressalte-se que a hipertrofia mamária, nos termos da Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10 – N62), adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é caracterizada como patologia, e não
como mera alteração estética. Trata-se de condição que, em seu grau severo, é capaz de comprometer a postura corporal, causar dores crônicas cervicais, lombares e torácicas, além de provocar assaduras, compressão nervosa, e desgaste emocional em razão da limitação de atividades físicas e sociais.

De acordo com os elementos técnicos contidos nos autos, a paciente apresenta quadro clínico compatível com alterações estruturais da coluna vertebral, alterações posturais relevantes e dor crônica, todas decorrentes do excesso de tecido mamário.

É, pois, evidente que o procedimento prescrito visa não a alteração da aparência física por razões de vaidade, mas sim a prevenção da progressão de lesões musculoesqueléticas e o restabelecimento da funcionalidade plena da paciente, o que lhe confere, inequivocamente, caráter terapêutico funcional.
Logo não se mostra razoável
negar a cobertura do referido procedimento.

Nesse sentido se manifesta a jurisprudência caseira:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – CIRURGIA COM FINALIDADE FUNCIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico com finalidade funcional e indicação médica comprovada, ainda que ausente do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

Laudos médicos e relatórios particulares indicam que a cirurgia de
mamoplastia
redutora visava à correção postural e alívio de dores provenientes de cifoescoliose, com fundamento técnico e prescrição por especialista.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário, indicada por profissional assistente, configura dano moral indenizável.

Recurso provido. Reforma da sentença para julgar procedente a ação, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

(N.U 1002924-55.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025,
Publicado
no DJE 22/03/2025)

Há nos autos prescrição médica fundamentada, firmada por profissional devidamente habilitado, indicando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico como medida de natureza funcional, e não meramente estética.

Ademais, tendo em vista os danos ocasionados pela referida patologia, cumpre observar o disposto no preâmbulo da Convenção Interamericana sobre a Proteção dos Direitos Humanos dos Idosos, da qual o Brasil é signatário,
in
verbis
:

Reconhecendo que a pessoa, à medida que envelhece, deve seguir desfrutando de uma vida plena, independente e autônoma, com saúde, segurança, integração e participação ativa nas esferas econômica, social, cultural e política de suas sociedades;

Assim, a negativa de cobertura para cirurgia de caráter funcional traduz-se em afronta à Convenção mencionada
anteriormente
.

Imperioso ressaltar que
a conduta da operadora de plano de saúde que se recusa a autorizar procedimento indicado afronta não apenas os princípios constitucionais já mencionados, como também o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme preceituam os artigos 421 e 422 do Código Civil.
A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social revela-se abusiva e deve ser repelida pelo Poder Judiciário.

Soma-se ao caso em exame a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde. Há, inclusive, súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

Em suma, não se mostra razoável restringir o direito à saúde da parte apelada sob a alegação de observância ao princípio do pacta sunt servanda ou pela simples ausência do procedimento no rol da ANS, motivo pelo qual deve ser mantida a r. sentença.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada.

Em face do que dispõe o §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025