Tribunal: TJMT
Processo: 1001183-32.2025.8.11.0001
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001183-32.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VALDIVINO NUNES DE ALMEIDA - CPF: 107.042.561-34 (RECORRIDO), QUEREN HAPUQUE ALBERNAZ MARQUES SOUZA - CPF: 040.266.571-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1001183-32.2025.8.11.0001.

Origem: Núcleo de Justiça digital dos Juizados Especiais.

Recorrente:
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
VALDIVINO NUNES DE ALMEIDA
.

Data do Julgamento virtual:
04 a 07/08/2025.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e confirmou a liminar anteriormente concedida, determinando à recorrente o custeio integral de 20 sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica apresentada por beneficiário diagnosticado com depressão resistente (CID F33.2). A operadora alega ausência de cobertura contratual por não constar o procedimento no rol da ANS. O recorrido, embora intimado, não apresentou contrarrazões.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de tratamento prescrito por profissional médico assistente, sob a justificativa de ausência do procedimento no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura ao procedimento de eletroconvulsoterapia, prescrito por profissional médico diante de quadro clínico de depressão resistente, revela-se abusiva, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, uma vez que tal rol é meramente exemplificativo e contempla apenas a cobertura mínima obrigatória.

A jurisprudência pacífica do TJMT e do STJ reconhece que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada à operadora a substituição do juízo técnico por razões administrativas ou contratuais.

A recusa imotivada de cobertura compromete o direito à saúde e afronta os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88) e da proteção da saúde (art. 6º, caput, CF/88), além de violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

A operadora de plano de saúde não comprovou qualquer excludente de responsabilidade, nos termos do art. 373, II, do CPC, tampouco a veracidade de suas alegações quanto à ausência de cobertura contratual.

Os precedentes colacionados confirmam que a recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, ensejando a obrigação de custeio integral, independentemente da previsão contratual específica ou de inclusão do procedimento no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob a alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva, diante do caráter exemplificativo do referido rol.

A operadora de plano de saúde não pode interferir na indicação do tratamento feita pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Cabe à operadora o custeio do tratamento prescrito, mesmo que não previsto expressamente no contrato, desde que esteja relacionado à doença coberta.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; CDC, arts. 6º, I, e 14; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, NU 1025410-39.2020.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.02.2022;

TJMT, NU 1007432-83.2019.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 08.07.2020;

TJMT, NU 1005525-28.2021.8.11.0001, Rel. Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 14.02.2022;

TJMT, NU 1032417-08.2020.8.11.0001, Rel. Juíza Lúcia Peruffo, j. 22.07.2021;

TJMT, NU 1007183-69.2018.8.11.0041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 15.02.2022.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a liminar deferida nos autos, e determinar que a recorrente efetive o custeio integral da realização do tratamento de 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia, conforme prescrição médica.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

O recorrido, devidamente intimado, não apresentou as contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido
é titular do plano de saúde administrado pela
recorrente e foi diagnosticado com depressão resistente a tratamento F33.2, e no dia 16/12/2024, foi solicitado como tratamento 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia, em razão da ausência de melhoras com outros medicamentos e tratamentos, contudo, teve seu pedido indeferido administrativamente.

A reclamada, em sua defesa, aduz que o procedimento pleiteado não se encontra previsto no rol dos benefícios e assistências a saúde, conforme estabelecido pela ANS.

Contudo, às alegações da recorrente não merece prosperar, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, constando apenas os procedimentos mínimos e obrigatórios que devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde.

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c PEDIDO DE DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ECT - Eletroconvulsoterapia – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO AUSENTO DO ROL DA ANS - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou tratamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
(N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2022, Publicado no DJE 21/02/2022).(destaquei).

“(TJ/MT) APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO
– VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral
, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa. A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

(N.U 1007432-83.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) ”

“RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO –
PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA
- QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.”
(N.U 1005525-28.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C PEDIDO LIMINAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO INDICADO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - URGÊNCIA DO CASO – DEVER DE COBERTURA - DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR DA INDENIZAÇÃO - REDUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - VALOR JÁ MODESTO - HONORÁRIOS DE ADVOGADO - ARBITRAMENTO COM BASE NO VALOR DA CAUSA - IMPOSSIBILIDADE - EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- Se o julgador formou seu convencimento, sentindo-se apto a apreciar o mérito da causa com o conjunto probatório constante nos autos, não se vislumbra cerceamento de defesa, ante o indeferimento, fundamentado, de diligência desnecessária, nos termos do parágrafo único do art. 370, do CPC.

II- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

III- A alegação de que o procedimento indicado, qual seja, Oxigenação Hiperbárica, não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

IV- O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

V- O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

VI- O valor da indenização deve atender às especificidades da lide, cumprir o caráter sancionatório e compensatório bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além da jurisprudência.

VII- Se há condenação em valor razoável, devem os honorários de advogado ser fixados com base nela, e não no valor da causa.”
(N.U 1007183-69.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2022, Publicado no DJE 18/02/2022).(destaquei).

“RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA –
ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO
– VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei nº 9.099/95.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.

O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.”
(N.U 1032417-08.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 22/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021).(destaquei).

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1º
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6º, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente e, por consequência, a manutenção da condenação em obrigação de fazer é medida que se impõe.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2025