Tribunal: TJMT
Processo: 1022610-25.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
Direito Civil. Plano de saúde. Agravo de Instrumento. Tratamento oncológico Urgente. Radioterapia, fonoaudiólogo e Laser Terapia Bucal. Negativa de cobertura. Urgência e risco de vida. Abrangência geográfica do plano. Indicação médica. Cobertura obrigatória. Tutela provisória de urgência. Art. 35-C da Lei 9.656/98. Recurso Desprovido.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022610-25.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES - CPF: 616.002.021-87 (AGRAVADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito Civil. Plano de saúde. Agravo de Instrumento. Tratamento oncológico
Urgente
.
Radioterapia, fonoaudiólogo e Laser Terapia Bucal
. Negativa de cobertura. Urgência e risco de vida. Abrangência geográfica do plano. Indicação médica. Cobertura obrigatória. Tutela provisória de urgência. Art. 35-C da Lei 9.656/98. Recurso
Des
provido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custo integral do tratamento médico prescrito ao agravado, portador de adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro.

II. Questão em discussão

2.
A questão em debate consiste em verificar a obrigatoriedade
da
operadora de saúde custear o tratamento indicado pelo médico assistente, à luz da legislação e competência pertinentes, considerando a alegação de doença preexistente e suposta fraude contratual.

III. Razões de decidir

3.
A negativa de cobertura fundamentada em carência contratual não se sustenta diante da caracterização de urgência/emergência do caso, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

4.
A jurisdição dos tribunais superiores tem firmado o entendimento de que a negativa de cobertura por parte da operadora, quando há prescrição médica expressa e risco iminente à saúde do paciente, configura prática abusiva e afronta o direito fundamental à saúde, devendo prevalecer a garantia de acesso ao tratamento necessário.

5. A alegação de fraude contratual não pode ser examinada na sede de agravo do instrumento, pois exige dilação probatória a ser realizada no curso da ação principal.

6. A manutenção da tutela de urgência é justificada para garantir a continuidade do tratamento, essencial para a sobrevivência do agravado e para evitar danos irreparáveis.

IV. Dispositivo

7
. Recurso
des
provido
.
Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial ao paciente em caso de urgência, ainda que a operadora de plano de saúde alegue doença preexistente, quando não há prova inequívoca de má-fé do beneficiário."

__________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, artes. 6º, 14 e 47.

Jurisprudência relevante citada:

STJ,
AgInt
no
AREsp
1822073/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/09/2021; TJ-MT, AI 1022569-97.2020.8.11.0000, Rel. Desa.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 02/10/2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉ
DICA
LTDA
co
ntra a r. decisão proferida pela
MM
ª
. Ju
íza

de Direito da 11
ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Faze
r
” (Proc. nº
1025859-55.2024.8.11.0041
),
ajuizada contra a agravante por
EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES
, deferiu
parcialmente o
pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante
que “
proceda à autorização/custeio, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição méd
ica, conforme prescrição médica
”.

A agravante
afirma
que
“o agravado já possui outra ação nº 1010687- 73.2024.8.11.0041 que ainda está tramitando sobre um procedimento de
maxilectomia
realizada no hospital Albert Einstein, o qual bloqueou valores das contas da operadora
”.

Alega que
o mesmo
“
omite as informações iniciais da investigação de

sua doença, uma vez que as datas demonstram o conhecimento e ser doença preexistente

à contratação
”
aderiu ao plano em 29/01/2024 e poucos dias depois já foi diagnosticado com a doença informada
, e
“levando em consideração que o câncer que lhe acomete é um adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro, que necessita de tratamento cirúrgico de urgência (resseção da lesão com
maxilectomia
parcial + reconstrução
microcirúrgica) / códigos TUSS 30502144 + 30701155), é inegável que sintomas e demonstrativos visíveis já estavam presentes quando realizou a contratação do plano de saúde”

asseverando que
“faz-se necessária a revogação da tutela de urgência,

haja vista a má-fé praticada pelo requerido, e sua tentativa de fraude, visto que omitiu

inúmeras informações acerca de seu quadro clínico, ainda que tivesse ciência deste por

completo.”

Defende que “
o plano do promovente, firmado em total conformidade com a Lei nº 9.656/98, não contempla, em sua cobertura, atendimento com profissionais que não pertençam à Rede Credenciada da Operadora (...) todos os beneficiários são claramente informados acerca dos profissionais e estabelecimentos credenciados, recebendo relação de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios” e que “não houve qualquer negativa de atendimento ao agravado, contudo, esse, vem de modo incessante buscar o custeio do procedimento com profissional particular, ignorando a rede de credenciados do seu plano de saúde”
.

Pede, pois, o provimento do recurso,
para que, reforma
da
a
decisão
agravada,
seja
indeferido o pedido da

tutela de urgência formulado pelo agravado;
de imediato,
pede
a concessão do efeito suspensivo
ao recurso
(cf. Id. n
º

233189676
).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id.
236230158).

Inconformado com o desfecho da decisão liminar, a agravante interpôs o recurso de Agravo Interno (Id. 240204678).

O agravado apesar de intimado, deixou transcorrer o prazo sem ofertar contraminuta (Id. 246059270).

É o
breve
relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Ressalvo, de início, que, conquanto ainda não tenha sido julgado o Recurso de Agravo Interno vinculado ao Id. nº 240204678, oposto pela agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada recursal, considerando que aquela interposição recursal discute a mesma matéria objeto do mérito deste agravo de instrumento, e como este já está devidamente instruído e apto a julgamento, farei já nesta oportunidade o exame do seu mérito, o que, por si só, esvazia por completo o objeto do citado recurso.

Na inicial, o agravante postula, de início, a concessão de efeito ativo recursal para que seja determinada a realização d
e Radioterapia/teleterapia cabeça e pescoço – SW2X + assistência fonoaudióloga + laser terapia
.

Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Consulta dos autos de origem revela que o agravado é beneficiário do plano de assistência à saúde da agrava
nte
e está acometido por grave enfermidade (adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato duro) e em uma análise perfunctória, própria deste momento, restou evidenciada a plausibilidade do direito, uma vez que o autor/agravante demonstra o esgotamento dos meios ao seu alcance para ter acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente, como a negativa por parte da Hapvida, onde consta a seguinte justificativa,
in
verbis
:

“
Data: 03/06/2024 09:20

PREZADO SR(A) EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES NO MOMENTO SUA SOLICITAÇÃO FOI INDEFERIDA POR CARÊNCIA CONTRATUAL, SOLICITAMOS UMA NOVA ABERTURA DE DEMANDA PARA ESSE PROCEDIMENTO APÓS 27/07/2024.EM CASO DE DÚVIDAS ENTRAR EM CONTATO COM A CENTRAL DE ATENDIMENTO 40023633.

Data: 10/06/2024 14:46

PREZADO SR(A) EDSON RODRIGO FERREIRA GOMES SUA SOLICITAÇÃO DE FONOAUDIOLOGO, FOI INDEFERIDO(A) POR CARÊNCIA CONTRATUAL, 27/07/2024 PODERÁ DAR ENTRADA NOVAMENTE NO MESMO PEDIDO CASO QUEIRA SOLICITAR A REANALISE LIGAR PARA 4020.9091, EM CASO DE INFORMAÇÕES OU DÚVIDAS 0800.280.9130 PROTOCOLO DE
ATENDIMENTO 36825320240607957436”

(Id. 159636253 – autos de origem).

Apresenta, ainda, relatório médico dando conta da necessidade urgente do procedimento, constando no pedido que
:

“
Paciente portador de adenocarcinoma de palato duro submetido a ressecção oncológica no dia 13/05/2024 no Hospital Albert Einstein que confirmou diagnostico e mostrou extensa infiltração perineural com margem comprometida na base do crânio no nervo
Vidiano
. Encaminho paciente para realização de radioterapia adjuvante complementar ao tratamento cirúrgico no Hospital Albert Einstein. Encaminhamos para tratamento com radioterapia no hospital Albert Einstein onde foi realizado o tratamento cirúrgico pela complexidade do caso. Tratamento deve ser realizado o mais rápido possível, qualquer atraso nesse tratamento pode significar aumento de chances de recorrência da doença na base do crânio e diminuição de chances de cura. Sugerimos que o tratamento preferencialmente deve ser iniciado em até 30 dias”
(Id. 159635172 – autos de origem).

Verifica-se, ainda, que o tratamento dessa doença é cirúrgico, associado a quimioterapia, tendo a nítida ligação entre o tratamento médico requerido e o que fora anteriormente concedido após decisão judicial no Processo nº 1035984-82.2024.8.11.0041 -
quimioterapia
-, sendo o procedimento atual continuidade do anterior.

Logo, ao menos à primeira vista, a prova dos autos mostra que o quadro clínico do autor/agravante corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois implica risco lesão irreparável ao paciente, o que torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o
eg
. STJ:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]
avendo
expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”
(STJ – 4ª Turma –
AgInt
no
AREsp
1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021,
DJe
15/10/2021)

Sobre o assunto também já decidiu essa Corte de Justiça:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO – QUIMIOTERAPIA - CONTRATO ADAPTADO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI Nº 9.656/98 – PORTABILIDADE - COBERTURA DO TRATAMENTO – REQUISITOS PRESENTES - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo. Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Aplicável a Lei nº 9.656/98 à hipótese dos autos, eis que as partes firmaram aditivo contratual para adaptação do plano à nova lei cumprindo determinação da liminar recursal, sendo a cobertura e condições de acesso ampliadas aos temos da citada lei. Assim, prescrito pelo médico responsável a realização do tratamento de quimioterapia à parte autora, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento”
(TJ-MT 10225699720208110000 MT, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/02/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2021).

A operadora de saúde sustenta que o agravado já possuía conhecimento da doença antes da adesão ao plano, sob o argumento de que firmou o contrato em 29/01/2024 e, poucos dias depois, foi revelado com adenocarcinoma localmente avançado de boca em palato
duro.
Assim, busca a reforma da decisão de primeiro grau para afastar a obrigação de custódia do tratamento, alegando suposta fraude contratual.

Entretanto, tal alegação não foi objeto de exame aprofundado pelo juízo de
origem,
configurando verdadeira supressão de instância caso este Tribunal analise diretamente a questão.

O reconhecimento de fraude contratual e eventual omissão dolosa de informações pelo consumidor exige dilação probatória, com produção de provas documentais e, eventualmente, periciais. O exame desses elementos é matéria de mérito da ação
principal,
cabendo ao juízo de primeiro grau o exame exaustivo das provas para concluir sobre a veracidade das observações da operadora.

Desta forma, a operadora não pode, na sede de agravo de instrumento, pretender que este Tribunal reconheça diretamente a alegada
fraude,
sem que haja decisão do juízo de origem nesse sentido.

O exame da preexistência da doença e da suposta má-fé do agravado é questão que exige instrução
probatória,
incompatível com o âmbito restrito do presente recurso, que se destina à análise da tutela de urgência concedida.

Não bastasse,
não vejo em que medida a manutenção dos efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do mérito da ação de obrigação de faz
er
teria potencial de vir a infligir dano gravíssimo ou irremediável a ré/agravante ou implicar em risco de inutilidade de futuro pronunciamento judicial, inclusive, nem mesmo ela soube precisar o porquê da imperiosa necessidade de imediato enfrentamento do mérito do recursal, ainda que em caráter precário, limitando-se a balbuciar que caso mantida a decisão
“seriam criados novos precedentes para que outros procedimentos sejam obrigatoriamente cumpridos em unidades diversas daquelas disponibilizadas na rede própria do plano de saúde suplementar, sem respeitar as regiões geográficas e municípios limítrofes e tornando a operação excessivamente onerosa.”
(sic – cf. Id. nº 233189676 - Pág. 28).

Com essas considerações, nego provimento ao recurso. Julgo prejudicado o recurso de agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025