Tribunal: TJMT
Processo: 1035908-29.2022.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035908-29.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Internação voluntária, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUIZ GUYLHERME PEREIRA FARIA - CPF: 951.543.101-87 (APELANTE), THAIS DE TOLEDO VENTURINI - CPF: 230.768.848-08 (ADVOGADO), ELLEN CRISTINA BUENO DA SILVA - CPF: 369.848.618-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA OU DEMORA INJUSTIFICADA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por Luiz Guylherme Pereira Faria contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, objetivando o custeio integral ou em coparticipação de tratamento realizado em clínica particular, bem como a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, sem comprovação de negativa ou demora injustificada no atendimento, bem como a configuração de ato ilícito que enseje reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Ausência de comprovação de negativa de cobertura ou demora injustificada pela operadora do plano de saúde. Documentação apresentada pela parte apelante não possui elementos suficientes para demonstrar a inércia ou omissão alegada.
4. Aplicação de jurisprudência consolidada, no sentido de que a escolha de clínica não credenciada, sem prévia tentativa de utilização da rede conveniada ou comprovação de recusa, não gera obrigação de custeio pelo plano de saúde.
5. Não configurado ato ilícito ou violação a direitos que justifique indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese
6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: "A responsabilidade do plano de saúde por custeio de tratamento em clínica não credenciada depende de comprovação de negativa ou demora injustificada no atendimento, não sendo suficiente a mera opção do consumidor por estabelecimento particular."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposta por
Luiz Guylherme Pereira Faria
em face da sentença proferia pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral que, julgou improcedentes os pedidos contidos na inicial.

Inconformado, o apelante alega ter comprovado que buscou vaga em clinica credenciada ao plano antes de ser internado em clinica particular.

Argumenta ser
“clarividente que, a internação em clínica particular se deu pela negativa da Apelada em prestar o serviço o Apelante”
– sic.

Defende a possibilidade de custeio em coparticipação dos gastos fora da rede credenciada, sendo estes limitados a 50% do valor em casos onde a internação tenha sido superior a 30 dias.

Alega haver previsão legal e contratual, almejando a aplicação do Tema 1032 ao presente feito.

Sustenta que a Apelada cometeu ato ilícito ao supostamente violar o direito do Autor, ora Apelante, a realizar o tratamento de forma rápida e digna e pleiteia a condenação em danos morais.

Por fim, requer o provimento do recurso a fim de reformar a sentença para que seja julgado totalmente procedente o recurso e condenar a apelada ao custei integral do tratamento e ao pagamento de danos morais.

Alternativamente pleiteia a condenação da apelada ao custeio na modalidade de coparticipação durante o período que realizou tratamento e a inversão do ônus de sucumbência.

Não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal versa sobre a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento realizado fora da rede credenciada, os limites dessa obrigação, a eventual prática de ato ilícito e o consequente dever de indenizar por danos morais.

Analisando os autos, observa-se que o autor, ora apelante, foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas substâncias ilícitas e psicoativas, conforme o CID F19-2.

Afirma ter contatado a requerida, ora apelada, solicitando a indicação de uma clínica especializada, contudo, alega que esta permaneceu inerte. Para tanto, junta aos autos o documento identificado no ID 227550195, intitulado “Protocolo de Reclamação”. Entretanto, tal documento não apresenta número de protocolo ou qualquer outro elemento que comprove sua autenticidade.

No dia 26/06/2022, o apelante foi internado no Centro Terapêutico Ame, conforme comprovado pelo encaminhamento médico constante no ID 227550196.

O magistrado de primeiro grau proferiu despacho, registrado no ID 227551650, intimando o autor a regularizar o impasse decorrente da ausência de documentação que comprovasse a recusa ou demora por parte da operadora de saúde.

Em resposta, o apelante manifestou-se no ID 227551661, informando: “
Ciente do despacho retro, vem informar o Requerente que, em que pese os esforços despendidos, a família não conseguiu lograr êxito em localizar o protocolo de reclamação.”
– sic.

Ressalte-se que o apelante não juntou aos autos qualquer documentação que comprove os fatos narrados na inicial ou no recurso de apelação, sejam eles notas fiscais referentes à internação no Centro Terapêutico Ame, despesas com medicamentos utilizados durante o período de internação, protocolos de reclamação dirigidos à Apelada ou atestados médicos que corroborem a veracidade de suas alegações.

Dessa forma, conclui-se que não há nos autos elementos probatórios suficientes a justificar a pretensão recursal.

Assim, ausente prova apta a corroborar as alegações da parte apelante, impõe-se a manutenção da sentença recorrida em seus exatos termos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA – PLANO DE SAÚDE – CLÍNICAS CREDENCIADAS EM OUTRO ESTADO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – PRETENSÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Dos documentos existentes, há indicação médica, contudo, a clínica a qual a família pretende seja mantida a internação não é credenciada a operadora do plano de saúde.

Existentes diversas clínicas credenciadas, embora em outros Estados, e não comprovada a negativa, mas que a parte realizasse os procedimentos indicados para que fosse providenciada a internação, e não foi feito. Dessa forma, há imposição de obrigação desproporcional, vez que existe alternativas ao tratamento com custeio pelo plano, que não seja a escolhida pela interessada, de acordo com previsão contratual. (N.U 1004426-97.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2022, Publicado no DJE 16/03/2022)

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1008964-49.2018.8.11.0002, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/02/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO PROVIMENTO
mantendo inalterada a sentença recorrida.

Sem majoração de honorários pelo apelante ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025