Tribunal: TJMT
Processo: 1001046-61.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001046-61.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[G. S. T. O. - CPF: 118.443.831-56 (APELADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), ADRIANO VINICIUS DE OLIVEIRA - CPF: 018.403.621-62 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANO VINICIUS DE OLIVEIRA - CPF: 018.403.621-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedente o pedido inicial, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento com órtese craniana prescrito para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional severa, além da fixação de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com órtese craniana pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão no rol da ANS e da inexistência de procedimento cirúrgico associado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

4.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado.

5.

A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO).

6.

Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso.

7.

A negativa de cobertura mostra-se abusiva, razão pela qual se mantém a sentença de procedência do pedido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios para R$ 5.000,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e eficácia. 2. A órtese craniana substitutiva de cirurgia deve ser custeada pelo plano de saúde, quando indicada para tratamento de doença contratualmente coberta.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 31.03.2011; TJMT, Apelação Cível 1000721-08.2022.8.11.0025, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 28.08.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 9.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por G.S. T. O., representada por seu genitor, julgou procedente o pedido inicial, ratificando a tutela de urgência e condenando a requerida a autorizar e custear o tratamento prescrito para plagiocefalia posicional severa com órtese craniana, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de honorários advocatícios.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que a negativa de cobertura do tratamento com órtese craniana encontra respaldo na Lei n.º 9.656/98 e nas diretrizes da ANS, uma vez que tais órteses não estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios e não estão ligadas a ato cirúrgico. Alega que não há obrigação contratual ou legal para o fornecimento do tratamento solicitado, requerendo, ao final, a reforma integral da sentença.

Nas contrarrazões, a apelada defende a manutenção da sentença, afirmando que o contrato de plano de saúde garante cobertura para doenças listadas na CID, entre elas a plagiocefalia posicional (CID Q67.3), e que a órtese prescrita é medida alternativa à neurocirurgia, devendo ser custeada mesmo que não listada no rol da ANS.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, entendendo que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sobretudo quando destinado a evitar procedimento cirúrgico, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Vieram-me os autos conclusos.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia central do recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento com órtese craniana à agravada, diagnosticada com plagiocefalia posicional severa (Q67.3), considerando que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nesse sentido, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. O artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto à cobertura reclamada, a negativa da operadora pautada na inexistência de previsão de cobertura no Rol da ANS, não encontra respaldo legal, vez que, como é cediço, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão atendimento, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois essa incumbência é do profissional da medicina que assiste o paciente. Nesse sentido
"
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

A respeito da obrigatoriedade de tratamento com órtese craniana em casos assemelhados de pacientes diagnosticados com plagiocefalia, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. [...] 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. [...] ( REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018) (
grifei
e
negritei
).

Do inteiro teor do acórdão, extrai-se, ainda, o seguinte trecho:

"Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art.
10
,
VI
, da Lei
9.656
/98" (
REsp n. 1.731.762/GO
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).

A despeito dos argumentos recursais, a necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento na forma indicada pelo médico assistente e a ineficácia do tratamento convencional aplicado encontra-se devidamente comprovada nos autos, por meio dos laudos médicos de ID 273106395, 273106396 e 273106397, que comprovam ainda que o tratamento constitui forma de substituição à neurocirurgia de remodelação craniana, prevista expressamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, cirurgia esta mais gravosa e arriscada.

Neste mesmo diapasão é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – SÚMULA 608 DO STJ - PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. [...] O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. (N.U 1000721-08.2022.8.11.0025, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 31/08/2024)

Assim sendo, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para R$ 5.000,00, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025