Tribunal: TJMT
Processo: 1022680-55.2020.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1022680-55.2020.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[SEGURO]

RELATOR:
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

REDATORA DESIGNADA:
DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

TURMA JULGADORA:
[DR. MARCIO APARECIDO GUEDES, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES. DIRCEU DOS SANTOS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DRA. TATIANE COLOMBO]

PARTE(S):

[PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS - CNPJ: 61.198.164/0036-90 (APELANTE), PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS - CNPJ: 61.198.164/0001-60 (APELANTE), OZANA BAPTISTA GUSMAO - CPF: 327.525.981-49 (ADVOGADO), LEONIR BARAZETTI - CPF: 452.770.959-34 (APELADO), RAFAEL KRUEGER - CPF: 968.957.721-20 (ADVOGADO), JUAREZ PAULO SECCHI - CPF: 851.996.801-53 (ADVOGADO), MURILLO ESPINOLA DE OLIVEIRA LIMA - CPF: 365.797.189-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS AUTOS EM EPÍGRAFE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO, SOB A PRESIDÊNCIA
DES
A
.
CLARICE CLAUDINO DA SILVA, POR MEIO DA TURMA JULGADORA, PROFERIU A SEGUINTE DECISÃO:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO PARA ANULAR A SENTENÇA E DETERMINAR A PERÍCIA MÉDICA, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA), ACOMPANHADA PELA 1ª VOGAL (DRA. TATIANE COLOMBO), 3º VOGAL (DES. DIRCEU DOS SANTOS) E 4ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O RELATOR, QUE O PROVEU PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL –
Recurso de Apelação Ação de Cobrança de Seguro de Vida – Cobertura de Antecipação Especial Por Doença – Portador de HIV/Aids – Inexistência de Prova – Necessidade de Perícia Médica – Sentença Cassada –
Recurso Provido.

I. Caso em exame:

1. O Recorrido ajuizou Ação de Cobrança de Seguro em face da Seguradora Apelante, pleiteando o pagamento das indenizações previstas em duas apólices (R$ 100.000,00 e R$ 60.000,00), ao argumento de ter sido diagnosticado com HIV em 06/08/2018. A Seguradora recusou o pagamento, sob a justificativa de que a cobertura de Antecipação Especial por Doença (AED) somente é devida em caso de quadro clínico irreversível e em fase terminal. O Juiz de 1º Grau julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a Seguradora ao pagamento de R$ 100.000,00, acrescidos de juros, correção monetária e honorários advocatícios. Inconformada, a Seguradora interpôs este Recurso de Apelação.

II. Questões em discussão:

2. Averiguar se: a) o diagnóstico de HIV/AIDS, por si só, caracteriza situação de “doença terminal” apta a ensejar a cobertura securitária por AED; b) há prova suficiente do estado clínico do Autor/Apelado para justificar a condenação da Seguradora; e c) é necessária a realização de perícia médica para aferir o atual estado de saúde do Segurado.

III. Razões de decidir:

3. O contrato de seguro é bilateral e limitado aos riscos expressamente pactuados (art. 757 do CC). No caso, a cláusula 4.8 das condições gerais estabelece que a cobertura de AED depende de comprovação de quadro clínico irreversível e em fase terminal.

4. O conjunto probatório composto de laudo médico e documentos datam de 2018 e, embora revelem a gravidade da doença, não são suficientes para comprovar como terminal o estado de saúde do Recorrido.

5. A perícia médica é o meio adequado para esclarecer o real estado de saúde do segurado e pode/deve ser determina de ofício (art. 370 do CPC).

6. A sentença deve ser cassada para que seja produzida prova técnica indispensável ao deslinde da controvérsia.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso provido com o acolhimento do pedido subsidiário da Apelante.

Tese de julgamento
: “A cobertura securitária de Antecipação Especial por Doença exige prova de quadro clínico irreversível em fase terminal; se não há prova suficiente nos autos, impõe-se a cassação da sentença e a realização de perícia médica.”

_____________

Dispositivos aplicados
: art. 757 do Código Civil;
arts
. 370 e 373, I, do CPC.

Jurisprudência relevante
: TJ-RS, Apelação nº 70079207734, Rel. Jorge André Pereira
Gailhard
, j. 31/10/2018.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Trata-se de recurso de apelação interposto por PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS
GERAIS contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da "Ação de Cobrança de Seguro" ajuizada por LEONIR BARAZETTI, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a seguradora ao pagamento de indenização securitária por Antecipação Especial por Doença, no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir do evento danoso.

Alega o autor ter contratado, em 12/07/2018, dois seguros junto à requerida - morte, invalidez, doença e assistência funerária - sendo um sob apólice n° 71391707897, no valor mensal de R$ 89,38, e outro sob apólice n° 713918682, no valor mensal de R$ 147,54. Sustenta que em 06/08/2018 foi diagnosticado com HIV/AIDS, doença grave e irreversível, fazendo jus ao recebimento das indenizações previstas nas apólices, no valor de R$ 60.000,00 e R$ 100.000,00, respectivamente. Afirma que ao solicitar o pagamento, teve seu pedido negado pela seguradora sob a alegação de que somente efetua o pagamento nos casos de quadro clínico irreversível em fase terminal.

Em contestação, a seguradora alegou ausência de cobertura para o evento descrito pelo requerente, sustentando que, embora o autor esteja acometido de doença grave, não comprovou encontrar-se em fase terminal, condição expressa no contrato para o recebimento da indenização securitária por Antecipação Especial por Doença. Argumentou ainda que a
apólice n° 71391891698 com valor de R$ 60.000,00 só passou a viger em 13/08/2018, após o diagnóstico da doença.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a seguradora ao pagamento de R$ 100.000,00, por entender que a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é doença irreversível, não havendo cura para o vírus do HIV, caracterizando a incapacidade total e permanente do segurado.

Irresignada, a seguradora interpôs recurso de apelação, reiterando a tese da ausência de implementação da condição para cobertura de Antecipação Especial por Doença, uma vez que o contrato exige expressamente que o segurado apresente quadro clínico irreversível em fase terminal. Alega que o diagnóstico da doença e seu tratamento medicamentoso não são suficientes para configurar o sinistro, sendo imperativa a comprovação de estado terminal. Sustenta que a responsabilidade da seguradora está limitada aos riscos contratados e expressos na apólice, não podendo ser-lhe imposta cobertura não prevista contratualmente. Argumenta que não houve produção de prova pericial para comprovação do quadro clínico do autor. Requer o provimento do recurso para reforma da sentença ou, subsidiariamente, a cassação da decisão para determinação de produção de prova pericial.

Em contrarrazões, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso, alegando que a relação é de consumo e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Sustenta que a exigência de fase terminal para cobertura é abusiva e contrária à função social do contrato. Invoca precedentes jurisprudenciais do TJMT que reconhecem o direito à indenização securitária em casos de doenças graves e irreversíveis como o HIV/AIDS, independentemente da fase terminal9Cf. Id. 293150399).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO ALEXANDRE BARROSO DE OLIVEIRA, OAB/MT Nº 32562.

V O T O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia cinge-se a verificar se o segurado, ora apelado, diagnosticado com HIV, faz jus à cobertura securitária por Antecipação Especial por Doença, mesmo não tendo comprovado estar em fase terminal, conforme exigido em cláusula contratual.

Inicialmente, é incontroverso que o apelado contratou seguro de vida com cobertura adicional para Antecipação Especial por Doença junto à apelante e que foi diagnosticado com HIV/AIDS em 06/08/2018, durante a vigência da apólice n° 71391886910, com cobertura de R$ 100.000,00.

Também é incontroverso que a apelante
recusou-se
a pagar a indenização securitária sob o argumento de que o apelado não preenchia os requisitos contratuais para recebimento da cobertura por Antecipação Especial por Doença, por não estar em fase terminal, conforme exigido na cláusula 4.8 das Condições Gerais do
contrato(
Cf. Id. 293149899 – pág.06 – item 4.8).

(...)

4.8. COBERTURA ADICIONAL POR ANTECIPAÇÃO ESPECIAL POR DOENÇA Consiste na antecipação do pagamento do Capital Segurado relativo à Cobertura de Morte, que será paga ao Segurado, Curador ou a quem o represente juridicamente. a) O que está coberto: Cobre a Antecipação Especial por Doença nos casos em que o Segurado apresentar quadro clínico irreversível, em fase terminal, em decorrência das doenças devidamente cobertas e relacionadas a seguir. Considera-se o Segurado com quadro clínico irreversível e em fase terminal aquele que apresente estado clínico gravíssimo, sem
perspectiva de recuperação ou cura, comprovado por profissional habilitado(...).

A referida cláusula estabelece expressamente que a cobertura por Antecipação Especial por Doença "cobre a Antecipação Especial por Doença nos casos em que o Segurado apresentar quadro clínico irreversível em fase terminal em decorrência das doenças devidamente cobertas e relacionadas a seguir. Considera-se o Segurado com quadro clínico irreversível e em fase terminal aquele que apresente estado clínico gravíssimo, sem perspectiva de recuperação ou cura, comprovado por profissional habilitado, nos casos das enfermidades abaixo cobertas".

No mesmo sentido, a cláusula define "Doenças Terminais" como "aquelas em fase avançada, progressiva e incurável, sem possibilidades de respostas a nenhuma medida terapêutica conhecida e aplicada, sem expectativa de cura ou prolongamento da sobrevida, onde o esperado é o óbito".

A controvérsia, portanto, reside na interpretação dessa cláusula contratual e na verificação de se a exigência de "fase terminal" é válida e aplicável ao caso concreto, frente aos princípios que norteiam os contratos de seguro e as relações de consumo.

Em que pese a relação estabelecida entre as partes ser de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tal fato, por si só, não autoriza a desconsideração das cláusulas contratuais livremente pactuadas, quando estas são claras, objetivas e não contrárias à lei.

O contrato de seguro, conforme previsão do artigo 757 do Código Civil, é aquele pelo qual "o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo
a
pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados". O artigo 760 do mesmo
diploma legal estabelece que a apólice "mencionará os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido".

Nesse contexto, a responsabilidade da seguradora está limitada aos riscos expressamente assumidos no contrato, não podendo ser estendida para abranger situações não previstas ou expressamente excluídas, sob pena de violação ao princípio da pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

No caso em análise, a cláusula contratual é clara ao estabelecer que a cobertura por Antecipação Especial por Doença somente será devida nos casos em que o segurado apresentar "quadro clínico irreversível em fase terminal", definindo essa condição como "estado clínico gravíssimo, sem perspectiva de recuperação ou cura, comprovado por profissional habilitado".

O apelado foi diagnosticado com HIV/AIDS, doença que, embora grave e sem cura conhecida atualmente, não necessariamente leva a um quadro terminal imediato. Com os avanços da medicina e o tratamento antirretroviral disponível, os portadores do vírus HIV podem viver com qualidade de vida por muitos anos, com a doença controlada, conforme reconhecido no próprio parecer médico juntado aos autos.

Em parecer médico datado de 04/02/2019, constante dos autos, é informado que "embora trate-se de doença incurável e grave, alguns portadores vivem longos anos com os medicamentos atuais" e que os exames "sugerem que a doença está sob controle e em tratamento recente".

Assim, embora o HIV/AIDS seja uma doença grave e incurável, não está comprovado nos autos que o apelado se encontra em "fase terminal", conforme expressamente exigido pelo contrato para o pagamento da indenização por Antecipação Especial por Doença.

A jurisprudência já se manifestou em caso semelhante, no sentido de que, não caracterizada a fase terminal da doença, não há que se falar em obrigação da seguradora em pagar a indenização:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DOENÇA TERMINAL. INOCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. Trata-se de ação de cobrança, na qual a parte autora objetiva indenização securitária, relativamente a contrato de seguro de vida, sob alegação de ser portador de doença em estado terminal HIV com cobertura securitária para tanto, julgada improcedente na origem. A liturgia do caput do artigo 757 do Código Civil estabelece que a seguradora obrigar-se-á apenas pelos riscos predeterminados, ou então, riscos assumidos, de sorte que sua interpretação possibilita a eleição de riscos sobre os quais recairá a cobertura securitária, bem como a exclusão daqueles que não pretende garantir. O contrato de seguro de vida firmado pela parte autora prevê o pagamento de indenização em caso de doença terminal, conforme previsão contratual na apólice juntada na fl. 17, consistente na antecipação de 50% do valor de cobertura prevista para os casos de morte por acidente. Outrossim, para que tal indenização seja alcançada a parte autora, esta deve atender aos requisitos contratuais, ou seja, comprovar que sua doença se encontra em estado terminal. Efetivamente a parte autora comprovou que é portadora de HIV e que quando procurou tratamento já... estava com a doença em patamares graves, os quais foram equilibrados, com a introdução da medicação. Restou comprovado também que a parte autora não se encontra com doença terminal, em que pese tenha sido aposentado junto ao
INSS por invalidez. A médica que acompanhou o autor em seu tratamento, ao ser ouvida em juízo, foi contundente em afirmar que o autor não se encontra em estado terminal, que sua doença HIV - Soro Positivo, está estável com o uso da medicação e que o autor teve, como sequelas do HIV, uma patologia denominada - LEMP Leucoencefalopatia multifocal progressiva, mas que mesmo assim, não o levou ao estado de doença terminal. (Depoimento em áudio juntado na
fl
.
474). Desta forma, a doença que acomete a parte autora, não está inserida no rol de cobertura securitária e não havendo cobertura para o evento precitado, descabe a condenação da ré, ante a ausência de cobertura. Destarte, mostra-se legítima a recusa da seguradora em pagar a indenização referente a risco excluído do pacto. APELAÇÃO DESPROVIDA (Apelação Cível Nº 70078566684, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.:
Niwton
Carpes da Silva, Julgado em 25/10/2018
) .

(TJ-RS - AC: 70078566684 RS, Relator:
Niwton
Carpes da Silva, Data de Julgamento: 25/10/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 05/11/2018)

SEGURO DE VIDA EM GRUPO Pretensões de cobrança da indenização e de reparação do dano moral julgadas improcedentes Segurado portador do vírus HIV e de neoplasia gástrica reputadas doenças graves? Negativa da cobertura que se tem por correta Prova pericial demonstrando que as patologias em questão estão sob controle, não encontrando enquadramento na apólice Aposentadoria por invalidez concedida pelo INSS que se pauta por critérios diferentes das seguradoras privadas, insuficiente, por isso, para ensejar a pretendida cobertura Dano moral não caracterizado? Recurso não provido. (TJ-SP -
APL: 00183314720108260562 SP 0018331-47.2010.8 .26.0562, Relator.: Sá Duarte, Data de Julgamento: 29/09/2014, 33ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2014)

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. OMISSÃO E/OU NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADAS. LIMITES DA APÓLICE. REDAÇÃO CLARA E DESTACADA. REFORMA DO JULGADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS
N.os
5 E 7, AMBAS DO STJ. ADICIONAL DE COBERTURA POR INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA - IFPD. INCAPACIDADE PARA A PROFISSÃO. INVALIDEZ FUNCIONAL. DEFINIÇÃO PRÓPRIA. LEGALIDADE. ATIVIDADES AUTONÔMICAS DA VIDA DIÁRIA. DECLARAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA INDEVIDA. TEMA N.º 1.068. SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. 2. 3. (...). 4. O acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência aqui majoritária, que se encontra consolidada, após o julgamento do REsp 1.845.943/SP (Tema n.º 1.068), submetido ao julgamento dos recursos repetitivos, no sentido de que não é ilegal ou abusiva a cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado,
comprovada por declaração médica. 5. Qualquer outra análise acerca do dever de informação, da forma como tratada no recurso especial, é, aqui, inviável por força do óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 2.040.631/ES, relator Ministro

Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022).

É importante ressaltar que a função social do contrato não autoriza o Poder Judiciário a modificar cláusulas contratuais livremente pactuadas, criando obrigações não previstas ou ampliando indevidamente os riscos assumidos pela seguradora. Pelo contrário, a função social do contrato de seguro está intimamente ligada ao mutualismo, princípio segundo o qual os prêmios pagos pelos segurados formam um fundo comum destinado a cobrir os sinistros que venham a ocorrer.

Se a seguradora fosse obrigada a pagar indenizações por riscos não previstos contratualmente, haveria um desequilíbrio no sistema, prejudicando a coletividade de segurados, que poderia sofrer com o aumento dos prêmios ou com a impossibilidade da seguradora de honrar seus compromissos.

No caso em análise, não se verifica abusividade na cláusula que exige a comprovação de fase terminal para o pagamento da indenização por Antecipação Especial por Doença. Tal exigência está claramente expressa no contrato e não inviabiliza a finalidade da cobertura
securitária, que é antecipar o capital segurado da cobertura por morte em situações extremas, quando o segurado se encontra em estado terminal.

Importante ressaltar que o ônus da prova, no caso em tela, incumbe ao autor, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil, que deve comprovar o fato constitutivo de seu direito, ou seja, que se encontra em fase terminal da doença, conforme exigido pelo contrato.

No entanto, não há nos autos qualquer prova de que o apelado se encontra em fase terminal. Pelo contrário, o parecer médico indica que a doença está sob controle e em tratamento recente, o que afasta a caracterização da situação prevista contratualmente para o pagamento da indenização.

Assim, embora se reconheça a gravidade da doença que acomete o apelado e a irreversibilidade da condição de portador do vírus HIV, não está comprovado o preenchimento do requisito contratual específico para o pagamento da indenização por Antecipação Especial por Doença, qual seja, a fase terminal.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial, invertendo-se o ônus
da
sucumbência.

Em consequência, condeno o apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade da justiça concedida nos autos.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (
2
ª VOGAL):

Egrégia Câmara:

Em síntese,
Leonir
Barazetti

promoveu Ação de Cobrança de Seguro em face da Recorrente
Porto Seguro Cia de Seguros Gerais
, haja vista que celebraram dois contratos de seguros, que preveem pagamento da indenização antecipada em virtude de doença.

Disse que, em 06/08/2018, foi diagnosticado com o Virus da Imunodeficiência Humana (HIV) e, portanto, faz jus às indenizações no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) e R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), que foi negada pela Seguradora, sob o fundamento de que somente efetua o pagamento nos casos de quadro clínico irreversível e em fase terminal.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos e a Seguradora condenada ao pagamento da indenização securitária por antecipação de doença no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) a partir da citação e correção monetária pelo INPC desde o evento danoso, além de arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inconformada, a Seguradora interpôs Recurso de Apelação. Alega que o fato de o Apelado ser portar de HIV/AIDS, não é suficiente para caracterizar a cobertura de Antecipação Especial por Doença (AED).

Aduz que o contrato exige, expressamente, que o Segurado esteja em fase terminal, com quadro clínico irreversível e sem expectativa de cura ou prolongamento da vida, para que a cobertura seja devida.

Afirma que o Recorrido não comprovou estar em fase terminal, o que descaracteriza o direito à indenização.

Ressalta que o artigo 757, do Código Civil, estabelece que o contrato de seguro é bilateral e limitado aos riscos contratados e que não se pode ampliar a interpretação da apólice para incluir situações não previstas, sob pena de desequilíbrio contratual.

Insiste que a cláusula 4.8 das condições gerais da apólice deixa claro que a indenização por AED só é devida em casos de doença terminal comprovada.

Pugna pela reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais.

Subsidiariamente, caso o Tribunal entenda de forma diversa, que a decisão seja cassada e determinada a realização de perícia médica para comprovar ou não a fase terminal.

O Relator, Juiz de Direito convocado, Marcio Aparecido Guedes, apresentou voto pelo provimento do Recurso, com a reforma integral da sentença e improcedência dos pedidos.

Pedi vista para melhor analisar o caderno processual.

Conforme se observa, o debate cinge-se às condições clínicas do Autor\Apelado para fins de enquadramento na cobertura securitária.

Sabe-se que o seguro é o contrato pelo qual uma das partes se obriga com a outra, mediante a paga de um prêmio, a indenizá-la do prejuízo decorrente de riscos futuros, previstos no contrato (artigo 757 do Código Civil).

Nessa relação bilateral, pago o prêmio pelo segurado, a obrigação do segurador decorre de acontecimento previsto no contrato, isto é, da ocorrência do risco previsto.

Em poucas palavras, a bilateralidade contratual existe na adequação prêmio/risco coberto: o prêmio é fixado exatamente em função do risco garantido.

Na hipótese, o Recorrido contratou “Cobertura Adicional por Antecipação Especial por Doença”, que
“consiste na antecipação do pagamento do Capital Segurado relativo à Cobertura de Morte, que será paga ao Segurador,
Curador
ou a quem o represente judicialmente”.

De acordo com a alínea “a”, da Cláusula 4.8, das Condições Gerais do Seguro, a indenização da cobertura adicional é paga
“nos casos em que o Segurado apresentar quadro clínico irreversível, em fase terminal, em decorrência das doenças devidamente cobertas”.

Ainda de acordo com a citada cláusula,
“considera-se o Segurado com quadro clínico irreversível e em fase terminal aquele que apresente estado clínico gravíssimo, sem perspectiva de recuperação ou cura, comprovado por profissional habilitado”.

Ou seja, para a cobertura exige-se que o Segurado apresente quadro clínico irreversível, em fase terminal, em decorrência das doenças devidamente cobertas (Id. 293149899).

Ao que se extrai dos autos, o aviso de sinistro é datado de 10/10/2018. O laudo médico foi emitido em 26/09/2018 e nele constam as informações de que o Recorrido foi diagnosticado em 06/08/2018; que desde 10/08/2018 estava fazendo acompanhamento médico; que os exames de 11/08/2018 demonstraram carga viral 495.275; e que iniciou a terapia antirretroviral em 17/08/2018, juntamente com o tratamento para pneumonia.

A médica infectologista ainda consignou que o quadro
“evoluiu com piora clínica importante, sendo diagnosticada Síndrome da Reconstituição Imunológica”,
e que o Recorrido
“esteve internado para tratamento desde o dia 24 de agosto de 2018 até 06 de setembro de 2018”
e, até aquele momento, não havia realizado novos exames após o início da terapia.

Por fim, registrou que o Apelado é
“portador de patologia infecciosa crônica, no momento grave, com risco de complicações devido ao grau de imunossupressão”.
(Id. 293149878).

A negativa de cobertura pela Apelante ocorreu em 21/12/2018 (Id. 293149881), a Ação foi ajuizada em 25/05/2020 e sentenciada em 07/05/2024.

Diante do decurso do tempo entre a descoberta da doença, o início do tratamento, o ajuizamento da demanda e a prolação da sentença, entendo que é necessária a produção de prova pericial para averiguar a real situação de saúde do Apelado.

O conjunto probatório, a meu viso, não é capaz de gerar juízo de certeza quanto à obrigatoriedade da cobertura, pois não é possível saber se o Recorrido está, de fato, em fase terminal ou em estado clínico gravíssimo. Todavia, pelos mesmos fatos, também não é possível concluir que a sentença deve ser reformada e afastada a obrigação de pagamento da indenização securitária.

É certo que a perícia é a prova mais indicada na maior parte dos casos que envolvem contrato de seguro de vida, em razão da necessidade de se aferir o real estado de saúde do segurado.

Na hipótese, não há qualquer dúvida sobre a gravidade da doença que acomete o Recorrido. Tal fato é indiscutível, pois existe elevada chance de, eventualmente, implicar a morte do paciente e, isso, não pode passar despercebido pelo Judiciário; contudo, as circunstâncias que caracterizam a hipótese de "doença terminal" a que se refere o seguro contratado também não podem ser presumidas.

Assim, tenho que o mais justo e equânime para o caso, é o acolhimento do pedido subsidiário formulado pela Recorrente, a fim de que seja produzida prova pericial, ainda que não tenha requerido a produção dessa prova na instância singular.

Aliás, é pertinente relembrar que o Julgador pode e deve determinar a produção de prova de ofício, quando não se sente suficientemente munido de elementos para firmar convicção segura. Ou seja, ainda que as partes não tenham solicitado, conforme dispõe o artigo 370 do Código de Processo Civil:
“Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.”

Portanto, com todo respeito ao eminente Relator, verifico que os elementos probatórios são insuficientes à formação de juízo de valor sobre a controvérsia e, por esse motivo entendo que realização de perícia judicial é imprescindível, pois com ela será possível verificar o atual estado de saúde do Recorrido.

Com efeito:

A perícia, a ser realizada por médico habilitado, é o meio de prova destinado a suprir ausência de conhecimento técnico específico do Julgador para a solução do litígio, afastando as dúvidas acerca de questões que o Magistrado não domina suficientemente. Além disso,
no processo civil deve-se buscar o conhecimento da verdade real, para o fim de realização da justiça. Ademais, vale lembrar que as provas necessárias ao julgamento do mérito podem ser determinadas inclusive de ofício pelo juízo, nos termos do art. 370, do CPC.
(TJ-RS - Apelação: 70079207734 SANANDUVA, Relator: Jorge André Pereira
Gailhard
, Data de Julgamento: 31/10/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 06/11/2018). (sem destaques no original)

Com essas considerações,
divirjo do Relator
.
Dou provimento ao Recurso
, acolho o pedido subsidiário, casso a sentença e determino o retorno dos autos à origem para que seja realizada perícia médica para esclarecer o atual estado de saúde do Apelado.

Não é o caso de majoração de honorários (Tema 1.059/STJ).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. TATIANE COLOMBO
(1ª VOGAL):

Egrégia Câmara,

Após detida análise dos votos encaminhados pelo ilustre Relator e pela eminente 2ª Vogal, passo a acompanhar a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Clarice Claudino da Silva, pelas razões a seguir expostas.

A lide gira em torno do direito do apelado, diagnosticado com HIV/AIDS em 06/08/2018, à indenização securitária por Antecipação Especial por Doença (AED), prevista na Cláusula 4.8 da apólice (ID 293149899), que condiciona a cobertura à comprovação de quadro clínico irreversível em fase terminal. Vejamos:

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, entendendo que a AIDS, por ser irreversível e incurável, caracteriza o direito à antecipação (ID 293150384).

O relator deu provimento ao recurso da seguradora, julgando improcedente a ação, sob o fundamento de que não houve comprovação de terminalidade.

Já a 2ª Vogal, Desa. Clarice Claudino da Silva, divergiu para acolher o pedido subsidiário da seguradora, cassando a sentença e determinando a realização de perícia médica, por entender que o conjunto probatório atual é insuficiente para atestar ou afastar a condição de terminalidade.

No caso em exame, é incontroverso que:

- O contrato exige fase terminal, definida como “estado clínico gravíssimo, sem perspectiva de recuperação ou cura, comprovado por profissional habilitado”;

- O autor foi diagnosticado em 2018, iniciou tratamento e apresentou melhora clínica segundo parecer médico de 2019, que atestou controle da doença; e,

- O ajuizamento da ação ocorreu apenas em 2020, sendo a sentença proferida em 2024.

Assim, decorreu longo lapso temporal entre o diagnóstico, a negativa de cobertura e a decisão judicial. Isso por si só torna imprescindível a atualização do quadro clínico, visto que a condição de terminalidade pode se modificar com o avanço ou regressão da doença.

Ressalte-se que o ônus da prova do fato constitutivo (fase terminal) compete ao autor (art. 373, I, CPC). No entanto, diante da complexidade médica e da insuficiência do material probatório, é legítima a atuação do Judiciário em determinar, de ofício, a produção de prova técnica indispensável (art. 370 CPC).

Portanto, não se pode concluir, com segurança, nem pela manutenção da condenação, nem pela improcedência absoluta, sob pena de decisão fundada em presunções e não em elementos técnicos atualizados.

Conclusão

Diante de tais considerações, peço vênia ao Douto Relator e,
acompanho a divergência
inaugurada pela Desa. Clarice Claudino da Silva, para
DAR

PROVIMENTO
ao recurso, a fim de cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à origem, com a realização de perícia médica judicial, destinada a aferir o atual estado clínico do segurado e verificar se preenchidos os requisitos contratuais da cláusula 4.8.

É como voto.

EM 26 DE AGOSTO DE 2025:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 02/09/2025, A FIM DE APLICAR A TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942 DO CPC. O RELATOR PROVEU O RECURSO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO; A 2ª VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) PROVEU O RECURSO PARA ANULAR A SENT
ENÇA PARA DETERMINAR A PERÍCIA MÉDICA, E FOI ACOMPANHADA PELA 1ª VOGAL (DRA. TATIANE COLOMBO).

SESSÃO DE 02 DE SETEMBRO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (3º VOGAL):

Com a devida vênia ao relator, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (4º VOGAL):

Com a devida vênia ao relator, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2025