Tribunal: TJMT
Processo: 1024694-87.2024.8.11.0003
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-10
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024694-87.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RITA ALCYONE PINTO SOARES - CPF: 566.388.336-34 (ADVOGADO), M. F. F. M. - CPF: 079.700.371-19 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PEDRO RODOLFO MORELLI - CPF: 365.937.078-99 (APELADO), PEDRO RODOLFO MORELLI - CPF: 365.937.078-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REDESIGNADO PRESTADOR SEM EQUIVALÊNCIA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DOS DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor impúbere representada por seu genitor, visando à manutenção de tratamento multidisciplinar de TEA em clínica não credenciada, diante de substituição unilateral por parte da operadora.

2.

A sentença reconheceu a falha na substituição do prestador de serviço e condenou a operadora à continuidade do tratamento no Instituto Nuvem e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) respeito aos critérios de equivalência técnica e continuidade terapêutica na substituição do prestador de serviço pela operadora de plano de saúde, no caso de tratamento de criança com TEA; e (ii) cabimento de indenização por dano moral diante da referida substituição e do redirecionamento do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A substituição do prestador é admitida nos termos da RN nº 567/2022 da ANS, desde que assegurada a equivalência técnica e respeitada a continuidade do tratamento com vínculo terapêutico pré-estabelecido.

5.

Demonstrada a insuficiência da rede credenciada e a existência de prejuízos decorrentes da alteração da clínica responsável pelo tratamento, inclusive com risco de regressão do quadro clínico da menor, impõe-se a manutenção do atendimento em clínica não credenciada, anteriormente custeado pela operadora.

6.

A cobertura integral do tratamento multidisciplinar do TEA é assegurada pela RN nº 539/2022 da ANS, inclusive quanto ao método e à carga horária prescritos pelo profissional responsável.

7.

Ausente conduta ilícita autônoma da operadora e inexistência de agravamento clínico comprovado, afasta-se a condenação por danos morais, por configurar mero inadimplemento contratual, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Apelação cível conhecida e parcialmente provida, para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. A substituição do prestador de serviço de saúde pela operadora de plano deve respeitar a equivalência técnica e a continuidade terapêutica, especialmente em casos de tratamento multidisciplinar de criança com TEA. 2. Configurada a insuficiência da rede credenciada e o risco de regressão clínica, é legítima a manutenção do atendimento fora da rede. 3. A negativa de cobertura, sem conduta ilícita e sem agravamento do quadro de saúde, não gera indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 567/2022, arts. 3º e 4º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021; TJMT, N.U 1031516-04.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 29.01.2025, DJE 30.01.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pela 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por M. F. F. M., menor impúbere representada por seu genitor, Pedro Rodolfo Morelli.

A parte autora alegou ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo, conforme laudos médicos anexados. Afirmou que realizava sessões de psicologia com método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras terapias no Instituto Nuvem, custeadas pela operadora ré em razão da ausência de clínica credenciada à época. No entanto, em 02 de setembro de 2024, houve alteração unilateral da clínica de tratamento para a recém-credenciada Clínica Positiva, a qual não dispunha da estrutura necessária para atender às necessidades da menor. Alegou que tal mudança abrupta comprometeria seu desenvolvimento e o vínculo terapêutico estabelecido.

A sentença reconheceu a falha da operadora em garantir o tratamento conforme prescrição médica e condenou a UNIMED NACIONAL a manter o tratamento no Instituto Nuvem, além do pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.

Nas razões recursais, a apelante sustenta: (i) que a substituição do prestador foi legítima e prevista no art. 17 da Lei 9.656/98 e na RN nº 567/2022 da ANS; (ii) que a Clínica Positiva possui condições técnicas para a prestação do serviço; (iii) que não houve negativa de cobertura, mas apenas readequação da rede credenciada; (iv) que a vinculação à clínica particular imposta pelo juízo de origem compromete a lógica contratual dos planos de saúde; e (v) que não se configurou dano moral, pois não houve ato ilícito a ensejá-lo.

A parte apelada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença. Argumentou, com base em laudos e comunicações documentadas, que a Clínica Positiva não dispunha das terapias prescritas nem da carga horária adequada. Defendeu que a ruptura do vínculo terapêutico comprometeria de forma irreversível a evolução da menor, sendo indevida a substituição do Instituto Nuvem. Requereu, ainda, a manutenção da indenização por danos morais, diante do sofrimento gerado pela conduta da operadora.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da substituição do prestador de serviço (clínica terapêutica) por parte da operadora de saúde UNIMED NACIONAL, e à consequente obrigação de manter o tratamento da infante apelada em clínica fora da rede credenciada, bem como à subsistência da condenação por danos morais.

A autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), ajuizou a presente demanda visando assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar iniciado no Instituto Nuvem, custeado pela UNIMED, diante da ausência de rede credenciada à época. Alegou que o tratamento foi abruptamente redirecionado para a Clínica Positiva, sem aviso prévio, comprometendo o vínculo terapêutico e a integralidade das terapias prescritas, que incluíam psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia.

Indicou, ainda, evolução significativa com o tratamento e risco de regressão diante da fragmentação imposta pela operadora.

A sentença reconheceu a falha na prestação do serviço e acolheu o pedido nos termos propostos.

Restou comprovado que a infante é portadora de TEA (CID F84.0), com prescrição médica detalhada (ID 303052376) para acompanhamento multidisciplinar contínuo psicologia com método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras, tratamentos que já vinham sendo realizados em clínica contratada diretamente pela UNIMED (Instituto Nuvem) devido à insuficiência de rede credenciada na cidade de Rondonópolis.

As provas colacionadas indicam que a operadora notificou a autora da alteração do prestador dos serviços para clínica credenciada pelo plano de saúde, o que não configura ilicitude contratual.

No entanto, ficou demonstrada a imprescindibilidade da continuidade do tratamento com profissionais já vinculados à paciente (Instituto Nuvem), sob pena de regressão de marcos terapêuticos, prejuízo ao seu desenvolvimento e
atraso no quadro atual já considerado F84 nível 3 de suporte
, conforme laudos médicos de IDs 303052380 e 303052383. A ruptura do vínculo terapêutico e ausência de plano terapêutico individualizado apresentado pela nova clínica também reforçam a importância da manutenção da equipe multidisciplinar.

Na inicial, a autora destacou que a rede credenciada pela apelante não disponibiliza todos os atendimentos prescritos, notadamente os métodos especializados no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), como o método ABA, com a carga horária recomendada. Foi mencionada, por exemplo, a redução drástica das sessões de terapia ocupacional, antes realizadas em três encontros semanais, para apenas uma sessão por semana, e a inadequação dos horários disponíveis, além da ausência de integração dos atendimentos no mesmo local, conforme apontado nos documentos de IDs 303052384 a 303052389.

Tais fatos comprovam que a substituição do prestador, nos moldes em que se deu, foi inadequada e prejudicial à continuidade do tratamento multidisciplinar especializado de que necessita a infante.

Portanto, a alternativa de atendimento pela rede credenciada, ofertada pela apelante, não atende efetivamente às necessidades específicas da autora.

Conforme dispõe o art. 3º da Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS, a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares é facultada,
desde que por outro equivalen
te e mediante comunicação prévia aos beneficiários, com antecedência mínima de trinta dias. O art. 4º da mesma norma estabelece que a operadora
deve garantir uma rede assistencial apta a assegurar a continuidade do atendimento, respeitando atributos como
eficácia, eficiência, efetividade, aceitabilidade e segurança do paciente
.

Esta E. Câmara já decidiu, em situação análoga, que: “[...] 1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, viola o direito do paciente à continuidade do tratamento.” (N.U 1031516-04.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025).

No mesmo sentido, a jurisprudência do STJ:

[...] PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA
. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...]. 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. [...]
considerando o cenário dos autos em que se revela a

omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente,
inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º/7/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. A norma alterou a RN nº 465/2021 da ANS e, em seu art. 6º, § 4º, impõe às operadoras a garantia de cobertura integral e irrestrita para o tratamento, com atendimento por prestador capacitado para aplicar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente.

Ainda, a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 prevê, em seu art. 4º, § 1º, que o atendimento por prestador não credenciado, no município do beneficiário ou em município limítrofe, é obrigatório quando a rede for insuficiente, devendo o pagamento ser feito diretamente ao prestador, mediante acordo entre as partes.

Assim, restando comprovada a insuficiência da rede credenciada, é legítima a manutenção do tratamento fora da rede mediante reembolso integral ou, alternativamente, o pagamento direto à clínica prestadora dos serviços, tal como realizado em momento anterior, quando mais eficaz à efetividade do direito à saúde.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, verídico que assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrada conduta ilícita da operadora, tampouco que tenha havido agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022)

A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, na ausência de ofensa direta à personalidade do beneficiário. Os valores devidos devem ser atualizados com juros de mora calculados pela taxa SELIC e correção monetária pelo IPCA, conforme a nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil, dada pela Lei nº 14.905/2024. (N.U 1008743-32.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/07/2025, Publicado no DJE 12/07/2025)

A recusa administrativa de cobertura não configura dano moral quando baseada em dúvida razoável na interpretação contratual e ausente risco à saúde do paciente. [...] (N.U 1025361-90.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/04/2025, Publicado no DJE 25/04/2025)

Diante do exposto, conheço parcialmente do recurso e, na parte conhecida, DOU PARCIAL PROVIMENTO à apelação, tão somente para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto à autora, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2025