Tribunal: TJMT
Processo: 1003316-50.2025.8.11.0000
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-13
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003316-50.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), Y. D. D. L. - CPF: 048.903.501-95 (AGRAVADO), IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES - CPF: 096.370.498-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. COBERTURA DE TERAPIAS COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DE DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento multidisciplinar contínuo a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões e com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar com número ilimitado de sessões para paciente com TEA;(ii) saber se é lícita a cláusula de coparticipação e qual seu limite em tratamentos contínuos; (iii) saber se é admissível a realização das terapias fora da rede credenciada quando esta não oferece atendimento compatível com a prescrição médica.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, complementada pela RN nº 539/2022, impõe a cobertura integral, com número ilimitado de sessões, para tratamento de pacientes com TEA, sendo abusiva a negativa de custeio com fundamento em rol taxativo.

4. A cláusula de coparticipação é lícita, desde que não configure impedimento ao acesso ao tratamento. A jurisprudência desta Corte tem limitado a cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades, preservando o equilíbrio contratual e o direito à saúde.
5. A operadora pode exigir a realização das terapias na rede credenciada, salvo inexistência de prestador habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição médica, hipótese em que se admite o reembolso integral dos valores gastos na rede não credenciada.
6. A manutenção da decisão agravada, com a ressalva de que o médico assistente deve justificar periodicamente a continuidade das sessões, encontra amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e na normativa reguladora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
"1. A cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve observar as Resoluções da ANS que impõem número ilimitado de sessões, conforme prescrição médica. 2. A cláusula contratual de coparticipação deve observar o limite de duas mensalidades do plano contratado, em tratamentos contínuos e essenciais. 3. Na ausência de rede credenciada compatível com a prescrição médica, admite-se o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada
."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 5º, XXXII; 6º; CDC, arts. 6º, I e III; L. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AREsp 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.08.2022; Tema 1032/STJ; TJMT, AC 1036156-29.2021.8.11.0041, Rel. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.05.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por
Y.D.D.L.
, representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida:

a) autorize o tratamento descrito pelo médico responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões;

b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange às parcelas vincendas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento. (id. 179254465 dos autos de origem)

A agravante alega, em síntese, que a decisão agravada viola disposições contratuais e normativas, uma vez que a Junta Médica instaurada reduziu a carga horária da terapia por entender que o excesso prejudica a saúde do Agravado, além de ter indeferido a fisioterapia motora por ausência de laudo minucioso.

Argumenta também que possui profissionais aptos na rede credenciada para realizar os tratamentos pleiteados, não havendo previsão contratual de livre escolha do prestador.

Sustenta ainda que a limitação da coparticipação contraria as regras contratuais e normativas do setor, bem como que o pedido de urgência não preenche os requisitos do art. 300 do CPC.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator (id. 268061292).

O Agravado apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da decisão agravada (id. 273685386).

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 281598396).

Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 267826771.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente,
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por
Y.D.D.L.
, representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES.

Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal.

De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao
Código de Defesa do Consumidor
, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Portanto, incide no caso, o art.
47
, do
CDC
, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Da coparticipação
:

A controvérsia central do presente recurso gira em torno do numero de sessões de tratamento e da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente, quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), cumpre ressaltar que o entendimento desta Corte está alinhado com aquele expresso na sentença recorrida, no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de custear tratamento médico indicado por profissional especializado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.
Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
“(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2)– Rel . Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026233-76.2021 .8.11.0041,

Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas)
não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual . Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

No que concerne à
coparticipação questionada pela apelante
, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente.

A jurisprudência desta Corte, em consonância com outros Tribunais, tem adotado o critério limitador da coparticipação em tratamentos contínuos ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. Este entendimento visa harmonizar os interesses econômicos da operadora com o direito fundamental à saúde do beneficiário.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo.

Logo,
a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
, devendo a sentença ser mantida no ponto, como estabelecido na sentença.

Do número de sessões
:

De acordo com os autos de origem, verifica-se que o Magistrado de Primeira Instância estabeleceu o seguinte:

Desse modo, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, “caput” e § 2º, do Código de Processo Civil,
defiro liminarmente a tutela de urgência
,
para determinar que a requerida: (a) autorize tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões, (b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange as parcelas vincendas,
sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente
decisum.
(id. 179254465 dos autos de origem)

De acordo com o laudo médico (id. 177816545 do feito de origem), o médico que acompanha o paciente portador de autismo grave e deficiência intelectual necessita de tratamento multidisciplinar, consistente em:
a)
Psicóloga ABA 20 horas/semana;
b)
fisioterapia 5x/semana;
c)
fonoaudióloga linguagem/CAA/motora 5x/semana;
d)
terapeuta ocupacional com integração sensorial 5x/semana.
As terapias devem ter duração de pelo menos 50-60 minutos
.

Observa-se que o tratamento soma
35 sessões semanais, ou seja, 6 horas diárias, de segunda a sexta
.

Apesar do número elevado de sessões, havendo prescrição médica fundamentada, descabida qualquer discussão acerca de sua adequação, nesta fase de cognição sumária, prescindindo a eventual alteração de instrução probatória, inclusive perícia judicial. Não é razoável que a ré, ora agravante, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico.

À propósito:

Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impor à ré no prazo de 48h, o tratamento de psicoterapia comportamental no total de 17 horas semanais de terapia ABA, sem limites de sessões – Insurgência – Transferência de clínica com
redução de carga horária do tratamento até então realizado – Abusividade – Custeio de tratamento para menor que padece de autismo - Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Rol da ANS não é numerus clausus, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ - não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco a limitação – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21657265520248260000 Campinas, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 18/07/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024) (destaquei)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO -
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),”
a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada

. 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024)

Entretanto,
necessário o médico assistente justificar a necessidade do número elevado de horas, a capacidade de o paciente comparecer e realizar todas as sessões prescritas, assim como os resultados obtidos
.

Da escolha do prestador de serviços
:

Por fim, no tocante à escolha do prestador de serviços, o contrato de plano de saúde não prevê essa faculdade ao beneficiário. Portanto, as terapias deverão ser realizadas na rede credenciada da operadora de saúde, observadas as cargas horárias fixadas acima. No entanto,
inexistindo rede referenciada nos mesmos moldes da prescrição, será feita em rede livre escolha do agravado com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado.

Nesse sentido, trago julgado desta Corte de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – ALEGAÇÃO INFUNDADA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO “ABA” -
CONTINUIDADE DO TRAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS/PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA -
ÔNUS DO QUAL O AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita.
II - Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia ao autor, ora apelado, comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de clínicas/profissionais qualificados credenciados pela ré, ora apelante, para a realização do tratamento perseguido, ônus do qual não se desincumbiu
. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10144631020228110055, Data de Julgamento: 15/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2024)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

Por fim, ressalvo a necessidade do médico assistente justificar trimestralmente a necessidade da manutenção das sessões prescritas, assim como a possibilidade do paciente cumprir com o tratamento em sua totalidade e dos resultados obtidos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2025