Tribunal: TJMT
Processo: 1066885-33.2024.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1066885-33.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA INES BEZERRA ALVES - CPF: 307.538.300-78 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, confirmando a tutela de urgência para custeio de tratamento prescrito (oxigenoterapia hiperbárica) e fixando indenização em R$10.000,00. A parte autora é beneficiária do plano há mais de 30 anos e apresentou complicações pós-operatórias após cirurgia de reconstrução mamária, tendo o procedimento indicado por dois médicos cooperados sido indevidamente negado pela operadora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica com base em ausência de previsão expressa nas diretrizes da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura contratual configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura baseada em ausência de previsão no rol da ANS é indevida, dada a natureza exemplificativa do rol, conforme alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento prescrito tinha urgência e respaldo médico especializado, sendo abusiva a recusa. A recusa agravou a condição de saúde da autora e violou sua dignidade, justificando a indenização por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“A negativa indevida de cobertura médica configura ato ilícito e enseja reparação por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 927; CDC, arts. 6º, III, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJMT, RAC nº 1003253-09.2019.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3ª Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022;

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação cível interposto por
Unimed Norte mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move
Maria Inês Bezerra Alves, julgou
procedente
os pedidos para confirmar a tutela provisória de urgência concedida, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento da autora. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, acrescido de
juros de mora mediante taxa SELIC, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, deduzido o IPCA. A partir da prolação da sentença, deve-se aplicar a SELIC que abrange os juros e correção e
das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, recorre alegando, em síntese, a
ausência de cobertura contratual para o tratamento pleiteado, sob o argumento de não enquadramento da situação clínica da paciente nas diretrizes da ANS para “
oxigenoterapia hiperbárica
”, bem como a inexistência de dano moral indenizável, requerendo, ao final, o provimento do recurso para reforma integral da sentença.

A
apelada apresentou contrarrazões (id. 284412923), pugnando pelo desprovimento do recurso apresentado pela parte adversa.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 28 de maio de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Maria Inês Bezerra Alves
ajuizou
ação
de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
contra Unimed Norte mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré há mais de 30 anos e após procedimento cirúrgico de reconstrução mamária, apresentou complicações pós-operatórias (deiscência, sangramento e risco de necrose). Expõe que

foi indicada, por dois médicos cooperados, a realização de
oxigenoterapia hiperbárica
com urgência, no entanto, a ré negou a autorização sob alegação de que a paciente não se enquadrava nas diretrizes da ANS, mesmo o procedimento constando no rol da agência. A autora destaca que o tratamento é essencial para evitar necrose tecidual e agravamento do estado de saúde.

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré autorize e custeie integralmente as sessões de oxigenoterapia hiperbárica e a condenação da ré em dano moral pela negativa indevida.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou
procedente
os pedidos para confirmar a tutela provisória de urgência concedida, para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento da autora. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de dano moral no valor de R$10.000,00, acrescido de
juros de mora mediante taxa SELIC, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, deduzido o IPCA. A partir da prolação da sentença, deve-se aplicar a SELIC que abrange os juros e correção e
das custas processuais, bem como a honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa
(id. 284412909).

Inconformada, recorre alegando, em síntese, a
ausência de cobertura contratual para o tratamento pleiteado, sob o argumento de não enquadramento da situação clínica da paciente nas diretrizes da ANS para “
oxigenoterapia hiperbárica
”, bem como a inexistência de dano moral indenizável, requerendo, ao final, o provimento do recurso para reforma integral da sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

De início
, é
cediço

que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia do uso do referido medicamento em crianças.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98.

De tal arte, a negativa de cobertura pela apelante, fixada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.”
(RAC n. 1003253-09.2019.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.12.2022 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADO – MÉRITO - PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Recurso desprovido.”
(RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 14.12.2022 - negritei).

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Além disso, é de bom alvitre destacar que
a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, foi alterada em parte pela
Lei n. 14.454/2022, passando a dispor
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(negritei).

Com efeito, ante a publicação da Lei nº
14.454
/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde
(ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

Nesse passo, repiso, no caso em apreço há indicação de especialista médico para a utilização do tratamento pleiteado, sendo essa medida aplicável à grave problema que acomete a parte autora, havendo o fundado receio de que a paciente, sem o tratamento indicado (id. 284412560).

Extrai-se do laudo médico: “
Paciente Maria Inês Bezerra Alves, 64 anos, teve diagnostico de câncer de mama, em mama esquerda, sendo realizado BCRA positivo, realizou dessoes de quimioterapia _ mastectomia total bilateral em junho de 2024. No momento realizou mastopexia com prótese para reconstrução de mamária, evoluindo com deiscência de ferida operatória hiperfusão e edema importante de aureola esquerda. Solicito 20 sessões de oxigenoterapia hiperbárica para inicio de tratamento, visando a cicatrização adequada e prevenindo novas complicações/desbridamentos. Paciente com risco de piora para quadro infeccioso e evolução para necrose local com risco de lesão permanente.”
(id. 284412560)

À vista disso, é certo que a inexistência e diretriz da ANS sobre o tratamento em específico não pode obstar a disponibilização do tratamento, que segundo o médico, é mais eficaz.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

Logo, resta evidente que a Unimed está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a recuperação da beneficiária.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está bem posta, devendo ser mantida em relação a determinar que a ré autorizare/custeie o procedimento solicitado pelo médico responsável.

Sendo assim, é de clareza solar que a ré cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente no custeio das sessões de endoscopia digestiva alta com aplicação de argônio em anastomose gastro jejunal
,
motivo pelo qual quanto ao dano moral, tenho que a r. sentença merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restarem presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa da ré em arcar com as despesas do tratamento.

Outro não é o entendimento do c. STJ, vejamos,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 – negritei)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Nessa trilha, a indenização imposta no ato sentencial no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
pelo dano moral, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, devendo ser mantida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, conforme determinado na r. sentença.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 28 de maio de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025