Tribunal: TJMT
Processo: 1034453-92.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034453-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[J. A. S. D. S. - CPF: 081.237.381-29 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), CARLOS HENRIQUE GHIORZI - CPF: 892.777.751-49 (ADVOGADO), SERGIO DA SILVA JUNIOR - CPF: 896.481.881-49 (APELADO), A S A LOCACOES LTDA - CNPJ: 22.156.248/0001-89 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), SERGIO DA SILVA JUNIOR - CPF: 896.481.881-49 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

APELADO: ASA LOCAÇÕES LTDA

APELADO: J.A.S.S., representado pelo genitor SERGIO DA SILVA JUNIOR

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PARCIAL PROCEDÊNCIA –

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - MUSICOTERAPIA – SERVIÇO NÃO DISPONIBILIZADO PELA SEGURADORA DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL

– VEDAÇÃO DE TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1 -
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2 - O tratamento multidisciplinar deve ser realizado junto aos profissionais credenciados à operadora, uma vez que possuem habilidades e estão aptos a realizar mudanças e estratégias para o melhor desenvolvimento da criança autista, porém, se a seguradora não comprovou que disponibilizou o tratamento com profissionais em sua rede credenciada, deverá realizar o reembolso integral, conforme consignado pela sentença.

3 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de psicóloga para atuação em ambiente escolar e domiciliar, uma vez que impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

4 - A musicoterapia mostra-se como método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, logo, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

5 - Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.

em face da sentença proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer c.c. Pedido Liminar nº 1034453-92.2023.8.11.0041
ajuizada por
ASA LOCAÇÕES LTDA
e
J.A.S.S., representado pelo genitor SERGIO DA SILVA JUNIOR,
que JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para determinar que o requerido custeie e de forma integral, até a efetiva disponibilidade de profissionais habilitados e credenciados, o tratamento requerido pelo autor, conforme indicado pelo médico que o acompanha, excluído o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

Condenou o requerido a realizar para a parte autora o reembolso do valor remanescente de R$ 6.314,80 (seis mil trezentos e catorze reais e oitenta centavos), sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do desembolso.

Por ter decaído na maior parte, condenou a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC/15.

O requerido
BRADESCO SAÚDE S.A,
alega que foi condenado a custear a psicologia em ambiente domiciliar/escolar, sendo vedada a sua cobertura, uma vez que extrapola os limites contratuais de uma seguradora de saúde, sendo obrigação da instituição de ensino prover tal profissional para o ambiente pedagogo.

Salienta que os planos de saúde têm obrigatoriedade legal de oferecer tão somente cobertura das consultas/sessões com psicólogos previstos no rol da ANS, sendo que as atividades pedagógicas em nada se relacionam com o plano de saúde e, sim, com a escola e os responsáveis do menor.

Aduz que a Resolução Normativa 465/2021 não previa a obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO quais sejam ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Ressalta também que o tratamento de musicoterapia não possui previsão no rol da ANS.

Assevera que as seguradoras de saúde possuem contratos de prestação de serviços de forma setorizada para cada categoria de plano, independentemente se tem abrangência nacional ou não, e é de conhecimento geral que para toda regra existe uma exceção.

Argumenta que a Resolução Normativa da ANS nº 566/2022, obriga as Seguradoras de Saúde a arcarem com tratamento realizado por profissional fora da sua rede credencia, caso haja indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do beneficiário.

Sustenta que em caso de utilização de rede não credenciada, o “custeio” não pode ser indiscriminado, sendo certo que deverá obedecer aos critérios previamente estipulados o contrato firmado pelas partes, bem como de acordo com a Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas médica/hospitalares deverá ser realizado somente quando a operadora de plano de saúde não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Argumenta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento da parte autora fora da rede credenciada e, no caso de o tratamento ser realizado fora da área de abrangência, o contrato entabulado pelas partes prevê expressamente cláusula de reembolso, conforme a
rtigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998
.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões (ID 276767410), pelo desprovimento.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso (ID 291557887).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 276766482),
que o autor é dependente do genitor/beneficiário da requerida/apelante por meio do Seguro Saúde Coletivo Empresarial, conforme contrato de ID 276767384
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado pelo médico assistente a realização de abordagem multidisciplinar, consistente em:

• Analista de comportamento ABA que realiza a elaboração de plano terapêutico individualizado do ABA presencial a cada 4 meses, com supervisão semanal de 1 hora;

• Atendente em terapia (AT) ABA (que pode ser psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional), que aplica os programas em sessões de terapia ABA, 2 horas por dia, 5 vezes na semana. O AT escolar (ou tutor) é importante para os momentos em que estiver na escola. Saliente-se que o ambiente escolar também é considerado espaço terapêutico, uma vez que o trinômio casa(família)- clínica(terapias)-escola é fundamental no sucesso do tratamento da criança autista.

• Fonoaudiologia especializada, 2x por semana;

• Psicologia especializada em ABA, 2x por semana;

• Psicopedagoga especializada em ABA, 2x por semana; • Terapia Ocupacional em ABA com integração sensorial de Ayres, 2x por semana;

• Psicomotricidade em ABA, 1x por semana;

• Musicoterapia 1x por semana.

Aduziu que o requerido não ofereceu rede credenciada para o atendimento e suporte necessários e que o tratamento está sendo realizado de forma particular, tendo solicitado o reembolso de R$ 30.950,00, porém, foi efetuado parcialmente pela requerida o valor de R$ 24.635,20, restando pendente o valor de R$ 6.314,80.

Salientou que os genitores não estão conseguindo mais custear o tratamento, motivo pelo qual pode ser suspenso.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida autorize/custeie de forma integral todos os tratamentos prescritos pelos médicos que acompanham o menor em clínica particular na cidade (seja negociando e pagando diretamente para a clínica ou informando imediatamente a rede credenciada), bem como se abstenha da prática de exigir que os responsáveis do menor paguem o valor à clínica, para que depois enviem a nota fiscal a ela, e então, somente após a análise é que efetuem o reembolso, sob pena de multa. No mérito, pleiteia a procedência da demanda com a confirmação da liminar e que a ré seja condenada ao pagamento do valor remanescente de R$ 6.314,80.

No ID 234303742, a tutela de urgência pleiteada foi indeferida.

Dessa decisão, a parte autora interpôs o agravo de instrumento nº 1026398-81.2023.8.11.0000, o qual foi parcialmente provido para que fosse mantido o tratamento indicado pelo médico que acompanha o menor, excluído o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, bem como fosse determinado à requerida/agravada o pagamento do reembolso dos valores já pagos pelo genitor do menor, o qual devia se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso/coparticipação.

Na contestação, a requerida alegou a validade das cláusulas contratuais; que no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede credenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, e que o método ABA não era de cobertura obrigatória à época. Ao final, requer a improcedência da ação.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Sinii S. B. S. Ribeiro
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, recorre a parte requerida BRADESCO SAÚDE S.A.

Pois bem.

In casu
, destaca-se que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor, nascido em 08/07/2016, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID: F84/F80),
conforme laudo de ID
276766492
, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar com
Analista de comportamento ABA que realiza a elaboração de plano terapêutico individualizado do ABA presencial a cada 4 meses, com supervisão semanal de 1 hora; • Atendente em terapia (AT) ABA (que pode ser psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional), que aplica os programas em sessões de terapia ABA, 2 horas por dia, 5 vezes na semana. O AT escolar (ou tutor) é importante para os momentos em que estiver na escola. Saliente-se que o ambiente escolar também é considerado espaço terapêutico, uma vez que o trinômio casa(família)- clínica(terapias)-escola é fundamental no sucesso do tratamento da criança autista; • Fonoaudiologia especializada, 2x por semana; • Psicologia especializada em ABA, 2x por semana; • Psicopedagoga especializada em ABA, 2x por semana; • Terapia Ocupacional em ABA com integração sensorial de Ayres, 2x por semana; • Psicomotricidade em ABA, 1x por semana e • Musicoterapia 1x por semana.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Em relação a musicoterapia, a Terceira Turma do STJ consolidou o entendimento de que, sendo o método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. Logo, deve ser mantido o tratamento de musicoterapia (REsp 2064964 - SP (2023/0123582-0), julgado em 24/02/2024).

Além disso, conforme o Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, não há violação ao princípio da legalidade e tampouco ao
pacta sunt servanda
, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, uma vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, portanto, não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.
(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

Entretanto, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/apelante de
psicóloga com método ABA em ambiente de escola e domicílio
, pois embora haja indicação, à toda evidência, tal imposição gera onerosidade excessiva à apelante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Nesse contexto, tais tratamentos devem ser excluídos da sentença.

No que diz respeito ao reembolso, a princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Além disso,
o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada.

Todavia, no caso, a operadora BRADESCO SAÚDE não
comprovou, por meio de documentos, que disponibilizou profissionais ou clínicas especializadas em sua rede credenciada para atender o tratamento pleiteado pela parte apelada. Logo, em razão de não comprovar possuir em sua rede credenciada profissionais aptos para atender o autor, o qual necessitou realizar as terapias em rede não credenciada,
deverá reembolsar o valor integral gasto pelo autor/apelado, conforme determinado pela sentença.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para excluir as terapias em ambiente escolar e/domiciliar, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2025