Tribunal: TJMT
Processo: 1038868-50.2025.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-30
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038868-50.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[L. Q. S. - CPF: 100.720.971-24 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), LARISSA KACAMY SANGALETI DA SILVA ROSA - CPF: 703.209.961-07 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LARISSA KACAMY SANGALETI DA SILVA ROSA - CPF: 703.209.961-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO PROPORCIONAL. PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação contratual ao equivalente a duas mensalidades, com fundamento na necessidade de garantir o acesso a tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da cobrança desproporcional e ratificando a tutela de urgência anteriormente concedida.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a limitação judicial da cláusula de coparticipação prevista em contrato de assistência à saúde, diante de sua onerosidade excessiva; e (ii) saber se tal limitação compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a sustentabilidade da operadora.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação, embora legal e contratualmente prevista, não pode produzir efeitos que inviabilizem o acesso a tratamento essencial, em especial quando se tratar de menor com TEA, sob pena de violação ao princípio da função social do contrato e ao direito fundamental à saúde.

4. A limitação ao dobro da mensalidade encontra amparo na jurisprudência consolidada do STJ e do TJMT, funcionando como medida de equilíbrio entre a moderação de uso dos serviços e a preservação do tratamento contínuo.

5. A operadora não comprovou, por meio de elementos técnicos ou atuariais, que a limitação comprometeria sua viabilidade econômica, tampouco demonstrou desequilíbrio atuarial decorrente da medida judicial.

6. A alegação de cobrança de saldo remanescente configura inovação recursal, sendo vedada sua apreciação em sede de apelação, por ausência de impugnação na instância de origem.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação “Declaratória de Abusividade de Cláusula de Coparticipação e pedido de Tutela de Urgência” (Proc. nº 1038868-50.2025.8.11.0041), ajuizada pela apelada LUISA QUEIROZ SANGALETI, representada por sua genitora, LARISSA KACAMY SANGALETI DA SILVA ROSA, julgou procedentes os pedidos formulados, determinando a limitação da cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade da apelada, além de ratificar a tutela de urgência concedida, proibindo a suspensão do plano de saúde. A sentença também condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00, nos termos do §2º e §8º do artigo 85 do CPC/15 (Cf. Id. nº 307510389).

A apelante defende a prevalência da Lei n.º 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

No mérito, sustenta que agiu no exercício regular de um direito, afirmando a cobrança de coparticipação é expressamente admitida pela legislação, sendo reconhecida como válida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, desde que informada ao consumidor.

Aduz, ainda, que a cobrança de coparticipação não configura onerosidade excessiva, uma vez que reflete a responsabilidade do beneficiário pelo uso dos serviços de saúde.

Argumenta também que a sentença não considerou as implicações econômicas decorrentes da limitação judicial, que afetam diretamente a sustentabilidade do plano de saúde, diante da necessidade de rateio equitativo dos riscos entre os beneficiários.

Defende que, em casos como o presente, a escolha por profissionais não credenciados ou por tratamentos de alto custo onera demasiadamente a operadora, devendo a coparticipação refletir o custo real do atendimento.

Requer, portanto, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgada improcedente a demanda ou, alternativamente, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação e à possibilidade de cobrança (cf. Id. n.º 307510401).

Nas contrarrazões, a apelado rebate os fundamentos recursais e pugna pela rejeição do apelo (cf. Id. n.º 307510405).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n.º 321063372).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Extrai-se da inicial que o menor L.Q.S. ajuizou a presente demanda em desfavor da UNIMED CUIABÁ, requerendo a declaração de inexigibilidade dos valores cobrados a título de coparticipação, bem como o reconhecimento da inaplicabilidade dessa cobrança aos tratamentos prescritos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Alega que foi diagnosticado com TEA, sendo indicado pelo médico assistente o tratamento com equipe multidisciplinar, conforme laudo médico constante do Id. 307510350. Sustenta que, após o início dos atendimentos, foram cobrados valores elevados de coparticipação, atingindo uma média de R$ 1.212,67, valores que ultrapassam a capacidade financeira da família e inviabilizam a continuidade do tratamento, essencial ao seu desenvolvimento.

Citada, a requerida defendeu a legalidade da cobrança de coparticipação, prevista contratualmente e em conformidade com a Lei n.º 9.656/98, sustentando que, quanto maior o número de sessões realizadas, maior será o valor cobrado a esse título, o que considera legal.

Durante a tramitação processual, o MM. Juiz julgou procedente o pedido, limitando a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade da apelada, além de ratificar a tutela de urgência concedida, que proibia a suspensão do plano de saúde.

Inconformada, a UNIMED CUIABÁ interpôs o presente apelo, que passo à análise.

Cinge-se a controvérsia em definir se é lícita a limitação judicial da cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, quando os valores se mostram excessivamente onerosos, inviabilizando o tratamento de menor diagnosticado com TEA, bem como se tal limitação preserva o equilíbrio contratual e atuarial da operadora.

Quanto ao primeiro ponto de insurgência recursal, passo a tecer considerações.

A apelante sustenta que a cobrança de coparticipação é plenamente legal, encontrando respaldo no art. 16, inciso VIII, da Lei n.º 9.656/98, bem como na previsão contratual expressa, não podendo ser limitada judicialmente, sob pena de provocar grave desequilíbrio contratual e indevida interferência na autonomia das partes.

Alega ainda que a modalidade de coparticipação foi livremente escolhida pelos contratantes e que os valores cobrados correspondem aos custos reais dos procedimentos realizados.

Ocorre que, embora seja inconteste a legalidade da cláusula de coparticipação quando prevista de forma clara no contrato e em conformidade com a legislação específica, tal previsão não pode ser interpretada de maneira absoluta, desvinculada dos princípios fundamentais que regem as relações de consumo e da função social do contrato.

Com efeito, a jurisprudência consolidada desta Colenda Corte assevera que:

“
a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade é medida que visa garantir a continuidade do tratamento, equilibrando os interesses das partes contratantes e impedindo a oneração excessiva do beneficiário”.

(N.U 1035746-68.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Vice-Presidência, Julgado em 31/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025)

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a cláusula de coparticipação, ainda que válida, deve observar limites que não impeçam o acesso ao serviço de saúde, sobretudo em casos de tratamento essencial à saúde de menores com TEA. Veja-se:

“EMENTA. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares,
desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)”

Nesse contexto, é imprescindível observar que os contratos de plano de saúde possuem natureza especial, estando diretamente ligados ao direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal.

Conforme pacificado na Súmula 608 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Assim, ainda que o artigo 16, VIII, da Lei n.º 9.656/98, autorize a coparticipação, essa previsão deve ser interpretada em harmonia com os princípios do CDC, especialmente a vedação de cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Destaca-se que a limitação judicial da coparticipação não ofende a autonomia da vontade das partes, pois esta não é irrestrita, encontrando limites nos princípios constitucionais e na legislação de defesa do consumidor.

No caso concreto, a limitação imposta visa unicamente impedir que uma cláusula contratual válida produza efeitos que frustrem a função social do contrato e inviabilizem o acesso à saúde.

Embora se reconheça a necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro das operadoras, tal objetivo não pode se sobrepor ao acesso aos serviços médicos, sob pena de esvaziar completamente a finalidade do contrato.

Verifica-se, no caso concreto, que os valores cobrados a título de coparticipação alcançaram R$ 1.212,67, ao passo que a mensalidade do plano de saúde gira em torno de R$ 266,17, conforme relatado na inicial.

Essa disparidade manifesta revela a existência de ônus excessivo e desproporcional ao consumidor, violando o disposto no artigo 2.º, inciso VII, da Resolução CONSU n.º 08/98.

O tratamento de TEA exige acompanhamento contínuo e intensivo, com múltiplas sessões de profissionais especializados. Sua interrupção pode implicar danos irreversíveis ao desenvolvimento da criança, conforme reconhecido pelo art. 227 da Constituição Federal, que garante prioridade absoluta aos direitos da criança e do adolescente.

A jurisprudência desta Corte reafirma que a limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade representa medida equilibrada e proporcional, que resguarda o acesso à saúde sem comprometer a sustentabilidade contratual da operadora.

Tal limite mantém a função moderadora da coparticipação, sem convertê-la em barreira intransponível ao tratamento médico.

Ressalte-se que o modelo de coparticipação tem como finalidade desestimular o uso indiscriminado dos serviços, mas não pode se transformar em mecanismo de exclusão do beneficiário.

No tocante ao argumento da apelante de que a limitação comprometeria o equilíbrio atuarial do plano, observa-se que não foi trazida qualquer prova técnica ou atuarial nesse sentido, sendo certo que o teto de duas vezes o valor da mensalidade corresponde ao custo médio de planos sem coparticipação, remunerando de forma adequada a operadora.

Importa registrar, ainda, que a apelante, em sede de pedido alternativo, pleiteia esclarecimentos quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente que exceda o limite de coparticipação judicialmente fixado, sugerindo que tal montante seja diluído em faturas futuras, até a quitação integral.

Contudo, tal pretensão não comporta acolhimento, por duas razões fundamentais.

Primeiro, porque não houve formulação de pedido específico nesse sentido na contestação apresentada, o que configura inovação recursal, conduta vedada pelo artigo 1.013, §1º, do Código de Processo Civil, que estabelece a vedação à apreciação de matérias não debatidas no juízo de origem.

Se a apelante pretendia a autorização para cobrança parcelada do eventual saldo excedente, deveria ter apresentado tal pretensão no momento processual oportuno, seja por reconvenção, seja por petição incidental, de forma a possibilitar o contraditório e a ampla defesa da parte adversa.

É cediço que não compete ao tribunal, em sede recursal, conhecer de matérias não submetidas à instância de origem, sob pena de supressão de instância e violação aos princípios do devido processo legal e do contraditório, assegurados no artigo 5.º, inciso LV, da Constituição da República.

Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência:

“EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. REJEIÇÃO. (...)

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em determinar se o acórdão embargado incorreu em omissão por não enfrentar a possibilidade de cobrança do saldo excedente das mensalidades em questão.

III. Razões de decidir

Não configurada omissão, uma vez que a matéria relativa à cobrança de saldo remanescente não foi objeto de insurgência nos autos de origem, caracterizando inovação recursal. O acórdão embargado apreciou de forma clara e fundamentada as questões trazidas no recurso, reconhecendo a legalidade da cláusula de coparticipação e fixando limites para sua aplicação, visando ao equilíbrio contratual e à viabilidade do tratamento.

O inconformismo com a decisão não se enquadra nas hipóteses de embargos de declaração, que não são instrumento para reanálise do mérito.

Advertência à embargante quanto às penalidades previstas nos arts. 1.026 e 81 do CPC, considerando a possibilidade de caracterização de recurso protelatório.

IV. Dispositivo e tese

Embargos de declaração rejeitados. Tese de julgamento: “Não se configura omissão em acórdão que enfrenta de maneira clara e fundamentada as questões trazidas no recurso, sendo vedada a inovação recursal em sede de embargos de declaração.”

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 1.026 e 81; CF/1988, art. 93, inc. IX. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 765.320 AgR, Rel. Min. Rosa Weber, 1ª Turma, j. 19.02.2019.

(N.U 1002776-48.2022.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Vice-Presidência, Julgado em 29/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

Por todo o exposto, a sentença recorrida merece integral confirmação, pois aplicou corretamente os princípios e precedentes que regem a matéria, preservando o direito fundamental à saúde da parte autora e resguardando a estabilidade contratual.

A limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade é medida proporcional e adequada, compatível com os imperativos constitucionais de proteção à infância e à adolescência, sem impor ônus excessivo à operadora.

Diante disso,
nego provimento
ao recurso de apelação cível interposto, mantendo integralmente a r. sentença proferida pelo Juízo de origem.

Mantida a sentença favorável à parte recorrida e considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal pelo procurador da parte, é o caso de majoração da verba honorária, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.

Assim, majora-se os honorários advocatícios de R$ 3.000,00 para R$ 5.000,00, à luz dos critérios do § 2º do mesmo artigo e do Tema 1076 do STJ, considerando a natureza da causa, sua relevância jurídica e o baixo valor atribuído à demanda.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2025