Tribunal: TJMT
Processo: 0012049-65.2015.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0012049-65.2015.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[VANILDE CORREA DA SILVA - CPF: 353.880.301-30 (APELADO), MARIA JOSE LOPES DA SILVA BRITO - CPF: 057.634.318-80 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), JANINE GIRARDI - CPF: 010.119.279-77 (ADVOGADO), AMANDA ROCHA NEDEL - CPF: 061.285.519-80 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (APELANTE), LUIZ AUGUSTO MALHEIROS DE ABREU CAVALCANTI - CPF: 027.801.751-76 (ADVOGADO), MIKAEL AGUIRRE CAVALCANTI - CPF: 728.423.851-87 (ADVOGADO), ALESSANDRO TARCISIO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 570.512.241-15 (ADVOGADO), PEDRO SYLVIO SANO LITVAY - CPF: 427.883.821-20 (ADVOGADO), MAURICIO AUDE - CPF: 568.581.751-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – APELAÇÕES CÍVEIS – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL REJEITADA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – MÉRITO – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA URGENTE – ALEGADA DOENÇA PREEXISTENTE – ENTRAVES ADMINISTRATIVOS PELO HOSPITAL – TUTELA DE URGÊNCIA DESCUMPRIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – APLICAÇÃO DA TR E SUSPENSÃO DOS JUROS – IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA RATIFICADA –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

Responde solidariamente o hospital conveniado que impõe entraves administrativos e descumpre ordem judicial, contribuindo para a postergação de procedimento essencial à saúde do paciente.

A negativa de cobertura de cirurgia urgente por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, é ilícita quando não realizado exame admissional e imposta condição econômica desproporcional.

O dano moral decorrente da negativa ou retardamento indevido de cobertura de procedimento urgente independe de prova específica, sendo presumido diante da violação à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais é proporcional ao dano sofrido e atende à função pedagógica da condenação, à luz do art. 944 do CC.

A decretação de liquidação extrajudicial da operadora de plano de saúde não altera, na fase de conhecimento, os critérios fixados no título judicial quanto à incidência de juros e correção monetária, sendo eventual modulação matéria afeta ao juízo competente na fase executiva.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0012049-65.2015.8.11.0002

APELANTES:

AGEMED SAUDE S/A E HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA

APELADO:

VANILDE CORREA DA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATEUS LTDA
e por
AGEMED SAÚDE LTDA – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
, contra r. sentença proferida pela MMª Juíza
Ester Belém Nunes
, da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais nº 0012049-65.2015.8.11.0002, ajuizada por
VANILDE CORREA DA SILVA
, julgou procedentes os pedidos para condenar, solidariamente, as rés ao pagamento de R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a título de danos morais, com correção a partir da sentença e juros de 1% ao mês desde a citação; ainda, homologou o pedido de desistência do pedido de pensão vitalícia, condenando, ainda, as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação —observando-se, quanto à AGEMED, a gratuidade de justiça deferida no curso do feito (Id. 187215536), com suspensão da exigibilidade na forma do art. 98, §3º, do CPC.

Quanto às razões da
apelação do
HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATEUS LTDA
, a recorrente suscita, em preliminar, ilegitimidade passiva
ad causam
, sustentando que a controvérsia decorre exclusivamente da negativa de autorização pela operadora AGEMED, inexistindo qualquer reclamação específica contra o nosocômio.

Aduz que o hospital atua diligentemente, limita-se a submeter pedidos ao convênio e, quando instado, oferece a alternativa de internação particular, inexistindo falha na prestação de serviços ou ato ilícito a lhe ser imputado.

Em reforço à preliminar e ao mérito, o Hospital argumenta que os depoimentos colhidos em audiência confirmam que os óbices são oriundos da operadora.

Menciona trechos do depoimento pessoal da autora e de testemunhas, enfatizando que a instituição realiza exames, identifica a necessidade de cirurgia e encaminha a documentação, mas a liberação é negada pelo plano.

Argumenta que a sentença se equivocou ao imputar-lhe responsabilidade solidária, pois não detinha competência para autorizar ou negar internações de pacientes conveniados. Ressalta que, à paciente, foi inclusive ofertada à possibilidade de internação particular, que foi recusada em razão de o plano de saúde ser o responsável pelo custeio.

No mérito propriamente dito, sustenta a inexistência de ato ilícito indenizável por parte do hospital, uma vez que não houve prova de falha na prestação do serviço médico-hospitalar, tampouco comprovação de dano moral decorrente de conduta atribuível à instituição.

Invoca o art. 14, §3º, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual o hospital não responde quando demonstrado que inexistiu defeito na prestação dos serviços.

Aduz, ainda, que a indenização fixada caracteriza enriquecimento sem causa, já que inexiste nexo causal entre sua atuação e os prejuízos alegados.

Argumenta que a responsabilidade do hospital, quando existente, limita-se aos serviços auxiliares (instalações, equipamentos, enfermagem), não se estendendo a entraves burocráticos impostos por planos de saúde.

Aponta que os atos médicos foram realizados de forma adequada, não havendo indícios de negligência, imprudência ou imperícia. Acrescenta que a autonomia do médico impede que o hospital responda por atos técnicos profissionais sem vínculo de emprego ou preposição direta.

Por fim, questiona o valor da indenização arbitrada a título de dano moral, defendendo que, ainda que se admitisse alguma responsabilidade, o montante fixado mostra-se excessivo, desproporcional e em desacordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, razão pela qual deve ser reduzido.

Forte nesses argumentos, requer a reforma integral da sentença para reconhecer a ilegitimidade passiva do hospital e, subsidiariamente, a improcedência da condenação em danos morais, ante a ausência de nexo causal e de prova de falha nos serviços prestados (Id. 305254868).

No que se refere às razões da apelação da
AGEMED SAÚDE LTDA – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
, a recorrente salienta que a negativa de cobertura se baseou em cláusula contratual referente à Doença ou Lesão Preexistente (DLP), hipótese expressamente admitida pela legislação de regência (Lei nº 9.656/98).

Argumenta que, embora não tenha sido exigido exame admissional previsto no art. 11, §3º, da RN nº 162/2007 da ANS, sua conduta não se caracterizou como abusiva, mas sim como exercício legítimo do direito contratual, uma vez que a paciente foi notificada da pendência de carência ou agravo.

Defende que não houve abuso de direito nem negativa imotivada, tratando-se de interpretação contratual dentro dos limites legais.

Alega, ainda, que não se comprova o nexo causal entre a conduta da operadora e os danos alegados, pois o procedimento somente foi realizado meses depois, em outro Estado, sem demonstração de agravamento clínico mensurável ou sequelas decorrentes da recusa inicial.

Assevera que a autora não comprovou agravamento do quadro clínico, risco de morte ou sofrimento psicológico acima do ordinário, o que afastaria a configuração do dano moral.

Aduz que, mesmo diante de eventual equívoco, não houve dolo, má-fé ou descumprimento deliberado de ordem judicial, ressaltando que, após determinação do juízo, não houve resistência ao cumprimento.

Reforça que falha pontual não pode justificar a fixação de indenização elevada, sob pena de transformar o plano de saúde em seguro universal e ilimitado, em afronta ao equilíbrio contratual.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação, afastando a condenação por danos morais. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugna pela redução do valor da indenização por danos morais e pela aplicação da TR – Taxa Referencial como índice de correção monetária dos eventuais valores fixados, a partir da decretação da liquidação extrajudicial da Apelante, com a suspensão dos juros moratórios até o integral pagamento do passivo, com fundamento no art. 9º da Lei nº 8.177/91, no art. 18, alínea “d”, da Lei nº 6.024/74, e no art. 24-D da Lei nº 9.656/98 (Id. 305254872).

Em contrarrazões ao recurso do Hospital São Mateus, a autora recorrida inicia narrando que contratou plano de saúde empresarial junto à operadora Agemed em junho de 2012, com mensalidade composta pelo valor principal e coparticipação, e que vinha sendo adimplido regularmente. Em março de 2015, foi diagnosticada com mielopatia compressiva na coluna vertebral, necessitando de cirurgia urgente, prescrita por médico especialista.

Sustenta que, não obstante a cobertura contratual, a operadora recusou-se a autorizar o procedimento, alegando tratar-se de doença ou lesão preexistente e impondo a cobrança de “agravo” no valor mensal de R$255,19 (duzentos e cinquenta e cinco reais e dezenove centavos), ou o pagamento de R$14.131,78 (quatorze mil, cento e trinta e um reais e setenta e oito centavos), o que representava o total de mensalidades restantes até completar 24 meses de plano.

Além disso, o Hospital São Mateus, ora recorrente, teria criado óbices adicionais, ao apresentar superfaturamento de materiais cirúrgicos, ocasionando prolongada demora na realização do procedimento e exigindo que a cirurgia fosse realizada apenas em outro Estado (Joinville/SC), fato que trouxe agravamento do quadro clínico, custos adicionais e sofrimento à autora e sua família.

Defende que inexiste a alegada ilegitimidade passiva, visto que o hospital concorreu diretamente para a postergação da cirurgia, ao impor exigências administrativas indevidas e descumprir determinação judicial, de modo que não pode se eximir da responsabilidade pelos danos causados.

No mérito, sustenta que restaram configurados os requisitos da responsabilidade civil objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, por negligência e omissão da recorrente, que, ao superfaturar materiais, inviabilizou a realização do procedimento em Mato Grosso, forçando o deslocamento da paciente para outro Estado.

Argumenta que o dano moral, no caso, é
in re ipsa
, decorrendo automaticamente da violação a direito da personalidade, não havendo necessidade de prova específica do sofrimento experimentado.

Aduz ainda que a sentença fixou valor indenizatório razoável e proporcional, considerando a gravidade do dano, a intensidade da culpa e a função pedagógica da condenação. Ressalta que o hospital não apresentou parâmetros ou valores alternativos que consideraria adequados, razão pela qual deve ser mantido o montante arbitrado.

Por fim, requer o desprovimento da apelação, com a manutenção integral da sentença que reconheceu a responsabilidade solidária das rés e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (Id. 305254875).

Já nas contrarrazões ao recurso do AGEMED, a autora reforça que houve confissão quanto à cobrança do agravo, configurando falha na prestação de serviço e descumprimento da ordem judicial.

Elucida acerca da inexistência de doença pré-existente, pois a moléstia surgiu após nove meses de contratação, inexistindo exame prévio e sendo o contrato de natureza empresarial.

Além disso, menciona que as provas testemunhais, confirmaram a ausência de problemas anteriores e a piora do quadro em razão da demora.

Aponta que o dano moral restou caracterizado
in re ipsa
, diante da omissão e da negligência da ré, prolongando sofrimento físico e psicológico.

Reafirma quanto a responsabilidade objetiva, aplicável o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, ante a falha na prestação do serviço.

Por fim, sustenta que o valor da indenização atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, levando em conta a gravidade da situação, o poder econômico da ré e a fragilidade da autora.

Ao final, requer o desprovimento do recurso, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (Id. 305254876).

A apelante AGEMED é beneficiária da assistência judiciária, consoante certificado nos autos (Id. 306107874), e o preparo recursal do HOSPITAL, resta devidamente comprovado no Id. 305958365.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, saliento que a controvérsia emerge de relação de consumo na prestação de serviços de saúde (plano e atendimento hospitalar), regida pelos arts. 6º, 7º, parágrafo único, 14, 25, §1º, e 51 do Código de Defesa do Consumidor, que consagram a proteção da dignidade do consumidor, a responsabilidade objetiva do fornecedor pelo defeito do serviço e a solidariedade dos integrantes da cadeia de fornecimento.

Ademais, ressalto que o tema toca direitos fundamentais à dignidade da pessoa humana e à saúde (arts. 1º, III, 6º e 196 da Constituição), cujo vetor hermenêutico impõe interpretação pro-consumidor e pro-efetividade do tratamento indicado.

Preliminar do Hospital São Mateus – ilegitimidade passiva e responsabilidade solidária

De início, cumpre examinar a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATEUS LTDA.

Argumenta a recorrente que não participou do ato de negativa de cobertura, atribuído exclusivamente à operadora de saúde, razão pela qual não poderia integrar o polo passivo da demanda.

Todavia, a tese não procede.

A relação jurídica
sub judice
emerge de contrato de plano de saúde que pressupõe, para sua efetividade, a atuação integrada da operadora e do hospital conveniado.

Nessa perspectiva, o Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 7º, parágrafo único, e art. 25, §1º, a responsabilidade solidária entre todos os integrantes da cadeia de fornecimento, além de prever, no art. 14, a responsabilidade objetiva do prestador de serviços de saúde por defeitos ou falhas na prestação.

No caso, o acervo probatório evidencia que a postergação da cirurgia não decorreu apenas da recusa inicial da operadora AGEMED, mas também de entraves administrativos impostos pelo nosocômio, consistentes em exigências desarrazoadas e cobrança excessiva de materiais cirúrgicos, mesmo após decisão judicial liminar determinando a realização do procedimento.

Tais circunstâncias, expressamente consignadas na sentença, afastam a alegação de que o hospital teria agido com absoluta diligência, revelando sua participação causal no retardamento da cirurgia.

Desse modo, a preliminar confunde-se com o reconhecimento do mérito, pois os mesmos fundamentos que evidenciam a legitimidade passiva demonstram também a responsabilidade solidária do hospital, uma vez que sua conduta contribuiu, ao lado da operadora, para a violação dos direitos fundamentais da paciente à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, 6º e 196 da Constituição Federal).

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - CARÊNCIA - 24 HORAS -
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - HOSPITAL CONVENIADO
- DANO MATERIAL - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO. I. A verificação da legitimidade passiva da parte deve ser aferida "in status assertionis". Hipótese em que, consideradas as asserções apresentadas na inicial de que o hospital é conveniado ao plano de saúde e contribuiu para a situação casuística que ensejou a demanda, deve ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva. II. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência. III. É abusiva a negativa do plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais (REsp n. 2.002.772/DF). IV.
É solidária a responsabilidade do hospital conveniado que, diante da negativa de cobertura do plano de saúde, deixa de prestar serviços de urgência ao paciente assegurado. Hipótese em que o hospital interrompeu a prestação de serviços de urgência ao paciente em estado grave
. V. A indenização por dano material exige prova concreta da respectiva ocorrência, não podendo ser presumida. VI. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas. O valor arbitrado na sentença para indenização por danos morais deve ser mantido quando se amoldar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”.
(TJ-MG - AC: 50118810920168130027, Relator.: Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes, Data de Julgamento: 20/04/2023, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2023)

Assim,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo hospital e, em consequência, reconheço a sua responsabilidade solidária, nos termos do art. 14 do CDC, por integrar a cadeia de fornecimento e concorrer para a produção do dano experimentado pela autora.

Mérito

A fim de contextualizar os fatos, é importante registrar a questão trazida à prestação jurisdicional.

A autora, beneficiária de plano de saúde, ajuizou a ação em razão da negativa de cobertura de cirurgia de urgência para tratamento de mielopatia compressiva, sob alegação de doença preexistente.

A operadora condicionou a autorização ao pagamento de “agravo mensal” ou à antecipação de mensalidades, enquanto o hospital criou entraves administrativos relacionados a materiais cirúrgicos, o que retardou o procedimento.

A cirurgia somente foi realizada meses depois (novembro/2015), em outro estado, mesmo após decisão liminar favorável em 04/05/2015 (Id. 305254560 – pág. 28), razão pela qual postulou pelo pagamento de indenização por danos morais, reconhecidos pelo magistrado “a quo”, em R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

Negativa de cobertura pela operadora (AGEMED) e urgência do procedimento

De início, assento a incidência do CDC aos planos de saúde, entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (Súmula 469/STJ), e registro que, em se tratando de urgência/emergência, a Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória (arts. 12, V, “c”, e 35-C), enquanto a Resolução Normativa ANS nº 259/2011 garante a integralidade do atendimento após 24 horas de vigência contratual.

De outro lado, enfatizo que a própria AGEMED, nas suas razões, reconhece que a caracterização de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) exige exame médico admissional (RN ANS nº 162/2007, art. 11, §3º), o que “
não foi exigido da paciente
” — circunstância que fragiliza a tese defensiva de negativa legítima por DLP.

Nessa quadra, sobressai do caderno probatório que a autora era beneficiária de plano empresarial com cobertura de internação prevista na “
cláusula 5.2 – Segmentação Hospitalar
” e carência de 180 dias para internação clínico-cirúrgica (cláusula 12), sendo diagnosticada, em março de 2015, com mielopatia compressiva e com indicação médica de cirurgia urgente por especialista em coluna.

De igual modo, consta que a operadora condicionou a autorização ao pagamento de “agravo” mensal de R$255,19, ou à antecipação de R$14.131,78 (24 mensalidades), e que a cirurgia apenas veio a ser realizada meses depois, em novembro de 2015, em Joinville/SC — não obstante liminar deferida em 04/05/2015, com inequívoco impacto sobre a integridade física e psíquica da demandante.

Portanto, à luz das normas setoriais e consumeristas referidas, concluo que a recusa baseada em DLP, sem exame admissional, e em exigências econômicas desproporcionais (agravo/antecipação de mensalidades) é abusiva, mormente diante do caráter urgente do procedimento indicado e da tutela provisória deferida.

E o posicionamento deste Tribunal de Justiça Mato-grossense não destoa:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM DECORRÊNCIA DA CARÊNCIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA
– DEVOLUÇÃO DE JOIA PELO HOSPITAL – AUSÊNCIA DE PROVA CONSTITUTIVA DO DIREITO DA AUTORA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente
. Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada. Como regra, o dano material não se presume, devendo ser provado, ônus que ordinariamente recai sobre a parte autora, a teor do art. 373, I do CPC, de forma que ausente a prova da sua ocorrência, cumpre julgar improcedente a pretensão reparatória. Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento, haja vista que a autora correu risco de morte, devendo, portanto, ser fixada a indenização por danos morais.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10005505720238110044, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/07/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO –
COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA

– ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA
– INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO. “
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022). A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.”
(N.U 1021964-04.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Assim, diante da moldura normativa aplicável, da prova documental coligida e da orientação jurisprudencial consolidada, impõe-se reconhecer que a negativa de cobertura operada pela AGEMED violou não apenas a legislação consumerista e setorial, como também princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, configurando conduta abusiva e ilícita.

Dano moral – configuração e
quantum

Além disso, reputo configurado o dano moral
in re ipsa
em hipóteses de negativa/retardamento indevidos de cobertura de tratamento essencial, sobretudo quando há urgência e quando a execução da ordem judicial é retardada sem justificativa idônea.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CESARIANA DE URGÊNCIA. COBERTURA NEGADA. CARÊNCIA. AFASTADA.
DANO MORAL CONFIGURADO
. RECURSO DESPROVIDO.
A recusa indevida da operadora de saúde, em autorizar a cirurgia cesariana de urgência, indicado pelo médico, gera direito à compensação por dano moral.
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10382980620218110041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 30/01/2024, Vice-Presidência, Data de Publicação: 15/02/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO – CONDUTA ILÍCITA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
– QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A
recusa do plano de saúde em custear a internação do paciente, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta o prazo de carência previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis
. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”
(TJ-MT 10118049020188110015 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/06/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2021)

Em acréscimo, pondero que o valor de
R$25.000,00
(vinte e cinco mil reais) observa os vetores do art. 944 do Código Civil (proporcionalidade do dano), bem como a natureza pedagógica-compensatória da indenização, a gravidade do quadro neurológico, a extensão temporal do sofrimento e a capacidade econômica das rés, sem olvidar o padrão decisório em casos análogos no âmbito dos tribunais estaduais.

Nessa linha, inexistindo prova de excesso manifesto, conservo o
quantum
arbitrado na origem.

Juros e correção monetária – critérios

Por outro lado, quanto aos consectários, mantenho a correção monetária do dano moral a partir da sentença (Súmula 362/STJ) e os juros moratórios de 1% ao mês desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do Código Civil), exatamente como fixado na sentença.

No que tange aos pleitos da AGEMED de aplicação da TR e suspensão de juros em razão da liquidação extrajudicial, registro que tais questões, se incidentes na fase executiva, submetem-se às regras específicas do regime liquidatório e ao juízo competente, não tendo o condão de infirmar o título judicial no plano da condenação; por isso, rejeito a pretensão de alterar, desde já, os critérios fixados no decisum de mérito.

Neste viés:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE (AGEMED). DEVER DE REEMBOLSO. BENEFICIÁRIA QUE UTILIZOU DE SERVIÇOS PRESTADOS POR MÉDICOS, LABORATÓRIO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE, REFERENTES AO PRÉ-NATAL E DO PARTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS E LOCAIS CREDENCIADAS À OPERADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE DEMANDADA. PLEITO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO DOS DANOS MORAIS. DESACOLHIMENTO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. AUTORA GRÁVIDA, QUE FOI OBRIGADA A ARCAR COM AS DESPESAS RELATIVAS AO PRÉ-NATAL E DO PARTO. QUANTIA APTA A COMPROMETER A SUBSISTÊNCIA DA DEMANDANTE, DIANTE DE SUA HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. DIVERSAS TENTATIVAS DE SOLUÇÃO EXTRAJUDICIAL. OPERADORA QUE NÃO RESPONDEU AOS PEDIDOS DE REALIZAÇÃO DO PAGAMENTO DAS DESPESAS DO PARTO. OUTROSSIM, INÉRCIA DA PARTE REQUERIDA EM REALIZAR OS DESEMBOLSOS, MESMO APÓS A SUA AUTORIZAÇÃO. ANGÚSTIA ACENTUADA. ABALO MORAL INCONTESTE. SENTENÇA MANTIDA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELO VISANDO À MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. REJEIÇÃO. VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM ATENÇÃO AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E AOS CRITÉRIOS COMPENSATÓRIO E SANCIONATÓRIO. SOPESADA, AINDA A CAPACIDADE ECONÔMICA E TÉCNICA DAS PARTES. VALOR MANTIDO.
PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE READEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. EM RAZÃO DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL, ALEGA QUE NÃO INCIDEM OS JUROS DE MORA ENQUANTO NÃO PAGO INTEGRALMENTE SEU PASSIVO, BEM COMO QUE A CORREÇÃO MONETÁRIA DEVE SE DAR PELO INDEXADOR TR (TAXA REFERENCIAL), A PARTIR DA DATA DA LIQUIDAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PROCESSO EM FASE DE CONHECIMENTO. AUSÊNCIA DE AFETAÇÃO DO PATRIMÔNIO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA
. HONORÁRIOS RECURSAIS CABÍVEIS. MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO SUCUMBENCIAL ACESSÓRIA, NA FORMA DO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PREENCHIDOS OS REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. EXIGIBILIDADE SUSPENSA. PARTE DEMANDADA BENEFICIÁRIA DA JUSTIÇA GRATUITA. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 98, § 3º, DO MESMO DIPLOMA LEGAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.”
(TJ-SC - Apelação: 5000412-02.2022.8.24 .0042, Relator.: Denise Volpato, Data de Julgamento: 16/04/2024, Oitava Câmara de Direito Civil)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos, mantendo-se integralmente a sentença.

Em razão da sucumbência recursal,
majoro
os honorários advocatícios em favor da parte autora de 10 para 15% (quinze por cento)sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, observada, quanto à AGEMED, a suspensão da exigibilidade prevista no art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2025