Tribunal: TJMT
Processo: 1027863-02.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027863-02.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A).

DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA - CPF: 065.416.736-24 (APELANTE), M. V. I. - CPF: 108.994.881-61 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA - CPF: 065.416.736-24 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO – GRAVIDADE DA PATOLOGIA QUE ACOMETEU A CRIANÇA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder à internação para tratamento de criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa dano moral indenizável.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1027863-02.2023.8.11.0041

APELANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADA:

M. V. I.
, menor de idade, neste ato representada por seu genitor
SÉRGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, Dr.
Yale Sabo Mendes
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº. 1027863-02.2023.8.11.0041
, ajuizada por
M. V. I.
,
menor, representada por seu genitor
SERGIO ITACARAMBI GUASQUE FARIA
, que julgou
procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a decisão liminar que determinou a cobertura do tratamento médico urgente pretendido, e condenou o plano demandado ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros (SELIC) a partir da citação e correção monetária (IPCA) a partir da sentença, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, de acordo com a orientação do §2º do artigo 85 do CPC.

O plano apelante, em suas razões recursais, sustenta que a negativa de cobertura da internação hospitalar decorreu do período de carência contratual de 180 dias, previsto no art. 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, considerando que a autora aderiu ao plano em 01/03/2023 e solicitou a internação em 26/07/2023, antes de cumprido o prazo mínimo.

Afirma que prestou suporte ambulatorial adequado, não havendo ilicitude na negativa de internação, porquanto o caso não se enquadraria nos conceitos de urgência/emergência do art. 35-C da Lei nº. 9.656/98.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e, subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugna pela redução do
quantum
arbitrado, para evitar enriquecimento ilícito da parte autora (Id. 300206382).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, arguindo que a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal, por se tratar de situação de urgência com risco à vida, hipótese que afasta o período de carência contratual, nos termos do art. 35-C da Lei nº. 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ.

Defende a manutenção da indenização por danos morais, porquanto a recusa agravou seu estado de saúde e sofrimento, bem como, a condenação da apelante ao pagamento das custas processuais e honorários recursais, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 300206389).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do
Dr. Wagner Cezar Fachone
, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 304706894).

O preparo recursal foi devidamente recolhido no Id. 300206384.

Pedido de destaque formalizado pela parte apelante
no Id.
308811396, na forma do art. 11, II, da Resolução nº. 08/2025.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Presentes os requisitos de admissibilidade,
conheço

do recurso de apelação, na forma do artigo 1.009 do CPC.

A questão posta em debate diz respeito à recusa de cobertura para a internação da menor/apelada, a qual ao ser recepcionada no hospital Fermina foi diagnosticada com hematomas pelo corpo, sangramento nasal, hemograma: plaquetopenia
14.000 e se esta foi indevida e capaz de ensejar a reparação por dano moral.

Pois bem. Consta na inicial que a menor
M. V. I.
é beneficiária do plano de saúde pleno 31OE-CO AMB+C/OBST – ENFERMARIA, cujo nº. do plano é OCPMR 000001007, contratado em
01/03/2023
(Id. 300205423).

Evidencia-se dos autos que a menor, quando da ocorrência dos fatos, contava com 02 anos e 09 meses de idade, sendo que em
26/07/2023
foi acometida com hematomas pelo corpo, sangramento nasal, hemograma: plaquetopenia
14.000
.

Tendo em vista a emergência do caso em questão,
foi encaminhado para o plano requerido o pedido de autorização para realização da internação hospitalar, com a realização da intervenção clínica geral e clínica médica

(Id. 300205421), entretanto, o pedido de foi negado, sob a alegação de que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias para a internação (Id. 300205422).

Compulsando detidamente os autos, resta incontroverso que a criança recebeu atendimento na rede credenciada da apelante durante a pendência do prazo de
carência
, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista que aderiu ao plano de saúde em
01/03/2023
, e o diagnóstico ocorreu em
26/07/2023
, ou seja, com 147 dias de vigência contratual,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta do plano demandado, ora apelante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei nº.
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta consignado nos autos que o quadro de saúde da menor era
grave
e necessitava de internação
urgente
, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei nº.
9.656
/98, bem assim com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência,
in verbis:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a parte apelante, desde o início do processo de internação da autora, verificou-se que a classificação era de alto risco, a justificar a internação, independentemente do curso da carência.

Inclusive, denota-se dos documentos apresentados pela apelada em sua inicial que a criança estava com classificação
“URGENTE”
, consoante guia de solicitação de internação e relatório médico (Id.
300205421 - pág. 4 e 5
).

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
internação
, uma vez caracterizada a situação de urgência, não se revelou legítima a negativa de internação pela ré/apelante, sendo cabível o dever de reparação dos danos morais experimentados pela consumidora demandante.

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento desta Terceira Câmara de Direito Privado, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO
E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO
– DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1029510-52.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2025, Publicado no DJE 27/01/2025)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO
EM UTI – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA –
ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1008335-12.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Logo, tenho que o montante fixado na sentença (
R$10.000,00
) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e atende aos precedentes dessa Câmara Julgadora.

A propósito, segue julgado de minha Relatoria:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA –
PACIENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE VERIFICADA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar internação em Unidade de Terapia Intensiva, mesmo diante de situação emergencial comprovada por relatório médico, sob o argumento de carência contratual, configura ato ilícito, passível de indenização por danos morais.

O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração o grau de culpa, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes.”
(N.U 1003806-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 09/04/2025, Publicado no DJE 09/04/2025).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo hígida a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Deixo de majorar os honorários advocatícios nesta via recursal, haja vista que o patrono da parte autora já obteve o teto máximo previsto no §2º do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025