Tribunal: TJMT
Processo: 1027893-81.2024.8.11.0015
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM BOMBA DE INSULINA E INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de R$ 55.857,00, referente a gastos com bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, adquiridos pelo beneficiário após negativa de cobertura, sob o fundamento de que a negativa seria abusiva, especialmente considerando

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1027893-81.2024.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), GLEYDSON CAMPOS ROCHA - CPF: 871.551.761-68 (RECORRIDO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM BOMBA DE INSULINA E INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de R$ 55.857,00, referente a gastos com bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, adquiridos pelo beneficiário após negativa de cobertura, sob o fundamento de que a negativa seria abusiva, especialmente considerando decisão judicial anterior que reconheceu o direito ao fornecimento dos equipamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar valores gastos pelo beneficiário com a aquisição de bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento domiciliar de Diabetes Mellitus Tipo 1, considerando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", ressalvadas apenas as hipóteses de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

3. A bomba de infusão de insulina e seus insumos são considerados medicamentos de uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções legais que obrigariam a cobertura pelo plano de saúde.

4. A decisão judicial anterior (Processo nº 1018517-08.2023.8.11.0015), que reconheceu o direito do autor ao fornecimento dos equipamentos e insumos, não tem efeito retroativo para obrigar o reembolso de despesas realizadas antes de sua prolação, pois as despesas objeto da presente ação referem-se ao período de junho/2022 a julho/2023, enquanto a decisão liminar naquele processo foi proferida apenas em 10/10/2023.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Tese de julgamento: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, incluindo bomba de infusão de insulina para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme previsão expressa do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024,
DJe
de 11/4/2024; STJ, REsp n. 2.196.692/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025; TJMT, N.U 1010674-66.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 14/10/2024, Publicado no DJE 14/10/2024; Turma Recursal, N.U 1025737-02.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/10/2023, Publicado no DJE 19/10/2023.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1027893
-
81
.
2024
.
8
.
11
.
0015

Origem
: 2º Juizado Especial Cível de Sinop

Recorrente
: Bradesco Saúde S.A.

Recorrido
:
Gleydson
Campos Rocha

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

Gleydson
Campos Rocha ajuizou reclamação em face de Bradesco Saúde S.A. Noticiou que: a) é portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde 1997; b) após tentativas frustradas de controle glicêmico com métodos convencionais, sua médica endocrinologista indicou o uso de bomba de infusão de insulina
Minimed
780G; c) adquiriu o equipamento e insumos com recursos próprios, totalizando R$ 55.857,00; d) solicitou reembolso à operadora, que negou o pedido; e) em processo anterior (nº 10185170820238110015), já obteve decisão judicial reconhecendo o direito ao fornecimento do equipamento pelo plano de saúde. Requereu: a) o reembolso integral do valor gasto com a aquisição da bomba de insulina e insumos; b) a correção monetária e juros legais.

O juízo singular proferiu
sentença
de procedência. Concluiu que: a) aos contratos de seguro de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor; b) a negativa da requerida se mostra abusiva e incompatível com o ordenamento jurídico vigente; c) o tratamento da saúde não se limita ao ambiente hospitalar, especialmente em casos como o do autor em que o uso da bomba de insulina é essencial para evitar risco de morte; d) a jurisprudência consolidada veda que operadoras de saúde restrinjam tratamentos indicados pelo médico assistente; e) o processo anterior já reconheceu judicialmente o direito ao fornecimento dos equipamentos e insumos. Condenou a requerida à restituição do valor de R$ 55.857,00, corrigidos monetariamente a partir da data dos desembolsos pelo IPCA, acrescidos de juros moratórios a partir da citação.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a medicação pleiteada é de administração extra-hospitalar, não havendo obrigação de fornecê-la conforme contrato e legislação; b) o art. 17, parágrafo único, VI da RN 465/21 autoriza a exclusão da cobertura para medicamentos de uso domiciliar; c) a Lei nº 9.656/98 prevê expressamente a exclusão para medicamentos de uso domiciliar que não sejam para neoplasia; d) a ANS emitiu pareceres técnicos ratificando que medicamentos para tratamento domiciliar não estão contemplados nas coberturas obrigatórias; e) a decisão judicial anterior (processo nº 10185170820238110015) foi proferida apenas em 10/10/2023 e confirmada em 29/02/2024, enquanto as despesas objeto da ação referem-se ao período de junho/2022 a julho/2023; f) não há comprovação nos autos da nota fiscal no valor de R$ 670,60. Requereu o provimento do recurso para: a) julgar improcedente o pedido inicial; b) alternativamente, determinar que o reembolso seja realizado nos limites do contrato.

As
contrarrazões
não foram apresentadas, embora a parte recorrida tenha sido intimada (ID
/PJe2
307461878).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR.

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de P
lano
de Saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

No presente caso a parte reclamante postula o reembolso
referente aos gastos com bomba de infusão de insulina e insumos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1.

O autor, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 desde 1997, adquiriu com recursos próprios uma bomba de infusão de insulina
Minimed
780G e insumos necessários para seu tratamento, após tentativas frustradas de controle glicêmico por métodos convencionais. Solicitou reembolso à operadora de plano de saúde, que negou o pedido alegando que o contrato exclui despesas com materiais/medicamentos utilizados fora do regime de internação hospitalar.

A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral dos valores gastos pelo autor, no montante de R$ 55.857,00, por considerar abusiva a negativa de cobertura.

Contudo, a questão central deste recurso envolve a aplicação do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o
"fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar"
, ressalvadas apenas as hipóteses de medicamentos antineoplásicos orais e correlacionados.

O fornecimento de medicamentos pelos Planos de Saúde, com base nos
arts
. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021, o STJ já possui jurisprudência pacificada de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (home
care
)".

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. (...) 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). (...) (STJ//
AgInt
no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024,
DJe
de 11/4/2024.)"

Não destoa o TJMT:

"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA E SENSOR - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA DE FORNECIMENTO - AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE - ENTENDIMENTO DO STJ - USO DOMICILIAR - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula XI, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar. A recusa da operadora de plano de saúde de cobertura de tratamento domiciliar de bomba de insulina, mostra-se legítima, mormente se amparada no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1890572/SP;
AgInt
no REsp 1925982/PR e
AgInt
no REsp n. 1.973.853/SP
).-
(N.U 1010674-66.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO//, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 14/10/2024,
Publicado
no DJE 14/10/2024)"

Em igual sentido, já manifestou esta Turma Recursal:

"RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DIABETES. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DA BOMBA DE INSULINA E DOS INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ARTIGO 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. RECURSO PROVIDO. Não sendo hipótese de expressa cobertura contratual e sendo o tratamento domiciliar expressamente excluído da cobertura obrigatória do plano de referência, conforme previsão normativa do art. 10, inciso, VI, da Lei n. 9.656/1998, não há como impor ao plano de saúde a obrigação de fornecer a bomba externa de infusão de insulina e dos insumos ligados à sua utilização, para tratamento domiciliar. "Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba
infusora
de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
"( REsp
n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021) ((
AgInt
no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022,
DJe
de 11/5/2022.) Recurso Provido. (N.U 1025737-02.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL//, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/10/2023,
Publicado
no DJE 19/10/2023)"

Embora me sensibilize com a situação da parte reclamante, mas em respeito a jurisprudência pacificada sobre o assunto, já que se trata de equipamentos e fármacos de uso domiciliar, não há obrigatoriedade no fornecimento dos itens solicitados.

A propósito:

"CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA LÍCITA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (
arts
. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021). 2. Recurso especial não provido. (STJ// REsp n. 2.196.692/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.)"

Ademais, a decisão judicial anterior (Processo nº 1018517-08.2023.8.11.0015), que reconheceu o direito do autor ao fornecimento dos equipamentos e insumos, não tem efeito retroativo para obrigar o reembolso de despesas realizadas antes de sua prolação. Conforme consta nos autos, a decisão liminar naquele processo foi proferida apenas em 10/10/2023 e confirmada por sentença em 29/02/2024, enquanto as despesas objeto da presente ação referem-se ao período de junho/2022 a julho/2023, ou seja, anteriores à tutela judicial.

Portanto, não se pode atribuir à recorrente qualquer conduta ilícita pela negativa de reembolso naquele intervalo de tempo, sendo certo que a eficácia de decisões judiciais possui natureza prospectiva, não podendo retroagir para abranger obrigações não previstas contratualmente à época dos fatos.

Diante do exposto, conclui-se que a negativa de reembolso está amparada pela legislação e pelo contrato, não havendo ilegalidade ou abusividade na conduta da operadora de plano de saúde.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso e
dou-lhe
provimento para reformar a sentença objurgada e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do provimento do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2025