Tribunal: TJMT
Processo: 1052988-35.2024.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052988-35.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELADO), ELIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 009.603.181-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
ANGIOTOMOGRAFIA DE CRÂNIO.
AUTORA ENTUBADA E INCONSCIENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a apelante ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais. Negativa de cobertura de angiotomografia do crânio em situação de urgência, quando a autora se encontrava internada em UTI, entubada e inconsciente. Alegação recursal de que o contrato é anterior à Lei 9.656/98, afastando a obrigação de cobertura do procedimento.

II. Questão em discussão:

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98.

Abusividade da negativa de cobertura de procedimento médico essencial em situação de urgência.

Configuração de dano moral em
re ipsa.

Adequação do quantum indenizatório fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) aos parâmetros jurisprudenciais.

III. Razões de decidir:

A relação entre consumidor e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo os contratos interpretados de forma favorável à parte hipossuficiente, sobretudo diante de cláusulas restritivas.

A negativa de cobertura de exame essencial em situação de urgência, quando a beneficiária se encontrava em estado crítico na UTI, configura conduta abusiva que extrapola o mero descumprimento contratual, caracterizando dano moral presumido.

O valor de R$ 7.000,00 arbitrado na origem mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese:

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“Mesmo em contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98, aplica-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial em situação de urgência, o que configura dano moral
in re ipsa
, com
quantum
indenizatório considerado adequado aos parâmetros jurisprudenciais”.

Dispositivos relevantes citados:
Art. 6º, VIII, 14 e 51 do Código de Defesa do Consumidor; art. 85, §11, 355, I, e 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; STJ, AgRg no Ag 1365711/RS; STJ, AgInt no AREsp 2774714/SP; TJMT, N.U. 1040481-52.2018.8.11.0041; Súmula 608/STJ; Súmula 362/STJ; AgInt nos EDcl no REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022; AgInt no AREsp 1.577.124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020; REsp 519.310/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julgado em 20/04/2004, DJ 24/05/2004.

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r.
sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral,
ajuizada por NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS, julgou-a parcialmente procedente, condenou a requerida ao pagamento de
R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, com juros legais de acordo com a taxa referência do SELIC, a partir da citação, correção monetária pelo IPCA, a partir da data desta sentença,
custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação,

nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

A empresa apelante alega legitimidade da negativa de cobertura. Aduz que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei 9.656/98, não havendo obrigação contratual de cobertura do exame solicitado.
Entende inexistentes
elementos para a condenação á indenização por danos morais.
Assevera excesso no valor da indenização por danos morais.

Requer a reforma da sentença singular para julgar improcedentes os pedidos pelas razões aduzidas e ou minoração do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões (Num. 310536368).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS
busca, por meio de ação de obrigação de fazer, compelir a requerida a realizar
procedimento nomeado como
angiotomografia do crânio
, conforme prescrição médica, bem como indenização por danos morais.
O juízo singular decidiu pelo provimento em parte, conforme extrato (Num. 310536358):

Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por
Neuza Maria Leite de Campos
em desfavor de
UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, para:

a.
Tornar
definitiva a tutela de urgência concedida;

b.
Condenar
a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros legais de acordo com a taxa referencia do SELIC a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir da data desta sentença;

c.
Condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante não se conforma com o
decisum.
Alega que a negativa de cobertura é legítima, pois o contrato de plano de saúde é anterior à Lei 9.656/98, não havendo obrigação contratual de cobertura do exame solicitado. Afirma que as cláusulas contratuais são válidas e que não houve conduta ilícita capaz de gerar dano moral indenizável. Argumenta que a autora não comprovou os alegados danos morais e que o valor arbitrado é excessivo. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente o pedido ou, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

Inicialmente, cumpre destacar que é pacífico o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre operadoras de planos de saúde e consumidores, conforme a Súmula 469 do STJ.

Ademais, trata-se de contrato de adesão, cuja interpretação deve se dar em favor do consumidor, notadamente diante de cláusulas limitativas de direito, conforme o art. 47 do CDC.

Ao caso em tela, a interpretação que melhor resguarda os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato impõe a revisão de valor da conduta da operadora de plano de saúde à luz do ordenamento jurídico protetivo do consumidor.

A Lei nº 14.454/2022, ao conferir natureza de referência básica e não excludente ao rol da ANS, veio reforçar a ilicitude da recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol, desde que haja indicação médica respaldada em evidências científicas, fartamente demonstrado nos autos.

Ressai dos autos, que a autora, em estado crítico de saúde na UTI, necessitava urgentemente de
angiotomografia do crânio
prescrita pela equipe médica, sendo a negativa de cobertura manifestamente abusiva, independentemente da anterioridade do contrato à Lei 9.656/98.

O c. STJ já assentou que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais ou ainda não previstos no rol da ANS (STJ AgInt no AREsp 1.577.124/SP; STJ AgInt no REsp 1986692/SP).

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso igualmente tem reiterado que os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo profissional médico assistente (TJMT N.U.1040481-52.2018.8.11.0041).

A recusa, portanto, baseada no argumento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei 9.656/98, não havendo, assim, obrigação contratual de cobertura do exame solicitado, configura violação à boa-fé contratual, à função social do contrato e, principalmente, ao princípio da dignidade da pessoa humana, basilar na prestação dos serviços de saúde suplementar.
Tais cláusulas excludentes são nulas de pleno direito, por infringência ao art. 51, IV, do CDC.

O c. STF firmou entendimento de que a Lei 9.656/98 não se aplica retroativamente a contratos celebrados antes de sua vigência, salvo adaptação (STF RE 948.634/RS/Tema 123). Todavia, isso não obsta a análise de abusividade de cláusulas à luz do CDC, que é anterior e se aplica plenamente às relações de consumo envolvendo planos de saúde, consoante Súmula 608/STJ acima transcrita.

A ANS, enquanto autarquia reguladora, possui competência para normatizar os critérios técnicos de cobertura, porém, essas diretrizes não se sobrepõem à realidade clínica do beneficiário, nem podem servir de fundamento automático para recusa de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida.

Ao caso em tela, a gravidade e urgência do quadro clínico, o fundamento técnico da prescrição médica e a inexistência de opção terapêutica alternativa eficaz conferem especificidade à situação que autoriza, sim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS.

A recusa imotivada de cobertura médica essencial, portanto, configura, no caso, ato ilícito passível de reparação, pois a negativa de cobertura em situação de urgência, quando a beneficiária se encontrava inconsciente e em estado grave, configura dano moral
in re ipsa
, prescindindo de prova específica do abalo psíquico.

O c. STJ, já decidiu que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ AgInt nos EDcl no REsp 1.645.762/BA).

A autora experimentou angústia, frustração e abalo psicológico, estando em situação de especial vulnerabilidade física e emocional. A negativa impôs sofrimento indevido, constrangimento e insegurança no acesso à saúde, o que é apto a ensejar compensação por dano moral.

Assim,
resta o dever de indenizar. O dano moral decorrente é aquele causado injustamente a outrem, não ao seu patrimônio, mas objetivado na dor, mágoa e tristezas infligidas injustamente, com reflexo perante a sociedade, conforme prescreve o art. 5º, X, da CF:

Art. 5º (...)

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

A apelante deve responder pelo dano moral que causou.
O fato gerou dor, sofrimento e vexame.
O c. STJ já pacificou
que o dano moral advém do próprio fato, a responsabilidade resulta do agente causador, dispensando a comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato (STJ
AgRg no Ag 1365711/RS)
.

A jurisprudência do STJ também reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, por agravar o sofrimento do paciente e comprometer sua segurança pessoal e dignidade (STJ AgInt no AREsp 2774714/SP).

O valor arbitrado pelo juízo de origem de R$ 7.000,00 (sete mil reais) mostra-se adequado, pois atende aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e do caráter pedagógico da medida, não destoando daqueles praticados por este e. Tribunal.

Em relação aos juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais, a jurisprudência desta Corte e do colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que os juros fluem do momento em que se configura o ilícito, neste caso, a efetivação dos descontos indevidos (Súmula 54/STJ),
nos moldes do art. 406, § 1º, do CC (SELIC)
.

A correção monetária, por sua vez, incide a partir da data do arbitramento judicial da indenização, ou seja, da sentença,
(Súmula 362 STJ), aplicada após essa, taxa SELIC integral.

Diante do exposto, mantidos todos os termos do
decisum.
Em conformidade com o disposto no art. 85, § 11º, do CPC, majoro os honorários arbitrados para 20% (vinte por cento).

Com estas considerações,
DESPROVEJO
o recurso.

É como Voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025