Tribunal: TJMT
Processo: 1003804-06.2021.8.11.0045
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-18
Data de publicação: 2025-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003804-06.2021.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LINDA INES DA SILVA HORA - CPF: 418.627.888-12 (APELANTE), MARCIA WILLIAM DA COSTA DUARTE - CPF: 050.942.306-03 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, DES. MÁRCIO VIDAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PARTO CESARIANO. PRAZO DE CARÊNCIA. MIGRAÇÃO DE CONTRATO SEM INTERRUPÇÃO DE VÍNCULO. URGÊNCIA MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. RESPONSABILIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos materiais e morais, diante da negativa da operadora de custear parto cesariano, sob alegação de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside na validade da negativa de cobertura da operadora de plano de saúde para procedimento obstétrico, considerando: (I) a migração contratual sem descontinuidade de vínculo e (II) a caracterização da urgência obstétrica.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a exigência de novo período de carência quando há migração de contrato sem interrupção na cobertura do plano de saúde.
4. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 garante cobertura para casos de urgência, incluindo complicações gestacionais, independentemente da carência contratual.
5. Laudo médico comprova a necessidade do parto cesariano devido à condição física da beneficiária, caracterizando urgência obstétrica nos termos da legislação.
6. A negativa de cobertura configura violação ao dever de boa-fé contratual e impõe ônus excessivo à consumidora, justificando a condenação ao custeio do procedimento e à indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido. Sentença reformada para condenar a operadora ao custeio integral do procedimento obstétrico e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 15.000,00, acrescidos de correção monetária e juros legais.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde não pode exigir novo período de carência em caso de migração contratual sem interrupção da cobertura.

2. A negativa de cobertura para parto cesariano necessário, quando há risco à saúde da gestante e do feto, caracteriza prática abusiva nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “a”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020; TJ-MG, AC 10000191294990002, Rel. Des. Pedro Bernardes de Oliveira, j. 27/04/2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto por
Linda Inês da Silva Hora Duffeck
, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, na
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais
,
ajuizada contra
Unimed Norte Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, que julgou improcedentes os pedidos da ação (id.
269330336).

A Apelante narra que é beneficiária do plano de saúde da Apelada desde os 16 anos, com diversas alterações contratuais ao longo do tempo, mas sem interrupção de cobertura.

Relata que, ao necessitar de um parto cesáreo em razão de condição médica preexistente (uso de prótese na perna), teve o procedimento indevidamente negado pela operadora do plano de saúde, sob a justificativa de carência contratual.

Afirma que, diante da negativa, precisou arcar com os custos da intervenção em hospital particular, razão pela qual busca indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id.

269330337).

A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando os argumentos suscitados no apelo (id. 269330342).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou improcedentes os pedidos de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais interposta pela Apelante.

A
ação
busca a condenação da
Unimed Norte Mato Grosso
ao pagamento de indenização à Autora, Recorrente, em razão da negativa indevida de cobertura para parto cesariano, sob a justificativa de carência, apesar da existência de longo vínculo contratual para prestação de serviços médicos, o que lhe acarretou prejuízos financeiros, ao ser compelida a custear o procedimento de forma particular no valor de R$ 5.000,00, além do intenso sofrimento experimentado durante o período gestacional,

razão pela qual requer a título de dano moral a quantia de R$ 30.000,00 (id. 269329896).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença que julgou improcedentes os pedidos da ação
, nos seguintes termos:

“(...)
SENTENÇA

I – Relatório

Trata-se de indenização por danos morais e materiais proposta por
LINDA INES DA SILVA HORA DUFFECK
em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, todos qualificados nos autos em epígrafe.

Narra a requerente que possui plano de saúde na modalidade de coparticipação junto com a requerida desde seus 16 anos de idade, atualmente a Sra. Linda possui 26 anos. Conta que quando tinha 16 anos aderiu ao plano de saúde como dependente de seu pai que, à época, trabalhava com vínculo empregatício na Empresa Amaggi. Posteriormente, quando a requerente ingressou na empresa Bragança, fez alteração no plano em nome próprio, depois foi realizada outra alteração para constar como dependente de seu esposo que possuía vínculo com a empesa FS Bio Energia. Por fim, no ano de 2019, fora realizada a última alteração em seu plano de saúde onde a requerente se desvinculou como dependente de seu esposo e retomou o contrato em nome próprio proveniente da Empresa Bragança. (...)

Ocorre, porém, que as alterações ocorreram em menos de 1 (um) mês, motivo este que em nenhum momento fez com que a requerente tenha deixado uma única parcela do plano de saúde em aberto e/ou aderido a novo plano com lapso temporal para alteração de dados superior a vigência efetiva de um plano empresarial para com outro. Outrossim, em meados dos meses de junho/julho do ano de 2020 a requerente engravidou e já estava trabalhando e pagando o plano empresarial de saúde com vínculo na Empresa Bragança. Entretanto, o parto estava previsto para o dia 16/03/2021, pois, conforme laudo em anexo, a requerente necessitava realizar o parto cesariana devido ao uso de uma prótese na perna o que a impedia de passar pelo procedimento de parto normal. No mérito, pugna pela procedência da demanda para condenar a requerida a indenizar a requerente, a título de dano moral no valor R$ 30.000,00 (trinta mil reais), pelas razões de fato e de direito expostas anteriormente, considerando-se a gravidade do fato e a extensão dos danos causados, considerando o constrangimento moral e seja a requerida condenada também a indenizar a requerente, a título de dano material no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) , pelas razões de fato e de direito expostas anteriormente. (...)

Diante do exposto, este Juízo
JULGA IMPROCEDENTE
os pedidos iniciais e, por consequência
EXTINGUE-SE
o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. (...)”

Inconformada, a Apelante sustenta, em síntese, a necessidade de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa indevida de cobertura para parto cesariano, sob a alegação de carência contratual, apesar da existência de longo vínculo contratual.

O cerne da controvérsia reside na validade da negativa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura do parto cesáreo da apelante, sob o fundamento de período de carência.

Com efeito, o artigo 12, inciso V, alínea "a" da Lei nº 9.656/1998, os contratos de plano de saúde podem prever prazo máximo de carência de 300 dias para cobertura de partos.

Todavia, o artigo 35-C da mesma norma estabelece que, após 24 horas da adesão ao plano, é obrigatória a cobertura de situações de urgência e emergência, incluindo complicações gestacionais, quando caracterizadas por laudo médico. Confira-se:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Dessa forma, a validade da recusa da Apelada deve ser examinada sob
duas perspectivas
:
(I) a incidência da carência contratual
e
(II) a caracterização da urgência obstétrica
.

Da análise dos autos, verifica-se a existência da relação contratual para prestação de serviços médicos firmado entre as partes, com última alteração de empregador no ano de 2020
(ids. 269330320 e 269329934); bem como de laudo médico que indica a necessidade de parto cesáreo em razão da condição física da autora, Recorrente, (uso de prótese na perna), o que impossibilita a realização de parto normal (id. 269330297), que foi realizado em 16/03/2021, conforme certidão de nascimento e nota fiscal dos serviços médicos (ids. 269330272 e 269330255).

O contrato firmado entre as partes
previa carência para internação obstétrica até 13/06/2021
, sendo que a solicitação de cobertura ocorreu em
março de 2021
. O juízo
a quo
entendeu que
a adesão ao plano de saúde ocorreu em 17/08/2020
, de modo que
a negativa da operadora foi válida e justificada
.

Todavia, a Apelante sustenta que, apesar das alterações cadastrais em seu contrato (mudança de titularidade dentro do mesmo plano),
jamais deixou de ser beneficiária do serviço
, mantendo vínculo ininterrupto com a operadora
desde os 16 anos
(ids. 269330320 e 269329934). Assim,
não haveria justificativa para a recontagem da carência, pois a relação contratual jamais foi descontinuada
.

O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que, em situações de migração entre contratos sem interrupção da cobertura, a contagem de novo prazo de carência é abusiva:

“Tendo havido migração de planos e comprovada cobertura do plano anterior para parto, é ilegal a exigência de novo período de carência” (TJ-MG, AC 10000191294990002, Rel. Des. Pedro Bernardes de Oliveira, j. 27/04/2021).

Logo, o entendimento é de que a recontagem do prazo de carência só é legítima se houver descontinuidade na prestação dos serviços, o que não ocorreu no caso.

Dessa forma, a operadora deveria ter considerado o tempo total de vinculação da apelante ao plano de saúde, e não apenas o período posterior à última alteração contratual. A recontagem do prazo de carência impõe ônus excessivo ao consumidor e viola o princípio da confiança.

Portanto, a conduta da operadora ao exigir novo período de carência violou o Código de Defesa do Consumidor e a própria legislação de planos de saúde, o que enseja procedência do pedido da Apelante.

Ainda que se admitisse a legalidade do prazo de carência, o caso concreto exige análise da urgência do procedimento obstétrico.

A médica que acompanhou a Apelante atestou que, por possuir uma prótese na perna — condição que impossibilita o parto normal —, o procedimento
cesariano
foi prescrito como
essencial para garantir sua segurança e a do bebê
.

O juízo de primeiro grau entendeu que,
por não haver menção expressa à palavra "emergência" no laudo médico, o parto não poderia ser enquadrado como um caso de urgência
. No entanto, esse entendimento
não se sustenta
. O critério para a caracterização da urgência
não é a mera terminologia empregada pelo médico, mas sim a existência de um risco concreto para a paciente e para o bebê
.

Ora, submeter uma gestante com limitação física comprovada a um parto normal configura risco iminente de complicações obstétricas, o que se enquadra perfeitamente no conceito de urgência estabelecido pelo artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Além disso, a negativa foi comunicada à Apelante às vésperas da

data programada para o parto, expondo-a a grande aflição e insegurança, agravadas pelo contexto da pandemia de COVID-19. Tal postura configura abuso de direito e violação ao dever de boa-fé objetiva, justificando a obrigação de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento no sentido de que “(...)
o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. (...)” (REsp n. 1.055.199/SP, relator Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma)

Portanto,
a negativa de cobertura do parto cesáreo pela operadora de saúde violou o direito fundamental da Apelante à saúde e à dignidade, devendo ser reconhecida a abusividade da recusa e assegurado o ressarcimento dos valores pagos indevidamente
.

No que tange ao dano moral
resta configurado na medida em que a Apelante, em momento delicado de sua vida, foi submetida à angústia de não ter seu parto coberto pelo plano de saúde ao qual sempre contribuiu.

A jurisprudência reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero dissabor e atinge os direitos da personalidade da paciente. Confira-se:

“A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde impõe ao beneficiário abalo emocional e insegurança, sendo passível de indenização por dano moral” (STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30/03/2020).

Diante disso, cabível a indenização pelos danos extrapatrimoniais sofridos.

Forte nessas razões,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por
Linda Inês da Silva Hora Duffeck
, para reformar a sentença recorrida, condenando a Apelada ao custeio integral das despesas médicas relativas ao parto cesáreo e ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitro em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescida de correção monetária e juros legais.

Diante da reforma da sentença, inverto o ônus da sucumbência, condenando a parte Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §§ 2º, e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2025