Tribunal: TJMT
Processo: 1021653-81.2021.8.11.0015
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021653-81.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), P. H. D. S. P. - CPF: 086.541.041-04 (APELADO), ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: P.H.D.S.P., representado pela genitora
ANDREIA DA SILVA PALMA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COBERTURA DEVIDA -
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.

1 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.

2 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação Declaratória de Inexistência de Débito nº 1021653-81.2021.8.11.0015

ajuizada por
P.H.D.S.P., representado pela genitora
ANDREIA DA SILVA PALMA
,
contra a sentença que julgou parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial para o fim de limitar a cobrança de coparticipação em relação às terapias realizadas para tratamento do requerente, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/15. A proporção deverá ser de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, porém, a parte que cabe a parte autora, sua exigibilidade fica suspensa em razão de ser beneficiário da justiça gratuita.

A apelante UNIMED CUIABÁ sustenta ser aplicável no caso a Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte apelada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela ora apelante ou limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98).

Aduz que
o percentual de coparticipação se limita a 30% (trinta por cento), de modo que os demais encargos estão a cargo do prestador de serviços, bem como o Superior Tribunal de Justiça reafirmou o entendimento que o citado percentual não se mostra abusivo.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que ser considerado fator restritivo ao serviço, sob pena de desequilíbrio contratual.

Destaca que a limitação do valor da mensalidade de coparticipação é desarrazoada, pois o aumento do sacrifício econômico do apelado não pode ser compensado com a transferência de parte desse sacrifício à Unimed Cuiabá, bem como não houve a sentença deixou de elucidar a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação, uma vez que a diferença que excede esse montante estipulado também deve ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso. A fim de que a demanda seja julgada improcedente para afastar a condenação imposta à apelante. Subsidiariamente,
se mantida a sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como a possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento REsp nº 2.001.108 – MT, bem como a redução da verba honorária.

Contrarrazões (ID
245850730
), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo provimento parcial do recurso, a fim de que seja mantida a sentença e estabelecido que a diferença que excede o montante estipulado, deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades, até que o saldo da coparticipação seja totalmente quitado, mas sempre respeitando o limite estipulado

(ID 260527165).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que o autor, ora apelado, é beneficiário da requerida/apelante por meio do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR, registrado sob o número 473.256/15-1, tendo aderido ao referido contrato em julho/2021 (ID 245850656).

Consta que o requerente foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (CID 10 – F84.0), sendo recomendado pela médica responsável, Dra. Camila L. M. Battirla, CRM-MT 6779, as seguintes terapias: • PSICOLOGIA com método DENVER; • FONOAUDIOLOGIA com método DENVER; • TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL e método DENVER; • FISOTERAPIA com método CUEVAS MEDEK nível 3; e • EQUOTERAPIA (ID 245850651).

Aduziu que o valor da mensalidade do plano de saúde é de R$ 294,95, e a requerida passou a cobrar coparticipação pelos procedimentos, no valor de R$ 1.482,95, o que entende ser abusivo, pois fere as normas consumeristas e inviabiliza o tratamento, pois não possui condições financeiras para arcar com referido valor.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência a fim de suspender a cobrança da coparticipação da fatura relativa ao mês de dezembro/2021, bem como fosse determinado a proibição da requerida de cobrá-la nas faturas futuras. Ao final, requereu a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação, bem como indenização por danos morais.

Ao apreciar o pedido, a magistrada singular deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar que a requerida se abstenha de incluir nas faturas do plano de saúde o valor a título de coparticipação, em relação aos procedimentos solicitados pelo médico que assiste ao requerente (faturas de setembro e outubro/2021), inclusive em relação à fatura referente a 12/2021, sob pena de multa fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por cada cobrança indevida.

Dessa decisão, a requerida interpôs agravo de instrumento nº 1023026-95.2021.8.11.0000, o qual foi provido para reformar a decisão recorrida a fim de indeferir a tutela antecipada pleiteada pela parte autora/agravada.

Na contestação, a requerida alegou a legalidade da cobrança de coparticipação, haja vista a expressa previsão contratual. Asseverou a incidência do percentual de 30% (trinta por cento) por procedimento, de acordo com a Resolução da ANS nº 465/ 2021. Aduziu que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento do autor, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado. Defende que não praticou ato ilícito, não havendo que se falar em dever de indenizar. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Giovana Pasqual de Mello
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), oportunidade em que foi indicado tratamento multidisciplinar pela médica neurologista infantil, conforme laudo de ID 245850660, indicando as seguintes terapias: • PSICOLOGIA pelo método DENVER; • FONOAUDIOLOGIA pelo método DENVER; • TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL e método DENVER; • FISOTERAPIA pelo método CUEVAS MEDEK nível 3 e • EQUOTERAPIA.

Acerca da matéria,
a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Além disso, conforme o Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, não há violação ao princípio da legalidade e tampouco ao
pacta sunt servanda
, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, uma vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, portanto, não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.

(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL -

NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma
.

(N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

Em relação à coparticipação, observa-se que
está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso dos autos, constata-se do contrato firmado entre as partes (ID
245850656
), a expressa previsão de cobrança de coparticipação para consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, conforme cláusula 6ª. Vejamos:

“6 - DA COPARTICIPAÇÃO

6.1 - Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na integra do Contrato de Prestação de Serviços.

6.2 - O valor pago em coparticipação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal.”

(ID 245850656)

Assim, quanto a cobrança de coparticipação
o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-

82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Salienta-se que o valor estipulado em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde
contratado beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.

Destarte, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o menor em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença singular também neste ponto.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários para 12% sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025