Tribunal: TJMT
Processo: 1041695-05.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041695-05.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NADIEGE DA SILVA AMORIM - CPF: 891.361.101-59 (APELADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (APELANTE), ALESSANDRO TARCISIO ALMEIDA DA SILVA - CPF: 570.512.241-15 (ADVOGADO), LUIZ AUGUSTO MALHEIROS DE ABREU CAVALCANTI - CPF: 027.801.751-76 (ADVOGADO), MIKAEL AGUIRRE CAVALCANTI - CPF: 728.423.851-87 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), PEDRO SYLVIO SANO LITVAY - CPF: 427.883.821-20 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. RISCO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos moral, confirmou a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de dano moral.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a falha de prestação de serviços pela operadora de plano de saúde; e (ii) saber se a autora faz jus à indenização por dano moral diante da postergação do procedimento cirúrgico

III. Razões de decidir

A responsabilidade civil do plano de saúde decorre da evidente falha na prestação do serviço ao não autorizar a cirurgia conforme o laudo médico. A conduta gerou angústia e insegurança à paciente, diante de quadro clínico que exigia pronta intervenção cirúrgica. A situação não caracteriza mero aborrecimento cotidiano, mas grave violação à confiança e expectativa da autora em relação ao serviço contratado. A indenização fixada em R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional ao caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“A falha da operadora de plano de saúde no agendamento de cirurgia configura vício na prestação do serviço. A postergação injustificada do procedimento cirúrgico essencial à saúde do beneficiário, decorrente de erro da operadora, enseja indenização por dano moral, ainda que o procedimento tenha sido posteriormente realizado por ordem judicial.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, inc. X; CDC, arts. 6º, inc. VI, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT,
RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Bradesco Saúde S.A.
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de
Cuiabá,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move
Nadiege da Silva Amorim,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a cirurgia de histerectomia e de correção de incontinência urinária em um ato só, conforme prescrição médica. Outrossim, condenou a ré
ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 8.000,00, com juros de mora a partir da citação, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sob o valor da condenação.

Inconformada,
a parte apelante sustenta a inexistência de cobertura negativa por parte da operadora, que teria autorizado integralmente os procedimentos mediante senha registrada. Argumenta que a recusa à realização do procedimento deu-se por questões operacionais internas do hospital, conforme áudio anexo aos autos.

Asseverou, portanto, que inexiste ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, tampouco prova de abalo à honra ou sofrimento emocional da parte autora.

Requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por dano moral com juros a partir da citação.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 305749371), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 03 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Nadiege da Silva Amorim ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra
Bradesco Saúde S.A.
. alegando que é portadora de diabetes mellitus, doença crônica que a coloca em condição de risco cirúrgico aumentado, razão pela qual foi prescrito por seu médico

a realização de duas cirurgias simultâneas.

Alega que apesar de constar no aplicativo da operadora que os procedimentos tinham sido autorizados, em contato com o hospital, foi informada que não seria possível a realização das duas cirurgias em um único ato.

Aduz que a conduta da ré configura grave falha na prestação do serviço, com risco iminente à sua saúde e integridade física, além de abalo psíquico e transtornos emocionais, circunstâncias que justificariam a reparação por dano moral.

Ao final, requereu, além da antecipação dos efeitos da tutela para compelir a ré a efetivar o agendamento da cirurgia, a condenação por dano moral.

Após o devido processo legal, o douto magistrado
a quo
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a cirurgia de histerectomia e de correção de incontinência urinária em um ato só, conforme prescrição médica e condenar a ré
ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 8.000,00, com juros de mora a partir da citação, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sob o valor da condenação. Ainda assim, foi reconhecida a ilegitimidade passiva do Hospital São Mateus e atribuída à ré a responsabilidade exclusiva.

Inconformada,
a parte apelante sustenta a inexistência de cobertura negativa por parte da operadora, que teria autorizado integralmente os procedimentos mediante senha registrada. Argumenta que a recusa à realização do procedimento deu-se por questões operacionais internas do hospital, conforme áudio anexo aos autos

Asseverou, portanto, que inexiste ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, tampouco prova de abalo à honra ou sofrimento emocional da parte autora.

Requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por dano moral com juros a partir da citação.

Pois bem.
A controvérsia posta em julgamento cinge-se à análise da existência de negativa de cobertura por parte do plano de saúde e se tal conduta, caso definido, é apta a gerar responsabilidade civil e indenização por dano moral.

A apelação visa à reforma total da sentença, sob a alegação de ausência de negativa por parte da operadora, cuja autorização teria sido concedida regularmente, sendo a não realização do procedimento atribuído exclusivamente ao hospital. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de dano moral.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Nesse passo, verifica-se que a autora demonstrou através do laudo médico (id. 305748413) a necessidade da realização de duas cirurgias (histerectomia e correção de incontinência urinária), em um único ato cirúrgico, dada a sua condição clínica e o risco acentuado na razão da comorbidade.

Em adição, nota-se que as cirurgias não foram autorizadas simultaneamente, sob a justificativa de "ausência de liberação de materiais " (id. 305748416).

A ausência de autorização expressa para a realização conjunta das cirurgias, necessidade sob o ponto de vista clínico, aliada à omissão quanto à eficácia da liberação dos materiais e à recusa em se adequar à prescrição médica constitui falha na prestação do serviço de saúde suplementar, violando o dever contratual, legal e ético.

O médico responsável pelo paciente, diante do risco de submeter a autor a dois procedimentos distintos, decidiu-se a realizar uma cirurgia fracionada. A autora se apresenta, por mais de quatro meses, aguardando liberação para a realização conjunta dos procedimentos, sem resolução, convivendo com hemorragias uterinas, dor pélvica constante e perda urinária involuntária.

A responsabilidade da operadora não se dissipa com a liberação formal da cirurgia, pois esta deve ser adequada à prescrição médica e à condição clínica do paciente, sob pena de responsabilização objetiva.

Tal erro gerou angústia, frustração e insegurança à paciente, que se viu desamparada diante de quadro clínico que exigia atenção célere, sendo levada a buscar a tutela judicial para ver assegurado seu direito à saúde e à dignidade.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de verdadeira ruptura da legítima expectativa da paciente, que confiava na eficácia do serviço de saúde contratado, sendo surpreendida com a total desorganização da prestadora.

Ademais, esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1º APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Por conseguinte, há de se concluir pela responsabilidade da apelante quanto ao dano sofrido pela apelada,

em razão do erro cometido.

Assim, pelas razões expostas, mostra-se imperiosa a condenação solidária da empresa apelante em reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela apelada, devendo a r. sentença ser mantida neste particular.

Feitas estas considerações, e avançando na análise da celeuma, passo a análise do
quantum
arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Nesse contexto,
passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta no ato sentencial em R$ 8.000,00 (oito mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a fabricante e a concessionária de veículos à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Outrossim, apesar da irresignação manifestada pelo apelante quanto ao prazo inicial dos juros moratórios, verifica-se que o Juízo
a quo
observou, com exatidão, o marco temporal pleiteado, logo, quanto a esse ponto, carece de interesse processual.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025