Tribunal: TJMT
Processo: 1001724-27.2024.8.11.0025
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001724-27.2024.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[B. P. - CPF: 091.346.901-74 (APELADO), ANDRE BEZERRA DOS SANTOS - CPF: 018.162.931-30 (ADVOGADO), MAURO CESAR PASQUALOTTO - CPF: 876.073.951-72 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MAURO CESAR PASQUALOTTO - CPF: 876.073.951-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

Bradesco
Saude
S/A

APELAD
A
:

B.P., neste ato representado por Mauro Cesar
Pasqualotto
.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE CNES. CLÁUSULAS ABUSIVAS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para confirmar tutela de urgência, determinar o custeio integral de terapias multidisciplinares, reembolso de despesas médicas e afastar exigência de CNES dos profissionais contratados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão:

(i) saber se há rede credenciada apta no município de residência do beneficiário;

(
ii
) saber se é válida a limitação contratual de reembolso imposta pelo plano;

(
iii
) saber se há cobertura obrigatória para terapias psicopedagógicas;

(
iv
) saber se é válida a exigência de cadastro no CNES como condição para reembolso;

(v) saber se é devida a cobertura de serviços vinculados ao ambiente
escolar, como sala de recursos e auxiliar terapêutica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada efetivamente apta e disponível na localidade do beneficiário, configurando omissão contratual e legitimando a contratação de serviços particulares com reembolso integral.

4. As cláusulas contratuais que impõem limites de reembolso em valor fixo mostram-se abusivas quando impedem o acesso ao tratamento prescrito por profissional habilitado, em violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade.

5. A exigência de CNES como condição para o reembolso não possui amparo contratual ou normativo, configurando prática abusiva e restritiva de direito do consumidor.

6. A negativa de cobertura das terapias prescritas, incluídas as psicopedagógicas em ambiente clínico, viola a integralidade do tratamento e não se justifica por sua natureza interdisciplinar.

7. Correta a exclusão da cobertura para sala de recurso e auxiliar terapêutica, por se tratar de serviço de natureza educacional e não médico-assistencial, fora do escopo contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É devida a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas para menor com TEA, inclusive mediante reembolso, quando inexistente rede credenciada apta no município de residência.

2. A exigência de CNES como condição para reembolso revela-se abusiva e incompatível com o ordenamento consumerista.

3. As terapias psicopedagógicas, quando prescritas em contexto clínico, integram o tratamento e devem ser custeadas pelo plano de
saúde.

4. É legítima a exclusão da cobertura de serviços de natureza educacional, como sala de recurso e apoio terapêutico em sala de aula."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 6º, III e VIII, e 47; L. nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.12.2023; TJMT, Ap.
Cív
. nº 1026881-76.2021.8.11.0002, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.06.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se
de Apelação Cível interposta por
Bradesco Saúde S/A

contra a sentença proferida pelo juízo da
1ª Vara Cível da Comarca de Juína/MT
, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por materiais, ajuizada por
B. P., menor impúbere, representado por seu genitor, Mauro Cesar
Pasqualotto
.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para:

a)

Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida;

b)

Condenar a ré ao custeio integral dos tratamentos multidisciplinares prescritos, enquanto houver indicação médica e inexistência de rede credenciada no município de Juína/MT;

c)

Determinar o reembolso integral das despesas realizadas no período de julho/2023 a junho/2024, no valor de R$ 53.139,26, com correção e juros;

d)

Determinar que a operadora se abstenha de exigir o cadastro no CNES dos profissionais que realizam os atendimentos;

e)

Julgar improcedente o pedido de cobertura para sala de recurso e auxiliar terapêutica em sala de aula;

f)

Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da ausência de conduta ilícita.

Do reconhecimento da existência de rede credenciada hábil para prestar os serviços;

Da observância dos limites contratuais de reembolso;

Da ausência de cobertura para terapias psicopedagógicas e para ambiente escolar;

Defende a exigência de inscrição no CNES como condição para reembolso.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
313121416
e 313886371
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
313121418
).

O Ministério Público apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso, sob o argumento de que não restou comprovada a existência de rede credenciada apta e de que as terapias prescritas possuem cobertura obrigatória, sendo abusiva a exigência de CNES.
(ID nº 316169887)

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
Bradesco
Saude
S/A

APELADA:
B.P., neste ato representado por Mauro Cesar
Pasqualotto
.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente,
trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra a sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juína/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por materiais, ajuizada por Bernardo
Pasqualotto
, menor impúbere, representado por seu genitor, Mauro Cesar
Pasqualotto
.

Consta dos autos que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível II-III, com prejuízo da fala funcional, associado a Transtorno de Processamento Sensorial e Transtorno de Ansiedade, conforme diagnóstico médico (CID 10: F80, F93, F84, F81). Em virtude disso, foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo com diversos profissionais, tais como psicóloga (ABA), fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicopedagoga e fisioterapeuta motora, além de recursos em ambiente escolar.

O tratamento foi iniciado com profissionais particulares em razão da ausência de rede credenciada no município de Juína/MT, conforme alegado. A operadora de saúde teria inicialmente autorizado o reembolso das despesas, mas passou a efetuar reembolsos parciais e, posteriormente, negou a cobertura com fundamento na ausência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) por parte dos prestadores.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos
iniciais, para:

Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida;

Condenar a ré ao custeio integral dos tratamentos multidisciplinares prescritos, enquanto houver indicação médica e inexistência de rede credenciada no município de Juína/MT;

Determinar o reembolso integral das despesas realizadas no período de julho/2023 a junho/2024, no valor de R$ 53.139,26, com correção e juros;

Determinar que a operadora se abstenha de exigir o cadastro no CNES dos profissionais que realizam os atendimentos;

Julgar improcedente o pedido de cobertura para sala de recurso e auxiliar terapêutica em sala de aula;

Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação, pleiteando:

(i) reconhecimento da existência de rede credenciada hábil para prestar os serviços;

(
ii
) observância dos limites contratuais de reembolso;

(
iii
) ausência de cobertura para terapias psicopedagógicas e para ambiente escolar;

(
iv
) exigência de inscrição no CNES como condição para reembolso; e

(v) improcedência dos pedidos.

O apelado apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da sentença, com base na inexistência de rede credenciada efetivamente disponível, na abusividade das cláusulas contratuais limitativas e na jurisprudência pacificada sobre a matéria.

O Ministério Público apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso, sob o argumento de que não restou comprovada a
existência de rede credenciada apta e de que as terapias prescritas possuem cobertura obrigatória, sendo abusiva a exigência de CNES.

Pois bem.

A controvérsia instalada nesta instância recursal circunscreve-se à obrigação da operadora de plano de saúde apelante em custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada, ante a alegada inexistência de profissionais habilitados no município de residência do apelado. Questiona-se, ainda, a exigência de cadastro no CNES como condição para reembolso, bem como a cobertura de sessões de psicopedagogia e o alcance das cláusulas contratuais que regulam o reembolso.

O ponto nodal reside na análise da extensão da obrigação contratual assumida pela operadora, à luz do ordenamento jurídico que rege as relações de consumo e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Preliminar.

1.1. Do erro material e tempestividade do recurso.

De início, cumpre acolher a alegação de erro material suscitada pela parte recorrente, porquanto, ao contrário do que constou da certidão de ID 202374662, não houve o trânsito em julgado da ação originária.

Conforme se extrai da tela sistêmica do DJEN, a decisão recorrida foi disponibilizada em 21/07/2025 e publicada em 22/07/2025, iniciando-se a contagem do prazo recursal em 23/07/2025.

Registre-se, ademais, que, em razão do feriado do Dia do Advogado
(11/08/2025), conforme previsto na Portaria TJMT/PRES nº 1602/2023, houve suspensão do expediente forense, prorrogando-se o prazo final para interposição da apelação para o dia 13/08/2025.

Assim, verificada a existência de equívoco material na certidão lançada e constatado que
o recurso foi interposto dentro do prazo legal, impõe-se o reconhecimento da tempestividade da presente Apelação.

Do efeito suspensivo na apelação.

No que tange ao pedido de efeito suspensivo formulado pelo apelante, verifico que este não merece conhecimento, tendo em vista que, além de estar prejudicado pelo presente julgamento de mérito, foi inadequadamente apresentado nas próprias razões da apelação, em desconformidade com o disposto no art. 1.012, § 3º, do Código de Processo Civil, que exige petição autônoma para tal finalidade.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MATERIAIS.
PRELIMINARES DE EFEITO SUSPENSIVO
E ILEGITIMIDADE ATIVA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO VALOR DO SEGURO. EMBRIAGUEZ DO CONDUTOR NÃO COMPROVADA COMO CAUSA DETERMINANTE DO SINISTRO. VALOR DE REFERÊNCIA TABELA FIPE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA SEGURADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

[...]

III. RAZÕES DE DECIDIR

Efeito suspensivo: O pedido de efeito suspensivo foi inadequadamente formulado no bojo do recurso de apelação, ao invés de ser realizado em petição autônoma, como exige o art. 1.012, §3º, do CPC. Diante disso, o pedido não é conhecido.
[...]

[...] (N.U 1035636-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2024,
Publicado
no DJE 13/10/2024)
– grifo nosso

Por essa razão,
não conheço do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte apelante
.

2.Mérito Recursal.

2.1. Da ausência de conduta ilícita.

Registre-se, desde já,
que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº
608
do STJ a qual aduz que
:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse contexto, incumbe à operadora demonstrar a existência e a adequação da rede credenciada apta a atender ao beneficiário em tempo, local e intensidade compatíveis com a prescrição médica. Tal ônus, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC, é da fornecedora, especialmente diante da hipossuficiência técnica e probatória do consumidor.

A apelante sustentou, em suas razões, que dispunha de rede credenciada capaz de atender ao menor apelado. Contudo, não logrou demonstrar, de forma efetiva e concreta, a existência de profissionais na
localidade de Juína/MT aptos a fornecer os serviços multidisciplinares requeridos, com a frequência e especificidade indicadas pela médica assistente.

Ao contrário, a prova dos autos — corroborada pela manifestação do Ministério Público — evidencia que o tratamento foi buscado fora da rede referenciada em razão da real inexistência de profissionais capacitados no município de residência do menor, sendo legítima, portanto, a contratação de prestadores particulares.

É firme o entendimento jurisprudencial, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, no sentido de que havendo prescrição médica idônea, compete ao plano de saúde providenciar ou reembolsar integralmente o tratamento necessário, independentemente da previsão no rol de procedimentos da ANS, que possui natureza meramente exemplificativa.

O diagnóstico de TEA Nível II-III, com comorbidades associadas, autoriza a prescrição de tratamento intensivo e interdisciplinar, o qual deve ser custeado de forma integral, especialmente quando a operadora não disponibiliza profissionais especializados na rede própria.

Nesse sentido
:

RECURSOS APELAÇÃO
CÍVEL E ADESIVA – PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– AUTISMO INFANTIL (CID F 84)
- NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA
– REEMBOLSO INTEGRAL -
DANO MORAL EXISTENTE – APELOS DESPROVIDOS.

[...]
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral
e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente
e também
por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
[...]”

(N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024,
Publicado
no DJE
19/06/2024)

A exigência de cadastro no CNES como condição para reembolso dos serviços prestados por profissionais de saúde não encontra respaldo contratual ou normativo, e revela-se manifestamente abusiva, pois transfere ao consumidor um ônus excessivo e incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (
arts
. 421 e 422 do CC).

Ademais, o próprio Manual da ANS e
o ordenamento jurídico
rechaçam tal exigência, porquanto o CNES é um instrumento de registro administrativo que não condiciona a qualificação profissional ou a legitimidade da prestação de serviços particulares.

A
atividade psicopedagógica, quando inserida em contexto clínico e prescrita por profissional habilitado, especialmente no tratamento de crianças com TEA, integra o escopo terapêutico necessário e não pode ser indevidamente excluída da cobertura, sob pena de violação à integralidade do tratamento e à prescrição médica.

Desta feita
, o
s relatórios médicos constantes dos autos indicam, de forma clara, que os atendimentos foram prestados em ambiente clínico e por
profissionais capacitados, o que afasta qualquer alegação de natureza meramente pedagógica ou extracurricular.

A cláusula contratual que estabelece limite de reembolso em valores prefixados não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde, tampouco impedir o ressarcimento integral de despesas realizadas por absoluta necessidade e ausência de alternativa na rede credenciada.

Diante da ausência de prestadores habilitados na localidade, a obrigação da operadora transmuda-se em custeio direto ou reembolso integral, nos moldes do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

A propósito, extrai-se da jurisprudência hodierna,
in
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
DEVER
DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3
. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.
5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido.
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de
Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/12/2023)

Por outro lado, acertadamente o juízo de origem julgou improcedente o pedido de cobertura da sala de recurso/educação especial e de auxiliar terapêutica em sala de aula, por se
tratar
de serviços vinculados ao âmbito educacional e fora do objeto de cobertura contratual, não se enquadrando como procedimentos médico-assistenciais, tampouco estando previstos no rol da ANS ou nas obrigações do contrato em vigor.

Em suma, a sentença proferida examinou adequadamente os elementos de prova e as normas aplicáveis à espécie, assegurando o acesso do menor à integralidade do tratamento prescrito, à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, proteção integral da criança e função social do contrato.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
, em consonância com o parecer ministerial,

NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência, fixados em desfavor da recorrente pelo Juízo de 1º Grau, para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da c
ondenação
, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025