Tribunal: TJMT
Processo: 1059356-83.2024.8.11.0001
Relator(a): EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-03-31
Data de publicação: 2025-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1059356-83.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[SANDRA MARCIA VIEIRA DOMINGOS PAULO - CPF: 405.823.291-91 (RECORRENTE), WALTER DA SILVA MAIZMAN - CPF: 941.364.241-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO CREDENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento
a
recurso inominado, afastando a condenação por danos morais fixada na sentença de primeiro grau. A ação originária visava compelir plano de saúde a autorizar materiais cirúrgicos essenciais, cuja negativa baseou-se em ausência no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos, com fundamento na ausência no rol da ANS, quando há indicação médica fundamentada; e (
ii
) saber se, reconhecido o dano moral in
re

ipsa
, é cabível a redução do valor indenizatório fixado, diante das peculiaridades do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do material no rol da ANS é abusiva, pois este é meramente exemplificativo e não pode prevalecer sobre a prescrição médica fundamentada.

A negativa injustificada compromete o direito à saúde e enseja dano moral in
re

ipsa
, conforme a jurisprudência consolidada do STJ.

Contudo, diante das circunstâncias do caso concreto, o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00,
(cinco mil reais)
observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno
parcialmente
provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento prescrito por médico credenciado, ainda que não constem do rol da ANS. 2. A recusa injustificada configura dano moral in
re

ipsa
. 3. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, podendo ser reduzido conforme as peculiaridades do caso.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Agravo Interno interposto por SANDRA MARCIA VIEIRA DOMINGOS PAULO contra a decisão monocrática proferida nos autos do Recurso Inominado nº 1059356-83.2024.8.11.0001, que deu parcial provimento ao recurso da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo apenas a obrigação de fornecimento dos materiais cirúrgicos indicados.

A agravante alega que a recusa da cobertura de materiais cirúrgicos essenciais para realização de procedimento médico prescrito gerou angústia e instabilidade emocional, configurando violação à sua dignidade e à proteção da saúde, o que justifica a reparação por danos morais. Requer, assim, a reforma da decisão para restabelecer a indenização fixada na sentença em R$ 10.000,00
(dez mil reais)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares,

O agravo interno merece
parcial
provimento.

A jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica ao reconhecer que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo abusiva a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento indicado por
médico assistente, quando demonstrada sua necessidade clínica, eficácia comprovada e ausência de substituto terapêutico.

No caso em exame, ficou devidamente comprovado nos autos que a autora apresentava quadro clínico grave de dor lombar incapacitante, sendo-lhe indicado procedimento cirúrgico com uso de materiais específicos não autorizados pela operadora. A negativa foi justificada apenas pela ausência dos insumos no rol da ANS, desconsiderando a prescrição médica fundamentada, os relatórios técnicos anexados e o caráter essencial dos itens para o êxito da cirurgia.

A conduta da operadora viola o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato, previstos nos
arts
. 421 e 422 do Código Civil, além de afrontar o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o ponto, destaca-se
, o
contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da função social e da boa-fé objetiva (
arts
. 421 e 422 do CC), não podendo cláusulas contratuais ou administrativas prevalecerem sobre a indicação médica.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico responsável sob o fundamento de ausência no rol da ANS, por violar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS MÉDICOS REALIZADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

(...)

Quanto ao dano moral, a negativa injustificada de cobertura em um momento de vulnerabilidade do recorrido, com necessidade urgente de intervenção cirúrgica, configura lesão aos direitos da personalidade, ultrapassando o mero dissabor cotidiano.

Quantum indenizatório por danos morais:

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade,
considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da indenização, sendo suficiente para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos e desestimular práticas similares.

Precedentes aplicáveis:

"A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, devido ao agravamento da situação de vulnerabilidade do consumidor." (STJ,
AgInt
no
REsp
1.860.336/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão,
DJe
28/10/2020).

"O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e a finalidade compensatória e pedagógica da medida." (STJ,
AgRg
no
AREsp
1.246.929/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
,
DJe
25/06/2020).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida em todos os seus termos.

Tese de julgamento:

A negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, em contrato de plano de saúde, configura falha na prestação do serviço e gera obrigação de ressarcir os danos materiais e compensar os danos morais sofridos pelo consumidor.

O quantum indenizatório por danos morais deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados: CF/88,
arts
. 1º, III, e 6º; CDC, art. 14; CC/2002, art. 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
REsp
1.860.336/SP; STJ,
AgRg
no
AREsp
1.246.929/SP.

(N.U 1011772-34.2023.8.11.0040, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/02/2025,
Publicado
no DJE 21/02/2025)
.

Quanto ao dano moral, sua configuração decorre automaticamente da conduta ilícita, uma vez que a negativa injustificada, em situação de urgência, gera aflição, angústia e sentimento de insegurança no consumidor, extrapolando o mero dissabor cotidiano.

Contudo, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, o valor originalmente fixado a título de indenização por danos morais – R$ 10.000,00 – pode ser reduzido para R$ 5.000,
00,
(
cinco mil reais),
valor que se revela mais adequado às peculiaridades do caso concreto, evitando o enriquecimento sem causa e mantendo a função compensatória e pedagógica da condenação.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
DO
U PARCIAL
PROVIMENTO
ao agravo interno
para reformar em parte a decisão monocrática e restabelecer a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, reduzindo o valor para R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
c
orrigid
o
monetariamente pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), acrescida de juros de 1% ao mês, contados da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC).

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CÉZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2025