Tribunal: TJMT
Processo: 1021260-65.2025.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS E ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI Nº 14.454/2022 E RN Nº 539/2022 DA ANS. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR EXCLUÍDO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021260-65.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (AGRAVADO), N. D. S. C. - CPF: 101.888.991-46 (AGRAVADO), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA
MEDICA
LTDA

AGRAVADO:
N. D. S. C., representado por JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS

EMENTA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS E ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONFORME LEI Nº 14.454/2022 E RN Nº 539/2022 DA ANS. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR EXCLUÍDO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de paralisia cerebral e encefalopatia epiléptica, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares recomendadas por profissional médico assistente, mesmo que não previstas no rol da ANS, e a validade de cláusulas contratuais que limitam tal cobertura, incluindo a negativa de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Restou demonstrada a existência de relação contratual, a gravidade do quadro clínico do menor, a imprescindibilidade dos tratamentos indicados e a negativa indevida de cobertura por parte da operadora.

4. A Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 da ANS estabelecem que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e que o tratamento para transtornos globais do desenvolvimento,
também aplicável

à
paralisia cerebral, deve ser garantido com número ilimitado de sessões e conforme indicação médica.

5. A jurisprudência do STJ e do TJMT reconhece a abusividade da recusa de cobertura de terapias necessárias ao tratamento do paciente, sendo legítima a exclusão apenas do acompanhamento escolar e/ou domiciliar, por ausência de previsão legal, contratual e normativa específica.

6. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de
dano
à saúde e ao desenvolvimento do menor, mantém-se a tutela concedida, com exclusão apenas do acompanhamento escolar individualizado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por profissional médico para paciente com transtornos globais do desenvolvimento, ainda que não previstos no rol da ANS, sendo legítima, contudo, a exclusão de obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa.”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, art. 47; Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/2022; RN-ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20/02/2024; STJ,
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP; TJMT, AI 1009551-04.2023.8.11.0000, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, j. 05/07/2023; TJMT, AI 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06/12/2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto
por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA
MEDICA
LTDA
, contra decisão interlocutória proferida (ID.
196249657

–
autos de origem PJE Nº
1003997-96.2025.8.11.0007
) pelo Juízo 1ª Vara Cível da Comarca de Alta Floresta
/MT
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a requerida autorizasse terapias multidisciplinares
, sob os seguintes fundamentos:

“
Trata-se
ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais
proposta por
NATAN DO SANTOS CAMPOS,
menor impúbere, neste ato representado por sua genitora,
Jeani
Aparecida dos Santos Campos,
em desfavor de
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
,já qualificados.

Consta da inicial que o autor, atualmente com 05 anos de idade, é portador de Paralisia Cerebral associada à Síndrome de Lennox-
Gastaut
(CID G80), encefalopatia epiléptica refratária, requerendo tratamento terapêutico intensivo e contínuo.

Em razão desses fatos, foram prescritas terapias multidisciplinares, a saber: Fonoaudiologia (5 sessões/semana), fisioterapia motora (14 sessões/semana), fisioterapia respiratória (7 sessões/semana), terapia ocupacional (2 sessões/semana), psicopedagogia (2 sessões/semana) e equoterapia, conforme laudo médico acostado ao Id. 196155684.

Afirma que o plano de saúde recusou a cobertura integral dos tratamentos indicados, limitando as sessões autorizadas com base em parecer de junta médica própria, desconsiderando a prescrição do profissional assistente do paciente.

Assim,pleiteia a concessão de tutela de urgência para compelir a requerida a autorizar e custear os tratamentos nos moldes prescritos, sob pena de multa diária.

Com a inicial, juntou documentos.

É o relatório.

Fundamento e decido.

Nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Compulsando os autos, observa-se que a probabilidade do direito está devidamente comprovada, tendo em vista a prescrição médica para o tratamento (Id. 196155684). Também restou comprovada a negativa da ré, quanto a tais pleitos (id. 196155683).

Ademais, é necessário ressaltar que o rol da ANS prevê apenas os procedimentos mínimos obrigatórios, possuindo caráter meramente exemplificativo, devendo, dessa forma, prevalecer a tutela do bem jurídico maior, qual seja, a vida.

Para corroborar referido entendimento, colaciono o seguinte julgado do Egrégio Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA
PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “
pediasuit
”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doençaencefalopatiacrônicae epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe
. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência eemergênciaestá expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.
(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023,
Publicado
no DJE 13/02/2023).
g.n
.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.
(N.U 1008613-14.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/10/2020,
Publicado
no DJE 27/10/2020).

O outro requisito, consistente no perigo de dano, também se encontra demonstrado pela necessidade do tratamento pela autora, sendo que a demora
do provimento jurisdicional poderá acarretar prejuízos à saúde e desenvolvimento da criança.

Vale ressaltar que a ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022).

Nesse sentido, é o entendimento do TJMT:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRA
L – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH E PELO PROTOCOLO THERASUIT, HIDROTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGA, FONOAUDIOLOGA E EQUOTERAPIA (CID10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO –
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – MEDICAMENTOS, INSUMOS E EQUIPAMENTOS - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida parcialmente a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser
afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie medicamentos e insumos, uma vez que a ora agravada, não se encontra em tratamento hospitalar ou home
care
, o que enseja a inexistência de obrigatoriedade de fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar e insumos (fórmulas e fraldas).Em relação aos equipamentos pleiteados, nenhum é relacionado a qualquer procedimento cirúrgico realizado pela autora, portanto, não há falar em cobertura pelo plano de
saúde.-
(N.U 1009551-04.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023,
Publicado
no DJE 10/07/2023)

Assim, valendo-me de cognição sumária, entendo que se faz presente a aparência do bom direito e o perigo de dano necessários para a antecipação dos efeitos da tutela para os fins pretendidos.

Outrossim, não se faz presente a irreversibilidade da medida, pois os valores dispendidos poderão ser eventualmente perseguidos em ação própria, em caso de improcedência meritória.

FORTE EM TAIS FUNDAMENTOS DEFIRO o pedido de tutela antecipada para DETERMINAR que a requerida autorize as terapias multidisciplinares indicadas pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada por agora ao valor da causa.

INTIME-SE a requerida para cumprir a presente decisão.

Inverto o ônus da prova apenas no tocante a documentos que estejam em poder da parte requerida, sem acesso à autora.

[...]”

A Agravante sustenta que a presença de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, psicopedagogo e sessões de equoterapia, extrapolam os limites contratuais e legais de cobertura, por não estarem previstos no Rol da ANS nem serem obrigações contratuais.

Alega que tais serviços têm caráter eminentemente educacional ou não apresentam eficácia científica comprovada, sendo legítima a negativa de cobertura. Aduz ainda que os tratamentos indicados foram analisados por junta médica, a qual não reconheceu sua imprescindibilidade. Defende, portanto, que a decisão agravada viola o pacto contratual e impõe obrigação extra
pactum
, afetando o equilíbrio atuarial do plano.

Afirma que há ausência de probabilidade do direito e perigo de dano irreversível, condições exigidas para a concessão da tutela de urgência nos termos
do art. 300 do CPC. Sustenta, subsidiariamente, que, em caso de manutenção da liminar, seja determinada a apresentação periódica de laudos médicos atualizados.

A decisão agravada foi mantida em sede de cognição sumária recursal (ID. 297212895), ao indeferir o pedido de efeito suspensivo.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID. 301884352), nas quais
r
ebate integralmente as alegações da agravante, sustentando a legalidade e necessidade das terapias prescritas, bem como a urgência da medida deferida
.

Afirma que os tratamentos solicitados são indispensáveis ao quadro clínico do menor, conforme Laudo Médico de ID. 196155684.

O Ministério Público apresentou parecer no ID. 302742369, opinando pelo desprovimento do recurso, diante da presença dos requisitos legais para concessão da medida de urgência e da essencialidade das terapias indicadas.

Recurso tempestivo, com preparo regularmente efetuado, nos termos da documentação de ID.
296414398
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE:
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA
MEDICA
LTDA

AGRAVADO:
N. D. S. C., representado por JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Alta
Floresta-MT
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora recorrente autorizasse os atendimentos terapêuticos prescritos no plano individual do autor, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que

a probabilidade do direito está devidamente comprovada, tendo em vista a prescrição médica para o tratamento
.
Também restou comprovada a negativa da ré, quanto a tais pleitos
.

O outro requisito, consistente no perigo de dano, também se encontra demonstrado pela necessidade do tratamento pela autora, sendo que a demora do provimento jurisdicional poderá acarretar prejuízos à saúde e desenvolvimento da criança.

A operadora agravante, por sua vez, argumenta a ausência dos requisitos da tutela de urgência, bem como a impossibilidade de custeio de procedimentos não
constantes no rol da ANS, notadamente o acompanhamento escolar individualizado. Sustenta, ainda, que há limitação contratual legítima e ausência de cobertura obrigatória para tais serviços.

Passo à análise.

I – DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para que a agravante deixe de custear todo o tratamento multidisciplinar recomendado pela médica que assiste o paciente.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

A concessão da tutela pressupõe a confluência dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

Na hipótese, é incontroversa a existência de relação jurídica contratual entre as partes (ID.
196155683
), sendo o agravado menor impúbere
(5 anos)
, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial operado pela agravante.

Conforme o Laudo Médico de ID. 196155684, o agravado é portador de Paralisia Cerebral associada a atrasos motores e cognitivos, bem como Encefalopatia Epiléptica – Síndrome de Lennox-
Gastaut
, patologias severas de natureza neurológica, com implicações motoras, cognitivas e comportamentais significativas.

O quadro clínico descrito no documento médico revela que o menor
a
presenta atrasos globais nos marcos do neurodesenvolvimento, tanto motores quanto cognitivos;
n
ão possui marcha espontânea;
a
presenta hipotonia muscular global, pés em equino, com espasticidade em membros inferiores, mais acentuada no membro inferior direito, além de
hiperreflexia
;
e
xibe atraso na fala, na linguagem
verbal e não verbal;
a
presenta estrabismo;
f
az uso contínuo de múltiplas medicações de controle neurológico e anticonvulsivantes:
Depakote

Sprinkle
, Gardenal,
Canabidiol
e
Clobazam
.

Diante da complexidade do quadro, o médico assistente prescreveu, por tempo indeterminado, sete acompanhamentos terapêuticos específicos

por tempo indeterminado
:

-
Fonoaudiólogo – 5 vezes por semana (5 horas semanais)
;

-
Terapia Ocupacional – 2 vezes por semana (2 horas semanais)
;

-
Fisioterapia Motora – 2 vezes ao dia (14 horas semanais)
;

-
Fisioterapia Respiratória – 1 vez ao dia (7 horas semanais)
;

-
Psicopedagoga – 2 vezes por semana (2 horas semanais)
;

-
Equoterapia – frequência não especificada, por tempo indeterminado
;

-
Auxiliar individual em sala de aula
.

O documento médico é claro ao afirmar que a ausência das terapias poderá resultar em deterioração clínica progressiva, com prejuízos funcionais graves e riscos à saúde e à vida do paciente.

Sobre o tema, s
abe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento
,
os quais também se aplicam ao caso em questão
.

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, observada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), mostra-se acertada a decisão que determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar
.

Por outro lado, salvo previsão contratual expressa,
não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por
profissional do ensino
, notadamente porque não há previsão legal, contratual e nem da ANS, para atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, de modo que a cobertura é garantida somente nos estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento da hodierna jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM
AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas
sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024) – Grifo Nosso

De igual maneira é a jurisprudência caseira:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A teor do art. 6º, § 4º, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico
.
Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro
.-
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029576-38.2023.8.11.0000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.
O
acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018579-93.2023.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 06/12/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/12/2023) – Grifo Nosso

Assim, é o caso de manter a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar com a utilização do método indicado e pelas horas que se fizerem necessárias, com a exceção do acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar.

No que toca
ao pedido subsidiário de
apresentação de Relatórios do Médico Assistente e dos demais profissionais (contendo a quantidade de sesso es/horas necessárias semanalmente) trimestralmente,
verifica-se que matéria ainda não foi analisada pelo juízo de origem, o que obsta seu exame por esta Corte, sob pena de supressão de instância.

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que restaram configurados motivos que justifiquem a
parcial
reforma da decisão.

CONCLUSÃO

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para excluir da decisão agravada a determinação de cobertura do acompanhamento escolar individual (auxiliar em sala de aula), mantendo-se, no mais, a obrigação de cobertura integral dos demais tratamentos prescritos no Laudo Médico de ID. 196155684, conforme fundamentos supra.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento
das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2025