Tribunal: TJMT
Processo: 1033244-46.2025.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA NÍVEL III. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SUBSTITUIÇÃO E REDUÇÃO DE CARGA HORÁRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Agravo de instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033244-46.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), A. H. D. S. P. - CPF: 103.389.571-70 (AGRAVANTE), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIS FERNANDO ALBANO DE ANDRADE - CPF: 023.352.251-46 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA NÍVEL III. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. SUBSTITUIÇÃO E REDUÇÃO DE CARGA HORÁRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, ajuizada para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear, de forma integral e conforme prescrição médica, terapias específicas a criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III.

II. Questão em discussão:

2. A controvérsia envolve: (i) a verificação dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência; e (ii) a legitimidade da imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear, integralmente e sem limitações, as terapias multidisciplinares prescritas, inclusive em clínica não credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados ou da ruptura abrupta do vínculo terapêutico consolidado.

III. Razões de decidir:

3.

Para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessária a presença cumulativa de dois requisitos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4. A probabilidade do direito está evidenciada pelo diagnóstico de TEA nível III devidamente comprovado por laudo médico e pela prescrição detalhada das terapias necessárias ao desenvolvimento do menor, emitida por profissional especializado que acompanha regularmente o paciente.

5. O perigo de dano decorre da própria natureza do Transtorno do Espectro Autista, cujo tratamento precoce e adequado é essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, de forma que a interrupção ou modificação do tratamento prescrito pode comprometer de forma irreversível seu desenvolvimento.

6. A prescrição de terapias multidisciplinares por profissional habilitado deve prevalecer sobre eventual parecer de junta médica da operadora até o julgamento final da demanda, especialmente quando a análise administrativa foi realizada sem qualquer avaliação presencial do paciente.

7. A eventual transição à rede credenciada deverá ocorrer de forma assistida e gradual, por no mínimo 60 dias, apenas após a comprovação, em juízo, da existência de profissionais habilitados para realizar todas as terapias com os métodos específicos e carga horária prescritos pelo médico assistente.

IV. Dispositivo e tese:

8. Agravo de instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde deve custear, desde logo, o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA em clínica não credenciada, quando inexistente comprovação de rede própria habilitada. 2. Comprovada posteriormente a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, é admissível a migração do tratamento, mediante transição assistida por prazo não inferior a 60 dias.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; L. nº 12.764/2012; L. nº 13.146/2015; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 09.12.2022; TJMT, AI nº 1029040-90.2024.8.11.0000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 23.01.2025; TJMT, AI nº 1033336-58.2024.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 08.05.2025.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ARTHUR HENRIQUE DA SILVA PEREIRA, representado por sua genitora, contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Juína/MT, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência
” (Número: 1003478-67.2025.8.11.0025), ajuizada em face de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu liminarmente o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, ao argumento de inexistência de elementos que evidenciassem o risco de dano irreparável e de que seria necessária dilação probatória, diante da autorização parcial do tratamento pela operadora (cf. id. nº 206464885).

Em suas razões, o agravante sustenta ser criança de 5 anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, nível III, necessitando de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo. Alega que seu médico assistente prescreveu terapias específicas, consistentes em Psicologia com Educação Especial, Fonoaudiologia com método PROMPT, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fisioterapia com ABA e Nutrição materno-infantil, todas já realizadas na clínica TEAbrace, onde mantém vínculo terapêutico consolidado.

Afirma que, não obstante a prescrição expressa, a operadora agravada limitou e substituiu indevidamente procedimentos, impondo restrições de carga horária e direcionando o atendimento a estabelecimento diverso, sem avaliação presencial do paciente por junta médica.

Argumenta que a negativa parcial configura violação ao direito fundamental à saúde e descumprimento das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente as Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022, que asseguram cobertura integral dos tratamentos multiprofissionais indicados para pessoas com TEA. Sustenta que o tempo constitui fator decisivo para o desenvolvimento de crianças autistas e que a fragmentação do tratamento gera risco de regressão irreversível, tornando indispensável a intervenção judicial imediata.

Defende estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela recursal, pois há probabilidade do direito, diante da prescrição médica fundamentada, e perigo de dano, considerando a gravidade do quadro clínico e a urgência da continuidade das terapias. Requer, assim, a concessão de tutela recursal liminar, a fim de que a agravada seja compelida a autorizar e custear integralmente as terapias prescritas, junto à clínica TEAbrace, sob pena de multa diária, além da tramitação prioritária do feito, em razão da condição de deficiência.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, confirmando-se a tutela recursal e assegurando o custeio integral do tratamento indicado, bem como pela manutenção da gratuidade judiciária já deferida e pela intimação do Ministério Público em razão do interesse de menor com deficiência (cf. id. n° 317245375).

O pedido liminar foi indeferido (cf. id. n° 318352873).

Em contrarrazões, a parte agravada rebateu as razões recursais e pede pelo desprovimento (cf. id. n°

326952896).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. id. n°

326935884).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia cinge-se à análise dos requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde agravada autorize e custeie integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente do agravante, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível III, nos exatos moldes da prescrição médica.

Melhor analisando os autos, verifica-se que o recurso merece provimento.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência pressupõe a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está demonstrada pelo diagnóstico regularmente comprovado e pela prescrição minuciosa do tratamento multidisciplinar emitida por profissional especializado que acompanha o menor. O documento de id. n° 317245378 descreve quadro compatível com TEA nível III, mencionando agitação significativa, comunicação limitada, interação social prejudicada, atraso expressivo na fala, bem como crises comportamentais e desorganização sensorial, concluindo ser urgente a realização de todas as terapias indicadas.

A operadora foi devidamente esclarecida pelo médico assistente mediante Laudo Técnico Justificativo (cf. id. n° 317245377), que detalha a finalidade, metodologia e pertinência clínica de cada intervenção prescrita, demonstrando fundamentação técnica e científica.

De outro lado, a junta médica da operadora, no documento de id. n° 323713390, negou integralmente a Fonoaudiologia PROMPT e a substituiu por Fonoaudiologia baseada em análise comportamental, negou integralmente a Psicologia com Educação Especial e a substituiu por Psicologia baseada em análise comportamental, negou integralmente a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e a substituiu por Terapia Ocupacional convencional, além de negar integralmente a Fisioterapia com abordagem analítica e comportamental sem oferecer alternativa técnica, reduzindo ainda as cargas horárias de todos os tratamentos substituídos.

Tais negativas, a
priori
, revelam contradições e insuficiência de fundamentação, sobretudo porque não consideraram as especificidades clínicas do menor nem foram precedidas de avaliação presencial, circunstância que, por si só, já compromete a credibilidade e a validade técnica do parecer emitido pela junta médica da operadora.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente, pois o Transtorno do Espectro Autista exige intervenções precoces, contínuas e adequadas, sendo certo que a interrupção, redução ou substituição inadequada das terapias pode comprometer de forma irreversível o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente, especialmente diante da fase crucial de neuroplasticidade em que se encontra.

Nesse contexto, impõe-se reconhecer que a operadora deve custear integralmente todas as terapias prescritas pelo médico assistente, inclusive com os métodos específicos indicados, até o julgamento final da demanda.

Nesse sentido:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE - DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO - PRETENSÃO DE REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE - ALEGAÇÃO DE PARECER CONTRÁRIO DA JUNTA MÉDICA - NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA - ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE - PRECEDENTES DO STJ - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) A prescrição de terapias multidisciplinares baseadas nos métodos ABA, PROMPT e psicomotricidade por profissional habilitado constitui expressão da autonomia clínica e deve prevalecer sobre eventual parecer administrativo de junta médica, sobretudo quando não houve avaliação presencial do paciente. A carga horária intensiva prescrita encontra respaldo nas diretrizes terapêuticas voltadas ao TEA, não se configurando abusiva ou desproporcional, conforme reiterada jurisprudência." (TJMT, AI 1009196-23.2025.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, julgado em 30/06/2025)

Quanto ao local de realização das terapias, reconheço que a manutenção integral do vínculo terapêutico é fundamental no tratamento de crianças com TEA, dada a sensibilidade à quebra de rotina e à mudança abrupta de profissionais. Contudo, também é legítimo o direito da operadora de direcionar o atendimento à rede credenciada, desde que comprovada a existência de profissionais habilitados para executar todas as terapias prescritas, com as metodologias específicas definidas pelo médico assistente.

Diante disso, entendo adequada a adoção de período de transição assistida de 60 (sessenta) dias, durante o qual o tratamento deverá permanecer na clínica que já atendia o menor, assegurando-se adaptação gradual e monitorada para a rede credenciada, caso esta efetivamente disponha de profissionais aptos a executar todas as terapias nas metodologias e cargas horárias prescritas.

Nesse sentido, esta Câmara de Direito Privado já decidiu:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA FORA DA REDE QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio integral do tratamento prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação do método ABA e sessões de terapia ocupacional, sem limitação de sessões e com possibilidade de realização fora da rede credenciada na hipótese de inexistência de profissionais habilitados.

II. Questão em Discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão preenchidos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) definir se é legítima a imposição de custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar para criança com TEA, inclusive fora da rede credenciada.

III. Razões de Decidir

3. O relatório médico apresentado evidencia, com base científica e técnica, a necessidade de início imediato e contínuo do tratamento indicado, o qual se mostra adequado à condição clínica da criança.

4. A negativa de cobertura não encontra fundamento contratual ou normativo que a justifique, sendo incompatível com os direitos assegurados ao beneficiário.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, reforçada pela RN nº 541/2022, impõe cobertura obrigatória e ilimitada de terapias indicadas para o tratamento de TEA, conforme prescrição médica.

6. A jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, nos casos de TEA, a taxatividade do rol da ANS deve ser mitigada, prevalecendo a autonomia médica e a proteção integral à criança.

7. O risco de dano é concreto, dada a importância da intervenção precoce e contínua para o desenvolvimento de crianças com TEA, não sendo admissível a interrupção do tratamento já iniciado.

8. A medida judicial não afronta a autonomia contratual, pois visa garantir direitos fundamentais, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa com deficiência.

9. A tutela de urgência concedida é reversível, admitindo eventual compensação ou restituição, caso revista ao final, inexistindo prejuízo irreparável à Agravante.

10. A realização do tratamento fora da rede credenciada é admitida apenas na ausência de profissionais aptos, e eventual migração futura para rede conveniada deverá respeitar período de transição assistida de 60 (sessenta) dias, conforme orientação já firmada em processo conexo.

IV. Dispositivo e Tese

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de Seguro Saúde deve custear integralmente e sem limitação de sessões o tratamento prescrito para criança diagnosticada com TEA, conforme indicação do profissional responsável.

A cobertura obrigatória e ilimitada de terapias como ABA e terapia ocupacional encontra amparo nas Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e 541/2022, que prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas.

Diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, assegurando-se transição assistida em caso de credenciamento no curso do tratamento.

O início precoce e contínuo do tratamento é essencial para o desenvolvimento da criança com TEA, caracterizando urgência apta a justificar a concessão da tutela de urgência.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI nº 1029040-90.2024.8.11.0000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 23.01.2025; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 09.12.2022.”

(TJMT - N.U 1021033-75.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/09/2025, Publicado no DJE 18/09/2025)

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EM CASO EXCEPCIONAL. NECESSIDADE DE TRANSIÇÃO PROGRESSIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de Agravo de Instrumento (com Agravo Interno) interposto contra decisão interlocutória que indeferiu pedido de tutela de urgência, por meio do qual se pretendia a manutenção do tratamento multidisciplinar da paciente com TEA na mesma clínica em que vinha sendo assistida, fora da rede credenciada do plano de saúde.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se é possível a manutenção de tratamento fora da rede credenciada quando há previsão contratual de atendimento exclusivo na rede e existência de nova unidade credenciada habilitada, ponderando-se os princípios da continuidade terapêutica, confiança médico-paciente e a proteção da saúde da criança com TEA.

III. Razões de decidir:

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive com inversão do ônus da prova.

4. A jurisprudência do STJ admite tratamento fora da rede apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada.

5. No caso, a abrupta alteração na equipe terapêutica pode comprometer o desenvolvimento da criança, sendo prudente determinar um período de transição assistida.

6. A adoção de prazo para adaptação à nova equipe respeita o direito à saúde do paciente e o equilíbrio contratual entre as partes.

7. Com a decisão de mérito do Agravo de Instrumento, fica prejudicado o Agravo Interno interposto pela parte.

IV. Dispositivo e tese:

8. Agravo Interno prejudicado e Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Tese de julgamento: “É admissível a manutenção provisória de tratamento fora da rede credenciada por período de transição quando evidenciado risco ao desenvolvimento de paciente com TEA, devendo a migração à rede ocorrer de forma gradual, desde que existam profissionais habilitados.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, VIII e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 06.03.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17.12.2020; TJMT, AI nº 1021022-80.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 02.10.2024.”

(TJMT - N.U 1033336-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2025, Publicado no DJE 08/05/2025)

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente na clínica onde o menor já vinha sendo atendido, facultando-se à operadora promover futura transição assistida para unidade credenciada tecnicamente apta, mediante comprovação em juízo e observância de período mínimo de 60 (sessenta) dias.

Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025