Tribunal: TJMT
Processo: 1028956-63.2024.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028956-63.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[LAURISTELA GUIMARAES ARAUJO - CPF: 298.932.591-34 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

APELADA:
LAURISTELA GUIMARAES ARAUJO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS
–
SEGURO SAÚDE – PROCEDÊNCIA – NEOPLASIA DE PANCREAS – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – NÃO CONFIGURAÇÃO – MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Súmula 609 do STJ dispõe que a recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença pré-existente, mostra-se ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

2. O dever de lealdade é um princípio contratual que exige que as partes atuem com honestidade e boa-fé.

3. Estabelecida a demonstração inequívoca da falta de ciência, por parte da consumidora, acerca da enfermidade no instante da celebração do contrato do plano de saúde, infere-se a inexistência de má-fé da segurada.

4. Na inexistência de exigência de exames prévios ou da comprovação de má-fé manifesta por parte da segurada, revela-se ilícito a recusa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento na assertiva de moléstia preexistente à formalização do contrato.

5. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

6. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE: MARIA FERREIRA GANDES

APELADO
: BANCO DO BRASIL S.A.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – SAQUES INDEVIDOS OU MÁ GESTÃO DOS VALORES EM CONTAS VINCULADAS AO PROGRAMA DE FORMAÇÃO DO PATRIMÔNIO DO SERVIDOR PÚBLICO (PASEP) –
PRESCRIÇÃO DECENAL – ARTIGO 205 DO CÓDIGO CIVIL – TERMO INICIAL – CIÊNCIA INEQUÍVOCA DO FATO – DATA DO SAQUE REALIZADO EM SUA CONTA INDIVIDUAL VINCULADA AO PASEP – CONFIGURAÇÃO - EXTINÇÃO DA AÇÃO - RECURSO PROVIDO.

1 - O Recurso Especial Repetitivo n. 1951931/DF (TEMA 1150) firmou as seguintes teses: "A pretensão ao ressarcimento dos danos havidos em razão dos desfalques em conta individual vinculada ao Pasep se submete ao prazo prescricional decenal previsto pelo art. 205 do Código Civil; e iii) o termo inicial para a contagem do prazo prescricional é o dia em que o titular, comprovadamente, toma ciência dos desfalques realizados na conta individual vinculada ao Pasep" (REsp repetitivo 1.951.931/DF - Tema 1.150 do STJ). Logo, a pretensão ao ressarcimento dos danos havidos em razão dos desfalques em conta individual vinculada ao Pasep se submete ao prazo prescricional decenal previsto no artigo 205 do Código Civil (TEMA 1150/STJ), a partir da data do saque realizado na conta individual vinculada ao PASEP pela parte autora.

2 – Prescrição reconhecida.

3 – Recurso desprovido.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
283280427
), que a autora, nascida em 13/10/1964, é beneficiária do seguro saúde coletivo empresarial, fornecido pela requerida,
por intermédio da empresa CASA 7 GASTRONOMIA COM ALI LTDA ME, aderido ao plano em 05/04/2023, conforme
ID
283280427
.

Segundo a autora,
foi diagnosticada na data de 04/05/2024, com Adenocarcinoma de Pâncreas, estágio clínico IV, devido lesão metastática em linfonodos (CID 10 – C25), sendo necessário ser submetida aos exames e tratamentos oncológicos de urgência, sob risco de morte.

Alegou que a demora na resposta do plano, em 14/05/2024, o médico assistente solicitou novamente os procedimentos por escrito, ressaltando que o atraso na liberação da terapia coloca a vida da paciente em risco.

Salientou que a requerida desconsiderou as indicações clínicas de urgência do médico que a acompanha e, diante da mera argumentação de seus prepostos, negaram-se a acolher a prescrição médica indicada.

Narrou que ajuizou a presente ação, almejando liminarmente o custeio/autorização de todo procedimento oncológico necessário para o restabelecimento da saúde da requerente, seja por exames, quimioterapias ou procedimentos cirúrgicos, nos termos da solicitação médica. No mérito, requereu a confirmação da liminar, determinando a obrigação de fazer, a condenação da requerida em reembolso e danos morais
.

O pedido de concessão da tutela de urgência foi deferido (ID 283280471).

A requerida apresentou contestação, alegando que a autora tinha conhecimento de sua doença quando solicitou a seu plano, porém, omitiu na declaração de saúde preenchida a próprio punho, pois antes da contratação do plano de saúde já possuía relatório de atendimento médico informando que possuía neoplasia. Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Ao julgar o feito, o juiz
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso que a parte autora omitiu em sua declaração de saúde, a existência de doença preexistente (ID
283280478
), uma vez que a inclusão no plano de saúde foi realizada em 05/04/2023 e a solicitação para realização de tratamento para câncer de pâncreas ocorreu em 14/05/2023, porém, consta do pedido que o diagnostico inicial se deu em 21/03/2023.

Ressalta-se que a mera omissão de informação do segurado no momento da contratação do plano de saúde não está necessariamente atrelada à sua má-fé, devendo ser cabalmente demonstrada a ciência do contratante sobre sua condição de saúde à época.

Assim, para que a operadora de plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento de doença preexistente, é necessário que ela tenha realizado exames prévios à contratação ou que comprove a má-fé da segurada.

De início, verifica-se que o seguro saúde não realizou nenhum exame prévio à contratação, bem como não há qualquer indício nos autos de que a parte apelada tenha tomado medidas de precaução para investigar antecipadamente a condição de saúde da apelada.

Ademais, a data indicada no pedido médico de que o diagnóstico inicial teria se dado anteriormente a contratação do plano de saúde, por si só, não demonstra que a parte apelada tinha conhecimento de que a doença se referia a câncer de pâncreas, uma vez que consta do documento de ID
283280496
, que até 04/052024, a paciente/apelada estava sem evidencia da doença.

Desse modo,
verifica-se que não constam dos autos elementos que demonstrem que a apelada tinha conhecimento do diagnostico conclusivo da doença e nem de sua má-fé no preenchimento da declaração de saúde, tendo em vista que o resultado da biópsia foi liberado em 04/05/2024, ou seja, em momento posterior à contratação.

Nesse contexto, a recusa de cobertura para o tratamento, sob a alegação de doença pré-existente, carece de justificativa quando não há omissões significativas na declaração, razão pela qual o apelante deve custear o tratamento de saúde da apelada.

Outrossim, tenho que a negativa de custeio de tratamento médico da segurada por parte do apelante não configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual.

Ressalta-se que a situação decorreu de uma divergência justificável na interpretação dos termos contratuais, mantendo-se dentro dos limites da razoabilidade, situação que não deve acarretar punição para nenhuma das partes.

Isso porque, a incerteza é inerente à execução das relações jurídicas e, no caso, não há evidência de conduta ilícita capaz de infringir os direitos da personalidade da apelada.

Comprovada a necessidade do medicamento para melhor desempenho do tratamento da patologia e, com isso, evitar o prolongamento da dor, visando o aumento da qualidade de vida, não pode prevalecer a negativa da apelante de custear o tratamento recomendado pelo profissional especialista.

Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...]”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI nº 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
."
(REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) g.n.

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento de todo o procedimento solicitado.

Por outro lado, não prospera a condenação do apelante ao pagamento de indenização por danos morais, pois a
negativa de custeio de tratamento médico da segurada por parte do apelante não configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual.

Ressalta-se que a situação decorreu de uma divergência justificável na interpretação dos termos contratuais, mantendo-se dentro dos limites da razoabilidade.

Embora desgastante a situação, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
."

(
CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação do apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2025