Tribunal: TJMT
Processo: 1016874-17.2024.8.11.0003
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016874-17.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDA SILVA COSTA - CPF: 040.615.101-69 (APELANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), FERNANDA SILVA COSTA - CPF: 040.615.101-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), E. S. A. M. - CPF: 095.652.421-46 (APELADO), MORGANNA TEIXEIRA MORAES - CPF: 734.254.781-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. AFASTAMENTO DA RESTITUIÇÃO DE VALORES.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta em face de sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Inexigibilidade de Débito e Pedido de Tutela Antecipada, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde à limitação da cobrança de coparticipação em valor não superior a duas mensalidades previstas no contrato, com adequação das cobranças futuras e restituição simples do valor excedente, acrescido de correção monetária e juros de mora. A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora; (
ii
) estabelecer se é cabível a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação que excederam o limite de duas mensalidades previsto na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que estabelece a coparticipação está redigida de forma clara e objetiva, sendo válida à luz do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções da ANS, não configurando abusividade por si só.

A jurisprudência do STJ admite a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que não constitua fator restritivo severo de acesso ao tratamento ou implique no financiamento integral pelo consumidor (REsp nº 1.566.062/RS).

A limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada encontra amparo na técnica de julgamento ampliado e em precedentes do próprio TJMT, como forma de evitar onerosidade excessiva ao consumidor, especialmente em casos de tratamentos contínuos e de longa duração.

A fixação de teto para coparticipação não configura remição da dívida, não impedindo eventual cobrança posterior do valor residual, garantindo-se, assim, o equilíbrio contratual.

Contudo, sendo a cláusula de coparticipação válida e sua cobrança devida, ainda que limitada, não subsiste
fundamento jurídico para a restituição dos valores pagos pelo consumidor, razão pela qual deve ser afastada essa condenação.

Mantida a condenação da operadora quanto à adequação futura da cobrança e à limitação da coparticipação, resta parcialmente provido o recurso apenas para excluir a obrigação de restituição dos valores pagos em excesso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A cláusula contratual que prevê coparticipação em plano de saúde é válida, desde que expressa, clara e não configure fator restritivo severo ao tratamento do beneficiário.

A limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada é legítima em tratamentos contínuos e de longa duração, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

É incabível a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação nos casos em que a cobrança é devida, ainda que limitada judicialmente para fins de moderação contratual.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 6º, 47 e 51; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada: Apelação nº 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa.
Serly
Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, N.U. 1032469-64.2021.8.11.0002, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 25.09.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de
Obrigação de Fazer c/c Inexigibilidade do Débito com Pedido de Tutela Antecipada julgada parcialmente procedente para condenar a requerida
a proceder a cobrança a título de coparticipação em valores não superior a duas mensalidades previstas no contrato, devendo adequar as cobranças realizadas nos moldes desta decisão, restituindo o saldo remanescente ao requerente, na forma simples, com correção monetária desde cada pagamento indevido, acrescida de juros de mora de 1% a.m. desde a citação, cujo valor será apurado em liquidação de sentença
.

Condenou a
inda a

ré ao pagamento
das custas e honorários de 10%
sobre o valor da causa.

A apelante
pugna pela aplicação da Lei n. 9.656/98 sob o argumento de que o caso se submete ao Código de Defesa do Consumidor.

A
firma que
a
cobrança de coparticipação está prevista em contrato e autorizada legalmente pela Lei 9.656/98 (art. 16, VIII), bem como pelas Resoluções da ANS (como RN 100/2005 e CONSU 08/1998)
.

Aduz que n
ão houve negativa de cobertura ou limitação do tratamento prescrito
.

Sustenta que a
coparticipação não é fator restritivo de acesso, pois o plano autorizou todas as terapias prescritas
.

Ressalta que a
cláusula contratual que prevê a coparticipação é clara, objetiva e não abusiva, inexistindo violação ao CDC
.

Defende que a
sentença limitou a coparticipação a duas mensalidades sem base legal ou jurisprudência consolidada, desconsiderando o equilíbrio contratual e impondo ônus excessivo à operadora
.

Destaca que a
limitação determinada pela sentença enseja onerosidade excessiva para a operadora, afetando a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar
.

Pontua
que a própria ANS exige a previsão e regulamentação do fator moderador (coparticipação) para fins de registro do contrato de plano de saúde.

Pede a
reforma da sentença para que seja reconhecida a legalidade da cláusula de coparticipação sem a limitação imposta, a validade do contrato conforme registrado e aprovado pela ANS, bem como o afastamento da condenação em custas e honorários.

Solicita ainda esclarecimentos quanto à possibilidade de cobrança futura dos valores excedentes à limitação imposta.

Nas contrarrazões, a apelada
defende que a sentença deve ser mantida
,
pois encontra-se amparada em prova documental, legislação aplicável e jurisprudência dominante
.

Afirma que as
coparticipações cobradas superam em muito a capacidade financeira da família e comprometem o tratamento essencial do menor
.

Argumenta que a
cobrança ilimitada viola o Código de Defesa do Consumidor (
arts
. 6º, 47, 51, entre outros), os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva, função social do contrato e direito à saúde
(Id.
280957422
).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo parcial provimento do Recurso (Id.

283086382).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Inexigibilidade do Débito com Pedido de Tutela Antecipada julgada parcialmente procedente para condenar a requerida
a proceder a cobrança a título de coparticipação em valores não superior a duas mensalidades previstas no contrato, devendo adequar as cobranças realizadas nos moldes desta decisão, restituindo o saldo remanescente ao requerente, na forma simples, com correção monetária desde cada pagamento indevido, acrescida de juros de mora de 1% a.m. desde a citação, cujo valor será apurado em liquidação de sentença
.

O autor
com
06 anos idade (nascido em 17-09-2018) é be
neficiário
do plano de saúde da ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar.

Diz na inicial que foi surpreendido ao receber a fatura, referente ao mês de
abril
de 2024, no valor de R$
1962,66
somente de coparticipação, enquanto a mensalidade é de R$
131,38
.

Pede que seja declarado
abusiva a cobrança, bem como seja limitada
a duas vezes o valor da mensalidade.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames(Id.

280957391).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos omáximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA

–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do
STJ,
“
(...) n
ã
o
é
abusiva cl
á
usula contratual de plano privado de assist
ê
ncia
à
sa
ú
de que estabele
ç
a a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante
pede ainda
que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a cobrança em duas vezes o valor da mensalidade, não houve qualquer remição de dívida,
e portanto
não há qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

No entanto, como a cobrança
, a princípio, é devida
não há que se falar em restituição do valor pago.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso apenas para afastar a
obrigação de restituir
o saldo remanescente
a parte autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025