Tribunal: TJMT
Processo: 1022410-81.2025.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-30
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022410-81.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DEBORA REGINA JACINTO SIQUEIRA - CPF: 010.454.011-70 (AGRAVADO), ERIS ALVES PONDE - CPF: 003.931.441-35 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. LICITUDE DA NEGATIVA.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer deferiu tutela de urgência e determinou o fornecimento imediato do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, além de reconhecer a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e inverter o ônus da prova.

II. Questão em Discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente possível compelir
a Operadora de Seguro
Saúde a
fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, quando há cláusula contratual expressa e respaldo legal que excluem tal cobertura.

III. R
azões de Decidir

3. O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura mínima obrigatória os medicamentos de uso domiciliar, excetuando-se apenas os antineoplásicos orais e aqueles ministrados em regime de
home
care

supervisionado.

4. O contrato firmado entre as partes contém cláusula clara e válida que exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, cláusula essa que não se revela abusiva, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa de custeio de medicamento de uso domiciliar, quando há cláusula contratual expressa nesse sentido e ausência de previsão legal para cobertura obrigatória, é legítima e não configura prática abusiva.

6. A prescrição médica, embora relevante, não impõe obrigação de fornecimento de medicamento não previsto no contrato, quando ausente exigência legal de cobertura.

7. A concessão da tutela de urgência para compelir a cobertura de medicamento excluído contratualmente viola os princípios da legalidade e do equilíbrio contratual, razão pela qual deve ser reformada.

IV. D
ispositivo e Tese

8. Recurso provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a exclusão contratual de cobertura de medicamentos de uso domiciliar por
O
peradora de
Seguro Saúde
, desde que prevista expressamente e respaldada na Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS.

A prescrição médica não impõe obrigação de fornecimento de medicamento não previsto no contrato, quando ausente exigência legal de cobertura.

A interpretação pró-consumidor não autoriza a criação de obrigação contratual não prevista, sobretudo quando tal exclusão encontra respaldo legal e regulamentar.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, REsp n. 2.181.903/MT, rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 17.03.2025, DJEN 21.03.2025.

TJMT, Ag. Inst. n. 1002078-93.2025.8.11.0000, rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 09.05.2025.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1022410-81.2025.8.11.0000.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed C
uiabá
Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida
pelo Juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1022410-81.2025.8.11.0000 ajuizada por
Débora Regina Jacinto Siqueira.

O Juiz singular deferiu a tutela de urgência para determinar que a Unimed Vale do Sepotuba forneça, imediatamente, o medicamento Enoxaparina 40mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Reconheceu, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e deferiu a inversão do ônus da prova.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta a inaplicabilidade do CDC à espécie e defende a aplicação da Lei 9.656/98 por se tratar de norma específica.

Alega a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, excluído do contrato e da cobertura obrigatória prevista pela ANS.

Argumenta que a prescrição médica não vincula a Operadora
de Seguro Saúde
, inexistindo obrigação legal ou contratual de fornecimento. Pugna pela concessão de efeito suspensivo e pela reforma da decisão agravada.

A medida liminar foi deferida (Id. 298483392).

Em contrarrazões, a Agravada sustenta a legalidade da decisão, aponta a urgência do caso, a hipossuficiência técnica da
A
utora, a abusividade da negativa de cobertura e a natureza essencial do medicamento prescrito.

Defende a aplicação do CDC, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ que garante a cobertura de medicamentos indispensáveis à saúde e à vida, ainda que de uso domiciliar.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto
pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face de decisão que
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Débora Regina Jacinto Siqueira,

deferiu
a
tutela de urgência para
compelir a Agravante a fornecer, de forma imediata, o medicamento Enoxaparina Sódica (
Clexane
) 40mg, conforme prescrição médica, pelo tempo e quantidade recomendados, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A Agravante sustenta a inexistência de obrigação contratual para fornecimento do referido fármaco, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, hipótese expressamente excluída da cobertura obrigatória pela Lei n. 9.656/98, pela regulamentação da ANS e pelas cláusulas do contrato firmado com a Agravada.

Ressalta que não há respaldo legal ou contratual para a ampliação da cobertura, sobretudo quando a medicação pode ser facilmente adquirida e autoadministrada pela paciente, sem qualquer necessidade de ambiente hospitalar ou suporte profissional. Requer, assim, a cassação da decisão agravada.

A Agravada, por sua vez, defende a legalidade da tutela antecipada concedida, invoca a condição de gestação de alto risco, os riscos de abortamento já vivenciados e a imprescindibilidade da medicação, conforme prescrição médica.

Aduz que a negativa da Operadora de Seguro Saúde configura prática abusiva e desrespeito à boa-fé contratual, além de violar princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Com este breve relato, passo a decidir.

A controvérsia estabelecida nos autos diz respeito à possibilidade jurídica de se impor à Operadora de Seguro Saúde a obrigação de fornecer medicamento prescrito para uso contínuo em ambiente domiciliar, quando há cláusula contratual expressa que exclui tal cobertura, bem como previsão legal que ampara essa exclusão.

É incontroverso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde na modalidade empresarial, e que foi diagnosticada com Síndrome
Antifosfolipídica
(SAF), patologia autoimune que, segundo os documentos médicos juntados aos autos, está diretamente relacionada a perdas gestacionais anteriores. O medicamento prescrito, Enoxaparina Sódica 40mg, tem por finalidade prevenir eventos tromboembólicos e, por consequência, assegurar o regular desenvolvimento da atual gestação.

Contudo, conquanto se reconheça a gravidade do quadro clínico e a sensibilidade do tema em razão do envolvimento da saúde materna e fetal, a análise da obrigação de cobertura pela Operadora de Seguro Saúde deve se fazer dentro dos contornos normativos da Lei nº 9.656/98, da regulamentação da ANS e do próprio contrato pactuado entre as partes, sob pena de ofensa à segurança jurídica e ao equilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar.

Dispõe o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 que estão excluídos da cobertura mínima obrigatória os medicamentos de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais e os ministrados em regime de assistência domiciliar supervisionada (
home
care
). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que tal exclusão é lícita e não se traduz em abusividade contratual, desde que prevista expressamente.

O contrato celebrado entre as partes contempla cláusula excludente em relação ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, cláusula esta que, conforme reiteradamente decidido por esta Corte e pelo STJ, é válida, eficaz e compatível com a legislação de regência.

Nesse contexto, destaco a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais e medicação assistida. O medicamento enoxaparina, sendo de uso domiciliar e não se enquadrando nas exceções previstas, não deve ser coberto pelo plano de saúde. (REsp n. 2.181.903/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/03/2025, DJEN de 21/03/2025)

Nessa linha, também este Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem proferido decisões no sentido de que, havendo cláusula contratual clara e expressa que exclui da cobertura medicamentos de uso domiciliar, é legítima a negativa de custeio por parte da Operadora:

DIREITO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.
[...]
III. Razões de decidir
3. O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, exclui expressamente da cobertura mínima obrigatória medicamentos de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais, correlatos e aqueles utilizados em home
care
.
4. O contrato celebrado entre as partes contém cláusula clara e expressa que exclui da cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não sendo configurada prática abusiva.
5. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

IV. Dispositivo
6. Recurso provido
.
(TJMT – Agravo de Instrumento n. 1002078-93.2025.8.11.0000, Primeira Câmara de Direito Privado, relator Des. Márcio Aparecido Guedes, julgado em 09/05/2025)

A pretensão da Agravada, por mais compreensível que seja diante da delicadeza de seu estado de saúde, esbarra em limites jurídicos e contratuais que não podem ser ignorados. A interpretação pró-consumidor, consagrada no Código de Defesa do Consumidor, não autoriza o Judiciário a reescrever cláusulas contratuais válidas ou a impor coberturas não previstas no rol de obrigações das Operadoras, especialmente quando essas exclusões encontram respaldo legal e regulamentar.

O medicamento Enoxaparina, conquanto tenha sido devidamente prescrito, não se enquadra nas hipóteses legais de cobertura obrigatória e, como tal, sua exclusão contratual não representa prática abusiva, mas sim exercício regular do direito pela operadora, nos limites estabelecidos pelo ordenamento jurídico vigente.

Dessa forma, não subsiste fundamento jurídico que autorize a manutenção da tutela de urgência concedida na origem. O deferimento da medida antecipatória, ao compelir a Agravante a custear medicamento expressamente excluído da cobertura contratual e legal, implica violação ao princípio da legalidade e ao equilíbrio contratual.

Pel
o exposto,
dou provimento ao Recurso,
reformo a decisão agravada, afasto a obrigação imposta à
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de fornecer à agravada,
Débora Regina Jacinto Siqueir
a
,

o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, prescrito para uso domiciliar.

Diante do julgamento deste Recurso,
julgo prejudicado o Recurso de Agravo Interno
interposto pela Agrava
da
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2025