Tribunal: TJMT
Processo: 1035214-60.2022.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-19
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035214-60.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[K. C. F. G. - CPF: 084.720.701-31 (APELADO), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO), TATIANE CARLA GOMES DE CASTRO - CPF: 780.094.721-15 (ADVOGADO), RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA - CPF: 011.911.921-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA - CPF: 011.911.921-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), K. C. F. G. - CPF: 084.720.701-31 (APELANTE), NABILA OMAIS - CPF: 044.981.041-02 (ADVOGADO), TATIANE CARLA GOMES DE CASTRO - CPF: 780.094.721-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS. SENTENÇA MANTIDA.
AMBOS OS

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, limitando a cobrança da coparticipação em plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade e condenando ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

São cinco as questões em discussão: (i) a legalidade da cobrança da coparticipação em planos de saúde; (ii) a possibilidade de limitar a cobrança da coparticipação; (iii) o percentual adequado para a cobrança da coparticipação; (iv) a necessidade de restituição dos valores pagos indevidamente; (v) a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de custos compartilhados em planos de saúde é legal, desde que o percentual aplicado não seja abusivo e não dificulte o acesso do paciente aos serviços de saúde.

É possível limitar a participação financeira, a fim de evitar que o cliente seja onerado excessivamente e tenha seu acesso aos serviços de saúde prejudicado.

A restrição da participação financeira deve ser fixada em um percentual razoável, que não comprometa o equilíbrio econômico do contrato e o mutualismo inerente aos planos de saúde. A limitação imposta não exime o pagamento, apenas dilui seu impacto no tempo.

O STJ consolidou o entendimento de que a coparticipação, desde que limitada a 50% do valor do procedimento, não configura abusividade.

A cobrança da coparticipação, sendo legítima e prevista contratualmente, não enseja indenização por danos morais, pois o mero descontentamento com as regras contratuais não caracteriza abalo à dignidade do consumidor.

IV. DISPOSITIVO

Recursos conhecidos e desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes

visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1035214-60.2022.8.11.0041, ajuizada por K. C. F. G., representado por RAFAELLE MALHEIROS GOMES DE CASTRO CUNHA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a cobrança da coparticipação seja limitada a duas vezes o valor da mensalidade, além de condenar ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$ 3.000,00.

Nas razões do recurso, a Unimed Cuiabá sustenta a legalidade da cobrança da coparticipação, fundamentada na Lei nº 9.656/98 e em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais autorizam a prática contratual.

Defende a ausência de abusividade, visto que o percentual aplicado está dentro dos limites estabelecidos por regulamentações do setor de saúde suplementar.

Aponta inviabilidade da limitação da coparticipação, pois tal medida desequilibra economicamente o contrato e compromete o mutualismo inerente aos planos de saúde.

Requer a reforma integral da sentença, com a declaração da legalidade da cobrança da coparticipação nos termos pactuados, afastando a limitação imposta pelo juízo de primeiro grau. Subsidiariamente, pugna para que, caso mantida a limitação da coparticipação, seja permitido o parcelamento do saldo remanescente até sua quitação integral.

A autora alega que a majoração unilateral da coparticipação violou o contrato e impôs encargos abusivos, comprometendo o acesso ao tratamento.

Aponta que a limitação da coparticipação ao dobro da mensalidade é insuficiente para afastar o desequilíbrio econômico imposto ao consumidor, requerendo a fixação do percentual de coparticipação em 15% conforme previsto no contrato original.

Diz que a restituição dos valores pagos a maior deve ser garantida, pois a sentença limitou a coparticipação, mas não determinou a devolução dos valores indevidamente cobrados.

Defende que a condenação em danos morais deve ser imposta, pois a conduta da requerida gerou angústia e insegurança, dificultando o tratamento essencial para sua condição de saúde.

Busca a reforma parcial da sentença para reconhecer a abusividade da majoração da coparticipação, restabelecendo o percentual original de 15%, determinar a restituição dos valores pagos indevidamente, condenar a Unimed Cuiabá ao pagamento de danos morais pelos prejuízos causados pela cobrança excessiva.

Contrarrazões apresentadas no ID 257343726 e 257343727.

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer elaborado pela Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, opinou pelo “
reconhecimento de nulidade da sentença por ser citra petita, devendo os autos retornarem à instância singular, restando prejudicada a análise do recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
” (ID 258719160).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara,

A autora, representada pela sua genitora, contratou um plano de saúde da Unimed Cuiabá, denominado UNIMED PERSONAL COLETIVO POR ADESÃO, com taxa de coparticipação de 15% para terapias e consultas. No entanto, segundo alega, a operadora majorou unilateralmente a coparticipação para 40%, sem anuência ou notificação da contratante, o que resultou em cobranças excessivas.

Requereu que a Unimed Cuiabá fosse compelida a aplicar a coparticipação de 15% conforme previsto no contrato original, suspendendo a cobrança de 40%, além da restituição dos valores pagos indevidamente desde 01/03/2021 e a indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

O juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando que a coparticipação seja limitada a até 2 vezes o valor da mensalidade.

Irresignadas, ambas as partes recorreram da sentença.

PARECER DA PGJ

Inicialmente, acerca do parecer da Procuradoria Geral de Justiça, verifico que, em suas razões, a PGJ manifestou-se no sentido de que a sentença recorrida estaria eivada de nulidade por julgamento
citra petita
, tendo em vista a ausência de manifestação expressa acerca do pedido de restituição dos valores pagos indevidamente pelo autor a título de coparticipação.

Contudo, não há que se falar em nulidade da sentença, pois, conforme demonstram os autos, o Juízo a quo sanou a omissão no julgamento dos embargos de declaração opostos pelo autor, manifestando-se expressamente quanto ao referido pleito de restituição. Confira:

“(...) Quanto aos embargos de declaração do autor esse merece esclarecimento.

No que tange aos valores pagos a maior, do limitado a parte não faz jus ao ressarcimento porque se trata de obrigação cumprida, explico.

A limitação em duas vezes o valor da mensalidade não exime o pagamento, só a dissolve no tempo, ou seja, o que superar poderá ser cobrado futuramente.

No que tange ao percentual, deve ser obedecido o montante estabelecido no contrato, que não extrapola 50% que é o limite jurisprudencial que da margem ao excesso.

Em relação a irresignação ao dano moral, é mera rediscussão da matéria que não se presta os aclaratórios. (...)”

Assim, não se justifica a anulação da decisão de primeiro grau, razão pela qual passo à análise das peças recursais.

RECURSO DA UNIMED CUIABÁ

A Unimed Cuiabá sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação, afirmando que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, uma vez que essa modalidade foi expressamente contratada e informada ao consumidor. De fato, a legislação e a jurisprudência reconhecem que a coparticipação é um mecanismo legítimo para moderação da utilização dos serviços médicos, desde que não imponha um ônus excessivo ao beneficiário.

Todavia, no caso concreto, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois isso restringiria o acesso às terapias essenciais para o desenvolvimento social do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Importante ressaltar que, com o avanço da legislação e da regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), houve uma ampliação da cobertura para pacientes com TEA.

Com a Resolução nº 469/2021, a ANS proibiu a limitação do número de sessões de terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), garantindo cobertura ilimitada para terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e fisioterapia.

Posteriormente, a Resolução nº 539/2022 ampliou ainda mais as regras de cobertura assistencial, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes enquadrados no CID F84.

Com essas mudanças, a necessidade real de realização de múltiplas sessões semanais tornou-se ainda mais evidente para os pacientes com TEA, o que resultou em um aumento substancial das coparticipações cobradas pelas operadoras de saúde. Esse aumento, por sua vez, passou a funcionar como um fator restritivo ao acesso ao tratamento, uma vez que a cobrança elevada inviabiliza financeiramente a continuidade das terapias essenciais.

Dessa forma, a sentença recorrida deve ser mantida, pois fixou adequadamente a coparticipação no limite de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Essa limitação se mostra acertada, pois equilibra a relação contratual e evita que o custo da coparticipação inviabilize o tratamento necessário.

A fixação desse fator de moderação busca garantir que o objetivo essencial do contrato – a manutenção da saúde do beneficiário – não seja comprometido, assegurando-lhe acesso efetivo ao tratamento mesmo que este seja de alto custo.

Cumpre ressaltar que este Tribunal de Justiça já firmou entendimento nesse sentido. No julgamento da Apelação Cível nº 10000147-03.2022.8.11.0019, restou decidido que a cobrança de coparticipação nas terapias para portadores de TEA é legal, mas deve respeitar um teto para evitar prejuízos ao consumidor e manter o equilíbrio contratual. Assim, foi estabelecido um fator limitador, determinando que a coparticipação não ultrapasse duas vezes o valor do plano contratado.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Como bem elucidou o magistrado de primeiro grau,
essa limitação não exime o pagamento da coparticipação, mas apenas dissolve seu impacto ao longo do tempo
. Ou seja,
os valores que excederem esse limite não são descartados, podendo ser cobrados gradualmente
, evitando que a cobrança em um único período inviabilize a continuidade do tratamento.

Portanto, a fixação de um teto de coparticipação não descaracteriza a natureza do contrato, mas visa evitar que a cobrança assuma caráter excessivamente oneroso, comprometendo o próprio objeto da relação contratual.

RECURSO DA AUTORA

A autora, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo. Sua mãe, funcionária da Unimed Cuiabá à época, contratou o plano de saúde coletivo pela ASFUNIMED, que previa coparticipação de 15% para terapias e consultas.

No entanto, alega que a operadora majorou unilateralmente a coparticipação para 40%, sem anuência ou notificação da contratante, o que resultou em cobranças excessivas.

Diante da necessidade de manter os tratamentos devido ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a mãe da autora precisou firmar um termo de negociação para quitar faturas em atraso, acumulando um débito de R$ 14.756,59.

Apesar das alegações da requerente, a Unimed Cuiabá apresentou contestação esclarecendo que não houve majoração unilateral da coparticipação, mas sim uma migração contratual voluntária, realizada por decisão coletiva dos beneficiários, fato não impugnado pela autora.

Consta que o contrato original (Personal) previa coparticipação de 15% a 30%, mas os beneficiários decidiram migrar para o plano Super Class, com coparticipação entre 20% e 40%, para obter maior rede credenciada.

Dessa forma, não há que se falar em majoração arbitrária ou alteração unilateral do contrato.

A pretensão de ressarcimento dos valores já pagos igualmente não merece acolhimento, uma vez que a coparticipação é uma modalidade contratual legítima. Como dito acima, a limitação imposta não exime o pagamento, apenas dilui seu impacto no tempo.

No que tange ao percentual, o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a participação financeira do beneficiário nas despesas médicas, desde que limitada a 50% do valor do procedimento, não configura abusividade (STJ - REsp: 1848372 SP 2019/0091392-9).

Nesse sentido, observa-se que o percentual cobrado pela operadora de saúde no presente caso não ultrapassou esse limite, afastando qualquer alegação de ilegalidade ou onerosidade excessiva.

Por fim, sendo a cobrança da coparticipação legítima e prevista contratualmente, não há que se falar em indenização por danos morais. O mero descontentamento com a aplicação das regras contratuais não caracteriza abalo à dignidade do consumidor, tampouco gera dever de reparação.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço ambos os recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO.

Majoro os honorários em sede recursal para R$3.500,00, em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2025