Tribunal: TJMT
Processo: 1010616-93.2023.8.11.0045
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010616-93.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI - CPF: 011.580.711-08 (APELADO), MATHEUS TAVARES - CPF: 029.840.561-08 (ADVOGADO), WILLIAN GONCALVES DA SILVA - CPF: 024.970.201-08 (ADVOGADO), H. A. K. - CPF: 120.094.491-77 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI - CPF: 011.580.711-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), H. A. K. - CPF: 120.094.491-77 (APELANTE), MATHEUS TAVARES - CPF: 029.840.561-08 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: H.A.K., representado pela genitora FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: H.A.K., representado pela genitora FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI

APELADA:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – UTI AÉREA – RECÉM-NASCIDO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL – CABIMENTO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.

1. Comprovada a situação de urgência/emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e da cláusula contratual que prevê expressamente tal hipótese.

2. A contratação de módulo opcional específico para transporte aeromédico reforça o direito ao reembolso integral das despesas com UTI aérea, especialmente quando demonstrada a gravidade do quadro clínico do paciente e a inexistência de UTI pediátrica no hospital local.

3. Em situações de urgência que envolvem risco à vida, a exigência de autorização prévia da operadora mostra-se desarrazoada e incompatível com os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida.

4. A mera negativa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de consequências que extrapolem o mero inadimplemento contratual, o que não ocorreu no caso concreto.

5. Recursos desprovidos.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
H.A.K., representado pela genitora FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI
em face da sentença proferida na

Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais n. 1010616-93.2023.8.11.0045
ajuizada pelo segundo recorrente em face do primeiro, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
inicial para:

a) condenar a requerida a reembolsar integralmente à parte autora os valores despendidos com o tratamento médico, devidamente comprovado nos autos (notas fiscais de evento n. 136854373 e 136854365).

O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo índice IPCA/IBGE a partir da data de cada desembolso e acrescido de juros de mora, calculados com base na taxa SELIC, conforme disposto no artigo 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

b) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, a natureza da causa e o trabalho desenvolvido.

A recorrente
UNIMED NORTE MATO GROSSO
alega a
ausência de solicitação prévia de atendimento ou remoção aérea, bem como inexistência de cláusula de livre escolha de prestador no contrato.

Salienta que o contrato firmado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada pelo plano de saúde.

Sustenta que não pode ser obrigada a reembolsar integralmente valor desprendido em caráter particular pelo apelado, uma vez que o contrato entabulado entre as partes não possui cláusula de livre escolha de prestador.

Aduz que se mantido o reembolso determinado pelo juízo singular, deve ser limitado aos valores praticados pela tabela do plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, instrumento contratual e entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Argumenta que o instrumento contratual e a normativa federal demostram que o reembolso/pagamento para profissional em caráter particular deve ser realizado consoante ao nível da tabela, ou seja, os mesmos valores que são praticados pela apelante com seus prestadores que compõe a rede credenciada.

Por fim requer o provimento do recurso. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela operadora de saúde, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98.

Por sua vez, a parte autora
H.A.K., representado pela genitora FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI
, em recurso adesivo, pleiteia a reforma parcial da sentença para que seja reconhecido o dever de indenizar por danos morais, argumentando que a negativa de reembolso pela operadora, mesmo diante da contratação de cobertura adicional e da emergência comprovada, intensificou o sofrimento da família, que além de enfrentar o temor pela vida do filho, teve de arcar com vultosa despesa sem qualquer respaldo ou suporte da requerida.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões aos recursos (ID’s 307004889 e 307004892).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora
H.A.K., representado pela genitora FRANCIELLY ANDRETTA KRENTKOWSKI
ajuizou a
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais n. 1010616-93.2023.8.11.0045
em face da requerida
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que

é beneficiário de plano de saúde junto à empresa requerida, conforme contrato de plano de saúde coletivo empresarial de ID 307004398.

Relatou que em agosto de 2023, quando o menor contava com apenas 1 mês e 13 dias de vida, deu entrada no Hospital São Lucas em Lucas do Rio Verde/MT com quadro de bronquiolite viral aguda e intenso desconforto respiratório.

Alegou que o quadro evoluiu com gravidade, sendo necessária intubação do paciente devido ao risco de parada cardiorrespiratória.

Aduziu que, diante da urgência e da inexistência de UTI pediátrica no hospital local, foi necessária transferência imediata para Hospital Femina, via transporte aéreo com suporte de UTI.

Asseverou que os genitores custearam o transporte aéreo no valor de R$ 24.550,40 (vinte e quatro mil, quinhentos e cinquenta reais e quarenta centavos) e posterior tratamento fisioterápico no valor de R$ 1.560,00 (um mil, quinhentos e sessenta reais), totalizando R$ 26.110,40 (vinte e seis mil, cento e dez reais e quarenta centavos).

Salientou que havia contratado módulo opcional “Unimed UTI aérea” em julho de 2023, que garantiria cobertura para transporte aeromédico.

Afirmou que a requerida negou o reembolso dos valores sob alegação de ausência de previsão contratual e falta de autorização prévia.

Argumentou que se tratava de situação de urgência/emergência que dispensava autorização prévia e que havia cobertura contratual.

Assim, ajuizou a presente demanda requerendo a procedência para condenar a requerida ao reembolso de R$ 26.110,40 (vinte e seis mil, cento e dez reais e quarenta centavos) a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), por danos morais.

Na contestação, a requerida alegou que não houve solicitação de atendimento ou remoção aérea. Mencionou que a situação de reembolso se verifica nas situações de urgência/emergência. Defendeu a inexistência do dever de indenizar. Ao final, postulou pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, o juiz
Dr. Jean Paulo Leão Rufino,
julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformadas, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

Recurso de apelação da parte requerida

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Ademais, o próprio contrato firmado entre as partes reconhece expressamente a aplicação do CDC, conforme cláusula 1.2 do instrumento contratual (ID 136854368):

"O presente contrato é revestido de característica bilateral, oneroso e aleatório, gerando direitos e obrigações individuais às partes, na forma do disposto nos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, de 10 de janeiro de 2002, estando também subordinado às disposições do art. 54 da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor – CDC)."

A parte requerida alega que não houve solicitação prévia de atendimento ou remoção aérea, e que o reembolso só seria devido em situações excepcionais, nos limites da tabela praticada pela operadora.

Contudo, o conjunto probatório dos autos demonstra de forma inequívoca a situação de urgência/emergência vivenciada pelo autor, que, à época, contava com apenas 1 mês e 13 dias de vida.

Observa-se do laudo médico juntado aos autos (ID n. 136854360), que o recém-nascido foi internado no Hospital São Lucas no dia 03/08/2023 com diagnóstico de bronquiolite viral aguda, evoluindo com piora progressiva do quadro respiratório, apresentando sinais de insuficiência respiratória iminente.

Em razão da ausência de UTI pediátrica na unidade hospitalar local, foi imediatamente solicitada sua transferência para unidade de maior complexidade, tendo sido necessária intubação orotraqueal e suporte ventilatório contínuo, conforme prontuários médicos acostados aos autos.

Nesse contexto, justifica-se a contratação de UTI pediátrica para resguardar a saúde e a vida do recém-nascido.

Nesse sentido, a Lei n. 9.656/98, em seu artigo 12, inciso VI, assegura expressamente:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;"

Ademais, a cláusula 10.4.1 do contrato firmado entre as partes (ID n. 136854368) prevê expressamente o reembolso em situações de urgência ou emergência, inclusive quando o beneficiário estiver impossibilitado de se dirigir a um prestador credenciado ou quando não houver tempo hábil para tal deslocamento:

“DO REEMBOLSO NOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

10.4.1 - Será garantido o reembolso exclusivamente nas situações de Urgência e Emergência, estando o beneficiário impossibilitado de se dirigir a um prestador constante da rede cooperada, contratada ou credenciada pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO, ou que a Urgência ou a Emergência seja de tal gravidade que não haja tempo hábil para este deslocamento."

Consoante se depreende dos autos, restou comprovado nos autos que o genitor do autor havia contratado com a apelante o módulo opcional específico denominado "Unimed UTI aérea" em julho de 2023 (ID n. 136854370), ou seja, antes do evento que originou a remoção, o que reforça o direito ao reembolso integral.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em situações excepcionais de urgência/emergência, é legítima a busca por atendimento fora da rede conveniada, com dever de reembolso por parte da operadora, conforme Informativo n. 684/STJ:

"Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Reembolso. Restrição a situações excepcionais. Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Urgência ou emergência do procedimento. Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998."

No caso em análise, a situação de urgência ficou

amplamente demonstrada pelos documentos médicos juntados aos autos, bem como a inexistência de UTI pediátrica no hospital local, o que justificou plenamente a transferência via transporte aeromédico para preservar a vida do recém-nascido.

Quanto ao argumento de que não houve solicitação prévia à operadora, tal exigência mostra-se absolutamente desarrazoada diante da gravidade do quadro clínico do autor, que demandava providências imediatas para preservação da vida.

Logo, exigir dos pais de um recém-nascido em estado crítico o prévio acionamento da operadora ou a submissão a trâmites burocráticos revela-se medida incompatível com os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida.

Nesse sentido, o STJ já decidiu que
"na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes.”
"na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/12/2023, DJe 20/12/2023).

Portanto, não merece acolhimento o pedido da requerida para limitar o reembolso aos valores praticados pela rede credenciada, devendo ser mantida a sentença que determinou o reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo autor.

Do Recurso Adesivo do Autor

O autor, em seu recurso adesivo, pleiteia a reforma da sentença para que seja reconhecido o dano moral, argumentando que a negativa de reembolso em situação de urgência envolvendo recém-nascido ultrapassa o mero aborrecimento, configurando violação à dignidade da pessoa humana.

Contudo, em que pesem os argumentos apresentados, a sentença não merece reforma neste ponto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que a mera negativa de cobertura ou reembolso por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de consequências que extrapolem o mero inadimplemento contratual.

A propósito:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.

2. No caso, tal como ressaltado pelo Tribunal de origem, não ficou demonstrado abalo psicológico na beneficiária que ultrapassasse os aspectos da normalidade, não havendo falar em dano moral passível de ser indenizado.

3. Agravo interno improvido
."

(AgInt no REsp 1865862/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020)

No caso em análise, embora tenha havido negativa de reembolso por parte da operadora, não restou demonstrado que tal fato tenha causado abalo psicológico ou sofrimento que extrapolasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Importante destacar que o atendimento médico foi prestado ao autor em tempo hábil, não havendo negativa de cobertura que tenha agravado o estado de saúde ou causado risco adicional à vida do menor.

Assim, não havendo nos autos demonstração de que o autor ou seus genitores sofreram ofensa à honra, integridade psíquica ou dignidade em razão da negativa administrativa, não há que se falar em dano moral indenizável.

Ante o exposto,
nego provimento
a ambos os recursos.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela requerida para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2025