Tribunal: TJMT
Processo: 1018237-37.2023.8.11.0015
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018237-37.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[FABIO DOS SANTOS - CPF: 001.012.271-08 (APELADO), VINICIUS DOS SANTOS ZERI - CPF: 050.462.901-89 (ADVOGADO), CAROLINA BORGES BERTOLINI - CPF: 127.576.436-30 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), DAVID AZULAY - CPF: 135.603.597-32 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), FABIO DOS SANTOS - CPF: 001.012.271-08 (APELANTE), CAROLINA BORGES BERTOLINI - CPF: 127.576.436-30 (ADVOGADO), VINICIUS DOS SANTOS ZERI - CPF: 050.462.901-89 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), ALLERRANDRA LETICIA ARAUJO RODRIGUES - CPF: 074.675.931-20 (ADVOGADO), ALLERRANDRA LETICIA ARAUJO RODRIGUES - CPF: 074.675.931-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA E DESPROVEU DE FABIO DOS SANTOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO DE COLUNA. MATERIAIS ESPECÍFICOS. LEGITIMIDADE ATIVA DO BENEFICIÁRIO. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. ASTREINTES. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação
de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura integral de cirurgia endoscópica para tratamento de lombociatalgia, condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais e determinando a alteração do polo passivo.

II. Questões em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade ativa para postular em juízo cobertura de procedimento médico; (ii) saber se a operadora de saúde tem o dever de custear integralmente cirurgia endoscópica de coluna, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente; (iii) verificar a existência e o quantum de danos morais decorrentes da negativa de cobertura; e (iv) analisar a necessidade de homologação expressa das astreintes fixadas em tutela de urgência na sentença.

III. Razões de decidir
.

3. O beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade para questionar judicialmente a prestação dos serviços contratados, ainda que o contrato tenha sido firmado por intermédio de pessoa jurídica.

4. O STJ pacificou o entendimento de que o fato de o contrato ser coletivo não impede que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional para proteger seus direitos. Ademais, o artigo 436, parágrafo único, do Código Civil, estabelece que na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante quanto o beneficiário podem exigir do promitente o cumprimento da obrigação.

4. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o procedimento de cirurgia endoscópica de coluna, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente, na medida em que o procedimento está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa 465/2021.

5. É pacífico na jurisprudência que a escolha do tratamento é atribuição exclusiva do médico assistente, não podendo a operadora sobrepor seu entendimento à prescrição médica, nem limitar o tratamento de doença coberta pelo plano.

5. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência consolidada.

6. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

7. Não há necessidade de homologação expressa das astreintes na sentença, uma vez que estas decorrem automaticamente do descumprimento da ordem judicial.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
. parcialmente provido apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais. Recurso de
FABIO DOS SANTOS
desprovido.

Tese de julgamento
:
"1. O beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade ativa para pleitear judicialmente a cobertura de procedimento médico, ainda que o contrato tenha sido firmado por pessoa jurídica. 2. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o procedimento prescrito pelo médico assistente, incluindo todos os materiais necessários, especialmente quando previstos no Rol da ANS. 3. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa. 4. A homologação expressa das astreintes fixadas em tutela de urgência é desnecessária na sentença, pois a confirmação da tutela já implica na manutenção da multa diária."

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 436, parágrafo único; Lei nº 9.656/1998, art. 12; CDC, arts. 6º, 14, 39, V, 51, IV e §1º; CPC, art. 537.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp: 2209871/RJ (2022/0294959-7); STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 28/05/2021; STJ, Súmula 608; TJMT, AI 65686/2015; TJMT, Apelação Cível 10289725620208110041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 20/06/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recursos de apelação
interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
. (id. 317379429) e por
FABIO DOS SANTOS
(id. 317379434) contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (Processo nº 1018237-37.2023.8.11.0015).

A sentença determinou que a requerida promovesse a autorização/cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, em conformidade com o relatório médico acostado aos autos, com as técnicas e materiais necessários, ou alternativamente, custeasse todo o procedimento de forma integral. Condenou ainda a parte requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, além de alterar o polo passivo para
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

A UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
. interpôs recurso de apelação alegando, preliminarmente ilegitimidade ativa do autor para questionar as cláusulas contratuais, por se tratar de plano coletivo por adesão, onde a negociação é realizada entre a operadora e a pessoa jurídica contratante e impossibilidade da UNIMED-RIO reativar plano de saúde, discutir cobranças, reajustes ou oferecer tratamento médico, em razão da migração da carteira de beneficiários ativos para a UNIMED-FERJ em 01/04/2024, conforme Termo de Compromisso firmado com a ANS, MPF, MPRJ, DPRJ e outras entidades do sistema UNIMED.

No mérito, sustenta a inexistência de negativa injustificada e ausência de cobertura contratual/rol da ANS para o procedimento solicitado e o caráter eletivo do tratamento, o que justificaria a negativa de cobertura.

Defende a inexistência de dano moral, argumentando que a negativa de cobertura baseada em interpretação contratual não configura ato ilícito, assim como a necessidade de revogação da tutela de urgência concedida e a cessação das atividades da UNIMED-RIO como operadora de saúde, com transferência integral da carteira de beneficiários ativos para a UNIMED-FERJ em 01/04/2024. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, reconhecendo a legalidade da negativa de cobertura. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor da indenização por danos morais e a inversão da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

FABIO DOS SANTOS
também interpôs recurso de apelação contra a mesma sentença, alegando omissão quanto à homologação e condenação ao pagamento das astreintes acumuladas em decorrência do descumprimento da ordem judicial.

Em suas razões recursais, o apelante argumenta que a sentença foi omissa ao não se pronunciar sobre a homologação e condenação ao pagamento das astreintes acumuladas, apesar de ter confirmado a tutela de urgência e que os Embargos de Declaração opostos para sanar tal vício (id. 195881743) foram rejeitados (id. 202708932), sob o fundamento de que "
ao confirmar o pedido liminar, abrangida está as astreintes, de modo que sua cobrança deverá ser calculada em eventual cumprimento de sentença
";

Alega que a homologação das astreintes na sentença não se confunde com sua liquidação, sendo necessário o reconhecimento da dívida e sua condenação no título executivo judicial. Diz, ainda, que a ordem judicial para realização do procedimento cirúrgico foi proferida em 14/07/2023 (id. 123328234), com multa diária de R$ 5.000,00, posteriormente majorada para R$ 10.000,00 em 12/12/2023 (id. 136804844), com termo inicial de contagem a partir de 27/07/2023 e que a requerida permaneceu em mora, não cumprindo a determinação judicial por longo período.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, sanando a omissão quanto às astreintes, homologando e condenando as apeladas ao pagamento das multas acumuladas desde 27/07/2023 (data inicial da contagem da multa de R$ 5.000,00 diários, majorada para R$ 10.000,00 diários a partir de 12/12/2023).

Contrarrazões apresentadas pelas partes em id. 205512382 e id. 207974358.

Preparo devidamente recolhido.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca dos
recursos de apelação
interpostos por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
. (id. 317379429) e por
FABIO DOS SANTOS
(id. 317379436) contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (Processo nº 1018237-37.2023.8.11.0015).

Os recursos são tempestivos e estão devidamente preparados, razão pela qual deles conheço.

·

Preliminares

o

Da legitimidade ativa do autor

A preliminar de ilegitimidade ativa suscitada pela UNIMED-RIO não merece acolhimento. Conforme entendimento consolidado na jurisprudência, o beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade para questionar judicialmente cláusulas contratuais e exigir a prestação dos serviços contratados, ainda que o contrato tenha sido firmado por intermédio de pessoa jurídica.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que o fato de o contrato ser coletivo não impede que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional para proteger seus direitos. Nesse sentido destaco decisão proferida no AgInt no AREsp: 2209871 RJ 2022/0294959-7, que estabeleceu: ‘
2. O fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em tese, foi rompido ilegalmente’
.

Ademais, o artigo 436, parágrafo único, do Código Civil, estabelece que na estipulação em favor de terceiro, tanto o estipulante quanto o beneficiário podem exigir do promitente o cumprimento da obrigação. Sendo o autor beneficiário direto dos serviços contratados, possui legitimidade para postular em juízo.

Rejeito
, portanto, a preliminar de ilegitimidade ativa.

o

Da responsabilidade da UNIMED-RIO

Em seu recurso, a UNIMED-RIO estabeleceu que ‘
a decisão judicial, ao não considerar essa transferência de responsabilidade, onera indevidamente a UNIMED-RIO, que não é mais a operadora responsável pela assistência ao beneficiário. No entanto,
a substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED-FERJ no polo passivo da ação é medida que se impõe para garantir a correta aplicação do direito e a efetiva proteção dos interesses do beneficiário
, sem onerar indevidamente a operadora que não mais detém a responsabilidade pela prestação dos serviços’
. (id. 317379429)

Contudo, a sentença objurgada determinou que referida providência seja adotada, senão vejamos:

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para o fim de
confirmar
a tutela de urgência concedida nos autos e, consequentemente, determinar que:

a) A requerida
promova
a autorização/cobertura do procedimento prescrito à requerente, em conformidade com o relatório médico acostado aos autos, com as técnicas e materiais que ele entender necessário, ou alternativamente,
custear
todo o procedimento de forma integral. Por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

b)
Condenar
a parte requerida a título de danos morais, R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ).

c) Altere-se
o polo passivo para
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.
(317379419)

Diante disso, tendo em vista que a sentença determinou a alteração do polo passivo da ação e inexiste ilegalidade na conduta processual adotada,
REJEITO
a preliminar arguida.

·

Do mérito

o

Da cobertura do procedimento cirúrgico

No mérito, a questão central reside na obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente.

Inicialmente, cumpre destacar que o contrato de plano de saúde está submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Denota-se dos autos que o
FABIO DOS SANTOS
é beneficiário do Plano de saúde da ré – contratação coletiva por adesão – Contrato UNO 03/0312 (id. 317379350).

Igualmente restou incontroverso que o autor é portador de lombocitialgia, nos termos constantes do laudo médico de id. 317379356, ‘
EM RELAÇÃO AO CASO DO PACIENTE FÁBIO DOS SANTOS,
O MESMO ENCONTRA-SE EM TRATAMENTO DEVIDO À LOMBOCIATALGIA A ESQUERDA, ASSOCIADO AO QUADRO DE DIMINUIÇÃO DE FORÇA E SENSIBILIDADE EM MIE. DEVIDO A ESTES FATOS FOI INDICADO CIRUGIA ENDOSCOPICA, APÓS FALHA DO TRATAMENTO CLINICO, A QUAL FOI REMETIDA PARA JUNTA MÉDICA E AUTORIZADA.’
. (id. 317379356)

Dessa forma, conforme documentação acostada aos autos, o autor foi diagnosticado com LOMBOCIATALGIA HDL L5-S1 ESQUERDA, tendo seu médico indicado a realização de cirurgia específica, incluindo os seguintes procedimentos e materiais:
“cirurgia de coluna via endoscópica; hérnia de disco tratamento cirúrgico; tratamento microcirúrgico do canal vertebral por segmento; descompressão da cauda equina; radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico; eletrodo de tipcontrol riwo; freza oval com proteção lateral de duramater 4mm; kit de acesso riwo spine; conjunto de tubos riwo spine”
.

Ao contrário do alegado pela recorrente, verifico que o procedimento cirúrgico em questão está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo de cobertura obrigatória por planos hospitalares, conforme consulta realizada pelo próprio juízo de primeiro grau ao site da ANS.

Assim, a cirurgia endoscópica de coluna para hérnia de disco e estenose espinhal foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Rol da ANS) nos termos da Resolução Normativa 465/2021, tornando-a obrigatória para cobertura pelos planos de saúde desde abril de 2021. Essa inclusão, que também cobre materiais, permite que pacientes tenham acesso a este procedimento minimamente invasivo com incisões mínimas, recuperação rápida e retorno precoce às atividades.

Ademais, o tratamento deve ser concedido, pois se o contrato prevê cobertura de determinada doença, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para seu êxito. Ademais, a escolha do tratamento é atribuição do médico assistente.

Assim, prescrito e justificado, a seguradora deveria fornecer tal produto sem parcimônia, pois, se ela dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (sessões, medicamentos, exames e cirurgias), os quais são necessários para escorreita e precisa terapia, principalmente quando o médico atesta ser imprescindível para o êxito da profilaxia.

Tal obrigação deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (prestação de serviço de assistência à saúde), cujo fornecimento encontra lastro no princípio da boa-fé contratual, relevando destacar que as patologias listadas possuem cobertura contratual.

Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível, senão vejamos entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

"Embora seja admissível a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4º
do artigo
54
do
CDC
,
mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado
" (STJ;
AgInt no AREsp 1024092/MG
, Rel. Min. MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 08/02/2018, DJe 26/02/2018). (destaquei)

"
o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. Precedentes. Súmula nº
83
/STJ." (STJ;
AgInt no AREsp 1096312/SP
, Rel. Min. MARIAISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017) (destaquei)

No caso em análise, a negativa da operadora não se deu em relação ao procedimento cirúrgico em si, mas quanto a um dos materiais necessários à sua realização – o eletrodo de tipcontrol riwo. Tal recusa mostra-se ainda mais injustificada, pois fragmenta o tratamento prescrito pelo médico assistente, comprometendo sua eficácia e segurança.

Não cabe à operadora do plano de saúde interferir na escolha do procedimento ou dos materiais necessários ao tratamento, substituindo o critério técnico do médico assistente pelo seu próprio. A escolha do tratamento adequado é prerrogativa do médico, e não do plano de saúde.

À propósito trago os seguintes julgados:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO SC SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA DE COLUNA PELA VIA ENDOSCÓPICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM PARA DETERMINAR REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
- INSURGÊNCIA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO CIRÚRGICO REQUERIDO NÃO ESTARIA INSERINDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS - INSUBSISTÊNCIA -
ENFERMIDADE RESGUARDADA PELO PLANO DE SAÚDE E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ATESTADA POR MÉDICO ESPECIALISTA - DEVER DE COBERTURA MANTIDO
- PLEITO SUBSIDIÁRIO BUSCANDO A COPARTICIPAÇÃO DA RECORRIDA EM 30% (TRINTA POR CENTO) DAS DESPESAS RELATIVAS AO TRATAMENTO MÉDICO, A SER DESCONTADO DA REMUNERAÇÃO E COM VALOR LIMITADO AOS TETOS FIXADOS NA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL - INVIABILIDADE - ACERTADA COPARTICIPAÇÃO ESTABELECIDA COM PERCENTUAL DE ATÉ 30% DA DESPESA, LIMITADA A 20% (VINTE POR CENTO) DA REMUNERAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, RECURSO CÍVEL n. 5014810-08.2023 .8.24.0045, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Luis Francisco Delpizzo Miranda, Primeira Turma Recursal, j . 07-03-2024). (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 5014810-08.2023.8 .24.0045, Relator.: Luis Francisco Delpizzo Miranda, Data de Julgamento: 07/03/2024, Primeira Turma Recursal) (destaquei)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS –
Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos
- Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, -
Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde
– Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1026946-11 .2022.8.26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INSURGÊNCIA EM RELAÇÃO À TÉCNICA ESCOLHIDA E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESCABIMENTO
. PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O exame do Agravo Interno nº 8022655-43 .2022.8.05.0000 .1 resta prejudicado, ante o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento que ora se perfaz. 2. No relatório médico colacionado aos autos originários (ID 196159639) foi relatada a necessidade da Agravada de realizar procedimento cirúrgico de coluna por via endoscópica. Consta expressamente que se trata de abordagem menos invasiva que preserva as estruturas saudáveis que não estão afetadas na gênese da dor. 3.
Consoante o STJ “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
”.( AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 5 . Registre-se, também, que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol elaborado pela ANS. Em juízo de cognição sumária, portanto, cabe ao plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico indicado à Agravada, na forma delineada na decisão primeva. 6. Redução do valor da multa ao importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária. Redução do teto máximo ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento 8022655-43.2022.8.05 .0000 e de Agravo Interno nº 8022655-43.2022.8.05 .0000.1, oriundos da 1ª Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Itabuna/BA tendo, ambos os recursos, como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravada MARINEIDE CARDOSO DE SANTANA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO e DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2022. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - AI: 80226554320228050000 Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2022) (destaquei)

Portanto, correta a sentença ao determinar a cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente, principalmente por fazer parte do rol da ANS.

·

Dos danos morais

No que tange aos danos morais, entendo que a negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, dispensando a comprovação do prejuízo extrapatrimonial.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10289725620208110041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 20/06/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024) (destaquei)

No caso em análise, a negativa de cobertura do material necessário ao procedimento cirúrgico agravou a situação de aflição psicológica e angústia do autor, que já se encontrava fragilizado em razão da doença. A conduta da operadora obrigou o autor a buscar a tutela jurisdicional para ter seu direito garantido, prolongando seu sofrimento e incerteza quanto à realização do tratamento necessário.

Contudo, quanto ao valor indenizatório, entendo que o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
fixado na sentença merece reparo. Considerando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra mais adequado à hipótese dos autos.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de modo a compensar o sofrimento da vítima, sem proporcionar enriquecimento sem causa, e a punir o ofensor de forma proporcional à sua conduta, desestimulando a reiteração de práticas semelhantes.

No caso em análise, embora tenha havido negativa indevida de cobertura, esta se limitou a um dos materiais necessários ao procedimento, não tendo havido recusa total do tratamento. Ademais, não há nos autos elementos que indiquem agravamento significativo do estado de saúde do autor em decorrência da demora na realização do procedimento.

Assim, considerando as circunstâncias do caso concreto e os parâmetros adotados pela jurisprudência, entendo que o valor de R$
5.000,00 (cinco mil reais)
se mostra suficiente para compensar o dano moral sofrido pelo autor, sem configurar enriquecimento sem causa.

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Das astreintes

Quanto ao recurso do autor -
FABIO DOS SANTOS -
que pleiteia a homologação e quantificação das astreintes acumuladas pelo descumprimento da ordem judicial, entendo que não merece provimento.

A sentença, ao confirmar a tutela de urgência concedida nos autos, manteve a eficácia da multa diária fixada para o caso de descumprimento. Não há necessidade de homologação expressa das astreintes na sentença, uma vez que estas decorrem automaticamente do descumprimento da ordem judicial.

A apuração do valor devido a título de astreintes deve ser realizada na fase de cumprimento de sentença, mediante cálculo que considere o período de descumprimento e o valor da multa fixada. Trata-se de mera liquidação de sentença, que não demanda pronunciamento específico no dispositivo da decisão.

Nesse sentido:

2. Por conseguinte,
restando fixada multa diária pelo juízo a quo em sede de tutela de urgência antecipada, a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos não exclui a astreinte até então incidente, em razão do descumprimento verificado naquele período específico, em que vigorou a obrigação de fazer determinada liminarmente
. 3.
A validação do arbitramento da multa cominatória não necessita se dar de maneira expressa na sentença, pois decorre do próprio reconhecimento da existência do direito material reclamado que lhe dá suporte
. Desse modo, conquanto não confirmada expressamente na sentença executada, é de se observar a sua ratificação tácita a partir da procedência da ação. (TJ-GO - Agravo de Instrumento: 5448376-35.2023.8.09 .0000 GOIÂNIA, Relator.: Des(a). Fernando Braga Viggiano, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) (destaquei)

Portanto, não há omissão na sentença quanto às astreintes, sendo desnecessária sua homologação expressa, uma vez que a confirmação da tutela de urgência já implica na manutenção da multa diária fixada, cujo valor será apurado na fase de cumprimento de sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos e:

Dou
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. (substituída por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS),
apenas para
reduzir
o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença, inclusive quanto à obrigação de cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito ao autor. Noutro giro,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
FÁBIO DOS SANTOS
, mantendo a sentença quanto à desnecessidade de homologação expressa das astreintes, cujo valor deverá ser apurado em sede de cumprimento de sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2025