Tribunal: TJMT
Processo: 1034077-95.2024.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-02-17
Data de publicação: 2025-02-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1034077-95.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento da Própria Saúde]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[TOMY RANGEL MOSHAGE - CPF: 171.892.251-53 (RECORRENTE), FRANCIANI DOS SANTOS AIRES - CPF: 034.498.261-07 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido inicial de 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana em favor do Reclamante. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS

3.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).

4. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, não sendo experimental, apresentando resultados positivos no tratamento para depressão.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1034077-95.2024.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial da Fazenda Pública de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Tomy Rangel Moshage

Recorrida(s):

Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT SAÚDE

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

17 a 20/02/2025 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que julgou IMPROCEDENTE OS PEDIDOS INICIAIS.

O caso em análise se trata de Ação de Obrigação de Fazer proposta por Tomy Rangel Moshage em face de MT SAÚDE na qual alega que é titular de plano de saúde com a Ré, sendo diagnosticado com quadro de transtorno depressivo recorrente (CID-10: F33), sofrendo com sintomas de tristeza, irritabilidade, medo, crises de choro, déficits cognitivos, medo, insegurança, alteração do sono, apetite e libido. Além disto, é portador de espondilite anquilosante, doença crônica, progressiva e incurável, que demanda o uso contínuo de medicação imunobiológica e portador de Parkinson, estando em uso de medicação neurológia contínua.

Aduz que realizou tratamento com inúmeros medicamentos, mas que não surtiram efeitos positivos e que, após indicações médicas, realizou o procedimento EMT (Estimulação Magnética Transcraniana), com o médico psiquiatra Manoel Vicente de Barros, CRM/MT 8273, tendo apresentado resultado positivo no tratamento da depressão, ansiedade e demais, no entanto, a Ré se recusou a fornecer o tratamento sob o argumento de que não há previsão no rol da autarquia.

Nas razões recursais, pugna pela reforma da sentença para que o plano de saúde seja condenado ao fornecimento de 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, pois, em razão de sua hipossuficiência, não consegue arcar com o tratamento médico.

O Recorrido, nas contrarrazões recursais, sustenta que não há prévio requerimento administrativo, não tendo a parte realizou o cadastro do pedido no SISREG, não havendo como a administração pública saber da existência ou não de possível doença do cidadão, sendo imperiosa a manutenção da sentença recorrida.

Pois bem. De análise dos autos, verifico que o pedido administrativo formulado pelo Reclamante foi indeferido, conforme resposta administrativa juntada a exordial.

Conforme o relato médico, o autor já esgotou os tratamentos medicamentosos, segue abaixo:

Quanto
o rol de procedimentos previsto na ANS, em julgamento realizado em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Porém, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

O Ministro Villas Bôas Cueva, em seu voto vista, seguiu o relator pela taxatividade do rol da ANS, em regra, estabelecendo, em adição, parâmetros capazes de superar, excepcionalmente, essa limitação. Transcrevo da fundamentação constante em seu voto vista:

“Na espécie, o autor sofre de esquizofrenia paranoide, sendo portador de quadro depressivo severo, estando sob tratamento psiquiátrico. Como os tratamentos medicamentosos tradicionais não surtiram efeito, foi-lhe indicado sessão de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento não incluído no Rol da ANS.

A Res.CFM nº 2.057/2013 reconhece a importância desse método terapêutico e regulamenta sua aplicação e os cuidados que devem ser utilizados durante o tratamento.

Vale assinalar que a estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Res.-CFM nº 1.986/2012.

No tocante ao Transtorno Esquizoafetivo, a Portaria nº 1.203/2014 do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tal doença, sendo oportuno transcrever o seguinte excerto:

"(...) Existe ampla evidência de que o uso de antipsicóticos é superior a seu não uso em transtornos esquizofrênicos e transtornos esquizoafetivos. Sabe-se também que intervenções não medicamentosas potencializam o tratamento medicamentoso – seja a eletroconvulsoterapia (ECT) (15- 17), seja a estimulação magnética transcraniana (EMT) em caso de alucinações auditivas refratárias aos fármacos (18-21). Tais evidências de terapêuticas de estimulação cerebral e de psicoterapia (22) em esquizofrenia e em transtorno esquizoafetivo precisam ser consideradas na prática clínica e levariam à necessidade de estabelecimento de protocolos de uso específicos ou extensões de protocolos clínicos com condutas terapêuticas, além das medicamentosas." (http://conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt_Transto rnoEsquizoafetivo_2014.pdf - grifou-se)

Por seu turno, extrai-se de Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar que a demanda por eletroconvulsoterapia ou por EMT pode ser justificada em determinadas situações, havendo evidências científicas, registradas em literatura médica, que fornecem amparo à indicação da terapêutica, associada a antipsicóticos, para redução de sintomas e melhora global do quadro do paciente, existindo, inclusive, protocolos clínicos em diversos países, como os Estados Unidos.

Extrai-se também do aludido documento:

"(...) Na Ata da 64ª Reunião da CONITEC, em 07 de março de 2018, os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização da proposta do PCDT de esquizofrenia. O PCDT, salienta que intervenções não farmacológicas são capazes de potencializar o tratamento medicamentoso - seja a eletroconvulsoterapia (ECT (13- 15)) seja a estimulação magnética transcraniana (EMT), como opção de tratamento para alucinações auditivas refratárias aos medicamentos; ou tratamentos psicossociais, que incluem terapia cognitivo-comportamental e terapia familiar sistêmica." (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/991.pdf - grifou-se)

Dessa forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, in concreto, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que o demandante faz jus à cobertura pretendida do tratamento por EMT.

De fato, os procedimentos do Rol da Saúde Suplementar foram esgotados, sendo o diagnóstico da esquizofrenia paranoide refratária aos tratamentos clássicos farmacológicos. Além disso, não consta decisão da ANS de indeferimento de incorporação da EMT ao Rol quando da época de ajuizamento da ação judicial. Há ainda recomendações da CONITEC de adoção da terapia ao SUS, bem como estudos científicos sólidos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências).

Deve ser mantida, portanto, a procedência do pedido formulado na petição inicial” (EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1886929 - SP (2020/0191677-6)

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Cabe ressaltar que o procedimento requerido, DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (ET), está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução nº 2.057/2013 (Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípios universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria), artigo 27, nos seguintes termos:

Além de estar na Resolução CFM 1.986/12, na qual reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Ademais, o procedimento requerido, de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMT), não é experimental e está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução nº 1.986/12, artigo 1º, de modo que o reconhecimento do tratamento pela CFM reforça a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear o tratamento quando indicado.

Neste sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO BIPOLAR, IDEAÇÃO E TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

(N.U 1034134-61.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 06/05/2024)

APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer c.c. Pedido de Tutela Provisória de Urgência c.c Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA DA COBERTURA –TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA ABUSIVA - ATO ILÍCITO - DANO MORAL AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa, porquanto previsto no art. 335 do CPC, quando não houver necessidade de produção de outras provas, como no caso.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

A negativa de autorização para tratamento, cuja efetividade já foi atestada pelo Conselho Federal de Medicina e cujo equipamento para sua realização possui registro na ANVISA desde 2017, configura conduta abusiva, portanto ato ilícito.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

(N.U 1006466-72.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

Portanto, frente à questão de extrema relevância e urgência do quadro de saúde do paciente, conclui-se, portanto, que a negativa da demandada, pode causar prejuízos irreparáveis, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do quadro clinico, o pleito recursal deve ser acolhido.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PROVIMENTO
e determino que o Recorrido proceda com a autorização de cobertura de 60 (sessenta) sessões do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, em favor do autor.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/02/2025