Tribunal: TJMT
Processo: 1008743-32.2019.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-09
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008743-32.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), HELENA GLAZIELA BARBIERO AMARAL - CPF: 411.196.221-15 (APELADO), CESAR MURILO DO AMARAL - CPF: 384.369.221-15 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), Isadora Letícia do Amaral (APELADO), I. L. D. A. (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS ESPECÍFICOS E TERAPIAS COMPLEMENTARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO FORA DA REDE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos materiais e morais, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenar ao pagamento de danos materiais e morais, confirmar a tutela deferida e fixar ônus sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de métodos específicos e terapias complementares, como equoterapia e hidroterapia, para paciente com TEA; (ii) estabelecer se o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado à tabela contratual; (iii) determinar se há dano moral indenizável pela negativa de cobertura; e (iv) fixar os critérios de atualização dos valores devidos conforme a Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura de métodos terapêuticos específicos e complementares para pacientes com TEA é obrigatória desde a entrada em vigor da RN nº 539/2022 da ANS, que reconhece a autonomia do médico assistente na indicação do tratamento adequado.

A equoterapia e a hidroterapia, embora não previstas nominalmente no Rol da ANS, são reconhecidas por legislação e por conselhos profissionais como terapias eficazes no tratamento de pessoas com deficiência, incluindo o TEA, e sua negativa de cobertura se revela abusiva.

O STJ consolidou entendimento de que, tratando-se de métodos reconhecidos de reabilitação, como a equoterapia e a musicoterapia, há obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde em favor de beneficiários com transtornos do desenvolvimento.

A operadora deve disponibilizar tratamento com profissionais credenciados e aptos à execução dos métodos indicados. Na ausência de tais profissionais, o reembolso deve ser integral. Havendo disponibilidade na rede, o reembolso por atendimento fora dela deve observar os limites contratuais.

A negativa de cobertura, no caso, não configurou conduta ilícita grave apta a ensejar indenização por danos morais, pois ausente violação a direitos da personalidade ou ofensa à dignidade da pessoa humana.

A Lei nº 14.905/2024 alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, determinando a aplicação da taxa SELIC como índice único para os juros de mora e o IPCA para correção monetária, inclusive em relações jurídicas pendentes.

É cabível a compensação dos valores já reembolsados parcialmente pela operadora a título de despesas médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, incluindo métodos específicos e terapias complementares reconhecidas por órgãos competentes.

O reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, salvo ausência de profissional habilitado para o método prescrito, hipótese em que é devido de forma integral.

A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável, na ausência de ofensa direta à personalidade do beneficiário.

Os valores devidos devem ser atualizados com juros de mora calculados pela taxa SELIC e correção monetária pelo IPCA, conforme a nova redação dos arts. 389 e 406 do Código Civil, dada pela Lei nº 14.905/2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais e Materiais cuja sentença foi proferida nos seguintes termos:

“Diante de todo o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC para:

a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar requerido pela menor, qual seja: acompanhamento multidisciplinar com com psicólogo comportamental pelo método ABA ou DENVER (20 horas semanais); fonoaudiólogo pelo método BOBATH ou Fonoterapia direcionada para o tratamento de habilidades de comunicação verbal e não verbal (2x semanais); terapeuta ocupacional com método de Integração Sensorial (2x semanais); equoterapia (1x semanais) e natação/hidroterapia (1x semanais) (id. 24172348); fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento de forma integral em profissional particular;

b). CONDENAR ao pagamento de R$ 5.637,28 (cinco mil, seiscentos e trinta e sete reais e vinte e oito centavos) a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

c). CONDENAR ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento;

d). CONFIRMAR a tutela deferida.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorárias advocatícios, fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação; nos termos do artigo 85, do Código de Processo Civil”.

A apelante sustenta que os tratamentos como equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia e psicopedagogia (quando não realizados por psicólogo) são considerados terapias alternativas e não constam do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Afirma que os tratamentos realizados fora de clínicas, como em domicílio ou escola, também não têm cobertura obrigatória segundo a RN 465/2021 e demais normativos da ANS.

Relata que os métodos específicos como ABA, Denver, Prompt e Integração Sensorial não eram de cobertura obrigatória à época do início do tratamento, apenas passando a ser após a RN 539/2022.

Defende que a seguradora possui profissionais credenciados para atendimento, sendo indevido o custeio integral de tratamento realizado fora da rede conveniada.

Aponta que o contrato prevê reembolso com limitação, e este já foi realizado parcialmente em favor da autora (cerca de R$ 2.300,00), devendo haver compensação desses valores.

Alega que não há dano moral a ser indenizado, pois não houve qualquer conduta ilícita ou desrespeito contratual, e os aborrecimentos decorrentes da negativa de reembolso integral seriam meros dissabores, não geradores de indenização.

Por fim, requer a reforma da sentença para reconhecer a inexistência de ato ilícito, o afastamento da obrigatoriedade de cobertura de terapias alternativas ou realizadas em desconformidade com os parâmetros contratuais e regulamentares, caso mantida a condenação ao reembolso, à compensação dos valores já pagos, a exclusão da condenação por danos morais ou, alternativamente, a redução do valor fixado, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a aplicação das alterações introduzidas pela Lei n. 14.905/2024 quanto aos consectários legais.

Nas contrarrazões os apelados pugnam pelo não provimento do Recurso (Id 291068490).

Intimada, a douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo parcial provimento do Recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais (Id 295791852).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia central do presente recurso reside na obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar especializado prescrito à menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como na existência de danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.

No caso em análise, a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0), necessitando, segundo prescrição médica, de tratamento multidisciplinar especializado com psicólogo comportamental pelo método ABA ou DENVER, fonoaudiólogo pelo método BOBATH, terapeuta ocupacional com método de Integração Sensorial, além de equoterapia e hidroterapia.

A apelante, por sua vez, sustenta que o contrato celebrado entre as partes prevê apenas a cobertura para atendimentos convencionais com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, não havendo obrigatoriedade de cobertura para métodos específicos ou terapias alternativas, como equoterapia e hidroterapia, que não constam no Rol de Procedimentos da ANS.

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Contudo, apesar das arguições da requerida, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que tange especificamente à equoterapia e hidroterapia, embora a apelante sustente que tais procedimentos não possuem previsão no Rol da ANS, é importante destacar que ambas as modalidades terapêuticas vêm sendo reconhecidas por órgãos oficiais e pelo próprio Judiciário como legítimas e eficazes para o tratamento de pacientes com autismo.

A Lei nº 13.830/2019 regulamenta a equoterapia como método de reabilitação de pessoas, e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), por meio da Resolução 348/08, reconhece a equoterapia como recurso terapêutico, de caráter transdisciplinar, inserida no campo das práticas integrativas e complementares.

Da mesma forma, a hidroterapia é reconhecida como modalidade terapêutica complementar relevante no tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), num contexto clínico, educacional e social, promovendo qualidade de vida e bem-estar.

Portanto, a negativa de cobertura de tais procedimentos, uma vez prescritos por profissional habilitado, revela-se abusiva, notadamente diante da sua natureza complementar e dos resultados benéficos atestados nos autos.

Ademais, o STJ consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2023)

Vale consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando se trata de criança, como nestes autos.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório, contudo limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela, mas com observância ao limite firmado.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018, DJe de 17/09/2018).

Em relação aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Quanto aos consectários legais, a Lei nº 14.905/2024, ao modificar os dispositivos do Código Civil (artigos 389 e 406), trouxe nova regulamentação ao cálculo dos juros e da correção monetária em obrigações civis, especificando que a taxa SELIC deve ser utilizada como índice único para juros de mora, enquanto o IPCA se aplica à correção monetária e, vale dizer, a norma abrange, inclusive, relações jurídicas pendentes, nos termos do princípio da aplicação imediata das normas processuais de natureza híbrida, consoante os artigos 14 e 15 do Código de Processo Civil.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para afastar a condenação por danos morais, bem como para consignar que, havendo a disponibilização de profissionais capacitados com o método indicado na rede credenciada, o reembolso nos casos de escolha de profissional alheio aos ofertados ocorra nos limites da tabela. Inexistindo profissional credenciado e que realize especificamente o procedimento prescrito, o custeio deverá ser integral.

Convém

ressalvar ainda que os valores dos danos materiais deverão ser atualizados com
juros de mora aplicados com base na Taxa SELIC, enquanto a correção monetária deverá seguir o IPCA, conforme os artigos 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, na redação dada pela Lei nº 14.905/2024, permitindo-se a compensação.

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com 50% das custas e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, com a ressalva do art. 98, §3º, do CPC, em relação aos autores.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2025