Tribunal: TJMT
Processo: 1033110-19.2025.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033110-19.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCELO PEDROSO DA SILVA - CPF: 205.793.731-34 (AGRAVADO), LUCIA MARIA LOPES DA SILVA - CPF: 008.766.511-55 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LUCIA MARIA LOPES DA SILVA - CPF: 008.766.511-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL.
Agravo de instrumento.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DOS CRITÉRIOS DA DUT.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento
em virtude da
decisão que deferiu tutela de urgência
e determinou
cobertura de Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI)
ao
paciente de 68
(sessenta e oito)
anos
de idade
, com comorbidades graves e risco de morte súbita
consta
tado em laudo médico.

2.
Procedimento
negado
pelo plano de saúde sob
o
fundamento de não preenchimento da idade mínima prevista na DUT 143 da ANS.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) se a recusa da operadora
do plano de saúde,
com base em critério etário da DUT
,
é válida diante de indicação médica urgente; (
ii
) se estão presentes os requisitos legais para cobertura fora do rol da ANS.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em critério etário dissociado do quadro clínico d
o
paciente é abusiva, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência do STJ.

5. Estão presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com a redação da Lei 14.454/2022: prescrição médica fundamentada, comprovação científica e ausência de alternativa eficaz.

6. Configurada situação de urgência, incide o dever de cobertura previsto no art. 35-C da Lei 9.656/
98.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"
É abusiva a recusa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS com base apenas em critério etário da DUT, quando presente prescrição médica urgente e situação clínica grave
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98,
arts
. 10, § 13, e 35-C; CDC, art. 14; CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada
:

TJMT, AI 1002830-02.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N
.
º

133110-19
.20
2
5
.8.11.00
00

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de

Cuida-se de Recurso de Agravo de I
nstrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude da
decisão proferida pelo Ju
iz
da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu tutela de urgência
formulada
na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
n.
1087344-22.2025.8.11.0041

ajuizada por
Ma
rcelo Pedroso da Silva
.

O Juiz
singular

determin
ou
que a agravante autorize e custe
i
e, no prazo de 48 horas, o procedimento cirúrgico de Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI), incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00
(dois mil reais)
.

A agravante sustent
ou
, em síntese, que não est
ão
presentes o
s requisitos do art. 300 do CPC.

A uma, por
inexist
ir prova
de urgência ou emergência médica
.

A duas, porque não
estão

preenchi
dos
os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) 143 da ANS, que exige idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos para cobertura do procedimento.

Aleg
ou
, ainda, que a negativa se deu com fundamento no contrato e nas normas regulatórias da ANS, defendendo a legalidade da recusa de cobertura.

O pedido de efeito
suspensivo foi indeferido
.

Nas contrarrazões, o Agravado disse que
a cirurgia foi realizada e,
no seu entender
, isso acarreta
a
perda de objeto do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Marcelo Pedroso da Silva
, idoso com 68
(sessenta e oito)
anos
de idade
,
é
portador de diversas comorbidades graves
, tais como:
hipertensão, diabetes, dislipidemia, insuficiência renal em hemodiálise, amputação de dedos dos pés, e histórico de edema agudo de pulmão,
tendo sido
diagnosticado com estenose aórtica grave.

Diante do alto risco de morte súbita, seu médico
, Dr. Luciano Rodrigues e Silva (
Hemodinamicista
),
prescreveu Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI) com urgência.

E
mbora tenha autorizado a internação em UTI,
o plano de saúde
(
Unimed Cuiabá
)
negou a cobertura do procedimento TAVI,
ao argumento de
que o paciente não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT 143) da ANS, que exige idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos.

Diante da recusa,
o paciente
ajuiz
ou
a Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, que foi deferid
o, e que deu azo à interposição do
Agravo de Instrumento
.

Do
exame dos autos
principais,
além das
comorbidades rel
acionadas no preâmbulo deste voto
,
o Agravado
apresentou quadro de estenose aórtica grave, com histórico de internação por edema agudo dos pulmões e risco de morte súbita atestado em laudo médico circunstanciado.

Transcrevo
pequeno trecho do laudo médico, anexado no ID 317113350:

Assim, solicitamos, conforme protocolo e impressos

correspondentes, a autorização para realização do

procedimento. Paciente apresenta quadro de

descompensação clínica o implante percutâneo de

valva aórtica (TAVI) devido ao risco iminente de piora

e consequente óbito, conforme demonstrado há

várias décadas pela evolução natural desta doença

quando mantida apenas em tratamento clínico

isolado
.

Diante desse contexto, mostra-se evidenciado o perigo à vida e à integridade física do paciente, nos exatos termos do art. 300 do CPC.

Com efeito, a
inda que o procedimento Implante de Valva Aórtica por Cateter (TAVI) esteja previsto no Rol da ANS sob Diretriz de Utilização n. 143, que impõe idade mínima de 75
(setenta e cinco)
anos, essa diretriz não possui caráter absoluto, conforme
pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do próprio Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “
transcateter
de prótese valvar
aórtica (
tavi
)”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

(
TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1002830-02.2024.8.11.0000
, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2024)
.

A
Lei 14.454/2022 modificou o art. 10 da Lei 9.656/98,
e
determin
ou
que o Rol da ANS constitui referência básica, sendo possível a cobertura de procedimentos não incluídos ou fora das diretrizes, desde que haja:
(i) prescrição médica fundamentada, (
ii
)
e
vidência científica de eficácia e (
iii
) falta
de alternativa terapêutica.

No caso, t
odos esses requisitos se encontram
satisfeitos, nos termos
reconhecidos pela decisão agravada.

Com o devido respeito, a
negativa de cobertura baseada exclusivamente em critério etário dissociado da condição clínica real do beneficiário configura prática abusiva,
e
viola o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso,
na espécie
, a recusa

infring
iu
o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no art. 422 do Código Civil, ao desconsiderar a hipervulnerabilidade do consumidor em situação crítica de saúde.

Por fim, é
relevante esclarecer que, ainda que o p
rocedimento tenha sido
realizado, o objeto recursal não se esvaziou.

Com efeito
, caso este Tribunal viesse a reconhecer a validade da recusa contratual da agravante, o agravado estaria obrigado a arcar com os custos da cirurgia
,
o que demonstra a persistência do interesse recursal e a necessidade de apreciação do mérito do agravo.

Trata-se, portanto, de hipótese em que a suposta perda de objeto é aparente, não eliminando o conteúdo jurídico controvertido do recurso.

Feitos esses esclarecimentos,

nego provimento ao Agravo de Instrumento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2025