Tribunal: TJMT
Processo: 1010193-48.2023.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010193-48.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), GLAUCIA LIMA MAROLLA - CPF: 928.492.291-72 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. ROL DA ANS. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para (i) determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive avaliação neuropsicológica, e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

2.

A operadora alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas a indicação de profissionais credenciados, e sustenta que os procedimentos pleiteados não integram o rol obrigatório da ANS. Pugna pelo afastamento da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, pela redução do valor e aplicação da taxa SELIC.

II. Questão em discussão

3. A controvérsia envolve duas questões:

(i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária com TEA, inclusive avaliação neuropsicológica, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS; (ii) saber se a recusa na cobertura justifica a condenação por dano moral e se o valor fixado mostra-se adequado.

III. Razões de decidir

4. A relação jurídica é regida pelas normas do CDC, aplicáveis aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, não sendo o rol da ANS excludente ou limitativo, especialmente nos casos de TEA.

5. Havendo cobertura contratual para a patologia, é dever da operadora garantir os meios adequados ao tratamento, conforme indicação médica, sendo abusiva a recusa baseada em ausência de previsão no rol da ANS.

6. A avaliação neuropsicológica é reconhecida pela jurisprudência como essencial ao diagnóstico e ao planejamento terapêutico do TEA, devendo ser custeada quando houver prescrição.

7. A alegação de existência de rede credenciada não afasta o dever de cobertura, quando não demonstrada a habilitação técnica dos profissionais indicados. Nessa hipótese, é cabível o custeio de tratamento fora da rede.

8. A negativa de cobertura para paciente em situação de vulnerabilidade psicológica ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade e ensejando dano moral indenizável.

9. O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável.

10. Correta a aplicação dos juros de mora de 1% ao mês desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e da correção monetária pelo INPC desde o arbitramento.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa de plano de saúde à cobertura de tratamento multidisciplinar e avaliação neuropsicológica prescritos a paciente com TEA, ainda que ausente previsão expressa no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais e contratuais. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o nº 1010193-48.2023.8.11.0041, ajuizada por
GLAUCIA LIMA MAROLLA
, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Na petição inicial, a autora narrou ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e, após ser diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, recebeu indicação para avaliação com psiquiatra especializado e para a realização de avaliação neuropsicológica. Sustentou que a operadora de saúde informou não possuir médico conveniado na especialidade requerida e se esquivou de autorizar os demais procedimentos. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear o tratamento com psiquiatra especializado em TEA, bem como os demais procedimentos solicitados. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida (ID. 115940319). Em contestação (ID. 122593707), a ré defendeu a legalidade da negativa de cobertura e pugnou pela improcedência dos pedidos.

Sobreveio a r. sentença (ID. 298119403), na qual o Juízo “a quo”, após indeferir o pedido de produção de prova pericial e anunciar o julgamento antecipado da lide, julgou procedentes os pedidos. Fundamentou que a relação é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, e que a recusa de tratamento prescrito por médico responsável é abusiva. Considerou que, embora os beneficiários devam buscar a rede credenciada, em situações excepcionais, como a ausência de profissional habilitado, a operadora deve arcar com os custos. Entendeu, ainda, que a recusa indevida de cobertura agrava a aflição psicológica do beneficiário, configurando dano moral. Ao final, tornou definitiva a tutela de urgência e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a ré interpôs o Recurso de Apelação (ID. 298119415).

Em suas razões, sustenta, preliminarmente, a aplicação da Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em observância ao princípio da especialidade. No mérito, aduz que não houve negativa de cobertura, pois teria fornecido profissionais especialistas em TEA à autora.

Afirma que a avaliação neuropsicológica não possui cobertura obrigatória, por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual defende ser, em regra, taxativo.

Defende a legalidade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura e a necessidade de se preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Argumenta a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais, por ter agido no exercício regular de um direito.

Subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório. Por fim, como matéria de ordem pública, postula a aplicação da taxa SELIC para o cálculo dos juros de mora, conforme alteração legislativa recente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista – TEA e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

Alega a parte Apelante que não houve negativa de cobertura, mas sim a indicação de profissionais da rede credenciada, e que a avaliação neuropsicológica não possui cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS. Sustenta a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral, pugnando, subsidiariamente, pela minoração do valor indenizatório e pela aplicação da taxa SELIC como juros de mora.

Já a parte Apelada defende a manutenção integral da sentença, por entender que a recusa de cobertura foi abusiva e gerou abalo moral passível de indenização.

Pois bem.

O recurso não comporta provimento.

De início, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor. A tese da Apelante de que a Lei nº 9.656/98 deveria prevalecer de forma absoluta não se sustenta, pois o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento, por meio da Súmula 608, de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", o que não é o caso dos autos.

Assim, as normas dialogam e se complementam, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente em contratos de adesão como o presente.

No mérito, a controvérsia central reside na obrigatoriedade de a operadora de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito à Apelada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A recusa da Apelante, ainda que parcial ou justificada na ausência de previsão expressa de determinados procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), revela-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada.

Com efeito, havendo previsão contratual para a cobertura da patologia que acomete a beneficiária, é dever da operadora fornecer todos os meios e técnicas necessários ao seu tratamento, conforme prescrição do médico assistente, que é o profissional habilitado para definir a terapêutica mais adequada. Não cabe à operadora de saúde questionar o tratamento indicado, limitando as opções do paciente, pois sua função é garantir a assistência à saúde, e não definir qual o melhor caminho para a cura ou manejo da condição do segurado.

A alegação de que o rol da ANS seria taxativo não socorre a Apelante, especialmente no que tange ao tratamento de TEA. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacífico de que é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo o rol da ANS, para tais casos, meramente exemplificativo quanto às terapias. A própria agência reguladora, por meio de resoluções normativas, já consolidou a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Corroborando essa linha de raciocínio, e tratando especificamente da avaliação neuropsicológica pleiteada nos autos, a jurisprudência tem se firmado no sentido de que a sua negativa é indevida, pois o rol da agência reguladora não pode se sobrepor à necessidade clínica do paciente. Nesse sentido, colaciona-se julgado do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer - Plano de Saúde – Alegação de negativa indevida da ré em autorizar a realização de "avaliação neuropsicológica" – Sentença de procedência - Inconformismo da ré – Alegação de ausência de previsão contratual – Descabimento - Procedimento necessário para investigação diagnóstica e consequente tratamento da moléstia que acomete a autora - Rol mínimo da ANS, que muitas vezes não está atualizado com relação aos procedimentos e aos tratamentos comprovadamente eficazes, não pode ser utilizado para afastar a cobertura prevista em contrato – Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1003639-37.2022.8.26.0099, Relator: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 14/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2024)

Nessa mesma toada, e já sob a égide da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, o entendimento permanece o mesmo, reconhecendo-se a abusividade da negativa quando preenchidos os requisitos legais para cobertura de procedimentos não listados no rol:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pleito de cobertura de tratamento com avaliação neuropsicológica – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Expressa indicação ante a necessidade de elucidação diagnóstica – Abusividade da negativa – Doença com cobertura contratual – Comprovação científica de eficácia verificada – Preenchimento do requisito previsto no inciso I do § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22 – Precedentes deste TJSP em casos análogos – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10155750520228260602, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 27/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/09/2024)

Portanto, a recusa em autorizar a avaliação neuropsicológica e o acompanhamento com psiquiatra especializado, essenciais para o diagnóstico e planejamento terapêutico, configura falha na prestação do serviço.

Ademais, o argumento de que foram disponibilizados profissionais da rede credenciada não exime a responsabilidade da operadora se esta não comprova que os profissionais indicados possuem a especialização necessária para o tratamento prescrito.

Na hipótese de inexistência ou insuficiência de prestadores aptos na rede conveniada, nasce para a operadora o dever de custear o tratamento fora da rede, garantindo o reembolso integral das despesas, a fim de não deixar o consumidor desassistido.

Configurada a ilicitude da recusa, passa-se à análise do dano moral. A conduta da Apelante ultrapassou o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.

A negativa de cobertura de tratamento essencial a uma paciente em situação de vulnerabilidade, diagnosticada com TEA, gera angústia, aflição e agrava seu estado psicológico, violando sua dignidade e o direito fundamental à saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja reparação por dano moral, pois agrava a situação de aflição do beneficiário.

No que tange ao quantum indenizatório, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado e em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A quantia atende à dupla finalidade da indenização: compensar a vítima pelo abalo sofrido e desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela ofensora, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito.

Por fim, quanto aos consectários legais, a sentença aplicou corretamente os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e a correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, em conformidade com a Súmula 362 do STJ, não havendo que se falar em aplicação da taxa SELIC.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, para manter integralmente a r. sentença.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2025