Tribunal: TJMT
Processo: 1021288-07.2025.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021288-07.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[BENEDITA MARIA MOREIRA - CPF: 747.975.901-06 (APELADO), JULIA DA COSTA MOREIRA - CPF: 076.605.421-76 (ADVOGADO), TATIANA FAGUNDES DE SOUZA TAUCHERT - CPF: 041.009.879-51 (ADVOGADO), SEBASTIAO JOEL MOREIRA - CPF: 046.003.121-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SEBASTIAO JOEL MOREIRA - CPF: 046.003.121-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:

BENEDITA MARIA MOREIRA, representada pelo seu curador SEBASTIÃO JOEL MOREIRA

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE EXAMES MÉDICOS DURANTE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PACIENTE CURATELADA. DANO MORAL
IN RE IPSA
.
“QUANTUM”
INDENIZATÓRIO. CONFORMIDADE COM AS FINALIDADES LEGAIS.
B
ASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ALTERADA DE OFÍCIO
.
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando-a ao reembolso de R$ 970,00 por exames realizados durante internação hospitalar de paciente idosa em estado grave, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de exames essenciais durante internação de urgência, com base em cláusula contratual não adaptada à L. 9.656/1998, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais; e (
ii
) se o valor
arbitrado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa indevida de cobertura de exames urgentes, mesmo em contratos anteriores à L. 9.656/1998, configura conduta abusiva e afronta à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana, sendo nula a cláusula contratual que restringe de forma desproporcional o direito à saúde da consumidora, conforme art. 51, IV, do CDC.

4. O dano moral, em casos de negativa injustificada de cobertura médica, é presumido, decorrendo do próprio ato ilícito e do risco à vida da paciente, sendo irrelevante a comprovação de prejuízo concreto adicional.

5. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 7.000,00) observa os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e jurisprudência dominante do Tribunal.

6. De ofício, altera-se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais para que incidam sobre o valor atualizado da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de cobertura de exames médicos essenciais em situação de urgência, ainda que fundada em cláusula contratual anterior à L. 9.656/1998, configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

2. O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica é presumido.

3. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º,
VI; 14; 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; TJMT, N.U 1004614-90.2024.8.11.0007, Rel. Des. Luiz Octávio Saboia Ribeiro, j. 24.07.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
tirado contra
sentença proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

9ª
Vara
Cível da
Comarca de
Cuiabá
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de
Indenização

de Dano Material e
Mora
l
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
[
...
]

CONDENAR
a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais o importe de R$ 7.000,00 (sete) mil reais importância que considero ponderada e razoável, capaz de traduzir justa reparação, sem configurar enriquecimento ilícito, a serem corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, e acrescido de juros mensais pela taxa referencial do SELIC, deduzido o IPCA, a partir da citação;

CONDENAR
a requerida ao pagamento de danos materiais, reembolso pelo procedimento custeadono valor de R$ 970,00 (novecentos e setenta reais), conforme demonstrado pelas notas fiscais de
ID’s
nº 189171338, 189171339 e 189173341,devendo ser corrigido pelo SELIC, que abrange juros e correção, desde o desembolso.

CONDENO
o requerido com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do Código de Processo Civil.

[...]
”
-grifo original

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da
ausência de conduta ilícita praticada.

Da ausência de danos morais indenizáveis

Subsidiariamente, defende a redução d
o
quantum
indenizatório.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
316341386
).

A parte
recorrida
apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte
a
pelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
314721356
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:
BENEDITA MARIA MOREIRA, representada pelo seu curador SEBASTIÃO JOEL MOREIRA

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente,
trata-se de
Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, tirado contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que nos autos da Ação de Indenização de Dano Material e Moral, ajuizada por Benedita Maria Moreira, representada por seu curador, em face da empresa recorrente, em razão da negativa de cobertura de exames médicos essenciais durante período de internação hospitalar por quadro de infecção generalizada e risco de trombose, mesmo sendo beneficiária de plano de saúde ativo desde 1997.

O juízo sentenciante julgou procedente o pedido inicial, condenando a requerida ao pagamento de R$ 970,00, a título de reembolso dos exames custeados pela autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00, com correção pelo IPCA e juros SELIC, além de honorários fixados em 15% do valor da condenação.

Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação, no qual sustenta, em síntese, a ausência de ilicitude em sua conduta, alegando que o contrato firmado com a autora é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi objeto de adaptação ou
migração, de modo que os exames não possuem cobertura contratual. Alega também a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

A apelada apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença, especialmente quanto à configuração do dano moral diante da situação de vulnerabilidade da consumidora e da abusividade da negativa de cobertura em momento de urgência.

Pois bem.
Superada a exposição dos contornos fáticos e processuais pertinentes, passo, doravante, ao exame das teses recursais deduzidas tanto nas contrarrazões quanto no apelo interposto.

Mérito Recursal.

Da ausência de conduta ilícita. Da inexistência de danos morais indenizáveis.

A controvérsia instaurada na presente apelação cinge-se à (i) suposta ausência de ilicitude na negativa de cobertura de exames médicos por parte da operadora de plano de saúde, e (
ii
) consequente descabimento de indenização por danos morais.

De início, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura típica relação de consumo, razão pela qual se aplica integralmente o regime protetivo previsto no Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, especialmente por meio da Súmula 608, que dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso concreto,
a apelada, idosa de 81 anos, curatelada e em estado clínico grave, foi hospitalizada após diagnóstico de infecção generalizada e início de trombose, vindo a necessitar da realização de diversos exames laboratoriais e de imagem durante sua internação.
Parte desses exames, prescritos por profissionais médicos,
foi indevidamente negada pela operadora de saúde, que alegou limitação contratual
com base na não adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98.

Contudo, ainda que se trate de contrato firmado anteriormente à vigência da legislação supracitada, a negativa de cobertura de exames essenciais — em situação emergencial — configura prática abusiva, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da equidade e, sobretudo, da dignidade da pessoa humana. O direito à saúde, valor constitucionalmente assegurado, não pode ser restringido por cláusulas que fragilizam ainda mais o consumidor vulnerável.

Cumpre registrar que, embora a apelante alegue estar amparada em cláusula contratual, tal disposição é nula de pleno direito, por configurar restrição desproporcional ao direito da usuária de obter atendimento adequado, conforme preconiza o artigo 51, inciso IV, do CDC:

"São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade."

Ademais, é pacífica a jurisprudência segundo a qual a negativa injustificada de cobertura médica, em especial quando envolve risco à vida ou à integridade física do segurado, gera dano moral presumido
(in
re

ipsa
)
, não se tratando de mero dissabor contratual, mas de violação grave à esfera existencial da parte.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a
eg
. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.
2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos
EREsp
n. º 1.889.704/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes .
4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
. 540).5. Agravo interno desprovido.
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023)

Na hipótese dos autos, restou demonstrado que, diante da recusa do plano de saúde, o curador da apelada foi compelido a custear os exames com recursos próprios, em contexto de urgência médica, o que gerou evidente sobrecarga emocional e financeira à família.

Portanto, não merece prosperar a alegação de ausência de ilicitude, tampouco a tese de ausência de nexo causal, uma vez que o inadimplemento contratual foi lesivo, injustificado e gerou consequências concretas à saúde e à dignidade da autora.

D
a redução do

“
quantum
”
indenizatório
arbitrado a título da danos morais indenizáveis
.

Neste ponto,
também rejeito a pretensão recursal.

Isto porque,
o valor fixado a título de dano moral
(R$ 7.000,00)
, mostra-se adequado ao caso concreto, observado o critério da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como a função pedagógica e compensatória da indenização, sendo incabível qualquer redução.

Inclusive
,
vale ressaltar, que
o valor arbitrado pelo juízo
a quo
revela-se compatível com os parâmetros atualmente adotados por este Egrégio Sodalício, conforme se depreende dos seguintes precedentes,
in
verbis
:

“
DIREITO CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSIÇÃO DE EXAME URODINÂMICO DISPENSÁVEL.
DEMORA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

III. Razões de decidir

6. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por operadora de plano de saúde configura dano moral in
re

ipsa
, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico, considerando o agravamento do delicado estado de saúde da paciente e o sofrimento adicional causado pelos entraves burocráticos.

7. O valor fixado a título de danos morais (R$ 6.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequado para compensar o sofrimento causado e desestimular a reiteração da conduta abusiva, sem configurar enriquecimento sem causa ou desequilíbrio financeiro desproporcional.

8. A superveniência da Lei nº 14.905/2024, norma de ordem pública de
aplicação imediata, impõe a adequação dos critérios de correção monetária e juros moratórios, aplicando-se até sua vigência a correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e posteriormente a correção pelo IPCA e juros pela taxa SELIC, deduzida a atualização monetária, evitando o bis in idem.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para adequar os critérios de correção monetária e juros moratórios à Lei nº 14.905/2024, mantendo-se no mais a sentença por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:"1. A imposição de exame considerado dispensável pelo médico assistente como condição para autorização de procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço, equiparando-se à recusa indevida de cobertura. 2. Em caso de inadimplemento contratual por operadora de plano de saúde, o reembolso deve ser integral, não se limitando aos parâmetros contratuais quando a própria operadora criou os obstáculos que originaram as despesas.
3. A demora injustificada na autorização de procedimento médico por plano de saúde configura dano moral in
re

ipsa
, independentemente de comprovação específica do abalo psicológico.
4. A superveniência da Lei nº 14.905/2024 impõe a aplicação da taxa SELIC, deduzida a correção monetária, como base de cálculo dos juros moratórios a partir de sua
vigência. [...]” – grifo nosso

(N.U 1004614-90.2024.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025,
Publicado
no DJE 24/07/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

[...]
A reparação por danos morais é cabível, pois a conduta das rés ultrapassou o mero aborrecimento, expondo a autora a risco à saúde e angústia desnecessária, sendo o valor arbitrado (R$ 10.000,00) adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

O reembolso dos valores gastos com consulta e exames realizados por conta própria é devido, na forma simples, em razão da omissão das rés, devidamente demonstrada nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos não providos.

Tese de julgamento:

A administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder solidariamente com a operadora por falhas na prestação de serviços de plano de saúde.

A demora injustificada na autorização de exame prescrito por médico caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dever de indenizar.

É devida a restituição de despesas médicas realizadas pelo beneficiário em decorrência da omissão da operadora, ainda que o procedimento tenha sido posteriormente autorizado.
[...] – grifo nosso

(N.U 1036991-37.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/09/2025,
Publicado
no DJE 18/09/2025)

Da modificação, de ofício, da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

Neste ponto, impõe-se, de ofício, a reforma da base de cálculo utilizada para a fixação dos honorários sucumbenciais.

Isto porque, a estipulação da verba honorária deve observar os critérios traçados pelo art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, notadamente nas hipóteses em que se verifica condenação pecuniária imposta à parte vencida.

Com efeito, na espécie, tratando-se de ação indenizatória julgada procedente,
com
condenação em quantia certa, revela-se necessária a adequação da base de cálculo, que deve corresponder ao valor atualizado da
condenação
.

A propósito
:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INTERDITO PROIBITÓRIO – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PEDIDO CONTRAPOSTO DE REINTEGRAÇÃO DE POSSE – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – AUSÊNCIA DE POSSE LEGÍTIMA – INEXISTÊNCIA DE JUSTO RECEIO DE TURBAÇÃO
– ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE OFÍCIO –
RECURSO DESPROVIDO.

A ausência de posse legítima contemporânea ao ajuizamento da ação impede a concessão de tutela possessória inibitória.

A existência de decisão judicial anterior que rescindiu o contrato e reconheceu a legitimidade da posse do recorrido afasta a caracterização de justo receio de turbação.

A teoria da
suppressio
exige prova inequívoca de tolerância voluntária da parte credora, o que não se verificou no caso concreto.

A base de cálculo do valor dos honorários advocatícios sucumbenciais é definida pelo artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, que estabelece uma ordem de preferência, sendo o valor da condenação o parâmetro inicial e, na sua ausência, sucessivamente, o proveito econômico obtido e o valor atualizado da causa.

(N.U 1000082-54.2022.8.11.0036, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 29/05/2025,
publicado
no DJE 29/05/2025)

Assim, mantenho fixado os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,
porém, de ofício, altero a base de cálculo dos honorários advocatícios, a fim de que incidam sobre ovalor atualizado da c
ondenação
, na forma do art. 85, §º, do CPC,

mantendo-se,
quanto ao mais,
na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência, fixados em desfavor da recorrente pelo Juízo de 1º Grau, para o importe de
1
8
% (
dezoito
por cento) sobre o valor atualizado da
condenação
, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025