Tribunal: TJMT
Processo: 1020745-63.2021.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020745-63.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Consulta]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (APELANTE), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), S. A. D. S. C. - CPF: 087.520.571-27 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (TERCEIRO INTERESSADO), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar pelo método aba para paciente com transtorno do espectro autista (tea). Negativa de cobertura. Abusividade. Reembolso integral. Ausência de rede credenciada especializada. Danos morais afastados. Taxa selic como índice único de atualização monetária.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cominatória com pedido de danos materiais e morais, determinando o fornecimento ou custeio integral do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito ao autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 1.250,00 e pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) sob o argumento de não inclusão no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

4. Embora o STJ tenha fixado tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, a jurisprudência pacífica da Corte Superior considera abusiva a recusa de cobertura para tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA, para pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

5. É devido o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada quando comprovada a inexistência de profissionais conveniados na localidade que realizem o tratamento específico, conforme jurisprudência do STJ e previsão do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

6. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, não havendo nos autos comprovação de que a negativa tenha causado agravamento da condição de saúde do autor ou prejuízos extraordinários.

7. Com o advento da Lei n. 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, os débitos civis devem ser atualizados pela taxa SELIC, que já engloba correção monetária (IPCA) e juros de mora (Taxa Legal), afastando-se a aplicação cumulativa de índices distintos.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer Cominatória c/c Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência” (Proc. nº 1020745-63.2021.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por SAMUEL AMARAL SANTOS CARVALHO, representado por seu genitor FABIO DOS SANTOS CARVALHO, acolheu parcialmente os pedidos para determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme prescrição médica apresentada nos autos, condenando-a ainda ao ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 1.250,00 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (cf. Id. nº 309851910).

Em suas razões recursais, a apelante alega que o rol da ANS é taxativo e que o método ABA não está incluído como procedimento de cobertura obrigatória. Sustenta que existe rede credenciada disponível para o tratamento e que eventual reembolso deve respeitar os limites contratuais. Argumenta que não houve ato ilícito, pois agiu no exercício regular de direito ao negar cobertura com base em cláusulas contratuais, o que afastaria o dever de indenizar por danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório e a adequação dos critérios de atualização monetária, com aplicação da taxa SELIC como índice único (cf. Id. nº 309851919).

Nas contrarrazões, a parte apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 309851925).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 324118871).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cominatória com pedido de danos materiais e morais, determinando o fornecimento ou custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, ressarcimento de danos materiais e pagamento de indenização por danos morais.

Alega a parte Apelante que o rol da ANS é taxativo, não incluindo o método ABA como obrigação da operadora; que há rede credenciada disponível e que o reembolso deve respeitar os limites contratuais; que não há ato ilícito e que a negativa se deu no exercício regular de direito contratual, afastando o dano moral; e requer a aplicação da SELIC como índice único de correção e revisão da base de cálculo dos honorários.

Já a parte Apelada defende a manutenção da sentença, argumentando que o tratamento é necessário e que a negativa foi abusiva; sustenta que não existe profissional ou clínica credenciada que realize o tratamento multidisciplinar com o método ABA na localidade; e afirma que a negativa configura dano moral indenizável.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, aplicando-se integralmente as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tal entendimento encontra-se pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme expresso na Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No caso em análise, não se trata de plano de autogestão, sendo, portanto, obrigatória a incidência das normas consumeristas. Nesse contexto protetivo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art. 47 do CDC.

São nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme dispõe o art. 51, IV, do mesmo diploma legal.

A controvérsia central do caso reside na obrigatoriedade ou não de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A operadora de plano de saúde sustenta sua recusa na alegação de que o método ABA não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que seria taxativo, e que haveria rede credenciada disponível para outros tratamentos alternativos.

Ocorre que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha fixado tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu-se exceções que permitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol quando preenchidos determinados requisitos.

No caso específico do Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura para o tratamento multidisciplinar, incluindo o método ABA.

Nesse sentido, destaca-se o recente precedente, no sentido de que é “abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA” (AgInt no AREsp 2630469/SP, Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DJEN de 08/05/2025).

Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) manifestou-se no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, favorecendo seu tratamento integral e ilimitado, conforme destacado no precedente AgInt no AREsp n. 2.623.971/SP da Terceira Turma do STJ.

Especificamente quanto ao método ABA, o STJ já reconheceu que “é obrigatório o custeio do método ABA, pelas operadoras saúde, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista” (AgInt no AREsp 2663353/SP, Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJEN de 28/02/2025).

Portanto, a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA para o autor, diagnosticado com TEA, mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Quanto ao reembolso das despesas realizadas pelo autor em rede não credenciada, a jurisprudência do STJ reconhece o direito do beneficiário ao ressarcimento integral, desde que comprovada a inexistência de profissionais conveniados na localidade. A tese é clara: “Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS” (AgInt no REsp 1842475/SP, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJEN 16/02/2023).

No caso em análise, restou comprovado nos autos que não existe profissional ou clínica credenciada ao plano de saúde que realize o tratamento multidisciplinar com o método ABA na localidade do autor, o que justifica o ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas, no valor de R$ 1.250,00 (mil duzentos e cinquenta reais).

No entanto, no que tange à condenação por danos morais, o recurso da operadora merece provimento. A orientação recente do Superior Tribunal de Justiça estabelece um requisito mais rigoroso para o dano moral em casos de negativa administrativa.

O precedente do STJ afirma que “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (AgInt no AREsp n. 2.623.971/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024).

No caso em análise, não há comprovação nos autos de que a negativa de cobertura tenha causado agravamento da condição de saúde do autor ou prejuízos extraordinários que ultrapassem o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. A negativa, embora indevida, baseou-se em interpretação contratual da operadora, configurando exercício regular de direito, ainda que posteriormente reconhecido como abusivo. Não se verifica, portanto, conduta dolosa ou gravemente culposa que justifique a imposição de indenização por danos morais.

Quanto aos índices de atualização monetária e juros, assiste razão à apelante. Com o advento da Lei n. 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, os débitos civis devem ser atualizados pela taxa SELIC, que já engloba correção monetária (IPCA) e juros de mora (Taxa Legal), afastando-se a aplicação cumulativa de índices distintos.

Assim, deve ser aplicada a taxa SELIC como índice único de atualização, com efeitos
ex tunc
, em substituição ao critério de atualização constante na sentença.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso, para afastar a condenação por danos morais e determinar que a atualização dos valores devidos seja feita pela aplicação da taxa SELIC, como índice único, a incidir desde a data do desembolso.

Mantenho a distribuição do ônus sucumbencial, com base na sucumbência mínima da parte autora. Contudo, considerando a alteração do proveito econômico obtido pela parte autora (R$ 1.250,00) e, observado o regramento do artigo 85, §8º, do CPC, fixo os honorários advocatícios sucumbenciais por apreciação equitativa, no importe de R$ 1.000,00.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Advirto, desde já, que a interposição de recurso manifestamente protelatório contra esta decisão ensejará a aplicação de multa (artigos 80, VII, 81 e 1.026, §2, todos do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2025