Tribunal: TJMT
Processo: 1010375-34.2023.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR. EXCLUSÃO. OMISSÃO SANADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010375-34.2023.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), T. C. P. (APELADO), T. C. P. - CPF: 107.937.781-66 (APELADO), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. ATENDIMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR. EXCLUSÃO.
OMISSÃO SANADA.
RECURSO PARCIALMENTE
PROVI
DO
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que negou provimento ao seu recurso, mantendo a obrigação de custeio de tratamentos prescritos a paciente com necessidades especiais, ainda que não incluídos no rol da ANS. A embargante sustenta omissão do julgado ao não analisar especificamente a ausência de obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico, que, segundo sua tese, não se enquadra na assistência médico-hospitalar prevista contratualmente e na legislação vigente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de omissão no acórdão quanto à obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente não clínico; e (
ii
) definir se o plano de saúde deve arcar com a cobertura desse serviço, considerando a legislação e as diretrizes da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os embargos de declaração são cabíveis para corrigir omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais na decisão, nos termos do artigo 1.022 do CPC.

O acórdão embargado não abordou expressamente a questão do acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente clínico ou hospitalar, caracterizando omissão a ser sanada.

O parecer técnico nº 25/2022 da ANS esclarece que o acompanhamento terapêutico ocorre, em regra, em ambiente domiciliar ou escolar, visando à reinserção social do paciente, não se enquadrando na cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo exceções expressamente previstas em lei.

A Lei nº 9.656/1998 não prevê a obrigatoriedade de cobertura de serviços prestados fora de estabelecimentos de saúde, salvo hipóteses específicas, como medicamentos antineoplásicos domiciliares.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não é obrigado a custear acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente clínico ou hospitalar, pois esse serviço não se enquadra na cobertura assistencial prevista na Lei nº 9.656/1998 e no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra
acórdão que, por unanimidade,
negou provimento
ao recurso d
a requerida, ora embargante,
com as seguintes teses
(Id.
253187328
):

“(...)
IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos de equoterapia e hidroterapia, prescritos por médico especialista, para pacientes com necessidades especiais, ainda que tais procedimentos não estejam incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade por laudo médico.

A existência de ação judicial em curso que trata da cobrança de coparticipação impede o conhecimento do recurso neste ponto por ausência de interesse recursal.

(...)”.

S
ustenta a existência de omissão no acórdão
por
não enfrent
ar
adequadamente sua argumentação quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura
do acompanhante terapêutico
, serviço que, segundo defende, não se enquadra na assistência médico-hospitalar prevista no contrato e na legislação vigente.

A
firma que o
a
companhante não pode ser incluído na cobertura do plano de saúde, pois não se trata de um serviço prestado em ambiente clínico, o que descaracteriza a sua natureza assistencial dentro do contrato firmado entre as partes
, máxime porque tem
caráter predominantemente educacional
.

Alega
que o acórdão não analisou os requisitos legais exigidos para a flexibilização da taxatividade do Rol da ANS, previstos no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, que impõem a necessidade de comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Contrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
257560678
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
264480751
).

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura
,
omissa
ou que contenha erro material
(artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la
à
realidade dos autos
e
evita
r
que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

O embargante alega que há omissão no acórdão quanto ao acompanhamento realizado fora de ambiente clínico
.

Do exame,
nota-se que, de fato, o acórdão não abordou expressamente esse ponto.

Assim, passo agora ao exame. Entendo que é caso de exclusão dos tratamentos indicados no parecer técnico da ANS nº 25/2022, já que a cobertura obrigatória dos planos de saúde não inclui atendimentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, mas apenas aqueles realizados em ambiente clínico ou hospitalar.

Segue o fragmento do Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS:

“O acompanhamento terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos. Vale destacar que a Lei nº 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceto em casos expressamente previstos, como fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares.”

Esse fragmento deixa claro que tratamentos fora do ambiente clínico ou hospitalar, como os realizados em domicílio ou escola, não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória e, portanto, devem ser excluídos da condenação.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para afastar a cobertura quanto ao acompanhamento fora do ambiente clínico/hospitalar e mantenho o acórdão nos demais pontos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025