Tribunal: TJMT
Processo: 1009151-27.2024.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-25
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009151-27.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[AMILCO DOS SANTOS - CPF: 207.377.501-20 (APELADO), ANDRE RESENDE RAIMUNDO - CPF: 385.420.518-07 (ADVOGADO), MARESSA DE OLIVEIRA VOGADO TAVARES - CPF: 035.564.211-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO COM MEDICAÇÃO YTRUIM-90 RESINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Cuiabá contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por beneficiário acometido por neoplasia maligna hepática. A sentença reconheceu a obrigação da operadora em autorizar e custear o exame PET dedicado oncológico com medicação YTRUIM-90 Resina, conforme prescrição médica, bem como impôs o pagamento de custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear exame prescrito por médico assistente com fundamento na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS;

III. Razões de decidir

3. O STJ, por meio da Súmula 608, reconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo autogestão, atraindo a interpretação mais favorável ao consumidor quanto a cláusulas limitativas.

4. Ainda que o exame não esteja previsto expressamente no rol da ANS, sua indicação médica justificada, a ausência de tratamento substitutivo eficaz e a urgência do quadro clínico impõem a obrigatoriedade de cobertura.

5. A negativa da operadora com base em critérios administrativos desconsidera o caráter exemplificativo do rol da ANS, e contraria entendimento consolidado do STJ, que assegura ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

"1. É abusiva a cláusula contratual que restringe cobertura de exame essencial prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que presente fundamentação clínica, inexistência de substituto terapêutico e comprovação científica de eficácia.
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não exime a operadora da obrigação de custeio de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por
Amilco Dos Santos
.

A sentença recorrida de ID. 288786916 julgou procedentes os pedidos iniciais formulados pela parte autora, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais de ID. 288786918, a Apelante alega, inicialmente, a tempestividade do recurso com base nos prazos legais aplicáveis, considerando os feriados do mês de abril de 2025.

Sustenta que a legislação aplicável à espécie deve ser, prioritariamente, a Lei n. 9.656/98, por se tratar de norma especial, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor apenas de forma subsidiária.

Alega que a negativa de cobertura do exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com medicação YTRUIM 90 RESINA está respaldada nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

Aduz que o exame solicitado não preenche os requisitos definidos pela ANS.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente a demanda, afastando-se a condenação imposta.

Sem contrarrazões.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Pois bem, analisando os autos da ação originaria, extrai-se da petição inicial que o Autor, ora Apelado, é beneficiário do plano de saúde comercializado pela Apelante através do plano UNIMED PREMIUM, com carteirinha de nº 00560010305000562.

O Autor foi diagnosticado com neoplasia maligna no fígado (tumor/câncer hepático), realizando tratamento com quimioterapia, tendo apresentado melhora ao longo de dois anos de acompanhamento.

Contudo, conforme expressamente consignado no laudo médico acostado ao ID. 288786441, o profissional responsável pelo acompanhamento oncológico do Autor recomendou, a realização do exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO associado à medicação YTRUIM-90 Resina, como etapa imprescindível à transição terapêutica para o procedimento de radioembolização.

Ressalte-se que o exame denominado PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, representa uma técnica moderna da medicina nuclear, amplamente utilizada na oncologia para a determinação da extensão e da gravidade da doença. Ademais, tal exame também possibilita a avaliação da resposta tumoral aos tratamentos cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico.

A solicitação, todavia, foi indeferida pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que não se encontram preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização nº 60, anexa à Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o que ensejou a propositura da presente demanda judicial, diante do risco iminente à saúde e à vida do paciente (ID. 288786443).

Ao proferir a sentença, o magistrado
a quo
, julgou procedente o pedido inicial formulado pelo ora Apelado, reconhecendo a obrigação da operadora de plano de saúde de autorizar e custear integralmente o exame denominado “PET DEDICADO ONCOLÓGICO COM MEDICAÇÃO YTRUIM-90 RESINA”, nos termos da prescrição médica constante nos autos.

Dessa forma, a Apelante interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença alegando que a negativa se deu com base na ausência de preenchimento dos requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, conforme exemplificado anteriormente, os contratos de planos de saúde devem ser submetidos à a aplicação do Código de Defesa do Consumidos.

Nesse diapasão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

Ainda que o plano de saúde possa excluir determinadas doenças da cobertura contratual, não lhe é permitido restringir os procedimentos indicados por profissional habilitado, quando necessários à busca da cura.

Desse modo, à luz da legislação aplicável e dos princípios que orientam a resolução do caso concreto, impõe-se o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual que exclua da cobertura o fornecimento de serviço ou material indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente. Assim, a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico configura inadimplemento da obrigação da operadora de assegurar a assistência médica devida à autora.

Diante desse cenário, não compete à operadora de plano de saúde negar, limitar ou eleger o tratamento mais apropriado ao segurado, atribuição que cabe exclusivamente ao profissional médico responsável pelo acompanhamento do paciente. No presente caso, a urgência e a necessidade da medida foram devidamente comprovadas por meio do Laudo Médico (ID. 288786441), que recomendou a realização do PET DEDICADO ONCOLÓGICO associado à medicação YTRUIM-90 Resina, em virtude da gravidade da enfermidade que acomete o paciente.

Além disso, cumpre salientar que o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS
não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos
mínimos
a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica, agindo em extremo acerto o magistrado
a quo
ao determinar que o plano de saúde autorizasse/ custeasse o procedimento.

Nesse sentido, decidiu o Superior Tribunal de Justiça em caso análogo:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA.
RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes.
(...) 6 . Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)

No mesmo sentido, trago os julgados por este Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
EXAME PET CT PRESCRITO PARA AVALIAÇÃO ONCOLÓGICA PÓS-QUIMIOTERAPIA
PARA ANÁLISE DE NÓDULO PULMONAR INESPECÍFICO E AUMENTO DA LINFONODOMEGALIA. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA EM DIRETRIZES DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente em hipóteses de hipossuficiência técnica e econômica.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de custeio de procedimentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e comprovação científica de eficácia, conforme fixado nos REsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Temas Repetitivos).

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios administrativos e dissociada da prescrição médica viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo considerada abusiva.

(...).

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear exame prescrito por médico assistente, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente fundamentação clínica, ausência de substituto terapêutico e comprovação de eficácia.

(...). (N.U 1000061-63.2025.8.11.0007, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/06/2025, Publicado no DJE 10/06/2025)
(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET–CT
E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(...). (TJ-MT 00183352020158110015 MT, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2021)
(destaquei).

Assim, não há que se falar em reforma da decisão recorrida, sendo o desprovimento do recurso a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença vergastada.

Nos termos do artigo 85, §11º, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios, fixando-os em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2025