Tribunal: TJMT
Processo: 1034595-88.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034595-88.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA DOS SANTOS GARCIA - CPF: 024.559.491-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. M. G. S. F. - CPF: 111.056.941-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA DOS SANTOS GARCIA - CPF: 024.559.491-41 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR O TRATAMENTO CONFORME LAUDO MÉDICO – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PLEITO NÃO APRECIADO PELO JUÍZO
A QUO
NO PRESENTE FEITO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

– CONFIGURAÇÃO –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...), descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.”
(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

O pedido de cobrança de coparticipação não analisado pelo juízo de origem não pode ser apreciado nesta instância recursal, sob pena de supressão de instância.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência n. 1052672-22.2024.8.11.0041,
deferiu
o pedido de tutela de urgência, nestes termos:

“Com essas considerações, defiro o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie integralmente o tratamento da requerente, tendo por molde as indicações constantes no laudo médico de ID 174610598, sem qualquer tipo de limitação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.”

Em suas razões de Id. 256590153, aduz a parte recorrente que não estão preenchidos os requisitos para concessão de tutela de urgência e que seus atos possuem embasamento contratual e todos os atendimentos solicitados, foram devidamente disponibilizados em sua rede credenciada.

Afirma que não houve negativa de cobertura para os tratamentos indicados e que os serviços já estavam sendo prestados dentro dos limites estabelecidos pela operadora.

Sustenta que a exigência de custeio integral de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é indevida, pois ultrapassa os limites contratuais e regulamentares.

Aponta que não há probabilidade do direito, uma vez que a jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade do rol da ANS, salvo em situações excepcionais.

Defende que a imposição de tratamentos domiciliares e escolares extrapola a obrigação contratual da operadora e deve ser objeto de regulação específica.

Argumenta que a antecipação da tutela causa grave impacto financeiro e administrativo, sendo suscetível de gerar risco de irreversibilidade caso posteriormente a decisão seja reformada.

Alega, ainda, ausência de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, não havendo contemplação de atendimento em psicologia ABA – ambiente domiciliar, acompanhante terapêutico e serviço prestado fora do ambiente clínico.

Narra que não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e conforme a legislação em regência.

Requer a concessão do efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida. Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

A liminar foi parcialmente deferida no Id. 257578650.

Contrarrazões de Id. 262871296, pelo desprovimento do recurso.

A d. representante ministerial, Dra. EUNICE HELENA RODRIGUES DE BARROS, em parecer de Id. 269251797, opina
“pelo provimento parcial do presente recurso de agravo de instrumento, para manter a decisão, mas permitindo a cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça, naqueles tratamentos realizados em ambientes médicos.”

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

No caso, a parte autora, menor de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e utiliza do plano contratado para realizar tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista.

Diante disso, a autoridade médica que acompanha o paciente indicou a realização de tratamento multidisciplinar, sendo: psicologia pelo método ABA (com carga horária de 30 horas semanais), Fonoaudiologia com carga horária de no mínimo 02h semanais, Terapia Ocupacional com abordagem em Integração Sensorial com carga horária de 02h semanais e Fisioterapia motora com carga horária de 02 sessões semanais.

A decisão proferida pelo Julgador
a quo
deferiu
“o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie integralmente o tratamento da requerente, tendo por molde as indicações constantes no laudo médico de ID 174610598, sem qualquer tipo de limitação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.”

Desta decisão se insurge a agravante.

Pois bem.

Do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar

Registre-se, por oportuno, que a agravante apenas insurge-se no presente recurso contra a determinação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, conforme se depreende pelas razões recursais.

Especificamente quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, de modo que inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por
“acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não possui obrigatoriedade em seu fornecimento, porquanto foge do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido, cito precedentes desta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – INSURGÊNCIA RECURSAL – FORNECIMENTO DE PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA NO PONTO – RECURSO PROVIDO. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não está contemplado no Rol de Procedimentos da ANS, o que implica em ônus excessivo para a operadora do plano de saúde.”
(N.U 1027589-30.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 05/02/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– SENTENÇA REFORMADA NO PONTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.”
(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).”
(N.U 1010392-70.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 17/02/2025)

No mesmo sentido vem decidindo este e. Sodalício:

“Direito Civil e Processual Civil. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista. Assistente terapêutico em ambiente escolar. Rol da ANS. Cobertura contratual. Ausência de probabilidade do direito. Tutela de urgência. Inadimplência. Manutenção. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para obrigar plano de saúde a custear assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme prescrição médica, em benefício de menor veiculação com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde em custear o serviço de assistente terapêutico em ambiente escolar, à luz do contrato firmado e das normas que regulam o setor de saúde suplementar. III. Razões de decidir 3. A jurisdição do Superior Tribunal de Justiça (STJ) delimita que os planos de saúde estão obrigados a custear tratamentos médicos e multidisciplinares essenciais, mas não estende tal obrigação a serviços prestados fora do ambiente clínico ou que extrapolem o papel de cobertura contratual, salvo previsão específica. 4. No caso concreto, em análise sumária, não se observa previsão contratual para custeio do serviço pleiteado, o que inviabiliza a imposição de obrigações à agravada, sob pena de desvirtuamento da essência contratual. 5. A ausência de probabilidade do direito e o risco de irreversibilidade da medida justificam a manutenção da decisão agravada, que poderá ser revista após análise exauriente no curso da instrução processual. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "Os planos de saúde não estão obrigados a custear serviços de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, salvo previsão contratual, sendo o papel da ANS e as normas reguladoras dos balizadores da cobertura contratual.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, §3º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 30.10.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024.”
(N.U 1026139-52.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025)

Da Coparticipação

Atinente ao pleito de suspensão da coparticipação, verifico que tal pleito sequer foi objeto de análise pelo juízo
a quo
, de modo que entendo que este não deve ser conhecido, sob pena da indesejada supressão de instância.

O pedido da parte agravante nao pode ser apreciado por este e. Tribunal de Justica, eis que sequer foi objeto de analise pela decisao de primeiro grau atacada.

Caso seja atendido neste momento e em sede recursal o pleito dos recorrentes, estaríamos incorrendo em inevitável supressão de instância, situação não abarcada pelo ordenamento jurídico.

Isto porque não havendo análise do pedido de limitação da coparticipação, como determina o art. 1.014 do CPC, é vedado o exame, em grau de recurso, de questões de fato não propostas no Juízo de primeiro grau, assim como documentos.

Trata-se, dessa maneira, de questão nova, diferente daquela formulada em primeiro grau, tanto que, por conseguinte, ali não foi objeto de discussão e análise, restando configurada a inovação recursal.

Nesse sentido, ensina Humberto Theodoro Júnior que:

“O recurso devolve o conhecimento da causa tal qual foi apreciada pelo juiz de primeiro grau. Pode, todavia, ter ocorrido impossibilidade de suscitação do fato pelo interessado, antes da sentença. Assim, provada a ocorrência de força maior, poderá o apelante apresentar fato novo perante o tribunal (art. 517).” (In Curso de Direito Processual Civil, vol. 1, 40ª edição, editora Forense, pág. 523)

Daniel Amorim ainda completa tal entendimento dizendo que:

“Excepcionalmente admite-se o novum iudicium, como se verifica na hipótese do art. 517 do CPC, que permite à parte a alegação de novas questões de fato desde que: a) não criem uma nova causa de pedir, não proposta no primeiro grau (Chein Jorge), e b) desde que o apelante prove que deixou de alegá-las por motivo de força maior.” (Neves, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Processo Civil. - 4. ed. rev., atual e ampl. - São Paulo: Método, 2013, p.427.)

Assim, o tribunal
ad quem
não pode conhecer de matéria não suscitada nem decidida em primeiro grau ou de documentos não trazidos ao feito, sob pena de supressão de instância.

Tal prática é conhecida como inovação recursal e é repudiada pelo nosso ordenamento jurídico. Senão, vejamos:

“As questões não suscitadas e debatidas em primeiro grau não podem ser apreciadas pelo Tribunal na esfera de seu conhecimento recursal, pois, se o fizesse, ofenderia frontalmente o princípio do duplo grau de jurisdição.” (JTA 111/307). (THEOTONIO NEGRÃO in Código de Processo Civil e legislação processual em vigor - 28ª ed. - Ed. Saraiva - pág. 406).

Giuseppe Chiovenda comunga do mesmo entendimento e ensina que:

“No procedimento superior, não se pode deduzir outra coisa a mais, e pode, no entanto, deduzir menos do que o que formou o objeto de demandas no procedimento inferior.” (Instituições de Direito Processual Civil, v. 3, p. 226-228, 229).

Nesse sentido, o c. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. 1. Não foi demonstrada ofensa ao artigo 535 do Código de Processo Civil, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Afastada a alegação de contrariedade ao art. 535 do CPC quanto às teses inéditas, manifestadas tão-somente em sede de embargos de declaração e não suscitadas oportunamente no recurso de apelação sob o enfoque ora pretendido, ficando caracterizada a existência de inovação recursal. 3. Embargos declaratórios recebidos como agravo regimental, ao qual nega-se provimento.” (EDcl no AREsp 14.505/MG, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 02/04/2013)

Este Tribunal também já se manifestou a respeito:

“[...] Não se conhece em recurso de agravo de instrumento matéria não suscitada e nem decidida no juízo da causa, ainda que atinentes às condições da ação, sob pena de supressão de instância e ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição. [...]” (TJMT, 6ª Câmara Cível, RAI nº 72937/2009, Relator Des. Juracy Pesiani, j. em 19/08/2009).

“[...] Não se pode conhecer de matéria levantada em preliminar (impossibilidade jurídica do pedido), se esta se relaciona às condições da ação e pressupostos processuais e não foi apreciada pelo Juízo monocrático, sob pena de supressão de instância. [...]” (TJMT, 1ª Câmara Cível, RAI nº 11495/2004, Relatora Dra. Marilsen Andrade Addario, j. em 18/04/2005).

Dessa feita, não tendo sido arguida no juízo de origem a tese elencada nas razões do agravo de instrumento em análise, assim como os documentos apresentados, não se revela prudente o seu exame neste momento, sob pena de incorrer-se em prejulgamento e indesejável supressão de instância.

Dispositivo.

Com tais considerações, em consonância com o parecer ministerial, CONHEÇO EM PARTE do recurso e, nesta,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar que a ré/agravante arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar e escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2025