Tribunal: TJMT
Processo: 1008135-27.2025.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-11-17
Data de publicação: 2025-11-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008135-27.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), KARLA MARIA RODRIGUES - CPF: 035.569.931-12 (RECORRIDO), ALINE MASSABKI RENSI - CPF: 016.711.799-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA ASSOCIADA A DORES E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio integral de cirurgia de mamoplastia redutora indicada por motivo de gigantomastia e ao pagamento de indenização por danos morais com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora por plano de saúde, sob alegação de finalidade estética e ausência de previsão no rol da ANS, é legítima; e (ii) determinar se a recusa reiterada e infundada de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A preliminar de incompetência do Juizado Especial por suposta necessidade de perícia técnica é rejeitada, pois a prova documental constante dos autos é suficiente à solução da controvérsia, não havendo complexidade incompatível com o rito.

4.

A relação contratual entre as partes é de consumo e rege-se pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde e à vida.

5.

A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de gigantomastia associada a dores e limitações físicas, possui finalidade terapêutica, não estética, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em exclusão contratual ou ausência no rol da ANS.

6.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar o custeio de tratamento prescrito por profissional habilitado quando comprovada sua necessidade médica.

7.

A negativa reiterada e padronizada de cobertura, em descompasso com laudo médico e sem análise individual do caso, viola os deveres de boa-fé e transparência, configurando falha na prestação do serviço e ensejando indenização por dano moral.

8.

O valor fixado a título de danos morais mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observados os parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso improvido.

Tese de julgamento:

1.

A negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia e dores crônicas é abusiva, por possuir finalidade terapêutica e não estética.

2.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não limita o direito à cobertura de tratamento necessário à saúde do consumidor, comprovado por prescrição médica.

3.

A recusa reiterada e injustificada de cobertura de procedimento médico essencial configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1008135-27.2025.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Unimed Seguros Saúde S/A

Recorrida(s):

Karla Maria Rodrigues

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

17 a 19/11/2025 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que, após o acolhimento dos embargos declaratórios, apresentou a seguinte parte dispositiva:

“
Ex positis,

JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial para condenar as partes rés, ao custeio integral da cirurgia prescrita pelo médico e evitando-se o enriquecimento sem causa, condeno a requerida, a pagar a autora, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação..”.

Em suas razões, a operadora alega, inicialmente, a necessidade de prova pericial para comprovar a natureza do procedimento e, no mérito, sustenta ausência de cobertura contratual e de obrigatoriedade pela ANS, reiterando que a cirurgia não se enquadra no rol de procedimentos obrigatórios e possuiria finalidade meramente estética. No ponto referente ao dano moral, afirma inexistência de violação a direito da personalidade, tratando-se, quando muito, de dissabor contratual.

PRELIMINAR DE COMPLEXIDADE DA CAUSA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA

Colendos Pares,

Rejeito a preliminar de incompetência absoluta do Juízo em razão da necessidade de perícia técnica, pois
a
complexidade
da causa que afasta a competência do
Juizado
Especial é aquele referente à produção da prova necessária à instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito.

Não há necessidade de
perícia
quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas.

É como voto.

- MÉRITO

Colendos Pares,

Na petição inicial, a autora afirma ser beneficiária do plano de saúde da ré e ter recebido indicação médica para cirurgia de redução mamária devido a gigantomastia associada a dores e limitações funcionais. Relata que solicitou autorização administrativa e teve o pedido negado sob alegação de exclusão contratual, razão pela qual ajuizou a demanda requerendo o custeio integral do procedimento, além de indenização por danos morais.

A reclamada, por sua vez, sustenta que o procedimento não tem cobertura contratual e não se enquadra nas hipóteses obrigatórias previstas pela ANS, defendendo a legalidade da negativa. Requer perícia médica, alegando que a demanda exige análise técnica incompatível com o rito dos Juizados Especiais. Impugna o valor da causa, nega a ocorrência de ilícito e pugna pela improcedência total dos pedidos, afirmando que a controvérsia é contratual e não configura dano moral indenizável.

Pois bem.

Embora o contrato preveja exclusão para procedimentos de finalidade exclusivamente estética, a situação retratada nos autos demonstra que não é essa a natureza da intervenção solicitada. A autora possui diagnóstico de gigantomastia, conforme laudo médico datado de 25/06/2019, emitido por ortopedista, no qual se registra associação entre o excesso de tecido mamário e dor recorrente em coluna cervical, dorsal e lombar, com recomendação expressa de mamoplastia redutora como forma de tratamento terapêutico e funcional.

A respeito do tema a jurisprudência Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso é nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA - TRATAMENTO DE SAÚDE E NÃO ESTÉTICO - POSSIBILIDADE
- PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Devidamente comprovada de maneira inequívoca a necessidade do tratamento para manutenção da saúde da autora e, consequentemente, a verossimilhança de suas alegações, resta irrelevante o fato do procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, haja vista o dever de garantir o direito a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana, preconizados na Constituição Federal, sob pena da ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação.

Considerando que o procedimento cirúrgico de redução de mamas não tem cunho estético, mas, sim, de manutenção da saúde da consumidora/agravada, resta evidente o dever da operadora de saúde em arcar com o procedimento.(N.U 1011735-69.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2019, Publicado no DJE
05/11/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO
MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA
) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2-
No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde.

3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral. (N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no
DJE 22/11/2021
)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA
- PACIENTE QUE SOFRE COM DORES CRÔNICAS – REQUISITOS DEMONSTRADOS
– PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - A probabilidade do direito em questão, consubstancia-se no s relatórios médicos colacionados nos autos, na origem, no id nº 64306350, os quais demonstram que a agravada possui gigantismo mamário (gigantomastia) e sofre com dores crônicas na coluna em decorrência disso.

III - É
possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, restando evidenciado, portanto, o perigo de dano
.

(N.U 1016946-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/10/2021, Publicado no DJE 21/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA –
MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada.

Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada.

(N.U 1007980-32.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no
DJE 18/07/2022
)

Eis jurisprudência da Turma Recursal do Estado de Mato Grosso:

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA
CONTRATUAL. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ALEGAÇÃO DE PREVISÃO NO ROL DA ANS APENAS PARA TRAUMAS OU TUMORES. SOLICITAÇÃO FUNDADA EM INDICAÇÃO MÉDICA. SEQUELA DE FRATURA DE COLUNA TORACO-LOMBAR. DOR AXIAL. TRANSCENDÊNCIA DO CARÁTER ESTÉTICO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FINS TERAPÊUTICOS EVIDENCIADOS. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. NECESSIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS ESTABELECIDOS A CONTAR DO EVENTO DANOSO. REFORMA. A PARTIR DA CITAÇÃO. ILÍCITO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência consubstanciada na negativa de cobertura do procedimento mamoplastia redutora, cujo dispositivo condenou na obrigação de fazer consistente disponibilidade do procedimento, estabeleceu multa fixa por eventual descumprimento (R$ 5.000,00) e condenou ao pagamento de danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

2. Móvel recursal é a reforma para o julgamento de improcedência sob a defesa de que a negativa foi regular e que o procedimento consta no rol da ANS apenas para o diagnóstico ou probabilidade de câncer, traumas ou tumores. Alternativamente, a redução do quantum indenizatório e o termo inicial dos juros e correção monetária.

3. Inadmitida a formulação de majoração dos danos morais em sede de contrarrazões, porquanto deveria ser manejado via recurso próprio, não sendo, inclusive, permitido recurso adesivo no âmbito dos Juizados Especiais, consoante Enunciado n° 88 do FONAJE.

4. Relação disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

5. Escorreita a sentença que reconheceu o dever de custeio do procedimento e determinou a sua disponibilização, eis que há indicação médica em decorrência do quadro clínico de dor (sequela de fratura de coluna toraco-lombar), fato que transcende o caráter estético, devendo ser aplicada a interpretação mais favorável ao consumidor, com viés no art. 47, do CDC.

6. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

7. Falha na prestação dos serviços configurada. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório.

8. A circunstância possui grau relevante para atingir o campo dos danos morais devido ao bem jurídico envolvido.

9. Quantum arbitrado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), dentro do critério da razoabilidade em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10. Juros moratórios a partir da citação por se tratar de ilícito contratual. Necessidade de reforma, uma vez que a sentença estabeleceu a partir do evento danoso.

11. Correção monetária sem reparos (Súmula 362/STJ).

12. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1013315-97.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 29/09/2020, Publicado no DJE 30/09/2020)

A relação estabelecida entre as partes é de consumo e submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, especialmente aos princípios da boa-fé objetiva, transparência e função social do contrato.

Ainda que o Rol da ANS configure referência mínima, sua interpretação não pode suprimir tratamento necessário ao restabelecimento ou preservação da saúde da beneficiária, quando amparado em indicação médica e correlacionado a enfermidade reconhecida. Nesse cenário, correta a sentença ao determinar o custeio do procedimento, porquanto caracterizado caráter terapêutico e não meramente estético.

Em relação ao dano moral, a conduta da ré ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois a negativa foi reiterada por três vezes, sempre de forma padronizada, sem avaliação clínica individual e contrariando prescrição médica fundamentada. A postura adotada impôs à autora a necessidade de judicializar questão vinculada à sua saúde física, buscando por via judicial aquilo que deveria ter sido prestado no âmbito administrativo, o que caracteriza violação aos deveres de boa-fé e confiança legítima do consumidor. Assim, a ocorrência do dano extrapatrimonial é reconhecida.

Em relação ao
quantum
indenizatório, entendo que a quantia fixada está de acordo com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como dos demais julgados análogos proferidos por esta Turma Recursal.

Ante ao exposto
, conheço do recurso, porém,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2025