Tribunal: TJMT
Processo: 1019518-09.2019.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019518-09.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ALEXANDRA DA SILVA FERNANDES - CPF: 452.908.651-87 (APELADO), LINDOLFO MACEDO DE CASTRO - CPF: 025.681.166-09 (ADVOGADO), JULIANA MACEDO FOLES - CPF: 026.541.851-84 (ADVOGADO), SUZIANE DA SILVA LOPES - CPF: 018.587.961-64 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), ALEXANDRO BENVENUTTI DOS SANTOS - CPF: 887.015.579-04 (ADVOGADO), ROBERTO PEDRO PRUDENCIO NETO - CPF: 007.930.969-01 (ADVOGADO), BACKOFFICE GESTAO FINANCEIRA LTDA - CNPJ: 27.734.309/0001-61 (APELANTE), BACKOFFICE GESTAO FINANCEIRA LTDA - CNPJ: 27.734.309/0001-61 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA EQUIVALENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 3.342,63 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde ao descredenciar o único hospital habilitado ao tratamento oncológico da autora, sem aviso prévio e sem oferecer alternativa equivalente; e (
ii
) verificar se tal conduta enseja indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação aplicável aos planos de saúde (Lei nº 9.656/1998, art. 17, §1º) exige comunicação prévia e substituição por prestador equivalente em caso de descredenciamento de entidade hospitalar. A ausência de notificação prévia viola dever legal e contratual da operadora.

A operadora de saúde não comprovou a existência de prestador equivalente disponível na localidade para dar continuidade ao tratamento oncológico da autora, tampouco demonstrou ter autorizado, com antecedência, a realização do tratamento em rede particular.

O descredenciamento abrupto do hospital em que a autora realizava tratamento de câncer, sem aviso prévio e sem alternativa viável, configura evidente falha na prestação do
serviço, autorizando o reembolso integral das despesas médicas e correlatas por ela suportadas, inclusive contratação de novo plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dever de reembolso integral nas hipóteses de inexistência de prestador habilitado ou recusa indevida de cobertura médico-assistencial, especialmente em situações urgentes ou de continuidade de tratamento (
REsp
n. 2.208.747/MT, rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, j. 23/06/2025).

A interrupção injustificada de tratamento oncológico em curso agrava a vulnerabilidade do paciente e extrapola os limites do mero aborrecimento, configurando abalo moral indenizável, conforme pacífica jurisprudência.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade, gravidade da conduta e finalidade pedagógica da reparação, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde comete falha na prestação do serviço ao descredenciar hospital responsável por tratamento oncológico, sem prévia notificação e sem ofertar substituição equivalente, violando o art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/1998.

É devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário que, diante da omissão da operadora, custeia tratamento em rede não credenciada para preservar sua saúde.

A interrupção indevida de tratamento oncológico justifica a condenação por danos morais, ante o agravamento do sofrimento físico e emocional do paciente.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais se revela proporcional à extensão do dano e à conduta ilícita da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 17, §1º; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6º, VI; 14; Código Civil, art. 186.

Jurisprudência relevante
citada
:

STJ
,
REsp
nº 2.208.747/MT, rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira Turma, j. 23/06/2025, DJEN 26/06/2025.

STJ,
AgInt
no
REsp
nº 1.567.318/PE, rel. Min. Lázaro Guimarães (Des. Convocado), Quarta Turma, j. 16/08/2018,
DJe
24/08/2018.

R E L A T Ó R I O

AP

1019518-09.2019.8.11.0002

AGEMED SAÚDE S/A X ALEXANDRA DA SILVA FERNANDES

Eminentes p
ares:

Trata-se de recurso de
A
pelação interposto po
r
AGEMED SAÚDE LTDA - EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por
ALEXANDRA DA SILVA FERNANDES
em face da apelante e de
BACKOFFICE GESTÃO FINANCEIRA LTDA
.

A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a
s requeridas
, solidariamente, ao pagamento de:

(a) R$ 3.342,63 (três mil, trezentos e quarenta e dois reais e sessenta e três centavos) a título de danos materiais, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; e

(b) R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Ainda, c
ondenou as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A
apelante
fala que inexiste
provas
acerca da
ausência de prestadores credenciados na região de domicílio da autora;

Diz que há possibilidade
de autorização de procedimentos em clínica particular mediante pagamento antecipado pela operadora, conforme art. 4º da RN ANS nº 259/2011;

Afirma
que a autora decidiu realizar os procedimentos de forma particular por mera liberalidade, sem permitir negociações;

Aduz que não cometeu qualquer ilicitude, ao argumento de que sua
conduta estaria pautada nos ditames contratuais e na legislação
.

Ao
final
insiste que não restou demonstrada a ocorrência de danos morais passível de reparação, razão pela qual, pugna para que a condenação correspondente seja afastada ou, eventualmente, reduzida
.

Posto isso, pugna pela reforma da sentença
.

Contrarrazões pelo desprovimento
do recurso
apresentadas à id.
de
n.
300662434
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

Na hipótese, a requerente ajuizou ação de obrigação de fazer c/
c
danos morais em desfavor da
Agemed
Saúde S/A e
Backoffice
Gestão Financeira
Ltda
, narrando que, embora
beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com câncer de mama, se viu privada da continuidade de seu tratamento oncológico em razão do descredenciamento do Hospital Santa Rosa (à época, único hospital credenciado pela operadora para esse tipo de atendimento em Cuiabá), sem prévia notificação.

Disse que, e
m decorrência da falha na prestação do serviço, teve que custear exames em São Paulo, incluindo sequenciamento genético BRCA1 e BRCA2, além de arcar com passagens aéreas para si e acompanhante, bem como contratar novo plano de saúde (Unimed) para garantir a continuidade de seu tratamento, desembolsando o total de R$ 3.342,63
(três mil, trezentos e quarenta e dois reais e sessenta e três centavos)
.

Com essas narrativas, postulou pela condenação das requeridas à reparação pelos danos materiais e morais suportados.

A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais conforme relatório.

Nesta ocasião, a apelante busca a reforma da sentença com base nos argumentos mencionados.

Pois bem.

É incontroverso nos autos que a apelada, em tratamento oncológico, teve a continuidade de seu atendimento interrompida em razão do descredenciamento do Hospital Santa Rosa pela operadora de saúde, sem prévia notificação e sem a oferta de alternativa adequada para a manutenção do tratamento.

A legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece em seu art. 17, § 1º, a obrigatoriedade de comunicação prévia aos consumidores em caso de substituição de entidade hospitalar:

"Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador
equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor."

A apelante sustenta não haver provas da ausência de prestadores credenciados na região, bem como a possibilidade de autorização de atendimento em clínica particular. No entanto, tal argumentação não se sustenta diante do contexto fático demonstrado nos autos.

Em primeiro lugar, sendo fato constitutivo do direito da apelante a existência de outros prestadores habilitados ao tratamento específico da apelada, cabia à própria operadora demonstrar tal circunstância, o que não ocorreu.

Ademais, é irrelevante a alegação de possibilidade de negociação posterior, pois a própria natureza do tratamento oncológico exige continuidade e atendimento imediato, não se compatibilizando com procedimentos burocráticos após o descredenciamento abrupto.

A interrupção do tratamento em curso, sem prévio aviso e sem a indicação de alternativa adequada e imediata, configura flagrante falha na prestação do serviço, sendo absolutamente legítimo e necessário que a apelada buscasse, por seus próprios meios, a continuidade dos cuidados médicos essenciais à sua saúde
,
restando
à operadora
do plano de saúde contratado, tão somente,
realizar o reembolso
dos valores despendidos
à consumidora
.

Nesse sentido
decidiu o Superior tribunal de Justiça, a propósito:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DISRAFISMO OCULTO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada.

Precedentes.

2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às
situações de emergência
, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.

3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência.

4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(
REsp
n. 2.208.747/MT, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Assim, correta a sentença ao reconhecer o direito ao ressarcimento dos valores desembolsados pela apelada.

No tocante aos danos morais, a apelante sustenta sua não configuração, alegando ausência de conduta ilícita e de abalo psíquico efetivo, tratando-se de mero dissabor.

Tal argumentação não merece acolhida. A interrupção abrupta de tratamento oncológico, sem prévia notificação e sem alternativa adequada, em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional da paciente, ultrapassa em muito o mero aborrecimento cotidiano, configurando inequívoco dano moral.

A jurisprudência é pacífica em reconhecer a ocorrência de dano moral em situações análogas:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CRÔNICA. CLÍNICA E MÉDICOS DESCREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de
microdeleção
), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (
ii
) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (
iii
) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (
iv
) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis.

2. A ausência de impugnação específica aos fundamentos do acórdão guerreado enseja a aplicação, por analogia, do óbice da Súmula 283/STF.

3. Esta Corte afirma a necessidade de comunicação prévia, mínima de 30 dias, ao consumidor, para a alteração da carteira de credenciados ao plano de saúde, sob pena de reembolso integral das
despesas
(
REsp
418.572/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
DJe
30/03/2009).

4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas. Todavia é inviável a delimitação dos procedimentos, exames e técnicas
necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes.

5. É devida a reparação material integral nas hipóteses de recusa ou limitação de tratamento quando verificada a nulidade de cláusula, em razão de sua abusividade.

6. A recusa a tratamento ou procedimento necessário ao tratamento de doença catalogada no plano como acobertada, enseja danos morais.

7. Agravo interno não provido.

(
AgInt
no
REsp
n. 1.567.318/PE, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª REGIÃO), Quarta Turma, julgado em 16/8/2018,
DJe
de 24/8/2018
.)
”

Reconhecido o dano, procedo à avaliação do valor da indenização correspondente.

Para o arbitramento da indenização, faz-se necessária a apreciação do estado anímico das partes, da gravidade e repercussão da ofensa, da capacidade econômica dos envolvidos e da exequibilidade da pecúnia, sempre com apreço pelo princípio da razoabilidade.

Observados os critérios supramencionados, entendo que a indenização, arbitrada no valor de
R$ 10.000,00 (sete mil reais)
,

ao revés da exorbitância alegada pela apelante,
se mostra consentâneo com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não
havendo razão para eventual
redução.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
, via de consequência, em relação à parte requerida, majoro os honorários advocatícios para
20
% (
vinte
por cento) sobre o valor da
condenaçã
o
,
em razão do trabalho adicional realizado pelo patrono da

requerente
em
grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2025