Tribunal: TJMT
Processo: 1005143-87.2025.8.11.0003
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005143-87.2025.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Análise de Crédito, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIS FERNANDO DOS SANTOS - CPF: 349.773.332-68 (APELADO), MAX PAULO DE SOUSA E SILVA - CPF: 522.644.671-34 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA. OCRELIZUMABE (OCREVUS®).
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
.
AVALIAÇÃ
O
COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO
.
LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS
.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, que a condenou a fornecer de forma integral, contínua e ininterrupta o medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
®), prescrito para tratamento de esclerose múltipla primariamente progressiva, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, custas e honorários de 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento prescrito
com base em diretrizes da ANS e cláusula contratual; (
ii
) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre o autor e o plano de saúde, assegurando a proteção da legítima expectativa do consumidor quanto ao custeio de tratamento essencial à saúde.

A Lei nº 14.454/2022 atribui ao rol de procedimentos da ANS natureza exemplificativa, impondo às operadoras a obrigação de custear tratamentos não listados, desde que tenham eficácia comprovada e respaldo técnico-científico, ainda que não preencham integralmente os critérios da Diretriz de Utilização (DUT).

O medicamento
Ocrelizumabe
encontra-se registrado na ANVISA e foi incluído no rol da ANS, sendo recomendado pelo médico assistente, o que, aliado à gravidade do quadro clínico, justifica a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, independentemente de a forma da doença não estar expressamente contemplada nas diretrizes técnicas.

As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS devem ser compreendidas como elementos de organização administrativa, sem força vinculante para restringir a assistência à saúde em hipóteses de comprovada necessidade clínica e evidência científica.

A recusa da operadora em fornecer tratamento imprescindível, baseado exclusivamente em critérios administrativos e cláusula contratual restritiva, configura conduta abusiva, que ultrapassa o mero aborrecimento e enseja dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional às circunstâncias do caso concreto, não sendo exorbitante ou desarrazoado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme a Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos.

As Diretrizes de Utilização (DUT) não podem restringir o acesso a tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, sobretudo em casos de doenças graves.

A negativa de cobertura de tratamento necessário e prescrito para enfermidade grave configura abuso passível de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e XXXII; CDC,
arts
. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/98,
arts
. 10, § 13, e 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ,
AgInt
no REsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4ª Turma, j. 17.04.2023,
DJe
20.04.2023.

STJ,
AgInt
no REsp 1926799/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12.08.2024,
DJe
15.08.2024.

STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação
em Ação
de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
julgada procedente para
condenar a Unimed
a fornecer
, de forma integral, contínua e ininterrupta, o medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
®), conforme prescrição médica acostada aos autos, observada a necessidade de renovação periódica da receita médica válida, a ser apresentada pelo autor à requerida sempre que houver nova requisição clínica.

Além de condená-la ao pagamento
de R$ 10.000,00 de danos morais
e ao pagamento de custas e honorários de 15% sobre o valor da causa.

A apelante
afirma que o medicamento
não atende aos critérios técnicos exigidos pela DUT 65.13 da ANS, especialmente por se tratar de esclerose múltipla primariamente progressiva, condição para a qual a cobertura é excluída segundo os critérios do Grupo II da diretriz
.

Aduz que o
contrato firmado com o autor é do tipo coletivo empresarial, denominado UNIMULT EMPRESARIAL SILVER EVENTO, e segue estritamente as regras da Lei nº 9.656/98 e da RN 465/2021
.

Destaca que a
negativa não decorre de falta de previsão no rol da ANS, mas sim por não preenchimento dos critérios técnicos exigidos na DUT aplicável ao medicamento
.

Argumenta que o
cumprimento irrestrito de prescrições médicas sem observância das diretrizes técnicas e contratuais compromete o equilíbrio atuarial do plano, e prejudica os demais beneficiários.

Defende que a
recusa foi lícita, baseada na normativa da ANS, e não caracteriza abuso de direito ou violação ao CDC
.

Pontua
que o
Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado apenas subsidiariamente, prevalecendo, no caso, a legislação especial (Lei 9.656/98)
.

Sustenta que n
ão há ilegalidade ou abusividade na cláusula contratual de exclusão, que está expressa e é compatível com a regulação do setor.

Ressalta que o
entendimento recente do STJ, no julgamento do
EREsp
1886929, consagrou a taxatividade do rol da ANS como regra, o que confere legitimidade à negativa de cobertura
.

Alega que a
cláusula de exclusão contratual é válida e eficaz, conforme o princípio do pacta sunt servanda, e que não há direito subjetivo absoluto à cobertura irrestrita de tratamentos fora do rol ou da DUT.

Pede que
a sentença
seja reformada integralmente, com a improcedência dos pedidos formulados pelo autor
.

Pugna para que s
eja reconhecida a licitude da negativa de cobertura, afastando-se a obrigação de fornecer o medicamento
.

Pleiteia
que s
eja afastada a condenação por danos morais, por ausência de conduta ilícita ou arbitrária
.
E caso, mantida a condenação
sejam reduzidos os valores fixados a título de danos morais e honorários.

Nas contrarrazões,
o apelado defende que
A sentença reconheceu corretamente a validade da prescrição médica e a ineficácia da negativa com base em critérios administrativos da ANS, os quais não podem prevalecer sobre a recomendação do médico assistente
.

Afirma que a DUT 65.13 da ANS, mesmo quando considerada, não impede a cobertura, pois os critérios técnicos foram preenchidos, conforme relatórios médicos constantes nos autos
.

Argumenta
que a negativa da U
nimed
se deu com base exclusiva em diretrizes administrativas e cláusula contratual abusiva, em descompasso com o CDC e a Lei nº 14.454/2022
.

Ressalta que, conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e decisões recentes dos Tribunais, a prescrição médica
devidamente fundamentada prevalece sobre os protocolos da ANS
(Id.
306833924
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed
Coletivo Empresarial
desde

01-11-
2021
.

Alega na inicial que foi diagnosticado com
Esclerose Múlti
pla
da forma primariamente
progressiva
, sendo-lhe prescrit
o tratamento com
Ocre
lizumabe
(
Ocrevus
)
,
cujo custeio
foi negado pela ré sob o argumento de que não preenchem os requisitos das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS, o que afasta a cobertura obrigatória
(Id.
306834394
).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação,
a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos
, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Não obstante as razões da apelante, o medicamento foi incluído no Rol por meio da Resolução n.
584
/2023

para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla (EM) recorrente que falharam ou que têm contraindicação ao uso de
natalizumabe
, e do procedimento Radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) para tumores de pulmão, mediastino e esôfago, em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4º, 7º e 8º do art. 10, da Lei nº 9.656/1998.

E apesar de não ser
exatamente o tipo de esclerose múltipla do autor
, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO .
COBERTURA.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUNAME
. REGISTRO NA
ANVISA .
RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM
INDENIZATÓRIO .
SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra
imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (
AgInt
no REsp 2 .016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 20/4/2023).
2. Constata-se que o medicamento
Ocrelizumabe
prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN
n .
465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença
. 3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ.
4 .
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu
tratamento.Agravo
interno
improvido .

(STJ -
AgInt
no REsp: 1926799 DF 2021/0071797-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/08/2024)

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também

conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica",
ressalta-seque
o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da
Irretroatividade,a
lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem
atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra,
retroagir,épossível
a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho

Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.11. Recurso especial não provido”. (STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção,
DJe
de 8-5-2024).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Quanto aos danos morais, no presente caso, a negativa de cobertura de tratamento médico necessário e indicado pelo médico assistente
para o autor
, acometid
o
de grave enfermidade, certamente causou sofrimento, angústia e transtornos que ultrapassam o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

O valor fixado pelo juízo a quo (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, não merecendo qualquer reparo.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios de 1
5
% para 1
7
% sobre o valor da condenação, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025