Tribunal: TJMT
Processo: 1034949-41.2023.8.11.0003
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034949-41.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO
Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[V. D. O. T. - CPF: 068.034.101-37 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), ANDREA DE OLIVEIRA FERREIRA - CPF: 909.436.781-53 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (APELANTE), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (TERCEIRO INTERESSADO), ANDREA DE OLIVEIRA FERREIRA - CPF: 909.436.781-53 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RETIRADO DE PAUTA PARA REMESSA AO NUCLEO DE CONCILIACAO E MEDIACAO DO 2 GRAU. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais e custas, além de determinar o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se a operadora é ilegítima para figurar no polo passivo;
(ii) se houve perda do objeto diante do restabelecimento do atendimento;
(iii) se o reembolso do tratamento fora da rede credenciada deve ser integral; e
(iv) se está caracterizado o dano moral pela interrupção temporária do atendimento.

III. Razões de decidir

3. As cooperativas Unimed, embora autônomas, integram grupo econômico apto a justificar a aplicação da teoria da aparência, afastando a alegação de ilegitimidade passiva.
4. O restabelecimento do atendimento não elimina os prejuízos já suportados, rejeitando-se a preliminar de perda do objeto.
5. O reembolso de tratamentos fora da rede credenciada somente se justifica quando inexistir atendimento adequado dentro da rede, respeitando-se os limites contratuais.
6. Não configurado dano moral, ante a ausência de demonstração de nexo causal entre a conduta da operadora e o dano alegado.

IV. Dispositivo e tese
7.
Recurso parcialmente provido
para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada aos valores previstos contratualmente, caso inexistam profissionais aptos na rede.

Tese de julgamento:
"1. O reembolso de tratamentos fora da rede credenciada é devido somente na hipótese de inexistência de atendimento adequado na rede contratada, observados os limites contratuais.
2. A interrupção temporária de atendimento não gera dano moral, se ausente demonstração de nexo causal e de conduta ilícita da operadora."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
Unimed Federação do Estado de Mato Grosso
em face da sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1034949-41.2023.8.11.0003 ajuizada por
V.D.O.T
representado por sua genitora
Andrea de Oliveira Ferreira
.

A sentença julgou procedentes os pedidos contidos na inicial ratificando a antecipação de tutela e condenando a requerente ao pagamento de danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação nos termos do art. 85 § 2º do Código de Processo Civil.

Alega a apelante, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, uma vez que, conforme os fundamentos do cooperativismo previstos na Lei 5.764/71, as cooperativas Unimed possuem autonomia jurídica e operacional, sendo inaplicável a teoria da aparência para a imposição de solidariedade.

Além disso, aponta a perda do objeto da ação, considerando que os atendimentos foram plenamente restabelecidos pela Unimed FERJ antes mesmo da sentença.

Defende que os atendimentos devem ser realizados na rede credenciada ou, em caso de reembolsos, limitados aos valores da tabela da operadora.

Sustenta que a condenação por danos morais é indevida, por inexistência de comprovação de nexo causal entre sua conduta e o alegado dano.

Por fim, requer, preliminarmente, o reconhecimento da ilegitimidade passiva e da perda do objeto da ação.

No mérito, pleiteia o provimento do presente recurso, com a consequente reforma da sentença objurgada, para que seja julgada improcedente, alegando que o reembolso sem o pagamento prévio pelo segurado é nulo de pleno direito. E diante do reestabelecimento dos atendimentos, estes sejam feitos dentro da rede credenciada da operadora, ou, caso mantidos os atendimentos em clinicas particulares, que seja limitado o reembolso nos valores previstos na tabela da Operadora.

Alternativamente, requer-se a minoração do valor atribuído aos danos morais. (ID.

256625814)

Nas contrarrazões o apelado defende o desprovimento do recurso. (id. 256625822)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou pelo não acolhimento das preliminares e no mérito o parcial provimento do recurso para que o menor seja atendido pela rede credenciada. (id. 259833164)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

De início, i
nsta salientar que o Autor, ora Apelado, foi diagnosticado no ano de 2015 com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0). Constatou-se que ele não possui linguagem funcional (CID-10 F80) e apresenta Transtorno de Processamento Sensorial (CID-10 F90, F41, F79), necessitando de tratamentos complementares de forma continua, conforme relatório médico acostado ao ID 256624664.

Passo para a análise das preliminares.

A apelante suscita, preliminarmente, a ilegitimidade passiva para figurar na presente ação e a perda do objeto da ação.

No tocante a ilegitimidade passiva, embora existam divisões administrativas entre as unidades da Unimed, todas integram o mesmo grupo econômico, inexistindo qualquer ilegitimidade da parte apelante figurar na ação.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – UNIMED - TESE DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO ACOLHIMENTO - SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED’S - PRECEDENTES - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A Unimed apresenta-se aos consumidores como um conglomerado econômico de natureza única que se responsabiliza por serviços de assistência médica, com atuação de caráter nacional, circunstância que afasta a aventada ilegitimidade passiva.

(TJ-MT 10000863920218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)
- destaquei

Quanto a preliminar de perda do objeto, esta não se sustenta.

Conforme a petição inicial da Autora, os atendimentos seriam mantidos até a data de 31/10/2023, entretanto, os mesmos só foram mantidos pelo deferimento parcial do pedido de Tutela Provisória de Urgência pleiteada pela Apelada em 26/10/2023. (ID. 256624683).

Está claro que subsiste a controvérsia sobre a existência ou não de ato ilícito por parte da Apelante, e se isso gera o dever de indenizar, o que fragiliza tal alegação.

Dessa forma,
rejeito
as preliminares de ilegitimidade passiva e perda do objeto passando à análise do mérito.

A controvérsia recursal restringe-se à legalidade da condenação por danos morais e à possibilidade de atendimento por clínicas fora da rede credenciada e a forma de reembolso.

Dos autos, verifica-se que o Autor, ora Apelado, era credenciado à seguradora de saúde Unimed Rio de Janeiro, a qual o informou na data de 29/06/2023 que o atendimento no Estado de Mato Grosso estaria suspenso, sendo garantidos os atendimentos de urgência até o dia 31/10/2023.

Isso teria resultado na ausência de cobertura pela operadora para os serviços necessários e prescritos pelo médico do Autor, essenciais para o seu adequado desenvolvimento.

Entretanto, a partir do conjunto probatório, ressalta-se que a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso não chegou a negar ou deixar de prestar o atendimento à parte autora em momento algum, considerando que esta era devidamente credenciada à operadora de saúde Unimed Rio de Janeiro, posteriormente substituída pela Unimed FERJ (ID 256625738).

Ademais, não se encontra nos autos qualquer prova de tentativa de comunicação da parte Apelada com a Apelante para possível portabilidade, como forma de dar continuidade ao atendimento por meio da Unimed do Estado de Mato Grosso.

Logo, se não existe provas mínimas da negativa de cobertura por parte do plano, inexiste qualquer ato ilícito a ser atribuído à Apelante, e consequentemente afasta-se o dever de indenizar.

Assim, quanto ao dano moral, não é possível verificar nos autos provas e fundamentações jurídicas suficientes para sustentar tal condenação em face da Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO/REEMBOLSO DE DESPESA COM TRATAMENTO DE SAÚDE E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE DECISÃO ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP.nº 1.886.929e ERESP.nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento ultra petita.

2 - Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) hajacomprovação daeficácia do tratamentoà luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída acomissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

3 - Deve ser mantida a sentença no ponto que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

4 - Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

5 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

6 - Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

7 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

8. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1012757-25.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 22/12/2024)

Resta esclarecer a possibilidade de reembolso para os atendimentos realizados em clínicas fora das redes credenciadas pelo plano.

Da exordial, extrai-se que o Autor realiza tratamento no Instituto Nuvem, onde, a genitora do Autor foi informada que os tratamentos seriam mantidos até a data de 31/06/2023 (ID. 256624657 – fl. 10).

Somente em razão da decisão contida no ID. 256624683, onde foi concedido parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinado que fossem mantidos os tratamentos do Autor.

Em que pese a Recorrente afirmar que diante do reestabelecimento da Unimed FERJ o tratamento do Recorrido deverá ser realizado perante a rede credenciada da Operadora, esta não acosta quaisquer documentos para amparar seus argumentos, pois não há sequer indícios de que o plano tenha estrutura e profissionais qualificados para dar continuidade ao tratamento do Requerente.

Dessa maneira, o tratamento do infante deve ser mantido por meio do Instituto Nuvem e, caso não haja profissionais credenciados suficientes para atendê-lo adequadamente, a operadora de saúde deverá proceder ao reembolso despesas referentes ao tratamento realizado por profissionais não credenciados, desde que respeitados os limites contratuais e legais aplicáveis.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que se pode admitir o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde apenas em casos onde há insuficiência ou inexistência de estabelecimentos ou profissionais credenciados.

Sobre o assunto:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO ACOLHIDA – SENTENÇA EXTRA PETITA E NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA PARA SANAR CONDENAÇÃO GENÉRICA – PRELIMINARES REJEITADAS – CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL EM SEDE DE RECURSO – ANÁLISE COM O MÉRITO - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FISIOTERAPIA – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO – DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

Observa-se dos autos que a sentença decidiu conforme a prescrição médica acostada com a inicial, ou seja, houve o deferimento dos tratamentos postulados pela médica que acompanha o autor, não havendo falar em condenação genérica, motivo pelo qual rejeita-se a preliminar.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Demonstrado que o tratamento multidisciplinar realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias, conforme consignado no laudo pericial e documentos trazidos com a contestação atestando a capacitação dos profissionais credenciados ao plano de saúde.

O tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1014674-25.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)
- destaquei

Ante o exposto
CONHEÇO
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar a condenação em danos morais e, caso não haja profissionais credenciados suficientes ou estrutura adequada para atender o infante, a operadora de saúde deverá manter o tratamento fora da rede credenciada, procedendo ao reembolso nos limites contratuais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025