Tribunal: TJMT
Processo: 1032049-60.2024.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE PLANO DE SAÚDE EM COBRIR PROCEDIMENTOS. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU REPARADORA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032049-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MIRIANE CRISTINA DOS SANTOS VIEIRA BLATT - CPF: 052.294.431-03 (AGRAVADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA DE PLANO DE SAÚDE EM COBRIR PROCEDIMENTOS. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA ESTÉTICA OU REPARADORA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras prescritas para tratamento das sequelas de obesidade pós-bariátrica. Alegação da agravante de que os procedimentos são majoritariamente estéticos e ausência de caráter emergencial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) verificar se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência antecipada;

(
ii
) determinar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva, considerando a dúvida sobre a natureza reparadora ou estética dos procedimentos pleiteados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência depende da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300 do CPC.

Laudo médico apresentado pela agravada indica necessidade de cirurgias reparadoras, mas perícia da agravante sugere caráter estético dos procedimentos, configurando dúvida razoável.

Tema 1.069 do STJ estabelece que planos de saúde devem custear procedimentos reparadores, mas admite negativa de cobertura quando há controvérsia técnica justificada, a ser dirimida na instrução probatória.

Ausência de urgência demonstrada, pois a recomendação médica foi judicializada somente após 90 dias.

O perigo de dano irreparável à agravante, caso a decisão seja executada antes da devida instrução, também deve ser considerado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimentos médicos por planos de saúde, fundamentada em dúvida justificável sobre a natureza estética ou reparadora, não é abusiva, desde que seja necessária instrução probatória para esclarecer a controvérsia (Tema 1.069 do STJ).

Dispositivos relevantes citados
: CF, art. 5º, X; Lei nº 9.656/98, art. 12, § 2º; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.069; TJMT, N.U. 1016102-39.2019.8.11.0000; TJMT, N.U. 1024160-55.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de
reforma
r a decisão que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos nº 1001982-42.2024.8.11.0088, manejada por
MIRIANE CRISTINA DOS SANTOS VIEIRA BLATT
, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa diária, que a agravante autorize e custeie a continuidade do tratamento d
e
obesidade
da agravada,
com a realização d
e
cirurgias reparadoras, nos exatos termos prescritos no relatório médico.

Para tanto, aduz a agravante que, exceto pela abdominoplastia, todos os demais procedimentos pleiteados são de cunho estético, conforme análise da perícia médica.

Alega, ainda,
a
ausência de urgência ou risco de dano irreparável afirmado pela agravada, visto que apresentou o pedido judicialmente cerca de 90 dias após a recomendação médica, o que afastaria o caráter emergencial da medida.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Cuida o presente recurso de verificar o acerto ou não da decisão que deferiu o pedido liminar de tutela de urgência antecipada, para que
que a agravante autorize e custeie a continuidade do tratamento da obesidade
da agravada,
com a realização das cirurgias reparadoras, nos exatos termos prescritos no relatório médico.

Portanto, em sede recursal, cumpre apenas verificar o preenchimento dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300.

A tutela de urg
ê
ncia ser
á
concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado
ú
til do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta
Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

Na espécie, ao
revés do que consta na decisão recorrida, ao
menos no atual estágio da lide e diante do contexto fático apresentado nos autos, não se verificam presentes os requisitos da tutela de urgência antecipada.

No caso, a
probabilidade do direito invocado pela agravada deve ser aferida a partir das evidências documentais apresentadas, como o laudo médico que aponta a necessidade de procedimentos cirúrgicos reparadores devido à flacidez extrema e às sequelas da perda ponderal pós-bariátrica. Contudo, os pareceres técnicos emitidos pela junta médica da agravante indicam que a maioria dos procedimentos possui natureza essencialmente estética, o que afasta a existência de um direito evidente à cobertura desses tratamentos
, máxime no estágio em que a lide se encontra.

Neste sentido, vale destacar que a
jurisprudência consolidada pelo Tema 1069 do S
uperior Tribunal de Justiça
é clara ao determinar que
,
apenas os procedimentos de caráter reparador ou funcional devem ser obrigatoriamente custeados, restando controve
rtido
, neste momento processual, a natureza dos procedimentos solicitados.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS BARIÁTRICA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA NA NATUREZA DA CIRURGIA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA (TEMA 1.069 DO STJ) - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por Renata Monteiro da Silva contra decisão que indeferiu tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde custei cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em determinar se há ou não abuso na conduta da operadora do plano de saúde em negar cobertura a cirurgias plásticas pós-bariátrica, com fundamento na alegação de que os procedimentos têm caráter estético e, portanto, não estariam cobertos pelo plano.

III. Razões de decidir:

3. O Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos reparadores, mesmo que de natureza estética, quando visam corrigir sequelas funcionais ou deformidades significativas. Contudo, a referida decisão também destaca que, caso haja dúvida justificada e razoável quanto à cirurgia plástica indicada ao paciente após a cirurgia bariátrica, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento de junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, o que deve ser analisado na fase de instrução probatória da ação, como ocorre no caso posto.

IV. Tese de Julgamento e dispositivo:

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

6.
Tese de Julgamento: A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que alguns dos procedimentos possuem caráter estético, não é abusiva quando fundado em dúvida justificável e razoável a exigir a produção de prova na fase de instrução da ação de origem Tema 1.069 do STJ)

7. Dispositivos relevantes citados:

art. 5º, X, da CF; art. 12, § 2º e da Lei nº 9.656/98 (obrigações dos planos de saúde). (N.U 1024160-55.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2024,
Publicado
no DJE 29/11/2024)

No tocante ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo,
deve-se ponderar
que, apesar do alegado sofrimento relatado pela agravada, especialmente quanto ao impacto em sua saúde psicológica,

há um significativo risco de
prejuízo financeiro
para a
agravante
,
diante da execução imediata d
e
procedimentos não comprovadamente reparadores
.

Assim, diante da fundada dúvida que resiste acerca da
natureza do procedimento cirúrgico pretendido pela agravada, deve ser reformada a decisão que concedeu a tutela de urgência antecipada.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão recorrida e cassar a tutela de urgência deferida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025