Tribunal: TJMT
Processo: 1007498-76.2025.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso interposto pela reclamada contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007498-76.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Direito de Imagem]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[MARTHA ZAGO - CPF: 420.492.531-68 (RECORRENTE), ANNA PAULA DI OLIVEIRA CAMBAHUBA - CPF: 024.866.471-98 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL

Nº Recurso:
1007498-76.2025.8.11.0001.

Origem
: 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida:
MARTHA ZAGO.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento
: 16 A 18/06/2025 (PLENÁRIO VIRTUAL).

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou procedente o pedido inicial, confirmando liminar que autorizou a realização de 40 sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia (ECT) em beneficiária diagnosticada com esquizofrenia paranoide, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A recorrente sustenta ausência de obrigatoriedade contratual ou legal para cobertura do tratamento, risco ao equilíbrio econômico-financeiro, inexistência de dano moral e necessidade de redução do
quantum
indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento com ECT, com fundamento na ausência no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a indenização por dano moral e a adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do tratamento prescrito com base na ausência no rol da ANS revela-se indevida, tendo em vista a natureza taxativa mitigada do referido rol, conforme redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, desde que comprovada a eficácia do procedimento com respaldo em evidências científicas e prescrição médica.

A eletroconvulsoterapia (ECT), prescrita por profissional assistente, é reconhecida por órgãos médicos e científicos como eficaz no tratamento de transtornos psiquiátricos graves, como a esquizofrenia paranoide, não havendo justificativa para a recusa de cobertura, evidenciando falha na prestação do serviço de saúde.

A tentativa frustrada de solução administrativa e a ausência de resposta célere da operadora configuram conduta negligente, extrapolando o mero inadimplemento contratual e autorizando, no caso concreto, a fixação de indenização por danos morais.

O dano moral decorre
in re ipsa
da negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, não sendo exigível a demonstração de prejuízo específico, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por dano moral observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a natureza do dano e o caráter pedagógico da medida, conforme método bifásico preconizado pelo STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento prescrito com base exclusiva na ausência no rol da ANS configura falha na prestação do serviço quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade.

O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário prescinde de prova específica, caracterizando-se
in re ipsa
.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico, considerando precedentes semelhantes e as particularidades do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 6º, I e III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.099/1995, arts. 3º, I, 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, REsp 1.152.541, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 21.09.2011; TJMT, N.U 1046411-64.2024.8.11.0001, 2ª Turma Recursal, j. 16.04.2025, DJE 16.04.2025; TJMT, N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, 3ª Turma Recursal, j. 18.12.2024, DJE 18.12.2024.

R E L A T Ó R I O

A reclamada pretende a reforma da decisão monocrática prolatada no ID 286286883, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou
procedente
o pedido inicial, confirmando a liminar (ID 286286860), que determinou a autorização para realização de
40 (quarenta) sessões
de neuromodulação com eletroconvulsoterapia.

Ainda, condenou-a ao pagamento de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), a título de
danos morais
, acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, já deduzida a correção monetária.

Em sede recursal, a recorrente alega:

1.

Inexistência de previsão legal ou contratual que imponha a obrigatoriedade de tratamento não inserido no rol da ANS;

2.

Necessidade de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro;

3.

Ausência de dano moral;

4.

Redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Intimada (ID 286286888), a reclamante
não
apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo consta na petição inicial, a reclamante aderiu, em 01/10/1998, ao plano de saúde ofertado pela reclamada registrado sob o número 056.0801.007576.00-0, e está adimplente com as suas obrigações contratuais.

Alega que realiza acompanhamento psiquiátrico desde julho de 2020, após diagnóstico de esquizofrenia paranoide, e necessita da liberação de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) para continuidade do tratamento, tendo em vista a ineficácia de medicamentos anteriormente utilizados.

Contudo, a solicitação formulada, por meio do protocolo nº 342084 .20241127.682485, foi negada, por não constar no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O artigo 14 do CDC dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos.”

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia
, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

É fundamental destacar que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, responsável pela regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, conferiu caráter
exemplificativo
ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nos termos da nova legislação, “
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde

(...)”
.

Assim, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se o seguinte:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
(grifei).

Sob esse viés, tendo a parte autora demonstrado a necessidade da realização sessões de Eletroconvulsoterapia (ETC), em razão do diagnóstico de esquizofrenia paranoide,
a recusa do plano de saúde em custear o tratamento configura falha na prestação do serviço
.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MULTA POR AGRAVO MANIFESTAMENTE INFUNDADO. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo Interno interposto por André da Mota Fernandes contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso Inominado da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para limitar o reembolso das despesas com Eletroconvulsoterapia (ECT) ao valor previsto na tabela do plano de saúde e afastar a condenação por danos morais. Na origem, trata-se de ação de reparação por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura do tratamento psiquiátrico, com pedido de restituição no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, sendo a decisão reformada parcialmente em sede recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT), com base na ausência no rol da ANS e na cláusula contratual, é ilícita;
(ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Regimento Interno das Turmas Recursais do TJMT não prevê a possibilidade de sustentação oral no julgamento de Agravo Interno, conforme disposto no art. 49, §2º da Resolução TJMT/OE nº 16/2023.

4. A decisão monocrática atacada adota interpretação conforme o art. 10, §13 da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, reconhecendo a natureza taxativa mitigada do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que atendidos os requisitos legais.

5.
Restou comprovada a urgência médica que justificaria a cobertura do procedimento, nos termos dos documentos médicos constantes nos autos, autorizando o reembolso limitado à tabela do plano de saúde.

(...)
(N.U 1046411-64.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, Segunda Turma Recursal, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 16/04/2025). (grifei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS OFF-LABEL E INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dos custos de tratamento emergencial de beneficiária diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária, incluindo eletroconvulsoterapia (ECT), aplicação de cetamina intravenosa e internação psiquiátrica, e à compensação por danos morais. A recorrente alegou ausência de previsão contratual e negativa de cobertura com base no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i)
definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS e de uso off-label, é válida;
(ii) estabelecer se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada pode ser reembolsada; (iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
.
O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra
, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).

4.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina e reconhecida como eficaz no tratamento de depressão refratária
, atendendo aos parâmetros para mitigação da taxatividade
.

5. O tratamento com cetamina intravenosa, ainda que off-label, é amparado pela jurisprudência quando registrado na ANVISA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de indicação em bula, especialmente em casos de urgência.

6. A internação em hospital psiquiátrico fora da rede credenciada justifica-se pela ausência de alternativa disponível no município de residência e pela urgência da situação, conforme o dever de garantia da saúde e vida do paciente.

7. Em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável, não acarreta dano moral.

(N.U 1007022-69.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 18/12/2024, Publicado no DJE 18/12/2024). (grifei)

Desse modo, evidenciada a necessidade de tratamento pela reclamante, impõe-se a autorização para realização de sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia.

No tocante ao dano moral, há comprovação de tentativa prévia de solução administrativa, manifesta a desídia da operadora na resposta, ensejando transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento.

Nesse sentido, a 1ª Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão nº 1, nos seguintes termos:

“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente.

3.
Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais
.

4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.

5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) (grifei).

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais) a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico
.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida,
limitado ao teto
do Juizado Especial Cível,

nos termos dos artigos 3º, I e 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/06/2025