Tribunal: TJMT
Processo: 1028411-19.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028411-19.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), HILARIO RENATO PICCINI - CPF: 224.818.269-49 (AGRAVADO), LIANA MARA COCCO MUNARETTO - CPF: 693.823.871-53 (ADVOGADO), FABIA CAROLINA MORETTO RIZZATO RODRIGUES - CPF: 029.609.789-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1028411-19.2024.8.11.0000 – COMARCA DE LUCAS DO RIO VERDE - MT

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADO: HILARIO RENATO PICCINI

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE INOVAÇÃO À LIDE – ANÁLISE COM O MÉRITO -
DIGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

– PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO COBIMETINIBE 60MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO INCLUIDO NO ROL DA ANS
–
COBERTURA DEVIDA –
ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1 – A alteração dos medicamentos postulados na inicial não se configura como modificação do pedido, uma vez que é comum durante um tratamento médico que haja alteração dos fármacos, o que não configura ofensa ao art. 329 do CPC/15.

2 - Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida do autor/agravado, no caso da não concessão do medicamento “Combimetinibe”, que se encontra incluído no rol da ANS desde fevereiro de 2021, bem como indicação específica para o tratamento da patologia e que visa proporcionar sobrevida ao paciente, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.

3 – A multa fixada em R$ 1.000,00, por dia, deve ser limitada em 30 dias.

4 – Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1001085-17.2022.8.11.0045
ajuizada por
HILARIO RENATO PICCINI
, que deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada para determinar à parte requerida que, no prazo de 15 (quinze) dias, disponibilize ao autor o fármaco Cobimetinibe 60mg, conforme prescrição médica, para tratamento do quatro de Leucemia Linfocítica Crônica, com evolução de Síndrome de Richter para Sarcoma Histiocítico, de forma continua até perda de resposta ou efeitos colaterais não-manejáveis a serem determinados pela médica do autor, sob pena de bloqueio de valores e multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitados até o valor da causa, bem como proceda o reembolso dos valores, conforme documentos que instruem o pleito de ID 159555337, a saber, receita médica de ID 15958561, laudo médico de ID 15958563, notas fiscais e solicitações de reembolso de ID’s 159585547, 159585551, 159585554, 159585556, 159585557 e 158585558.

Argui a recorrente, preliminarmente, que a parte autora apresentou pedido novo, nos termos do art. 329, inc. II, do CPC/15, uma vez que na inicial requereu o fornecimento do medicamento Vemurafenibe 240mg (Zelboraf 240mg) devido a sua condição de saúde, sem que fosse postulado o tratamento com medicamento Cobimetinibe.

No mérito, sustenta que o medicamento
(Cobimetinibe
60mg), solicitado pelo agravado não possui previsão contratual, bem como não possui previsão expressa na Lei dos Planos de Saúde e nas diretrizes estabelecidas pela ANS.

Aduz que o pedido do agravado não possui cobertura, pois não se encontra amparado na Lei nº 9698/98, na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, bem como no contrato entabulado entre as partes, de modo que não há falar no custeio do fornecimento do medicamento pleiteado.

Salienta que medicamento indicado pelo médico assistente não possui indicação em bula para a doença da parte agravada, o que caracteriza como utilização off-label, passível de exclusão de cobertura pela agravante, bem como também não preenche os critérios estabelecidos pelas DUTs, 64, 65 1 158 da ANS, que trata das terapias imunobiológicas endovenosas, intramuscular ou subcutânea.

Diz que o julgamento do EREsp 1.886.929, pelo STJ, decidiu que o rol da ANS tem caráter taxativo, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual.

No mais, alega que
o valor fixado na decisão agravada em R$ 1.000,00 (um mil reais)
de forma ilimitada,
configura como desproporcional e desarrazoado, tendo em vista o prazo exíguo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da obrigação, ou seja, a agravante está praticamente sendo condenada ao pagamento de multa.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa diária seja excluída ou seu valor consideravelmente reduzido.

A liminar recursal foi indeferida (ID 245797176).

Contraminuta (ID 251482185), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde fornecido pelo requerido/agravante (ID 78804718), sendo diagnosticado com
“Leucemia Linfócitica Crônica, tendo evoluído com Sarcoma Histiocítico”,
conforme laudo médico de ID 78804730 – autos de origem.

Alegou que em novembro/2021 fora constatada a recaída da enfermidade, razão pela qual, depois de exames, sua médica entendeu que em razão da idade e comorbidades do autor, a mais adequada terapia seria o medicamento vemurafenibe 240 mg (zelboraf 240mg) até progressão da doença, contudo, o plano requerido negou o fornecimento, pois não constava em bula ANVISA e nem em Rol da ANS.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado à requerida o fornecimento do medicamento vemurafenibe 240 mg.

No ID 79070755, foi deferida a liminar postulada.

A parte requerida apresentou contestação.

Após, o autor peticionou nos autos, informando que em razão de nova recaída da doença em dezembro/2023, a médica que o acompanha prescreveu a associação do medicamento
vemurafenibe 240 mg ao cobimetinibe, conforme relatório médico de ID 143570713.

No ID 153223412, o magistrado determinou que a requerida manifestasse sobre a associação do fármaco Vemurafenibe 240mg (Zelboraf 240mg) e Cobimetinibe para o tratamento do autor.

A requerida peticionou no ID 156132142, alegando que a autorização do procedimento se tratava de um novo pedido.

O autor de manifestou no ID 159555337, aduzindo que não houve novo pedido, mas mera continuidade para o tratamento da doença, uma vez que
a médica responsável pelo tratamento prescreveu a necessidade de utilizar apenas a medicação Cobimetinibe, na dose de 60mg/dia, por 21 dias, com pausa de 7 dias, sendo os ciclos realizados a cada 28 dias, uma vez que não há outras opções disponíveis, em razão da gravidade da doença.

No ID 168380675, o magistrado afastou a alegação de modificação do pedido postulado pela requerida, pois entendeu que a alteração de alguns medicamentos postulados na inicial não incorre em modificação do pedido, nos termos do art. 329 do CPC/15, bem como DEFERIU o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida disponibilizasse o medicamento COBIMETINIBE 60mg, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento
Cobimetinibe 60mg,
uma vez que não teria sido pleiteado na petição inicial.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que a simples alteração nos medicamentos postulados na inicial não configura modificação do pedido, uma vez que a substituição do tratamento decorre da ineficácia do medicamento anterior e em havendo expressa indicação médica, conforme relatórios médicos de ID 159585563 – autos de origem, não há falar em modificação do pedido e ofensa ao art. 329 do CPC/15.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do medicamento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado pelo médico especialista não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, a tese recursal mostra-se manifestamente indevida.

In casu
, verifica-se que o medicamento
Cobimetinibe 60mg,
consta do rol da ANS
, conforme pesquisa realizada junto ao site
https://oncologiabrasil.com.br/ans-inclui-22-novos-medicamentos-para-tratamento-do-cancer-no-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude
, que incluiu 22 novos medicamentos para o tratamento do câncer e que são de
cobertura mínima obrigatória por parte dos planos de saúde
. Vejamos:

ANS inclui 22 novos medicamentos para tratamento do câncer no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Publicado por
MDHealth Educação Médica Independente
em 25/02/2021

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em reunião realizada ontem, 24 de fevereiro, a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que determina a cobertura mínima obrigatória por parte dos planos de saúde
.

Foram incluídos 46 novos medicamentos, sendo 22 para o tratamento de diferentes tipos de câncer:

• câncer de mama: abemaciclibe, ribociclibe, palbociclibe

• câncer de pulmão: alectinibe, esilato de nintedanibe, osimertinibe

• câncer de rim: cabozantinibe

• câncer de fígado: regorafenibe, lenvatinibe

• melanoma
: cobimetinibe
, dabrafenibe em combinação com trametinibe

• câncer de próstata: apalutamida e enzalutamida

• mieloma múltiplo: citrato de ixazomibe e lenalidomida

• síndrome mielodiscplásica: lenalidomida

• linfoma de células do manto: ibrutinibe

• leucemia linfocítica crônica: ibrutinibe e venetoclax

• leucemia mieloide aguda: venetoclax e midostaurina

• leucemia mieloide crônica: nilotinibe

Exames, terapias e cirurgias somam-se à lista, totalizando 61 novas tecnologias em saúde incorporadas não somente em oncologia, mas também em outras áreas como neurologia e cardiologia. Além disso, outros quatro procedimentos tiveram cobertura ampliada por meio das alterações nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Revisão do Rol
A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde faz parte de um processo contínuo e periódico realizado pela ANS, geralmente a cada dois anos. Esta recente atualização era aguardada desde o final de 2020, uma vez que o processo da Resolução Normativa 439 teve início em dezembro de 2018
.”

Ressalta-se que ao prescrever o citado tratamento, a Dra. Anita Cassoli Cortez, CRM/SP 169.489, enfatizou sobre o tratamento realizado desde 2018, com transplante de medula óssea em 2021, nova recaída da doença em 22/02/2021, sendo tratado com o medicamento VEMURAFENIBE, após nova recaída da doença em dezembro/2023, sendo associado o medicamento COBIMETINIBE ao VEMURAFENIBE, sendo suspenso em abril/2024 e no momento, o paciente/agravado encontra-se em uso apenas de COBIMETINIBE, uma vez que não há outras opções terapêuticas disponíveis, conforme ID 159585563 – autos de origem.

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, através do medicamento
denominado de
COBIMETINIBE
, incluído no rol da ANS desde fevereiro/2021, deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral.

4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

No mesmo sentido, a jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-label. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2. O fato de os fármacos em questão - Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) - configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo" (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido
.

(STJ - AgInt no AREsp: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2020)

Ademais, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento o seguinte julgado:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

Por outro lado, no que diz respeito à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 1.000,00 (mil reais)
,

no
caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica do agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 30 (trinta) dias-multa.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MULTA COMINATÓRIA. Cabimento. As astreintes visam garantir a efetividade do decisum. Manutenção do valor arbitrado, uma vez que considerados os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. [...] RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
”
(TJ/SP, 2ª Câmara de Direito Privado, RAI 2260818-75.2015.8.26.0000, Relator(a): Rosangela Telles, j. em 23/03/2016, publicação: 23/03/2016).

Com essas considerações,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para limitar o período de incidência da multa arbitrada, fixando-o em 30 (trinta) dias.

É como voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025