Tribunal: TJMT
Processo: 1010793-24.2025.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-07-07
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010793-24.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE CARLOS LOUZADA - CPF: 487.242.381-04 (RECORRENTE), WANDERSON DOUGLAS VITAL DA SILVA - CPF: 054.558.361-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES ESPECÍFICOS. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA EXCEPCIONALIDADE.
PROVIMENTO DO
RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso

inominado

interposto
contra
sentença
que
julgou

parcialmente

procedente

ação
de
obrigação
de
fazer
com
pedido
de
restituição
de
valores
e
danos

morais
,
na
qual o
beneficiário
de plano de
saúde

alegou

ter

recebido

negativa
de
cobertura
para
realização
dos
exames
PAINEL GENÉTICO (DNA e RNA) para Neoplasia
Mieloide
–
Somático
(NGS) e PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HLA CLASSE I E II,
prescritos

por

médico

assistente
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A
questão

em

discussão

consiste

em

definir
se a
recusa
do plano de
saúde

em

custear

exames

não

incluídos
no
rol
da ANS
configura

ato

ilícito

passível
de
indenização
, à luz do
entendimento

jurisprudencial

sobre
a
natureza

taxativa

mitigada
do
referido

rol
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O
rol
de
procedimentos
da ANS
possui

natureza

taxativa

mitigada
,
conforme

estabelecido

pelo
STJ no
julgamento
dos
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP,
bem

como

pelo

disposto
no §13 do
artigo
10 da Lei 9.656/1998,
acrescido
pela Lei 14.454/2022.

4. A
excepcionalidade
que
autoriza
a
cobertura
de
procedimentos

não

previstos
no
rol
da ANS
exige
o
preenchimento

cumulativo
de
requisitos

específicos
: a)
existência
de
prescrição

médica
; b)
comprovação
de
evidência

científica
de
eficácia
; c)
recomendação
do CONITEC
ou
de outro
órgão
de
avaliação
de
tecnologias

em

saúde
; d)
inexistência
de
tratamento

eficaz

constante
no
rol
da ANS; e)
inexistência
de
indeferimento
expresso da
inclusão
do
tratamento
no
rol
da ANS.

5. No
caso

concreto
,
não

foram

apresentadas

evidências
que
justificassem

a

excepcionalidade
para
mitigação
do
rol
,
uma

vez
que
não

constam

nos
autos
prescrição

médica

detalhada
,
comprovação
de
evidência

científica
da
eficácia
dos
exames

solicitados
,
recomendação
da CONITEC
ou
outro
órgão

técnico
,
nem

declaração

sobre

a

inexistência
de
exames
alternativos
previstos
no
rol
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso

conhecido
e
provido
.

Tese
de
julgamento
: 1. A
recusa
de
cobertura

pelo
plano de
saúde
para
exames

não

incluídos
no
rol
da ANS
não

caracteriza

conduta

ilícita

quando

não

demonstrado
o
preenchimento

cumulativo
dos
requisitos
para
excepcionalidade

fixados
no §13 do
artigo
10 da Lei 9.656/1998 e
na

jurisprudência
do STJ. 2.
A

ausência
de
prescrição

médica

detalhada
,
comprovação
de
evidências

científicas

sobre

a

eficácia
do
procedimento
,
recomendação

por

órgãos

técnicos
e
demonstração
da
inexistência
de
tratamentos
alternativos
previstos
no
rol
impede
a

aplicação
da
natureza

taxativa

mitigada
do
rol
da ANS.

Dispositivos

relevantes

citados
: Art. 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.656/1998; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência

relevante

citada
: STJ -
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda
Seção
,
julgado

em
8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022; STJ -
AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP,
relatora

Ministra
Nancy
Andrighi
, Terceira
Turma
,
julgado

em
20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024; TJMT - N.U 1025510-33.2024.8.11.0015, Quinta Câmara de
Direito
Privado, Luiz Octavio Oliveira
Saboia
Ribeiro,
julgado

em
24/06/2025,
publicado
no DJE 24/06/2025; TJMT - N.U 1049281-93.2023.8.11.0041, Quarta Câmara de
Direito
Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho,
julgado

em
18/06/2025,
publicado
no DJE 18/06/2025;
Turma

Recursal
- N.U 1007593-32.2024.8.11.0037, Terceira
Turma

Recursal
, Hildebrando da Costa Marques,
julgado

em
26/05/2025,
publicado
no DJE 26/05/2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1010793-24.2025.8.11.0001

Origem
:
2º
Juizado
Especial
Cível
da Comarca de Cuiabá-MT

Recorrente
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: JOSÉ CARLOS LOUZADA

RELATÓRIO

Egrégia

Turma
.

JOSÉ CARLOS LOUZADA
ajuizou

reclamação

em
face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Noticiou
que: a) é
beneficiário
do plano de
saúde
da
reclamada

desde
15/02/2024,
contratado

por

meio
da
empresa

onde

trabalha
; b)
em
04/09/2024,
sua

médica

prescreveu
o
exame
PAINEL GENÉTICO (DNA e RNA) para Neoplasia
Mieloide
–
Somático
(NGS),
sendo
o
pedido

negado
pela
reclamada
; c)
em
17/10/2024,
teve
novo
pedido

negado
; d)
em
12/11/2024,
recebeu

prescrição
para
exame

adicional
HLA,
também

negado
pela
operadora

em
16/12/2024; e)
precisou

arcar
com
os
custos dos
exames
.
Requereu
a
restituição

em
dobro dos
valores

pagos

pelos

exames
(R$ 15.695,60); e b)
indenização

por

danos

morais
no valor de R$ 20.000,00.

O
juízo
singular
proferiu

sentença

de
procedência

parcial
.
Concluiu
que: a)
houve

relação
de
consumo
entre as partes; b) a
negativa
de
cobertura
dos
exames

indicados

pelo

médico

configurou

conduta

abusiva
; c) a
operadora

não

pode

negar

cobertura
a
tratamento

prescrito

pelo

médico

quando
a
doença
é
coberta

pelo

contrato
; d) o
rol
de
procedimentos
da ANS é
meramente

exemplificativo
; e) a
recusa

indevida
do plano de
saúde

causou

danos

morais
.
Condenou
a
reclamada
a: a)
reembolsar
as
despesas
do
autor
de
acordo
com
os

valores
da rede
credenciada
; b)
pagar

indenização

por

danos

morais
no valor de R$
5.000,00
.

O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada
.
Sustentou
que: a) a
negativa
de
cobertura

está

relacionada
à
exclusão
do
rol
da ANS (
Resolução

Normativa
465/2021) e
não

possui

cobertura

contratual
; b) o
contrato
é claro
ao

dispor
que a amplitude das
coberturas

será

definida

pelas

normas
da ANS; c) a Lei 9.656/98
atribuiu
à ANS a
função
de
fiscalizar
e
regulamentar
as
exclusões
de
cobertura
; d) a Lei 14.454/2022
determina
que o
rol
da ANS
constitui

referência

básica
,
sendo

obrigatória

cobertura

extra-
rol

somente

quando

comprovada

eficácia

científica

ou

recomendação

por

órgão

técnico
; e) o STJ
definiu
no RESP 1.886.929-SP a
taxatividade
do
rol
da ANS; f)
não

houve

ato

ilícito
que
justificasse

danos

morais
; g)
caso

mantida
a
condenação
, o valor
deve
ser
reduzido
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
julgar

improcedentes

os

pleitos
da
inicial
e,
subsidiariamente
, a
reduzir
o valor da
indenização
.

As
contrarrazões

foram

apresentadas

visando
a
manutenção
da
sentença
.

No
Ofício

nº
83/2017/CPC/NFDTIPI
, o

Ministério
Público
informa
que
somente
se
manifestará

nos

processos
que
envolvam

matéria
de
saúde

ou
interesse de
menores
e
incapazes
,
razão
pela qual
estes
autos
não

lhe

foram

encaminhados
.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo à
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.

Nos
termos
do
artigo
10 da Lei 9.656/1998,
estão

excluídos
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
: a)
tratamento
experimental; b)
procedimentos
para fins
estéticos
; c)
inseminação
artificial; d)
tratamento
de
rejuvenescimento
; e)
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
; f)
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
; g)
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
; h)
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e
seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
i
)
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
; e j)
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas
.

Uma das
hipóteses

previstas

na
Lei para
a

exclusão
da
cobertura
é o
tratamento
experimental.

Todavia, o simples fato
de o
tratamento não estar previsto no rol da ANS não significa que ele
seja
experimental, até mesmo porque este rol constitui
somente
referência básica para os planos privados de assistência à saúde, conforme preconiza o § 12, do art. 10, da Lei 9.656/1998.

A jurisprudência do
STJ
esclarecia
que o rol da ANS era meramente exemplificativo, devendo outros tratamentos
a
serem
cobertos, desde que houvesse recomendação médica (STJ
AgInt
no REsp 1978338/SP).

Todavia
,
es
s
e

entendimento

foi

superado
,
prevalecendo
o
posicionamento
de que o
rol

possui

natureza

taxativa

mitigada
,
conforme
se
extrai
do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998,
acrescido
pela Lei 14.454/2022, de 21/9/2022,
bem

como
pela
mudança
de
entendimento
do STJ (
EREsp
nº 1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP).

Eis a nova redação do
§ 13
do art. 10 da Lei 9.656/1998
:

Art. 10 (...)

§ 13. Em
caso
de
tratamento

ou

procedimento

prescrito

por

médico

ou

odontólogo

assistente
que
não

estejam

previstos
no
rol

referido
no § 12
deste

artigo
, a
cobertura

deverá
ser
autorizada
pela
operadora
de
planos
de
assistência
à
saúde
,
desde
que: (
Incluído
dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista

comprovação
da
eficácia
, à luz das
ciências
da
saúde
,
baseada

em

evidências

científicas
e plano
terapêutico
;
ou

II -
existam

recomendações
pela
Comissão
Nacional de
Incorporação
de Tecnologias no Sistema
Único
de
Saúde
(
Conitec
),
ou

exista

recomendação
de, no
mínimo
, 1 (um)
órgão
de
avaliação
de
tecnologias

em

saúde
que
tenha

renome

internacional
,
desde
que
sejam

aprovadas

também
para
seus

nacionais
.

A jurisprudência do STJ, por sua vez,
adotou o seguinte entendimento:

(...) 11.
Cabem

serem

observados

os

seguintes

parâmetros

objetivos
para
admissão
,
em

hipóteses

excepcionais
e
restritas
, da
superação
das
limitações

contidas
no Rol: 1 - o Rol de
Procedimentos
e
Eventos

em

Saúde

Suplementar
é,
em

regra
,
taxativo
; 2 - a
operadora
de plano
ou

seguro
de
saúde

não
é
obrigada
a
arcar
com
tratamento

não

constante
do Rol da ANS se
existe
, para a cura do
paciente
, outro
procedimento

eficaz
,
efetivo
e
seguro

já

incorporado
à
lista
; 3 - é
possível
a
contratação
de
cobertura

ampliada

ou
a
negociação
de
aditivo

contratual
para a
cobertura
de
procedimento

extrarrol
; 4 -
não

havendo

substituto

terapêutico

ou

estando

esgotados

os

procedimentos
do Rol da ANS,
pode
haver, a
título
de
excepcionalidade
, a
cobertura
do
tratamento

indicado

pelo

médico

ou

odontólogo-assistente
,
desde
que (
i
)
não

tenha

sido

indeferida

expressamente
pela ANS a
incorporação
do
procedimento

ao
Rol da
Saúde

Suplementar
; (
ii
)
haja

comprovação
da
eficácia
do
tratamento
à luz da
medicina

baseada

em

evidências
; (
iii
)
haja

recomendações
de
órgãos

técnicos
de
renome

nacionais
(
como

Conitec
e
NatJus
) e
estrangeiros
; e (
iv
)
seja

realizado
,
quando

possível
, o
diálogo

interinstitucional
do
magistrado
com
entes

ou

pessoas
com expertise
na

área
da
saúde
,
incluída
a
Comissão
de
Atualização
do Rol de
Procedimentos
e
Eventos

em

Saúde

Suplementar
,
sem

deslocamento
da
competência
do
julgamento
do
feito
para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade

passiva

ad

causam
da ANS. (...) (STJ
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda
Seção
,
julgado

em
8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.)

Aplicando

a nova
redação
da norma que
regulamenta

os

planos
de
saúde
e o
entendimento

jurisprudencial
atualizado
,
extraem
-se
os

seguintes

requisitos
para a
mitigação
do
rol
da ANS: a)
existência
de
prescrição

médica
; b)
comprovação
de
evidência

científica
de
eficácia
; c)
recomendação
do CONITEC
ou

algum

órgão
de
avaliação
de
tecnologia

em

saúde
; d)
inexistência
de
tratamento

eficaz

constante
no
rol
da ANS; e)
inexistência
de
indeferimento
expresso da
inclusão
do
tratamento
no
rol
da ANS.

O STJ
sinaliza
que
estes

pressupostos

são

necessários
para a
mitigação
do
rol

taxativo
da ANS:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.
REEXAME DO
CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Tutela
provisória
de
urgência
c/c
compensação

por

danos

morais
e
indenização

por

danos

materiais
. 2.
A

ausência
de
decisão

acerca
dos
dispositivos

legais

indicados

como

violados
impede o
conhecimento
do

recurso
especial. 3. A Segunda
Seção
,
ao

julgar
o
EREsp
1.889.704/SP e o
EREsp
1.886.929/SP,
estabeleceu
as
seguintes

teses
, com a
ressalva
do meu
entendimento

pessoal
: 1 - o
rol
de
procedimentos
e
eventos

em

saúde

suplementar
é,
em

regra
,
taxativo
; 2 - a
operadora
de plano
ou

seguro
de
saúde

não

é

obrigada
a
arcar
com
tratamento

não

constante
do Rol da ANS se
existe
, para a cura do
paciente
, outro
procedimento

eficaz
,
efetivo
e
seguro

já

incorporado

ao
Rol; 3 -
é

possível
a
contratação
de
cobertura

ampliada

ou
a
negociação
de
aditivo

contratual
para a
cobertura
de
procedimento
extra Rol; 4 -
não

havendo

substituto

terapêutico

ou

esgotados

os

procedimentos
do Rol da ANS,
pode
haver, a
título

excepcional
, a
cobertura
do
tratamento

indicado

pelo

médico

ou

odontólogo

assistente
,
desde
que (
i
)
não

tenha

sido

indeferido

expressamente
, pela ANS, a
incorporação
do
procedimento

ao
Rol da
Saúde

Suplementar
; (
ii
)
haja

comprovação
da
eficácia
do
tratamento

à

luz
da
medicina

baseada

em

evidências
; (
iii
)
haja

recomendações
de
órgãos

técnicos
de
renome

nacionais
(
como
CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros
; e (
iv
)
seja

realizado
,
quando

possível
, o
diálogo

interinstitucional
do
magistrado
com
entes

ou

pessoas
com expertise
técnica

na

área
da
saúde
,
incluída
a
Comissão
de
Atualização
do Rol de
Procedimentos
e
Eventos

em

Saúde

Suplementar
,
sem

deslocamento
da
competência
do
julgamento
do
feito
para a Justiça Federal, ante a
ilegitimidade

passiva

ad

causam
da ANS. 4. Em 22/09/2022,
entrou

em
vigor a Lei 14.454/2022, que
reafirmou
a
natureza

exemplificativa
do
rol
da ANS,
estabelecendo
, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as
condições
para a
cobertura

obrigatória
,
pelas

operadoras
de
planos
de
saúde
, de
procedimentos
e
eventos

não

listados

naquele

rol
, a saber: I -
exista

comprovação
da
eficácia
, à luz das
ciências
da
saúde
,
baseada

em

evidências

científicas
e plano
terapêutico
;
ou
II -
existam

recomendações
pela
Comissão
Nacional de
Incorporação
de Tecnologias no Sistema
Único
de
Saúde
(
Conitec
),
ou

exista

recomendação
de, no
mínimo
, 1 (um)
órgão
de
avaliação
de
tecnologias

em

saúde
que
tenha

renome

internacional
,
desde
que
sejam

aprovadas

também
para
seus

nacionais
. 5. O
reexame
de
fatos
e
provas

em

recurso
especial é
inadmissível
. 6.
Agravo

interno

desprovido
. (STJ
AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP,
relatora

Ministra
Nancy
Andrighi
, Terceira
Turma
,
julgado

em
20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024)

De
igual
forma
,

já

se
manifestou
o TJMT:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO CONSERVADOR INEFICAZ. RECURSO DESPROVIDO. (...) Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento cirúrgico para
lipedema
prescrito por médicos especialistas, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica e necessidade médica, afastando-se o caráter meramente estético. 2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, não taxativa, devendo ser assegurada cobertura para tratamentos com eficácia cientificamente comprovada, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022. 3. A ineficácia do tratamento conservador devidamente documentada justifica a indicação de procedimento cirúrgico reparador como medida terapêutica necessária ao restabelecimento da saúde da paciente." (N.U 1025510-33.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/06/2025,
Publicado
no DJE 24/06/2025)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS. (...) Tese de julgamento: A ausência de previsão no Rol da ANS não impede a condenação do plano de saúde ao custeio de tratamento quando preenchidos os requisitos fixados pelo STJ no julgamento dos
EREsp
1.886.929/SP e 1.889.704/SP. A existência de quadro clínico grave e refratário, aliado à eficácia do tratamento indicado por profissional habilitado e à inexistência de alternativas terapêuticas adequadas, autoriza a exceção à regra da taxatividade do Rol da ANS. Não há omissão quando o acórdão examina expressamente os fundamentos legais e jurisprudenciais que embasam a decisão, ainda que contrarie as alegações da parte embargante. (N.U 1049281-93.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2025,
publicado
no DJE 18/06/2025)

Esta
Turma

Recursal

já
se
pronunci
ou

sobre
o
assunto

em

voto
de
minha

relatoria
:

RECURSO INOMINADO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL
E DO
CONSUMIDOR. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

FATOS CONTROVERTIDOS COMPROVADOS POR DOCUMENTOS. NULIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS POR LEI. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
.
(...) 2. Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.
Estão

excluídos
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
: a)
tratamento
experimental; b)
procedimentos
para fins
estéticos
; c)
inseminação
artificial; d)
tratamento
de
rejuvenescimento
; e)
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
; f)
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
; g)
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
; h)
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e
seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
i
)
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
; e j)
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas
(
artigo
10 da Lei 9.656/1998). O
rol
da ANS
constitui

apenas

referência

básica
para
os

planos
privados de
assistência
à
saúde
,
tratando
-se de
rol
de
natureza

taxativa

mitigada
(art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998). É
possível
a
mitigação
do
rol
da ANS
quando

há
: a)
existência
de
prescrição

médica
; b)
comprovação
de
evidência

científica
de
eficácia
; c)
recomendação
do CONITEC
ou

algum

órgão
de
avaliação
de
tecnologia

em

saúde
; d)
inexistência
de
tratamento

eficaz

constante
no
rol
da ANS; e)
inexistência
de
indeferimento
expresso da
inclusão
do
tratamento
no
rol
da ANS (STJ
EREsp
n. 1.886.929/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Segunda
Seção
,
julgado

em
8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022 e
e

AgInt
no
AREsp
n. 2.513.682/SP,
relatora

Ministra
Nancy
Andrighi
, Terceira
Turma
,
julgado

em
20/5/2024,
DJe
de 23/5/2024). No
caso

concreto
,
verifica
-se que a
parte

reclamante

postula

a

indenização

por

cirurgia

robótica
para
tratamento
de neoplasia
maligna
do rim
direito
, a qual
não

consta
no
rol
da ANS.
Todavia
,
embora
o
rol

taxativo
da ANS
possa
ser
mitigado

em

situações

excepcionais
, no
caso

em

apreço

não

há

elementos

substanciais
que
justifiquem

tal

flexibilização
. Isso
porque

inexiste

relatório

médico
expresso que
indique

evidências

científicas

acerca
da
eficácia
do
tratamento
,
demonstre

a

existência
de
recomendação
da CONITEC
ou
de outro
órgão
de
avaliação
de
tecnologias

em

saúde
e,
principalmente
, declare
a

inexistência
de
tratamento

eficaz

constante
no
rol
da ANS para o
caso
da
parte

reclamante
. (...) (N.U 1007593-32.2024.8.11.0037, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
26/05/2025,
Publicado
no DJE 26/05/2025)

No caso concreto, verifica-se que a parte reclamante postula
reembolso pel
a realização dos exames
PAINEL GENÉTICO (DNA e RNA) para Neoplasia Mieloide – Somático (NGS) e PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HLA CLASSE I E II, os quais não
constam
no rol da ANS.

Em
análise
das
provas
,
não
se
encontra
a
prescrição

médica
para
os

exames

solicitados
,
sendo
o
relatório

apresentado

no ID
287366439/PJe2
insuficiente
.

Nota-se também que não foi
apresentada
nenhuma evidência científica de que os exames solicitados são impre
scind
íveis para a eficiência do
diagnóstico
e tratamento.

De igual forma, não há recomendação da CONITEC ou outro órgão de avaliação tecnológica de saúde e muito menos a declaração de que nenhum dos
exames previstos

no rol d
a ANS
é

eficaz
para o presente caso.

Portanto
,
conclui
-se que a
recusa
no
custeio
dos
exames

não

caracteriza

conduta

ilícita
pela
parte

reclamada
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,

conheço

do
recurso
e
dou-lhe

provimento
para
reformar
a
sentença

objurgada
e
julgar

improcedentes

os

pedidos

formulados

na

petição

inicial
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
provimento
do
recurso
,
deixo

de
condenar
a
parte

recorrente

em

custas
e
honorários

advocatícios
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2025