Tribunal: TJMT
Processo: 1011747-18.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011747-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RAQUEL ARRUDA SOUFEN - CPF: 379.769.638-80 (APELADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), LETICIA STROBEL MOREIRA FERREIRA DE ALMEIDA - CPF: 058.286.291-40 (ADVOGADO), RAQUEL ARRUDA SOUFEN - CPF: 379.769.638-80 (ADVOGADO), LEONARDO DA SILVA CRUZ - CPF: 571.116.501-15 (ADVOGADO), PASCOAL SANTULLO NETO - CPF: 258.013.251-15 (ADVOGADO), QUALICORP ADMINISTRACAO E SERVICOS LTDA - CNPJ: 03.609.855/0001-02 (APELANTE), LUANA LIMA DA SILVA - CPF: 042.934.331-04 (ADVOGADO), KELLY OLIVEIRA DE ARAUJO - CPF: 857.489.271-87 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Recursos de apelação cível interpostos contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de cardiopatia grave e condenou as rés, solidariamente, ao pagamento a título de dano moral, além das custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.; (ii) analisar a alegação de cerceamento de defesa em razão da ausência de produção de prova pericial; (iii) determinar a validade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial com base em carência contratual.

III. Razões de decidir

A administradora do plano de saúde possui legitimidade passiva, em razão de sua responsabilidade solidária como administradora de planos de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ e em observância ao CDC.

Não há cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial, pois o juiz, como destinatário da prova, pode dispensá-la quando considerar os elementos documentais suficientes para o julgamento, especialmente em razão da robustez das provas apresentadas nos autos.

A negativa de cobertura do procedimento emergencial, com base em carência contratual, é ilegal, em face do art. 12, V, "c", e do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, que garantem cobertura em situações de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano.

A recusa injustificada de cobertura em situação de emergência, causando abalo psicológico à segurada, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

O valor arbitrado para a indenização por dano moral, de R$ 10.000,00, é razoável e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: “A administradora de benefícios de plano de saúde responde solidariamente com a operadora em razão de sua atuação na relação consumerista. A negativa de cobertura em situação de emergência é ilegal, não podendo prevalecer cláusula de carência em descompasso com a Lei nº 9.656/1998. A recusa injustificada de cobertura em situação de emergência enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II, 6º, e 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; REsp nº 1.836.912/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.10.2020; AgInt no AREsp nº 1.993.387/SP, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 12.09.2022; STJ, REsp n. 1.844.668/RJ, 4ª Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 14.09.2021.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recursos de apelação interpostos pela
Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Sul América Companhia de Seguro Saúde,
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhes move
Raquel Arruda Soufen Braz,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que as rés autorizassem e custeassem imediatamente as diárias, cirurgia, materiais e todos os acessórios indicados, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado para implante de prótese percutânea (
melody
), condenando as demandadas, de forma solidária, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. argui, em sede preliminar, a sua ilegitimidade passiva
ad causam
, afirmando que sua atuação é limitada a questões administrativas, como a emissão de boletos e gerenciamento financeiro, não tendo ingerência sobre autorizações de procedimentos médicos. No mérito, defende que não houve negativa de cobertura atribuível à administradora, não havendo, portanto, ato ilícito que enseje responsabilidade civil. Refuta a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, alegando inexistência de conduta lesiva praticada e ausência de prova acerca de eventual abalo moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial.

Já a Sul América Companhia de Seguro Saúde recorre arguindo, preliminarmente, a nulidade da r. sentença por cerceamento de defesa, pois o magistrado deixou de apreciar o pedido de produção de prova pericial, que seria necessária para verificar a urgência e a necessidade do procedimento solicitado. Na matéria de fundo, argumenta que a negativa de cobertura amparou-se na cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), pactuada no contrato e informada à autora no ato da adesão, sendo a patologia preexistente à contratação. Quanto à condenação por dano moral, alega que a recusa foi justificada, baseada em cláusula contratual válida, não configurando ato ilícito ou ensejador de dano extrapatrimonial. Alternativamente, requer a redução do valor arbitrado, sob o argumento de enriquecimento sem causa. Pleiteia a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 252501487 e id. 252501494) pugnando pelo desprovimento dos recursos, requerendo ainda, a majoração da verba honorária sucumbencial, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Raquel Arruda Soufen Braz

ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral em desfavor da Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Sul América Companhia de Seguro Saúde, aduzindo que, ainda recém-nascida, foi diagnosticada com uma cardiopatia, tendo sido submetida a procedimento cirúrgico naquele momento e também aos 12 (doze) anos de idade, sendo que do nascimento até o ano de 2017 foi conveniada da segunda ré e, em janeiro de 2017, fez a portabilidade do plano para Bradesco Seguros, por meio da primeira ré.

Segue aduzindo que, em junho de 2022, recebeu vantajosa proposta de mudança de operadora de saúde pela primeira ré e acreditando estar realizando “nova portabilidade”, tendo assinado contrato de adesão pela segunda vez, em julho de 2023, com a segunda ré, de modo que, em fevereiro de 2023, em
check up
realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, restou evidenciado forte alteração/disfunção grave do homoenxerto de válvula realizada em dezembro de 2003, havendo indicação médica para intervenção cirúrgica imediata, pelo risco de morte súbita, tendo encaminhado pedido de autorização da cirurgia de urgência, contudo, houve negativa das rés em decorrência de inadimplemento e, após, em razão de “doença preexistente”, motivando o manejo da demanda
.

Em decisão inicial (id. 252501426), a condutora do feito deferiu a tutela provisória de urgência no sentido de determinar que as rés tomem as providências necessárias à cobertura do procedimento cirúrgico indicado, com implante de prótese percutânea (melody), bem como quaisquer despesas médicas ou hospitalares, inclusive, outras cirurgias que se fizerem necessárias, sob pena de multa diária no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Durante a marcha processual, a segunda ré pugnou pela produção de prova pericial (id. 252501475).

O douto magistrado
a quo

julgou procedente o feito, de forma antecipada, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que as rés autorizassem e custeassem imediatamente as diárias, cirurgia, materiais e todos os acessórios indicados, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado para implante de prótese percutânea (melody), condenando as demandadas, de forma solidária, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, acrescido dos consectários legais, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 252501479).

Irresignada, a Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. argui, em sede preliminar, a sua ilegitimidade passiva
ad causam
, afirmando que sua atuação é limitada a questões administrativas, como a emissão de boletos e gerenciamento financeiro, não tendo ingerência sobre autorizações de procedimentos médicos, responsabilidade exclusiva da operadora do plano.

No mérito, defende que não houve negativa de cobertura atribuível à administradora, não havendo, portanto, ato ilícito que enseje responsabilidade civil.

Refuta a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, alegando inexistência de conduta lesiva praticada e ausência de prova acerca de eventual abalo moral. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial.

Já a Sul América Companhia de Seguro Saúde recorre arguindo, preliminarmente, a nulidade da r. sentença por cerceamento de defesa, pois o magistrado deixou de apreciar o pedido de produção de prova pericial, que seria necessária para verificar a urgência e a necessidade do procedimento solicitado.

Na matéria de fundo, argumenta que a negativa de cobertura amparou-se na cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), pactuada no contrato e informada à autora no ato da adesão, sendo a patologia preexistente à contratação.

Quanto à condenação por dano moral, alega que a recusa foi justificada, baseada em cláusula contratual válida, não configurando ato ilícito ou ensejador de dano extrapatrimonial. Alternativamente, requer a redução do valor arbitrado, sob o argumento de enriquecimento sem causa. Pleiteia a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

De pronto, por questão de prejudicialidade, passo a análise da preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
invocada pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., ao argumento de que sua atuação é limitada a questões administrativas, não tendo ingerência sobre autorizações de procedimentos médicos, responsabilidade exclusiva da operadora do plano.

Sem razão
. A jurisprudência do c. STJ é pacífica ao reconhecer a responsabilidade solidária entre a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios, dado o papel ativo desta na intermediação e administração do contrato de consumo.

Nesse sentido, a administradora não pode se eximir da responsabilidade pelos atos praticados no curso da relação consumerista, especialmente quando contribui para a execução do contrato e o gerenciamento dos beneficiários.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DE RESOLUÇÃO DA ANS. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. CONDENAÇÃO À MANUTENÇÃO DO CONTRATO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
JULGAMENTO: CPC/15.

(...)

5. A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2º do art. 1º, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2º.

6. A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8º da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante.

7. Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico.

8. Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora.

9. O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado.

10. O reconhecimento, à luz do CDC, de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários.”
(REsp n. 1.836.912/SP, 3ª Turma, Rela. Min. Nancy Andrighi, j. 20.10.2020 - negritei).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.

2.
A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.
Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp n. 2.307.944/BA, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.09.2023 - negritei).

Desse modo, a responsabilidade solidária visa garantir a eficácia do direito à saúde e à vida, previstos nos arts 6º e 196, ambos da Constituição Federal, que possuem especial relevância em contratos de planos de saúde.

Com efeito, a divisão de competências entre operadora e administradora não pode ser oposta ao consumidor em prejuízo de seus direitos fundamentais.

Nesse sentido, em situações de urgência ou emergência, a recusa de cobertura por qualquer uma das partes da cadeia de fornecimento configura violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao dever de cooperação, essenciais nos contratos de consumo.

Logo e sem delonga,
rejeito a preliminar
.

Por outro lado, a Sul América Companhia de Seguro Saúde recorre arguindo, preliminarmente, a nulidade da r. sentença por cerceamento de defesa, pois o magistrado deixou de apreciar o pedido de produção de prova pericial, que seria necessária para verificar a urgência e a necessidade do procedimento solicitado.

Sem razão
. É certo que a legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo, de modo que sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso, se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Não obstante, imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Assim, não se consubstancia cerceamento de defesa o indeferimento de produção de determinada prova, na hipótese do magistrado, seu destinatário, considerá-la despicienda para o deslinde da controvérsia.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da C. Federal, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 139, II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual. A doutrina também soa neste sentido,
verbis
:

“Outra hipótese na qual, mesmo sendo a questão de fato e de direito, a instrução em audiência se fará desnecessária é aquela em que, havendo controvérsia sobre fato (questão de fato), já se produziu, a respeito desse mesmo fato, com a inicial e com a contestação, prova documental suficiente para formar a convicção do magistrado, tornando-se irrelevante outra qualquer, seja testemunhal, seja pericial.”
(J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464 – negritei e grifei).

A vista disso, no tocante ao indeferimento da produção de prova médica pericial, no caso específico dos autos, a sua realização se mostra desnecessária, mormente em razão da cirurgia já ter sido realizada, aliado a robustez das provas documentais trazidas a baila pelas partes.

Nessa trilha, consoante entendimento pacífico do c. STJ,
“o juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe, com base em seu livre convencimento, avaliar a necessidade de sua produção", bem como "no sentido da inaplicabilidade da preclusão pro judicato em matéria probatória, cabendo às instâncias ordinárias, enquanto destinatárias da prova, a análise soberana acerca da necessidade de sua produção”
(AgInt no AREsp n. 1.993.387/SP, 2ª Turma, Rel. Min. Francisco Falcão, j. 12.09.2022).

Assim, reafirmo ser comezinho no Direito que não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a produção das provas requeridas pela parte consideradas desnecessárias pelo Juízo, desde que devidamente fundamentado, consoante visto na espécie. A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
ERRO MÉDICO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO HOSPITAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRODUÇÃO DE PROVAS. INDEFERIMENTO. DECISÃO FUNDAMENTADA. DESNECESSIDADE. CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO.
ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. CONTRADITÓRIO. DOCUMENTOS JUNTADOS NA RÉPLICA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA NO RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. NÃO VERIFICAÇÃO. SÚMULAS N. 211 DO STJ E 282 DO STF. ART. 200 DO CÓDIGO CIVIL. PRESCRIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FLUIÇÃO DO PRAZO APÓS SENTENÇA DEFINITIVA. LEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. ENTENDIMENTO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REANÁLISE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR. INDIRETA. SUBJETIVA. DEMONSTRAÇÃO DE CULPA. ERRO MÉDICO. CONFIGURAÇÃO. PRESSUPOSTOS. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME DO ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

3. O magistrado, se entender suficientes as provas existentes no processo e reputar dispensável a produção de outras provas, pode julgar antecipadamente o pedido, sem que isso implique cerceamento de defesa. Precedentes
. [...]”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.332.076, 4ª Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 28.08.2023 – negritei e grifei).

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. PARTO. ERRO MÉDICO. SEQUELAS NEUROLÓGICAS EM RECÉM-NASCIDO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA.
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ.

1. Segundo a Jurisprudência do STJ, havendo elementos de prova suficientes nos autos, mostra-se possível o julgamento antecipado da lide, sendo certo que o juiz, como destinatário das provas, pode indeferir aquelas que considerar desnecessárias, nos termos do princípio do livre convencimento motivado. Precedentes.

2. No caso dos autos, a Corte de origem, após ampla análise do conjunto fático-probatório, firmou compreensão de que não houve o alegado cerceamento de defesa diante do indeferimento do pedido de prova pericial, pois a causa já se encontrava madura para julgamento em virtude "de conjunto probatório robusto" (fl. 1366). Assim, tem-se que a revisão a que chegou o Tribunal de origem sobre a questão demanda o reexame dos fatos e provas constantes nos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial. Incide à hipótese a Súmula 7/STJ.

3 Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.406.364/SP, 1ª Turma, Rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 14.10.2019
– negritei e grifei).

Dessa forma, não havendo necessidade de outras provas, ante a clareza com que se coloca a problemática e por se tratar de questão plenamente aferível através da prova documental constante dos autos, entendo que a realização de prova médica pericial se mostra totalmente desnecessária no caso vertente.

Assim,
rejeito a preliminar
invocada pela Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Superadas essas questões, passo a análise conjunta do mérito dos apelos aviados pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Sul América Companhia de Seguro Saúde, ante a semelhança das razões recursais.

Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanhava a autora, ora apelada, conforme a solicitação apresentada, confira:

“A Sra. Raquel Arruda Soufen Braz, 33 anos, é portadora de Cardiopatia Congênita (Tetralogia de Fallot, com alterações siginificativas de Artérias Pulmonares), já tendo sido submetida a cirurgias prévias – Implante de Homoenxerto em topografia pulmonar, em 2003).

Boa evolução clínica, mas com disfunção progressiva do homoenxerto,
estando atualmente com disfunção grave do Homoenxerto pulmonar (Estenose Severa), além de dilatação de cavidades direita e insuficiência cardíaca, com alto risco cirúrgico
.

Exames adjuvantes evidenciam gradiente VD-TP de 56mmHg em repouso, mas com elevação até 143mmHg em esforço,
configurando quadro grave, com risco de morte súbita frente a qualquer aumento de demanda metabólica ou mínimo esforço físico
.

Devido a esse risco indicado procedimento imediato
(emergência),
com implante de prótese percutânea (Melody), procedimento menos invasivo que cirurgia de troca de homoenxerto por prótese biológica, o que minimiza significativamente risco cirúrgico.”

(id 252501402 - negritei).

Além disso, houve a negativa de cobertura do pedido, conforme documento de id. 252501410, caindo por terra a alegação da Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. nesse sentido.

Assim, apesar de as apelantes não tecerem argumentos desconstitutivos da situação emergencial da recorrida, tampouco demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, pois a mesma já havia passado por cirurgia referente a mesma patologia, a qual foi coberta pelas mesmas.

Na verdade, as recorrentes argumentam que a negativa de cobertura amparou-se na cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), pactuada no contrato e informada à autora no ato da adesão.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei).

Nesse sentido, tenho que andou bem o d. magistrado ao asseverar:

“O referido relatório médico indica que foram realizados exames adjuvantes que evidenciaram “
quadro grave, com risco de morte súbita frente a qualquer aumento de demanda metabólica ou mínimo esforço físico
”.

Em arremate, devido ao risco apresentado, o médico assistente indica “
procedimento imediato (emergência)
, com implante de prótese percutânea (melody), procedimento menos invasivo que cirurgia de troca de homoenxerto por prótese biológica, o que minimiza significativamente risco cirúrgico
”.

Como se vê, a urgência/emergência médica ressai da natureza da enfermidade e indicação de imediata cirurgia em razão do risco de morte súbita, de modo que obrigatória a cobertura do atendimento pelos requeridos, nos termos dos artigos 12, V, C e 35-C, da Lei 9.656/98 e contrato firmado entre as partes, já que cumprida a carência de 24 horas para os procedimentos de urgência e emergência, razão pela qual se tem por indevida a recusa da cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde demandada.

Dessa forma, evidenciada a emergência médica, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe, mormente considerando a inexistência de débitos da parte requerente quando do pedido realizado, conforme apontado pela primeira requerida (id. 116348346), a afastar também a negativa de id. 114020105
.”
(id. 252501479 – negritei e grifei)

Por conseguinte, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. II, da Constituição Federal.

Além disso, o entendimento desse Tribunal é no sentido de que o plano de saúde que não realiza perícia prévia não pode invocar preexistência da doença para justificar negativa de cobertura, confira,
verbis
:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA PRESTAMISTA - RECURSO DA SEGURADORA - CERCEAMENTO DE DEFESA - ANÁLISE COM O MÉRITO - ARGUIÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO - AUSÊNCIA - FALHA DA SEGURADORA - PRECEDENTE DO STJ - MÁ-FÉ DO CONTRATANTE - NÃO COMPROVAÇÃO - ÔNUS DA APELANTE - ART. 330, II DO CPC/73 - PERÍCIA INDIRETA - DESNECESSIDADE - DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - OBSERVÂNCIA AOS TERMOS PACTUADOS - RECURSO DO BANCO ESTIPULANTE - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - RELAÇÃO JURÍDICA QUE ENVOLVE SEGURADORA, ESTIPULANTE E BENEFICIÁRIOS - LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Não há cerceamento de defesa quando o julgador, analisando os documentos juntados aos autos, conclui ser dispensável a realização de perícia indireta.

A alegação de doença preexistente só pode ser apresentada pela seguradora para eximir-se da indenização quando houver requerido prévia avaliação de saúde ou produzido prova inequívoca da má-fé do contratante
. [...]”
(RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018 - negritei).

E ainda:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. CIÊNCIA PRÉVIA. PROVA. INEXISTÊNCIA
. RESPONSABILIDADE CIVIL. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REVISÃO. PERDA DE UMA CHANCE. PROPORCIONALIDADE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. PENSIONAMENTO POR MORTE EM FAVOR DE GENITORES. VÍTIMA MENOR DE IDADE. BAIXA RENDA. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA QUE DEVE SER EXAMINADA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDARIEDADE PASSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. Não havendo prova da ciência de doença pré-existente, é indevida a negativa de cobertura de plano de saúde fundada na ausência de boa-fé do segurado
. [...]”
(STJ, REsp n. 1.844.668/RJ, 4ª Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 14.09.2021 - negritei).

Ademais, o
c. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença, devendo as apelantes arcarem com a internação e todo o custeio da cirurgia requerida e realizada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta das recorrentes em recusar a cobertura e o resultado suportado, à época, pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar da saúde.

Assim, não se trata de mero dissabor as angústias e sofrimentos suportados, em face da recusa injustificada da operadora do plano de saúde. Esse é o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE ATENDIMENTO E EXCLUSÃO DA COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC – ATOILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM FIXADO EM R$5.000,00 – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...]

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação
.

Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado
.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”
(RAC n. 13.467/2018, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.07.2018 – negritei).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45).

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vitima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Destarte, considerando o grau de responsabilidade da parte apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso das apelantes, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço dos recursos e lhes

NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025