Tribunal: TJMT
Processo: 1004907-07.2022.8.11.0015
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1004907-07.2022.8.11.0015

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, EFEITOS, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
]

RELATORA:
EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:
[
DES(
A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[C. E. G. M. - CPF: 059.684.551-01 (APELADO), ANA LAURA BERTO CAVALCANTE - CPF: 034.651.181-03 (ADVOGADO), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ROSELI GIMENEZ MEGIER - CPF: 894.933.031-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF:
235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)
]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aSEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
Des(
a).MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR
UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA INTEGRAL E REEMBOLSO - CONTINUIDADE TERAPÊUTICA
- RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por Unimed contra sentença que determinou a obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado por profissional especialista ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob a justificativa de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada na cidade de
Sinop-MT
.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e

(
ii
) se é necessário garantir a continuidade do acompanhamento terapêutico com os profissionais que já assistem ao menor há mais de cinco anos.

III. Razões de decidir

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura integral dos tratamentos prescritos por médicos assistentes para beneficiários diagnosticados com transtornos do espectro autista, incluindo terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limitação de sessões.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a recusa de cobertura para tratamentos essenciais ao TEA, sob a alegação de taxatividade do rol da ANS, configura prática abusiva, especialmente quando a negativa compromete o princípio da dignidade da pessoa humana e a saúde do beneficiário (
AgInt
no
AREsp
nº 2.623.971/SP).

No caso dos autos, a operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada na cidade de residência do autor, limitando-se a indicar serviços fora do município, o que inviabiliza a continuidade do tratamento adequado e agrava a condição clínica do menor.

Laudo médico juntado aos autos atesta a regressão no quadro de desenvolvimento do beneficiário em decorrência da
tentativa de mudança de profissionais que já o acompanham há mais de cinco anos.

A obrigação de custeio fora da rede credenciada é excepcional, mas aplicável quando demonstrada a inexistência de profissionais aptos no rol de cooperados da operadora, conforme entendimento deste Tribunal (TJMT, Ag. Inst. nº 1002802-34.2024.8.11.0000).

Diante da comprovação de inexistência de alternativa viável na rede credenciada, é imperioso garantir a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o menor,
sob pena
de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação desprovido, mantendo-se a sentença que determina a cobertura integral do tratamento indicado pelo médico assistente.

Tese de julgamento
:

"1. A operadora de plano
de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na localidade de residência do beneficiário.

Deve ser garantida a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanham o beneficiário, quando comprovado que a troca acarretaria prejuízo ao seu desenvolvimento clínico."

R E L A T Ó R I O

EXMA.
SRA.
DRA TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº
1004907-07.2022.8.11.0015
, ajuizado por
C.E.G.M.,
representado por sua genitora Roseli Gimenez
Megier
.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para o fim de determinar que a ré autorize o tratamento do requerente no Centro de Reabilitação Neurológica – HOPE,
sob pena
de multa diária fixado no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitados a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento, bem como à restituição do valor de R$ 5.170,00 (cinco mil, cento e setenta reais) dispendidos no tratamento participar, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês, devidos a partir da citação.

Diante da existência de sucumbência
recíproca
, condenou as partes ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, que deverá ser arcado na proporção de 30% pela requerente e 70% pela requerida
.

Nas suas razões, a Apelante argumenta que à época da solicitação administrativa as terapias convencionais foram autorizadas dentro da rede contratada, sendo negadas somente as que não estavam inclusas no rol de procedimentos e eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar Vigente
á
época.

Alega que não pode ser compelida a autorizar as terapias em prestadores livremente escolhidos pelo apelado, ou seja, em particular, quando dispõe de clínica própria e credenciada, com profissionais devidamente habilitados ao tratamento.

Aduz que não cometeu ato ilícito capaz de ensejar a indenização material e o dever de reembolsar o custo do autor, em atendimento na rede privada.

Por fim, requer seja provido o recurso, para reformando a sentença, julgar improcedentes os pedidos formulados ou, ainda, que seja limitado os valores, a título de restituição, à tabela prevista no contrato.

Não foram apresentadas contrarrazões (ID 232760167).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento parcial do recurso de apelação cível para retificar a sentença, com consequente determinação do tratamento prescrito ao apelado na rede credenciada na operadora do plano de saúde (Id 256996650).

É o relatório.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (
PRESIDENTE DA CÂMARA
):

Doutor Luiz Fernando, es
t
e caso
possui
alguma peculiaridade? Pergunto, porque a Câmara
possui entendimento sedimentado sobre a matéria.

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - OAB MT12089-O:

Senhora Presidente,

M
ilitamos há muito tempo no setor
suplementar
, nem costumamos fazer sustentações orais nesses casos levados a
Vossas Excelências
cotidianamente, mas quando é muito
específico, quando diverge do entendimento de Vossas Excelências,
procura
mos
trazer esse ponto.

Foi nesse sentido que pedimos a sustentação oral.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (
PRESIDENTE DA CÂMARA
):

Ouviremos as especificidades deste caso.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - OAB MT12089-O:

Senhora Presidente,

Na verdade, não há especificidade. É uma criança, nós não discutimos qual é a patologia da criança
, que

no caso é o TEA, e muito menos o tratamento, mas tão somente o local onde
esse tratamento
está sendo aplicado.

A parte
autora

ingressou
com a ação pedindo que seja em um local particular, uma clínica determinada aqui na cidade de Sinop. A Unimed fornece o tratamento,
mas somente
con
cede
em clínicas credenciadas e clínicas próprias
.

No norte de Mato
Grosso,
temos quatro clínicas, inclusive o parecer do Ministério Público também é nesse sentido, de que o tratamento
precisa
ser ofertado, mas
na
rede credenciada.

É nesse sentido que pedimos o provimento da apelação,
para o tratamento ser
condicionado à rede credenciada e à rede própria da operadora e não em clínica particular, como pretende e foi decidido na sentença de primeiro grau.

Obrigado.

PARECER
ORAL

EXMO. SR. DR. PAULO ROBERTO JORGE DO PRADO (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Desembargadoras e Dr. Luiz Fernando,

Saliento
duas coisas:
sabemos que o tratamento deve ser feito na rede credenciada, mas é fundamental ser com médicos e profissionais que realmente entendam do assunto.

Estou
há
muitos anos tentando entender o autismo, mas não é simples.
Existem diversas manifestações, desde autistas de alto funcionamento até o
autismo de alto impacto
, que não se adapta a qualquer profissional ou clínica. Respeito imensamente os profissionais da área, mas, em primeiro lugar, se Vossas Excelências concordarem, sugiro que se tente um acordo entre as partes. O debate nos autos é que a família da criança em questão alega que o tratamento na clínica credenciada
não está surtindo o efeito desejado
.

Assim, pergunto se há possibilidade de encaminhar o caso para o Núcleo de Conciliação do Tribunal de Justiça para buscar um acordo. Caso não seja possível, discordarei do parecer escrito do meu colega. Se ficar caracterizado que o tratamento atual não está surtindo o devido efeito e a criança pode até mesmo regredir, retificarei meu parecer para concordar com a decisão de primeiro grau.

Entretanto, preliminarmente, se os senhores e o advogado concordarem, opino pela remessa dos autos ao Núcleo de Conciliação, para que se busque um acordo e um maior diálogo entre as partes, pois essa questão não é simples. Tenho colegas, promotores e promotoras de justiça, que vivenciaram a mudança de um profissional que cuidava de seu filho autista de Cuiabá. A colega procurou diversos profissionais, chegando ao ponto de o marido ter que viajar constantemente para a cidade
para qual
essa profissional se mudou, porque a criança parou de falar.

O autismo não é algo simplista. Não se trata somente de credenciar ou não credenciar. Não podemos ser simplistas nessa questão, pois estamos tratando com a dignidade da pessoa humana, com direitos fundamentais e constitucionais prioritários, previstos no Art. 227 da Constituição Federal, com a doutrina da proteção integral, com lei especial como o Estatuto da Criança e do Adolescente, e com tratados internacionais que garantem os direitos de pessoas com deficiência, bem como a lei específica nacional que ampara.

Portanto, a princípio, opino por uma
apreciação pelo Núcleo de Conciliação
. Se no núcleo não houver um acordo, ou seja, se não "chegarem a um denominador comum", manifesto-me por
retificar o parecer escrito para desprover o recurso, mantendo a sentença de primeiro grau
.

É o parecer ministerial.

EXMA.
SRA.
DRA TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Pergunto ao Dr. Luiz Fernando se a Unimed tem
interesse em levar o caso para o Núcleo de Conciliação do Tribunal de Justiça
, com uma real possibilidade de acordo. Faço isso pensando no
melhor interesse da criança
, especialmente por se tratar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo direito à continuidade do tratamento precisa ser respeitado.

Minha intenção é evitar que o caso seja remetido ao Núcleo de Conciliação sem uma perspectiva concreta de acordo, prolongando a incerteza para a família. Afinal, não se trata somente da criança, mas de todo um contexto familiar que a apoia, e há laudos no processo que detalham a situação.

Minha maior preocupação é que a criança
não sofra mais regressão
do que a já apontada pelos laudos.

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA
,
OAB MT12089-O:

Excelência, a
Unimed
está
sempre
d
isposta a ouvir alguma possibilidade de acordo

e tratamos
cada caso com a devida especificidade.

Apenas para
elucidar
,
as clínicas aqui
são da U
nimed
, que
criou quatro clínicas aqui
.

Doutora, para nós,
não há problema em encaminhar ao Núcleo de Conciliação
. Ouviremos a família, analisaremos toda a situação e, dentro das nossas possibilidades, buscaremos uma composição.

EXMA.
SRA.
DRA TATIANE COLOMBO (RELATORA):

Doutor Luiz Fernando,
agradecemos muito
.

D
esembargadora
Maria Helena, podemos encaminhar os autos para o Núcleo de Conciliação.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (
PRESIDENTE DA CÂMARA
):

Retirado de pauta para envio ao Núcleo de Conciliação.

SESSÃO DE 14 DE MAIO DE 2025 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA.
SRA.
DRA TATIANE COLOMBO (RELATORA):

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com profissionais que já o acompanham.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
ans
"
>www.gov.br/
ans
).

Art.
5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, nesse
sentido,
é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP
da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes
no momento em que
presta sua jurisdição.

5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

6. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes.

7.
Agravo interno desprovido.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.623.971/SP, relatora Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024,
DJe
de 9/10/2024.) (destaquei)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre a apelante e o apelado, tal comoo diagnóstico do paciente com
Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Ocorre que, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional e só gera a obrigação do custeio integral, nas hipóteses de inexistir o profissional habilitado em seu rol de cooperados.

No caso, diferentemente do sustentado pela Apelante, não há informações de que o Plano de Saúde tenha indicado profissionais habilitados e capacitados para acompanhar o menor, na cidade de Sinop, onde reside.

Ao contrário. Embora tenha indicado profissionais para a realização das terapias, o que se verifica é que estes seriam realizados de forma particular. Vejamos a resposta da Unimed (Id 232759663):

Sendo assim, não é razoável exigir que o paciente em tratamento mude o profissional que está lhe acompanhando a mais de
5
anos, por outro que também não está credenciado em seu corpo de cooperados. Principalmente, como no caso dos autos, que restou constatado pelo médico Psiquiatra que lhe
acompanha
que tal alteração culminou na regressão do seu tratamento.

Vejamos a conclusão do Relatório Médico acostado no Id 232759661:

Portanto, imperioso manter-se a sentença nesse ponto.

Ademais, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a cobrir integralmente o tratamento indicado, nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana, já que, como dito, não indicou nenhum profissional credenciado em sua rede.

A propósito, nesse mesmo sentido, é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o
deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste
julgamento.
-
“ (
N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024,
Publicado
no DJE 13/05/2024)

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Apelação, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1ª VOGAL):

Acompanho o voto da Relatora.

V O T O

EXMO. SR. DR. MÁRCIO GUEDES (2º VOGAL – CONVOCADO
):

Acompanho o voto da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025