Tribunal: TJMT
Processo: 1001343-60.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001343-60.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GIOVANNA VILELA CAMILOTTI - CPF: 033.562.921-02 (AGRAVADO), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), GUILHERME BUSANELLO - CPF: 054.293.471-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTIMAÇÃO REALIZADA NO PERÍODO DE RECESSO FORENSE. SUSPENSÃO DOS PRAZOS. INTEMPESTIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE CUSTOMIZADA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento contra decisão do Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1075588-50.2024.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré custeasse o procedimento cirúrgico com o uso de próteses customizadas TMJ Concepts, conforme prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de aplicação de medidas coercitivas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Analisar a tempestividade do Agravo, considerando a alegação de que teria sido interposto fora do prazo, devido ao recesso forense, e a legalidade da decisão que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico e o fornecimento de prótese de marca específica, frente à negativa da operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A preliminar de intempestividade foi rejeitada, uma vez que a citação ocorreu durante o recesso forense, período em que o prazo processual foi suspenso (art. 220 do CPC) e voltou a fluir somente em 20 de janeiro, consoante estabelecido pela legislação e por Portaria do TJMT.

4. Quanto ao mérito, a decisão que deferiu a tutela de urgência está fundamentada na gravidade do quadro clínico da autora, que necessita de procedimento cirúrgico para evitar o agravamento de sua condição. O médico assistente, com base em evidências científicas, indicou a utilização da prótese TMJ Concepts, sendo esta a melhor opção para o tratamento, segundo a avaliação técnica.

5. A operadora de plano de saúde não apresentou alternativas viáveis e adequadas ao tratamento, além de ter negado sua cobertura, o que fere o direito do beneficiário à saúde, garantido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação que rege a matéria.

6. A concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável à agravante, pois, caso a decisão seja revista, poderá ser cobrado judicialmente os valores antecipados. Contudo, a urgência do tratamento da agravada deve prevalecer sobre eventuais perdas financeiras da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

1. A preliminar de intempestividade foi rejeitada uma vez que o prazo processual é suspenso durante o recesso forense (art. 220 do CPC).

2. A negativa de cobertura de plano de saúde, especialmente no que se refere ao fornecimento de próteses de marca específica, não pode prevalecer quando a orientação do médico assistente, baseada em evidências científicas, indica tratamento urgente indispensável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 220, art. 300; Lei 9.656/98, art. 35-C; Resolução CFM n. 1.956/2010; Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJSP, Agravo de Instrumento n. 2145775-75.2024.8.26.0000, Rel. Min. Jane Franco Martins, j. 29-5-2024.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão do Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1075588-50.2024.8.11.0041, deferiu tutela de urgência para determinar que, em cinco dias, a ré autorize/ custeie a
“cobertura integral do procedimento necessário, com o uso das próteses customizadas TMJ concepts, conforme prescrição médica, na rede credenciada da parte requerida e, em caso de ausência, que a parte requerida custeie no hospital a escolha da autora, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos previstos no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo o perigo de dano, já que a agravada recebeu o diagnóstico em 2021, submeteu-se a duas cirurgias malsucedidas, o que resultou na piora de seu quadro clínico, além de o procedimento ter caráter eletivo.

Aduz que a Junta Médica da Unimed Cuiabá, em análise técnica, classificou a intervenção como eletiva, não atendendo aos critérios estabelecidos pelo art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que exige risco imediato de vida ou lesão irreparável para a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência.

Sustenta que a decisão judicial impôs o fornecimento de próteses de uma marca específica (TMJ Concepts), o que contraria normas médicas e regulamentações da ANS.

Argumenta que, conforme a Resolução CFM n. 1.956/2010, o médico assistente não pode estipular determinada marca comercial, mas apenas descrever as características do material necessário ao tratamento.

Acrescenta que a imposição de marca específica gera impacto financeiro expressivo para a operadora, pois a diferença de preço entre a prótese escolhida pela autora e a opção oferecida pela Unimed é de R$214.636,96.

Discorre sobre a legitimidade da Junta Médica e da Auditoria Técnica, nos termos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS.

Diante disso, requer a exclusão da obrigação de custear a cirurgia, uma vez que não se trata de caso de urgência.

Subsidiariamente pede o afastamento da exigência da marca TMJ Concepts, permitindo que a operadora forneça substitutos equivalentes dentro da rede credenciada.

Na contraminuta, a agravada aponta a inadmissibilidade do presente Recurso em razão de ser extemporâneo, visto que, segundo o artigo 214, inciso II, do CPC/15, a contagem dos prazos não se suspende em medidas de urgência.

Destaca que a sua condição é grave e emergencial, pois os laudos médicos anexados aos autos atestam sua impossibilidade de abrir a boca, o que a impede tanto de se alimentar quanto de manter a adequada higiene bucal.

Diz também que a agravante não seguiu os procedimentos apropriados para a Junta Médica, já que não realizou exame presencial, baseando-se unicamente em documentos.

Por fim, assinala que a operadora negou todas as recomendações de prótese feitas pelo médico, sem apresentar qualquer solução viável (Id 269307772).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE

Na contraminuta, a agravada sustenta que o Recurso é intempestivo, uma vez que, embora a agravante argumente que o prazo para sua interposição teve início somente após o recesso forense, as tutelas de urgência estão expressamente excluídas da suspensão dos prazos durante esse período (art. 214, II, do CPC).

Extrai-se dos autos que a decisão recorrida foi proferida em 19-12-2024 (Id 179361849) e que a citação da ré foi certificada em 20-12-2024 (Id 179513330), já durante o recesso.

Na Portaria n. 1282-2024, este Tribunal de Justiça determinou “
o período das 14h01 de 19 de dezembro de 2024 até 11h59 de 07 de janeiro de 2025, como o horário de funcionamento da Justiça Estadual de Mato Grosso durante o recesso forense, ficando os plantonistas responsáveis pela análise das medidas urgentes durante esse período
”.

Além disso, a Resolução n. 71/2009 do Conselho Nacional de Justiça estabelece as hipóteses de urgência que podem ser analisadas no plantão judiciário.

No caso concreto, ainda que haja pedido de tutela de urgência, não se constata risco iminente ou situação emergencial que justifique sua apreciação no recesso forense (art. 1º, VII, da referida Resolução).

Dessa forma, deve ser aplicada a regra contida no artigo 220, do CPC, de que
“
suspende-se o curso do prazo processual nos dias compreendidos entre 20 de dezembro e 20 de janeiro, inclusive
”.

Sobre a matéria:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
RECESSO FORENSE DE FINAL DE ANO. SUSPENSÃO DOS PRAZOS NO PERÍODO DE 20/1 A 20/2. INTIMAÇÃO REALIZADA NO PERÍODO. CÔMPUTO DO PRAZO PROCESSUAL. INÍCIO. PRIMEIRO DIA ÚTIL SUBSEQUENTE AO TÉRMINO DA SUSPENSÃO
. INTEMPESTIVIDADE RECURSAL EVIDENCIADA. 1.
A suspensão dos prazos processuais no período de 20 de dezembro a 20 de janeiro prevista no art. 220 do CPC/2015 não suspende a prática dos atos, que pode ser realizada em qualquer dia útil, nos termos do art . 212 combinado com o art. 216 do CPC/2015
. Dessa forma, intimado o recorrente, em 20/12/2019, no recesso forense do final do ano, o dies a quo para o cômputo do prazo processual se inicia no primeiro dia útil seguinte ao dia 20 de janeiro, e que, no caso, foi o dia 21 de janeiro de 2019. Nesse passo, o dies ad quem para a interposição do recurso especial foi o dia 8 de fevereiro de 2019, e não 11 de fevereiro de 2019 . Precedentes. 2. Intempestivo o recurso especial não interposto no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 994, VI, e arts . 1003, § 5º, 1.029 e 219, caput, todos do CPC/2015. 3. Agravo interno não provido
”.
(STJ - AgInt no REsp. 1904871 CE 2020/0292808-0, relator ministro Benedito Gonçalves, j. 30-8-2021, Primeira Turma, DJe 1º-9-2021).

Posto isso,
rejeito a preliminar.

MÉRITO

A agravada ingressou com a Ação sob o argumento de ser portadora de anquilose e degeneração das articulações
temporomandibulares, com atrofia bilateral do ramo mandibular.

Relata que sofre com inflamação e infecção nessas articulações, o que resulta em dores intensas e persistentes, disfunção temporomandibular,
dificuldade para abrir e fechar a boca, mastigar, deglutir e manter a adequada higiene bucal.

Menciona ainda estalos na mandíbula e transtornos
gástricos decorrentes da má trituração dos alimentos, fatores que comprometem sua qualidade de vida e interação social.

Afirma que faz uso de medicação controlada além de fisioterapia para aliviar a dor, porém essas medidas são apenas paliativas e não têm demonstrado eficácia.

Informa que os primeiros sintomas surgiram em
2021 e que, ao buscar atendimento odontológico, recebeu a recomendação de cirurgia como única solução. Posteriormente obteve segunda opinião médica em São Paulo, que confirmou essa necessidade, mas indicou que o procedimento deveria aguardar o término de seu crescimento ósseo.

Diante disso, iniciou tratamentos
paliativos e, em 11-1-2023, submeteu-se à primeira cirurgia, em Curitiba, a qual foi bem-sucedida e proporcionou melhora na abertura
bucal, embora sem alcançar a amplitude considerada
normal.

No início de 2024, exames apontaram o desenvolvimento de nova anquilose nas articulações temporomandibulares, impedindo avanços na abertura
bucal, e foi preciso uma segunda intervenção cirúrgica, realizada em 30-4-2024.

Argui que, apesar de ter havido melhora inicial, a evolução estagnou e, mais tarde, começou a regredir. Um novo exame confirmou o reaparecimento da anquilose, levando-a a procurar outro especialista, desta vez em Bauru (SP).

Registra que esse profissional, após avaliação e com a confirmação de outros especialistas, reafirmou a cirurgia como única alternativa de cura.

Assinala que, ao retornar ao médico que a atendeu em Curitiba, este apontou urgência na nova intervenção cirúrgica devido ao rápido agravamento da condição, e recomendou a
utilização da Prótese Customizada TMJ Concepts, por ser a melhor
opção disponível por sua qualidade, tecnologia avançada e superioridade do componente de fossa articular.

Sustenta que a prótese fabricada pela TMJ
Concepts é a alternativa mais precisa e adequada, pois conta com as mais robustas evidências científicas, bem como estudos
e acompanhamento a longo prazo. Outras opções, ainda que também
customizadas, são oferecidas por empresas mais recentes, sem o mesmo histórico de comprovação científica.

Por fim, assinala que solicitou a cobertura do procedimento junto à Unimed, mas teve o pedido negado, sem sequer ter sido submetida a perícia médica para avaliação clínica.

A concessão da tutela antecipada exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que a agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e os documentos médicos anexados ao processo demonstram a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico (Id 177900812 e 177900817, 177900819, 177900821).

Já o perigo de dano é evidente, pois a demora no início do tratamento comprometerá sua recuperação e poderá gerar complicações adicionais.

Sobre a matéria:

“
Agravo de Instrumento - Saúde - Decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência à autora - Agravo da autora – Plano de Saúde - Tutela antecipada - Requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil preenchidos -
Decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência, que visava compelir a operadora a promover a cobertura de prótese customizada para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito com urgência pelo médico que acompanha o autor
– Segurada diagnosticada com disfunção temporomandibular decorrente de fusão óssea da mandíbula e crânio, com indicação de procedimento cirúrgico de reconstrução total de mandíbula e utilização de Prótese de ATM customizada - Negativa da ré, após análise interna, com relação à prótese customizada - Laudo médico que indica a necessidade do tratamento com urgência, uma vez que o tratamento anterior não surtiu o efeito desejado - Requisitos para a concessão da tutela de urgência presentes - Cobertura autorizada - Decisão agravada reformada - Recurso provido, com concessão da tutela requerida
”.
(TJSP - Agravo de Instrumento n. 2145775-75.2024.8.26 .0000, relatora Jane Franco Martins, j. 29-5-2024, 9ª Câmara de Direito Privado, publicação em 29-5-2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE
COBERTURA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR/ARTICULAR COM PRÓTESES ARTICULARES BILATERAIS CUSTOMIZADAS ASSOCIADA A CIRURGIA ORTOGNÁTICA
. EXISTÊNCIA DE NOTAS TÉCNICAS ATESTANDO A INDICAÇÃO DAS PRÓTESES POSTULADAS. MANTIDO O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. 1) Após a Lei nº 14 .454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 2) A propósito dessa condicionante para a obrigatoriedade de cobertura, há a Nota Técnica - nº 40095 -, extraída do sistema e-Natjus, ferramenta lançada para auxiliar na solução das controvérsias, como apoio ao judiciário, pelo CNJ e o Ministério da Saúde -, favorável à cobertura de próteses customizadas, a exemplo dos materiais sub judice, na medida em que há "evidências nas quais mostram melhora e eficácia na tecnologia empregada."3) Sobre a utilização de material importado, o colendo Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui da cobertura os materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o segurado, seja ele nacional ou importado, mormente quando não demonstra a existência de nacional similar.4) Demosntrada a probabilidade do direito da parte, bem assim o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a manutenção da decisão de origem, que deferiu o pedido de tutela de urgência, é medida que se impõe .NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
”.
(TJRS, Agravo de Instrumento n. 53582071820238217000, Sexta Câmara Cível, relatora Eliziana da Silveira Perez, j. 29-2-2024 publicação 1º-3-2024).

No que tange à arguição de que o médico indicou uma marca específica, infere-se no Id 177900814 que foram apresentadas três opções de fornecedores.

E embora a agravante tenha se manifestado contrariamente à utilização da referida prótese, não indicou nenhum substituto equivalente que pudesse viabilizar o tratamento da autora.

Vale destacar também que a concessão da tutela de urgência não acarretará dano irreparável, já que, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores antecipados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, não pode prevalecer sobre a necessidade de tutela imediata da saúde.

Ademais, a questão é regida pelo CDC, e as normas da ANS não podem impor, em prejuízo do consumidor, a renúncia prévia ao direito a um tratamento recomendado para enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID) e coberta pelo plano. Tal direito decorre da própria natureza do contrato, que tem por finalidade a preservação da saúde do beneficiário.

As operadoras podem definir as doenças cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento a ser adotado, uma vez que é atribuição exclusiva do médico responsável pelo paciente prescrevê-lo. Sua avaliação deve imperar sobre outras opiniões, principalmente em quadros clínicos graves, como nesta hipótese.

Por conseguinte, é devida a cobertura do tratamento apropriado às enfermidades incluídas na CID, nos limites contratuais.

Posto isso, em juízo de cognição sumária verifica-se o cumprimento dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC/15), razão pela qual a decisão deve ser mantida.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025