Tribunal: TJMT
Processo: 1033085-40.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033085-40.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KESSIA ADRIANE FERRAZ GASPAROTO BESPALEZ - CPF: 009.030.651-18 (AGRAVADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), IZABEL FLAVIA FERRAZ BELIZARIO GASPAROTTO registrado(a) civilmente como IZABEL FLAVIA FERRAZ BELIZARIO GASPAROTTO - CPF: 267.468.081-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DISGNOSTICADA COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (
AVCI) –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
INTENSIVA E FONOAUDIOLOGIA –
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE –
DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017)”
(N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1033085-40.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

KESSIA ADRIANE FERRAZ GASPAROTO BESPALEZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
, que, nos autos da Ação Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais com tutela de urgência nº. 1050539-07.2024.8.11.0041, ajuizada por
KESSIA ADRIANE FERRAZ GASPAROTO BESPALEZ
, deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a parte requerida autorize e custeie, em favor da parte autora, os tratamentos médicos recomendados no Id. 173542863, em clínica indicada pela autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), na quantidade de sessões e horários prescritos e limitando os preços contratados e praticados pelo plano de saúde, sob pena de incorrer em multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que “
a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada”
(sic).

Defende que “o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pela agravante, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Sustenta que
“não houve qualquer negativa por parte da Operadora de Saúde quanto ao procedimento perquirido. Acontece que a agravada pleiteia o tratamento com carga horária incompatível com a disponibilização pela Unimed Cuiabá”
(sic).

Afirma que
“resta clarividente que a agravante em momento algum permaneceu inerte, negando procedimentos contratualmente cobertos, como alegado na exordial. Ao contrário, atuou celeremente para disponibilizar os serviços vindicados dentro do prazo estabelecido em busca de profissional apto para atender a agravada”
(sic).

Ressalta que
“atuou em conformidade à Resolução Normativa, disponibilizando integralmente os tratamentos perquiridos, não havendo que se falar em negativa de cobertura”
(sic).

Diz que
“ao contrário do apontado pela parte agravante, destaca-se que a Unimed Cuiabá possui diversas clínicas e profissionais especialistas em ABA, estando todos à disposição para atendimento do beneficiário”
(sic).

Assevera que
“a agravada não juntou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido o fato, tais como Carta Negativa, gravações de ligações, reclamação por e-mail, WhatsApp, SMS, dentre os diversos meios de comunicação, não há neste caso qualquer nexo de causalidade, não comprovando qualquer negativa da agravante”
(sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao agravado, ou, subsidiariamente, requer seja determinado a agravada que preste caução idônea condizente com o valor do material requestado (Id. 253585687).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 25/11/2024, conforme decisão Id. 254864683.

Contraminuta apresentada no Id. 263211771, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 253760176.

Pedido de sustentação oral formulado pela parte agravada no Id. 270648857.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
KESSIA ADRIANE FERRAZ GASPAROTO BESPALEZ
ajuizou na origem ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais com tutela de urgência em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

alegando, em síntese, que após sofrer um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), foi acometida de diversas sequelas graves, incluindo mutismo cerebelar, ataxia de marcha, incoordenação bilateral e incapacidade de deambulação sem auxílio.

Argumenta que em razão dessas condições necessita de tratamento intensivo de fisioterapia neurofuncional e fonoaudiologia, prescrito por neurologistas, com o objetivo de melhorar sua condição física e motora.

Requer que o plano de saúde Unimed arque com os custos desse tratamento, que não está sendo oferecido na rede credenciada pela operadora.

Afirma que apesar de diversos esforços para obter o tratamento por meio das clínicas indicadas pela Unimed, a autora foi informada de que os locais não realizam o tratamento especializado necessário.

A par desses argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência, para que a requerida custeie integralmente as sessões de a Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, de segunda a sexta-feira, 03 horas diárias, sendo 2 horas matutino e 1 hora vespertino, por tempo indeterminado, na Clínica Reabilitare.

Ainda, pleiteou pelo custeio da Fonoaudiologia intensiva, de segunda a sexta-feira, 02 horas diárias, com uso de protocolo de TCDS e neuroestimulação facial, com as profissionais que já acompanham a autora, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa, sob a cominação de multa diária, sem prejuízo de outras formas de reabilitação.

Em análise ao pedido de antecipação dos efeitos da tutela, o magistrado
a quo
proferiu a decisão agravada.

Cito excerto na parte que interessa à análise do presente recurso:

“(...)Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece parcial acolhimento.

Isso porque, consoante se observa no art. 300 do Código de Processo Civil, a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Para o deferimento da tutela provisória de urgência, exige-se a presença dos requisitos enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex.

Em análise preliminar aos argumentos apresentados pela autora em sua petição inicial e à documentação anexada ao pedido, observa-se a existência de plausibilidade mínima necessária para a concessão da tutela provisória, determinando que a requerida custeie o tratamento da autora na clínica que já a acompanha. Contudo, limitado o custeio à forma previsto no art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998.

A peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos, especialmente no que diz respeito ao seu cancelamento, restrições ou condições de usufruto pelo consumidor.

Nesse contexto, consolidou-se o entendimento de que a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde, caracterizando como abusivas as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas (Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF).

Acerca da obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio dos procedimentos de Fisioterapia Neurofuncional e Fonoaudiologia para pacientes em reabilitação neurológica, diante da comprovação da emergência do quadro e do esgotamento da via administrativa.

In casu, a verossimilhança do quadro de saúde da parte autora é demonstrada pelos laudos médicos anexados aos autos (Ids. 173542860, 173542863 e 173542861), que atestam que a autora sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC), com graves consequências, incluindo incoordenação motora, disartria e disfagia, sendo necessária, para a reabilitação neurológica do paciente, o tratamento com fisioterapia neurofuncional e fonoaudiologia.

Por sua vez, quanto à obrigatoriedade do custeio do tratamento em clínica não credenciada, destaco que a instrução deste Egrégio Tribunal de Justiça atribuída à operadora do plano de saúde o ônus de comprovação que possui, em sua rede credenciada, uma equipe multidisciplinar todos com os profissionais treinados e com experiência comprovada.

A autora apresentou elementos de prova que demonstram a recusa da exigência em fornecer o tratamento indicado, ou que demonstra, diante das provas apresentadas (Ids. 173542862 e 173542866), que não há médico profissional credenciado ao plano capaz de atender a autora na quantidade e forma prescritas.

Entretanto, quanto à responsabilidade do plano de saúde para custear tratamento em clínica não credenciada, destaco que o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe, para o caso, a utilização do sistema de reembolso

O reembolso como forma de custeio de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada está LIMITADO aos preços dos serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano.

Dessa forma, nesta fase processual, verifica-se a probabilidade do direito do autor quanto à responsabilidade da requerida em custear o tratamento do autor na clínica não credenciada que já a acompanha, contudo, limitado o custeio à tabela constante no contrato.

Ainda em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(i) DETERMINAR que a parte requerida, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, AUTORIZE e CUSTEIE, em favor da parte autora, limita os preços contratados e praticados pelo plano de saúde, os tratamentos médicos indicados no Id. 173542863, em clínica indicado pela autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), na quantidade de sessões e horários prescritos. Isso sob pena de incorrer em multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) (...)”
(Id.

173808649 – autos de origem).

O plano agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
, pleiteando a concessão do efeito suspensivo à decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a parte requerida autorize e custeie, em favor da parte autora os tratamentos médicos indicados no Id. 173542863, em clínica indicada pela autora, no prazo de 72h (setenta e duas horas), na quantidade de sessões e horários prescritos e limita os preços contratados e praticados pelo plano de saúde, sob pena de multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais).

Pois bem. Inicialmente
mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98, que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste os pacientes, conhecedor das peculiaridades do quadro clínico dos mesmos.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

In casu
, restou comprovado que a parte autora firmou relação jurídica com a Unimed conforme cópia da carteirinha do plano de saúde (Id. 173542859L – autos de origem), que demonstra a contratação do plano Super Class Enfermaria Empresarial Coletivo.

Ainda, houve a juntada aos autos do laudo médico (Id. 173542860), que comprova que a requerente/agravada sofreu Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), em 29 de junho de 2024, e por conta disso, não apresenta coordenação motora, apresenta disartria significativa e disfagia, e está realizando reabilitação multiprofissional, com sessões diárias de fisioterapia motora, fisioterapia neurofuncional e fonoaudiologia, tratamento indicado pelo médico que a assiste.

No caso, a operadora de saúde deve fornecer o custeio dos procedimentos de Fisioterapia Neurofuncional e Fonoaudiologia para pacientes em reabilitação neurológica, diante da comprovação da emergência do quadro.

Além disso, a autora apresentou elementos de prova que demonstram que a requerida não possui médico profissional credenciado ao plano capaz de atender a autora na quantidade e forma prescritas, conforme e-mail enviado à requerida/agravante (Id. 173542866), sendo que no caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado, conforme jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS -
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA
- TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE
- REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(N.U 1027787-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2024, Publicado no DJE 26/11/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO
– PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).”
(N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023)

Diante disso, merece se mantida a decisão agravada que determinou a parte requerida que autorize e custeie em favor da autora, os tratamentos médicos indicados no Id. 173542863, em clínica não credenciada.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025