Tribunal: TJMT
Processo: 1000706-69.2022.8.11.0015
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000706-69.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), M. S. F. - CPF: 077.056.931-51 (APELADO), ALISON LUCIO DE OLIVEIRA - CPF: 020.236.831-90 (ADVOGADO), CRISTIELI SANDRI - CPF: 019.870.581-60 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTIELI SANDRI - CPF: 019.870.581-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de obrigação de fazer c/c
INDENIZAÇÃO

POR
danos morais

–

PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (ABA) – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O
Superior Tribunal de Justiça
reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, conforme entendimento jurisprudencial no
ERESp
n.
1.889.704
/SP.

2.
Se
a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia

e equoterapia para que haja melhora na evolução do quadro clínico, a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao menor
, devendo ser mantido o tratamento
.

3. Recurso
desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000706-69.2022.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO

APELADO:

M. S. F.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso de Apelação Cível interposto p
or

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c
Indenização
de Danos Morais
ajuizada por
M. S. F.
,
a qual j
ulgou
parcialmente
p
rocedente
s
o
s
pedido
s formulados
,

para o fim de condenar a requerida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do tratamento multidisciplinar (equoterapia e musicoterapia), na forma prescrita pelo médico do requerente, confirmando a tutela de urgência
,
consoante
sentença de ID
248696688
.

Por fim,
tendo em vista a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15, na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e 30% (trinta por cento) para o requerente, cuja
exigibilidade fica suspensa em relação a esta, diante dos benefícios da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, aduz a parte apelante que

a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear os tratamentos
de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, uma vez que não possuem cobertura contratual, pois trata-se de terapias experimentais e alternativas, sem comprovação de eficácia, muito menos existe indicação por órgão técnico como a CONITEC/NATJUS, por consequência, não foram incorporadas ao rol de coberturas da ANS, conforme Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Alega que
,

a seu ver, se não há previsão de obrigatoriedade de custeio de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, bem como não houve a demonstração dos pressupostos capazes de mitigar o rol da ANS, a decisão deve ser reformada
.

Defende, ainda, que
instrumento contratual entabulado entre as partes prevê expressamente à ausência de cobertura para procedimento e evento em saúde sem cobertura no rol da ANS
, nos termos do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, bem como ante a ausência de cobertura para tratamento experimental, nos termos do art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656/98
.

Por fim, requer o provimento do recurso
com a
reforma
r
da sentença
,
julgando improcedente os pleitos autorais, por expressa ausência de cobertura contratual
.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 248696696).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
Dr.
Wagner Cezar
Fachone
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
253085159
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000706-69.2022.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO

APELADO:

M. S. F.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
248696650
)
que
a parte

autor
a
foi diagnosticad
a
com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar
.

Inform
ou

que a requerida
negou o custeio das terapias de equoterapia e musicoterapia, sob o argumento de que não constam no rol da ANS e, portanto, não possuem cobertura contratual
.

Assim, ajuizou a presente ação, requerendo a condenação da ré em custear
o tratamento solicitado, bem como faz
jus
à indenização por danos morais
.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a
.
Giovana Pasqual de Mello
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
o
pedido formulado na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

É cediço que
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (
TEA-CID10:F84
), conforme
relatório médico
de ID
248696659
, indicando a necessidade de
se
submeter a tratamento multidisciplinar com
fonoaudióloga, terapia intensiva baseada no conceito ABA, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia
.

Acerca da matéria,
o
STJ
confirmou
o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo,
porém, reconheceu a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo
.
Vejamos:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do
EREsp
1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista
(TEA)
.”
(STJ 3ª Turma,
AgInt
no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023) (
g.n
.)

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento
extrarrol
; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
NatJus
) e
estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (
EREsp
n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022).

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -
Conitec
, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. [...] 8. Agravo interno a que se nega provimento”.

(
AgInt
no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22) (
g.n
.)

Ademais
, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN
nº
465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador
apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
(
g.n
.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar
da parte autora/apelada
com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa além das terapias indicadas, em
equoterapia
e musicoterapia
.

Nesse sentido
,
entendimento
recente do STJ sobre o tema
:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. PRESCRIÇÃO
DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1.
[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos
em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.”
(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024) (
g.n
.)

Diante do exposto,
nego provimento
a
o recurso
,
e elevo em mais 2% os honorários já fixados
contra a parte requerida
, mantendo no mais, a sentença recorrida.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025