Tribunal: TJMT
Processo: 1012686-37.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-11
Data de publicação: 2025-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012686-37.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JULIA FANAIA BARROS - CPF: 060.470.021-02 (APELADO), KALYNCA SILVA INEZ DE ALMEIDA - CPF: 982.088.101-34 (ADVOGADO), DIANI DE MORAES - CPF: 995.410.501-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO APARECIDO GUEDES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento de cobertura hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento do período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura hospitalar com base na carência contratual, frente à urgência e à necessidade de atendimento imediato da beneficiária.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde, embora regidos por normas próprias (Lei nº 9.656/98), estão sujeitos à principiologia consumerista, devendo eventuais cláusulas restritivas serem interpretadas em favor da parte hipossuficiente.

4. Nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 259 da ANS, os planos de saúde devem garantir cobertura mínima para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, especialmente quando houver risco iminente à saúde do paciente.

5. A negativa de cobertura para internação hospitalar em caso de suspeita de doença grave configura conduta abusiva, passível de responsabilização civil da operadora.

6. O dano moral é presumido nas hipóteses em que a recusa indevida compromete a dignidade e a integridade do beneficiário, sendo razoável o valor arbitrado em R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura hospitalar por plano de saúde sob a justificativa de carência contratual, quando caracterizada situação de urgência ou risco iminente à saúde do beneficiário."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença prolatada pelo juízo da

Décima Primeira

Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1012686-37.2019.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por
JULIA FANAIA

BARROS
– julgou procedente os pedidos formulados na Ação De Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente para: a.
Tornar
definitiva a tutela de urgência concedida; b.
Condenar
a parte requerida, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença, acrescido de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ); c.
Condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que referida ação foi ajuizada com o fito de compelir a Unimed Cuiabá, a custear internação, sem considerar o período de carência contratual do plano de saúde contratado.

Que a parte Apelada afirma que foi diagnosticada na data 27.03.2019 com doença grave, qual seja “ICTERICIA E AMIGDALITE AGUDA” com suspeita de “HEPATITE TRANSINFECCIOSA”, sendo necessário sua internação hospitalar. Desta feita, propôs a presente demanda com pedido de liminar para determinar que Unimed Cuiabá autorize e custeie a referida internação, além do pagamento de danos morais, custas processuais e honorários advocatícios.

Com base em tais premissas, frisa-se, totalmente dissonantes da realidade fática, este juízo deferiu o pleito antecipatório, compelindo a Unimed Cuiabá, a autorizar/custear todos os procedimentos, sob pena de incorrer em multa cominatória

Aduz que em contestação demonstrou inconteste existência de carência, pelo fato de a solicitação de internação ter sido no dia 27.03.2019, enquanto a Apelada foi incluída no plano em 01.01.2019, que estava no período de carência contratual

Inobstante os termos defensivos da Apelante, o juízo julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: Com a devida vênia, equivoca-se o MM. Juízo a quo ao proceder a presente demanda, sendo de rigor o provimento desta irresignação para reformá-la, não só para evitar que a Apelante seja tolhida por prejuízos irreparáveis, mas também para zelar e defender a correta aplicação do ordenamento jurídico.

Defende o princípio da especialidade, para tanto, alega que para os planos de saúde, a Lei nº 9.656/98 estabelece diretrizes específicas que, em consonância com o princípio da especialidade, prevalecem sobre as disposições genéricas do CDC, aplicando-se este subsidiariamente, conforme o art. 35G da referida lei.

Sustenta a legalidade de se ajustar períodos de carência, sua legalidade, bem como que a exigência de cumprimento dos prazos contratuais encontra respaldo no princípio do pacta sunt servanda, que impõe às partes o estrito cumprimento dos termos avençados, não havendo como se afastar a aplicação da cláusula que prevê a carência, sem que se incorra em violação do ordenamento jurídico.

Ainda, que inexiste abusividade a luz do CDC, para tanto, que a imposição de períodos de carência, devidamente ajustados e informados à contratante no ato da adesão, encontra amparo legal na Lei nº 9.656/98 e no próprio CDC, que admite tais cláusulas quando redigidas de forma clara e com destaque – conforme preconiza o art. 54 do CDC. Assim, não se verifica qualquer abusividade ou onerosidade excessiva na estipulação do prazo de carência, que foi objeto de livre e consciente pactuação entre as partes.

No tocante ao pleito indenizatório por danos morais, não se demonstrou a existência de ato ilícito ou conduta contrária ao direito por parte da Unimed CuiabÁ. O fato de a operadora ter observado rigorosamente os termos contratuais e as diretrizes estabelecidas pela legislação – inclusive quanto à limitação de cobertura para casos de emergência, que se restringe às primeiras 12 horas de atendimento – afasta a configuração de qualquer ofensa a bem jurídico ou nexo causal apto a ensejar reparação moral. A mera aplicação dos termos contratuais, sem violação do dever de informação, não pode ser traduzida em dano moral indenizável.

Requer concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pela integral reforma da sentença, para que seja julgada totalmente improcedente a ação, condenando a parte vencida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Contrarrazões (id.n.º 250542253)

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença prolatada pelo juízo da

Décima Primeira

Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1012686-37.2019.8.11.0041 - Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por
JULIA FANAIA

BARROS
– julgou procedente os pedidos formulados na Ação De Tutela Provisória Antecipada em Caráter Antecedente para: a.
Tornar
definitiva a tutela de urgência concedida; b.
Condenar
a parte requerida, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença, acrescido de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ); c.
Condenar
a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura hospitalar pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de cumprimento do período de carência contratualmente estabelecido.

Inicialmente, cumpre ressaltar que os contratos de plano de saúde, embora regidos por normas próprias (Lei nº 9.656/98), estão sujeitos à principiologia consumerista, especialmente àqueles voltados à proteção da parte hipossuficiente da relação contratual. Dessa forma, eventual cláusula restritiva deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, estabelece que os contratos de planos de saúde podem prever períodos de carência, sendo que, para casos de urgência e emergência, a cobertura mínima obrigatória deve ser garantida após 24 horas da contratação. No entanto, nos termos da Resolução Normativa nº 259 da ANS, que disciplina a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência, havendo risco iminente à saúde do paciente, a operadora deve garantir a cobertura integral, sem limitação temporal.

No caso em apreço, verifica-se dos autos que a Apelada foi diagnosticada com quadro clínico grave, com suspeita de hepatite transinfecciosa, sendo indicada sua internação. A despeito do período de carência vigente, a negativa de cobertura pela operadora deve ser analisada sob a ótica da urgência da situação e da imprescindibilidade do atendimento médico-hospitalar.

A jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que a recusa de cobertura em casos de urgência e emergência, especialmente quando há risco à saúde ou à vida do beneficiário, caracteriza conduta abusiva da operadora, justificando a sua responsabilização. Nesse sentido, colaciono precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Assim, afigura-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de saúde, impondo-se a manutenção da sentença que determinou a cobertura do tratamento hospitalar necessário à paciente.

No tocante à indenização por danos morais, também não merece reforma a sentença.

A recusa indevida à cobertura médica essencial, especialmente em situações de urgência, extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a dignidade da parte consumidora, que se vê privada de atendimento essencial à sua saúde e bem-estar. O dano moral, nesses casos, é presumido, dispensando a comprovação de prejuízo concreto.

A fixação do montante indenizatório em R$ 10.000,00 revela-se razoável e proporcional ao dano experimentado, em conformidade com os parâmetros adotados pela jurisprudência para hipóteses semelhantes.

Por fim, quanto à condenação da Apelante ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais, inexiste fundamento para sua modificação, visto que decorre do princípio da sucumbência.

Dessa forma, não há reparos a serem feitos à sentença recorrida.

Isto posto,
nego provimento

ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2025