Tribunal: TJMT
Processo: 1067441-35.2024.8.11.0041
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1067441-35.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), GLEYDILENE CARVALHO BUENO - CPF: 492.218.501-10 (APELADO), JESSICA DAUFEMBACH MACIEL - CPF: 010.744.531-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR. TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (CID D47.3). RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência movida por GLEYDILENE CARVALHO BUENO, determinando o fornecimento do medicamento Cloridrato de Anagrelide 0,5mg (XAGRIDE), prescrito para tratamento de Trombocitemia Essencial (CID D47.3), condenando ainda a operadora ao pagamento das custas, honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, e multa por descumprimento da tutela antecipada, no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar prescrito para tratamento de Trombocitemia Essencial;

(ii) estabelecer se é abusiva a exclusão contratual de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS e sua natureza domiciliar; e

(iii) determinar se os valores fixados a título de multa por descumprimento da liminar e de honorários advocatícios são proporcionais e legais.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo o direito à saúde e à vida (Súmula 608 do STJ).

4. O Cloridrato de Anagrelide é medicamento antineoplásico oral indicado para o tratamento de doença classificada na CID-10 como neoplasia de comportamento incerto, cuja cobertura é obrigatória, conforme art. 12, I, “c”, da Lei 9.656/98.

5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que medicamentos antineoplásicos orais devem ser custeados pelos planos de saúde, mesmo que administrados em ambiente domiciliar, sendo irrelevante sua ausência no rol da ANS.

6. A jurisprudência do TJMT reconhece expressamente o caráter antineoplásico da Trombocitemia Essencial e a obrigatoriedade de cobertura do Cloridrato de Anagrelide, inclusive em ação anterior envolvendo a mesma paciente.

7. A recusa da operadora, sob fundamento de cláusula contratual excludente e do rol taxativo da ANS, é abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva, da proteção da confiança legítima e da vedação ao retrocesso em direitos fundamentais.

8. A multa fixada em R$ 10.000,00 é razoável e proporcional diante do descumprimento da ordem judicial que determinava o fornecimento do medicamento no prazo de 48 horas, o qual só foi efetivamente cumprido com atraso de 19 dias e de forma parcial.

9. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa estão dentro dos parâmetros legais do art. 85, § 2º, do CPC, considerando-se a natureza da demanda e a ausência de fácil mensuração do proveito econômico obtido.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento antineoplásico oral prescrito para tratamento de doença classificada como neoplasia, ainda que de uso domiciliar.

2. A cláusula contratual que exclui o custeio de medicamento antineoplásico oral de uso domiciliar é abusiva, por contrariar o disposto no art. 12, I, “c”, da Lei 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ.

3. A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e da efetividade da tutela, sendo válida sua fixação em valor compatível com a gravidade do descumprimento.

4. É legítima a fixação de honorários advocatícios sobre o valor atualizado da causa em obrigação de fazer de trato sucessivo quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido.

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, IV, e 47; Lei 9.656/98, arts. 10, VI; 10, §§ 12 e 13; 12, I, “c”; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; 537, § 1º, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2.083.955/PB, Rel. Min. Ricardo Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJMT, RAC 1010086-77.2018.8.11.0041, Rel. Des.ª Nilza Pôssas, j. 02.07.2024, DJe 04.07.2024; TJMT, RAC 1042516-26.2023.8.11.0003, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 06.11.2024, DJe 07.11.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
, que
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial
, determinando:
(i)
a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva, para compelir a Requerida ao fornecimento do medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5mg
(
XAGRIDE
) conforme prescrição médica para tratamento de
Trombocitemia Essencial
(CID D47.3); (ii) a condenação da Requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa; e
(iii)
a condenação da Requerida ao pagamento de multa por descumprimento da decisão liminar no valor de R$ 10.000,00, com incidência apenas de correção monetária pelo IPCA a contar do arbitramento (
vide
ID. 326827897, posteriormente retificada pelos embargos de declaração constantes dos IDs. 326827905 e 326827911)
.

Por suas razões recursais de ID. 326827915,
a Apelante sustenta, em síntese:
(i)
a ausência de cobertura legal e contratual para medicamentos de uso domiciliar, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, ressalvadas apenas as hipóteses de medicamentos antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de
home care
e aqueles incluídos no rol da ANS, situações que não se enquadrariam ao caso concreto;
(ii)
a licitude da negativa de cobertura à luz do recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado nos Embargos de Divergência em Recursos Especiais 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que estabeleceram a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar;
(iii)
a inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse a concessão da tutela antecipada;
(iv)
a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, sob pena de oneração da coletividade de beneficiários;
(v)
a abusividade e desproporcionalidade da multa cominatória fixada em R$ 10.000,00, requerendo sua redução ou afastamento com fundamento no artigo 537, parágrafo primeiro, inciso I, do Código de Processo Civil; e
(vi)
a inadequação da fixação dos honorários advocatícios com base no valor da causa, pugnando por sua redução ou fixação por equidade.

Com essas considerações, requer o
provimento do recurso
para reforma da sentença, com a
declaração de improcedência dos pedidos autorais
e,
subsidiariamente
, a
redução da multa cominatória
e dos
honorários advocatícios sucumbenciais
.

A Apelada apresentou contrarrazões no ID. 326827920, pugnando pela
manutenção integral da sentença recorrida
, reafirmando o direito fundamental à saúde e à vida, a natureza neoplásica da
Trombocitemia Essencial
, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, a configuração inequívoca do descumprimento da ordem judicial que ensejou a aplicação da multa, e requerendo a majoração dos honorários advocatícios recursais nos termos do artigo 85, parágrafo décimo primeiro, do Código de Processo Civil.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 327333380).

É o relatório.

Inclua-se na pauta de julgamento.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e
passo à análise de seu mérito
.

Na origem, tem-se Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
em face da
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
.

A Autora sustentou ser beneficiária do plano de saúde operado pela Requerida, na condição de dependente de seu cônjuge, empregado da empresa
Saint-Gobain do Brasil Produtos Industriais
, que mantém convênio empresarial com a operadora.

Narrou que desde o ano de 2004 é portadora de
Trombocitemia Essencial
, identificada pelo código CID-D47.3, tratando-se de síndrome clínica caracterizada por hemorragias espontâneas repetidas e aumento significativo no número de plaquetas circulantes, doença autoimune e irreversível diagnosticada há mais de quinze anos.

Relatou que em razão de efeitos colaterais apresentados com o uso prolongado do medicamento
Interferon
, especialmente lapsos de memória, o médico hematologista que a acompanha desde o diagnóstico prescreveu a substituição da medicação para o
Cloridrato de Anagrelide 0,5mg
, sob os nomes comerciais
Agrylin
ou
Xagride
, de uso contínuo, um comprimido a cada 06 horas, totalizando 04 caixas mensais.

Informou que utilizava referido medicamento de forma ininterrupta desde o ano de 2018, quando obteve provimento jurisdicional favorável em ação judicial anterior movida contra sua operadora de plano de saúde antecessora, a
Bradesco Saúde
.

Alegou que, em setembro de 2024, houve substituição compulsória do plano de saúde, em razão de alteração do convênio empresarial firmado pela empregadora de seu cônjuge, que migrou do
Bradesco Saúde
para a
SUL AMÉRICA
, sustentando que, ao solicitar a continuidade do fornecimento do medicamento junto à nova operadora, deparou-se com negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão do fármaco no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pleiteou a concessão de tutela de urgência para determinar que a Requerida fornecesse imediatamente o medicamento
Cloridrato de Anagrelide 0,5mg
, sob pena de multa diária, bem como assegurasse a continuidade do acompanhamento médico com o hematologista Dr.
José Dias Resende Júnior
, profissional que a acompanha desde o diagnóstico da doença. No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, a declaração de nulidade das cláusulas contratuais que preveem exclusão de cobertura para medicamentos de uso oral, e a condenação da Requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo de origem, determinando que a Requerida fornecesse o medicamento, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, e concedendo a inversão do ônus da prova.

Citada, a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
apresentou contestação sustentando a ausência de obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, nos termos do artigo 10, inciso 6, da Lei n. 9.656/1998. Alegou que o medicamento prescrito não se enquadra nas exceções legalmente previstas, quais sejam, medicamentos antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de internação domiciliar ou fármacos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para essa finalidade específica. Argumentou que o contrato firmado entre as partes possui cláusula expressa de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, registrado e fiscalizado pela agência reguladora, gozando de presunção de legalidade.

Sustentou a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, invocando o recente entendimento firmado
pelo Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP
. Defendeu a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, aduzindo que a imposição de coberturas não previstas contratualmente onerariam indevidamente toda a coletividade de beneficiários.
Subsidiariamente
, pugnou pela improcedência dos pedidos ou, não sendo esse o entendimento, pela redução dos valores eventualmente arbitrados a título de multa e honorários advocatícios.

A Autora apresentou impugnação à contestação.

Instadas as partes a especificarem provas, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

A seu turno, o d. Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, cujos termos peço licença para me reportar, em homenagem ao princípio da dialeticidade:

“Visto.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência,

ajuizada por
Gleydilene Carvalho Bueno
,

em desfavor de
Sul América Companhia de Seguros
, na qual afirma ter sido diagnosticada com Trombocitemia Essencial (CID 10: D47.3), sendo-lhe prescrito, para uso contínuo, o medicamento Cloridrato de Anagrelide 0,5 mg (Agrylin) por seu médico assistente. Contudo, a requerida negou a autorização para o fornecimento do fármaco, sob o argumento de que este não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requer a concessão de tutela de urgência para compelir a parte requerida a fornecer o medicamento, bem como que o tratamento continue sendo realizado pelo médico hematologista, Dr.Jose dias Resende Junior. No mérito, pede a confirmação da liminar, em seus exatos termos.

A parte requerida foi intimada para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, entretanto quedou-se inerte conforme certidão de id. 182917726.

Foi proferida decisão interlocutória, id. 182938962, que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, estabelecendo à requerida que forneça o medicamento pleiteado, bem como determinou a inversão do ônus da prova.

Em sede de contestação, id. 183934637, a requerida argumenta que o medicamento não possui cobertura obrigatória por não estar incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, defendendo sua taxatividade. Sustenta ainda que se trata de medicamento para uso domiciliar, expressamente excluído tanto pela Lei 9.656/98 (artigo 10, VI) quanto pelas cláusulas contratuais, não configurando situação de urgência/emergência que justifique a cobertura excepcional. Alega que o contrato possui presunção de legalidade por ser registrado e fiscalizado pela ANS, devendo ser respeitado o princípio do mutualismo para preservar o equilíbrio econômico-financeiro e evitar oneração dos demais beneficiários. Pugna pela improcedência do pleito autoral.

Réplica à contestação, id. 191021584.

Instados a especificarem provas, ambas as partes pediram o julgamento antecipado, ids. 193564655 e 194537506.

É o relatório.

Decido.

Trata-se de demanda de menor complexidade. Assim, consoante os princípios da celeridade e da economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC:

(...)

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

(...)

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem. Restou comprovada a necessidade da parte autora em realizar o tratamento com o medicamento conforme relatório médico, id. 176528765, que descreveu:

“(...) Paciente Gleydilene Carvalho Bueno, com diagnostico de trombocitemia essencial CID D47.3. Está em uso da medicação Interferon por longa data, apresentando lápsos de memória, a qual pode estar relacionada ao uso da medicação.
Paciente necessita de mudar a medicação, para a medicação CLORIDRATO DE ANAGRELIDE 0,5 mg-Nomes fantasia: (AGRYLIN, XAGRIDE),
sendo que fará o uso de 1 comp de 6/6 hs. continuamente, usando no total 4 caixas mensais. (...)”

A requerida, por sua vez, aduz que o tratamento requerido pelo autor não se encontra previsto no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, sendo legítima a negativa da cobertura.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, ou seja, é irrelevante a justificativa da negativa da requerida o tratamento não possuir diretrizes de utilização perante ao rol ANS, já que ao rol tratar-se de lista meramente exemplificativa, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento, já que recentemente houve a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

(...)

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados por
Gleydilene Carvalho Bueno
,

em desfavor de
Sul América Companhia de Seguros,
para confirmar a decisão de id. 182938962, tornando-a definitiva.

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.”

Posteriormente, em sede de embargos de declaração opostos por
GLEYDILENE
, o Juízo de origem integrou ao dispositivo sentencial a condenação da Requerida
SUL AMÉRICA
ao pagamento de multa no valor de R$ 10.000,00 por descumprimento da decisão liminar, nos seguintes termos:

“Condeno a parte requerida ao pagamento de multa por descumprimento da decisão liminar, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão do atraso na entrega do medicamento e do fornecimento em quantidade inferior à determinada, sendo que os juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), e a correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), ambos a contar do arbitramento (sentença).”

Em novos embargos de declaração opostos pela Requerida
SUL AMÉRICA
, acolhidos parcialmente, o Juízo de origem corrigiu erro material para excluir a incidência de juros de mora sobre as astreintes, mantendo apenas a correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento,
in verbis
:

“Condeno a parte requerida ao pagamento de multa por descumprimento da decisão liminar no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em razão do atraso na entrega do medicamento e do fornecimento em quantidade inferior à determinada, com incidência apenas de correção monetária pelo IPCA a contar do arbitramento (sentença).”

Irresignada, a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
interpôs o presente Recurso de Apelação.

Pois bem.

A controvérsia central reside em determinar se a operadora de plano de saúde
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
está obrigada a custear medicamento prescrito para uso domiciliar que não consta expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Inicialmente,
impõe-se reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre as partes constitui inequivocamente relação de consumo
, nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

A Apelante
SUL AMÉRICA
fundamenta sua negativa no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que estabelece exceção à cobertura do plano-referência quanto ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses previstas nas alíneas "
c
" do inciso I e "
g
" do inciso II do artigo 12 da mesma lei.

Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência em Recursos Especiais 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou teses que, embora reconheçam a taxatividade do rol da ANS como regra geral, estabeleceram exceções de fundamental importância ao caso concreto. Entre os parâmetros objetivos estabelecidos pela Corte Superior,
destaca-se que não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico assistente
. Confira-se:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”
(STJ. EREsp: 1889704 SP 2020/0207060-5. Relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção. Julgamento: 08/06/2022, DJe: 03/08/2022; destaquei).

Todavia, a questão que se apresenta nos autos não demanda sequer o recurso a tal excepcionalidade, porquanto a
Trombocitemia Essencial
, identificada pelo código D47.3 da Classificação Internacional de Doenças, insere-se inequivocamente no Capítulo II da CID-10
,
que trata especificamente de neoplasias
. Mais precisamente, encontra-se classificada no agrupamento D47, denominado “
Outras neoplasias de comportamento incerto ou desconhecido dos tecidos linfático, hematopoético e tecidos correlatos
” que, a toda evidência,
demanda tratamento contínuo e especializado para prevenir complicações trombóticas e hemorrágicas potencialmente fatais
.

In casu
, o medicamento
Cloridrato de Anagrelide
, prescrito pelo médico hematologista que acompanha a paciente há mais de 15 anos, possui mecanismo de ação voltado especificamente ao controle dessa proliferação celular anormal, reduzindo a contagem de plaquetas e prevenindo as graves complicações decorrentes da doença neoplásica.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que, tratando-se de medicamento antineoplásico oral, a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS torna-se irrelevante. Veja-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA
. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. A decisão monocrática do relator não viola o princípio da colegialidade, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. 4.
É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6. Agravo interno não provido.”
(STJ. AgInt no REsp: 2083955 PB 2023/0234758-4. Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma. Julgamento: 18/12/2023, DJe: 20/12/2023; g. n.).

Aliás, a própria Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I, alínea "
c
", determina expressamente como exigência mínima dos planos de saúde, quando incluir atendimento ambulatorial, a “
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
”.

Portanto,
ainda que se reconheça a regra geral de exclusão de medicamentos de uso domiciliar
,
tal limitação não alcança os
fármacos antineoplásicos orais
,
categoria na qual se enquadra inequivocamente o
Cloridrato de Anagrelide
, por sua destinação ao tratamento de neoplasia mieloproliferativa.

Não se pode perder de vista que
este Egrégio Tribunal de Justiça já enfrentou situação idêntica
envolvendo a
mesma patologia
, o
mesmo medicamento
e, inclusive,
a mesma paciente em ação anterior
, reconhecendo a natureza neoplásica da enfermidade e a obrigatoriedade de cobertura, assim decidindo:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – DANO MORAL – CONDENAÇÃO EXTRA PETITA – NULIDADE - SENTENÇA DECOTADA - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DE MULTA POR DESCUMPRIMENTO DEVIDA – OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO NA FORMA COMO ARBITRADOS – LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SENTENÇA EM

PARTE REFORMADA - RECURSO DE BRADESCO SAUDE S/A EM PARTE PROVIDO E RECURSO DE MIGUEL ALVES BUENO,
GLEYDILENE CARVALHO BUENO PROVIDO
.
A negativa do fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da lei consumerista atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente concernente a contratação do plano de saúde.

Cediço que diante da gravidade da doença, necessário o fornecimento da medicação indicada, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
. Ademais, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito do apelado, diante do risco de morte devidamente evidenciado por prescrição médica.

No que tange ao dano moral, a sentença se mostra extra petita, devendo ser decotada a parte da condenação ao pagamento de indenização por dano moral, por ausência de pedido. São devidas as multas fixadas pelo descumprimento da obrigação.”
(TJ/MT. RAC 1010086-77.2018.8.11.0041, Relatora Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado. Julgamento: 02/07/2024, DJe: 04/07/2024; g. n.).

Deve-se registrar, outrossim, que a Apelada
GLEYDILENE CARVALHO BUENO
utiliza o medicamento de forma ininterrupta desde o ano de 2018, quando logrou êxito em ação judicial anterior movida contra operadora de plano de saúde diversa, para obtenção do mesmo fármaco.

Entretanto, com a migração compulsória para novo plano de saúde, em razão de alteração do convênio empresarial de seu cônjuge, não pode resultar em solução de continuidade de tratamento essencial à manutenção de sua vida, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva, da proteção da confiança legítima e da vedação ao retrocesso em matéria de direitos fundamentais.

A jurisprudência deste Tribunal tem reconhecido, de forma reitera, a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais mesmo quando destinados ao uso domiciliar.

Nesse propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ‘LENALIDOMIDA (REVLIMID)’ – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA –
FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
Na hipótese, descabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral.
Medicamente com registro na ANVISA.
Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98
.”
(TJ/MT. RAC 10048742920198110045. Relatora Desa. Clarice Claudino Da Silva, Segunda Câmara de Direito Privado. Julgamento: 20/07/2022, DJe: 22/07/2022; g. n.).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM CÂNCER – MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO
– DEMORA NO FORNECIMENTO – INOBSERVÂNCIA AO PRAZO FIXADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 566/2022 DA ANS – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ÍNFIMO – MAJORAÇÃO NECESSÁRIA – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – QUANTIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Têm cobertura obrigatória os ‘tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis’ (art. 3º, XV, da RN n. 566/2022)
. A recusa injustificada de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, pois acentua a situação de angústia, aflição e ansiedade do paciente com doença grave. É aplicável a multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, e deve ser mantida a importância fixada no momento da concessão da tutela de urgência se estiver compatível com essa finalidade (art. 537 do CPC).”
(TJ/MT. RAC 1042516-26.2023.8.11.0003, Relator Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado. Julgamento: 06/11/2024, DJe: 07/11/2024; g. n.).

“DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO. ABUSIVIDADE
. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. Razões de decidir: 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que impõe a interpretação das cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando em risco o direito à saúde e à vida. 4.
Embora a Lei nº 9.656/98 exclua, em regra, a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, a própria legislação e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça excepcionam os fármacos antineoplásicos orais
. 5.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de que o medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe), ainda que prescrito para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática, possui características antineoplásicas, enquadrando-se na exceção que torna sua cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
. 6. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece sobre o direito fundamental à saúde e à vida, sendo abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a tratamento indispensável e prescrito pelo médico assistente. (...). Tese de julgamento: ‘1.
É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do fornecimento do medicamento OFEV (Esilato de Nintedanibe), ainda que de uso domiciliar, para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, em razão de sua natureza antineoplásica reconhecida pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
. 2.
A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista na Lei nº 9.656/98 não se aplica aos antineoplásicos orais
.’ (...).”
(TJ/MT. RAC 1013515-42.2024.8.11.0041, Relator Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado. Julgamento: 24/09/2025, DJe: 24/09/2025; g. n.).

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE COM TROMBOFILIA. EXCLUSÃO LEGAL EXPRESSA. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DO FORNECIMENTO. RECURSO PROVIDO. (...). Tese de julgamento: ‘
Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, o plano de saúde não está obrigado a custear o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses legais de medicamentos antineoplásicos
, medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esta finalidade específica.’ (...).”
(TJ/MT. RAI 1031660-41.2025.8.11.0000, Relator Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado. Julgamento: 17/10/2025, DJe: 17/10/2025; g. n.).

Verifica-se, portanto, que a jurisprudência deste Tribunal, em harmonia com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, reconhece a excepcionalidade dos medicamentos antineoplásicos orais quanto à regra geral de exclusão de fármacos de uso domiciliar, impondo-se sua cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Na espécie,
a Apelante não logrou demonstrar a existência de medicamento alternativo constante do rol da ANS que seja eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da patologia neoplásica que acomete a Apelada
, restringindo-se a invocar genericamente a ausência do fármaco no rol de procedimentos e a sua classificação como medicamento de uso domiciliar, sem indicar qualquer substituto terapêutico disponível.

Lado outro,
a eficácia do tratamento está amplamente demonstrada pelo histórico clínico da paciente/Apelada, que
utiliza o medicamento de forma ininterrupta desde 2018
, conforme comprovado pela documentação que instrui a inicial e pela existência de processo judicial anterior que assegurou o fornecimento do mesmo fármaco por operadora diversa, com trânsito em julgado reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura.

Ademais, o próprio artigo 10, parágrafos 12 e 13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura mínima obrigatória definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar deve observar como parâmetro a cobertura dos tratamentos com eficácia comprovada e reconhecida pelas sociedades médicas brasileiras.

Nessa ordem de ideias,
tem-se que a recusa de cobertura ao medicamento prescrito para tratamento de doença neoplásica grave, crônica e potencialmente fatal
configura restrição que ameaça o próprio objeto do contrato
, qual seja, assegurar a assistência à saúde e a vida do segurado, de modo que a interpretação de suas cláusulas deve privilegiar a tutela da pessoa humana, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, insculpido no artigo primeiro, inciso III, da Constituição Federal.

Em linha, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor,
diretriz hermenêutica que conduz inexoravelmente ao reconhecimento da abusividade da exclusão genérica de medicamentos de uso domiciliar quando se trata de fármacos antineoplásicos essenciais ao tratamento de doenças graves cobertas pelo plano
.

Prosseguindo, a Apelante
SUL AMÉRICA
se insurge ainda contra a multa fixada em R$ 10.000,00 pelo descumprimento da decisão liminar, sustentando sua desproporcionalidade.

Do compulsar dos autos, extrai-se estar inequivocamente demonstrado que a Apelante descumpriu a ordem judicial que determinava o fornecimento do medicamento no prazo de 48 horas, eis que a decisão liminar foi proferida em 05/02/2025 e a entrega integral do medicamento apenas se consumou em 24/02/2025, portanto com atraso de 19 dias. Não bastando, inicialmente foram entregues apenas 02 caixas do medicamento, quando a prescrição médica e a decisão judicial determinavam o fornecimento de 04 caixas mensais, caracterizando cumprimento parcial e procrastinatório da obrigação.

Cediço que a multa cominatória possui natureza coercitiva, destinando-se a assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e compelir o devedor ao cumprimento tempestivo da obrigação, estabelecendo o artigo 537 do Código de Processo Civil que a multa independe de requerimento da parte e deve ser suficiente e compatível com a obrigação.

Nesse cenário,
compreendo que o valor fixado em R$ 10.000,00 não se revela excessivo quando se considera a natureza da obrigação descumprida
, que envolve o fornecimento de medicamento essencial à preservação da vida de pessoa portadora de doença neoplásica grave.

Ou melhor explicitando, o bem jurídico tutelado, qual seja, a saúde e a vida humana, justifica plenamente a aplicação de multa em patamar que efetivamente desestimule o descumprimento de ordens judiciais dessa natureza,
notadamente ante ao atraso de 19 dias, o fornecimento inicial de apenas metade da quantidade prescrita e a gravidade da doença que acomete a Apelada
,
revelando-se o valor arbitrado razoável e proporcional à finalidade coercitiva da medida
e que
deve ser mantida
.

Ao arremate, a Apelante
SUL AMÉRICA
rechaça a fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, sustentando que deveriam ser arbitrados por equidade.

Sem delongas, sublinha-se que o artigo 85, parágrafo segundo, do Código de Processo Civil, estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Assim, tratando-se de obrigação de fazer de trato sucessivo, consistente no fornecimento mensal e contínuo de medicamento antineoplásico essencial à preservação da vida da segurada,
cujo proveito econômico não se mostra facilmente mensurável em sua integralidade
,
justificando a utilização do valor da causa como base de cálculo dos honorários advocatícios
.

Com a devida vênia, o percentual de 10% fixado pela sentença atende aos critérios estabelecidos pelo aludido dispositivo legal, ressaindo-se adequado e proporcional à complexidade da demanda e ao resultado útil obtido pela Parte Autora/Apelada. Destarte,
imperativa a manutenção dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa
.

Por todo o exposto, conheço do recurso e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
,
mantendo inalterada a sentença recorrida, por estes e por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte,
majoro a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento)
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2025