Tribunal: TJMT
Processo: 1005657-06.2023.8.11.0037
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005657-06.2023.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. P. - CPF: 112.479.381-07 (APELADO), LORIVALDO FERNANDES STRINGHETA - CPF: 708.499.008-91 (ADVOGADO), SADI LUIZ PICCININ JUNIOR - CPF: 878.628.161-53 (APELADO), SADI LUIZ PICCININ JUNIOR - CPF: 878.628.161-53 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR — PLANO DE SAÚDE — TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO — TERAPIA PEDIASUIT — PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA — SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL -
RECURSO DESPROVIDO

A negativa de cobertura ao tratamento fisioterapêutico prescrito sob protocolo Pediasuit é indevida quando fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, impondo a cobertura quando presentes prescrição médica e respaldo técnico-científico.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1005657-06.2023.8.11.0037

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: M. P.

neste ato representada por seu genitor
SADI LUIZ PICCINI JUNIOR

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
contra sentença proferida pelo MMª juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dr. Patrícia Cristiane Moreira,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1005657-06.2023.8.11.0037, ajuizada por
M. P.

neste ato representada por seu genitor
SADI LUIZ PICCINI JUNIOR
, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, condenando a requerida ao custeio do tratamento prescrito em favor da menor, na quantidade de sessões indicas, por fim confirmando a tutela antecipada concedida

no (Id. 263768824).

Por fim, em face da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, de forma equânime, fixando a verba honoraria em R$ 1.000,00 (mil reais), nos moldes do artigo 85, §8º do CPC.

Em suas razões recursais, aduz preliminarmente que
“no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.”
e que
“devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98. Esta aplicação especial se deve à complexidade e afetação da estrutura da relação de consumo com referência aos Operadores de Plano de Saúde.”
(sic).

Defende que
“É legítima a negativa de cobertura para tratamento PEDIASUIT, vez que não consta no rol de coberturas mínimas exigidas pela ANS.”
(sic).

Afirma que
“somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde procedimento não inseridos que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O que não é o caso dos autos.”
(sic).

Declara que
“a não cobertura no caso específico, repita-se, conduta que é a reprodução das normas emitidas pela ANS, é corroborado por um amplo e transparente estudo elaborado por especialistas. Por corolário lógico, a indicação pelo médico solicitante do procedimento em questão, em desacordo com a normativa da ANS, vai de encontro com o entendimento de toda uma universalidade de especialistas idôneos que compõem a Agência Reguladora da Saúde Suplementar.”
(sic)

A par desses argumentos, pugna que
“seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa para o tratamento de PediaSuit se afigura plenamente legal, invertendo a sucumbência”

(sic) (Id. 263768831)

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 263768842, em seus argumentos aduz que “
a saúde e um direito do cidadão com deficiência, conforme preceitua a lei 13.146/2015 – Lei de Inclusão da Pessoa com deficiência, também denominada como Estatuto da Pessoa com deficiência, “destinada a assegurar e a promover em condições de igualdade o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais por pessoa com deficiência visando sua inclusão social e cidadania
” (sic).

Alega que
“A fisioterapia de reabilitação intensiva busca alcançar o melhor resultado num curto período temporal, uma vez que há boa plasticidade cerebral (capacidade de adaptação, organização e funcionamento do sistema nervoso central)” e que “A técnica intensiva é muita utilizada em pessoa com doenças neurológicas com comprometimento nos desenvolvimentos neuro motor, como é o caso da requerente, apresentando excelentes resultados”
(sic).

Declara que
“o método de fisioterapia intensiva com Pediasuit, possui reconhecimento pelo Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e terapia ocupacional), conforme resolução 38.”
(sic)

Assevera que
“A recusa da apelante é alicerçada apenas em alegar que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento PEDIASUIT, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia.”
(sic)

Por fim, pugna que
“seja mantida a sentença, uma vez que nada nela merece ser modificada”
(sic)

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da douto Procurador,
Dr. Jose Zuqueti
, opina pelo
improvimento
do recurso (Id. 278216365).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 263800771.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
contra sentença proferida pelo MMª juiza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT,
Dr. Patrícia Cristiane Moreira,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1005657-06.2023.8.11.0037, ajuizada por
M. P.

neste ato representada por seu genitor
SADI LUIZ PICCINI JUNIOR
, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial, condenando a requerida ao custeio do tratamento prescrito em favor da menor, na quantidade de sessões indicas, por fim confirmando a tutela antecipadada concedida

no (Id. 263768824)

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que o artigo 10, incisos I, V e IX, da Lei nº9.656/98 expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento cínico ou cirúrgico experimental.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos ser portadora de
“
Leucomalácia Periventricular com Paralisia Cerebral Espática”,
sendo diagnosticada com “
sequelas motoras por quadro de prematuridade associada a hemorragia de matriz”
, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento, conforme consta no laudo acostado no Id.

263768260,
– CID G80
, motivo pelo qua o médico
Dr. Guilherme Froehner– CRM
/MT
11262,
prescreveu o tratamento fisioterapia método Pediasuit
.

E como bem pontuado pelo douto procurador em seu parecer
“ante ao quadro clínico da autora, que foi diagnosticada com Leucomalácia Periventricular com Paralisia Cerebral Espástica, necessitando de tratamento médico adequado e especializado, ao passo que foi indicado pela médica especialista que lhe assiste, pois sua condição gera atraso no desenvolvimento motor, apresentando dificuldades de realização dos marcos do desenvolvimento, sendo a idade cronológica incompatível com a idade impedindo a requerente de sentar-se, engatinhar e deambular como as demais crianças. Corroborando com a obrigação pleiteada pelo autor, é oportuno frisar que o método PediaSuit fora registrado pela ANVISA sob o nº 81265770001, teve sua eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia consoante Acórdão nº 38, de 26 de junho de 2015 e foi recomendado pela Associação Brasileira de Fisioterapia em Neurologia para Desenvolvimento e Divulgação dos Conceitos Neuro funcionais (ABRADIMENE), afastando sua natureza experimental. Dessa forma, conforme acima destacado, o art. 47 do CDC preceitua que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor e, aditando tal afirmativa ao fato que o plano de saúde é regido pela Lei nº 9.656/98, logo, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, emerge a obrigação da operadora de custear o tratamento/método que melhor atende as necessidades de combate a moléstia que acomete a apelada” (sic).

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR – CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN –
NECESSIDADE DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT E EQUOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - COPARTICIPAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.

Em relação ao tratamento denominado Equoterapia, verifica-se que a Lei 13.830/2019 afastou o entendimento esposado na instrução normativa n.º 25 de 2019 da ANS, ao regulamentar a sua prática, conforme dispõe no § 1.º do art. 1.º e 2.º, caput.

Assim, no caso em apreço, os profissionais que acompanham o Apelante indicaram expressamente a necessidade do tratamento, o que preenche o requisito previsto em lei.

Sem embargo e respeito aos estudos feitos recentemente pela ANS, a fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.

Quanto ao pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, entendo que também merece acolhimento. No caso, a alteração de local do tratamento para a rede credenciada acarretará prejuízos ao paciente em razão da redução das horas semanais de atendimento, bem como em virtude do vínculo afetivo criado com a equipe responsável.

Não há abusividade da cláusula de coparticipação, se é incontroverso que a Apelada firmou contrato na modalidade Unimed Individual Econômico Coparticipativo, com coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames, atendimentos e internação, à luz da tese firmada no julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032).
(N.U 1002096-23.2018.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 09/02/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO
“PEDIASUIT” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – SENTENÇA MANTIDA –
CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento : 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”.
(N.U 1001230-32.2019.8.11.0028, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/06/2023, Publicado no DJE 30/06/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente
.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância e considerando que a parte apelada sagrou-se vencedora na fase recursal, majora-se a verba honorária anteriormente arbitrada em seu favor, de R$1.000,00 (mil reais) para R$3.000,00 (três mil reais), com fulcro no art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025