Tribunal: TJMT
Processo: 1002046-32.2023.8.11.0009
Relator(a): VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO
Órgão julgador: VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. ARTROPLASTIA DE JOELHO. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL PRÉVIA. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE RESISTÊNCIA ESTATAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível para reformar sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de R$ 33.134,94 referente a despesas médicas com artroplastia total de joelho realizada em hospital particular, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. O ponto em análise consiste em duas hipóteses: (i) verificar se é cabível o ressarcimento de despesas médicas particulares quando o paciente opta unilateralmente pelo tratamento privado, sem autorização judicial prévia ou comprovação de resistência estatal; e (ii) saber se configura dano moral a alegada demora na prestação de serviços de saúde pelo SUS, sem demonstração de conduta ilícita específica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O autor obteve

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

1002046-32.2023.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Ressarcimento do SUS]
Relator:
Des(a).
VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO

Turma Julgadora:

[DES(A). VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). YALE SABO MENDES]

Parte(s):

[CARLOS BELGAMIN - CPF: 325.835.751-04 (APELANTE), SILVANA DA FONSECA ROSAS - CPF: 312.672.188-51 (ADVOGADO), WEDERSON FRANCISCO DA SILVA - CPF: 216.805.398-76 (ADVOGADO), JESSICA TATIANE DE ANDRADE - CPF: 049.911.881-21 (ADVOGADO), Neusa Batista Gross - CPF: 027.595.761-67 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0001-44 (APELADO), MUNICIPIO DE COLIDER - CNPJ: 15.023.930/0001-38 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0020-07 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, A TURMA JULGADORA NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, DESA. VANDYMARA GALVAO RAMOS PAIVA ZANOLO.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. ARTROPLASTIA DE JOELHO. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL PRÉVIA. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE RESISTÊNCIA ESTATAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível para reformar sentença que julgou improcedentes os pedidos de ressarcimento de R$ 33.134,94 referente a despesas médicas com artroplastia total de joelho realizada em hospital particular, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

O ponto em análise consiste em duas hipóteses: (i) verificar se é cabível o ressarcimento de despesas médicas particulares quando o paciente opta unilateralmente pelo tratamento privado, sem autorização judicial prévia ou comprovação de resistência estatal; e (ii) saber se configura dano moral a alegada demora na prestação de serviços de saúde pelo SUS, sem demonstração de conduta ilícita específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O autor obteve decisão judicial anterior determinando sua inclusão na Central de Regulação (SISREG) para realização do procedimento pelo SUS, sentença que transitou em julgado em 16/10/2020.

4.

A realização do procedimento cirúrgico em hospital particular ocorreu por opção unilateral do autor em junho de 2020, antes mesmo do trânsito em julgado da decisão, sem autorização judicial para tanto e sem demonstração de urgência superveniente.

5.

O ressarcimento de despesas médicas particulares somente é possível quando há negativa formal do Estado ou autorização judicial prévia, conforme jurisprudência consolidada do TJMT.

6.

Os documentos apresentados não demonstram vinculação clara entre os valores cobrados e o procedimento específico, apresentando descrições genéricas e discrepâncias nos valores entre as demandas.

7.

A responsabilidade civil do Estado por omissão exige nexo causal direto entre a conduta estatal e o dano, ausente no caso em análise, não havendo prova de resistência injustificada ou prejuízo concreto.

8.

O autor não seguiu o procedimento previsto no Enunciado 56 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que condiciona o ressarcimento à comprovação de urgência, comunicação ao juízo e apresentação de três orçamentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Tese de julgamento:
"O ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado exige autorização judicial prévia ou comprovação de negativa formal na prestação do serviço público de saúde. A opção unilateral do paciente pelo tratamento privado, sem demonstração de urgência ou resistência estatal, não gera direito ao reembolso nem configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 196; Lei nº 8.080/1990, arts. 2º e 7º.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AC 1014192-72.2024.8.11.0041, relator Desembargador Eulice Jaqueline Cherulli, 1ª Turma Recursal, j. 17.2.2025; TJMT, AC 1003416-21.2021.8.11.0040, relator Desembargador Mario Roberto Kono, 2ª Câmara de Direito Público, j. 17.12.2024; TJMT, AC 1000825-27.2019.8.11.0050, relator Desembargador Helena Maria Bezerra Ramos, 1ª Câmara de Direito Público, j. 22.1.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

DESA. VANDYMARA G. R. PAIVA ZANOLO

EGRÉGIA CÂMARA

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CARLOS BELGAMIN
contra a sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara de Colíder que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas Hospitalares c/c Dano Moral n. 1002046-32.2023.8.11.0009, proposta pelo apelante em desfavor do
ESTADO DE MATO GROSSO
e do
MUNICÍPIO DE COLÍDER
, julgou improcedentes os pedidos autorais, declarando extinto o feito, com resolução de mérito, e condenando o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da causa, suspendendo-se a exigibilidade do débito nos termos do § 3º, do art. 98, do CPC.

Aduz o apelante que aguardava há mais de um ano a realização de cirurgia de artroplastia total do joelho pelo SUS, mesmo após concessão de tutela de urgência em processo anterior.

Assevera que, diante da inércia dos entes públicos em cumprir a determinação judicial e da ausência de qualquer previsão para o procedimento, viu-se compelido a buscar atendimento na rede particular, arcando com os custos da cirurgia.

Afirma que não se tratou de escolha voluntária, mas sim de necessidade imposta pela omissão dos recorridos, que não incluíram o procedimento no sistema SISREG III, conforme reconhecido pelo próprio juízo de origem.

Argumenta que os laudos médicos juntados aos autos demonstram a urgência do tratamento, evidenciando quadro clínico grave, com dor persistente e risco de perda da mobilidade, sendo a cirurgia essencial para o restabelecimento da saúde.

Destaca que há comprovação das despesas médicas, contrariando o entendimento da sentença, apresentando documentos que supostamente comprovam o pagamento antecipado dos honorários médicos e da internação hospitalar, totalizando R$ 18.399,70, além de gastos com exames e fisioterapia.

Sustenta que todos os recibos foram devidamente assinados e carimbados pelos profissionais responsáveis pelo procedimento.

No tocante ao dano moral, o recorrente alega que houve conduta omissiva dos entes públicos, que descumpriram determinação judicial e deixaram o paciente em situação de abandono, gerando sofrimento físico e psicológico.

Aponta que o dano moral decorre da própria conduta ilícita e da violação aos direitos da personalidade, sendo presumido e, portanto, passível de indenização.

Por fim, requer a reforma da sentença para que sejam reconhecidos e acolhidos os pedidos de ressarcimento das despesas médicas e hospitalares, indenização por danos morais, bem como a exclusão da condenação ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, diante da procedência dos pedidos formulados na inicial.

Em suas contrarrazões, o Município sustenta que “
nos autos do Processo nº 1013908-60.2019.8.11.0002 foi deferida liminar tão somente para sua inclusão na lista de regulação do SUS, medida que posteriormente foi confirmada pela sentença proferida. Logo, não houve qualquer autorização judicial para a realização da cirurgia em hospital particular, tampouco houve determinação de custeio pelo ente público
”, defendendo a manutenção da sentença.

Ao contrarrazoar o recurso interposto, o Estado de Mato Grosso, por sua vez, sustenta que a cirurgia pleiteada é eletiva, sem urgência comprovada, e que o autor foi devidamente incluído na fila do SUS. Alega que a opção pela rede privada foi voluntária, sem qualquer ordem judicial ou negativa formal do ente público, e que não há prova das despesas, nem conduta estatal ilícita que justifique indenização.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou que o caso em tela não enseja a intervenção ministerial (ID 307736865).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. VANDYMARA G. R. PAIVA ZANOLO

A presente ação tem por objeto o ressarcimento da quantia de R$ 33.134,94, referente a despesas médicas com a realização de artroplastia total de joelho em unidade hospitalar da rede privada, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. O autor sustenta que teve de custear o procedimento por conta própria diante da omissão dos entes públicos no cumprimento de decisão judicial anterior, que determinava o fornecimento do tratamento cirúrgico pelo SUS.

Conforme se extrai dos autos, o autor ajuizou, anteriormente, a ação nº 1013908-60.2019.8.11.0002, na qual obteve liminar, em 11/10/2019, para ser incluído na Central de Regulação (SISREG) visando à realização do referido procedimento. A decisão foi confirmada por sentença de mérito proferida em 27/03/2020, que transitou em julgado em 16/10/2020.

Antes mesmo do trânsito em julgado, o autor realizou o procedimento cirúrgico por conta própria, em junho de 2020, em hospital particular, sem autorização judicial para tanto.

Posteriormente, em 23/02/2021, ingressou com pedido de cumprimento de sentença nos autos daquele primeiro processo, pleiteando o ressarcimento da quantia de R$ 20.498,31. O pedido foi indeferido por decisão datada de 21/07/2021, sob o fundamento de que a sentença limitou-se a determinar a inclusão do autor na fila do SUS, sem prever o custeio de cirurgia na rede privada.

A presente ação foi ajuizada após essa negativa, reiterando a pretensão de reembolso — agora em valor superior — e acrescentando pedido de indenização por danos morais. A tese central permanece a mesma: alegada omissão estatal na efetivação do tratamento.

No entanto, não há nos autos comprovação de que tenha havido descumprimento da decisão judicial proferida na primeira demanda. O autor não informou ao juízo daquele processo eventual agravamento de seu quadro clínico, não demonstrou urgência superveniente, tampouco requereu nova tutela, reforço da liminar ou autorização para realizar o procedimento fora da rede pública.

Assim, a opção pela contratação direta do serviço particular decorreu de decisão unilateral do autor, sem que houvesse provocação efetiva do Judiciário nem resistência comprovada por parte dos entes públicos.

A jurisprudência é firme no sentido de que o ressarcimento de despesas médicas particulares somente é possível quando há negativa formal do Estado ou autorização judicial prévia, o que não se verifica no caso:

“O Sistema Único de Saúde (SUS) prevê a necessidade de submissão do paciente aos procedimentos de regulação para atendimento na rede pública, não cabendo ao Estado o custeio de tratamento privado escolhido unilateralmente pelo interessado, sem prévia ordem judicial.” (TJMT 1014192-72.2024.8.11.0041, Rel. Des. Eulice Jaqueline Cherulli, 1ª Turma Recursal, julgado em 17/02/2025)

“O Ente Público não pode ser compelido a restituir despesas com tratamento de saúde [...] sem estar munido de decisão judicial ou qualquer autorização administrativa, ainda que sob a roupagem de gravidade da doença.” (TJMT - N.U 1003416-21.2021.8.11.0040, Rel. Des. Mario Roberto Kono, 2ª Câmara de Direito Público, julgado em 17/12/2024)

Embora o autor tenha juntado laudo médico datado de 20/02/2020, apontando agravamento do quadro clínico, tal documento não foi levado ao conhecimento do juízo na primeira demanda, nem foi apresentado pedido de reavaliação da urgência ou de substituição da via pública pela privada.

Além disso, os documentos apresentados nesta ação não demonstram com clareza a vinculação direta entre os valores cobrados e a cirurgia de artroplastia total de joelho. As notas fiscais são genéricas, com descrições como “serviço hospitalar prestado – internação” ou “anestesia”, e incluem datas posteriores à informada como a da realização do procedimento. Há, ainda, discrepância entre os valores apresentados nesta ação (R$ 33.134,94) e os mencionados no cumprimento de sentença anterior (R$ 20.498,31), o que compromete a consistência da pretensão indenizatória.

No que se refere ao pedido de indenização por danos morais, também não há elementos que justifiquem a reparação pretendida. A mera alegação de demora ou insatisfação com a efetividade do SUS, desacompanhada de prova de resistência injustificada ou de prejuízo concreto, não configura conduta ilícita por parte da Administração Pública:

“A responsabilidade civil do Estado por omissão exige nexo causal direto entre a conduta estatal e o dano, ausente no caso em análise.” (TJMT 1000825-27.2019.8.11.0050, Rel. Des. Helena Maria Bezerra Ramos, 1ª Câmara de Direito Público, julgado em 22/01/2025)

Por fim, observa-se que o autor não seguiu o procedimento previsto no Enunciado 56 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que condiciona o ressarcimento à comprovação de urgência, comunicação ao juízo e apresentação de três orçamentos para avaliação judicial.

Diante de todo o exposto, conclui-se que não se encontram preenchidos os requisitos legais para a condenação dos entes públicos ao ressarcimento das despesas médicas nem ao pagamento de danos morais.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença de improcedência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2025