Tribunal: TJMT
Processo: 1009340-94.2025.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009340-94.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), L. S. P. - CPF: 108.421.661-22 (AGRAVADO), KETLIN EUGENIA SCHNEIDER POLITOWSKI - CPF: 011.152.281-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUANA KLIMIUK - CPF: 011.356.131-84 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS
–
TUTELA DEFERIDA -

PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCONTINUIDADE POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA CIDADE DE DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO INTEGRAL – DIREITO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022 da ANS, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado no município de domicílio do paciente.

2. Comprovado o descredenciamento da única clínica apta na localidade, impõe-se à operadora o custeio integral do
tratamento, por meio de reembolso ou contratação direta. Precedente: REsp 2.043.003/SP (STJ).

3.
Recurso
desprovido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1009340-94.2025.8.11.0000 – COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

L. S. P.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Materiais (nº 1001770-43.2025.8.11.0037)
proposta por
L. S. P.
,
que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora custeie o tratamento médico multidisciplinar do menor agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), preferencialmente na clínica onde já realizava acompanhamento (Clínica Evolution) ou em outra apta no município de sua residência, conforme ID 184917029 dos autos de origem.

A parte agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas sim divergência técnico-assistencial entre o plano terapêutico proposto pelo médico particular do menor e os critérios estabelecidos por junta médica da operadora, formada nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

Defende que a imposição judicial de custeio de tratamento em clínica não credenciada, eleita unilateralmente pela parte agravada, viola os limites contratuais e regulatórios, desconsiderando a existência de profissionais credenciados aptos a fornecer o tratamento indicado, ainda que em outro município.

Aduz que a decisão agravada extrapola a esfera de cognição sumária, impondo à operadora obrigação que, em seu entender, não encontra respaldo contratual nem legal, sendo que o contrato firmado entre as partes prevê mecanismos de reembolso limitado e cobertura com base no rol de procedimentos da ANS.

Sustenta, ainda, que o descredenciamento da Clínica Evolution foi regular, tendo sido comunicado à beneficiária, e que não houve desassistência, pois foi ofertada alternativa de atendimento com médicos cooperados fora do domicílio da autora ou mediante reembolso parcial, nos termos pactuados.

Por fim, requer o deferimento de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada, alegando risco de grave prejuízo financeiro e desequilíbrio contratual, e, ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão que deferiu a tutela provisória.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
277839350
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

283082882)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
José
Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
289585887
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1009340-94.2025.8.11.0000 – COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

L. S. P.

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Denota-se dos autos que
L. S. P.
, representado por sua genitora KETLIN EUGÊNIA SCHNEIDER POLITOWSKI, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Danos Morais e Materiais
em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), na Clínica Evolution ou em outra apta na cidade de Primavera do Leste/MT.

Consta que o tratamento era realizado regularmente na Clínica Evolution, única credenciada pela operadora no município, com observância da carga horária prescrita até junho de 2024. A partir desse período, diante de incompatibilidades contratuais entre a clínica e a operadora, houve redução unilateral da carga horária autorizada, limitada ao valor coberto por sessão. Em outubro de 2024, a clínica foi formalmente descredenciada, conforme documento ID nº 184850599
nos autos principais
, e o menor ficou sem atendimento até janeiro de 2025.

Diante da ausência de prestador credenciado apto na cidade de Primavera do Leste/MT, a representante legal do menor optou por retomar o tratamento em clínica não conveniada, custear diretamente parte das terapias e pleitear reembolso parcial, uma vez que a operadora não garantiu o fornecimento integral do tratamento conforme prescrito, nem indicou substituto técnico habilitado no município.

Ao decidir, a magistrada
Dra.
Patrícia Cristiane Moreira
, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de
des
provimento do recurso.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que não foram indicados profissionais necessários para atendê-lo na rede referenciada ao plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o
tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
ans
">www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

A jurisprudência consolidada dos tribunais superiores estabelece que, nos casos de tratamento continuado e especializado prescrito para paciente com TEA, deve prevalecer a orientação médica sobre a conveniência e necessidade das terapias indicadas
, não podendo a operadora suprimir ou limitar unilateralmente a cobertura, tampouco exigir que o beneficiário busque atendimento fora de sua cidade de domicílio, quando inexistente rede credenciada equivalente.

A pretensão da operadora em manter a limitação contratual do reembolso ou condicionar a continuidade do tratamento a deslocamentos regulares viola o dever de boa-fé objetiva contratual, e compromete a eficácia do próprio objeto do contrato de assistência à saúde.

Na hipótese, embora a própria agravante reconheça em suas razões recursais a existência de locais referenciados para a realização do tratamento multidisciplinar, admite que não há profissional credenciado disponível no município de residência do agravado, Primavera do Leste/MT, onde o tratamento vinha sendo regularmente realizado até o descredenciamento da única clínica apta. Essa circunstância, por si só, demonstra a ausência de alternativa viável na rede assistencial local, impondo-se, portanto, o custeio integral fora da rede.

Esse entendimento é reforçado pela decisão proferida no Recurso Especial n
º
2.043.003/SP, em que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a obrigatoriedade de cobertura para terapias especializadas prescritas no tratamento de TEA, mesmo fora da rede, nos seguintes termos:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de
reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se
inclui
o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6 (...)”
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023,
DJe
de 23/3/2023)
(
g.n
.)

O caso ora em exame enquadra-se integralmente na excepcionalidade admitida pelo STJ, pois a ausência de prestador credenciado habilitado no município do paciente torna abusiva qualquer
negativa de custeio integral, seja por reembolso parcial, seja por exigência de deslocamento incompatível com a realidade do menor e de sua família.

A propósito, esse também é o entendimento
d
esta Corte:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste
julgamento.-
”
(N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024,
Publicado
no DJE 13/05/2024)

Comprovado o diagnóstico, a prescrição fundamentada por profissional competente e a inexistência de rede referenciada equivalente na localidade, com prova documental do descredenciamento da única clínica apta na cidade (Clínica Evolution), conforme ID nº 184850599, estão presentes os requisitos do art. 300 do
CPC/15
: probabilidade do direito e risco de dano irreparável, em face da parte agravada.

A decisão recorrida, portanto, encontra-se em plena conformidade com os fundamentos legais e jurisprudenciais vigentes, não havendo qualquer reparo a ser feito.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2025