Tribunal: TJMT
Processo: 1026982-17.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-05
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026982-17.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), M. O. S. - CPF: 105.023.971-79 (AGRAVADO), NATALIA OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 066.351.349-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAL ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse a continuidade do tratamento multidisciplinar recomendado ao recorrido, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O tratamento inclui terapias em Psicologia (ABA), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, Fisioterapia e Psicopedagogia com abordagem ABA.

II. Questão em discussão

A controvérsia cinge-se em saber se:

(i) a junta médica interna da operadora pode se sobrepor às prescrições do profissional assistente responsável pelo acompanhamento direto do paciente; e

(ii) a operadora pode recusar o custeio integral das terapias indicadas sob alegação de excesso de horas ou de caráter eletivo do tratamento.

III. Razões de decidir

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado pela Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em benefício do consumidor (art. 47 do CDC).

O laudo médico juntado aos autos comprova a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, devendo prevalecer sobre a avaliação da junta médica da operadora, especialmente diante do risco de agravamento do quadro clínico do infante.

A negativa de cobertura integral das terapias recomendadas, sob argumento de excesso de horas e caráter eletivo, contraria a função social do contrato e a boa-fé objetiva, princípios que norteiam as relações de consumo.

Presentes a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 300 do CPC/2015), justifica-se a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "A recomendação do médico assistente responsável pelo acompanhamento direto do paciente deve prevalecer sobre a avaliação da junta médica da operadora de plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão de ID 167343531 proferida nos autos de origem (Ação de Obrigação de Fazer nº 1020364-11.2024.8.11.0015).

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante

autorize o requerente/agravado
M. O. S.
“
a dar continuidade ao tratamento de Psicologia (ABA) junto à profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA); Terapia fonoaudiologia; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres; Fisioterapia; e Psicopedagogia com ABA, conforme recomendação médica
”.

A Agravante argumenta que foi formada junta médica para analisar o caso do Agravado, de acordo com a Cláusula 30 do contrato celebrado entre as partes e da Resolução nº 424/2017, a qual divergiu das solicitações da médica assistente do paciente.

Traz a quantidade de sessões indicadas para cada terapia pela junta médica.

Aponta que as terapias indicadas ao paciente não foram solicitadas em hospital ou pronto socorro, tendo caráter eletivo à operadora.

Ressalta a quantidade excessiva de horas indicadas ao tratamento do infante, de apenas 4 (quatro) anos de idade.

Registra que a manutenção da decisão poderá acarretar no custeio de tratamento em desconformidade com as disposições legais, contratuais e normativas sobre o tema.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo, a fim de suspender os efeitos da decisão combatida, “
pois a junta médica regularmente instaurada vincula a tomada de decisão da operadora
”.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso a fim de revogar a decisão que concedeu os efeitos da tutela de urgência.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 242016696.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso acostadas ao ID. 246730190.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso conforme ID. 263927276.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem.

Inicialmente, saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que
as cláusulas

contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor
.

No caso em exame, a documentação acostada aos autos revela que o infante é beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante e foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento especializado contínuo, recomendado por profissional médico que o acompanha. Vejamos:

Dessa forma, por mais que a agravante sustente que as recomendações da junta médica interna devam prevalecer, tal argumento não merece prosperar, especialmente quando confrontado com laudos e prescrições emitidos pelo profissional assistente responsável pelo acompanhamento direto do paciente (ID. 166731049 – origem).

Nesse sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO –OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.
“Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente
.(...)” (RAC n.º 1002963-09.2021.8 .11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j . 23.11.2022). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10172008320248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/09/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2024) (destaquei).

Assim, diante do relatório médico juntado ao ID. 166731049 nos autos de origem, que atesta a necessidade do tratamento prescrito ao infante, e da comprovação do vínculo entre as partes, restam preenchidos os requisitos para a concessão da antecipação de tutela, não merecendo reforma a decisão agravada.

Ante o exposto
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão interlocutória agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2025