Tribunal: TJMT
Processo: 1011599-70.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011599-70.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[L. A. S. - CPF: 091.517.401-41 (APELADO), ILVANIO MARTINS - CPF: 592.666.196-04 (ADVOGADO), AGENOR DA SILVA SANTANA JUNIOR - CPF: 004.660.801-07 (APELADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), AGENOR DA SILVA SANTANA JUNIOR - CPF: 004.660.801-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere com TEA, determinando a manutenção do tratamento em clínica específica, ante a descontinuidade injustificada do atendimento pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia envolve: (i) a legalidade da substituição da clínica conveniada sem garantia de continuidade do tratamento; (ii) a possibilidade de reembolso integral por atendimento fora da rede credenciada; (iii) a obrigatoriedade de cobertura das terapias equoterapia e musicoterapia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Ficou demonstrada a ausência de agenda imediata e de estrutura compatível na nova clínica indicada, configurando falha na prestação do serviço e insuficiência da rede credenciada.

4. Em casos excepcionais, é devido o custeio integral do tratamento fora da rede, conforme prevê a ANS (Resoluções 259/2011 e 566/2022), sem limitação contratual.

5. A equoterapia é obrigatória no tratamento de TEA, conforme precedentes do STJ e Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que assegura ao médico assistente a definição do método terapêutico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Configurada a insuficiência da rede credenciada, é legítima a continuidade do tratamento em clínica não conveniada com custeio integral pela operadora de saúde.

2. A equoterapia e a musicoterapia integram o rol de terapias obrigatórias no tratamento de pessoas com transtorno do espectro autista, devendo ser custeadas pela operadora quando prescritas pelo médico responsável.

Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 259/2011, nº 566/2022 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 29.02.2024;

STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 08.03.2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Recurso de Apelação interposto por
Unimed Seguros SAÚDE S.A.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, registrada sob o nº 1011599-70.2024.8.11.0041, ajuizada por
Lucca Andrade Santana
, representado por seu genitor
Agenor da Silva Santana Junior
, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Inconformada com a sentença a parte recorrente requer a reforma da sentença argumentando:
1)
ausência de ato ilícito, pois há clínica credenciada apta a atender o menor, situada a apenas 4,9 km de sua residência;
2)
inexistência de obrigatoriedade de custeio de serviços fora da rede credenciada, de forma sucessiva possibilidade de reembolso somente dentro dos limites contratuais;
3)
ausência de previsão contratual para o tratamento de equoterapia e musicoterapia.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para o fim de julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento.

O Ministério Público, em parecer subscrito pelo Dr. Theodósio Ferreira de Freitas, Procurador de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relato do essencial.

V O T O R E L A T O R

Trata-se na origem de
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
,
ajuizada por
L.A.S.,
menor impúbere, neste ato representado por seu genitor,
Agenor da Silva Santana Junior,
em desfavor de
Unimed Seguros S/A,
alegando em síntese que é portador do Transtorno do Espectro do Autista (CID-10: F84.0– F90.0 e CID-11: 6A02- 6A05) conforme laudo médico, necessitando de tratamento com profissionais especializados no método ABA.

Narra que de forma unilateral, repentina e sem justificativa veio uma carta dia 07.03.2024, informando que na data de 21.03.2024 o tratamento seria encerrado na clínica Mezza Clin (onde o autor se tratava), e que a partir dessa nova data, seria realizado em outra clinica indicada pela Ré, sem informar o quadro de profissionais, suas especialidades, forma e período de acolhida e cronograma de tratamento.

Continua afirmando que a nova prestadora de serviços indicada pela Ré, afirmou que deveria aguardar em uma fila de espera, e que a respostas se daria apenas na data agendada disponibilizada para atendimento, sem apresentar quadro de profissionais e plano terapêutico até o momento.

Requereu a procedência da ação para restabelecer e manter o tratamento médico indicado no laudo com os profissionais (clinica Mezza Clin) que então assistia o Autor.

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença ora objurgada.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Importante deixar assente que o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

Não obstante, excepcionalmente, em situações em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, responsabiliza-se pelo custeio do tratamento realizado pela contratante em estabelecimentos não conveniados ou não indicados pela empresa de saúde.

É justamente o caso dos autos, uma vez que a clínica indicada pela empresa recorrida não possuí condições de fornecer o tratamento prescrito à recorrente.

Depreende-se de conversa de “whatsapp” colacionada no Id. 273949874 – (Pág. 5-6) que a empresa Instituo MT Autismo, indicada pela parte recorrida, não possuía agenda para continuar de imediato o tratamento da parte autora.

Igualmente,
não há comprovação nos autos de que os profissionais da clínica possuem a capacitação necessária para prestar o tratamento requerido
.

Portanto, resta caracterizada a insuficiência da rede de atendimento da empresa recorrida, situação essa que autoriza, em razão da excepcionalidade, que a recorrente continue o tratamento na clínica em que frequenta (Art. 4º, I, da Resolução 566/2022 da ANS).

Quanto ao custeio do tratamento a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4º e 5º c/c 9º a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada,
mediante custeio integral
, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado

E, como visto, não restou comprovada a existência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento necessário ao autor, portanto, não há como limitar o reembolso a tabela do contrato, pois tal limitação somente seria possível se provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o que frise-se não ocorreu no caso concreto.

A parte recorrente defende que há
ausência de previsão contratual para tratamentos como equoterapia e musicoterapia, de forma que não devem ser custeados pela operadora de saúde.

O argumento não prospera.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça a equoterapia e musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.
EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.
No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13 .830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049 .092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).
5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n . 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).Agravo interno improvido . (STJ - AgInt no REsp: 2049402 RS 2023/0020081-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

Ainda:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. [...] .7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia) .8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)

Além disso, a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de julho de 2022, determinou a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico responsável para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista. Cabe exclusivamente ao profissional de saúde indicar o tratamento mais adequado, não sendo permitido à operadora do plano de saúde definir o que é ou não apropriado para o beneficiário.

Com essas considerações, em consonância como parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios para R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) nos termos do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2025