Tribunal: TJMT
Processo: 1019500-12.2024.8.11.0002
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019500-12.2024.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ADRIANA MARTINS DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 919.080.271-34 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

direito civil e processual civil. embargos de declaração em apelação cível. plano de saúde. negativa de cobertura em situação de urgência. dano moral. alegação de obscuridade. inexistência de vício.
embargos rejeitados
.

I. caso em exame

1. Recurso de Embargos de Declaração opostos em virtude do

acórdão que desproveu a Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais. A sentença reconheceu a abusividade da cláusula contratual que condicionava a cobertura de exame de tomografia à carência de 180 dias, determinou a realização em caráter de urgência e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Nos Embargos, a operadora alega obscuridade no acórdão, afirmando que este teria presumido automaticamente o dano moral sem comprovação de efetivo prejuízo à saúde ou sofrimento psíquico da parte autora.

II. questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão impugnado apresenta obscuridade quanto à fundamentação relativa à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência, justificando a oposição dos Embargos de Declaração.

III. razões de decidir

3. Os Embargos de Declaração destinam-se exclusivamente a suprir omissão, obscuridade, contradição ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, sendo incabíveis para rediscutir o mérito da decisão.

4. O acórdão objeto da embargabilidade expõe de forma clara, lógica e articulada a fundamentação que sustenta o reconhecimento do dano moral, com base na situação de urgência médica comprovada, recusa indevida da operadora e sofrimento da criança beneficiária, não havendo vício a ser sanado.

5. A negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo durante o período de carência, configura conduta abusiva, conforme arts. 12, V, "c", e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, além da Súmula 597 do STJ.

6. O julgado não presume o dano moral de forma abstrata, mas o reconhece com base nas circunstâncias específicas do caso concreto, notadamente o risco à saúde e a vulnerabilidade da paciente infantojuvenil, justificando a indenização.

7. A insurgência da Embargante revela inconformismo com o resultado do julgamento, não caracterizando hipótese de cabimento de Recurso Integrativo.

8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que embargos não se prestam à rediscussão de matéria já decidida (EDcl no AgInt nos EREsp 1552880/SP, rel. Min. Mauro Campbell Marques, j. 07/03/2023).

IV. dispositivo e tese

9. Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento: “1. A recusa de cobertura de exame médico em situação de urgência, ainda que durante o período de carência, configura abuso contratual e enseja reparação por dano moral, quando demonstrado o sofrimento ou risco à saúde do beneficiário. 2. Embargos de Declaração são incabíveis para rediscutir fundamentos jurídicos já enfrentados de forma clara e coerente no acórdão embargado.”

____________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CPC, art. 1.025; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt nos EREsp 1552880/SP, rel. Min. Mauro Campbell Marques, j. 07.03.2023; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.817.777/RS, rel. Min. Herman Benjamin, j. 16.11.2021; Súmula 597/STJ.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N. 1019500-12.2024.8.11.0002

Trata-se de Recurso de Embargos de Declaração oposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude do acórdão que desproveu o Recurso de Apelação Cível interposto em face de
W. J. O. S.
, representado por sua genitora.

A Embargante alega que o julgamento foi obscuro ao presumir automaticamente a ocorrência de dano moral em razão da negativa de cobertura, sem analisar se houve efetivo prejuízo à saúde ou abalo psicológico relevante no caso concreto.

Sustenta que a recusa da cobertura não decorreu de má-fé, mas de interpretação razoável baseada no rol da ANS, tratando-se de legítima controvérsia contratual, e não ato ilícito indenizável.

Sustenta que o dano moral não pode ser presumido, ressaltando a falta de comprovação de agravamento do estado de saúde, de dor efetiva ou de sofrimento psicológico da parte Embargada.

Invoca o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a negativa de cobertura só gera dano moral se houver agravamento concreto da saúde ou sofrimento do paciente, não bastando o inadimplemento contratual.

Requer, pois, o acolhimento do recurso para saneamento do vício.

Contrarrazões no Id. 306094874.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Relembro que
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs Recurso de Apelação Cível em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais ajuizada por
W. J. O. S.
, representado por sua genitora Adriana Martins de Oliveira Silva.

O Juiz singular julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar e declarou nula a cláusula contratual que condicionava a cobertura e autorização do exame de tomografia ao cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Condenou, ainda, a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data da sentença, com incidência de juros de mora pela taxa Selic, a partir da citação, observada a dedução do índice inflacionário.

Condenou, também, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante alegou que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para exames de alta complexidade e que o exame de tomografia foi solicitado apenas 79 dias após a adesão ao plano, ou seja, dentro do período de carência contratual.

Afirmou que a cláusula de carência é válida, prevista na Lei nº 9.656/98, regulamentada pela Resolução CONSU nº 13/98, e foi expressamente pactuada entre as partes, não podendo ser considerada abusiva, uma vez que respeita os limites legais.

Ressaltou que o caso não se enquadra em situação de urgência ou emergência nos termos legais (art. 35-C da Lei nº 9.656/98).

Sustentou que eventual dano sofrido pela criança foi decorrente de interpretação contratual, sem qualquer abuso por parte da operadora, de modo que não há falar em dano moral indenizável. Alternativamente, pugnou pela redução do valor fixado, por considerá-lo excessivo.

Sob tais argumentos pugnou pelo provimento do recurso, com a consequente reforma da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, ou, subsidiariamente, que seja reduzido o
quantum
indenizatório.

Na sessão de julgamento realizada em 22/07/2025 o recurso foi desprovido, à unanimidade.

Nestes Embargos de Declaração, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alega que o acórdão é obscuro ao presumir automaticamente a ocorrência de dano moral em razão da negativa de cobertura, sem analisar se houve efetivo prejuízo à saúde ou abalo psicológico relevante no caso concreto.

Sustenta que a recusa da cobertura não decorreu de má-fé, mas de interpretação razoável baseada no rol da ANS, tratando-se de legítima controvérsia contratual, e não ato ilícito indenizável.

Sustenta que o dano moral não pode ser presumido, ressaltando a falta de comprovação de agravamento do estado de saúde, de dor efetiva ou de sofrimento psicológico da parte Embargada.

Invoca entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a negativa de cobertura só gera dano moral se houver agravamento concreto da saúde ou sofrimento do paciente, não bastando o inadimplemento contratual.

Requer, pois, o saneamento do vício.

Cumpre relembrar, que os Embargos de Declaração estão disciplinado no art. 1.022 do Código de Processo Civil e tem finalidade integrativa.

Nesse contexto, são admitidos apenas nas hipóteses de obscuridade (quando o julgado apresenta linguagem ininteligível), contradição interna (quando há proposições logicamente inconciliáveis entre si), omissão (quando o órgão julgador deixa de apreciar ponto relevante sobre o qual deveria se pronunciar de ofício ou a requerimento), ou ainda para correção de erro material. Fora dessas hipóteses, sua utilização constitui indevida tentativa de rediscussão da causa, o que é vedado pela sistemática recursal vigente.

Confrontando os argumentos da Embargante e a fundamentação do acórdão objeto da embargabilidade, verifico que o pedido não merece acolhimento.

O caso discutido no Apelo refere-se à negativa de cobertura de exame de tomografia abdominal em situação de urgência médica, solicitada para criança beneficiária de plano de saúde, sob o argumento de carência contratual ainda vigente.

O julgamento foi firmado no sentido de que a negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo durante o prazo de carência contratual, é abusiva, à luz dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem como da Súmula 597 do STJ. Além disso, reconheceu a urgência médica com base em prescrição do médico assistente, bem como a vulnerabilidade da paciente (criança) em sofrimento e risco de complicações, o que justifica a manutenção da indenização
por

danos
morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois considerada proporcional à conduta da operadora e à finalidade pedagógica da indenização.

A fundamentação do voto conduto é clara ao indicar os elementos objetivos que respaldam a reparação civil por dano extrapatrimonial: (i) situação de urgência médica atestada, (ii) recusa injustificada da operadora, e (iii) sofrimento causado pela falta de diagnóstico imediato em paciente infantojuvenil em estado de vulnerabilidade clínica e emocional.

Conquanto respeitável a citação de jurisprudência que a Embargante entende aplicável ao caso concreto, a menção não possui efeito vinculante e não afasta a possibilidade de reconhecimento do dano moral em hipóteses nas quais se evidencia, de forma implícita ou indireta, o sofrimento e a angústia do beneficiário diante da recusa abusiva do plano de saúde, como ocorre no caso em apreço.

Ademais, o acórdão objeto da embargabilidade não presume de forma abstrata o dano moral, mas o fundamenta com base nos elementos constantes dos autos e no impacto concreto da conduta da operadora sobre o beneficiário.

Além disso, o voto condutor ressalta que, embora o descumprimento contratual isolado não gere, por si só, indenização por dano moral, a injusta recusa em contexto de urgência, envolvendo criança e risco de agravamento da saúde, extrapola o mero aborrecimento contratual, legitimando a reparação.

Não há, portanto, qualquer vício a ser sanado.

A redação do acórdão é clara, direta e suficientemente inteligível, inexistindo trecho que impeça a compreensão da fundamentação adotada. A leitura atenta do voto revela linha argumentativa lógica e articulada, dispensando qualquer integração do julgado sob essa perspectiva.

A insurgência da Embargante se revela, em verdade, um inconformismo com o resultado do julgamento, hipótese que não autoriza o uso dos Embargos de Declaração como sucedâneo recursal.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO ART. 1 .022 DO CPC/2015. REDISCUSSÃO DE QUESTÕES JÁ RESOLVIDAS NA DECISÃO EMBARGADA. MERO INCONFORMISMO. SIMPLES REITERAÇÃO DE ARGUMENTOS. NÃO-CABIMENTO. CONTRADIÇÃO INTERNA DO JULGADO. AUSÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. 1. Os embargos de declaração constituem instrumento processual com o escopo de eliminar do julgamento obscuridade, contradição ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha pelo acórdão ou, ainda, de corrigir evidente erro material, servindo como instrumento de aperfeiçoamento do julgado (art. 1.022 do CPC/2015). 2. Revelam-se improcedentes os embargos declaratórios em que as questões levantadas não configuram as hipóteses de cabimento do recurso, delineadas no art. 1.022 do CPC.
3. A rediscussão, via embargos de declaração, de questões de mérito já resolvidas configura pedido de alteração do resultado do decisum, traduzindo mero inconformismo com o teor da decisão embargada. Nesses casos, a jurisprudência desta Corte Superior é pacífica no sentido de que os embargos não merecem prosperar. 4. Tratando-se de mera reiteração de argumentos anteriormente levantados, e sendo certo que as questões apontadas como omitidas foram clara e fundamentadamente examinadas nas decisões precedentes, são manifestamente descabidos os presentes declaratórios.
5. Embargos de declaração rejeitados. (STJ, EDcl no AgInt nos EREsp: 1552880 SP 2014/0003463-5, Relator Ministro Mauro Campbell Marques, Data de Julgamento: 07/03/2023, Data de Publicação: DJe 13/03/2023) (sem destaque no original)

Cumpre rememorar, por fim, que não subsiste mais a exigência de oposição de Embargos de Declaração com o exclusivo propósito de viabilizar o prequestionamento explícito, à luz da nova sistemática introduzida pelo artigo 1.025 do Código de Processo Civil porque, mesmo na hipótese de inadmissão ou rejeição dos Aclaratórios, consideram-se incorporados ao Acórdão os elementos neles ventilados, para fins de prequestionamento.

Com efeito,
“o prequestionamento implícito ocorre quando, embora ausente a citação expressa ao dispositivo legal, a matéria nele disciplinada e no seu preciso termo é abordada no provimento jurisdicional.”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.817.777/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 16/12/2021), tal qual ocorreu na hipótese.

Feitas essas considerações,
rejeito os embargos de declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2025