Tribunal: TJMT
Processo: 1015671-37.2023.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015671-37.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), A. M. G. A. - CPF: 107.431.271-61 (APELADO), EMANOEL GOMES DE SOUSA - CPF: 894.731.911-20 (ADVOGADO), PATRICIA ADRIANA AZAMBUJA - CPF: 820.232.121-20 (APELADO), PATRICIA ADRIANA AZAMBUJA - CPF: 820.232.121-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO

– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
–
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE
-
SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo,
descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedentes desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1015671-37.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

A. M. G. A, REPRESENTADA POR SUA GENITORA
, PATRÍCIA ADRIANA AZAMBUJA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pela MMª. Juíza da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Olinda de Quadros Altomare
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 1015671-37.2023.8.11.0041
, ajuizada por
A. M. G. A
, representada por sua genitora
PATRÍCIA ADRIANA AZAMBUJA
, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, para determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento multidisciplinar indicado à autora, reconhecendo a
legalidade da cláusula de coparticipação
, porém
limitando a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade
, e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais)
,
nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil.

Inicialmente, a parte apelante requer que o recurso seja recebido também no seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto
(fumus boni iuris e o pericullum in mora).

Em suas razões recursais, a apelante argumenta que,
não houve negativa de tratamento
,
mas apenas o indeferimento de terapias não previstas no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
,
especialmente a
equoterapia

e a

psicologia em ambiente escolar e domiciliar
, inexistentes na cobertura contratual.

Defende que a
prescrição médica não tem força vinculante ou executiva
, não sendo título que imponha automaticamente cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Sustenta que o
rol da ANS é taxativo
, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos
Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP
, admitindo apenas hipóteses excepcionais mediante comprovação da eficácia científica do tratamento e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos (CONITEC e NATJUS).

Argumenta que, segundo o
Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS
,

a

equoterapia
não constitui procedimento ambulatorial executado por profissional de saúde, carecendo de comprovação científica quanto à sua eficácia, razão pela qual
não possui cobertura obrigatória
.

Alega, ainda, que o atendimento psicológico em
ambiente escolar e domiciliar
não se confunde com o acompanhamento clínico, sendo prestado por “acompanhante terapêutico”, profissional sem regulamentação na área da saúde, o que
extrapola a finalidade contratual do plano médico-hospitalar
.

Também requer que seja sanado o vício, a fim de que este juízo se pronuncie e esclareça que a coparticipação foi limitada ao valor de duas mensalidades, mas a diferença que excede esse montante estipulado também deve ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial,

afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência; e na remota hipótese de mantida a condenação da apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida. (Id. 270821391)

Nas contrarrazões, a apelada pugna pelo
desprovimento do recurso
, defendendo a
manutenção integral da sentença
(Id. 270821395).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, na lavra do Dr. Flávio Cézar Fachone, opinou pelo
provimento do recurso
de apelação, conforme os fundamentos acima, tão somente para reforma da sentença, desobrigando a operadora de saúde em fornecer o acompanhante terapêutico e para manter a cobrança da coparticipação nos termos do contrato, ressalvando, no entanto, a impossibilidade da cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados (Id. 311591358).

O preparo recursal foi devidamente recolhido no Id. 270821392.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1º, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3º O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
A.M.G.A
, representada por sua genitora
PATRÍCIA ADRIANA AZAMBUJA,
ajuizou a presente ação em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese que é
usuária dos serviços prestados pela requerida, sendo diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Relata que houve prescrição médica para a realização de tratamento multidisciplinar, no entanto, ao solicitar o custeio ao plano de saúde, houve negativa ao pedido diante da ausência dos procedimentos solicitados no rol de serviços.

Em razão dos fatos, pugnou pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida autorize/custeie a realização do tratamento solicitado, vedando o número de sessões e a cobrança de coparticipação. No mérito, requer a confirmação do pedido de tutela de urgência.

Sobreveio sentença em que a magistrada singular
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, para determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento multidisciplinar indicado à autora, reconhecendo a
legalidade da cláusula de coparticipação
, porém
limitando a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade
, e condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais)
,
nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante argumenta que,
não houve negativa de tratamento
, mas apenas o indeferimento de terapias não previstas no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
,
especialmente a
equoterapia

e a

psicologia em ambiente escolar e domiciliar
, inexistentes na cobertura contratual.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio da equoterapia e do acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, mantendo os demais tratamentos, conforme prescrição médica.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Complementa que necessita realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados, conforme diagnóstico e laudo médico anexado aos autos, conforme relatório médico anexado no Id.270820886.

Por sua vez, o plano de saúde recorrente defende que o rol de procedimentos da ANS é taxativo,
não prevendo a obrigatoriedade de cobertura APENAS do tratamento com acompanhamento terapêutico
. Alega, ainda, que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS, razão pela qual defende a improcedência dos pedidos.

Em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)” (N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023)
” (N.U 1032157-34.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

Com relação a equoterapia, regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, como método de reabilitação interdisciplinar, constitui técnica terapêutica válida para o tratamento de TEA, devendo ser custeada quando prescrita pelo médico assistente, em observância ao Princípio da integralidade do tratamento, devendo o tratamento ser oferecido pela requerida.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. NEGATIVA DE COBERTURA.
EQUOTERAPIA
. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer. O juízo de origem determinou a cobertura integral do tratamento multiprofissional de paciente apresentado com transtorno do espectro autista – TEA. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$4.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA por plano de saúde sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) saber se os honorários advocatícios fixados em R$ 4.000,00 são desproporcionais, à luz dos critérios do art. 85, § 2º, do CPC.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde submete-se às normas do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.A indicação do tratamento compete ao profissional médico responsável, e não à operadora do plano de saúde. A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, sendo obrigatória a cobertura, inclusive com sessões ilimitadas, conforme RNs nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS.
A notificação do STJ confirma a obrigatoriedade de cobertura de terapias como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia
. No tocante aos honorários, considerando a baixa complexidade da demanda e a ausência de controvérsia jurídica relevante, justifica-se sua redução para R$ 2.500,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade (CPC, art. 85, § 2º).

IV. Dispositivo e tese.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: " É abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando clinicamente indicadas pelo médico assistente. 2. É possível a redução dos honorários advocatícios fixados por equidade quando o valor arbitrado se mostrar desproporcional à complexidade da causa.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, artes. 6º, I e III, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n.1054195-11.2020.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24.
(N.U 1006351-17.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2025, Publicado no DJE 02/10/2025).

Por outro lado, o apelante requer que seja sanado o vício, a fim de que este juízo se pronuncie e esclareça que a coparticipação foi limitada ao valor de duas mensalidades,
mas a diferença que excede esse montante estipulado também deve ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado.

A cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, e está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei nº. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei nº. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Desta forma, é fundamental limitar a cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do paciente, como fator de moderação para resguardar os interesses envolvidos, devendo ser mantida a sentença nesse ponto.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃO
-
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA
–
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente. Recurso parcialmente provido”.
(N.U 1017481-39.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 18/08/2024)

“
AGRAVO
DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COPARTICIPAÇÃO
– POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO
– PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

Não é abusiva a cláusula de
coparticipação
previamente pactuada em contrato, todavia deve ser limitada quando ficar constatada que a cobrança poderá acarretar fator restritor severo ao tratamento”.
(N.U 1006262-29.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024).

Com relação ao remanescente, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)

Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição.

A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”.

(N.U 1001579-90.2024.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6º, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

A tese ora acolhida, vem estabelecer um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar em parte a sentença para afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento mediante acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escola, bem como
para autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados,
mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2025