Tribunal: TJMT
Processo: 1025510-33.2024.8.11.0015
Relator(a): LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025510-33.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GRAZIELLI SANCHES GAIOTTE - CPF: 345.483.758-80 (APELADO), RICHELLY DESERIE ESCALIANTE - CPF: 370.614.768-85 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO CONSERVADOR INEFICAZ. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida na ação cominatória que julgou procedente o pedido para condenar a operadora a realizar tratamento cirúrgico para lipedema grau 03 em quadril e coxas e grau 02 em panturrilhas, consistente em lipoaspiração com tecnologia de retração de pele, conforme prescrições médicas especializadas juntadas aos autos.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento cirúrgico para tratamento de lipedema, não previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS, mas prescrito por médicos especialistas como necessário ao tratamento reparador da enfermidade, considerando a natureza terapêutica do procedimento e a ineficácia do tratamento conservador previamente implementado.

III. Razões de decidir

3. O lipedema constitui doença reconhecida pela Organização Mundial de Saúde desde 2022 (CID 11 EF02.2), caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura nos membros inferiores, afastando inequivocamente a alegação de que o procedimento cirúrgico indicado teria natureza meramente estética, possuindo, ao contrário, caráter eminentemente reparador e terapêutico.

4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, determinando cobertura obrigatória para tratamentos não previstos quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme disposto no artigo 10, § 13, inciso I, que exige comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

5. A documentação médica acostada aos autos demonstra de forma inequívoca a necessidade do tratamento cirúrgico, com indicação de dois médicos especialistas e nutricionista que acompanha a paciente, os quais possuem conhecimento técnico específico para indicação da cirurgia, sua eficácia e segurança, configurando o dever de custeio pela operadora.

6. O tratamento conservador implementado por meio de acompanhamento nutricional iniciado em fevereiro de 2023, com avaliação da composição corporal por bioimpedância, demonstrou-se ineficaz para redução da gordura acumulada nos membros inferiores e melhora dos sintomas, conforme relatório técnico elaborado pelo nutricionista responsável, justificando a necessidade de intervenção cirúrgica.

7. A operadora não produziu qualquer prova demonstrando a existência de outros tratamentos igualmente eficazes para o caso específico da demandante, ônus probatório que lhe incumbia para justificar a negativa de cobertura, prevalecendo a indicação médica especializada fundamentada em evidências científicas.

8. A jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e desta Corte reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando há indicação médica expressa para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que o procedimento específico não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e necessidade terapêutica.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de Apelação Cível desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 13% sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento cirúrgico para lipedema prescrito por médicos especialistas, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica e necessidade médica, afastando-se o caráter meramente estético. 2. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, não taxativa, devendo ser assegurada cobertura para tratamentos com eficácia cientificamente comprovada, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022. 3. A ineficácia do tratamento conservador devidamente documentada justifica a indicação de procedimento cirúrgico reparador como medida terapêutica necessária ao restabelecimento da saúde da paciente."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 1.012, § 4º.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-MT, Apelação Cível nº 1009440-94.2023.8.11.0040, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 10/07/2024; TJ-MT, Recurso Inominado nº 1012462-41.2023.8.11.0015, Rel. Des. Antonio Veloso Peleja Junior, j. 27/05/2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1046648-67.2023.8.26.0114, Rel. Des. Mara Trippo Kimura, j. 04/12/2024; TJ-PR, Recurso Inominado nº 0003778-51.2023.8.16.0195, Rel. Des. Fernanda de Quadros Jorgensen Geronasso, j. 29/10/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recurso de apelação
apresentado por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT no bojo da Ação Cominatória manejada por
GRAZIELLI SANCHES GAIOTTE
, que julgou procedente o pedido para condenar a requerida a realizar o tratamento médico vindicado, conforme prescrições médicas.

Irresignada, a operadora de plano de saúde interpôs recurso de apelação (id. 289521902), preliminarmente requerendo a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com fundamento no art. 1.012, §4º do CPC, alegando "
grave risco de irreversibilidade, acaso não haja apreciação urgente do efeito suspensivo
".

No mérito, sustenta que o procedimento cirúrgico pretendido não possui cobertura contratual, legal (artigo 10, inciso II e artigo 10-A da lei 9.656/98), regimental (artigo 17, inciso II da Resolução Normativa 465/2021) e Tema 1.069 do STJ, por analogia, sendo lícita a negativa da operadora.

Defende que “
compelir a Apelante ao custeio dos procedimentos estéticos, por considerar "irracional" o contrato não cobrir tais despesas ou ainda simplesmente por conferir uma interpretação mais favorável ao consumidor, nada mais é do que pura e indevida intromissão estatal na relação contratual livremente constituída entre as partes
".

Argumenta ainda que o instrumento contratual de forma destacada e clara, nos termos do §4ª do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor, regulamenta os serviços exclusos de cobertura, entre os quais expressamente constam as cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza.

Sustenta que "
o procedimento cirúrgico não é a única forma de tratamento para a patologia que acomete a apelada, o qual envolve tratamento clínico multidisciplinar abrangendo compressão para diminuir o inchaço, drenagem linfática manual, dieta equilibrada e saudável e exercícios físicos, não havendo nos autos qualquer comprovação no sentido de que o tratamento conservador tenha sido inefetivo
."

Por derradeiro, requer o conhecimento e provimento do recurso de apelação, com a reforma da sentença apelada, julgando improcedente a ação.

Em contrarrazões (id. 289521907), a apelada sustenta que o diagnóstico de lipedema - doença de caráter crônico e progressivo - consta nos relatórios médicos de ID 173722633, 173722634, 173722635 e 173724192, e indica a necessidade de intervenção terapêutica adequada para evitar a progressão da doença e o agravamento do quadro clínico da apelada. Requer o desprovimento do recurso.

Não houve manifestação do Ministério Público em segundo grau.

Recolhimento do preparo recursal consta em id. 289521903.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
apresentado por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT no bojo da Ação Cominatória manejada por
GRAZIELLI SANCHES GAIOTTE
, que julgou procedente o pedido para condenar a requerida a realizar o tratamento médico vindicado, conforme prescrições médicas.

Verifica-se que o recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Quanto ao pedido de
efeito suspensivo
formulado pela apelante, verifica-se que não restou demonstrado o risco de dano grave ou de difícil reparação, requisito necessário à sua concessão, nos termos do art. 1.012, §4º, do CPC. Ao contrário, a manutenção dos efeitos imediatos da sentença garante o acesso da apelada a tratamento essencial à sua saúde, afastando o risco de agravamento do seu quadro clínico, razão pela qual o
indefiro
.

No mérito, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, conforme documentação acostada aos autos (id. 173724221 e id.173724198), e é portadora de Lipedema grau 03 em quadril e coxas e grau 02 em panturrilhas, possuindo indicação cirúrgica prescrita por sua médica, conforme relatórios médicos juntados aos autos (id. 173722633, id. 173722634, id. 173722635 e id. 173724192), senão vejamos:

PACIENTE ACIMA PASSOU POR CONSULTA MÉDICA EM CIRURGIA PLÁSTICA E FOI DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA TIPO 2 ESTÁGIO 3 EM QUADRIL E COXAS E ESTÁGIO 2 EM PANTURILHAS. EM RELAÇÃO AOS SINAIS E SINTOMAS APRESENTA DOR EM MEMBROS, EQUIMOSES, ALÉM DE EDEMA ORTOSTÁTICO. INDICO TRATAMENTO CLÍNICO E CIRURGICO PARA PACIENTE, CONSISTINDO EM LIPOASPIRAÇÃO DE PANTURILHAS E JOELHOS EM PRIMEIRA ETAPA + LIPOASPIRAÇÃO DE QUADRIL E COXAS + LIFTING DE COXAS EM UMA SEGUNDA .

Indico tratamento clínico e cirúrgico para paciente, consistindo em lipoaspiração de coxas + quadril e panturrilha em uma etapa única sendo ela com uso da tecnologia de retração de pele (Morpheus e Renuvion).

A paciente Grazielli Sanches Gaiotte apresenta um quadro clínico de lipedema, uma condição crônica e progressiva caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura nos membros inferiores. Apesar de seguir as recomendações nutricionais e praticar atividade física regularmente, não foi observada evolução significativa em sua. composição corporal e nos sintomas relacionados ao lipedema.

Após diversas consultas médicas, nas quais constatou-se a necessidade de intervenção cirúrgica para tratamento da doença, a autora buscou junto à sua operadora de saúde para que custeasse o procedimento, tendo tido seu pedido negado, justificando a ré que tal procedimento era estético, conforme segue (id. 173724202):

A solicitação foi analisada e indeferida pela Auditoria Médica da Operadora, uma vez que se trata de procedimento estético, não possuindo cobertura contratual em conformidade com o artigo 17, parágrafo único, item II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Pois bem
. A prova documental existente nos autos foi suficiente para a convicção do magistrado, notadamente pelos relatórios médicos juntados aos autos, que comprovam ser necessário o tratamento cirúrgico do Lipedema, com cunho reparador e terapêutico.

É importante destacar que o
lipedema é uma doença reconhecida pela Organização Mundial de Saúde desde 2022 (CID 11 EF02.2)
, o que afasta, por si só, a alegação da apelante de que o procedimento cirúrgico indicado teria natureza meramente estética.

Nesse contexto, a operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento prescrito pelo médico especialista para tratamento da enfermidade, eis que presentes evidências científicas da eficácia e ausente substituto terapêutico de igual pertinência.

Se o tratamento de determinada doença é assegurado contratualmente, os procedimentos solicitados de maneira embasada pelo médico, como necessários à cura e à melhor recuperação do paciente estarão acobertados, não importando se o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS.

Outrossim, a medicina e a ciência, não raras vezes, evoluem mais rapidamente do que a burocracia necessária para a alteração administrativa do rol da ANS, tido como de cobertura mínima.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem se firmado no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura em casos semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – CUSTEIO DEVIDO
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS NÃO PROVIDOS. A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol da ANS será apenas a “referência básica” e que os tratamentos ou procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia e necessidade .
Com existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento, o plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido.
Precedentes do STJ. Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa de tratamento estiver fundada no exercício legal do direito e a autora não fizer prova do abalo sofrido. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10094409420238110040, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2024) (destaquei)

RECURSO INOMINADO. INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LIPOASPIRAÇÃO PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COBERTURA NO ROL DA ANS. SOLICITAÇÃO FUNDADA EM INDICAÇÃO MÉDICA. TRANSCENDÊNCIA DO CARÁTER ESTÉTICO. DESCONFORTO FÍSICO E PSICOLÓGICO. QUALIDADE DE VIDA. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

3. Em que pese não se tratar de procedimento cirúrgico incluso no rol da ANS (lipoaspiração para tratamento de lipedema), o pedido de cobertura foi devidamente realizado e fundamentado pela médica que acompanha a parte recorrida.
4. Hipótese em que a indicação prescrita transcende os fins meramente estéticos, tendo em vista que o quadro clínico causa dores, comprometimento linfático, deformidade de pele, dor e surgimento de feridas (id. 207398671). 5. Abusividade configurada na negativa de cobertura pelo plano de saúde em face da recomendação médica.
Vide súmula de julgamento (art. 46, Lei 9.099/1995).(TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1012462-41 .2023.8.11.0015, Relator.: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Data de Julgamento: 27/05/2024, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: 29/05/2024) (destaquei)

Ademais, observa-se o disposto no art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O caso dos autos se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, pois a cirurgia em questão foi indicada por dois médicos especialistas e pela nutricionista que acompanha a demandante, ora recorrida, os quais detém conhecimento técnico para indicação da cirurgia, da sua eficácia e segurança, de modo que é inequívoco o dever de seu custeio.

No mesmo sentido, colho a seguinte jurisprudência:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER . RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Ação para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento de lipedema em membros inferiores, por meio de lipoaspiração com técnica tumescente e aplicação de laser de diodo, sob pena de multa diária. A sentença julgou procedente o pedido, impondo à ré o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios . II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista como necessário para tratamento de saúde. III . Razões de Decidir
3. A prova documental, incluindo declaração médica, comprova a necessidade do tratamento cirúrgico do lipedema, não sendo de caráter estético, mas reparador.
4. A Lei nº 14 .454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde, estabelece que o rol da ANS não é taxativo,
permitindo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada cientificamente
. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido . Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode recusar custeio de tratamento prescrito por médico especialista, mesmo que não conste no rol da ANS, se comprovada sua eficácia e necessidade.
2. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica expressa. (TJ-SP - Apelação Cível: 10466486720238260114 Campinas, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 04/12/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 04/12/2024)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. LIPEDEMA. NEGATIVA INDEVIDA .
TRATAMENTO CIRÚRGICO, NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-PR 00037785120238160195 Curitiba, Relator.: Fernanda de Quadros Jorgensen Geronasso, Data de Julgamento: 29/10/2024, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 01/11/2024) (destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.
PLANO DE SAÚDE . LIPEDEMA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. Voto Vencedor: Se extrai dos autos não haver dúvidas quanto ao diagnóstico da moléstia que acomete a agravante, eis que os laudos do médico cirurgião vascular e da endocrinologista apontam categoricamente o diagnóstico de lipedema, o que resta corroborado pelos exames realizados. 2.
Igualmente emerge dos autos, de forma cristalina, que os profissionais que a acompanham apontaram a necessidade de realização do procedimento cirúrgico
. 3. Nota-se muito mais o periculum in mora inverso, ou seja, caso não seja concedido o efeito pretendido, diante dos potenciais danos causados à recorrente caso deixe de realizar o tratamento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo. (...) (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008298-91.2023 .8.08.0000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível) (destaquei)

Quanto ao argumento da apelante de que não haveria nos autos comprovação de que o tratamento conservador tenha sido inefetivo, verifica-se que consta o seguinte do relatório emitido pelo Nutricionista:

O tratamento nutricional foi iniciado em 06 de fevereiro de 2023, com avaliação da composição corporal por meio do exame de bioimpedância InBody 120.
Contudo, não obtivemos sucesso na redução da gordura acumulada nos membros inferiores nem na melhora dos sintomas relatados pela paciente
.
Recomenda-se uma análise criteriosa pela equipe médica para a liberação do procedimento cirúrgico como parte do plano de tratamento da paciente Grazielli Sanches Gaiotte, considerando a ausênçia de resultados satisfatórios mesmo com o cumprimento das recomendações nutricionais e da prática de atividade física
. (id. 289520899)

Além disso, a apelante não produziu qualquer prova no sentido de que existiriam outros tratamentos igualmente eficazes para o caso específico da apelada, ônus que lhe incumbia.

Assim sendo, mantém-se a sentença que julgou procedente o pedido, determinando a autorização e custeio do tratamento recomendado.

Diante do desprovimento do recurso de apelação interposto pela ré, a verba honorária devida ao patrono do autor fica majorada em 3%, totalizando 13% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2025