Tribunal: TJMT
Processo: 1001623-37.2023.8.11.0053
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-12
Data de publicação: 2025-03-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001623-37.2023.8.11.0053
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ EBARLE - CPF: 161.465.221-04 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), TRIBUNAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.535.606/0045-30 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL. URGÊNCIA COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos contra acórdão que manteve a condenação para autorizar e custear cirurgia de artroplastia total do quadril direito do beneficiário, diante da urgência do procedimento.A embargante alega omissão do acórdão quanto à necessidade de observância das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como o princípio da liberdade contratual e a necessidade de submissão a junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se há omissão no acórdão embargado quanto à regulamentação da ANS sobre a cobertura de procedimentos médicos, em especial a submissão à junta médica, e se os embargos podem ser utilizados para rediscutir o mérito da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material, o que não se verifica no caso concreto. O acórdão embargado analisou expressamente os fundamentos legais e jurisprudenciais, tendo concluído pela abusividade da negativa de cobertura pela operadora, com base no direito à saúde e na urgência do procedimento. A pretensão da embargante visa à rediscussão do mérito da decisão, o que é inviável por meio de embargos de declaração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
“Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão. A negativa de cobertura de procedimento de urgência por plano de saúde, mesmo diante de junta médica, é abusiva quando contrariar a prescrição do médico assistente.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, arts. 1.022 e 1.025; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. V, “c”.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; Súmula 469/STJ; STJ, AgInt no REsp 2024908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.02.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível sob a mesma numeração, apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformada, a embargante sustenta que a decisão impugnada padece de omissão ao deixar de enfrentar pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, especificamente no que concerne as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que vinculam as operadoras de planos de saúde e regulamentam a cobertura obrigatória dos procedimentos, a previsão legal da realização de junta médica para dirimir divergências técnicas assistenciais, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e ao princípio da liberdade contratual e da intervenção mínima nas relações privadas, previstos no artigo 421 do Código Civil, considerando que o beneficiário anuiu expressamente às condições do contrato firmado com a operadora de saúde.

Pugna, assim, pelo acolhimento dos embargos, para que seja sanada a omissão apontada, com o pronunciamento expresso sobre os dispositivos legais mencionados, a fim de viabilizar o prequestionamento da matéria para eventual interposição de recurso aos Tribunais Superiores.

A parte embargada, mesmo devidamente intimada, deixou de apresentar manifestação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Apesar da embargante alegar a ocorrência de omissão no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“
I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II – incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, §1º.
” (negritei e grifei).

Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe:

“
§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.
”

Assim, nenhuma das hipóteses elencadas quanto à omissão, estão configuradas no acórdão embargado.

Na verdade, as matérias articuladas no apelo e nas contrarrazões foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Ademais, toda a matéria debatida neste declaratório foi amplamente analisada no v. acórdão, demonstrando que seu real interesse é a reapreciação da celeuma.

Destarte, não há como acolher a pretensão da embargante na medida em que o recurso de embargos de declaração não se presta para a rediscussão da matéria.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“Cinge-se dos autos que Luiz Ebarle, diante da recusa da operadora, move ação de obrigação de fazer, requerendo a concessão de tutela de urgência para que a ré, Unimed Norte de Mato Grosso, autorize e custeie a realização de tratamento da infecção no local já operado e a cirurgia de artroplastia total do quadril direito, com materiais especiais, devido à complexidade do caso.

Após a regular instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar e custear o tratamento e procedimento cirúrgico.

Inconformada, a parte apelante recorre afirmando, em suma, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a indicação de acordo com a junta médica. Afirma, ainda, que a sua atuação está em conformidade com a legislação vigente, bem como com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato do plano de saúde firmado pelo autor possui cláusulas, sendo inadmissível, por disposição contratual e regulatória, a escolha arbitrária de procedimentos a serem realizados, salvo em situações de urgência ou emergência, o que, segundo a apelante, não se verifica no caso concreto.

Diante do exposto, o apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau, afastando a condenação que lhe foi imposta.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a existência cristalina da circunstância de urgência pela qual passou o autor, conforme documentos médicos colacionados aos autos, com indicação expressa de cirurgia.

(id. 259716169).

A urgência da situação apresentada nos autos é inegável e está amplamente demonstrada por meio dos documentos acostados. O quadro clínico do demandante, que inclui infecção ativa e exige a realização do procedimento cirúrgico, conforme orientação médica. A protelação desse tratamento pela operadora de saúde ré configura uma afronta direta ao direito fundamental à saúde, assegurado pelos artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

Ao se recusar a custear o procedimento, a operadora não apenas descumpriu as normas contratuais como também as diretrizes regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, apesar da apelante defender a ausência de cobertura e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação de urgência do apelado, os laudos médicos são claros ao dizer que o paciente precisava de tratamento cirúrgico.

Importa destacar que a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras de saúde têm a obrigação de garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de urgência, independentemente de cláusulas restritivas do contrato. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou, por meio da Súmula 469, que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de planos de saúde, assegurando a revisão de cláusulas abusivas que limitem ou inviabilizem o direito à saúde e à vida do consumidor.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.

(...). 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(STJ - AgInt no REsp: 2024908/SP, Terceira Turma,. Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 13.02.2023 – destaquei).

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na divergência da junta médica para a sua cobertura, afigura-se, a princípio, ilegítima diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana da criança, de modo que a matéria demanda incursão verticalizada no mérito, necessitando de dilação probatória na origem. Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA– NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(RAC n.º 1000496-78.2020.8.11.0050, Terceira Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 26.01.2022 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.”
(RAC n.º 1002963-09.2021.8.11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022 – destaquei).

Dessa forma, apesar de sustentar o contrário, a recusa da apelante quanto a cobertura do tratamento solicitado pelo apelado não se mostra justificada.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.
”
(id. 268397296 – negritei).

À vista disso, resta evidente a ausência de vícios no v. acórdão, pois, se mostra nítido o inconformismo da embargante com o resultado do julgamento pelo Colegiado.

Isso porque
,
reafirmo que
embora o procedimento cirúrgico prescrito para a embargada não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida, devendo, portanto, a embargante custear a cirurgia/tratamento na forma prescrita.

Ademais, a
s operadoras de saúde têm a obrigação de garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de urgência, independentemente de cláusulas restritivas do contrato.

Com efeito, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica e o especialista que acompanha o paciente quanto à melhor terapêutica, tratando-se de caso de urgência ou emergência, a própria normativa da ANS cuidou de afastar sua incidência nas referidas situações, assim, deve prevalecer a indicação cirúrgica entendida como a mais adequada feita pelo profissional que acompanha o paciente.

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Em relação ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 12 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2025