Tribunal: TJMT
Processo: 1035490-77.2023.8.11.0002
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035490-77.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[H. B. C. D. A. - CPF: 109.222.801-26 (APELANTE), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO - CPF: 057.237.211-60 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO - CPF: 057.237.211-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Logo, ainda que não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO Nº
1035490-77.2023.8.11.0002

APELANTE:

H
. B. C. D. A.
,

representada pela sua genitora
Dariana Kerolen Bitencourt Coutinho

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
H
. B. C. D. A.
,

representada pela sua genitora
Dariana Kerolen Bitencourt Coutinho
, contra sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luis Otavio Pereira Marques,
que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c ação de indenização por danos materiais e danos morais, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedente os pedidos iniciais, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, mantendo, contudo, a exigibilidade do crédito suspensa ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que “
conforme será logo mais exposto a juízo a quo, deixou de analisar os fatos de forma aprofundada, desconsiderando o valor exorbitante

da alíquota de coparticipação, que vinham se tornando um fator restritivo de acesso aos serviços
” (sic).

Defende que “
por ser uma prestação de serviços médicos, o contrato é regido além do CDC, pela lei especial de nº 9.656/98, sendo que a referida lei, estabelece que os contrato regulados por ela, devem agir com clareza, informando os limites e percentuais de coparticipação
” (sic).

Discorre que a operadora do plano de saúde, em sede de defesa anexou 02 (dois) contratos, sendo que “
O primeiro contrato, foi apresentado para a requerida no ato da contratação dos serviços, sendo estes os termos aceitos pelo consumidor, que assinou o referido contrato. (id. 139647135). Este primeiro contrato, junto ao id. 139647135, em sua cláusula 6.1, menciona a possiblidade, da cobrança de coparticipação, contudo não determina, nem mesmo menciona sobre qual alíquota, tal valor será cobrado
” (sic).

Em relação ao segundo contrato, aponta que “
Tal alíquota só fora apresentada à consumidora, no momento de sua cobrança. Mencionado o a ausência de clareza, devido a informação cerceada, a requerida em sua contestação o segundo contrato (id. 139648613), que nunca fora apresentada a recorrente, tendo como prova cabal do alegado, a ausência de assinatura da consumidora, em todo o corpo do documento
” (sic).

Sustenta que “
o contrato anexado pela requerida, nem mesmo apresenta a qualificação de quem seria o contratante, motivo pelo qual foi impugnado de forma específica somente o contrato junto ao id. 139648613, toda via reconhecendo a legalidade do contrato junto ao id. 139647135
” (sic), impugnando o referido contrato.

Além disso, destaca que “
o juízo de piso, motiva sua decisão, declarando que não há previsão legal para limitar o valor cobrado em caráter de coparticipação, em duas vezes o valor da mensalidade. Assim, peca o magistrado ao analisar os fatos e a lei, por uma hermenêutica restritiva, e pouco teleológica, sem buscar compreender o direito estabelecido no art. 2º, VII da CONSU nº8/98, com base em seus fins e objetivos sociais que a norma busca alcançar
” (sic).

Entretanto, ressalta que “
é de conhecimento dos Nobres desembargadores do estado de Mato Grosso, o art. 2º, VII da CONSU nº8/98, estabelece que a coparticipação, não pode ser um fator restritivo de acesso ao serviços
” (sic).

Afirma que “
Tais fatores moderadores deveriam estar indicados com clareza, entretanto a ausência de especificação em contrato sobre a alíquota de coparticipação, trouxe obscuridade ao contrato pactuado, de modo a acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando ao extrapolar o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados
” (sic).

Informa que “
conforme demonstrado no contrato originário (id. 131868321), o valor da mensalidade seria de R$ 294,95 (Duzentos e noventa e quatro reais e noventa e cinco centavos), enquanto a menor apelante tem sido cobrada mensalmente valores que ultrapassam o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais)
” (sic).

Assevera que “
Logo resta nítido a abusividade de cláusulas que estabeleçam coparticipações, onde os valores cobrados sejam demasiadamente severos ao consumidor, a ponto de desmotivar esse a utilização dos serviços
” (sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de limitar a cobrança a título de coparticipação ao montante de duas vezes o valor pago em caráter de mensalidade. (Id. 245470215).

A parte recorrida apresentou contrarrazões no id. 245470219, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela
,
opina pelo
parcial provimento
do recurso (Id. 257138157).

Não houve o recolhimento do preparo em razão do recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 245578668.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, a questão cinge-se a verificar a legalidade ou não da cobrança de coparticipação no tratamento multidisciplinar fornecido pela operadora do plano de saúde à parte autora, bem como a possibilidade de limitação dessa cobrança a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade

Pois bem.
De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que a parte autora, representada na lide pela sua genitora, é beneficiária do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado a mesma o tratamento multidisciplinar (Id. 245469688).

Devemos lembrar que a possibilidade de estipulação do valor a título de
coparticipação
nos planos de
saúde
, nos termos do artigo
16
da Lei nº.
9.656
/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários.

Contudo, veda-se a aplicação de fatores de
coparticipação
que possam limitar o acesso aos serviços de
saúde
, considerando a sujeição das operadoras ao
Código de Defesa do Consumidor
e consequente vedação de condutas abusivas.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR.
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços.
6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso especial da usuária prejudicado.”
(STJ - REsp: 1671827 RS 2017/0110020-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2018)

Portanto, ainda que avençada a
coparticipação
do contratante, observado o disposto no artigo 9º, parágrafo 3º, da Resolução Normativa da ANS nº. 268/11, há que se aferir, em cada caso, se a exigência do pagamento do respectivo valor restringiria o acesso ao atendimento de que necessita o paciente em função do contrato.

Na espécie, conforme se extrai do contrato de Id. 245470176 – pág. 20, há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente da paciente
H
. B. C. D. A.
,
que necessita do tratamento é no importe de R$311,47 (trezentos e onze reais e quarenta e sete centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando a mais de 09 (nove) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrado no documento juntado no Id.
245470178 pela própria parte requerida
.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara julgadora, vejamos:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CANCELAMENTO UNILATERAL DE
PLANO
DE
SAÚDE
– PRIMEIRO APELO – RECURSO GENÉRICO QUE NÃO COMBATE ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – SEGUNDO APELO –
COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO
– SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1º APELO NÃO CONHECIDO E 2º PARCIALMENTE PROVIDO.

As razões de recurso devem se contrapor à tese adotada pela decisão recorrida e combater especificamente os seus fundamentos, ou seja, não basta, para tanto, a mera reprodução das teses anteriores.

O emprego de tese recursal que não ataca a fundamentação da sentença suprime a norma processual inserta no art. 1.010 do CPC e importa ao não conhecimento do recurso.

Não há falar em ilegalidade na contratação de
plano
de
saúde
em regime de
coparticipação
, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, ou até mesmo porque “percentual de
coparticipação
do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válida, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

O afastamento da cláusula de
coparticipação
equivaleria a admitir-se a mudança do
plano
de
saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)

Malgrado a legalidade da cobrança da
coparticipação
, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (N.U 1060391-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)”
. (N.U 1030187-62.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Por outro lado, em relação à impugnação do contrato sem assinatura, como essa questão não foi apreciada pelo togado singular, não pode ser analisada nesta instância superior, sob pena de supressão de instância.

Ademais, a própria parte apelante postula nos autos somente a limitação da cobrança a título de coparticipação ao montante de duas vezes referente ao valor pago da mensalidade (Id. 245470215 – pág. 15), logo desnecessário analisar a tese acima referida.

Ante o exposto,
DOU POVIMENTO
ao recurso,
para reconhecer abusivo o valor cobrado a título de coparticipação, consignando ser devida a cobrança desde que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Por conseguinte, ante a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da causa, observando a regra do art. 98, §6º, do CPC em relação a ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025