Tribunal: TJMT
Processo: 1029675-37.2025.8.11.0000
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029675-37.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. M. L. M. - CPF: 110.030.881-47 (AGRAVANTE), RAQUEL LOPES MARTINS MACEDO - CPF: 035.130.781-88 (AGRAVANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), RAQUEL LOPES MARTINS MACEDO - CPF: 035.130.781-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA INTEGRAL DE TERAPIAS PRESCRITAS. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, na qual se pleiteia a cobertura integral de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito para criança diagnosticada com TEA (nível 2) e TDAH.

2.

A decisão agravada manteve limitação à carga horária do tratamento, com base em auditoria médica da operadora.

3.

O agravante alegou risco de dano ao desenvolvimento neuropsicomotor e violação à Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, às Leis nº 12.764/2012 e nº 13.146/2015, e à jurisprudência dominante. Requereu a cobertura integral conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) a presença dos requisitos legais para concessão de tutela de urgência com vistas à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA; e (ii) possibilidade de impor à operadora a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada, em clínica indicada pela parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A documentação apresentada, especialmente os laudos médicos, comprova a urgência e a necessidade do tratamento intensivo, além da compatibilidade com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que proíbe a limitação de sessões para tratamento do TEA.

6.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura integral dos tratamentos indicados por profissional assistente, sem limitação de sessões.

7.

Quanto à realização do tratamento fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº 566/2022 admite a contratação externa apenas em caso de inexistência ou inadequação dos serviços prestados na rede.

8.

O plano apresentou estabelecimento conveniado com capacidade técnica, sendo que a prescrição médica indicou métodos alternativos, não havendo, neste momento, comprovação de ausência de profissional habilitado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Agravo de instrumento parcialmente provido, com ratificação da tutela recursal para garantir a cobertura integral do tratamento na rede credenciada.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral, sem limitação de sessões, para tratamento multidisciplinar de criança com TEA, conforme prescrição médica. 2. A cobertura fora da rede credenciada somente é exigível se comprovada a inexistência ou inadequação dos serviços na rede própria da operadora."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, § 1º; RN/ANS nºs 539/2022, 541/2022 e 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29.08.2022; STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 09.09.2024; TJMT, N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, DJE 03.07.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
L.M.L.M.
, representado por sua genitora, contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, ajuizada perante a 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na qual se pleiteia a cobertura integral, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito para criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – nível 2) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Alega que a operadora limitou indevidamente o número de sessões autorizadas e impôs a substituição da clínica em que eram realizados os atendimentos, fundamentando-se em parecer de junta médica própria, em desrespeito à autonomia do profissional assistente e ao direito à saúde.

A decisão agravada indeferiu a tutela antecipada sob o fundamento de que a carga horária total requerida (45 horas semanais) revela-se desarrazoada para criança de cinco anos de idade, podendo ser contraproducente e prejudicial ao desenvolvimento biopsicossocial, considerando-se ainda a necessidade de repouso, lazer e convívio familiar. Com base em laudo da auditoria médica da operadora, a limitação a 15 horas semanais foi considerada proporcional.

Sustenta o agravante que a decisão recorrida, ao acolher a limitação imposta pela operadora de saúde, desconsiderou os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente o risco de dano irreparável ao seu desenvolvimento neuropsicomotor. Aponta violação à jurisprudência dominante dos tribunais superiores, à Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, e às Leis nº 12.764/2012 e nº 13.146/2015.

Pleiteia a reforma da decisão para que seja determinada a imediata autorização de todas as terapias prescritas, sem limitação de carga horária ou substituição do local de tratamento, de modo a garantir a continuidade do atendimento na clínica indicada.

A tutela recursal foi deferida.

Embora intimada, a operadora não apresentou contrarrazões (ID 320257380) e a Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso.

Em petição incidental, o agravante informa que a agravada disponibilizou o atendimento em estabelecimento que não conta com profissionais aptos à aplicação do método
DIR-Floortime
, reiterando o pedido de cobertura fora da rede credenciada, na Clínica Existir.

É relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia recursal limita-se a verificar se os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil foram devidamente preenchidos para justificar a antecipação dos efeitos da tutela em ação de obrigação de fazer, para impor à agravada que autorize cobertura integral, sem limitação de carga horária e em clínica específica (não conveniada), o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA e TDAH.

Narra o agravante que é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada e que vinha realizando os tratamentos multidisciplinares conforme prescrição médica do especialista, na Clínica Existir, nesta capital. Contudo, com base em parecer divergente de junta médica interna da operadora, a agravada teria limitado o número de sessões, impondo, ainda, que os tratamentos fossem realizados por estabelecimento credenciado.

Conforme laudo médico acostado à inicial (ID 311167384 – pág. 46), o autor, com 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – CID: F84.0, nível 2 de suporte, e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – CID: F-90, e foi encaminhado para tratamento multidisciplinar individualizado e intensivo, consistente em:
Terapia ocupacional com integração sensorial 3 vx por semana; Fonoterapia Bobath/ABA 3vx por semana; Psicologia Método Jasper ou Dir Floortime 30 horas semanais; Fisioterapia Bobath 3vx/semana; Psicopedagogia ABA 2vx/semana; Musicoterapia 1vx/semana;
e
Psicomotricidade 3vx/semana.

De acordo com os documentos da auditoria da agravada, foi autorizada a cobertura parcial dos tratamentos após instauração de junta médica, que concluiu pela negativa do quantitativo solicitado, reduzindo significativamente a quantidade de horas e número sessões, o que contraria a indicação do médico assistente que acompanha a criança (ID 311167384 – págs. 51-53).

Os laudos médicos atestam a necessidade e importância do tratamento, e esclarecem que o diagnóstico exige o cumprimento da carga horária prescrita para garantir a melhora do prognóstico do paciente. Conforme adverte o especialista que acompanha pessoalmente o autor:

Atenção: a carga horária foi definida por equipe multidisciplinar que está em estimulação diária da criança, através de aplicação de escalas, testes e observação clínica dos repertórios comportamentais da criança. Esses tratamentos são os únicos preconizados pela literatura médica para melhora evolutiva e minimização dos traços autísticos devido a neuroplasticidade cerebral sendo necessária e imprescindível a intervenção precoce. Os profissionais em questão devem ser habilitados e especializados em TEA.

Nesse passo, apesar da divergência em relação à eficácia do tratamento intensivo, a documentação que instruiu a inicial demonstra a presença do
periculum in mora
essencial à concessão da medida pretendida.

Quanto à probabilidade do direito, o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece, de forma expressa, que as operadoras de planos de saúde
devem garantir a cobertura integral e irrestrita para o tratamento do TEA,
não podendo impor quaisquer limitações ao número de sessões
.

A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que também alterou a RN nº 465/21, revogou as diretrizes de utilização que estabeleciam quantidades máximas de sessões para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Portanto, ao menos em sede de cognição sumária, o plano terapêutico estabelecido com base na indicação médica do especialista que acompanha a criança deve prevalecer sobre a divergência instaurada pela operadora, como forma de garantir a continuidade do tratamento até a solução final da demanda na origem.

Este posicionamento é reiterado em diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Por outro lado, em relação ao local de atendimento, extrai-se que a agravada apresentou contestação na origem, com indicação de clínica especializada em TEA, que pertence à sua rede credenciada e estaria apta a realização das terapias prescritas (ID 319922882).

O art. 2° da RN 566/2022 da ANS estabelece obrigação da operadora de garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol da ANS. Contudo, conforme previsto no art. 4º da referida Resolução, apenas no caso de indisponibilidade de estabelecimento credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial.

O agravante afirma, neste ponto, que o estabelecimento indicado não conta com psicólogo certificado no método DIR-Floortime, técnica indicada para as sessões de psicologia, o que caracterizaria descumprimento da decisão liminar deste recurso e demonstraria a inadequação do serviço ofertado.

Entretanto, conforme prescrição médica, para o acompanhamento psicológico do agravante foram indicados dois métodos alternativos:

Método Jasper
ou
Dir Floortime.
Além disso, o plano terapêutico desenvolvido para o menor prevê aplicação de determinadas técnicas até este mês de novembro de 2025, não se podendo excluir a possibilidade de adaptação e adequação do tratamento, conforme evolução clínica do paciente.

Tais circunstâncias recomendam, em princípio, que a questão relativa à suficiência do serviço prestado pela rede conveniada seja submetida à regular instrução probatória, diante do risco de desequilíbrio contratual e oneração desproporcional da operadora, ultrapassando as balizas estabelecidas pela regulamentação setorial.

Nesse contexto, tendo a operadora garantido o acesso do agravante ao tratamento necessário conforme prescrição médica, em clínica especializada em autismo e com respeito à carga horária indicada, não se mostram presentes, neste momento processual, motivos que justifiquem a imposição do custeio em estabelecimento particular.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "
configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência,
sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada
, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas
". (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024).

Na mesma linha, recentíssimo julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"Não configura contradição o acórdão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento para TEA conforme prescrição médica, mas
condiciona a cobertura fora da rede credenciada à comprovação de inexistência de profissionais habilitados na rede própria da operadora, tratando-se de proposições jurídicas logicamente harmônicas que preservam o equilíbrio sistêmico da saúde suplementar
." (N.U 1006392-82.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2025, Publicado no DJE 03/07/2025)

Assim, ressalto que o tratamento deve ser prestado, preferencialmente, pela rede assistencial conveniada, devendo ser determinada a contratação de prestador particular apenas caso comprovada negativa de atendimento, indisponibilidade ou inadequação dos serviços, o que deverá ser melhor esclarecido durante a instrução probatória.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, ratificando a tutela antecipada recursal, para determinar que a agravada autorize os atendimentos ao agravante conforme prescrição do médico assistente, sem redução na carga horária demandada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2025