Tribunal: TJMT
Processo: 1022023-31.2023.8.11.0002
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-06
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022023-31.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VANUZA SOUZA DE ALMEIDA - CPF: 269.743.738-05 (APELADO), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA. REGISTRO REGULAR NA ANVISA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO INDENIZÁVEL. AFASTAMENTO DO DANO MORAL.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, reconhecendo a perda do objeto quanto à obrigação de fazer, condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em virtude de negativa de fornecimento de material cirúrgico indicado por profissional médico à beneficiária do plano.

2. O fornecimento dos materiais ocorreu por força de decisão interlocutória que concedeu parcialmente tutela de urgência.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em:

(i) verificar a legalidade da negativa de fornecimento de material cirúrgico sob o argumento de ausência de registro na ANVISA;
(ii) definir a existência de ilicitude passível de indenização por danos morais, diante da recusa administrativa com base em interpretação contratual.

III. Razões de decidir

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

5. A negativa de cobertura fundada em suposta ausência de registro sanitário não se sustenta, haja vista constar nos autos prova da regularização do produto perante a ANVISA.

6. A cláusula contratual que restringe cobertura a materiais não registrados não autoriza a negativa quando há comprovação documental do registro do material prescrito.

7. Contudo, a recusa da operadora se deu com base em interpretação contratual plausível, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou afronta à dignidade da consumidora, o que afasta a configuração de dano moral indenizável, conforme precedentes desta Câmara.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, para:

a) afastar o reconhecimento da perda do objeto quanto à obrigação de fazer;

b) confirmar a tutela de urgência deferida parcialmente para garantir o fornecimento dos materiais cirúrgicos;

c) excluir a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

“1. A negativa de cobertura de material cirúrgico por operadora de plano de saúde é indevida quando comprovado o registro sanitário do produto junto à ANVISA.

2. A recusa fundada em interpretação contratual razoável, sem agravamento da condição do beneficiário ou violação a direitos da personalidade, não configura ato ilícito indenizável por danos morais.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara cível da comarca de Várzea Grande nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada por
Vanuza Souza de Almeida
.

A sentença recorrida (ID. 291087884) reconheceu a perda do objeto com relação a obrigação de fazer
uma vez que já foram realizados os procedimentos autorais solicitados (Id. 137645633)
- sic.

Condenou a parte Requerida, ora Apelante, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais de ID. 291087886, a Apelante alega que, deve ser aplicada ao presente feito a Lei nº 9.656/98 e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

Defende que a negativa de cobertura do material denominado Custom Life – Reconstrução Maxila Atrófica Total, fabricado pela empresa CPMH, se deu com fundamento contratual e legal, por se tratar de material importado sem registro na ANVISA.

Aduz que a cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de materiais importados encontra respaldo legal e não pode ser considerada abusiva.

Sustenta, ainda, que a condenação em danos morais é indevida, pois a conduta da Apelante decorreu do exercício regular de direito, com base em cláusula contratual válida e interpretação razoável do contrato, sem ilicitude.

Por fim, requer o provimento integral da apelação para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da autora, afastando a condenação por danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por danos morais, caso mantida a condenação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 291087890.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal limita-se em verificar a obrigação do plano de saúde em custear todos os materiais indicados pelo médico da parte autora, bem como aferir se a negativa pode gerar a condenação em danos morais.

Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem, convém mencionar que o magistrado
a quo
, ao dar parcial procedência à ação e condenar a Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a titulo de danos morais, entendeu pela perda do objeto da Obrigação de Fazer tendo em vista que os referidos procedimentos já haviam sido realizados (ID. 291087876).

Ocorre que, no caso vertente, não há que se falar em perda do objeto da obrigação de fazer, visto que o fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários decorreu da decisão interlocutória que concedeu em partes a tutela de urgência pretendida, sob pena de multa diária (ID. 291087396).

Desse modo, em que pese o magistrado
a quo
ter entendido pela perda do objeto da obrigação de fazer, esta não prospera tendo em vista que o recurso interposto se afigura necessário e útil ao resultado pretendido pela Apelante, qual seja, afastar a sua responsabilidade pelo custeio dos procedimentos e materiais e, em caso de decisão mérito favorável, possibilitar o ressarcimento dos valores gastos em razão da tutela de urgência.

Assim, analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a Autora, ora Apelada, é beneficiária do plano de saúde comercializado pela Apelante, titular da carteirinha nº 00560596002849013.

Ademais, conforme Relatório Médico constante no ID 291087382, depreende-se que a demandante foi diagnosticada com reabsorção horizontal e vertical do rebordo alveolar maxilar edêntulo, quadro que lhe ocasiona significativas limitações funcionais, como dificuldade respiratória, distúrbios do sono, comprometimento da deglutição e severo impacto psicossocial.

Diante desse cenário clínico, seu médico indicou, com urgência, a realização de procedimento reconstrutivo específico, utilizando material customizado e biocompatível.

A despeito da recomendação médica, a operadora de saúde autorizou apenas parte do tratamento solicitado, sob o argumento de que os materiais indicados seriam importados e desprovidos de registro junto à ANVISA.

Entretanto, tal justificativa não prospera, isso porque o material denominado “Custom Life – Reconstrução Maxila Atrófica Total”, fabricado pela empresa CPMH – Implantes Personalizados Impressão 3D, que tem sede em Brasília/DF e apresenta regular registro sanitário, sob o nº 80859840223, consoante documentação juntada aos autos.

Dessa forma, não subsiste fundamento idôneo para a negativa de cobertura, tampouco para eximir a operadora da obrigação de custear o procedimento na integralidade prescrita.

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição da Apelada.

Nesse sentido, trago os julgados por esta e. Câmara em casos análogos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Desse modo, entendo que não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para:

a) Reformar a sentença, afastando a perda do objeto quando a obrigação de fazer.

b) Confirmar a tutela de urgência parcialmente deferida para que o plano de saúde forneça os materiais cirúrgicos necessários ao Autor, ora Apelado.

c) Afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2025