Tribunal: TJMT
Processo: 1002484-98.2023.8.11.0028
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002484-98.2023.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[AMANDA ANGELICA DE ARRUDA DIAS - CPF: 046.875.751-10 (APELADO), ADRIANE DE LIMA MARTINS - CPF: 982.538.401-87 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), FABIO HENRIQUE GARCIA DE SOUZA - CPF: 890.590.691-53 (ADVOGADO), FERNANDA LOBO GODOY - CPF: 021.743.441-06 (ADVOGADO), MARCO ANDRE HONDA FLORES - CPF: 399.418.761-34 (ADVOGADO), ROBERTA CARVALHO DE ROSIS - CPF: 007.907.159-70 (ADVOGADO), RAFAEL HENRIQUE GARCIA DE SOUZA - CPF: 717.920.071-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente os pedidos autorais, condenando a Operadora de Plano de Saúde ao pagamento de danos materiais e morais, em ação de reparação em razão da negativa de cobertura de internação, sob alegação de não cumprimento de prazo de carência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura em caso de urgência/emergência, sob a justificativa de descumprimento de prazo de carência contratual, configura ato ilícito gerador de danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 prevê prazo máximo de 24 horas para cobertura em casos de urgência e emergência, como o risco de lesões irreparáveis ao paciente (art. 12, V, 'c' e art. 35-C).

A recusa da operadora em autorizar a internação, mesmo diante da comprovação de gravidade do quadro da paciente, caracteriza conduta abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ.

Os comprovantes de transferências bancárias realizadas para o médico cirurgião e estabelecimento hospitalar, associados à narrativa coerente da parte autora e à comprovação da necessidade do procedimento cirúrgico de urgência, são suficientes para demonstrar o nexo causal entre os valores desembolsados e o procedimento médico realizado, justificando o reembolso integral das despesas.

A negativa indevida de cobertura, em situação de emergência médica, configura ato ilícito que gera o dever de indenizar por danos morais, transcendendo o mero inadimplemento contratual.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado à parte autora, a gravidade da conduta da ré e a função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Poconé que, nos autos da Ação de Reembolso c/c Danos Morais nº. 1002484-98.2023.8.11.0028, julgou improcedente os pedidos autorais nestes termos:

“
Diante o exposto, com fundamento no art.487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para.

1) CONDENAR a requerida ao pagamento do reembolso das despesas médicas e hospitalares no valor de R$12.100,00 (doze mil e cem reais)

2) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao requerente no valor de R$5.000,00 que deverá ser atualizado desde o arbitramento e incidirá juros de mora de 1% desde a citação.

Em consequência, julgo extinto o processo na forma do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil.

Considerando a sucumbência mínima do autor, condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC
”.

A apelante sustenta, em síntese, que quanto aos danos materiais, a autora não comprovou adequadamente os gastos realizados, apresentando apenas comprovantes de transferências bancárias sem documentos que demonstrassem a relação destas com os fatos narrados nos autos, como notas fiscais indicando o prestador, o serviço prestado e o valor desembolsado.

Argumenta que, quanto aos danos morais, a exigência do cumprimento de prazo de carência é contratual e representa regular exercício de direito, o que afastaria qualquer pretensão indenizatória, e que, ainda que se entendesse o contrário, os eventos narrados na inicial não passariam de mero aborrecimento.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados pela recorrida, com a inversão dos ônus da sucumbência.

Contrarrazões apresentadas no ID 300140377.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A autora ajuizou a Ação sob o argumento de que contratou em 22/02/2022 o plano de saúde da ré e que em 24/05/2022 foi diagnosticada com Colecistite Aguda Litiásica, necessitando de internação imediata em UTI e intervenção cirúrgica.

Alegou que a ré negou a autorização sob o argumento de carência contratual, obrigando-o a custear despesas médicas no valor de R$12.100,00, o que lhe causou grave abalo moral.

O art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é claro ao dispor que em casos de urgência/emergência o prazo de carência é de 24 horas. Confira:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - Quando fixar períodos de carência:

[...]

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

Já o art. 35-C do mesmo diploma traz, dentre as hipóteses de emergência, o risco de lesões irreparáveis para o paciente:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No caso concreto, a autora foi diagnosticada com Colecistite Aguda Litiásica (pedras na vesícula,), necessitando de internação urgente em UTI e imediata intervenção cirúrgica para preservar sua saúde, conforme atestado no pedido médico de 24/05/2022 (ID 300139931). Nesse cenário, a resposta rápida dos planos de saúde é essencial para evitar desfechos fatais ou complicações que causem mais sofrimento ao paciente.

Assim, o caso está inserido nas hipóteses da Lei n. 9.656/98 (art. 12, inc. V, letra “c”), razão pela qual a negativa é indevida.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE)
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO E READEQUAÇÃO – ART. 85, § 2º, DO CPC– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação da operadora do plano no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência, razão pela qual a ação de cobrança deve ser julgada improcedente. O honorário sucumbencial, no caso, deve ser minorados e incidir sobre o valor da causa conforme disposto no Art. 85, § 2º, do CPC.(TJ-MT 10015637620188110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/01/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PARTO PREMATURO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA
– VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” ( AgRg no AREsp n. 320.484-PA). A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.(TJ-MT 10355621520218110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DE– NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – COVID-19 - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -
INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 –DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” ( AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento. A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento. Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.(TJ-MT - AC: 10433334420218110041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

Desta forma, a recusa da Operadora quanto à cobertura dos procedimentos da autora não se justifica, tendo em vista a previsão da Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, o C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

Quanto aos danos materiais, os documentos mencionados na sentença (ID. 132703635, 132703636, 132703637 e 132703638) referem-se a comprovantes de transferências realizadas para o médico cirurgião (Alexsandro Batista da Costa Carmo - CRM MT 8585), o estabelecimento hospitalar (Hospital Femina) e o anestesista (Sedare Serv De Anest LTDA), na mesma data da internação, sendo suficientes para comprovar o desembolso efetivo dos valores pela apelada.

Logo, confirmada a recusa indevida, o reembolso das despesas é legítimo.

No que concerne ao dano moral, negativa de cobertura, em situação de emergência médica transcende o mero inadimplemento contratual.

No caso em análise, a apelada encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade, acometida por doença que demandava intervenção cirúrgica urgente, e se viu obrigada a arcar com os custos do procedimento em razão da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A jurisprudência é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO
. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
REVISÃO DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL. SÚMULAS 283/STF E 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Em virtude da impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis.
3. O Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu pela recusa ilícita da operadora do plano de saúde, diante da comprovação documental da urgência do atendimento e do exame a serem realizados durante a carência. 4. A ausência de impugnação desse fundamento suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF. 5. A revisão do referido entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula 7/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, hipóteses não verificadas no caso de montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2101326 PE 2022/0096921-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

No que tange ao
quantum
indenizatório, é importante destacar que não existe um parâmetro fixo para a sua definição, considerando a natureza subjetiva do dano moral. Cabe ao julgador, portanto, arbitrar o valor com base em critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Para essa tarefa, doutrina e jurisprudência apontam alguns parâmetros norteadores, tais como: a capacidade econômica e social das partes, a extensão do dano, o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo e pedagógico para o ofensor.

O valor da indenização por dano moral possui dupla função: compensar a vítima pelo sofrimento e punir o ofensor pela conduta lesiva, desestimulando a reiteração do ato.

Considerando as condições da autora e da ré, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o valor de R$5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com os valores usualmente fixados por este Tribunal em casos análogos.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios em desfavor da parte ré para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025