Tribunal: TJMT
Processo: 1032048-74.2021.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032048-74.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), JULIANA ARCANJO DOS SANTOS - CPF: 392.238.048-41 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), M. M. S. G. - CPF: 094.526.931-50 (APELADO), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), ALYSSON JORGE DA SILVA GOMES - CPF: 550.019.041-53 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI - CPF: 342.524.688-76 (ADVOGADO), ALYSSON JORGE DA SILVA GOMES - CPF: 550.019.041-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL N. 1015948-19.2024.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MARIA EDUARDA DE OLIVEIRA CAMPOS, representada por seu genitor, ALONSO HERCULANO DA SILVA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. OPERADORA INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

A apelante suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando que não mais atua como operadora de planos de saúde e, portanto, estaria impossibilitada de cumprir a obrigação imposta na sentença.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão:

(i) saber se a UNIMED-RIO possui legitimidade para figurar no polo passivo da ação, mesmo após cessar sua atuação como operadora de saúde; e

(ii) saber se é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por profissional assistente fora do rol da ANS, bem como se há direito à indenização por dano moral decorrente da negativa administrativa.

III. Razões de decidir

4. A preliminar de ilegitimidade passiva deve ser afastada. A operadora, à época da negativa de cobertura, figurava como gestora do contrato, tendo atuado diretamente na relação jurídica controvertida, o que lhe confere legitimidade para figurar no polo passivo.

5. As cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed, por operarem em regime de intercâmbio nacional, assumem responsabilidade solidária perante os beneficiários, conforme entendimento reiterado do STJ.

6. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo indevida a negativa de cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, quando respaldado em evidência científica e necessário ao pleno desenvolvimento de criança com TEA.

7. O reembolso está limitado aos termos e valores previstos no contrato, não podendo ser imposto à operadora obrigação além da pactuada.

8. A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual razoável e ausência de previsão normativa à época, não caracteriza ato ilícito indenizável, afastando-se a configuração de dano moral.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer, com observância das cláusulas contratuais quanto ao reembolso.

Tese de julgamento:

“1. A operadora de plano de saúde é parte legítima para responder por negativa de cobertura ocorrida durante a vigência de sua atuação contratual, mesmo que posteriormente tenha deixado de operar no mercado.

2. O rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser invocado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito a menor com TEA.

3. A negativa fundada em cláusulas contratuais e em ausência de previsão normativa à época, sem conduta arbitrária ou abusiva, não gera, por si, o dever de indenizar por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, III e 14; L. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.03.2020; STJ, AgInt no REsp 1790810/SP, j. 08.10.2019; TJMT, Ap. Cív. nº 1046234-19.2020.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 23.11.2023.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1032048-74.2021.8.11.0002

APELANTE:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

APELADA:

M. M. S. G., representado por seu genitor, ALYSSON JORGE DA SILVA GOMES

RELATÓRIO

Trata-se e recurso de apelação interposto por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
, contra com a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigatória de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada n.º 1032048-74.2021.8.11.0002, ajuizada por
M. M. S. G., representado por seu genitor, ALYSSON JORGE DA SILVA GOMES
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao custeio do tratamento, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Nas razões recursais, a UNIMED-RIO alega, preliminarmente, a impossibilidade de cumprir a demanda apresentada, uma vez que a referida operadora não atua mais como gestora de planos de saúde, estando, portanto, impossibilitada de realizar qualquer ato administrativo ou financeiro em benefício de seus antigos beneficiários.

No mérito, afirma que a negativa de cobertura decorreu da inexistência de previsão contratual e de credenciamento na rede da operadora, apontando que a terapéutica pretendida não integra o rol obrigatório da ANS.

Sustenta que não houve abusividade ou conduta ilícita, pugnando pela reforma integral da sentença ou, alternativamente, pela redução do valor arbitrado a título de dano moral.

Contrarrazões apresentadas, pugna o apelado pelo desprovimento do recurso.

Parecer do Ministério Público pelo parcial provimento do recurso, com a manutenção da obrigação de fazer com as limitações impostas pelo contrato e afastamento do dano moral.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR

Egrégia câmara.

Alega a apelante sua ilegitimidade passiva, sustentando que não mais atua como operadora de planos de saúde, razão pela qual estaria impossibilitada de cumprir determinação judicial que imponha custeio de tratamento médico.

Todavia, a relação processual deve ser examinada sob a ótica da situação existente à época dos fatos. É incontroverso que, no momento da negativa da cobertura, a UNIMED-RIO figurava como a operadora do plano de saúde contratado pelo autor, tendo, inclusive, respondido administrativamente pela negativa do tratamento.

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a ilegitimidade passiva somente se configura quando demonstrada, de plano, a ausência de qualquer participação na relação jurídica controvertida, o que não é o caso.

O fato superveniente de não mais atuar como operadora não afasta a responsabilidade pelos atos pretéritos, tampouco impede o julgamento do mérito da lide.

Ademais, no caso dos autos, o plano da parte recorrida possui abrangência Nacional, o que configura a conexão entre todas as cooperativas médicas da UNIMED.

Nesse sentido já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes.

2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares.

4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

Assim, é evidente que a agravante participa do grupo econômico que entabulou o contrato e é legítima para figurar no polo passivo.

Portanto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

VOTO - MÉRITO

Egrégia câmara.

Versa o recurso sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, bem como a existência de dano moral decorrente da negativa administrativa de cobertura.

Inicialmente, cumpre destacar que a jurisprudência nacional, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS possui natureza exemplificativa.

Esse entendimento foi positivado pela Lei n. 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que haja respaldo científico e prescrição médica.

Nos autos, é incontroverso que o autor, menor de idade, é portador de TEA e que lhe foi prescrito tratamento continuado com profissionais especializados, como fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, documentos que acompanham a inicial. Também é incontroverso que a negativa da operadora se deu sob o argumento de que o tratamento não constava no rol da ANS à época da solicitação.

Entretanto, nos termos da legislação vigente, não pode a operadora negar cobertura a tratamento indicado por médico assistente apenas por não constar no rol da ANS, especialmente quando se trata de tratamento essencial e direcionado à saúde mental e desenvolvimento do menor, grupo tutelado pela Constituição e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

Assim, correta a sentença ao determinar o custeio do tratamento. Todavia, ressalva-se que, tratando-se de prestador não credenciado, eventual reembolso está condicionado aos limites e condições contratuais, inclusive quanto aos valores praticados, sendo incabível impor à operadora pagamento acima do pactuado.

Por outro lado, quanto ao dano moral, assiste razão à apelante. A negativa de cobertura se fundou em interpretação razoável do contrato, notadamente porque à época da negativa ainda não havia legislação que expressamente previsse o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Ademais, a conduta da operadora se deu em conformidade com as disposições contratuais vigentes, não se podendo extrair abusividade ou ilicitude suficiente para ensejar dano moral.

A jurisprudência desta Câmara tem reconhecido que não configura ato ilícito indenizável a negativa baseada em cláusulas contratuais ou em entendimento regulatório vigente, quando não evidenciada conduta arbitrária, dolo ou recusa reiterada e injustificável.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIAE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, MUSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA E EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2º, DO CPC/15 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

Se os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, estes se mostram razoáveis.” –
(N.U 1046234-19.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 23/11/2023, publicado no DJE 23/11/2023)

Logo, merece reforma parcial a sentença, apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, para manter a condenação à obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, com a ressalva de que o reembolso observará os limites contratuais, bem como para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025