Tribunal: TJMT
Processo: 1035104-19.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035104-19.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), M. M. K. - CPF: 122.241.801-01 (AGRAVADO), FABIANA MARQUES - CPF: 052.817.261-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAEL DA ROSA KLEIN - CPF: 043.496.501-48 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: M.M.K., representada pela genitora FABIANA MARQUES

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS –
TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SEGURO SAÚDE - BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDÁRIA À ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO + EPILEPSIA ESTRUTURAL REFRATÁRIA (SÍNDROME DOS ESPASMOS EPILÉPTICOS)
–
FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIZAÇÃO EM DISFASIA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH
– AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO INTEGRAL PELA SEGURADORA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo da paciente.

2 – No caso de inexistência de profissionais especializados nos métodos indicados pelo médico especialista que acompanha a paciente, a seguradora deverá arcar com o pagamento do tratamento solicitado.

3 - Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
na
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDODE TUTELA DE URGÊNCIA nº 1011169-33.2024.8.11.0037

ajuizada por
M.M.K., representada pela genitora FABIANA MARQUES,
que deferiu parcialmente a tutela antecipada pleiteada, determinando que a requerida custeie, no prazo de 05 dias, as terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, conforme os parâmetros e limites de cobertura previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, e nos moldes de cobertura mínima obrigatória para a categoria do plano em questão, enquanto subsiste a análise mais profunda do mérito.

A agravante sustenta que em relação às terapias solicitadas, a RN 465/2021 não previa obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO, ou seja, ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, uma vez que a escolha do método a ser utilizado pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento.

Salienta que o seguro saúde oferecido pela agravante constitui um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes.

Assevera que o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que estejam atendendo como referenciados, cujas despesas cobertas serão pagas diretamente pela agravante em nome e por conta do segurado.

Ressalta que se o segurado optar por tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos de indisponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, todavia, o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual.

Argumenta que não houve negativa de atendimento por parte da agravante, tampouco há obrigatoriedade de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, uma vez que o reembolso deve se dar nos limites do contrato.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (ID 258150196).

Sem contraminuta (ID 265987772).

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, manifestou-se pelo despro
vimento do recurso (ID 267541265).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada é beneficiária do seguro coletivo empresarial UNIMED SEGUROS de ID 174882001.

Alegou que a menor nasceu na data de 15/08/2024 e após ser internada na UTI – Neo Natal do Hospital São Lucas, na cidade de Primavera do Leste – MT, onde passou por 34 dias de internação, fora diagnosticada com uma rara doença autoimune chamada de Plaquetopenia Aloi Imune, doença que causa a destruição das plaquetas dos organismos, resultando em duas severas hemorragias intracranianas.

Sustentou que a menor se recuperou e após a alta da UTI, foi encaminhada para diversos médicos especialistas para tratar das possíveis sequelas, além de fazer uso de medicações controladas para crises convulsivas e crises de epilepsia, que serão tratadas a frente, alimentar-se com sonda nasogástrica e possuir alergia a proteína do leite de vaca e seus derivados (APLV).

Salientou que não conseguiu atendimento pelo plano de saúde, apenas com o oftalmologista pediátrico. E, em razão das negativas da requerida, sob a justificativa de ausência de cobertura no rol da ANS, a genitora da menor contratou, de forma independente, profissionais capacitados para o tratamento, arcando com os custos das demais consultas e terapias prescritas, como fonoaudiologia com especialização em disfagia e fisioterapia no método BOBATH.

Aduziu que em 01/10/2024 formalizou o pedido para a requerida de atendimento as especialidades de Fonoaudióloga com especialização em Disfasia, e Fisioterapeuta com especialização no Método Bobath, através de Tratativa Direta, pois não há na cidade de Primavera do Leste, profissionais com convênio junto à Seguros Unimed, conforme protocolo nº 00070120241001428008.

Ressaltou que após consulta com a médica neuropediatra, Dra. Maria Beatriz Bravin, foi constatado que a menor é portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundária à acidente vascular encefálico hemorrágico + epilepsia estrutural refratária (Síndrome dos Espasmos Epilépticos).

Afirmou que conseguiu atendimento pelo plano de saúde apenas com o oftalmologista pediátrico e em razão das negativas da requerida, sob a justificativa de ausência de cobertura no rol da ANS, contratou, de forma independente, profissionais capacitados para o tratamento adequado, arcando com os custos das demais consultas e terapias prescritas, como fonoaudiologia com especialização em disfagia e fisioterapia no método Bobath.

Assim, ajuizou a presente ação a fim de determinar que a requerida seja compelida a custear as terapias necessárias ao tratamento, incluindo: I. Fonoaudiologia com especialização em Disfasia – 20 horas semanais, com profissional específico; II. Terapia Ocupacional com método Bobath – 20 horas semanais; III. Fisioterapia com método Bobath – 20 horas semanais; IV. Demais terapias que venham a ser prescritas pelo médico especialista, para evitar danos irreparáveis à saúde da menor.

Ao decidir, o magistrado singular
Dr. Alexandre Delicato Pampado
deferiu parcialmente a tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com “I. Fonoaudiologia com especialização em Disfasia – 20 horas semanais, com profissional específico; II. Terapia Ocupacional com método Bobath – 20 horas semanais; III. Fisioterapia com método Bobath – 20 horas semanais; IV. Demais terapias que venham a ser prescritas pelo médico especialista, para evitar danos irreparáveis à saúde da menor, em razão de a menor (dois meses de idade em novembro/2024), ser portadora de “Plaquetopenia Aloi Imune”, devido diagnóstico de Encefalopatia Crônica Não Progressiva secundária a acidente vascular encefálico hemorrágico + epilepsia estrutural refratária (Síndrome dos Espasmos Epilépticos), conforme relatório médico de ID 174882023.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização dos tratamentos.

Desse modo, inexistindo profissionais especializados na rede credenciada da seguradora (método Disfasia e Bobath), a seguradora/agravante fica obrigada ao custeio integral fora da área de cobertura em razão da urgência do tratamento indicado.

Ante o exposto,
nego
provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025