Tribunal: TJMT
Processo: 1027741-96.2017.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027741-96.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN - CPF: 503.153.901-15 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA REFRIGERADA. INTERPRETAÇÃO DAS
DUTs
. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave em ambos os joelhos, determinando a cobertura do procedimento prescrito (
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
) e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de
custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora foi legítima, à luz da Lei nº 9.656/98 e das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 62); (
ii
) estabelecer se o rol da ANS e suas diretrizes vinculam de forma taxativa ou exemplificativa; (
iii
) determinar se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a gerar danos morais; e (
iv
) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais e dos critérios de juros e correção
monetária aplicados
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, inclusive de forma subsidiária à Lei nº 9.656/98.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a natureza do rol da ANS, que passou a ser apenas referência básica, com exceções autorizadas nos termos do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao caso clínico do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva nas
DUTs
, especialmente quando há prescrição específica e indicação técnica devidamente justificada.

A negativa de cobertura, no caso concreto, baseou-se em interpretação razoável das Diretrizes de Utilização (DUT 62) e em fundamentos técnicos, inclusive com apoio em laudo pericial que não afastou categoricamente a indicação médica, mas apontou ausência de evidência científica conclusiva para o procedimento.

Não restando demonstrada conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora, mas apenas controvérsia legítima sobre a interpretação técnica da cobertura, não se configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

A reforma parcial da sentença impõe a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais e a adequação dos honorários advocatícios.

R E L A T Ó R I O

A
P

1027741-96.2017.8.11.0041

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
X DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral ajuizada por DIONE APARECIDA BATISTELA PONTIN, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência concedida e condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 7.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros legais de acordo com a taxa referencial do SELIC a partir da citação e correção monetária pelo IPCA a partir da data da sentença, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre
o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta a aplicação do princípio da especialidade, defendendo que a Lei 9.656/98 deve prevalecer sobre o CDC, sendo este aplicável apenas subsidiariamente às relações entre usuários e
operadoras de planos de saúde.

Alega que o procedimento solicitado, embora conste no rol da ANS, não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura no caso específico da apelada
.

Argumenta ainda a inexistência de danos morais, pois não praticou qualquer ato ilícito, tendo agido em conformidade com a legislação e o contrato vigente entre as partes, não havendo, portanto, dever de indenizar. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Por fim, aponta que a sentença aplicou incorretamente a taxa de juros, em dissonância com a Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil.

Em contrarrazões, a apelada defende a manutenção integral da sentença
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

Na origem, trata-se de ação ajuizada por Dione Aparecida
Batistela

Pontin
contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em que a autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave (grau IV) em ambos os joelhos, necessitando urgentemente de tratamento específico. Seu médico assistente prescreveu o procedimento de bloqueio de nervo/
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
, técnica considerada menos invasiva e eficaz para alívio da dor e melhora de sua qualidade
de vida.

Verifica-se que a Unimed negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que, embora o tratamento conste no rol da ANS, o caso específico da autora não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua autorização.

A controvérsia está

em saber: (i) se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi legítima, considerando a aplicação da Lei 9.656/98 e as Diretrizes de Utilização da ANS; (
ii
) se o rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes têm caráter taxativo ou exemplificativo; (
iii
) se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura ato ilícito passível de gerar danos morais; e (
iv
) em caso de manutenção da condenação, se o
quantum
indenizatório e os parâmetros de juros e correção monetária foram adequadamente fixados.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Embora a apelante sustente a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o CDC, com base no princípio da especialidade, o art. 35-G da própria Lei dos Planos de Saúde estabelece que "
aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990
". Portanto, não há exclusão do CDC, mas sim aplicação complementar e harmônica de ambos os diplomas legais.

Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a questão foi objeto de intenso debate jurisprudencial. Em junho de 2022, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP,
sob relatoria
do Ministro
Luis
Felipe
Salomão, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em casos específicos.

Contudo, em setembro de 2022, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, acrescentando o § 13 ao art. 10, estabelecendo hipóteses em que a cobertura deve ser autorizada mesmo para procedimentos não previstos no rol da ANS:

"Art. 10.
[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
) ou exista recomendação de, no mínimo,
1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que
tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, a legislação atual estabelece que o rol da ANS não
é
absolutamente taxativo, admitindo exceções quando presentes as condições legais.

No caso, a apelante não negou o procedim
ento por não constar no rol da ANS, mas sim por entender que o caso da apelada não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura.

Conforme documentação médica acostada aos autos,
a
apelada foi diagnosticada com lesão
osteocondral

mediolateral
grave (grau IV) em ambos os joelhos, com indicação médica específica para o procedimento de bloqueio de nervo -
rizotomia
por radiofrequência refrigerada e
viscossuplementação
, considerado pelo médico assistente como o tratamento mais
adequado para seu caso.

A DUT 62, citada pela apelante, estabelece critérios específicos para a cobertura da
rizotomia
percutânea com ou sem radiofrequência, exigindo o preenchimento de todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Contudo, a interpretação dessas diretrizes deve ser feita à luz do caso concreto e da indicação médica específica.

O laudo pericial acostado aos autos (ID
303568438
), embora tenha apontado a ausência de comprovação científica definitiva sobre a eficácia do tratamento para o caso
específico da apelada, não afastou categoricamente sua indicação. Ademais, conforme jurisprudência consolidada
, cabe
ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido, o STJ tem reiteradamente decidido que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico vinculado ao tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de que não há previsão
no rol de procedimentos da ANS e, p
ortanto, a negativa de cobertura pela apelante, no caso concreto,
mostrou-se
abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, princípios norteadores das relações contratuais, especialmente aquelas de natureza consumerista.

Quanto aos danos morais, o STJ firmou entendimento de que "
a recusa
indevida/injustificada
pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (
AgInt
nos
EDcl
no
REsp
1.963.420/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 14/02/2022,
DJe
de 21/02/2022).

No caso em análise, a apelante não negou o procedimento por não constar no rol da ANS, mas sim por entender que o caso da apelada não preenchia os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT 62) para sua cobertura.

A DUT 62, citada pela apelante, estabelece critérios específicos para a cobertura da
rizotomia
percutânea com ou sem radiofrequência, exigindo o preenchimento de todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. A operadora do plano de saúde, ao analisar o caso concreto, entendeu que a apelada não preenchia os requisitos necessários para a cobertura do procedimento.

Embora o juízo de
origem
tenha entendido pela obrigatoriedade da cobertura, reconhecendo a prevalência da indicação médica sobre as diretrizes da ANS, não se pode afirmar que a conduta da apelante tenha sido ilícita ou abusiva a ponto de configurar dano moral indenizável.

A negativa de cobertura baseou-se em interpretação razoável do contrato e das normas regulamentares aplicáveis, notadamente as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. A operadora do plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito de análise técnica das solicitações de cobertura, conforme previsto contratualmente e autorizado pela legislação de regência.

O laudo
pericial acostado aos autos
corrobora a posição da apelante ao apontar a ausência de comprovação científica definitiva sobre a eficácia do tratamento para o caso
específico da apelada. Conforme destacado pela apelante em sua defesa, havia notas técnicas e pareceres contrários ao referido tratamento para o caso da apelada por ausência de comprovação científica.

Nesse contexto, ainda que se mantenha a obrigação de cobertura do procedimento, não se vislumbra conduta ilícita da apelante capaz de gerar dano moral indenizável. O mero inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por
danos morais, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de cobertura do procedimento médico conforme determinado na tutela de urgência tornada definitiva.

Em razão da reforma parcial da sentença, redistribuo os ônus sucumbenciais
entre as partes
,
na proporção de 50% para cada e fixo os honorários advocatícios
em 10% sobre o valor
atualizado da causa, observada
a suspensão da exigibilidade em relação à apelada, caso seja beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2025