Tribunal: TJMT
Processo: 1039477-24.2023.8.11.0002
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-04-22
Data de publicação: 2025-04-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1039477-24.2023.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[GENILDA RAMALHO DA SILVA SOUZA - CPF: 001.741.171-83 (RECORRENTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1039477-24.2023.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n.

1039477-24.2023.8.11.0002

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

Recorrida:
Genilda Ramalho da Silva Souza

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. MASTOPEXIA COM FINS TERAPÊUTICOS. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso Inominado Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a operadora à restituição a título de danos materiais da quantia desembolsada para realização do procedimento, bem como ao pagamento de danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A parte autora apresentou pedido médico e laudo técnico que atestam a necessidade da realização do procedimento de mastopexia para fins terapêuticos, com vistas à preservação da saúde, afastando sua natureza estética.

4.

A operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, conforme exigido pelo artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

5.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos prescritos por profissional habilitado, nos casos em que não exista exclusão contratual expressa.

6.

A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva quando há indicação médica fundamentada, configurando violação aos artigos 6º, inciso III, 46 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

7.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cláusulas que limitam a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente são abusivas, sendo dever da operadora custear os procedimentos indispensáveis à saúde do consumidor.

8.

Restando demonstrada a conduta indevida da operadora de saúde, bem como os transtornos dela decorrentes, é cabível a indenização por danos materiais e morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento prescrito por médico assistente com base apenas na ausência do tratamento no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade terapêutica.

2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem natureza exemplificativa e não exaustiva, devendo ser interpretado em favor do consumidor, especialmente diante da ausência de exclusão contratual expressa.

3.

A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário caracteriza conduta abusiva e enseja reparação por danos morais e materiais.

Dispositivos relevantes citados
:
Código de Defesa do Consumidor, artigos 6º, III; 46; 54, § 4º. Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudências relevantes citadas
:

·

STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016;

·

STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 26/05/2022;

·

TJMT, N.U 1021173-42.2021.8.11.0003, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 29/01/2025, DJE 30/01/2025;

·

TJMT, N.U 1060897-07.2019.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 05/07/2022, DJE 12/07/2022.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1039477-24.2023.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n.

1039477-24.2023.8.11.0002

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

Recorrida:
Genilda Ramalho da Silva Souza

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível
de
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

Ação:
Cominatória de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais e Materiais.

Origem:
Juizado Especial Cível do Cristo Rei de Várzea Grande.

Sentença (
Id. 274554365)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenando a recorrente
à restituição da quantia de R$ 12.120,00 (doze mil cento e vinte reais) a título de danos materiais e do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 274554367
)
:
requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais. Defende, em síntese,
a legalidade da negativa do tratamento em questão, diante da ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Contrarrazões
(Id. 274554372
)
:
defende a manutenção da sentença e requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N. 1039477-24.2023.8.11.0002

Recurso Cível Inominado n.

1039477-24.2023.8.11.0002

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

Recorrida:
Genilda Ramalho da Silva Souza

VOTO

Eminente Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam integrar a este voto.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que condenou
a empresa recorrente
ao pagamento de indenização a título de danos materiais e morais.

Da narrativa dos fatos extrai-se que a recorrida

estava passando por problemas de saúde relacionados ao peso de suas mamas, tendo indicação cirúrgica de “Mastopexia”, no entanto, a cobertura assistencial ao tratamento foi negada pela operadora e saúde sob o argumento de que se trata de procedimento estético
.

A recorrente a
firma que a cirurgia de “Mastopexia” não consta do referido Rol da ANS - Agência Reguladora de Saúde, o que pautou a negativa da operadora em custear a cirurgia requerida.

No entanto, o conteúdo probatório trazido aos autos é suficiente para demonstrar a necessidade do tratamento, uma vez que a autora apresentou pedido médico assinado, que atesta a necessidade da intervenção, cumprindo o ônus probatório previsto no artigo 371, I do CPC.

Não obstante isso, a recorrente não apresentou nenhuma prova em sentido contrário, não se desincumbindo de seu ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo de direito da recorrida, nos termos do artigo 373, II, do CPC.

Da análise aos autos, nota-se que, ao contrário do que alega a operadora do plano de saúde, há expressa indicação médica de que o tratamento solicitado (mastopexia) não tem caráter estético, mas se presta ao restabelecimento da saúde da autora, em razão da atrofia de mamas, conforme laudo médico juntado em Id. 274553867.

Logo, inexistindo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora de serviço em custear o tratamento prescrito pelo médico torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inc. III juntamente com artigo 46 e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Este é o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
MAMOPLASTIA
. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais em ação de indenização por danos morais e materiais movida por CAMILA LINO DOURADO e JOSE GILMAR MAGALHÃES MEDEIROS. A sentença determinou a cobertura integral de cirurgia prescrita à autora, confirmando a tutela antecipada, e distribuiu os ônus de sucumbência entre as partes na proporção de 50%, com suspensão da exigibilidade dos honorários advocatícios em relação à autora devido à gratuidade da justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, ainda que fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; e (ii) verificar a abusividade da cláusula contratual que exclui cobertura para o referido procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR.
A negativa de cobertura é abusiva quando há expressa indicação médica de que o procedimento solicitado não tem caráter estético

, mas visa restabelecer a saúde do paciente, no caso, em razão de gigantomastia associada a problemas de coluna, como escoliose.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de tratamentos essenciais para doenças incluídas no contrato do plano de saúde. É vedado ao plano de saúde interferir na prescrição médica, sendo abusiva a recusa de cobertura de tratamento necessário, mesmo que não listado no rol da ANS, quando comprovada sua pertinência e necessidade pelo médico assistente. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, a operadora não comprovou a existência de tratamento alternativo, eficaz e seguro disponível no rol que fosse suficiente para atender às necessidades da parte autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui cobertura de procedimento indispensável à saúde do beneficiário, prescrito por médico assistente, é abusiva, independentemente de estar ou não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser flexibilizado para atender às peculiaridades do quadro clínico do paciente.
A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento necessário para doença coberta pelo contrato, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato. (...) (N.U 1021173-42.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPETIÇÃO DE INDÉBITO CC REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL – CONFIFURAÇÃO – MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – VALOR QUE FOGE A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PEDIDO ALTERNATIVA ACOLHIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo a orientação jurisprudencial do STJ, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). Compartilho do entendimento da 3ª Turma do STJ no sentido de que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.) A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento da paciente que já possuía problemas psiquiátricos e psicológicos, inclusive com tentativas de suicídio, colocando em risco suas chances. Em que pese os prejuízos morais, o quantum arbitrado fugiu dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 1060897-07.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2022, Publicado no DJE 12/07/2022).

Desse modo, conclui-se que o fato do procedimento
não constar do rol de procedimentos básicos da ANS não impossibilita a sua cobertura pelo plano de saúde, principalmente considerando o estado de saúde da beneficiária recorrida.

Diante do exposto
conheço
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE
PROVIMENTO
, mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação a execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cui
abá-MT, 22/04/2025