Tribunal: TJMT
Processo: 1005957-15.2019.8.11.0002
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005957-15.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Entregar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), P. A. S. S. - CPF: 081.795.991-24 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAELA AMORIM FARINHA - CPF: 083.070.359-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO POR MEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – REEMBOLSO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORMA INTEGRAL – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO – DANO MORAL MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

Não ocorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c.c Reparação de Danos Materiais e Morais nº 1005957-15.2019.8.11.0002, movida por P.A.S.S., REPRESENTADA POR RAFAELA AMORIM FARINHA, julgou parcialmente procedente a pretensão inaugural, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, este julga procedentes os pedidos para confirmar a medida liminar e, por sua vez, condenar a ré ao custeio de todo o tratamento necessário à saúde da autora, conforme descrito na inicial, observado o contrato no que diz respeito à coparticipação; bem como condena-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, atualizados monetariamente com incidência do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362, do STJ), mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, a título de dano moral.

Condena-se a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, conforme § 2º, do art. 85, do CPC.Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito, para:

a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar conforme recomendação dos médicos que atendem o menor, constantes nos laudos médicos; fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular;

b). CONDENAR a demandada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento;

c). CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 4.565,40 (quatro mil quinhentos e sessenta e cinco reais e quarenta centavos), a titulo de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação,

d). CONFIRMAR as tutelas deferidas nos ids. 21191639, 32793911 e 93660593.

Ante a sucumbência mínima do polo ativo, condeno o passivo ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação; tendo em vista a natureza da causa; o grau do zelo dos trabalhos profissionais e o tempo despendido, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.”
(Id. 250338747).

Em suas razões, de Id. 250338748, a parte recorrente alega, em síntese, que a pretensão de garantia do tratamento Equoterapia extrapola os limites do contrato de plano de saúde da qual o apelado está vinculado, não fazendo parte dos procedimentos que devem ser custeados pela Operadora de Saúde.

Acrescenta que o apelado não comprovou de forma técnica e científica que o tratamento pretendido seja imprescindível em detrimento às práticas convencionais de reabilitação disponibilizadas na rede credenciada da Apelante

Argumenta, em seguida, que não pode ser imputada à apelante a responsabilidade pela autorização de tratamentos e procedimentos, sem comprovação de eficácia com base em evidência científica e que não se enquadram dentro da cobertura legal ou contratual.

Aduz que o reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato deve ser limitado aos valores

Sobre o dano moral, afirma que o ato ilícito resta completamente afastado, eis que agiu no exercício regular de um direito reconhecido, em estrito cumprimento tanto no que se refere às disposições legais que regulam a matéria em discussão quanto às determinações contratuais pactuadas, o que configura causa de exclusão de ilicitude, na forma do citado art. 188 do Código Civil, não sendo, portanto, passíveis de gerar qualquer indenização.

Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. sentença e julgar improcedente os pedidos iniciais, por total ausência de amparo legal e contratual. Sucessivamente, pugna pelo afastamento da condenação em danos morais ou ao menos a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões de Id. 250338752, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Conforme relatado, a apelante insurge-se contra a sentença que determinou que procedesse com a cobertura contratual para a efetivação do tratamento indicado pelos profissionais médicos que assistem à apelada, paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, especificamente na realização de equoterapia, bem como condenou ao reembolso das despesas médicas desembolsadas e ao pagamento de indenização de danos morais.

Pois bem.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput,
da Constituição Federal,
in verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Denota-se da peça inaugural que a apelada é beneficiária do plano de saúde, oferecido pela apelante (Id. 250338196).

Devido ao quadro clínico da parte apelada, o Neurologista, Dr. Helio Borba Moratelli (CRM - 1276/MT), que acompanha a paciente devido ao diagnóstico de portadora de transtorno do espectro autista, em 21.02.2019, indicou o imediato tratamento com terapias de habilitação/reabilitação para minimizar os prejuízos /limitações da criança, de Id. 250338653.

Confira-se:

A despeito da indicação médica, a apelante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis profissionais altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional.

Quanto ao tratamento denominado Equoterapia, nega-se a fornecer o tratamento sob a justificativa de que não constam no rol da ANS e que há divergências quanto à eficácia e não fazem parte dos procedimentos que devem ser custeados pela Operadora de Saúde.

Todavia, a pretensão recursal não comporta acolhimento.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

O teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

No caso dos autos, resta incontroverso que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Conforme laudo acostado aos autos, a menor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo necessário a realização de tratamento com equoterapia, como forma de melhora das habilidades funcionais do infante.

Sobre a matéria, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Entretanto, a par dos argumentos trazidos pela parte apelante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
.

Ademais, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

Desse modo, não cabe à operadora do plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos se descobre técnicas mais eficientes.

No que concerne à equoterapia, em que pese às alegações expostas de que não tem obrigação contratual para custear o tratamento específico, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o seguinte entendimento “
A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (Grifo nosso)

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) - PRESCRIÇÃO DE EQUOTERAPIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. “Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica” (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1019639-04.2023.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2023)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento indicado ao autor/apelado.

Assim, não resta dúvida que as obrigações impostas em primeiro grau são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, de modo que a sentença não carece de reparos no ponto.

No que tange a alegação de reembolso das despesas médicas limitado aos valores de tabela, não socorre razão a apelante.

A Lei nº 9.656/98, a qual
“dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”,
é clara ao determinar que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo”

Portanto, resta demonstrado que a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar com os custos de profissional particular caso não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

In casu
, a apelante comprovou que houve recusa no fornecimento do tratamento pelo plano de saúde, ao passo que este não demonstrou a existência de rede credenciada, consoante elucidado pelo juízo
a quo,
o qual transcrevo abaixo os trechos pertinentes da sentença, a fim de evitar desnecessária tautologia,
in verbis:

“Outrossim, o reembolso deve ser realizado integralmente, de acordo com o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto, uma vez que a parte autora não teve escolha, por não haver profissionais especialistas na rede credenciada da requerida.

Frisa-se que competia à ré demonstrar a existência de credenciamento de equipe especializada para realização do tratamento multidisciplinar necessário, conforme as prescrições médicas anexadas com a inicial, mas se limitou, na defesa, a fazê-lo de forma genérica.

A limitação de reembolso de despesas médicas ao preço de tabela do plano de saúde tem aplicação apenas nas hipóteses de opção do consumidor por equipe médica não credenciada e, no caso, a contratação dos serviços não foi por opção da consumidora e sim em razão da inexistência de credenciamento dos profissionais especializados.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR. OBSERVÂNCIA AOS DEVERES DE LEALDADE E DE INFORMAÇÃO, ÍNSITOS AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA, OS QUAIS TAMBÉM SÃO EXIGÍVEIS NOS CONTRATOS CIVIS EM GERAL, E NÃO APENAS NAQUELES CELEBRADOS NO ÂMBITO DO DIREITO DO CONSUMIDOR. O FATO DE O PROCEDIMENTO EVENTUALMENTE NÃO ESTAR ELENCADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS NA ANVISA NÃO PODE SERVIR COMO ESCUSA PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO LEGAL DE PROMOVER O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEGURADO, CONSIDERANDO QUE O MESMO FORA PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUTISTA QUE É CONSIDERADO PARA TODOS OS EFEITOS COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA, E, PORTANTO, DEVE RECEBER OS SERVIÇOS DE SAÚDE O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DE SUA RESIDÊNCIA. REEMBOLSO DOS PROFISSIONAIS DE LIVRE ESCOLHA QUE É INTEGRAL ATÉ QUE SEJA OFERTADO SERVIÇO EQUIVALENTE DENTRO DO CORPO ASSISTENCIAL EM LOCAL PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça; 2. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente" ; (Artigo 35-C da Lei 9656/98) 3. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº 339 do Eg. TJRJ); 4. In casu, caso, o autor, menor, é beneficiário do plano de saúde, operado pela parte ré e comprovou, por intermédio de laudo e relatórios, ter sido diagnosticado com Transtorno do espectro autista -TEA, necessitando de acompanhamento regular e realização de terapias multidisciplinares, sob o risco de piora no grave quadro neuromotor; 5. Se ao plano de saúde é permitido deliminar o serviço a ser fornecido, uma vez estabelecida a cobertura para determinada doença não lhe cabe definir quais os procedimentos serão ou não autorizados ao respectivo tratamento, segundo a diretriz do verbete nº 340, da Súmula deste Tribunal de Justiça; 6. Conforme indicação médica, o tratamento multidisciplinar deve ser realizado em consultório ou clínica localizada em local próximo à casa do paciente; 7. Estabelecimentos disponibilizados pela ré que, ou não oferecem o tratamento especializado na forma prescrita pelo médico, ou não estão situados em local acessível, dificultando ao autor o pleno gozo de seu direito à saúde; 8. Cabe ao médico assistente e, não, ao plano de saúde determinar a forma, o meio e o local de tratamento adequado ao paciente, não possuindo a operadora de saúde ingerência sobre a forma prescrita pelo profissional de saúde; 9. Nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibilize o tratamento na forma prescrita, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional ou clínica especializada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário; 10. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00019832520198190079, Relator: Des(a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, Data de Julgamento: 11/11/2021, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/11/2021) (destaquei).

Em relação ao pedido de restituição dos valores pagos pelo demandante, tenho que a insurgência merece prosperar, posto que deu-se reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura e do reembolso parcial pela operadora do plano de saúde.

Assim, entendo que a restituição dos valores despendidos com a realização do tratamento do infante na importância de R$ 4.565,40 (quatro mil quinhentos e sessenta e cinco reais e quarenta centavos), conforme recibos e notas fiscais que acompanham a inicial (ids. 21139512 e 21139514), as quais sequer foram impugnadas.”

Portanto, a negativa da parte recorrida em reembolsar integralmente a parte recorrente se mostra abusiva.

A propósito, eis precedente desta c. Câmara:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
PROVIMENTO. I. Caso em exame Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência que objetiva obrigar plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão de ausência de rede credenciada apta. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se, à luz do CDC, da legislação específica e das normas da ANS, o plano de saúde pode ser compelido a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, considerando a ausência de profissionais habilitados e a manutenção do vínculo terapêutico. III. Razões de decidir
Não restou demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede credenciada para atender às prescrições médicas. A jurisprudência reconhece que, na ausência de profissionais aptos na rede credenciada, o custeio integral fora da rede é devido, resguardando o direito à saúde e à continuidade do tratamento. Normativas da ANS e a Lei nº 12.764/2012 reforçam a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento multiprofissional ilimitado para portadores de TEA. A ausência de custeio integral compromete a continuidade do tratamento, prejudicando o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, configurando o perigo de dano.
IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido. Determinada a cobertura integral do tratamento indicado, com reembolso integral de despesas e manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária. Tese de julgamento: “1. Na ausência de rede credenciada apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede, com manutenção do vínculo terapêutico. 2. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 47; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. em 30.10.2023; Súmula nº 608; ANS, RN nº 539/2022.”
(N.U 1023810-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 28/11/2024)

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico consistente na terapia ocupacional com integração sensorial, visando o controle da doença que acomete a parte autora, motivo pelo qual deve ser condenada a pagar dano moral ao autor, ante ao sofrimento causado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte apelada, tenho que o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Dispositivo
.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para

15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025