Tribunal: TJMT
Processo: 1001432-87.2024.8.11.0010
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-05
Data de publicação: 2025-02-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001432-87.2024.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[R. B. D. A. - CPF: 080.854.661-98 (APELADO), ARAMITAN FARIA CASSIANO JORGE DE CARVALHO - CPF: 039.176.341-55 (ADVOGADO), ELIZABETE BARBOSA DA SILVA - CPF: 933.143.881-87 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELIZABETE BARBOSA DA SILVA - CPF: 933.143.881-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo sob alegação de carência contratual, viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ensejando o dever de indenizar.

O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido para evitar o enriquecimento sem causa.

Estando comprovados os prejuízos materiais decorrentes da negativa de cobertura, faz-se devido o ressarcimento.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível n.
1001432-87.2024.8.11.0010

Apelante:
u
NIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Apelado:

R
UAN BARBOSA DE ALMEIDA, representado por sua genitora ELIZABETE BARBOSA DA SILVA
.

RELATÓRIO:

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED
CUIABÁ
,

contra sentença proferida pelo Juízo da
2ª Vara Cível da Comarca de Jaciara
que, nos autos da
Ação Indenizatória
n.
1001432-87.2024.8.11.0010
,
julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais e R$ 300,00 (trezentos reais) a título de danos materiais.

A parte apelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu de cláusula contratual legítima, pois o consumidor realizou portabilidade de plano de saúde, migrando de contrato originalmente firmado com

a UNIMED RIO para contrato distinto com a UNIMED CUIABÁ, sendo necessário o cumprimento de novos períodos de carência.

Alega que a negativa de cobertura observou os termos contratuais e legais quanto às novas carências a serem observadas, no que se refere à alteração da acomodação.

Assevera que não restou configurado ato ilícito capaz de ensejar condenação por danos morais ou materiais.

Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
fixado a título de danos morais, argumentando que o valor arbitrado é desproporcional à gravidade do caso.

As contrarrazões foram apresentadas no id. 257994192, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Eminentes pares.

Ressai dos autos que o apelado ajuizou Ação Indenizatória em face da apelante Unimed com o objetivo de ser indenizado quanto à negativa de atendimento por parte da operadora de saúde.

Alegou, para tanto, que no mês de outubro de 2023 realizou a portabilidade do seu antigo plano de saúde para o atual plano da parte requerida, Unimed Super Class Individual familiar, com portabilidade de carências.

Apontou que é portador de osteocondromatose múltipla, com deformidades em diversas partes do corpo, motivo pelo qual, no dia 07/11/2023 precisou de internação em hospital particular, todavia, a guia de solicitação de internação foi negada pelo plano de saúde, razão pela qual retornou para casa.

Afirmou que no dia seguinte, 08/11/2023, houve piora no quadro de saúde, deslocando-se novamente ao hospital, ocasião em que a internação foi negada pela segunda vez, o que motivou a internação particular, suportando com os gastos e despesas.

O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais e R$ 300,00 (trezentos reais) a título de danos materiais.

Irresignada, a parte apelante pretende a reforma da sentença, ao argumento de que a portabilidade fora efetuada para um novo contrato com acomodação diversa da originária, o que ensejou a observância de novos prazos por parte do recorrido.

Pois bem.

O mérito da controvérsia reside na análise da legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente à luz do ordenamento jurídico consumerista e das peculiaridades do caso concreto.

A relação jurídica entre as partes é inequivocamente regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que impõe ao fornecedor o dever de agir com boa-fé e zelar pela prestação adequada e eficiente do serviço. No caso dos planos de saúde, a jurisprudência consolidada reconhece que as cláusulas restritivas de direitos devem ser interpretadas de forma restritiva, visando assegurar o direito à saúde como direito fundamental.

A negativa de cobertura fundamentou-se na suposta necessidade de cumprimento de carência contratual, considerando a portabilidade do plano de saúde originalmente firmado com a UNIMED RIO.

No entanto, é importante ressaltar que o art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998, dispõe expressamente que, em casos de urgência ou emergência, o período de carência não pode ser oponível além das primeiras 24 horas do contrato.

Nos autos, restou demonstrado que a internação pleiteada pela parte autora se deu em caráter de urgência, conforme relatório médico anexado, sendo, portanto, incabível a negativa de cobertura sob o pretexto de carência.

Além disso, verifica-se que o pedido de internação se referia à acomodação em enfermaria, conforme os documentos acostados aos autos, afastando qualquer alegação de descumprimento contratual relacionado à acomodação em apartamento.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura por operadoras de planos de saúde em situações de urgência configura violação à dignidade do consumidor, gerando sofrimento, angústia e sensação de desamparo.

Entretanto, o valor fixado na sentença

de R$ 10.000,00 deve ser reduzido para R$ 3.000,00, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias específicas do caso e a necessidade de evitar o enriquecimento sem causa.

Em relação aos danos materiais, a parte autora comprovou o desembolso de R$ 300,00 com despesas médicas particulares, mediante a apresentação de nota fiscal idônea, razão pela qual se mantém a condenação da apelante ao ressarcimento.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantendo-se, no mais, os termos da sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2025