Tribunal: TJMT
Processo: 1028815-15.2022.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028815-15.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MADALENA FAZOLO - CPF: 110.131.921-68 (APELADO), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), ELISABETE AUGUSTA DE OLIVEIRA - CPF: 482.217.911-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO

DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para compelir a ré a custear o procedimento de troca valvar aórtica
transcateter
(TAVI) com implante de prótese Edwards
Sapien
3, indicado para paciente idosa, de baixo peso e com alto risco cirúrgico. A sentença também condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao procedimento TAVI sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (
ii
) determinar se a negativa de cobertura configura abusividade; e (
iii
) avaliar se há fundamento para reformar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente, pois a operadora não tem competência para contestar a prescrição médica, sendo abusiva a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos, como inexistência de alternativa terapêutica eficaz e recomendação baseada em evidências científicas.

As diretrizes da ANS não podem se sobrepor ao direito do paciente à saúde, especialmente quando o tratamento indicado é essencial para evitar o agravamento do quadro clínico.

A negativa de cobertura do tratamento, sem justificativa técnica adequada e em desconformidade com a prescrição médica, caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Não demonstrada pela operadora a existência de tratamento alternativo eficaz e seguro disponível no rol da ANS, mantém-se a sentença que determinou a cobertura do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento exclusivo de ausência no rol da ANS, quando preenchidos requisitos que justifiquem a excepcionalidade da cobertura.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva e viola os direitos do consumidor, sendo inválida a cláusula contratual que imponha tal restrição.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2.096.920/ES, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04.12.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.849.149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.03.2020; TJ-MT, AC 1013423-06.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 22.03.2023; TJMG,
Ap
Cível 1.0000.23.059417-8/002, Rel. Des. Fabiano
Rubinger
de Queiroz, 10ª Câmara Cível, j. 27.02.2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos
da ação de obrigação de fazer
que lhe move
MADALENA FAZOLO
,
julgou

procedente
a ação,
para
autorizar/liberar o procedimento
de troca valvar aórtica
transcateter
com implante de prótese
Edwards
sopin
3,
número
23, (analisada em
core

lab
da
EDWARDS
e em conjunto com equipe assistente) após
sizing

balloon
.
Ainda, condenou a ré ao
pagamento das custas e despesas processuais
e
honorários advocatícios,
que
fixo
u
em R$ 3.000,00
.

A
apelante informa que
negou a cobertura sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios exigidos pelas Diretrizes de Ut
ilização (DUT) da ANS para esse tratamento
e defende a l
egalidade da negativa
.

Invoca o entendimento do STJ (Tema 106), que reconhece o rol da ANS como referência obrigatória para cobertura dos planos de saúde, salvo situações excepcionais, não configuradas no caso concreto
e a
rgumenta que impor a cobertura de procedimentos sem previsão contratual viola o princípio do
pacta sunt servanda
e compromete a viabilidade do sistema de saúde suplementar.

Pugna pelo provimento do recurso
, para afastar
a obrigação de custeio do tratamento
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
263125903
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

A controvérsia do recurso está em saber se a operadora pode ser compelida a custear o procedimento de troca valvar aórtica
transcateter
com implante de prótese Edwards (TAVI)
e se
a negativa de cobertura configurou ilícito contratual e abusividade e se é possível afastar ou reduzir a condenação imposta na sentença.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou
o diagnóstico de
estenose aórtica importante sintomática com síncopes recorrentes e a existência de alto risco cirúrgico pela idade (72 anos), baixo peso (41Kg)
e condições de saúde, bem como
comprovou
a
existência de expressa indicação por médico
s
especializado
s
para seu tratamento

(Id.
263125801

e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os
EREsps
1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante de válvula aórtica
transcateter
ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com
esternotomia
. 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (
AgInt
no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023,
DJe
de 8/9/2023). 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 2096920 ES 2023/0333351-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
07/12/2023)
.

Ainda, esta e. Corte:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse. As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura
”
(TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)
.

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO
CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025