Tribunal: TJMT
Processo: 1076984-62.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-12-09
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1076984-62.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Irregularidade no atendimento, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ROSELI POMPEO DA SILVA - CPF: 503.138.351-87 (APELADO), EMANOEL GOMES DE SOUSA - CPF: 894.731.911-20 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0002-16 (APELANTE), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

APELADO(S):

ROSELI POMPEO DA SILVA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE REEMBOLSO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por administradora de benefícios de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, para condená-la ao ressarcimento das despesas médicas, à obrigação de garantir atendimento em todo o território nacional e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discussão acerca da legitimidade passiva da administradora de benefícios e sua responsabilidade por negativa de cobertura e de reembolso em contrato de plano de saúde, bem como da existência de dano moral indenizável em razão da falha na prestação do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento de serviços no âmbito da saúde suplementar, auferindo vantagem econômica direta e prestando serviços ao consumidor, razão pela qual é parte legítima e responde
pelos vícios na prestação dos serviços, nos termos dos
arts
.
7º, parágrafo
único, 14 e 25, §1º do Código de Defesa do Consumidor.

4. A recorrente não comprovou a existência de rede credenciada disponível à consumidora no momento da negativa, tampouco justificou a recusa dos reembolsos, configurando-se falha na prestação do serviço e descumprimento contratual.

5. Reconhecida a obrigação de fazer consistente em garantir atendimento nacional conforme contratado.

6. Inexistência de comprovação de abalo psíquico relevante ou situação de vulnerabilidade extrema apta a justificar indenização por dano moral, configurando-se mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença, inclusive a obrigação de fazer e o ressarcimento de danos materiais.

Tese de julgamento:

“A administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora de plano de saúde pelos vícios na prestação do serviço, por integrar a cadeia de consumo. A negativa injustificada de cobertura e de reembolso configura falha na prestação do serviço. A ausência de comprovação de abalo moral relevante afasta a condenação por danos morais.
”

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor,
arts
.
7º, parágrafo
único, 14 e 25, §1º; Código Civil,
arts
. 421 e 422; CPC,
arts
. 85, §11, e 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 18.09.2023; TJMT,
Ap
Cível 1011747-18.2023.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 29.01.2025; STJ,
AgInt
no
REsp
2092457/SE, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, j. 15.04.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL, interposto por SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, contra sentença (ID. 328905370 – Autos de Origem nº 1076984-62.2024.8.11.0041), proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial por ROSELI POMPEO DA SILVA, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como ao reembolso de R$ 12.885,53 a título de danos materiais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização, sob os seguintes fundamentos:

“
ROSELI POMPEO DA SILVA
propôs
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO
em desfavor de
SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA.

Narra a Requerente que celebrou contrato com a empresa Ré para a prestação de serviços de assistência à saúde, por meio de um plano de saúde de abrangência nacional, sob o nº 09720144160002955, visando assegurar
assistência médica em qualquer estado do território brasileiro, conforme cláusulas contratuais e oferta realizada pela Ré.

Afirma que ao necessitar de atendimento médico no estado de Mato Grosso, a Autora teve seus pedidos sistematicamente negados,
sob justificativas
evasivas, como a necessidade de realizar o pagamento por conta própria e comprovar os pagamentos para, somente depois, requerer o ressarcimento. Contudo, os ressarcimentos não foram realizados e a autora está sendo impedida de acessar serviços médicos nos termos contratados. Essa prática tornou-se frequente, mesmo com a Autora apresentando os devidos comprovantes de quitação das mensalidades do plano.

Alega que as negativas não apenas resultaram em prejuízos financeiros, visto que a autora precisa desembolsar valores indevidos para acessar os serviços de saúde que lhe são de direito, mas também geraram graves transtornos emocionais, dado que a saúde e segurança da Autora ficaram comprometidas em momentos de vulnerabilidade.

Por fim, requer a concessão da tutela de urgência, para que a empresa Ré assegure o atendimento integral à Autora em qualquer estado do território nacional e se abstenha de negar cobertura de procedimentos contratados, e no mérito, requer seja determinado o ressarcimento integral dos danos materiais, no valor de R$ 12.885,53 (doze mil e oitocentos e oitenta e cinco reais e cinquenta e três centavos), determinado o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além da concessão do
beneficio
da justiça gratuita.

Decisão de ID. 185241469, concedendo os benefícios da justiça gratuita, indeferindo parcialmente a tutela provisória de urgência, e determinando a citação da Requerida.

Contestação apresentada pelo Requerido de ID. 189583069, arguindo a preliminar de ilegitimidade passiva, e requerendo a improcedência dos pedidos.

Audiência de conciliação realizada no dia 30/04/2025, sem êxito (ID. 192461523).

Impugnação à contestação de ID. 192851343.

Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte Requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID. 193612062) e a Autora pela produção de prova documental complementar, depoimento pessoal das partes, oitiva de testemunhas.

Os autos vieram conclusos para sentença.

É O RELATÓRIO

DECIDO

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELA RÉ

A ré SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando que sua atuação se restringe à esfera
administrativa do contrato, sem ingerência sobre os
aspectos
assistenciais do plano de saúde, os quais seriam de responsabilidade exclusiva da operadora. Tal tese, contudo, não encontra respaldo no ordenamento jurídico pátrio, especialmente sob a ótica do microssistema
consumerista
.

É imperioso reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré configura, indubitavelmente, uma relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

A autora, na qualidade de beneficiária do plano de saúde, enquadra-se como consumidora, enquanto a ré, ao intermediar e administrar o contrato de plano de saúde mediante remuneração
, atua
como fornecedora de serviços.

A atividade de administração de benefícios, que envolve a gestão de contratos, o recebimento de mensalidades, a realização de alterações cadastrais e a interface com a operadora, insere-se
perfeitamente na definição de serviço contida no
art
. 3º, §2º, do CDC.

Nesse contexto, a tentativa da ré de
compartimentalizar
sua responsabilidade com base em normativos regulatórios administrativos do setor de saúde suplementar revela-se ineficaz para afastar a aplicação das normas
consumeristas
.

O Código de Defesa do Consumidor, enquanto lei federal de ordem públic
a e interesse social (
art
. 1º)
,
possui
eficácia supralegal e
caráter
cogente, não podendo ser derrogado ou mitigado por resoluções de agências reguladoras. Tais normativos, embora importantes para a organização interna do setor, não têm o condão de restringir direitos fundamentais do consumidor, que encontram amparo direto na Constituição Federal (
art
. 5º, XXXII, e
art
. 170, V).

A interpretação das normas regulatórias deve, portanto, ser realizada em conformidade com a Constituição e o CDC, e não o contrário.

Ademais, a Teoria da Aparência, amplamente aplicada nas relações de consumo, impõe a responsabilidade da administradora. A SUPERMED, ao se apresentar no mercado como parte integrante e essencial do negócio jurídico, gerando legítima expectativa na consumidora de que é corresponsável pela prestação do serviço, não pode, posteriormente, alegar sua ilegitimidade.

A própria contestação da ré (ID 189583069), conforme destacado na impugnação (ID 192851343), reconhece que a administradora "administra o plano, envia boletos, recebe o pagamento de mensalidades,
procede
alterações cadastrais do plano". Tal reconhecimento evidencia uma contradição lógico-jurídica na tese defensiva, atraindo a aplicação do princípio do
nemo

potest

venire
contra
factum

proprium
, que veda o comportamento contraditório.

A boa-fé objetiva (
art
. 422 do Código Civil e
art
. 4º, III do CDC) e a função social do contrato (
art
. 421 do Código Civil) exigem que a administradora, que aufere vantagem econômica direta da relação contratual, não se exima de responsabilidade perante a consumidora, parte vulnerável na relação.

A responsabilidade solidária entre os fornecedores que integram a cadeia de consumo é um pilar fundamental do sistema de proteção ao consumidor, conforme expressamente previsto no Código de Defesa do Consumidor.

O
art
. 7º, parágrafo único, do CDC estabelece que "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo". Complementarmente, o
art
. 25, § 1º, reitera que "havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores".

A administradora de benefícios, ao atuar como intermediária e gestora do plano, integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde suplementar, sendo, portanto, solidariamente responsável por eventuais falhas na prestação do serviço, juntamente com a operadora.

A responsabilidade objetiva por defeitos na prestação dos serviços, consagrada no
art
. 14 do CDC, alcança todos os participantes da cadeia econômica, independentemente da comprovação de culpa.

A divisão interna de tarefas ou as vedações impostas à administradora por normas regulatórias constituem matéria de organização administrativa
intra-setorial
, que regula a relação entre administradora e operadora perante o órgão regulador. Tais disposições não produzem efeitos externos ao setor regulado quando
confrontam
o sistema de proteção ao consumidor, especialmente o regime de solidariedade legal estabelecido pelo CDC.

A teoria do diálogo das fontes, que preconiza a aplicação coordenada e harmônica das fontes normativas, sempre com prevalência da norma que assegure maior proteção ao vulnerável, reforça a necessidade de se reconhecer a responsabilidade solidária da administradora.

Diante de todo o exposto,
rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

DO MÉRITO

Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC,
sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos
, tomando por base as provas carreadas no caderno processual,
INDEFIRO
a produção das provas perquiridas pela Autora no ID. 193612062, por serem desnecessárias ao deslinde do feito,
passo
a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Cumpre ressaltar que à
relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado oCódigo de Proteção e Defesa do Consumidor
, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se oCódigo de Defesa do Consumidoraos contratos de plano de saúde".

Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida.

Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atualConstituiçãoda República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato.

Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto.

A autora alega que, ao necessitar de atendimento médico no estado de Mato Grosso, teve seus pedidos sistematicamente negados, sendo orientada a realizar o pagamento por conta própria e posteriormente solicitar o reembolso, o qual também foi negado.

A ré, por sua vez, sustenta que não possui gerência sobre o âmbito da gestão assistencial, não constando em suas atribuições a possibilidade de analisar e autorizar reembolso, responsabilidade esta que recairia unicamente sobre a operadora UNIMED RIO.

Anarrativa fática apresentada pela autora, corroborada pelos documentos juntados aos autos (contrato do plano, comprovantes de atendimentos particulares, solicitações de reembolso e negativas), demonstra que a beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional (contrato nº 09720144160002955) enfrentou reiteradas dificuldades para obter atendimento na rede credenciada em Mato Grosso.

Esta circunstância a compeliu a buscar atendimentos particulares, com a legítima expectativa de posterior reembolso, conforme garantia contratual e legal, o qual foi sistematicamente negado ou procrastinado sem justificativa plausível.

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 12, VI, estabelece como requisito mínimo para os planos de saúde o "
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
".

A interpretação sistemática deste dispositivo, à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (art. 196 da CF), impõe o reconhecimento do direito ao reembolso não apenas em casos de urgência e emergência, mas também quando há comprovada indisponibilidade da rede credenciada na localidade ou quando o atendimento é inviabilizado por conduta atribuível ao próprio plano, seja por negativa injustificada, burocracia excessiva ou falha na comunicação entre os entes da cadeia de fornecimento.

A alegação de que a administradora não teria ingerência sobre aspectos assistenciais do plano não afasta sua responsabilidade perante a consumidora, pois, no regime consumerista, as divisões internas de atribuições entre os fornecedores não são oponíveis ao vulnerável, sobretudo quando contrariam sua legítima expectativa e o princípio da boa-fé objetiva (art. 4º, III, CDC).

A recusa em reembolsar despesas médicas, quando o consumidor é forçado a buscar atendimento particular por falha na prestação do serviço contratado, configura prática abusiva, vedada pelos artigos 39 e 51 do CDC, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e são incompatíveis com a boa-fé.

No caso em análise, a autora demonstrou que não conseguiu utilizar a rede credenciada em Mato Grosso, sendo forçada a realizar atendimentos particulares. A ré, por sua vez, não comprovou a existência de rede credenciada disponível na localidade onde a autora buscou atendimento, nem justificou de forma plausível a negativa de reembolso.

Assim,
resta configurada a falha na prestação do serviço, caracterizando o descumprimento contratual e a violação aos direitos da consumidora
.

A autora produziu provas suficientes dos fatos constitutivos de seu direito, juntando o contrato do plano, comprovantes dos atendimentos particulares realizados, solicitações de reembolso e respectivas negativas, além dos comprovantes de pagamento das mensalidades do plano, demonstrando sua condição de adimplente.

Em contrapartida, a ré não logrou êxito em comprovar qualquer excludente legítima de sua responsabilidade, limitando-se a invocar normativas administrativas internas do setor que, como demonstrado, não possuem o condão de mitigar direitos fundamentais do consumidor.

A negativa de atendimento ou de reembolso por plano de saúde, especialmente em contexto de vulnerabilidade agravada pela necessidade de cuidados médicos, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral presumido (
in
re

ipsa
), conforme entendimento consolidado na doutrina e jurisprudência pátrias. A conduta da ré, ao negar cobertura e reembolso, impôs à autora angústia, sofrimento, incerteza e abalo psicológico, justamente quando mais necessitava dos serviços contratados.

A situação de ver-se desamparada em um momento de fragilidade, sendo forçada a arcar com despesas substanciais sem garantia de ressarcimento, compromete sua própria subsistência e dignidade.

A indenização por
danos morais
possui dupla função: compensatória para a vítima e pedagógico-punitiva para o ofensor. No caso concreto, o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pleiteado
a título de danos morais revela-se, inclusive, conservador, considerando os parâmetros adotados em casos análogos, a capacidade econômica da ré, a gravidade da conduta e a necessidade de desestimular a reiteração de práticas abusivas.

A quantificação deve ser suficiente para compensar o sofrimento da vítima e, ao mesmo tempo, servir como advertência à ré para que adote condutas mais diligentes e respeitosas aos direitos dos consumidores.

O direito ao
reembolso integral
dos valores comprovadamente despendidos pela autora, no montante de
R$ 12.885,53 (doze mil, oitocentos e oitenta e cinco reais e cinquenta e três centavos)
, constitui consectário lógico-jurídico da
responsabilidade civil objetiva e solidária da administradora, bem como do princípio da reparação integral do dano, consagrado no art. 6º, VI, do CDC.

A pretensão da ré de limitar o reembolso com base em tabelas próprias das operadoras, quando o consumidor foi compelido a buscar atendimento particular por falha na prestação do serviço, configura prática abusiva, vedada pelos
arts
. 39 e 51 do CDC. O consumidor não pode ser penalizado pela ineficiência ou pela recusa indevida do plano de saúde,
sendo-lhe garantido o direito de ser integralmente ressarcido pelos gastos que foi obrigado a suportar.

ANTE O EXPOSTO
, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial por
ROSELI POMPEO DA SILVA,
para
CONDENAR
o Requerido
SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
, ao pagamento de indenização por
danos morais
no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, acrescido
da Taxa Selic a partir da citação, bem como, ao pagamento de
danos materiais
, correspondentes ao reembolso integral dos valores despendidos pela autora, no montante de
R$ 12.885,53 (doze mil, oitocentos e oitenta e cinco reais e cinquenta e três centavos)
, acrescido da Taxa Selic a partir do desembolso.

CONDENO, ainda, o Requerido
ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.
”

Em sede de embargos de declaração opostos pela parte autora (ID. 328905376), foi acolhida a omissão reconhecida na sentença originária, a qual havia deixado de se manifestar sobre o pedido de obrigação de fazer
, pleiteado na petição inicial, restando assim complementada a sentença:

“Trata-se de
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
opostos pela Autora

no ID.
206658987, alegando omissão quantoao pedido de obrigação de fazer consistente em garantir o atendimento à Requerente em qualquer localidade do território nacional, abstendo-se de negar o referido atendimento, conforme expressamente postulado na petição inicial.

No caso em análise, verifico que assiste razão à embargante quanto à existência de omissão na sentença proferida.

De fato, a sentença proferida nos autos, embora tenha reconhecido expressamente a falha na prestação do serviço e o descumprimento contratual por parte da requerida, deixou de se manifestar especificamente sobre o pedido de obrigação de fazer formulado na petição inicial.

Conforme se depreende dos autos, a autora pleiteou não apenas a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, mas também a condenação à obrigação de fazer consistente em garantir o atendimento à requerente em qualquer localidade do território nacional, abstendo-se de negar o referido atendimento, conforme contratado.

Contudo, na parte dispositiva da sentença, limitou-se a condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, não se pronunciando sobre o pedido de obrigação de fazer.

Quanto à alegação da embargada de que, na condição de administradora de benefícios, não poderia garantir a regularização nos atendimentos assistenciais, tal argumento não merece prosperar, uma vez que a própria sentença já rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, reconhecendo sua responsabilidade solidária na cadeia de fornecimento do serviço de saúde suplementar.

Conforme fundamentado na sentença, "a administradora de benefícios, ao atuar como intermediária e gestora do plano, integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde suplementar, sendo, portanto, solidariamente responsável por eventuais falhas na prestação do serviço, juntamente com a operadora".

Assim, reconhecida a legitimidade passiva da requerida e sua responsabilidade solidária pelos serviços contratados, impõe-se o acolhimento dos embargos de declaração para sanar a omissão apontada, integrando-se a sentença para que conste também na parte dispositiva a condenação da requerida à obrigação de fazer pleiteada.

ANTE O EXPOSTO,
com fulcro no art. 1.022 do CPC,
ACOLHO
os Embargos de Declaração opostos,para sanar a omissão apontada,
integrando à parte dispositiva da sentença, a seguinte determinação:

"
CONDENO
ainda a requerida
SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
à obrigação de fazer consistente em garantir o atendimento à autora em qualquer localidade do território nacional, conforme contratado, abstendo-se de negar cobertura de procedimentos e atendimentos relacionados ao plano de saúde."

Esta decisão faz parte integrante da sentença de ID
.
205388196
, permanecendo no mais tal como está lançada.”

Nas razões do recurso de apelação, a SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA sustenta, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que sua atuação se restringe às atividades administrativas do contrato de plano de saúde, como emissão de boletos e atualizações cadastrais, não possuindo ingerência sobre os atos assistenciais, como autorização de procedimentos ou análise de pedidos de reembolso, os quais seriam de responsabilidade exclusiva da operadora do plano, no caso, a UNIMED RIO.

Afirma, ainda, que a condenação imposta extrapola suas funções contratuais e legais, sendo indevida a imposição de obrigação de fazer e o reconhecimento de responsabilidade por falhas na prestação do serviço de saúde.

No mérito, a recorrente defende que a sentença deve ser reformada, pois não haveria prova suficiente de que tenha praticado qualquer conduta que justifique a condenação ao pagamento de danos materiais ou morais.

Ressalta que não houve demonstração de nexo de causalidade entre sua conduta e os prejuízos alegados pela autora, tampouco dolo ou culpa aptos a justificar indenização.

Destaca, ainda, que eventual negativa de atendimento ou de reembolso é de competência da operadora do plano, não podendo a administradora ser responsabilizada por atos praticados por terceiro estranho à relação contratual com a autora.

Por fim, argumenta que o valor arbitrado a título de danos morais é excessivo e que a obrigação de fazer determinada nos embargos de declaração não poderia ser imputada à recorrente.

Em contrarrazões
(ID.
328905382
)
, a parte apelada, ROSELI POMPEO DA SILVA, requer a manutenção da sentença, inclusive com a complementação determinada nos embargos de declaração, sob o fundamento de que a SUPERMED integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde suplementar, sendo, portanto, solidariamente responsável pelos vícios na prestação do serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

Sustenta que a atuação da apelante não se limitou à esfera administrativa, visto que sua conduta contribuiu diretamente para a situação de negativa de atendimento, o que, inclusive, restou reconhecido pelo juízo de origem.

Ressalta que os danos sofridos, inclusive os de ordem moral, decorreram da falha na prestação do serviço contratado, tendo sido a autora forçada a custear tratamentos de saúde e a suportar transtornos em momentos de vulnerabilidade.

Por fim, aponta que os valores fixados a título de indenização são razoáveis e proporcionais, devendo ser integralmente mantidos.

Dispensado o parecer ministerial, em razão da matéria e da inexistência de parte incapaz.

Recurso tempestivo,

e preparo devidamente comprovado (ID.
328905379
)
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

APELADO(S):

ROSELI POMPEO DA SILVA

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico presentes os requisitos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do presente recurso de apelação cível.

Reitero que se trata de recurso interposto por SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., insurgindo-se contra a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, ajuizada por ROSELI POMPEO DA SILVA, julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao pagamento de R$ 12.885,53 a título de danos materiais, R$ 5.000,00 a título de danos morais, e à obrigação de garantir à autora o atendimento integral previsto no plano de saúde, em qualquer localidade do território nacional, conforme cláusulas contratuais.

Com a oposição de embargos de declaração pela parte autora (ID. 328905376), a sentença foi complementada para incluir expressamente a
condenação da ré à obrigação de fazer, anteriormente omitida na parte dispositiva, embora reconhecida na fundamentação.

Passo, portanto, à análise da matéria devolvida, observando as razões recursais e as contrarrazões apresentadas.

PRELIMINAR

I – Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva

A apelante sustenta, em sede preliminar,
sua ilegitimidade passiva ad causam
, argumentando que exerce apenas a administração contratual do plano de saúde coletivo por adesão, sem qualquer ingerência na autorização, negativa ou execução de procedimentos médicos, os quais seriam de atribuição exclusiva da operadora UNIMED RIO, razão pela qual não poderia figurar no polo passivo da demanda.

Entretanto, tal alegação não merece acolhimento.

Consoante amplamente reconhecido pela jurisprudência pátria, a SUPERMED, na condição de administradora de benefícios, figura como fornecedora de serviços nos moldes do art. 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), integrando a cadeia de consumo e auferindo vantagem econômica da relação contratual firmada entre o consumidor e a operadora do plano de saúde.

Nos autos,
como muito bem observado pelo juízo singular,
a própria apelante reconhece, na contestação (ID. 328905354), que atua na gestão contratual, envio de boletos, recebimento de mensalidades e alterações cadastrais, admitindo, portanto, participação ativa e contínua na execução do contrato, o que atrai sua responsabilidade objetiva solidária, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC.

A jurisprudência
do STJ
é pacífica nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/ST
J. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1
. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido,
não havendo falar, portanto, em violação dos
arts
. 489 e 1.022 do CPC/2015.2.
A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.
Incidência da Súmula 83/S
TJ. 3. Agravo interno desprovido
.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/09/2023)
– Grifo Nosso

No mesmo sentido, colhe-se do TJMT:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCE
DIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCI
A. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA
. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame

Recursos de apelação cível interpostos contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de cardiopatia grave e condenou as rés, solidariamente, ao pagamento a título de dano moral, além das custas e honorários advocatícios.

II. Questão em
discussão

Há
três questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da
Qualicorp
Administradora de Benefícios S.A.; (
ii
) analisar a alegação de cerceamento de defesa em razão da ausência de produção de prova pericial; (
iii
) determinar a validade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial com base em carência contratual.
III
. Razões de decidir

A administradora do plano de saúde possui legitimidade passiva, em razão de sua responsabilidade solidária como administradora de planos de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ e em observância ao CDC
.

Não há cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial, pois o juiz, como destinatário da prova, pode dispensá-la quando considerar os elementos documentais suficientes para o julgamento, especialmente em razão da robustez das provas apresentadas nos autos.

A negativa de cobertura do procedimento emergencial, com base em carência contratual, é ilegal, em face do art. 12, V, "c", e do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, que garantem cobertura em situações de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano.

A recusa injustificada de cobertura em
situação de emergência
, causando abalo psicológico à segurada, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

O valor arbitrado para a inden
ização por dano moral, de R$ 10.
000,00, é razoável e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: “
A administradora de benefícios de plano de saúde responde solidariamente com a operadora em razão de sua atuação na relação consumerista.
A negativa de cobertura em
situação de emergência
é ilegal, não podendo prevalecer cláusula de carência em descompasso com a Lei nº 9.656/1998. A recusa injustificada de cobertura em
situação de emergência
enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5º, II, 6º, e 196; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, V,
"c", e 35-C
; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597;
REsp
nº 1.836.912/SP, Rel.
Min .
Nancy
Andrighi
, j. 20.10.2020;
AgInt
no
AREsp
nº 1 .993.387/SP, Rel. Min. Francisco Falcão,
j .
12.09.2022; STJ,
REsp
n. 1
.844.668/RJ, 4ª Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 14.09.2021.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10117471820238110041, Relator
.:
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 29/01/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2025)
– Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS E REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚ
DE COLETIVO. TUTELA DE URGÊNCIA
. SUSPENSÃO DE COBRANÇAS E DEPÓSITO JUDICIAL DE VALORES.
RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS. DECIS
ÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO
. I.
CASO EM EXAME Agravo
de Instrumento de decisão

da Vara Única da Comarca de Alto Garças que, em Ação de Exibição de Documentos, Revisional de Contrato de Pl
ano de Saúde n. 1000699-46.2024
.8.11.0035, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré apresente o contrato de plano de saúde firmado com o autor com o histórico dos pagamentos; a suspensão das cobranças a partir de agosto de 2024 em relação ao reajuste aplicado; e permitiu o depósito mensal em juízo de R$1.661,
24 .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da administradora de benefícios para responder à demanda, considerando a sua posição na cadeia de fornecimento; e (
ii
) analisar a presença dos requisitos para a concessão da tutela provisória pr
evistos no art. 300 do CPC. III
. RAZÕES DE DECIDIR Os planos de saúde coletivos, regidos pelo art. 35-E, § 2º, da Lei nº 9.656/98, não estão submetidos aos índices de reajuste da ANS, mas a liberdade contratual deve observar os princípios da razoabilidade e da boa-fé objetiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A administradora de benefícios possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, pois atua como intermediária na contratação, sendo caracterizada como fornecedora nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e do art. 2º da RN 196/09 da ANS, o que lhe confere responsabilidade solidária, conforme jurisprudência consolidada (STJ e tribunais estaduais).
A concessão da tutela provisória de urgência exige demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). No caso, os documentos apresentados pelo agravado (comprovantes de pagamento e boletos com valores reajustados) evidenciam a verossimilhança das alegações, enquanto o perigo de dano decorre da possibilidade de interrupção da prestação do serviço essencial de saúde devido à onerosidade excessiva das cobranças. A reversibilidade da medida está assegurada, pois os valores controvertidos estão sendo
depositados em juízo
, o que afasta prejuízo irreparável à agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento:
A administradora de benefícios de plano de saúde possui legitimidade para responder solidariamente com a operadora por obrigações decorrentes do contrato, pois integra a cadeia de fornecimento de serviços (art. 3º, § 2º, do CDC e art. 2º da RN 196/09 da ANS).
A concessão de tutela provisória em ações contra planos de saúde exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, sendo cabível quando os valores controvertidos podem ser depositados em juízo, garantindo a reversibilidade da medida. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10309748320248110000, Relator
.:
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 29/01/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2025)
– Grifo Nosso

Assim, considerando que a SUPERMED integra a cadeia de fornecimento e se beneficia diretamente da relação contratual, mostra-se legitimada a responder pela demanda, independentemente da divisão interna de atribuições entre os fornecedores, que não pode ser oposta ao consumidor.

Rejeito, portanto, a preliminar de ilegitimidade
passiva
.
.

MÉRITO

II – Da Responsabilidade da Administradora e da Obrigação de Fazer

Quanto ao mérito, extrai-se da narrativa inicial que a autora celebrou com a ré contrato de plano de saúde de abrangência nacional (nº 09720144160002955), com o legítimo propósito de obter assistência médica em qualquer localidade do território brasileiro.

Todavia, ao necessitar de atendimento no Estado de Mato Grosso, foi surpreendida com sucessivas recusas de cobertura, sendo obrigada a pagar os atendimentos do próprio bolso, sob a promessa de reembolso, o qual não se concretizou.

A documentação encartada (comprovantes de pagamento, pedidos de reembolso e respectivas negativas) demonstra que a autora, mesmo adimplente, teve o direito à
saúde negado de maneira sistemática e injustificada, sendo compelida a recorrer à rede particular, descumprindo-se o contrato
e frustrando legítima expectativa da consumidora.

A negativa reiterada de cobertura,
sob justificativas
formais ou de repasse de responsabilidade à operadora, sem oferecer alternativa efetiva ao consumidor, configura grave falha na prestação do serviço e contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ambos previstos no Código Civil (
arts
. 421 e 422).

A jurisprudência desta Corte reconhece
não
ser
lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Além disso, o
reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde
:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. (TJ-MT - AC: 10221159120208110041, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/10/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2023)

Dessa forma, correta a sentença ao reconhecer a responsabilidade da apelante, condenando-a ao ressarcimento integral dos valores desembolsados (R$ 12.885,53), e à obrigação de garantir o atendimento nacional nos moldes contratados, conforme constou na sentença complementada por embargos de declaração (ID. 328905376).

III – Do Dano Moral

A controvérsia remanescente cinge-se à condenação por danos morais, arbitrada no montante de R$ 5.000,00, a qual a recorrente requer expressamente o afastamento.

Neste ponto, entendo assistir parcial razão à apelante.

Com efeito, a recusa de cobertura ou reembolso por plano de saúde, embora represente inadimplemento contratual reprovável, não configura, por si só, dano moral indenizável, exigindo-se demonstração de efetivo abalo psíquico, sofrimento anormal ou situação de vulnerabilidade extrema.

No caso em apreço, não obstante o constrangimento e o dissabor enfrentado pela autora ao ter que custear atendimentos particulares, não se comprovou nos autos que a situação extrapolou os limites do mero aborrecimento cotidiano, especialmente por inexistirem elementos que evidenciem risco iminente à vida, agravamento de quadro clínico ou interrupção de tratamento essencial.

A jurisprudência do STJ caminha nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIFUNCIONAL. CUSTEIO. NEGATIVA. SÚMULA Nº 83/STJ. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos
morais.
Precedentes
. 2. Na espécie, rever a conclusão da Corte de origem - de que não restou configurado o dano moral indenizável - demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento obstado pelo disposto na Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no
REsp
: 2092457 SE 2023/0298755-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/04/2024)

Em julgados similares, esta Corte tem afastado a condenação por danos morais quando não configurada a ofensa a direito da personalidade:

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO NETO D
O TITULAR E FILHO DE DEPENDENTE
. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JURO
S. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os
pedidos formulados por L. M. N
. D. P., representado por sua genitora, determinando a inclusão do recém-nascido como beneficiário dependente do plano de saúde de titularidade de seu avô e condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos morais.
II
. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a incluir o recém-nascido, neto do titular e filho de dependente, no plano de saúde coletivo empresarial; (
ii
) estabelecer se a negativa de inclusão configura dano moral indenizável; e (
iii
) verificar a adequação dos critérios de atualização monetária e juros fixados na sentença.

II. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 12, III, a e b, assegura a cobertura assistencial e inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, desde que requerida no prazo de 30 dias do nascimento.

O Superior Tribunal de Justiça, no
REsp
2.049.636/SP, pacificou o entendimento de que é ilícita a negativa de inscrição do recém-nascido filho de dependente (neto do titular) como beneficiário do plano de saúde.

A negativa de inclusão do recém-nascido no plano de saúde, embora contrária à legislação, configura mero inadimplemento contratual que, por si só, não gera dano moral indenizável, especialmente quando não há comprovação de prejuízo efetivo à saúde do menor.

A Lei n. 14.905/2020 alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, estabelecendo que a taxa legal de juros
corresponderá
à taxa SELIC deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), não sendo possível a aplicação cumulativa da correção monetária e dos juros de mora pela taxa SELIC.
IV
. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

É ilícita a negativa de inscrição do recém-nascido, filho de dependente e neto do
titular, como beneficiário do plano de saúde, quando requerida dentro do prazo de 30 dias do nascimento, conforme art. 12, III, da Lei nº 9.656/1998 e precedente do STJ.

A negativa de inclusão de recém-nascido em plano de saúde, embora contrária à legislação, configura mero inadimplemento contratual que, sem comprovação de prejuízo efetivo à saúde do menor, não gera dano moral indenizável.

Conforme a Lei n. 14.905/2020, a aplicação da taxa SELIC como índice de juros deve ser feita com a dedução do índice de atualização monetária (IPCA), evitando-se dupla correção monetária.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10124561920248110041, Relator
.:
SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 20/11/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/11/2025)
– Grifo Nosso

Dessa forma, entendo que a condenação por danos morais deve ser afastada, por ausência de demonstração do requisito subjetivo do abalo moral indenizável, permanecendo apenas o reconhecimento do inadimplemento contratual com a consequente reparação material.

Dispositivo

Diante do exposto,
conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se
, no mais, a sentença proferida em todos os seus termos
.

Por oportuno, n
os termos do art. 85, §11, do CPC, deixo de majorar os honorários,
porquanto a
plicável à hipótese o Tema Repetitivo n. 1059, que não autoriza a majoração da verba em caso de provimento parcial do recurso. Confira-se:

TEMA REPETITIVO 1059: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2025