Tribunal: TJMT
Processo: 1033052-58.2023.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-09
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033052-58.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[NINA ROSA SOGNO NERY DE SA - CPF: 551.893.267-72 (APELADO), ROGERIO RODRIGUES GUILHERME - CPF: 328.347.991-72 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S)
:
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

APELADO(S):
NINA ROSA SOGNO NERY DE SA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. REJEIÇÃO DAS PRELIMINARES. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (FERJ) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por beneficiária idosa, determinando o custeio integral de tratamento de home
care
prescrito, até alta médica, além do ressarcimento de despesas comprovadas e condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.
A
controvérsia
reside
sobre: (i) validade de cláusulas limitativas e rol da ANS como justificativa para negativa de cobertura de home
care
; (
ii
) comprovação dos gastos e necessidade do tratamento; (
iii
) caracterização de dano moral e adequação do valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
. A negativa de cobertura de home
care
, indicado como substituto da internação hospitalar, configura cláusula abusiva, por violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato, o Estatuto da Pessoa Idosa e o CDC (
arts
. 6º, I, e 51, IV).

4
. Comprovada, por relatórios médicos e documentos, a necessidade do tratamento domiciliar e os gastos realizados pela autora, devidos os ressarcimentos fixados.

5
. A recusa indevida agrava o estado de aflição da beneficiária, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, justificando a indenização por danos morais. Quantum fixado em R$ 10.000,00 adequado às circunstâncias.

6
. Precedentes do STJ e desta Corte reconhecem a abusividade da negativa de home
care
e a configuração do dano moral em casos de descumprimento contratual que comprometa a saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home
care
) prescrito como substituto da internação hospitalar, impondo-se à operadora o custeio integral, com ressarcimento dos gastos comprovados e indenização por danos morais quando configurada ofensa à dignidade do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados:
Código Civil,
arts
. 186 e 422; Código de Defesa do Consumidor,
arts
. 6º, I, 47, 51, IV e 88; Lei nº 10.741/2003 (Estatuto da Pessoa Idosa), art. 2º; CPC,
arts
. 139, IV, 373 e 487, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
2236661/RJ, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 08.04.2024; STJ,
AgInt
no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.05.2023; STJ, REsp 1.947.036/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.02.2022; STJ, REsp 1.766.181/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.12.2019; TJ-MT, Apelação Cível 1038416-45.2022.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 03.07.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (Unimed-FERJ), contra a sentença (ID.
304197512

– Autos de Origem nº 1033052-58.2023.8.11.0041), proferida pelo Juízo da
4ª
Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando à requerida o custeio integral do tratamento de home

care
prescrito à autora, até a alta médica, além do ressarcimento dos gastos comprovados e da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, sob os seguintes fundamentos:

“
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por NINA ROSA SOGNO NERY DE SÁ em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Alega que a autora é idosa, beneficiária do plano de saúde operado pela requerida desde 1999, na modalidade nacional. Argumenta que teve negada a autorização de consulta médica otorrinolaringológica necessária para ajuste de aparelho auditivo, além da posterior negativa de custeio de tratamento domiciliar (home
care
), mesmo após internação prolongada com quadro de infecção urinária, pneumonia e comprometimento funcional severo.

Juntou à inicial os documentos de Id.127613872/127616951.

Foi deferida liminar para obrigar a requerida a autorizar os procedimentos médicos necessários (Id. 128112999).

A requerida apresentou contestação alegando, em síntese: Preliminares: ausência de interesse processual, ilegitimidade e necessidade de denunciação à lide da Unimed Cuiabá. No mérito: ausência de ato ilícito, não ocorrência de danos materiais e morais e improcedência dos pedidos (Id. 136949273).

A autora apresentou impugnação combatendo todos os pontos levantados na contestação, reiterando a necessidade de atendimento domiciliar (home
care
) e o cumprimento integral do contrato (Id. 140000824).

Intimadas a especificar as provas que pretendiam produzir, a requerida requereu que a improcedência da ação (Id. 140911802) e a autora requereu a inversão do ônus da prova e julgamento da lide (Id. 141231669).

No Id. 141716818 a autora comunica o descumprimento parcial da liminar, tendo a requerida informado que a negativa de atendimento foi da Unimed Cuiabá, que não está observando as regras de intercâmbio (Id. 142505010).

No Id. 142717721 foi informada a reiteração de descumprimento da liminar, razão pela qual foi majorada a multa por meio da decisão proferida no Id. 142832616.

No Id. 143409968 a requerida apresentou justificativa, que foi indeferida por este juízo no Id. 143920366.

A autora requereu a efetivação da liminar a fim de determinar o bloqueio das contas da requerida (Id. 147845593).

No Id. 151884617 a Unimed do Estado do Rio de Janeiro– UNIMED-FERJ requereu a substituição do polo passivo a fim de ser feita a sua inclusão.

Em decisão acostada aos autos (Id. 153158747) foi deferido o pedido de tutela de urgência, o deferimento da inversão do ônus da prova e a intimação da parte autora para informar e há litisconsórcio necessário.

A parte autora acostou aos autos (Id. 153409595) nota fiscal de pagamento de consulta médica.

A requerida manifestou-se no Id. 155760754, informando que desde o dia 1º de abril de 2024, a parte autora não é mais beneficiária da Unimed Rio, uma vez que seu contrato foi migrado para a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – FERJ.

A requerente solicitou no Id. 155901358, o bloqueio de valores ante o descumprimento da liminar por parte da requerida.

No Id. 155901372 a parte autora juntou documento comprobatório do pagamento da mensalidade do plano de saúde, referente ao mês de
Maio
/2024.

A parte autora manifestou-se no Id. 155760754 requerendo o chamamento o feito a ordem, solicitando a substituição da UNIMED-RIO pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – FERJ, do polo passiva da presente ação, pugnando pela manutenção de todas as decisões.

Consta no Id. 157559366 a interposição de Recurso de Agravo de Instrumento (RAI nº 10078792420248110000), tendo o relator negado provimento ao recurso interposto pela requerida Unimed-Rio, e determinado que a Unimed-FERJ cumpra as decisões judiciais, já que é responsável solidária da Unimed-Rio.

No Id. 158164113, a requerente acostou comprovante de pagamento do plano de saúde, e solicitou urgência no cumprimento das liminares deferidas.

No Id. 174761021 foi determinado o bloqueio de valores na conta a UNIMED – FERJ, cujo alvará de levantamento foi expedido no Id. 183443151.

No Id. 194924411 a autora presta contas dos valores levantados, bem como informa que houve necessidade de complementação com recursos próprios da autora do valor de R$ 1.881,78.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório. Fundamento e decido.

Passo à análise das preliminares suscitadas.

I. PRELIMINARES

A) AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL

A preliminar não merece prosperar. Restou devidamente comprovado nos autos que houve a recusa injustificada em autorizar tanto a consulta médica quanto o atendimento domiciliar (home
care
), situações estas que configuram pretensão resistida, nos termos do art. 17 do CPC, legitimando o ajuizamento da presente demanda.

A negativa, inclusive, foi devidamente documentada, conforme relatórios médicos e comprovantes constantes dos autos, especialmente o documento de Id. 127613879, que demonstra de forma inequívoca a negativa do plano de saúde.

Assim, presente o interesse de agir, na modalidade necessidade e adequação da via eleita.

B) ILEGITIMIDADE PASSIVA

A alegação também não subsiste. A relação contratual foi estabelecida entre a autora e a Unimed-Rio, operadora do plano de saúde, cabendo a ela a responsabilidade direta pela prestação dos serviços contratados, independentemente de eventual parceria ou contrato de intercâmbio com outras cooperativas.

Assim, rejeito a preliminar.

C) DENUNCIAÇÃO À LIDE

A denunciação à lide, na forma pretendida, não se aplica às relações de consumo, haja vista a vedação expressa do art. 88 do CDC. Ademais, tal providência, além de desnecessária, seria contraproducente, ensejando indevida procrastinação do feito, em prejuízo da parte
hipervulnerável
.

Eventual direito de regresso da requerida deverá ser perseguido em demanda própria, não se justificando atrasos no trâmite processual notadamente porque a autora é pessoa idosa, possuindo mais de 90 anos de idade, que sofre de graves enfermidades, encontrando-se com o estado de saúde extremamente fragilizado.

Assim, rejeito o pedido.

II. DO MÉRITO

Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado do mérito é cabível quando a matéria for exclusivamente de direito ou, sendo de fato, não houver necessidade de produção de outras provas.

Considerando que a controvérsia se restringe à existência ou não de pagamento de uma das notas fiscais objeto da cobrança, e que a prova carreada aos autos é exclusivamente documental, é perfeitamente viável a resolução da lide com base nos elementos constantes dos autos, sem necessidade de dilação probatória.

A) DA OBRIGAÇÃO DE FAZER

É incontroverso nos autos que a autora NINA ROSA SOGNO NERY DE SÁ contratou o Plano de Saúde da UNIMED-RIO, COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO (cuja carteira foi assumida pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – FERJ) desde 1999, encontrando-se adimplente, conforme documentos juntados.

Restou demonstrado nos autos que, realizava os seus tratamentos médicos regularmente, quando em 03/08/2023 teve a autorização de consulta negada, conforme Id. 127613879, razão pela qual ajuizou a presente ação e obteve liminar determinando que a requerida mantivesse a cobertura contratada.

Todavia, foi acostado relatório médico atestando que, após internação hospitalar, com diagnóstico de infecção urinária, pielonefrite e pneumonia, a autora recebeu alta hospitalar com recomendação expressa de tratamento domiciliar (home
care
), essencial à preservação de sua saúde e dignidade Id. 141716826 e 141716837, sendo novamente negada a cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui a cobertura de
home
care
quando este é indicado como substitutivo à internação hospitalar, sendo obrigação da operadora de saúde custear o tratamento:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE HOME CARE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. EXTRAPOLAÇÃO DO MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. OCORRÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME. NÃO CABIMENTO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. 2. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. A revisão pelo STJ de indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula
n .
7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2236661 RJ 2022/0336998-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
11/04/2024)

No caso, a negativa de cobertura, sob alegação de questões contratuais internas ou entraves administrativos, configura clara afronta à boa-fé contratual, aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, além de violar frontalmente o Estatuto da Pessoa Idosa (art. 2º da Lei nº 10.741/2003) e o Código de Defesa do Consumidor (
arts
. 6º, I e 51, IV).

Portanto, impõe-se a procedência do pedido de obrigação de fazer, para determinar que a requerida cumpra com a cobertura contratada e custeie integralmente o serviço de
home
care
, conforme prescrição médica, até alta médica formal.

B) DOS DANOS MATERIAIS

Restou demonstrado nos autos que a autora teve que arcar com despesas médicas, especialmente relacionadas ao serviço de home
care
, em razão da recusa da requerida (Id. 194924411 e 194924416).

Assim, é cabível o ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos, devidamente atualizados desde cada desembolso e acrescidos de juros legais a partir da citação (art. 405 do CC).

C) DOS DANOS MORAIS

A recusa indevida, sobretudo em se tratando de pessoa idosa, portadora de enfermidades que comprometem sua autonomia e saúde, configura ofensa à dignidade da pessoa humana, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, razão pela qual é devida a reparação por danos morais.

O STJ, em diversos julgados, reconhece que a negativa injustificada de cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Corroboram esse entendimento o seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar" (
AgInt
no
AREsp
1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021,
DJe
de 23/04/2021
) .
2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022
) .
3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/05/2023).

Considerando o porte econômico da requerida, a natureza do dano, sua função compensatória e pedagógica,
fixo os danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
conforme parâmetro adotado em casos similares nas instâncias ordinárias e Cortes Superiores.

D) DA PENHORA PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO

O deferimento da penhora de valores via SISBAJUD revela-se medida necessária, proporcional e adequada, visando garantir o direito fundamental à saúde, bem como assegurar a efetividade da tutela jurisdicional (art. 139, IV, do CPC), especialmente diante do histórico de descumprimento da decisão liminar por parte da requerida, não podendo a autora ficar à mercê de aguardar eventuais recursos, trânsito em julgado da presente sentença para assegurar o seu direito ao tratamento médico prescrito.

A jurisprudência é pacífica no sentido de admitir a penhora para garantir o custeio de tratamentos médicos, notadamente quando presentes risco à vida e à saúde do consumidor.

Nesse sentido, os Tribunais Brasileiros
tem
decidido em casos semelhantes:

"EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR. EXECUÇÃO PROVISÓRIA. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO TRATAMENTO. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO."(TJRN – AI nº 0800271-07.2024.8.20.0000 – Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 18/06/2024).

"EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PENHORA DE VALORES PARA CUMPRIMENTO DE DECISÃO MANTIDA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS RECOMENDADOS POR MÉDICO. RECALCITRÂNCIA DA OPERADORA EM CUMPRIR O DECISUM. POSSIBILIDADE DE PENHORA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS ESTAMPADOS NO INCISO II, DO ART. 373, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO MP. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO". (TJRN - AC nº 0815310-78.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível – j. em 04/06/2024).

Tomando por base o critério adotado na decisão de id. 174761021, cujo orçamento mensal foi de R$ 2.056,50 (dois mil e cinquenta e seis reais e cinquenta centavos) para contratação particular dos serviços de home
care
prescritos à autora, e diante da necessidade de manter a continuidade do tratamento negligenciado pela operadora requerida, mostra-se adequado estender a penhora para o valor referente a 06 (seis) meses de tratamento, no total de R$ 12.339,36, a fim de garantir a eficácia da medida até o trânsito em julgado da sentença.

Assim sendo, diante da manifesta desídia da parte requerida em promover o cumprimento da tutela liminar já deferida, DETERMINO o bloqueio de valores via SISBAJUD na quantia de R$ 12.339,36 (doze mil, trezentos e trinta e nove reais e trinta e seis centavos) a recair sobre a Requerida UNIMED FERJ – CNPJ: 31.432.792/0001-05, compreendendo o tratamento de home
care
descrito no id. 147845606, pelo prazo de 06 (seis) meses, sem prejuízo de novas penhoras futuras caso não haja o cumprimento voluntário da tutela de urgência.

Ante o exposto,
JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados por
NINA ROSA SOGNO NERY DE SÁ
, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

a)
CONFIRMAR
a tutela de urgência deferida no Id.153158747,
tornando-a definitiva
, e determinar que a requerida custeie integralmente o tratamento domiciliar (home
care
) da autora, conforme prescrição médica, enquanto perdurar a necessidade, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 400,00 (quatrocentos reais) a título de danos materiais, devidamente atualizados desde o desembolso e acrescidos de juros legais desde a citação.

c)
CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

d)
DETERMINAR
o bloqueio de valores via SISBAJUD na quantia de R$ 12.339,36 (doze mil, trezentos e trinta e nove reais e trinta e seis centavos) a recair sobre a Requerida UNIMED FERJ – CNPJ: 31.432.792/0001-05, compreendendo o tratamento de home
care
descrito no id. 147845606, pelo prazo de 06 (seis) meses, caso não haja cumprimento voluntário da obrigação.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º, do CPC.”

Em razões recursais (ID.
304197522
), a apelante sustenta, em síntese
, a
ausência de demonstração de ato ilícito e de nexo causal entre sua conduta e os supostos prejuízos;

validade de cláusulas contratuais limitativas e observância do rol da ANS, como fundamento para afastar a obrigação de custear home
care
;

insuficiência das provas apresentadas pela autora para justificar os ressarcimentos deferidos e a condenação por danos morais;

pedido subsidiário de redução do valor arbitrado a título de dano moral.

A parte recorrida apresentou contrarrazões (ID.
304197528
), nas quais rebateu integralmente as alegações da apelante, sustentando que o histórico de descumprimento das decisões judiciais pela operadora está amplamente comprovado nos autos;

restou demonstrada a necessidade do tratamento de home
care
, assim como os gastos realizados, impondo-se a manutenção da obrigação de fazer e do ressarcimento; o valor fixado a título de danos morais é adequado, considerando a gravidade da conduta e as consequências para a autora.

Dispensado o parecer ministerial, em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo, e preparo devidamente comprovado (ID.
307186893
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S)
:
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

APELADO(S):
NINA ROSA SOGNO NERY DE SA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra a sentença (ID. 198119882), proferida pelo Juízo da
4ª
Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados pela autora, determinando à requerida o custeio integral do tratamento de home
care
prescrito, até alta médica, bem como o ressarcimento dos valores despendidos e a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00.

Em síntese, o Juízo a quo concluiu que houve descumprimento reiterado das decisões judiciais liminares, configurando resistência injustificada à cobertura do tratamento, o que ensejou a necessidade de imposição e majoração de astreintes, além da penhora via SISBAJUD para garantir o cumprimento da obrigação. Reconheceu, ainda, que a recusa da operadora implicou falha grave na prestação do serviço e justificou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Passo ao exame da
s
tese
s
recursa
is.

Da a
legada ausência de ato ilícito e nexo causal

A apelante sustenta que inexiste prova de conduta ilícita a ela imputável, bem como de nexo causal entre os supostos danos experimentados pela autora e sua atuação.

Sem razão.

O conjunto processual evidencia, de maneira clara, a reiteração de descumprimentos às ordens judiciais.

De proêmio,
restou inicialmente demonstrada a recusa de cobertura da consulta
médica com
Otorrino-laringologista
, sendo
a
a
utora
, ora apelada,
obrigada a desembolsar R$ 400,00 (quatrocentos reais)
– ID.
304196372
.

Ademais, a
tutela antecipada (ID. 128112999) deferiu a cobertura integral do tratamento, sob pena de multa
, contudo
, a autora foi compelida a protocolar sucessivas petições de descumprimento (
IDs
.

304197375
,
304197382
,
304197398
,
304197413
,
304197423
,
304197437
,
304197442
,
304197445
,
304197449
,
304197452
,
304197464
,
304197489
), relatando negativas de consultas e de autorização de procedimentos essenciais.

Diante disso, o Juízo de origem não apenas majorou a multa diária (
IDs

304197387
,
304197416

e
304197433
), mas também se viu na contingência de determinar bloqueio via SISBAJUD no valor de R$ 8.226,00 (ID.
304197462
), justamente para garantir o custeio do home
care
. Tal medida extrema somente se justifica quando há resistência reiterada e injustificada da parte obrigada, o que se confirmou no presente caso.

Logo, a conduta da apelante — ao se furtar do cumprimento espontâneo de determinação judicial que assegurava direito fundamental à saúde — constitui ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, acarretando a responsabilidade civil objetiva prevista no art. 14 do CDC, por se tratar de relação de consumo.

O nexo causal está plenamente configurado, pois a falha no serviço prestado repercutiu diretamente na necessidade de a autora custear, às próprias expensas, o tratamento que deveria ter sido fornecido pela operadora.

Da
Validade de cláusulas limitativas e rol da ANS

A apelante defende a validade de cláusulas contratuais restritivas e a observância do rol de procedimentos da ANS para justificar a negativa de custeio do home
care
.

O argumento não merece guarida.

De início, cumpre destacar que a interpretação das cláusulas limitativas em contratos de adesão deve ser estrita, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. As limitações que importem em restrição ao núcleo essencial do contrato, como ocorre na hipótese em que se busca negar tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde do beneficiário, são reputadas abusivas (art. 51, IV, do CDC).

No mesmo sentido, o art. 422 do Código Civil impõe às partes contratantes o dever de observar a boa-fé objetiva, princípio que se traduz em lealdade, cooperação e efetividade das prestações recíprocas. Recusar o custeio de tratamento domiciliar, indicado por profissional habilitado, afronta diretamente esse preceito, além de esvaziar a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar a assistência médica integral ao consumidor.

Quanto ao rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.082, firmou orientação de que se trata de rol taxativo mitigado, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada a imprescindibilidade clínica e a inexistência de substituto eficaz. No caso, a prescrição do home
care
foi amparada por relatório médico idôneo, circunstância que, por si só, impõe a obrigação de custeio, independentemente de previsão expressa no rol.

Ademais, a jurisprudência desta Corte já reconheceu, em situações análogas, que a negativa de cobertura de home
care
caracteriza prática abusiva e violadora da dignidade da pessoa humana, princípio erigido no art. 1º, III, da Constituição Federal, bem como do direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º e no art. 196 da Carta Magna.

Com efeito
,
urge destacar
que a atenção domiciliar consiste num "termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

É
necessário pontuar que a atenção domiciliar pode

ser prestada em duas modalidades distintas, a saber: assistência domiciliar e a internação domiciliar.

Sobre o assunto, explica Daniel Macedo:

“
A atenção domiciliar pode ser prestada em duas modalidades: assistência domiciliar e a internação domiciliar (internação home
care
).

A assistência domiciliar pode ser definida como "o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuamente desenvolvidas em domicílio273". Exige-se previsão contratual da assistência domiciliar, não estando as operadoras de planos de saúde obrigadas a prestá-la. [...]

A internação em regime home
care
foi regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, por intermédio da edição da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006. A normativa define a Internação Domiciliar no item 3.7 como o "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada". O fornecimento do atendimento na modalidade home
care
deve ser deferido nos casos em que se constitua em desdobramento da internação hospitalar, em que os cuidados a serem prestados ao paciente são de caráter estritamente técnico. A internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. (Pereira, Daniel de Macedo Alves. Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática / Daniel de Macedo Alves Pereira. - São Paulo: Saraiva Educação, 2020).”

Nesse sentido, já manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. [...] (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022,
DJe
de 24/2/2022.)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA Nº 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. [...] 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. [...] (REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019,
DJe
de 13/12/2019.)

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MAL DE PARKINSON E COMORBIDADES. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONFIGURADA A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. [...] 2. A atenção domiciliar de pacientes enfermos pode ocorrer nas modalidades de: i) assistência domiciliar, entendida como o de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e
ii
) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC 11/06. [...] (REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018,
DJe
de 8/11/2018.)

No ponto, deve ser feita a distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, como modalidades do serviço de home
care
(
internação
domiciliar).

A internação domiciliar, conhecida também como home
care
, consiste no "conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

E, nesse viés, salienta-se que
o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que a internação domiciliar (home
care
) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto
, sendo indevida qualquer limitação por parte da operadora do plano de saúde.

Além disso, a Corte Cidadã também entende que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ. [...] 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. [...] (
AgInt
no
AREsp
n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024,
DJe
de 28/2/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ANTE A NECESSIDADE DE AMPLA PRODUÇÃO DE PROVAS. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. SÚMULAS N. 5, 7. NÃO PROVIMENTO. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Incidência da Súmula n. 83/STJ. [...] (
AgInt
no REsp n. 2.007.223/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023,
DJe
de 30/11/2023.)

A assistência domiciliar, por sua vez, trata-se do "conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA).

Em síntese, como se constata, existem diferenças substanciais entre as duas modalidades de atenção domiciliar e, portanto, acarretam implicações jurídicas diversas para cada situação.

E, nesse contexto, nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes.

Eis, a propósito, o que reza verbum ad verbum o art. 13 da Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas c, d, e
e
g do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Em suma, conforme argumentado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, nos autos do
AgInt
no REsp 2050891/PB, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a custear automaticamente todas as hipóteses de atenção domiciliar, dada a diversidade de modalidades, algumas abrangidas e outras não.

A
toda esta evidência, a meu ver, no caso dos autos, a parte
apelada
almeja o atendimento domiciliar, especificamente na modalidade de
home
care
, uma vez que
constitui desdobramento do tratamento hospitalar
.

Isso porque
, pelas evidências contidas nos autos, a situação da autora enquadra-se inequivocamente na modalidade de internação domiciliar substitutiva da hospitalar
, vide Guia de Solicitação de Internação -
ID.
304197376
.

Inclusive,
consta nos autos que diante da recursa indevida da apelante, a autora foi obrigada a contratar a empresa
Ideale Home
Care
e Remoção CNPJ: 26.609.603/0002-60
(ID.
304197399
).

Esse conjunto de medidas evidencia quadro clínico de alta complexidade e necessidade de cuidados contínuos, atendendo precisamente ao conceito de home
care
como internação domiciliar, nos termos da RDC nº 11/2006 da ANVISA e da jurisprudência consolidada.

É mister destacar
que o direito ao
bem estar
do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, caput e 6º, caput.

Destarte, não se trata de mera assistência ambulatorial domiciliar, cuja cobertura poderia ser contratualmente limitada, mas sim de verdadeira substituição à internação hospitalar, em domicílio, por prescrição técnica e necessidade clínica.

Da p
rova da necessidade e dos gastos

A apelante também questiona a suficiência das provas produzidas pela autora quanto à necessidade do tratamento e aos prejuízos materiais experimentados.

O argumento, contudo, não encontra respaldo nos autos.

O acervo probatório demonstra, de forma robusta, tanto a imprescindibilidade do home
care
quanto os dispêndios realizados pela parte autora. Relatórios médicos acostados aos autos descrevem o quadro clínico e indicam expressamente a necessidade de
internação
domiciliar.

Além disso, a autora apresentou notas fiscais e recibos referentes a despesas com serviços de enfermagem, aquisição de equipamentos e materiais utilizados em ambiente domiciliar, comprovando que foi obrigada a arcar, com recursos próprios, com o tratamento que deveria ser provido pela operadora. Tais documentos foram expressamente valorados pelo juízo de origem ao fixar o ressarcimento a título de danos materiais.

Deve-se recordar que, nos termos do art. 373, I, do CPC, incumbe ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito, encargo que foi satisfatoriamente cumprido. As notas fiscais, os comprovantes de pagamento e os relatórios médicos não apenas comprovam a realização do tratamento, mas também evidenciam o nexo causal entre a negativa de cobertura e os prejuízos financeiros da autora.

Diante desse quadro, resta afastada qualquer alegação de ausência de provas ou de enriquecimento ilícito. Ao contrário, os elementos coligidos ao processo revelam prejuízo patrimonial efetivo, apto a justificar a condenação da apelante ao ressarcimento integral.

Do
dever de indenizar (dano moral)

No tocante
a alegação da parte apelante de que a condenação por danos morais seria indevida, ao argumento de que a recusa no fornecimento do tratamento domiciliar decorreu do exercício regular de interpretação contratual, o que afastaria qualquer ilicitude e, por conseguinte, a reparação extrapatrimonial.

Tal argumento, no entanto, não merece acolhimento.

É entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida de cobertura securitária por operadora de plano de saúde, especialmente em hipóteses de urgência ou necessidade atestada por profissional habilitado, configura falha na prestação do serviço, com aptidão para ensejar dano moral
.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE. SÚMULA Nº 7/STJ. DANO MORAL. ABALO. SÚMULA Nº 83/STJ. DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 2. A aplicação da Súmula nº 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.

Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula nº 83/STJ. 4. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a
eg
. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos
EREsp
n.º 1.889.704/SP, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022,
DJe
de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ,
fl
. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
03/05/2023)

No caso concreto,
conforme já
mencionado anteriormente, a autora
teve negad
a consultas médicas, e durante o tramite processual,
mesmo havendo decisão liminar determinando a cobertura dos tratamentos prescritos, também teve
negado
o atendimento na modalidade home
care
, mesmo após expressa recomendação médica. Essa conduta não apenas comprometeu a continuidade do tratamento hospitalar, como também a expôs a grave risco de agravamento clínico, com reflexos emocionais evidentes.

A jurisprudência do TJMT, inclusive, tem reiteradamente reconhecido a ocorrência de dano moral nestas hipóteses:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de cláusula de carência. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10384164520228110041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 03/07/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 0000613-84.2016 .8.11.0096, Relator.: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024)

Ademais, a quantia arbitrada a título de compensação – R$
10
.000,00 (
dez
mil reais) – mostra-se razoável, proporcional à extensão do dano e em consonância com os parâmetros desta Câmara, não se prestando ao enriquecimento sem causa, tampouco sendo irrisória frente à gravidade da omissão da operadora.

Portanto, não há que se falar em exclusão ou redução do valor indenizatório fixado pela sentença.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora apresentadas.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios
ao patamar de 20
% (
vinte
por cento) sobre o valor da condenação
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2025