Tribunal: TJMT
Processo: 1010335-18.2024.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-22
Data de publicação: 2025-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010335-18.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NILTON SANTO TAVARES FERRUCI - CPF: 973.802.968-68 (APELADO), MARIA FERNANDA DE OLIVEIRA FERRUCCI - CPF: 048.084.651-08 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE POR PLANO DE SAÚDE. CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA E DEVER DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico urgente e a indenizar o autor por dano moral, no valor de R$ 14.120,00, em razão de negativa de cobertura para tratamento emergencial de doença arterial coronariana em hospital na cidade de Cuiabá/MT, sob alegação de limitação geográfica contratual. Decisão recorrida entendeu configurada a situação de urgência/emergência e a abusividade da conduta da operadora ao impor deslocamento para unidade a 243,6 km de distância, em desacordo com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial por limitações contratuais viola os direitos fundamentais do consumidor; e (ii) se é devida a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em razão da recusa.

III. Razões de decidir

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ, e do art. 47 do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor. Evidenciada a urgência do caso pelos documentos médicos, com indicação de cirurgia para evitar risco iminente à vida.Negativa de cobertura violou a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõem às operadoras o dever de garantir o atendimento em casos de emergência e em local adequado.Dano moral configurado pela conduta ilícita da operadora, que impôs sofrimento ao consumidor em momento de extrema vulnerabilidade. Precedentes confirmam que a negativa de cobertura em casos de urgência/emergência enseja reparação.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
Operadoras de plano de saúde devem garantir cobertura para procedimentos de urgência/emergência, independentemente de limitações contratuais, quando evidenciada a necessidade médica. A negativa indevida de cobertura, em contexto de emergência, configura ilícito passível de indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, inc. VI, e 47;

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020; STJ, Súmula nº 469.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda, Em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral movida por Nilton Santo Tavares Ferruci em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico para doença arterial coronariana (colocação de stents) na cidade de Cuiabá/MT, bem como ao pagamento de R$ 14.120,00 (quatorze mil e cento e vinte reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a sentença, condenando-a ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a parte apelante recorre afirmando, em suma, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a indicação de que o procedimento deveria ser realizado em hospital da rede credenciada localizado na cidade de Primavera do Leste/MT, conforme estipulado no contrato firmado entre as partes. Afirma, ainda, que foram oferecidos transporte e consulta médica na referida unidade credenciada, inexistindo qualquer recusa no fornecimento do tratamento necessário ao autor.

A Hapvida reforça que a atuação está em conformidade com a legislação vigente, bem como com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato do plano de saúde firmado pelo autor possui abrangência geográfica limitada, sendo inadmissível, por disposição contratual e regulatória, a escolha arbitrária de profissionais ou hospitais fora da rede credenciada, salvo em situações de urgência ou emergência, o que, segundo a apelante, não se verifica no caso concreto.

A operadora de saúde também refuta a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, alegando inexistência de ato ilícito e de qualquer abalo à dignidade do autor. Destaca que o mero descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, conforme pacífico entendimento jurisprudencial. A apelante enfatiza que os serviços foram prestados dentro dos limites legais e contratuais, não havendo fundamento para a responsabilização civil.

Diante do exposto, o apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau, afastando a condenação que lhe foi imposta. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
arbitrado.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 254203679), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Nilton Santo Tavares Ferruci move ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral contra Hapvida Assistência Médica Ltda., aduzindo que, em decorrência de fortes dores no peito e falta de ar, foi levado ao Hospital Amecor, em Cuiabá, onde, após exames, foi constatado um quadro de infarto, com risco iminente de vida. Apesar da gravidade do caso e da indicação de procedimento cirúrgico urgente para doença arterial coronariana (colocação de stents), o plano de saúde recusou a autorização do procedimento na cidade de Cuiabá/MT, sob o argumento de que não havia cobertura contratual no local.

Alega que a operadora do plano de saúde ofereceu a realização do tratamento em Primavera do Leste/MT, cidade distante 243,6 km de sua residência, inviabilizando o deslocamento devido à gravidade de seu estado de saúde e à necessidade de cirurgia imediata. Ressalta que a negativa da ré violou os direitos fundamentais à saúde e à dignidade, causando-lhe sofrimento físico e psicológico exacerbado. Postula, assim, a imediata autorização e custeio do procedimento cirúrgico, além de indenização por danos morais.

Após a regular instrução processual, douta magistrada
a quo
,
julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico para doença arterial coronariana (colocação de stents) na cidade de Cuiabá/MT, bem como ao pagamento de R$ 14.120,00 (quatorze mil e cento e vinte reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a sentença, condenando-a ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a parte apelante recorre afirmando, em suma, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a indicação de que o procedimento deveria ser realizado em hospital da rede credenciada localizado na cidade de Primavera do Leste/MT, conforme estipulado no contrato firmado entre as partes. Afirma, ainda, que foram oferecidos transporte e consulta médica na referida unidade credenciada, inexistindo qualquer recusa no fornecimento do tratamento necessário ao autor.

A Hapvida reforça que a atuação está em conformidade com a legislação vigente, bem como com as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato do plano de saúde firmado pelo autor possui abrangência geográfica limitada, sendo inadmissível, por disposição contratual e regulatória, a escolha arbitrária de profissionais ou hospitais fora da rede credenciada, salvo em situações de urgência ou emergência, o que, segundo a apelante, não se verifica no caso concreto.

A operadora de saúde também refuta a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, alegando inexistência de ato ilícito e de qualquer abalo à dignidade do autor. Destaca que o mero descumprimento contratual, por si só, não configura dano moral, conforme pacífico entendimento jurisprudencial. A apelante enfatiza que os serviços foram prestados dentro dos limites legais e contratuais, não havendo fundamento para a responsabilização civil.

Diante do exposto, o apelante requer o provimento do recurso para reformar a sentença de primeiro grau, afastando a condenação que lhe foi imposta. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
arbitrado.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a existência cristalina da circunstância de urgência pela qual passou o autor, conforme documentos médicos colacionados aos autos, com indicação expressa de cirurgia de urgência, confira:

(id. 254203174):

A urgência da situação apresentada nos autos é inegável e está amplamente demonstrada por meio dos laudos médicos que atestam o risco iminente à vida do autor, em razão de grave doença arterial coronariana. O quadro clínico do demandante, que inclui histórico de infarto, lesão severa em tronco coronário e outras comorbidades, exige a realização imediata do procedimento cirúrgico para a colocação de stents, conforme orientação médica. A protelação desse tratamento pela operadora de saúde ré configura uma afronta direta ao direito fundamental à saúde, assegurado pelos artigos 6º e 196 da Constituição Federal.

Ao se recusar a custear o procedimento no município de Cuiabá/MT, sede de hospital credenciado e capacitado para a realização da cirurgia, a operadora não apenas descumpriu as normas contratuais como também as diretrizes regulatórias impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa nº 566/2022, é obrigação da operadora assegurar o atendimento na área de abrangência contratada ou, na ausência de prestadores disponíveis, buscar alternativas no mesmo município ou em municípios limítrofes. No caso, a negativa de cobertura e a tentativa de transferir o paciente para Primavera do Leste/MT — cidade localizada a mais de 240 km de distância — revela flagrante abuso e total desrespeito ao estado clínico do autor, que não possui condições de suportar tal deslocamento, sob pena de agravamento irreversível de sua saúde.

Assim, apesar da apelante defender a ausência de cobertura e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação de urgência do apelado, os laudos médicos são claros ao dizer que o paciente precisava de tratamento cirúrgico de urgência, além de tratar-se de pessoa idosa.

A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Importa destacar que a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras de saúde têm a obrigação de garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de urgência, independentemente de cláusulas restritivas do contrato. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou, por meio da Súmula 469, que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável aos contratos de planos de saúde, assegurando a revisão de cláusulas abusivas que limitem ou inviabilizem o direito à saúde e à vida do consumidor.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJMT, RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Dessa forma, apesar de sustentar o contrário, a recusa da apelante quanto a cobertura do tratamento solicitado pelo apelado não se mostra justificada.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto.

Ademais, a tentativa de justificar a negativa de cobertura com base na oferta de transporte e atendimento em outro município demonstra a insensibilidade da ré perante a realidade vivida pelo autor, um paciente idoso, debilitado e com risco cardíaco elevado. A obrigatoriedade de deslocamento para local distante não apenas é contrária às boas práticas médicas como também expõe o autor a situações de estresse e riscos adicionais, configurando verdadeira lesão à sua dignidade.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMª. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar da cobertura e o resultado suportado pelo consumidor, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com indicação cirúrgica de urgência.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo autor/apelado, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a internação e cirurgia de urgência, não se tratam de mero dissabor.

O dever de indenizar por dano moral também é evidente, considerando a negligência da operadora em atender ao direito contratual do autor em um momento de extrema vulnerabilidade. A recusa em oferecer o tratamento necessário agravou a aflição e o sofrimento físico e emocional do demandante, justificando a reparação conforme fixada na sentença.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO -
CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
” (RAC n.º 0010880-86.2016.8.11.0041, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 11.03.2020 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 14.120,00 pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, deixo de majorar a condenação em honorários advocatícios, eis que fixados no máximo legal.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de janeiro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2025