Tribunal: TJMT
Processo: 1031684-69.2025.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031684-69.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RAPHAEL MENDES SOUZA - CPF: 044.057.881-70 (AGRAVADO), JANAINA MACIEL SOUTO DO NASCIMENTO - CPF: 009.376.941-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE
OPMEs
. DIVERGÊNCIA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DA ANS.
RECURSO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, determinou que operadora de plano de saúde autorizasse integralmente procedimento cirúrgico indicado ao beneficiário, inclusive com fornecimento de todos os materiais
OPMEs
descritos em prescrição médica, especialmente fixador externo
True

Lok

Hexapode
e seus componentes, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência em favor do beneficiário do
plano de saúde; (
ii
) estabelecer se a negativa parcial da operadora quanto aos materiais solicitados, diante de divergência médica e ausência de indicação de três marcas comerciais pelo profissional assistente, é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A tutela de urgência exige demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

A operadora instaurou junta médica nos moldes das Resoluções CONSU nº 8/1998 e RN nº 424/2017 da ANS, a qual decidiu, de forma fundamentada, pela negativa de parte dos materiais solicitados, considerados não imprescindíveis.

A regulamentação da ANS impõe que o médico assistente justifique tecnicamente a escolha dos
OPMEs
e apresente ao menos três marcas distintas, o que não foi observado nos autos.

Não ficou demonstrada a urgência clínica nem a imprescindibilidade dos materiais recusados pela junta médica, o que enfraquece a alegação de risco de dano e afasta a plausibilidade do direito.

A negativa parcial não caracteriza recusa indevida de cobertura, mas exercício regular de regulação técnica do contrato, conforme jurisprudência consolidada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de demonstração da imprescindibilidade de materiais cirúrgicos específicos indicados por marca impede o deferimento de tutela de urgência contra plano de saúde.

A negativa parcial de cobertura, fundada em parecer de junta médica regularmente instituída e respaldada por normativas da ANS, não configura abusividade.

A inobservância, pelo médico assistente, da exigência de indicação de três marcas comerciais distintas justifica a não autorização integral do procedimento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 4º, V; RN ANS nº 424/2017,
arts
. 6º e 7º; RN ANS nº 465/2021; Resolução CFM nº 1.956/2010.

Jurisprudência relevante citada
: TJRS, Apelação Cível nº 5212460-19.2022.8.21.0001, Rel. Des.
Eliziana
da Silveira Perez, 6ª Câmara Cível, j. 23.11.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência nº 1080159-30.2025.8.11.0041, deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante autorize integralmente o procedimento cirúrgico prescrito ao autor, incluindo o fornecimento de todos os materiais
OPMEs
indicados pelo médico assistente, notadamente o fixador externo
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Lok

Hexapode
e seus componentes, nos exatos termos da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00.

A agravante alega que inexistem os requisitos para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC), sobretudo por não se tratar de situação emergencial e pela existência de divergência médica instaurada nos moldes da Resolução RN nº 424/2017 da ANS.

Destaca que a apólice do agravado é de tipo funcional empresarial, com início em 01/03/2021, e que a solicitação para internação e cirurgia foi autorizada parcialmente, havendo discordância quanto aos materiais solicitados, considerada não imprescindíveis pelo médico auditor.

Sustenta que conforme previsto na regulamentação da ANS, foi instaurada junta médica composta por três profissionais – o médico solicitante, o auditor da operadora e um terceiro desempatador – que confirmou parcialmente a posição da operadora, restringindo o fornecimento de determinados materiais.

Argumenta que o procedimento foi parcialmente autorizado, sendo indeferidos apenas itens considerados não essenciais, não se tratando de negativa de atendimento, mas de divergência técnica amparada pela legislação da ANS (RN 424/2017 e Resolução CONSU nº 8/1998).

Defende que o médico assistente não justificou adequadamente a indicação dos materiais solicitados, tampouco apresentou as três marcas exigidas pela regulamentação, o que legitima a não autorização dos materiais pretendidos.

Afirma que o rol de coberturas obrigatórias da ANS não abrange próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico essencial, conforme preveem o art. 10, §4º da Lei 9.656/98 e a RN 465/2021.

Assevera que o prazo de 48 horas fixado para o cumprimento da liminar é desproporcional, devendo ser estendido, sob pena de aplicação automática e indevida da multa diária, que, caso mantida, enseja enriquecimento ilícito da parte contrária e desvirtua a natureza coercitiva da multa (astreintes).

Ressalta que a imposição de multa no patamar de R$ 2.000,00 por dia, limitada a R$ 20.000,00, é exorbitante e desproporcional, sugerindo que, ao menos, seja readequada ou excluída.

Pleiteia que seja o recurso integralmente provido, com a reforma da decisão agravada e o indeferimento da tutela de urgência.

Caso mantida a obrigação, que seja estendido o prazo para cumprimento e readequado o valor da multa para patamar razoável, não superior a R$ 2.000,00.

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência nº 1080159-30.2025.8.11.0041, deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante autorize integralmente o procedimento cirúrgico prescrito ao autor, incluindo o fornecimento de todos os materiais
OPMEs
indicados pelo médico assistente, notadamente o fixador externo
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Lok

Hexapode
e seus componentes, nos exatos termos da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 2.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00.

Extrai-se da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante. Relata que sofreu um acidente que resultou em fratura do fêmur distal, sendo submetido a procedimento cirúrgico (osteossíntese com placas e parafusos), sem sucesso terapêutico.

Posteriormente, foi diagnosticado com
pseudoartrose
infectada do fêmur, com quebra do material implantado e rigidez em extensão do joelho.

Diante disso, foi prescrita nova cirurgia com utilização de materiais específicos (Fixador Externo
Hexapodal
, Pinos de Hidroxiapatita e Enxerto de Vidro Bioativo). Todavia, a agravante
teria se recusado a custear integralmente tais materiais, sugerindo o uso de produtos alternativos de qualidade inferior.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, não vislumbro a presença do requisito da probabilidade do direito, uma vez que a agravante seguiu rigorosamente o procedimento previsto na Resolução CONSU nº 8/1998 e na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS para os casos de divergência médica quanto à autorização de procedimentos.

A Resolução CONSU nº 8/1998, em seu art. 4º, inciso V, estabelece que as operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão garantir, no caso de situação de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.

No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 6º, dispõe que as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado, sendo a junta formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador.

No caso, conforme documentação apresentada, a agravante instaurou a junta médica para dirimir a divergência técnica, sendo que o parecer final foi parcialmente favorável à divergência técnica instaurada pelo médico auditor da agravante, não autorizando
alguns materiais julgados não imprescindíveis para a realização do procedimento.

Ademais, quanto aos materiais OPME, a Resolução CFM nº 1956/2010, em seus artigos 1º a 3º, estabelece que cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, devendo justificar clinicamente a sua indicação e sendo vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo.

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, dispõe que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

No caso em análise, não há comprovação de que o médico assistente tenha indicado três marcas diferentes para os materiais solicitados, conforme exigido pela normativa da ANS, o que justifica a instauração da junta médica pela agravante.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE
SAÚDE .
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE COXOFEMORAL NO QUADRIL. INDICAÇÃO DE MARCA ESPECÍFICA. NÃO DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTROU
ABUSIVA .
1) Consoante dispõe o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98,
É
obrigatória as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.
2) Não obstante isso, a Resolução do Conselho
Federal de Medicina nº 1.956/2010 veda ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, cabendo ao profissional, portanto, apenas indicar as características dos
produtos .
3) Caso dos autos em que a operadora do plano de saúde analisou as evidências sobre esse material solicitado e aquele previsto para cobertura e não verificou superioridade.
4) Diante da ausência de impugnação específica por parte da autora acerca das próteses ofertadas pela operadora do plano de saúde, se afigura legítima a conduta da Unimed da negativa de cobertura ao material solicitado pelo médico, visto que de marca específica, não cadastrada no plano de saúde, além do fato de que foram disponibilizados materiais compatíveis com os procedimentos
postulados.NEGARAM
PROVIMENTO À APELAÇÃO.(Apelação Cível, Nº 52124601920228210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.:
Eliziana
da Silveira Perez, Julgado em: 23-11-2023)

(TJ-RS - Apelação: 52124601920228210001 PORTO ALEGRE, Relator:
Eliziana
da Silveira Perez, Data de Julgamento: 23/11/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 25/11/2023)

Portanto, considerando que a agravante seguiu rigorosamente o procedimento previsto nas normativas da ANS para os casos de divergência médica, instaurando a junta médica para dirimir a questão, e que o parecer final da junta foi parcialmente favorável à divergência técnica instaurada pelo médico auditor da agravante, não vislumbro a presença do requisito da probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência.

Ademais, não há nos autos elementos que demonstrem que os materiais não autorizados pela junta médica sejam imprescindíveis para a realização do procedimento cirúrgico, de modo a caracterizar o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ressalte-se que a agravante não negou a cobertura do procedimento cirúrgico em si, mas apenas de alguns materiais específicos que, segundo o parecer da junta médica, não seriam imprescindíveis para a realização do procedimento.

Nesse contexto, entendo que não estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, razão pela qual a decisão agravada merece reforma.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo agravado.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2025