Tribunal: TJMT
Processo: 1006358-10.2025.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-30
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1006358-10.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), I. M. S. A. - CPF: 112.123.561-10 (AGRAVADO), PAULO CESAR ALMEIDA DE AMORIM - CPF: 071.980.641-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA AUTISMO (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MULTIDISCIPLINARIDADE. ROL DA ANS.
TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência, para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por neurologista a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico habilitado, sob os fundamentos de ausência de previsão contratual, período de carência ou não inclusão no rol da ANS, bem como se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. A prescrição médica fundamentada deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando direcionada à saúde de menor em desenvolvimento, cuja proteção é prioritária à luz da CF/1988.

4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para terapias multidisciplinares no tratamento de TEA, sendo abusiva a negativa da operadora com base em rol ou ausência de credenciamento.

5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e a nulidade das cláusulas contratuais que limitam o acesso a tratamentos essenciais.

6. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015 – probabilidade do direito e perigo de dano –, deve ser mantida a tutela deferida, diante da essencialidade do tratamento prescrito e do risco de agravamento do quadro clínico.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, fundada na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusula contratual restritiva.

2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo e não pode limitar tratamentos indicados por profissional habilitado com base em evidência clínica.

3. A tutela de urgência é cabível quando demonstrados o risco à saúde e a plausibilidade jurídica do pedido."

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1006358-10.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: I. M. S. A., representador por seu genitor PAULO CÉSAR ALMEIDA DE AMORIM

Colenda câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1003991-07.2025.8.11.0002, proposta por
I. M. S. A., representador por seu genitor PAULO CÉSAR ALMEIDA DE AMORIM
, que deferiu em parte o pedido do Agravado, para determinar que a Agravante autorize a cobertura do tratamento multidisciplinar recomendado pela médica neurologista que assiste o menor, sob pena de multa diária, consignando, ainda, que inexistindo rede credenciada a Recorrente deverá efetuar o reembolso das despesas.

Inconformada, a Agravante aduz, em suma, que não há urgência no tratamento, bem como que existe carência contratual, pois o Agravado ingressou no plano de saúde em 16/10/2024.

Defende, no mais, a ausência de obrigação de custeio das terapias não previstas no rol taxativo da ANS, bem como alega necessidade de prova pericial.

Por fim, assevera que o tratamento deve ser realizado perante a rede credenciada, e, com isso, requer seja concedido efeito suspensivo ao Recurso.

No mérito, pelo provimento.

Preparo recolhido, conforme Id. 272422898.

Ausente as contrarrazões.

Parecer pelo desprovimento.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida nos autos da ação movida por ISAAC MILTON SILVA AMORIM, menor impúbere representado por seu genitor, que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de cinco dias, a cobertura de tratamento multidisciplinar recomendado por médica neurologista, conforme laudo acostado aos autos, sob pena de multa.

Sustenta a agravante, em suma, a ausência de urgência que justificasse a tutela, a existência de carência contratual e o fato de os tratamentos requeridos não estarem previstos no rol da ANS, além de questionar a carga horária prescrita e a execução por profissionais não credenciados.

Contudo o recurso não comporta acolhimento.

Isso porque,
laudo médico juntado aos autos revela a necessidade de tratamento contínuo e especializado para paciente menor portador de transtorno do espectro autista, com indicação expressa de acompanhamento multidisciplinar.

A jurisprudência desta Corte e dos Tribunais Superiores vem reiteradamente reconhecendo que o direito à saúde, em especial quando se trata de criança em desenvolvimento, sobrepõe-se à invocação genérica de carência contratual ou de limitação do rol da ANS.

Ademais, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse sentido:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista
e transtornos globais do desenvolvimento.

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim já decidi:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura e custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão no rol da ANS, e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual restritiva, afronta os direitos do consumidor e a função social do contrato, conforme dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que considera nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações desproporcionais ou restrinjam direitos fundamentais do consumidor.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS expressamente estabelece a cobertura obrigatória de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, reforçando a abusividade da negativa imposta pela operadora de saúde.

A tutela de urgência deve ser mantida, uma vez que estão presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC/2015), com a demonstração da probabilidade do direito – pela abusividade da cláusula restritiva – e do perigo de dano irreparável, dada a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA, quando fundamentada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser garantida a cobertura de terapias indispensáveis à saúde do beneficiário mediante prescrição médica fundamentada."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.”

(N.U 1003942-69.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/04/2025, Publicado no DJE 07/04/2025) – Grifei.

Quanto à alegação de carência contratual, é pacífico o entendimento de que, em situações de urgência, tal exigência não prevalece, consoante o disposto no art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/98.

Ante ao exposto, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2025