Tribunal: TJMT
Processo: 1040807-22.2024.8.11.0002
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2025-06-26
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. ÓRTESE CRANIANA PARA BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Trata-se de recurso interposto pela parte reclamada contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1040807-22.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[PAULO RONALD MUSSA DE OLIVEIRA - CPF: 012.493.481-10 (RECORRENTE), PAULO RONALD MUSSA DE OLIVEIRA - CPF: 012.493.481-10 (ADVOGADO), PATRICIA REGINA RIBEIRO DA COSTA CAMPOS - CPF: 016.491.431-50 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL

Nº Recurso:
1040807-22.2024.8.11.0002.

Origem
: 1º JUIZADO ESPECIAL DE VÁRZEA GRANDE.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorridos:
PATRÍCIA REGINA RIBEIRO DA COSTA CAMPOS e PAULO RONALD MUSSA DE OLIVEIRA.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento
: 26/6/2025.

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. ÓRTESE CRANIANA PARA BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pela parte reclamada contra decisão monocrática, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou procedente o pedido inicial, condenando a parte reclamante a restituir aos reclamantes a quantia de R$ 14.800,00, a título de dano material, atualizada pelo índice INPC-IBGE a partir do efetivo desembolso, acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento com órtese craniana para o menor, diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS; e (ii) estabelecer os índices legais corretos para aplicação de correção monetária e juros de mora sobre a indenização por danos materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art. 47 do CDC.

A negativa de cobertura com base apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, pois, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022), o rol possui caráter exemplificativo e deve ser ampliado quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia do tratamento.

A jurisprudência do STJ reconhece que órteses com eficácia substitutiva a procedimentos cirúrgicos devem ser custeadas pelos planos de saúde, desde que indicadas por profissional habilitado e haja cobertura da doença no contrato (REsp 1.731.762/GO).

No caso, restou demonstrado, por meio de laudos médicos, que o uso da órtese craniana era o único tratamento possível para evitar consequências funcionais permanentes, sendo indevida a recusa da operadora.

Evidenciado o gasto com o tratamento, no valor de R$ 14.800,00, impõe-se a condenação ao ressarcimento por danos materiais, nos termos do art. 14 do CDC, ante a falha na prestação do serviço.

Os índices de correção monetária e juros fixados na sentença carecem de adequação à legislação vigente. Conforme o art. 406, § 1º, do Código Civil (com redação da Lei nº 14.905/2024), os juros de mora devem ser calculados com base na taxa Selic, já deduzido o IPCA, sendo a correção monetária exclusivamente pelo IPCA.

Por se tratar de matéria de ordem pública, a alteração, de ofício, da forma de aplicação dos encargos legais sobre a condenação não configura julgamento
extra petita
nem
reformatio in pejus
, nos termos do entendimento do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 2.088.555/MS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, com reforma de ofício da sentença apenas quanto à aplicação da correção monetária e juros de mora.

Tese de julgamento:

A recusa do plano de saúde em custear tratamento prescrito com órtese craniana para Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional é abusiva, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade médica e eficácia da medida.

A cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado não pode ser limitada pela operadora com base exclusiva no rol da ANS, que tem caráter exemplificativo.

A correção monetária deve ser aplicada pelo IPCA a partir do desembolso, e os juros de mora calculados com base na taxa Selic, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024.

A modificação de ofício da forma de incidência dos encargos legais não configura julgamento
extra petita
nem
reformatio in pejus
, por tratar-se de matéria de ordem pública.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º,
caput
; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º (Lei nº 14.905/2024); CDC, arts. 14, § 3º, I e II, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); Lei nº 9.099/95, arts. 46 e 55.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.088.555/MS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27.03.2023, DJe 31.03.2023; TJMT, Apelação Cível 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 12.04.2025; TJMT, Apelação Cível 1014071-81.2023.8.11.0040, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.05.2025; TJMT, AI 1036440-58.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

A reclamada pretende a reforma da decisão monocrática prolatada no ID 284854433, que homologou o projeto de sentença elaborado pela juíza leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, condenando-a a restituir aos reclamantes a quantia de
R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais),
a título de dano material, atualizada pelo índice INPC-IBGE, a partir do efetivo desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Em suas razões recursais, a recorrente alega:

1.

Ausência de previsão legal ou contratual;

2.

Liberdade de contratar – validade das cláusulas contratuais;

3.

Necessário equilíbrio econômico e financeiro do contrato;

4.

Inexistência de dano material indenizável – ausência do dever de reembolsar.

Ao final, requer a reforma da sentença.

Apresentadas as contrarrazões, os recorridos refutam os fundamentos apresentados no recurso, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial, os reclamantes mantêm vínculo contratual de assistência à saúde com a parte ré, por meio do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS, registrado sob o número 056.0138.181000.01-5, do qual é dependente o filho menor V. C. C. M. O., nascido em 04/06/2021.

Relatam que, quando o filho tinha sete meses, foi diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode acarretar consequências funcionais definitivas. Por esse motivo, o tratamento adequado deve ser realizado por meio do uso de órtese craniana, até os 18 meses de vida.

Ocorre que, em fevereiro de 2022, a reclamada apresentou negativa de cobertura e custeio do tratamento com órtese craniana, sem, contudo, oferecer qualquer outra opção terapêutica.

Afirma que tentou resolver a questão administrativamente, porém não obteve êxito.

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O artigo 14 do CDC dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3º, inc. I e II, do art. 14, do CDC). No entanto,
não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia
, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

É fundamental destacar que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, responsável pela regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, conferiu caráter
exemplificativo
ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nos termos da nova legislação, “
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui
a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde
(...)”
.

Assim, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se que:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Sob esse viés, tendo os reclamantes demonstrados a necessidade de o filho menor realizar o
único tratamento possível
, com órtese craniana sob medida (Órtese
Starband
), em razão do diagnóstico de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), conforme relatórios médicos (IDs 284854402 e 284854405), e diante da recusa do plano de saúde (IDs 284854403, 284854404, 284854406) em custear a prescrição médica,
configura-se falha na prestação do serviço.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento com órtese craniana prescrito para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional severa e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber i) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com órtese craniana pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão no rol da ANS e da inexistência de procedimento cirúrgico associado; e ii) se é cabível a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3.
A prova documental constante dos autos, especialmente o laudo médico, foi suficiente para formação do convencimento do juízo. 4. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado. 6.
A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO
).
7.
Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso.
8. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando ausente prova de abalo psicológico relevante, conforme entendimento consolidado no STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE. 9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e declarar a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC. Tese de julgamento: “1.

A ausência de cobertura de órtese no rol da ANS não exime o plano de saúde do custeio do item prescrito como necessário por profissional médico
.
2. A negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, devendo ser comprovado prejuízo relevante à saúde ou à integridade do paciente.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86 e 355, I; CC, art. 927; Lei nº 9.656/1998, art. 35; CDC, arts. 6º, I, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, j. 31.03.2011; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; TJMT, Apelação Cível 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 09.04.2025, DJE 12.04.2025.
(N.U 1014071-81.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2025, Publicado no DJE 19/05/2025) (grifei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PACIENTE
ACOMETIDA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – BOA-FÉ OBJETIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão, todavia não afasta a abusividade da negativa.
A prova documental, especialmente o laudo médico que atesta a necessidade do tratamento com a órtese craniana, foi suficiente para embasar o deslinde da causa. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe a ele delimitar a conduta para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
(N.U 1047161-14.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2025, Publicado no DJE 12/04/2025) (grifei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Demonstrado no caso concreto que o menor agravado (um ano de idade) é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica especialista, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. 2.
O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
(REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3 – Recurso desprovido.-
(N.U 1036440-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2025, Publicado no DJE 24/03/2025) (grifei).

Desse modo, evidenciado o prejuízo patrimonial experimentado pelos reclamantes, impõe-se a devida reparação no valor de
R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais),
referente ao gasto comprovado no ID 284854407.

Por outro lado, verifica-se que os índices estabelecidos na sentença, relativos à correção monetária e aos juros de mora, não podem prevalecer.

Isso porque, conforme os artigos 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, a
correção monetária
deve ser pelo IPCA e os juros de mora devem ser calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA)
.

Importa ressaltar que os juros de mora e correção monetária constituem matéria de ordem pública, razão pela qual sua fixação ou alteração, de ofício, não configura julgamento
extra petita
ou
reformatio in pejus
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE VÍCIO NA DECISÃO.
AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.
A correção monetária e os juros de mora são consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública e podem ser analisados até mesmo de ofício, de modo que sua aplicação ou alteração, bem como a modificação de seu termo inicial, não configura julgamento extra petita nem reformatio in pejus. 2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) (grifei)

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois que tempestivo, e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
, reformando,
de ofício
, a sentença para determinar que a correção monetária seja feita pelo IPCA, a partir do desembolso, acrescida de juros de mora desde a citação, calculados com base na taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), mantido, no mais, o r.
decisum
, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2025