Tribunal: TJMT
Processo: 1011652-68.2024.8.11.0003
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-29
Data de publicação: 2025-05-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011652-68.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[HILTON CORREA CEZAR - CPF: 831.817.251-53 (APELANTE), MAX PAULO DE SOUSA E SILVA - CPF: 522.644.671-34 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), HILTON CORREA CEZAR - CPF: 831.817.251-53 (APELADO), MAX PAULO DE SOUSA E SILVA - CPF: 522.644.671-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO INTERPOSTO POR HILTON CORREA CEZAR.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA E INCLUSO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde visando afastar a condenação ao fornecimento de medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
) e ao pagamento de danos morais, bem como recurso adesivo do autor, pleiteando a majoração do valor fixado a esse título, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla progressiva, à luz do rol da ANS e da legislação aplicável; e (
ii
) definir a adequação do valor arbitrado a título de danos morais frente aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura com base nas Diretrizes de Utilização da ANS revela-se abusiva, ante o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da doença coberta pelo plano, nos termos da Lei n. 9.656/1998, com a redação da Lei n. 14.454/2022, e da jurisprudência consolidada do STJ.

4. A fixação da indenização por danos morais deve atender aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica, impondo-se a majoração do quantum para R$ 10.000,00, em face da gravidade da conduta da operadora e do impacto causado ao autor.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso principal desprovido e recurso adesivo parcialmente provido para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Tese de julgamento:

“
1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, ainda que condicionado a Diretrizes de Utilização da ANS.
2
. A indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de cobertura deve refletir a gravidade da conduta e o sofrimento do beneficiário, observados os princípios da propor
cionalidade e da razoabilidade.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 6º;
CDC, arts
.
6º, I, e 47
; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
2.747.620/PE, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, 3ª Turma, j. 31.03.2025; STJ,
AgInt
no REsp 1.926.799/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12.08.2024; STJ,
AgInt
no REsp 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 30.10.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se d
o
recurso de apelação cível
de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

e do recurso adesivo de
HILTON CORREA CEZAR
, interpostos
contra a sentença proferida pelo Dr.
Cláudio Deodato Rodrigues Pereira
, Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1011652-68.2024.8.11.0003, julgou procedente a pretensão deduzida na inicial, condena
ndo
a
A
pelante a fornecer, em caráter contínuo, o medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
) 600
mg
/10 ml, nos moldes da prescrição médica apresentada,
bem como
ao pagamento de indenização po
r danos morais no valor de R$ 5
.000,00 (ID. 279955894).

Em suas razões recursais, a
A
pelante sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura do medicamento foi
legítima e pautada nos critérios da Diretriz de Utilização 65.13 do rol da ANS
, o qual seria de natureza taxativa, inexistindo obrigação contratual de fornecer tratamento não previsto expressamente. Sustenta que a cláusula contratual é válida e lícita, não havendo abusividade
, bem como
que a recusa administrativa não configura ato ilícito indenizável, devendo ser afastada a condenação por danos morais, por ausência de dano efetivo e dolo por parte da operadora (ID. 279955896).

HILTON CORREA CEZAR

apresentou contrarrazões à apelação
no
ID. 279955901, argumentando que o medicamento
Ocrevus
possui registro na ANVISA e consta no rol da ANS, sendo este apenas exemplificativo, conforme entendimento do STJ. Alega que a conduta da operadora é abusiva ao
condicionar o tratamento à DUT 65.13, contrariando a prescrição médica, o direito à saúde e o CDC
, r
essalta
ndo
que o medicamento é o único eficaz para sua condição clínica, e que a recusa acarreta risco à vida e agr
avamento irreversível da doença, pugnando pela
manutenção integral da sentença.

Na sequência
,
o Apelado
interpôs recurso adesivo, no qual pugna pela majoração do valor da indenização por danos morais fixado
na sentença, alegando
que o montante
arbitrado
não reflete a gravidade da conduta da ré, tampouco atende ao caráter pedagógico e punitivo da indenização, considerando o abalo psicológico causado pela recusa ao tratamento e o elevado custo do medicamento
, se mostrando
ínfimo frente à capacidade econômica da
O
peradora de saúde, o que enseja a sua revisão para patamar mais condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade (ID. 279955904).

A
A
pelante apresentou co
ntrarrazões ao recurso adesivo no
ID. 279955909, sustentando que o valor arbitrado a título de danos morais é compatível com os precedentes do TJMT para casos análogos, e que eventual majoração caracterizaria enriquecimento sem causa d
o recorrido, defendendo
ainda que não houve conduta ilícita grave, tampouco dolo ou intenção deliberada de causar sofrimento, o que justificaria a manutenção do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

Desnecessário o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça, uma vez que ausente interesse público ou social que justifique a intervenção ministerial.

Os r
ecurso
s são
tempestivo
s, sendo que a apelação foi devidamente
preparad
a
(ID.
280421870),
enquanto
o
adesivo
está isento de preparo (ID. 280421866)
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, a
UNIMED RONDONÓPOLIS
pretende a reforma integral da sentença, com a improcedência da demanda, afastando-se a obrigação de fornecimento do medicamento e da indenização por danos morais,
enquanto que

HILTON CORREA CEZAR
, por meio de recurso adesivo, busca a majoração do valor fixado a título de danos morais, sustentando sua insuficiência frente à gravidade da situação enfrentada.

Após detida análise dos autos, entendo que o
apelo
não
comporta provimento,
enquanto que
o adesivo deve ser provido apenas em parte
. Vejamos.

Constou da sentença objurgada, no que
pertine
:

“(...)

Vistos.

HILTON CORREA CEZAR ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas as partes devidamente qualificadas.

O autor afirma que é portador de esclerose múltipla progressiva e que necessita do fornecimento do medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
300
mg
/10 ml), com aplicações endovenosas semestrais, conforme prescrição médica.

Alega que protocolizou o pedido de cobertura junto à requerida, mas teve o pleito negado sob a justificativa de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) 65.13. O autor sustenta que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo limitar o fornecimento de tratamentos prescritos por médico habilitado.

Dessa forma, requer o fornecimento do medicamento e a condenação da ré ao pagamento de danos morais.

O Juízo deferiu o pedido de tutela provisória, conforme fundamentos de ID 156101826.

Designada audiência de conciliação, o ato restou infrutífero (ID 163159784).

A requerida apresentou contestação ao ID 164880421, com a juntada de documentos, requerendo a revogação da tutela antecipada concedida, bem como a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

Impugnação à contestação ao ID 166473792.

Em seguida, vieram os autos conclusos.

É o necessário. Fundamento e decido.

Impende consignar que o feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do inciso I, art. 355, do Código de Processo Civil, uma vez que, embora a questão versada nos autos seja de fato e de direito, a prova documental se revela suficiente ao deslinde da causa.

Na forma do art. 14 do CDC c/c art. 927 do Código Civil, e em razão da atividade desenvolvida, havendo a má prestação do serviço, a concessionária de serviço público tem a responsabilidade objetiva sobre o dano causado a outrem. Configurado o nexo de causalidade, revela-se passível de reparação o dano material decorrente.

Inicialmente, deve-se ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC:

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§
2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”
.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

Pois bem. Restou comprovado, pelos documentos trazidos à baila, que o autor portador de esclerose múltipla progressiva, necessitando da aplicação de
Ocrelizumabe
600MG EV a cada seis meses, fracionado em duas aplicações de 300MG no intervalo de 15 dias.

A requerida, por sua vez, aduz que o medicamento requerido pelo autor não se encontra previsto na cobertura contratual, conforme os requisitos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a
DUT
65.13, Anexo II, do rol de procedimentos, sendo legítima a negativa da cobertura.

A jurisprudência é firme na interpretação de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente
. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A
necessidade de impugnação específica - prevista no art. 932, III, do CPC/2015 e Súmula 182/STJ - não se
aplica
ao fundamento relativo à violação de norma constitucional, pois se trata de matéria a ser apreciada no recurso extraordinário. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada, passando-se a novo exame do recurso. 2. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pela recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off

label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (
AgInt
no
AREsp
1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019,
DJe
de 2/5/2019). 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(
AgInt
no
AREsp
1.490.311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019,
DJe
3/10/2019.) (destaquei)

Friso, ainda, que o relator Ministro
Luis
Felipe Salomão salientou que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

É importante trazer à baila, o entendimento jurisprudencial sobre limitação de cobertura de plano de saúde:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs

2
e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)

Com relação ao pedido de danos morais, a comprovada recusa injustificada ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se in
re

ipsa
.

A propósito:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE -

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PRECEDENTE DO STJ - RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano. “A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo
a direitos
da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in
re

ipsa
(presumido).” (REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019,
DJe
10/05/2019) (TJ-MT 10281621820198110041 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 19/05/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2021)

Para a fixação do valor do dano moral, inexiste critério definido, pois por não ter natureza reparatória, torna-se difícil ou até mesmo impossível a fixação da indenização em valor equivalente ao dano, mormente como na situação de abalo de crédito, onde não há previsão legal específica no Código Civil acerca do correspondente dano moral ou mesmo patrimonial.

Também, se à falta de critérios objetivos da lei, o juiz tem de se valer da prudência para atender, em cada caso, às suas peculiaridades, assim como à repercussão econômica da indenização do dano moral, o certo é que o valor da condenação, como princípio geral: "não deve ser nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequeno que se torne inexpressivo" (Humberto Theodoro Júnior, Dano Moral, página 46).

Assim, provado nos autos que houve a má prestação de serviço, fato esse de exclusiva culpa da empresa ré, assim, havendo o dano moral, impõe-se o seu ressarcimento e, no que tange a fixação do dano, área em que, em situação como dos autos, arbitro R$ 5.000,00 (cinco mil reais), indenização esta que atende os princípios, pois não se deve levar em conta apenas o potencial econômico da empresa demandada, é preciso também
a
repercussão do ressarcimento sobre a situação social e patrimonial da ofendida, para que lhe seja proporcionada.

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, e o faço para CONFIRMAR definitivamente a tutela de urgência que
determinou a requerida fornecer o tratamento prescrito pelo médico especialista
(ID 156101826), bem como
CONDENAR a requerida a pagar ao autor, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de danos morais, cuja correção monetária será feita pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ), com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

CONDENO
a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios,
os quais ARBITRO
em
10% do valor do proveito econômico obtido
, nos termos do artigo 85, § 2º do CPC.
(
...)”
(ID.
279955894
) (
g.n
.)

Pois bem.

Como visto, a questão central do recurso consiste em verificar a legalidade da recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
) ao autor, sob a alegação de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) 65.13 da ANS.

De início, ressalto que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
(Segunda Seção, j. 11/04/2018,
DJe
17/04/2018).

Assim, incide no caso o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso
sub judice
, conforme comprovado nos autos, o
A
utor é portador de esclerose múltipla progressiva desde 2017, necessitando do medicamento
Ocrelizumabe
(
Ocrevus
), com aplicações semestr
ais, conforme prescrição médica, sendo que a

UNIMED RONDONÓPOLIS

negou a cobertura do medicamento sob o argumento de que o tratamento não atende à DUT 65.13
do Rol de Procedimentos da ANS.

Contudo, tal justificativa não se sustenta.
Explico.

Embora o STJ tenha decidido nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a
“
referência básica
”
, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.

Nesse sentido, o rol da ANS passa a ter natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura do tratamento prescrito pelo médico quando demonstrada sua necessidade para o tratamento da doença, que é coberta pelo plano de saúde.

De todo modo, a
jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça
consolidou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado
para a cura de cada uma delas, sendo que, n
o caso em análise, a esclerose múltipla é doença coberta pelo plano, não podendo a operadora limitar o tratamento pre
scrito pelo médico especialista.

Além disso, o STJ considera
exemplificativo
o rol de procedimentos da ANS e
reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguard
ar a saúde e a vida do paciente,
conforme se vê dos seguintes julgados, envolvendo
o mesmo medicamento
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF.

1
. As razões lançadas no agravo interno no que tange à inaplicabilidade do óbice sumular nº 7/STJ revelam-se dissociadas do que restou decidido na decisão agravada, a atrair a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação.

2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento de uso domiciliar -
Ocrelizumabe
- pelo plano de saúde para tratamento de esclerose múltipla que acomete a beneficiária. 3.
O medicamento
Ocrelizumabe
prescrito pelo médico assistente para tratamento de esclerose múltipla consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que se figura abusiva a recusa em custear a cobertura
. Precedentes. 4. Agravo interno não provido.” (STJ.
AgInt
no
AREsp
n. 2.747.620/PE, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, 3ª Turma, j. 31/03/2025, DJEN 03/04/2025)

“PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA.
OCRELIZUNAME
. REGISTRO NA ANVISA. RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.
1
. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (
AgInt
no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023,
DJe
de 20/4/2023). 2.
Constata-se que o medicamento
Ocrelizumabe
prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença
. 3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento. Agravo interno improvido.” (STJ.
AgInt
no REsp n. 1.926.799/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 12/08/2024,
DJe
15/08/2024) (
g.n
.)

Vale frisar que o STJ já
considerava abusiva a negativa de fornecimento do fármaco em questão mesmo quando sua prescrição era “
off
-
label
”, ou seja, antes de seu registro na Anvisa ou da inclusão nos procedimentos da ANS, conforme se vê:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (
OCRELIZUMABE
) PARA TRATAMENTO DE
ESCLEROSE MÚLTIPLA
. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.
1
. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-
label
, ou utilizado em caráter experimental" (
AgInt
no
AREsp
1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020,
DJe
26/10/2020;
AgInt
no
AREsp
1.677.613/SP);
AgInt
no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020,
DJe
11/9/2020). 3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. Agravo interno improvido.” (STJ.
AgInt
no REsp n. 1.979.870/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 30/10/2023,
DJe
03/11/2023) (
g.n
.)

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
.
MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTAVA DO ROL DA ANS
. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO
TRATAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, eis que o tratamento de saúde não era experimental, tendo sido apurado tecnicamente à luz de evidências científicas constantes do Laudo Médico Pericial que o tratamento era imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

2. Conforme entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do
REsp
1.733.013/PR, o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano de saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 3.
No presente caso, a necessidade de se custear medicamento não previsto, à época, no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o beneficiário apresentar esclerose múltipla cujo tratamento com o medicamento
Ocrelizumabe
era adequado à garantia de sua sobrevivência, conforme apontado pelo Laudo Médico Pericial, devendo ser mantida a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde
. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem
incólumes
os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts.
932, III
e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015. 5.
Agravo interno não provido.”
(STJ.
AgInt
no REsp n. 1.919.402/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 28/6/2021,
DJe
01/07/2021) (
g.n
.)

Como sobejamente demonstrado acima
, é pacífico o entendimento de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Nesse contexto, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º da Constituição Federal.

No que tange aos
danos morais, a jurisprudência do STJ
também
é pacífica no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

A comprovada recusa injustificada ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil. O dano moral, nesse caso, opera-se
in
re

ipsa
, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada.

E neste ponto o recurso de apelação tangencia a pretensão do Apelado
em seu recurso adesivo, uma vez que
o A
utor
pretende
a majoração da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 20.000,00.

Todavia, o
arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

No caso em análise, considerando a gravidade da conduta da
A
pelante, que negou indevidamente o fornecimento de medicamento essencial para o tratamento de doença grave (esclerose múltipla progressiva), o sofrimento causado ao autor e a função pedagógica da indenização, entendo que o valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) merece ser majorado.

A negativa da operadora causou ao autor angústia e insegurança quanto à progressão de sua doença, agravando o impacto emocional
de uma condição já debilitante, sendo que e
sse abalo emocional profundo justifica uma reparação
mais
adequada, uma vez que
a indenização deve cumprir sua função compensatória, mitigando o sofrimento da vítima, e pedagógica, desestimulando a repetição da conduta lesiva pelo ofensor.

Logo, c
onsiderando esses aspectos e a jurisprudência de
sta Câmara em casos similares,
entendo que o valor da indenização deve ser
majorado para
R$ 1
0
.000,00
(dez mil reais)
, quantia que se mostra
mais adequada,
proporcional e razoável para o caso em análise
.

No mesmo sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE COBERTURA TRATAMENTO
. MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS. INDICAÇÃO DO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DIVERGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO PODE SE SOBREPOR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DEVIDA.
DANO MORAL DEVIDO.
HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
DESPROVIDO E RECURSO DE P. H. G. C. REPRESENTADA POR MARIA HELENA GARCIA SANTOS PROVIDO. A recusa na autorização, sob a justificativa de que há divergência médica não conduz a negativa do tratamento, pois se há indicação médica como sendo o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo. Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento. A negativa no fornecimento do tratamento indicado como de urgência impõe constrangimento, humilhação e situação vexatória, dada a
situação de emergência
e urgência que se encontrava diante do seu estado de saúde e a possibilidade de que tal tratamento não se realizasse para melhora de sua saúde. O dano moral é presumido, em razão da medida abusiva da operadora de plano de saúde poder agravar a situação física e psicológica do beneficiário.
O quantum indenizatório deve ser arbitrado não se justificando que a reparação venha a constituir-se em
enriquecimento ilícito e nele deve deter, ainda, o efeito pedagógico necessário a se evitar a prática de novos atos equivalentes ao presente, pelo que arbitro o dano moral em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
. Com relação aos honorários advocatícios, em razão da apelada Unimed se apresentar vencida em todos os pedidos, o ônus
da
sucumbência deve ser a ela atribuído.”
(TJMT.
N.U 1043869-21.2022.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado,
Desa
. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 12/11/2024,
DJe
13/11/2024) (
g.n
.)

Com tais considerações, entendo que o recurso de apelação interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS
deve ser desprovido, uma vez que a negativa de cobertura do medicamento
Ocrelizumabe
, prescrito para o tratamento de esclerose múltipla, revela-se abusiva, contrariando a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de custeio de medicamentos registrados na ANVISA e incluídos no rol da ANS, especialmente quando essenciais à saúde do beneficiário.

Por outro lado, o recurso adesivo interposto por
HILTON CORREA CEZAR
merece parcial provimento, considerando que a indenização por danos
morais fixada
em R$ 5.000,00 mostra-se aquém dos parâmetros estabelecidos pela jurisprudência para casos semelhantes, nos quais a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação mais significativa, visando compensar adequadamente o sofrimento experimentado pelo paciente e desestimular práticas abusivas por parte da
s operadoras de planos de saúde, sem com isso configurar enriquecimento ilícito da parte.

Dia
nte
d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

e
DOU
PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso adesivo interposto por
HILTON CORREA CEZAR
,
apenas
para
MAJORAR

o valor da indenização por danos morais para
R$ 1
0
.000,00
(dez mil reais
)
,
mantidos os demais termos da sentença objurgada, por estes e por seus próprios fundamentos
.

Por conseguinte,
majoro
a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para
15% (quinze por cento)
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Sem honorários recursais em relação ao recurso adesivo, uma vez que, a teor da jurisprudência do STJ,
“o recurso interposto pelo vencedor para ampliar a condenação, que não seja conhecido, rejeitado ou não provido, não implica honorários recursais para a parte contrária.” (
EDcl
no
AgInt
nos
EDcl
nos
EREsp
1625812/MS)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2025