Tribunal: TJMT
Processo: 1011297-55.2024.8.11.0004
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011297-55.2024.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE LUCIO VIEIRA DIAS - CPF: 286.614.276-49 (APELADO), LELIS BENTO DE RESENDE - CPF: 704.857.391-00 (ADVOGADO), S.P.A. SAUDE - SISTEMA DE PROMOCAO ASSISTENCIAL - CNPJ: 69.259.356/0001-40 (APELANTE), VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - CPF: 027.556.388-00 (ADVOGADO), JOSE LUIZ TORO DA SILVA - CPF: 030.075.738-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por beneficiário com múltiplas comorbidades.

A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou a cobertura integral do procedimento de ablação percutânea de tumor renal, conforme prescrição médica, incluindo exames e insumos indispensáveis, afastando, no entanto, o reembolso de despesas não comprovadas. Reconheceu-se a inaplicabilidade do CDC, mas, à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva, acolheu-se a pretensão de cobertura assistencial. A ré foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais, a operadora sustentou: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão; (ii) a inexistência de obrigação contratual de cobertura do procedimento, por ausência de previsão no rol da ANS; (iii) a regularidade da negativa de cobertura; (iv) a necessidade de reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos; e (v) a condenação do autor ao ônus da sucumbência.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença quanto à inaplicabilidade do CDC impede o conhecimento do recurso nesse ponto; e (ii) saber se a recusa da operadora de plano de saúde de autogestão em custear procedimento médico prescrito por profissional habilitado se sustenta quando o tratamento não está incluído no rol da ANS, mas preenche os requisitos legais e jurisprudenciais de excepcionalidade.

III. Razões de decidir

Quanto à preliminar de ausência de dialeticidade, verifica-se que a apelação não apresentou impugnação específica aos fundamentos da sentença sobre a inaplicabilidade do CDC, limitando-se a reproduzir argumentos da contestação. Incidência do princípio da dialeticidade. Recurso não conhecido nesse ponto.

Superada a preliminar, no mérito, restou comprovada a existência de prescrição médica fundamentada para realização de ablação percutânea de tumor renal, indicada como a forma mais segura diante do grave quadro clínico do paciente e da ausência de substituto terapêutico eficaz previsto no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.889.704/SP) consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura em hipóteses excepcionais. A Lei nº 14.454/2022 positivou tal entendimento, permitindo-se a cobertura de procedimentos não previstos no rol desde que preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica eficaz; (iii) comprovação de eficácia à luz da ciência médica; e (iv) eventual autorização posterior da ANS.

No caso concreto, todos os requisitos legais e jurisprudenciais foram atendidos, não se justificando a negativa de cobertura.

Inexistem elementos nos autos que evidenciem litigância de má-fé, não sendo aplicável o art. 80 do CPC.

Mantida a condenação imposta na origem, majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento médico não incluído no rol da ANS quando presentes: prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação científica de eficácia. 2. É incabível o conhecimento do recurso quanto a matérias não impugnadas de forma específica, em observância ao princípio da dialeticidade.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 489, § 1º, IV, 80, 85, §11, e 1.021, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.925.051/SP, 2ª Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024; TJMT, AI 1020374-66.2025.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 26.07.2025; TJMT, EDcl no AI 1035062-67.2024.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.08.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por S.P.A. Saúde – Sistema de Promoção Assistencial contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por José Lúcio Vieira Dias, por meio da qual a MM. Juíza de Direito da 2ª Vara da Comarca de Barra dos Garças, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, consolidando a obrigação da apelante em custear integralmente o procedimento de ablação tumoral prescrito por médico habilitado, inclusive com os exames e materiais necessários à sua realização.

No mesmo ato,
afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor
, por se tratar de plano de autogestão, e fundamentou a obrigação contratual da ré nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Ainda,
indeferiu o pedido de reembolso de despesas não comprovadas
, e condenou a ré ao pagamento de
custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa atualizada
.

Inconformada, a apelante pretende a reforma do referido
decisum
, alegando, em síntese: (i) que se trata de entidade de autogestão, afastando a incidência do Código de Defesa do Consumidor; (ii) que o procedimento de ablação percutânea não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo, portanto, legítima a recusa; (iii) que a sentença deve ser reformada para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais; (iv) requer, ao final, a improcedência da ação, com condenação da parte apelada ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

Nas contrarrazões de id. 198385541, o apelado pugna pelo não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade e, no mérito, pelo seu desprovimento. Requer, ainda, a imposição de multa por litigância de má-fé.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 10 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que José Lúcio Vieira Dias propôs ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência em face de S.P.A. Saúde – Sistema de Promoção Assistencial, com o objetivo de compelir a ré, ora apelante, a autorizar e custear integralmente o procedimento de ablação percutânea de tumor renal, conforme expressa recomendação médica, em razão do quadro clínico agravado do autor, portador de múltiplas comorbidades.

Ao sentenciar o feito, a MM. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência outrora deferida e consolidando a obrigação da demandada de custear integralmente o tratamento indicado, inclusive com exames e insumos indispensáveis, afastando, todavia, o pedido de reembolso de despesas não comprovadas. Reconheceu a inaplicabilidade do CDC por se tratar de plano de autogestão, mas, à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva, acolheu a pretensão assistencial. Condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais, a parte apelante defende, em apertada síntese: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese, por tratar-se de entidade de autogestão; (ii) a inexistência de obrigação contratual de cobertura para o procedimento postulado, por ausência de previsão no rol da ANS; (iii) a regularidade da negativa de cobertura; (iv) a necessidade de reforma integral da sentença com a improcedência dos pedidos; (v) a condenação do autor ao ônus sucumbencial.

Pois bem. Quanto à preliminar de ausência de dialeticidade suscitada em contrarrazões, verifico que assiste razão ao recorrido em parte.

De fato, no tocante à alegação de inaplicabilidade do CDC, a apelação apenas reproduziu os argumentos da contestação, sem impugnar os fundamentos da sentença que já haviam enfrentado a questão e afastado a aplicação do referido
códex
, como pretendido pela apelante, razão pela qual não conheço do recurso nesse ponto específico.

Todavia, em relação à discussão sobre a cobertura do procedimento médico, houve, ainda que minimamente e com a repetição de trechos inseridos na contestação, impugnação aos fundamentos da sentença, sendo viável o conhecimento do recurso nessa parte
em prestígio ao princípio da primazia do julgamento do mérito
.

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito recursal.

A controvérsia cinge-se à validade da negativa administrativa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento de
ablação percutânea de tumor renal
, indicado ao recorrido por médico assistente como a alternativa mais segura e adequada diante de seu quadro clínico de comorbidades severas.

Conforme se verifica dos autos, há
prescrição médica expressa
recomendando a realização do referido procedimento (Id. 304817375), justamente em razão das condições particulares do paciente (id. 304817374), aliado ao risco elevado de técnicas mais invasivas. A operadora, por sua vez, recusou a cobertura sob o fundamento de que a intervenção não se encontra prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (id. 304817372).

É certo que, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o
rol da ANS é, em regra, taxativo
, constituindo referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Todavia, também restou definido que a sua taxatividade pode ser mitigada em hipóteses excepcionais, especialmente quando demonstrada a necessidade do procedimento por solicitação médica fundamentada, aliada à inexistência de substituto eficaz previsto no rol e ao respaldo da literatura científica.

A novel
Lei n. 14.454/2022
veio reforçar esse entendimento, introduzindo os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, para positivar que,
havendo indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento à luz da ciência médica
, a ausência de previsão no rol da ANS não pode ser invocada para restringir a cobertura contratual.

Nesse sentido:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.
ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.
NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS
. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.
4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.”
(STJ, EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, 2ª Seção, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.04.2024 – negritei)

Nessa mesma linha já decidiu esta colenda Câmara:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO ESSENCIAL PARA EFETIVIDADE DA TERAPÊUTICA – NEGATIVA INDEVIDA – EXTENSÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – IRRELEVÂNCIA DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.

Nos contratos de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a custear tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, desde que demonstrada sua imprescindibilidade e ausência de substituto eficaz.

Na hipótese, o laudo médico demonstrou a necessidade do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, como extensão do tratamento multidisciplinar deferido em sentença.

A negativa de cobertura, além de configurar descumprimento de obrigação judicial, compromete a efetividade do tratamento garantido à criança com Transtorno do Espectro Autista.

Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.

Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção.”
(N.U 1035062-67.2024.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 08.08.2025 – negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – INDEFERIMENTO EM PRIMEIRO GRAU – OBESIDADE GRAU II – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIG) – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – RISCO DE EVOLUÇÃO PARA DIABETES E COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES – COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE EM CASOS DE EMERGÊNCIA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 –DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A probabilidade do direito da agravante está devidamente demonstrada pelas declarações e laudos médicos que atestam sua condição de obesidade Grau II (IMC = 37), associada à comorbidades como resistência insulínica, dislipidemia, esteatose hepática moderada e lesões ortopédicas.

Tais documentos indicam a urgência do tratamento com balão intragástrico (BIG) devido ao risco de evolução para diabetes e complicações cardiovasculares.

O perigo de dano é evidente ante a possibilidade de agravamento do quadro clínico sem a intervenção imediata.

A recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento, sob o argumento de que não consta expressamente no rol da ANS, não se sustenta, uma vez que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória, especialmente em situações de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Ademais, a jurisprudência pátria tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura quando o procedimento é imprescindível para a manutenção da vida e dignidade do paciente.

Diante da presença concomitante dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, impõe-se a reforma da decisão de primeiro grau para determinar a cobertura integral e imediata do tratamento com balão intragástrico.”
(N.U 1020374-66.2025.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 26.07.2025 – negritei)

No caso em análise, estão presentes os requisitos que autorizam a mitigação da taxatividade do rol, haja vista a existência de solicitação médica formal e fundamentada, a condição clínica peculiar do apelado e a indicação da ablação percutânea como procedimento mais adequado, não havendo alternativa terapêutica igualmente eficaz prevista no rol da ANS.

Dessa forma, a negativa da operadora não encontra amparo legal, impondo-se a manutenção da sentença que determinou a cobertura integral do procedimento requerido.

Por fim, no tocante ao pedido de condenação por litigância de má-fé formulado em contrarrazões, entendo que não restaram configurados os requisitos do art. 80 do CPC, uma vez que a parte recorrente exerceu seu direito de recorrer, ainda que de forma deficiente quanto a parte da fundamentação, mas sem evidência de dolo, má-fé ou fraude processual.

Nesses termos, acolho parcialmente a preliminar de ausência de dialeticidade para não conhecer do recurso no ponto em que discute a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e, no mais, mantenho incólume a sentença recorrida.

Como consequência, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço parcialmente do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 10 de setembro de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2025