Tribunal: TJMT
Processo: 1029317-71.2022.8.11.0002
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029317-71.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[T. M. D. N. - CPF: 101.823.601-56 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), KELLEN CRISTINA PEREIRA DE MORAES - CPF: 024.861.361-85 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLEN CRISTINA PEREIRA DE MORAES - CPF: 024.861.361-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS E PELA LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta por THÉO MORAES DO NASCIMENTO, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar (Psicologia e Fonoaudiologia pelo método ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial e acompanhante terapêutico), após recusa da operadora de saúde, UNIMED CUIABÁ. A sentença fundamentou-se na ausência de cobertura para o tratamento conforme o rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar:

i) se a operadora de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem limitação de sessões, conforme estabelecido pela ANS e pela Lei nº 14.454/2022;

ii) se a negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, passou a admitir a cobertura obrigatória de métodos ou técnicas prescritos por médicos, conforme o art. 6º, § 4º, da RN 539/2022, que passou a vigorar em 1º de julho de 2022, abrangendo tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 conferem à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos recomendados pelo médico assistente, mesmo que o método não esteja expressamente incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

5. A recusa da operadora de saúde não configura violação de direitos que enseje danos morais, pois a negativa baseou-se em interpretação contratual legítima, sem ofensa à dignidade do autor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. O plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitação de sessões, em conformidade com a RN 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022. 2. Não se configura dano moral pela negativa de cobertura, quando a recusa se baseia em interpretação do contrato e nas disposições da ANS."

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por THÉO MORAES DO NASCIMENTO, representado por sua genitora, KELLEN CRISTINA PEREIRA DE MORAES contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. nº 1007725-85.2021.8.11.0040), ajuizada pelo apelante contra a UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou o improcedente os pedidos iniciais, sob o fundamento de que “
a recusa da requerida em disponibilizar o tratamento no dia 15.06.2022 foi legítima, pois o tratamento e método indicado ao autor não constava das Resoluções da ANS e tampouco tinha na literatura médica comprovação de eficácia o tratamento”;
a r. sentença condenou a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (Cf. Id. nº 273704359).

O apelante alega que a sentença “
destoa totalmente da realidade”
, pois ignora a legislação vigente à época do ajuizamento da ação, notadamente a Lei Federal nº 14.454/2022, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, e o entendimento jurisprudencial consolidado no julgamento do EREsp 1.886.929/STJ, que reconheceu a natureza mitigada/exemplificativa do rol da ANS, especialmente nos casos em que há prescrição médica fundamentada em evidências científicas.

Sustenta que, ao contrário do que afirma a sentença, as normas supracitadas já estavam em vigor à época do ajuizamento da demanda, de modo que a operadora de saúde já estava obrigada a custear o tratamento prescrito.

Aduz que a negativa de cobertura implicou a indevida suspensão do tratamento multidisciplinar indicado ao apelante, comprometendo o desenvolvimento do menor em fase crucial, tendo em vista a relevância da intervenção precoce em quadros clínicos dessa natureza.

Enfatiza que a interrupção do tratamento compromete de forma grave a evolução clínica do menor, considerando que o diagnóstico precoce requer intervenção igualmente precoce, sob pena de prejuízos significativos e irreversíveis à sua autonomia e ao seu desenvolvimento neurocognitivo.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se procedente o pedido inicial, a fim de determinar à apelada o custeio integral do tratamento médico prescrito, com o restabelecimento da tutela de urgência, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais e honorários de sucumbência (cf. Id. nº 273704367).

Em contrarrazões, a cooperativa apelada refuta os fundamentos recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 273704386).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 284879358).

O recurso foi regularmente processado e está apto à apreciação.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, constato a tempestividade do recurso, pois interposto dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, conforme o art. 1.003, §5º, do CPC, conforme ID nº 273704367.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“
Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 608 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Consta dos autos que o apelante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), por intermédio de seus médicos e especialistas, teve prescrito tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia pelo método ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial e acompanhante terapêutico (cf. Ids nº 273703518, 273703519, 273703520 e 273703521).

A tutela de urgência foi deferida parcialmente, determinando que a apelada autorizasse o tratamento multidisciplinar pelo método
ABA,
conforme laudo médico, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada que possuíssem a especialização necessária.

Após o trâmite processual, sobreveio a sentença, que julgou improcedentes os pedidos autorais, com base nos seguintes fundamentos:

Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que o autor T.M.D.N, representado por sua genitora Kellen Cristina Pereira de Moraes, depois de ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F.84), solicitou à requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico que custeasse os procedimentos necessários para o tratamento, conforme método ABA, que envolve a atividade de profissionais fonoaudiólogos, psicólogos, terapeuta ocupacional e neurologista.

Pois bem, a Constituição Federal do Brasil, também conhecida como “Constituição Cidadã”, prevê princípios relativos à garantia à vida, a dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde. Aliás, a dignidade da pessoa humana é fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, inc. III da CF).

Paralelo à disposição dos direitos fundamentais acima transcritos que engloba o direito à saúde, a Constituição Federal, em seu art. 199, caput e § 1º, discorre sobra a livre iniciativa privada nesse seguimento, na forma suplementar, possibilitando a participação da instituição privada de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, por meio de convênio ou contrato de direito público.

Para regulamentar a atuação dos planos de saúde, foi editada a Lei nº 9.656/98, com alteração recente da Lei nº 14.307/2022, e esclareceu que a cobertura dos tratamentos deve estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Diante da controvérsia sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS, em contraste com decisões que o consideravam exemplificativo, o STJ consolidou, no EREsp 1.889.704, o entendimento de que o rol possui caráter taxativo, posicionamento que este Magistrado passou a adotar.

Contudo, embora tenha fixado a tese de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, a Segunda Seção do STJ negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP, interposto pela operadora do plano de saúde, mantendo o acórdão da Terceira Turma que considerou abusiva e mitigou o rol em situações excepcionais.

(...)

Portanto, o julgado contribui para uma flexibilização prática da taxatividade do rol da ANS, ao determinar que as condições específicas do paciente, aliadas à indicação médica, podem justificar a cobertura de tratamentos não previstos no rol.

Logo, embora o rol seja taxativo em regra, sua aplicação pode ser flexibilizada em casos excepcionais, desde que preenchidos os seguintes requisitos: ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, comprovação da eficácia do tratamento por evidências científicas, recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, e inexistência de indeferimento expresso pela ANS quanto à inclusão do procedimento no rol. Tais diretrizes reforçam o equilíbrio entre o direito fundamental à saúde do beneficiário e a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar.

Sobre o caso dos autos, o tratamento indicado ao autor por seu médico responsável não estava previsto no rol de procedimento pela ANS, conforme explicado na negativa da requerida em que explicou no documento de ID 94630682, em 15 de junho de 2022, que o contrato do autor não prevê cobertura para a Terapia ABA (Applied Behavior Analysis), justificando que tal técnica não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas ofereceu como alternativa a realização de terapias convencionais previstas em contrato.

Para verificar se o caso atende os requisitos que flexibiliza a taxatividade do rol da ANS, o caso foi submetido a perícia técnica tendo o expert apontado no laudo pericial de ID 165496779 que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado acompanhamento multidisciplinar envolvendo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento terapêutico, conforme literatura médica e que houve melhora clínica parcial com as terapias iniciadas em outubro de 2022, senão vejamos:

(...) As terapias eram: fonoterapia (4 horas/semanais), terapia ocupacional (2horas/semanais) e psicoterapia (12 horas/semanais), sendo realizadas no período vespertino de 2ª a 6º-feira. Alega que apresentou melhora clínica no final dos anos de 2023, tendo melhora na autonomia (vestir roupas), primeiras palavras (pai, mãe, xixi, água), contudo não formula frases. Apresenta controle da urina, contudo necessita da fralda para defecar. Alimentação sob auxilio (separação do alimentos no prato, na colher, na garrafinha com canudo), tendo seletividade alimentar.

(...)

Apresenta histórico do início do acompanhamento multidisciplinar prescrito pelo médico em outubro de 2022, obtendo melhora clínica.

No entanto, o perito afirmou que não foram constatadas comprovações da eficácia dos métodos pleiteados (ABA, integração sensorial e outros) em relação aos tratamentos convencionais previstos no rol da ANS. Também não há comprovação de que esses métodos sejam mais eficazes que os procedimentos convencionais.

3. Existe comprovação da eficácia dos tratamentos/métodos pleiteados (não incluídos no ROL de procedimento da ANS) à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico?

Resposta: Não constatado.

4. Existem estudos que comprovam a melhor eficácia dos procedimentos/métodos pleiteados em detrimento dos convencionais (previstos no ROL da ANS)?

Resposta: Não constatado

Esclareceu que os tratamentos convencionais previstos no rol da ANS foram considerados eficazes, efetivos e seguros, sem indícios de prejuízo clínico ao periciando, senão observe:

7. As terapias cobertas pelo plano de saúde, caso aplicadas, podem trazer algum prejuízo à parte autora? Os tratamentos convencionais, ou seja, os tratamentos incluídos no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são eficazes, efetivos e seguros para a patologia da parte autora?

Resposta: Não constatado. Sim.

Por fim, apontou que não foram identificadas justificativas clínicas para o uso exclusivo dos métodos pleiteados em detrimento dos procedimentos convencionais. Além disso, não há registro de recomendações da CONITEC ou de órgãos internacionais para os métodos solicitados.

6. Existem recomendações dos métodos pleiteados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e aprovadas também para seus nacionais?

Resposta: Não constatado.

Portanto, o laudo pericial conclui que o autor necessita de acompanhamento multidisciplinar conforme indicado pela literatura médica. No entanto, os métodos específicos solicitados (como ABA) não possuem respaldo científico comprovado superior aos tratamentos convencionais nem obrigatoriedade contratual pela ANS.

No mais, cabe registrar que a ANS determinou em junho/2022 que os planos de saúde garantissem a cobertura para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme resolução normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, regulando, assim, a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Todavia, ao tempo da propositura da ação método ABA não era incluído no rol da ANS, notadamente porque não existia na literatura médica comprovação de que tal método era superior aos métodos adotados pela Organização Mundial da Saúde, conforme apontado no laudo pericial.

Desse modo, se verifica que a recusa da requerida em disponibilizar o tratamento no dia 15.06.2022 foi legítima, pois o tratamento e método indicado ao autor não constava das Resoluções da ANS e tampouco tinha na literatura médica comprovação de eficácia o tratamento.

Sendo assim, uma vez que o método de tratamento não estava previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS, bem como que o tratamento não é eficaz ao autor não há como obrigar a requerida a fornecer o tratamento solicitado, em especial porque à época dos fatos não era possível.

Posto isto,
julgo improcedentes
os pedidos formulados na inicial, e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Revogo a liminar concedida no ID 94710294.

Condeno a requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como aos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

A controvérsia central deste recurso consiste em determinar se o apelante tem direito ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito por seus médicos assistentes para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia pelo método ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial e acompanhante terapêutico, bem como se a negativa de cobertura enseja danos morais.

A sentença recorrida considerou legítima a recusa da operadora, sob o fundamento de que o método ABA não constava no rol da ANS quando da solicitação administrativa, além de entender que não havia comprovação de superioridade desse método em relação a outros adotados pela Organização Mundial de Saúde.

Contudo, tal entendimento não se sustenta diante de uma análise aprofundada da legislação, regulamentação e jurisprudência aplicáveis à matéria.

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Entretanto, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Dentre as alterações promovidas, destaca-se que, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com os transtornos da CID F84, incluindo o método ABA. Ademais, foram incluídas sessões ilimitadas com profissionais da saúde para esses quadros clínicos.

Nesse sentido:

“Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 1.º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e, pelo menos em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

Importa destacar que essa posição foi reforçada pela Lei nº 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, incluindo os §§ 12 e 13 ao art. 10, estabelecendo que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN 539/2022, e considerando que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação para tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia pelo método ABA, e Terapia Ocupacional com integração sensorial, é de rigor a mitigação da taxatividade do rol, para que, em estrita observância às orientações da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré seja efetivamente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação médica, tanto no que tange à natureza da terapia escolhida quanto ao número de sessões consideradas necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ. ” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

No tocante ao acompanhante terapêutico, a ANS, por meio do Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, esclarece que esse serviço é prestado fora do ambiente clínico, o que o afasta do conceito de cobertura obrigatória contratual nos moldes da Lei nº 9.656/1998, salvo exceções expressas.

Assim, por extrapolar a natureza médico-hospitalar do contrato de saúde, o pedido relacionado ao acompanhante terapêutico deve ser indeferido, conforme jurisprudência consolidada:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INCLUSÃO DE ESPECIALISTAS NO CONVÊNIO MÉDICO OU REEMBOLSO DE TRATAMENTOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES — ANTECIPAÇÃO DE TUTELA — POSSIBILIDADE - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO — REEMBOLSO NECESSÁRIO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO 1012331-53.2019.8.11.0000)

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.º 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)”

Pelo exposto, dou
parcial
provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a apelada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do apelante, abrangendo Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia pelo método ABA e Terapia Ocupacional com integração sensorial, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica.

Diante da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, fixando-se os honorários em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2025