Tribunal: TJMT
Processo: 1037287-25.2022.8.11.0002
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037287-25.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (APELANTE), AMANDA ANYELLE DA SILVA LUCHTENBERG - CPF: 033.839.131-20 (ADVOGADO), J. D. P. P. A. - CPF: 089.948.951-67 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAFAEL PORT ALPIRI - CPF: 731.649.171-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), AMANDA ANYELLE DA SILVA LUCHTENBERG - CPF: 033.839.131-20 (ADVOGADO), J. D. P. P. A. - CPF: 089.948.951-67 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. APLICABILIDADE DO CDC. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer para fornecimento do tratamento de equoterapia a infante portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com reembolso limitado à tabela do plano de saúde, e que rejeitou o pleito de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação contratual de plano de saúde; (ii) saber se o plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento de equoterapia indicado ao beneficiário com TEA; e (iii) saber se a negativa inicial de cobertura enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação contratual é regida pelo CDC (Súmula 608 do STJ), devendo cláusulas serem interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47). A equoterapia, indicada por médico assistente a paciente com TEA, está abrangida pela obrigatoriedade de cobertura segundo a RN nº 539/2022 da ANS e a jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP).
4. A negativa inicial de cobertura, fundada em interpretação contratual, não configura, por si só, abalo moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada do STJ e desta Câmara.

IV. Dispositivo e tese

5. Recursos de apelação desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a obrigatoriedade da cobertura de tratamento de equoterapia a pacientes com TEA conforme prescrição médica. 2. A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual razoável, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
J. D. P. P. A.
representado por
Rafael Port Alpiri
e
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Varzea Grande – MT nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais ajuizada por
J. D. P. P. A.

A sentença recorrida (ID. 261403306) julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial nos seguintes termos:

“(...)

Posto isso,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial, o que faço para
obrigar
a requerida, em caráter definitivo, fornecer a assistência à saúde da parte autora, devendo disponibilizar/custear integralmente a terapias de EQUOTERAPIA,
com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado.

Em consequência,
resolvo o mérito
, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual
confirmo
a liminar deferida nos autos.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa, atento à natureza da ação, o tempo de tramitação, o local da prestação dos serviços e à combatividade dos patronos (CPC - §2º, do art. 85 c/c o art. 86), salientando que em relação a parte autora, fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita.

(...)”
– sic.

Em suas razões recursais constantes no ID 261403316,
J. D. P. P. A.
, representado por
Rafael Port Alpiri
, sustenta, em síntese, a ocorrência de danos morais em razão da recusa indevida do fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente do infante.

Ao final, requer o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, condenando-se a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em contrapartida, em seu recurso de apelação a
Unimed
defende, em resumo, a aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao caso concreto.

Alega que o procedimento requerido não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual sustenta a legalidade da negativa de cobertura.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados, ou, subsidiariamente, a redução da verba honorária fixada.

Contrarrazões da Unimed apresentadas no ID 261403321.

Contrarrazões apresentadas por J. D. P. P. A. no ID 264429283.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento dos recursos de apelação (ID. 277399393).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

No recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a controvérsia recursal consiste em analisar a possibilidade de aplicação da Lei 9.656/98 ao presente feito, bem como a exclusão da cobertura da equoterapia.

A priori,
conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Dessa forma, afasta-se a alegação de prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em exame, devendo-se aplicar prioritariamente as disposições do CDC.

Nesse contexto, impõe-se a incidência do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, reforçando a proteção de seus direitos.

Compulsando os autos, extrai-se que os autos versam sobre obrigação de fazer para fornecimento do tratamento de equoterapia, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Aliás, em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Nesse sentido, é o entendimento desta relatora:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E EXTRA PETITA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - LIMITAÇÃO À COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AFASTADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 5.
No mérito, é incontroverso que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em consonância com a jurisprudência do STJ, assegura a obrigatoriedade de cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente e realizados por profissionais habilitados.
(...)
Tese de julgamento: "1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo equoterapia, conforme indicação médica e regulamentação da ANS."
(N.U 1000561-66.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 12/02/2025)
(destaquei)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

Assim sendo, conforme os fundamentos acima, as arguições do plano de saúde
não merecem prosperar
.

Já no recurso de Apelação interposto por J. D. P. P. A. representado por Rafael Port Alpiri, a controvérsia recursal cinge-se em verificar a possibilidade de condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais ante a negativa de fornecimento do tratamento.

No que tange à insurgência do Apelante a respeito da condenação por danos morais, entendo que merece provimento.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO DE DANOS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2 - Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA nº 1069 do STJ.

3 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4 – Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1000683-49.2023.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025) - destaquei

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA - PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA – AUSÊNCIA DE DANO MORAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A mera negativa de cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual, não é capaz de gerar dano moral indenizável. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

(N.U 1009332-16.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2024, Publicado no DJE 13/12/2024) – destaquei.

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença recorrida em seus exatos termos a medida que se impõe.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos de apelação e
nego provimento
a ambos, mantendo incólume a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025