Tribunal: TJMT
Processo: 1028041-29.2023.8.11.0015
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-04-16
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028041-29.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[D. S. D. L. - CPF: 098.641.591-00 (APELADO), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO), L. S. D. L. - CPF: 074.643.032-96 (APELADO), PAMELA DA CRUZ SOUZA DE LIMA - CPF: 025.631.352-06 (APELADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAMELA DA CRUZ SOUZA DE LIMA - CPF: 025.631.352-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇAS COM TEA E TDAH. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR INSUFICIÊNCIA DA REDE E PRESERVAÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, determinando que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar de crianças com transtornos do desenvolvimento em clínica não credenciada.

2. A sentença afastou a alegação de ausência de cobertura contratual e reconheceu a essencialidade do tratamento, fixando multa diária em caso de descumprimento e determinando custeio integral dos valores pagos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial; e (ii) saber se é legítima a imposição de custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, em razão da insuficiência da rede e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, pois os autos já contêm documentos médicos suficientes para o convencimento do juízo, conforme dispõe o art. 370 do CPC.

6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante cobertura obrigatória e irrestrita para tratamento de transtornos do desenvolvimento, inclusive fora da rede, quando demonstrada sua insuficiência.

7. A operadora não comprovou a aptidão de sua rede conveniada para prestar o serviço nos moldes prescritos.

8. O vínculo terapêutico e a necessidade de continuidade do tratamento foram devidamente demonstrados, sendo cabível a manutenção do atendimento fora da rede credenciada, sem limitação de reembolso.

9. A alegação de não obrigatoriedade da cobertura de psicopedagogia e acompanhante terapêutico em ambiente escolar constitui inovação recursal e não se refere aos pedidos formulados na ação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Preliminar rejeitada. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A rejeição do pedido de produção de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando os documentos constantes dos autos são suficientes para o julgamento da causa. 2. Diante da insuficiência da rede credenciada e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento realizado fora da rede credenciada.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 421; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, art. 370; Lei nº 9.656/1998, art. 35; Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, nº 539/2022 e nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.11.2022, DJE 17.11.2022; TJMT, N.U 1031516-04.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 29.01.2025, DJE 30.01.2025; TJMT, N.U 1002823-73.2025.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 26.03.2025, DJE 31.03.2025; TJMT, N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 04.10.2023, DJE 06.10.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais, proposta por D.S.L. e L.S.L., representados por sua genitora Pamela da Cruz Souza de Lima, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar à requerida o custeio dos tratamentos multidisciplinares dos autores na Clínica Anjos.

Em suas razões, a apelante argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova pericial. No mérito, sustenta a não obrigatoriedade contratual e legal do custeio de tratamentos de psicopedagogia e acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, invocando o caráter taxativo mitigado do rol da ANS, nos termos do julgamento do STJ e da Lei nº 14.454/2022. Questiona, ainda, a quantidade de horas prescritas para o tratamento dos autores e a extensão do reembolso, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Os apelados apresentaram contrarrazões, defendendo a manutenção da sentença em todos os seus termos. Ressaltaram a imprescindibilidade do tratamento na clínica onde já havia vínculo terapêutico e a possibilidade de mitigação do rol da ANS quando demonstrada a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado.

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 275429372).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A apelante, sustenta, em preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, alegando não ter sido oportunizada a produção de prova pericial requerida, alegando ser imprescindível
a fim de confirmar a carga horária necessária para realização dos tratamentos da parte autora, e ainda a eficácia dos tratamentos pleiteados.

No entanto, esses pontos demonstrados por meio dos relatórios médicos, elaborados por profissionais especialistas que acompanham os pacientes, inclusive com recomendação justificada da carga horária indicada.

Dessa forma, revela-se desnecessária a produção de nova prova, diante da suficiência dos elementos já carreados ao processo. Nesse sentido, este E. Tribunal de Justiça:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS (RN nº 539/2022) – RECURSO DESPROVIDO. Rejeita-se a alegação de cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial, pois cabe ao magistrado, como destinatário da prova, avaliar sua necessidade, podendo inclusive indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC, sobretudo quando os autos já contêm documentação suficiente ao convencimento judicial. (TJMT – N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/11/2022, DJE 17/11/2022).

Assim, verificado que o julgamento se fundou em prova documental suficiente à solução da lide e não há qualquer prejuízo à parte, afasta-se a alegada nulidade processual.

Rejeito, portanto, a preliminar.

VOTO - MÉRITO

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Conheço do Recurso.

A controvérsia dos autos centra-se na obrigação da operadora de saúde em assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista aos apelados, em clínica não credenciada, diante da comprovada insuficiência da rede conveniada e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico já estabelecido.

Na origem, a autora alegou que os menores foram diagnosticados com transtornos do desenvolvimento e necessitam de acompanhamento contínuo e especializado, já em curso na Clínica Anjos, descredenciada pela operadora apelante. Sustentou que a rede credenciada atual não dispõe dos profissionais e da estrutura adequados, o que acarretaria prejuízos à saúde dos infantes. Afirmou, ainda, que houve recusa na cobertura de sessões de Psicopedagogia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e acompanhamento terapêutico (AT), todas devidamente prescritas por profissional habilitado.

O Juízo
a quo
concluiu que a operadora não comprovou a capacidade de sua rede conveniada em ofertar o tratamento nos moldes prescritos, determinando, por esse motivo, a continuidade dos atendimentos na Clínica Anjos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00 (ID 263483333).

Nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de típica relação de consumo. O artigo 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas contratuais da forma mais favorável ao consumidor, e a Súmula 608/STF consolidou a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuando-se os administrados por entidades de autogestão.

Conforme dispõe o art. 3º da Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS, a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares é facultada, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia aos beneficiários, com antecedência mínima de trinta dias. O art. 4º da mesma norma estabelece que a operadora deve garantir uma rede assistencial apta a assegurar a continuidade do atendimento, respeitando atributos como
eficácia, eficiência, efetividade, aceitabilidade e segurança do paciente
.

No presente caso, restou comprovada a necessidade da manutenção do tratamento, bem como os riscos ao desenvolvimento dos apelados, caso interrompidos os atendimentos nos moldes prescritos. Os laudos médicos constantes nos IDs 263481787 e 263481786 indicam que os menores, com 5 e 9 anos de idade, foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (CID-10: F84.0 e F90.0), com indicação de tratamento especializado e carga horária adequada.

Os mesmos laudos ressaltam a importância do vínculo terapêutico com os profissionais já inseridos no caso, destacando que a relação de confiança e segurança estabelecida é elemento essencial para a evolução, participação e engajamento no processo terapêutico e que os infantes tiveram dificuldades de adaptação.

Ainda, conforme evidenciado na mídia juntada à inicial (ID 263483258), à época da propositura da ação, a clínica indicada pela operadora não contava com Terapeuta Ocupacional, revelando-se inadequada para suprir a demanda.

Por outro lado, não houve comprovação de que a operadora tenha comunicado previamente o descredenciamento, tampouco de que o novo prestador seria apto a garantir o atendimento prescrito. Tal omissão fragiliza a defesa da apelante e autoriza, nos termos legais, a manutenção do tratamento fora da rede credenciada.

Assiste, pois, razão à parte autora quanto ao direito de exigir o custeio integral dos atendimentos realizados junto à clínica onde o tratamento já vinha sendo desenvolvido.

Esta E. Câmara já decidiu, em situação análoga, que: “[...] 1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A mudança de clínica e de profissionais, imposta pelo plano de saúde, viola o direito do paciente à continuidade do tratamento.” (N.U 1031516-04.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2025, Publicado no DJE 30/01/2025)

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, vigente desde 1º/7/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

A norma alterou a RN nº 465/2021 da ANS e, em seu art. 6º, § 4º, impõe às operadoras a garantia de cobertura integral e irrestrita para o tratamento, com atendimento por prestador capacitado para aplicar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente.

No tocante à tentativa da operadora de limitar o reembolso das despesas, a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 prevê, em seu art. 4º, § 1º, que o atendimento por prestador não credenciado, no município do beneficiário ou em município limítrofe, é obrigatório quando a rede for insuficiente, devendo o pagamento ser feito diretamente ao prestador, mediante acordo entre as partes.

Diante da ausência de atendimento equivalente na rede credenciada, não se aplica a limitação de reembolso à tabela do plano. A sentença, que ratificou a tutela antecipada e determinou o custeio integral dos serviços diretamente à clínica, deve ser mantida, sobretudo porque a operadora já realizava os pagamentos mesmo após o descredenciamento, indicando a existência de acordo tácito.

Nesse sentido, os julgados recentes deste Egrégio Colegiado:

"[...] Tese de julgamento: Na ausência de rede credenciada apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede, com manutenção do vínculo terapêutico. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica."
(N.U 1002823-73.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 31/03/2025)

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA – RECUSA IMOTIVADA [...] MANUTENÇÃO – PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”. Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1º-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84. [...] O prejuízo material comprovado tem de ser ressarcido na íntegra." (N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 06/10/2023)

A alegação recursal de que o atendimento de psicopedagogia e AT em ambiente escolar não seria de cobertura obrigatória constitui inovação recursal e carece de fundamento fático, já que inexiste pedido nesse sentido nos autos.

Por fim, quanto ao alegado descumprimento da decisão judicial (ID 267942783), a matéria deverá ser apreciada pelo juízo de origem, na fase de cumprimento de sentença.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação.

Majoro os honorários advocatícios para 12%, conforme art. 85, § 11, do CPC, nos termos fixados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2025