Tribunal: TJMT
Processo: 1004173-07.2024.8.11.0041
Relator(a): ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004173-07.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SIRLENE OLIVEIRA DE CAMPOS - CPF: 559.169.881-68 (APELADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL DA ANS TAXATIVO COM MITIGAÇÕES. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA AGÊNCIA REGULADORA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e o ressarcimento dos valores despendidos pela parte autora.

2.

A decisão recorrida fundamentou-se na necessidade e eficácia do procedimento, evidenciada por laudos médicos e perícia judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada desse rol e da Lei 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo exceções quando (i) não houver substituto terapêutico no rol, (ii) houver comprovação da eficácia científica do tratamento e (iii) não houver indeferimento expresso da ANS quanto à sua incorporação.
5. No caso, o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) emitiu parecer opinativo sobre a EMT, mas não houve negativa formal da Diretoria Colegiada da ANS. Assim, a exigência para a cobertura excepcional foi atendida.
6. Laudo médico e perícia judicial confirmam a necessidade da EMT para o tratamento do quadro de transtorno bipolar da autora, sendo o procedimento recomendado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.986/2012).

7. A recusa da operadora, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

8. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral se ausente demonstração de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante, caracterizando mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Apelação cível conhecida e parcialmente provida para excluir a condenação à indenização por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento não incluído no rol da ANS quando comprovada sua necessidade, eficácia e ausência de indeferimento expresso pela agência reguladora. 2. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral se ausente demonstração de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante, caracterizando mero inadimplemento contratual.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 11, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, REsp 2.038.333/AM; STJ, REsp 1.982.344/SP.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por SIRLENE OLIVEIRA DE CAMPOS.

A sentença recorrida tornou definitiva a tutela de urgência deferida, condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, com incidência de juros de mora a contar da citação e correção monetária pelo índice IPCA a partir da data da sentença, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese: (a) a legalidade da negativa de cobertura do tratamento denominado Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT), por ausência de previsão contratual e inexistência no rol de procedimentos da ANS; (b) a inexistência de ato ilícito; (c) ausência de comprovação do dano moral; (d) excessividade do valor arbitrado a esse título; e (e) equívoco na fixação dos consectários legais.

Requer o provimento do recurso, para reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na petição inicial.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia central desta demanda consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) para a apelada, diagnosticada com
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
(
CID 10
-
F3
),
com episódio atual grave
, considerando que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A
análise
do caso
deve ser realizada à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção no julgamento dos
EREsp
1.886.929/SP e
EREsp
1.889.704/SP, e posteriormente harmonizado com a Lei 14.454/2022 no REsp 2.038.333/AM.

Importante destacar que a Segunda Seção do STJ, ao julgar os referidos Embargos de Divergência, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo. Contudo, essa taxatividade comporta mitigações em situações excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou estiverem esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que atendidos cumulativamente determinados requisitos.

No tocante ao requisito previsto no item "4" da tese fixada pelo STJ, qual seja, "não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar", cumpre destacar que, conquanto a apelante mencione parecer do COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde
,
que
opinou
pela não inclusão da EMT no rol da ANS, tal manifestação não configura indeferimento expresso pela
ANS
.

Conforme estabelece a
Resolução Normativa
ANS - RN Nº 555,
de 14 de dezembro de 2022
, que dispõe sobre o processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o COSAÚDE é órgão de caráter consultivo, cujas recomendações não vinculam a decisão final da Diretoria Colegiada da ANS. A efetiva negativa de incorporação de um procedimento ao rol ocorre somente mediante decisão formal da Diretoria Colegiada da ANS, após todo o trâmite do processo administrativo de atualização do rol, o que não se verificou no presente caso.

Assim, não havendo indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação
do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar, considera-se atendido esse requisito para a excepcional cobertura do tratamento.

No caso concreto, verifico que a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrada pelo laudo médico
anexado, especialmente nas situações de ineficácia isolada do tratamento medicamentoso, como é o caso em tela
(ID
302589398
)
.

Consta dos autos que a apelada é portadora de
transtorno
bipolar
(
CID 10
-
F3
) e que apesar de diversas estratégias de tratamento com medicamentos, não houve melhora significativa nos sintomas
.

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1986/2012, reconhece a Estimulação Magnética
Transcraniana
superficial como "ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia."

Além disso, o STJ, no julgamento do REsp 1982344/SP, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
, decidiu que "
a controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética
transcraniana
- EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela
Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina
, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa
."

(STJ - REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023)

O posicionamento do STJ é firme quanto ao entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
" (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Ainda, n
o caso em tela,
a
beneficiári
a
do plano de saúde está
acometida
de doença coberta pelo contrato, e o tratamento indicado pelo médico assistente é o único meio eficaz para reverter o quadro clínico.

A negativa de cobertura ocorreu pelo fato
de o
procedimento não estar incluso no Rol da ANS, contudo, considerando as peculiaridades do presente caso e a comprovação da eficácia científica do tratamento indicado,
com
reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, a recusa de cobertura mostra-se abusiva.

Relevante destacar que a Lei 14.454/2022, aplicável aos contratos de trato sucessivo, alterou a Lei nº 9.656/1998, acrescentando os §§ 11, 12 e 13 ao artigo 10, estabelecendo que o rol da ANS constitui "referência básica" para os planos privados de assistência à saúde contratados, e que a cobertura de tratamentos não previstos no rol deverá ser autorizada desde que comprovada a eficácia à luz das ciências da saúde ou existam recomendações por órgãos técnicos de renome.

Diante do
exposto
,
o reconhecimento do dever de cobertura deve ser mantido.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, igualmente assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021,
DJe
1/2/2022)

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação tão somente para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, no mais, íntegra a sentença.

Reconheço a sucumbência recíproca, redistribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a apelante e 30% para a parte apelada, observada, quanto
à
autor
a
, a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2025