Tribunal: TJMT
Processo: 1008182-80.2022.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-01-29
Data de publicação: 2025-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008182-80.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MAURICIO PEREIRA MARTINS - CPF: 713.157.561-53 (APELANTE), DIOGO DE OLIVEIRA DA CRUZ - CPF: 013.000.791-93 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0176-65 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DIOGO DE OLIVEIRA DA CRUZ - CPF: 013.000.791-93 (ADVOGADO), MAURICIO PEREIRA MARTINS - CPF: 713.157.561-53 (APELADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0176-65 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
AMBOS RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, condenando a ré ao pagamento de danos materiais e morais, em ação de reparação em razão da negativa de cobertura de internação por COVID-19, sob alegação de não cumprimento de prazo de carência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura para internação em caso de urgência/emergência, sob a justificativa de descumprimento de prazo de carência contratual, configura ato ilícito gerador de danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 prevê prazo máximo de 24 horas para cobertura em casos de urgência e emergência, como o risco de lesões irreparáveis ao paciente (art. 12, V, 'c' e art. 35-C).

A recusa da operadora em autorizar a internação, mesmo diante da comprovação de gravidade do quadro de COVID-19, caracteriza conduta abusiva, violando a Súmula 597 do STJ.

A negativa indevida de cobertura, em situação de emergência médica, configura ato ilícito que gera o dever de indenizar por danos materiais e morais, transcendendo o mero inadimplemento contratual.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais atende a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado ao autor, a gravidade da conduta da ré e a função pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO

Recursos desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de reparação por danos materiais e morais n. 1008182-80.2022.8.11.0041, julgou improcedente os pedidos autorais, condenando a ré ao pagamento de:

a) R$ 8.098,35 a título de danos materiais, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

b) R$ 10.000,00 a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação;

c) Custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA sustenta, em síntese, a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa de internação decorreu do não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, conforme previsão contratual e legal (Lei n.º 9.656/98).

Alega que os danos materiais e morais não foram comprovados, inexistindo nexo de causalidade entre o alegado ato ilícito e os prejuízos relatados.

Defende a inadequação do valor arbitrado a título de danos morais, requerendo sua redução, caso não sejam excluídos.

Por outro lado, o recorrido apresentou recurso adesivo, pleiteando a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, argumentando que o valor fixado em primeira instância é incompatível com a gravidade do abalo emocional sofrido, agravado pelo risco iminente de morte e as circunstâncias excepcionais da pandemia de COVID-19.

Contrarrazões apresentadas no Id. 249961655 e 249961658.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

O autor ajuizou a Ação sob o argumento de que contratou em 02/2021 o plano de saúde da ré e que em julho do mesmo ano foi diagnosticado com COVID-19 em estágio grave, necessitando de internação imediata em UTI.

Alegou que a ré negou a autorização sob o argumento de carência contratual, obrigando-o a custear despesas médicas no valor de R$8.098,36, o que lhe causou grave abalo moral.

O art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é claro ao dispor que em casos de urgência/emergência o prazo de carência é de 24 horas. Confira:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - Quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Já o art. 35-C do mesmo diploma traz, dentre as hipóteses de emergência, o risco de lesões irreparáveis para o paciente:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No caso concreto, o autor foi diagnosticado com COVID-19 em estado avançado, com 60% dos pulmões comprometidos, necessitando de internação urgente em UTI para preservar sua vida. Em um cenário de crise sanitária, a resposta rápida dos planos de saúde é essencial para evitar desfechos fatais (Id. 249960219, 249960221).

Assim, o caso está inserido nas hipóteses da Lei n. 9.656/98 (art. 12, inc. V, letra “c”), razão pela qual a negativa é indevida.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE)
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – NECESSIDADE DE MINORAÇÃO E READEQUAÇÃO – ART. 85, § 2º, DO CPC– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação da operadora do plano no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência, razão pela qual a ação de cobrança deve ser julgada improcedente. O honorário sucumbencial, no caso, deve ser minorados e incidir sobre o valor da causa conforme disposto no Art. 85, § 2º, do CPC.(TJ-MT 10015637620188110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/01/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PARTO PREMATURO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA
– VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” ( AgRg no AREsp n. 320.484-PA). A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.(TJ-MT 10355621520218110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DE– NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – COVID-19 - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -
INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 –DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012) “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” ( AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento. A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento. Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.(TJ-MT - AC: 10433334420218110041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

Desta forma, a recusa da Operadora quanto à cobertura dos procedimentos do autor não se justifica, tendo em vista a previsão da Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, o C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

O autor arcou com as despesas de internação para preservar sua vida, tendo apresentado documentos que comprovam o valor de R$8.098,35. Logo, confirmada a recusa indevida, o reembolso das despesas é legítimo.

A negativa de cobertura, em situação de emergência médica, transcende o mero inadimplemento contratual. A conduta da operadora submeteu o autor a intenso sofrimento emocional, colocando sua vida em risco e violando sua dignidade.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO
. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
REVISÃO DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL. SÚMULAS 283/STF E 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Em virtude da impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis.
3. O Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu pela recusa ilícita da operadora do plano de saúde, diante da comprovação documental da urgência do atendimento e do exame a serem realizados durante a carência. 4. A ausência de impugnação desse fundamento suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF. 5. A revisão do referido entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula 7/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, hipóteses não verificadas no caso de montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2101326 PE 2022/0096921-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

No que tange ao quantum indenizatório, é importante destacar que não existe um parâmetro fixo para a sua definição, considerando a natureza subjetiva do dano moral. Cabe ao julgador, portanto, arbitrar o valor com base em critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Para essa tarefa, doutrina e jurisprudência apontam alguns parâmetros norteadores, tais como: a capacidade econômica e social das partes, a extensão do dano, o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo e pedagógico para o ofensor.

O valor da indenização por dano moral possui dupla função: compensar a vítima pelo sofrimento e punir o ofensor pela conduta lesiva, desestimulando a reiteração do ato.

Considerando as condições do autor e do réu, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o valor de R$10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de estar em consonância com os valores usualmente fixados por este Tribunal em casos análogos.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios em desfavor da parte ré para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2025