Tribunal: TJMT
Processo: 1034837-47.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034837-47.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), M. C. F. X. - CPF: 104.507.631-70 (AGRAVADO), LYGIA MARINHO FONTES XAVIER - CPF: 020.110.961-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACQUELINE MIRANDA FONTES - CPF: 861.953.791-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeie integralmente tratamento multidisciplinar para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3, Paralisia Cerebral e Pés Tortos Congênitos, conforme prescrição médica. Autora, beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde TOP, teve o custeio das terapias negado, incluindo Psicoterapia ABA, Fonoterapia ABA, Terapia Ocupacional, Fisioterapia Bobath, Musicoterapia e Psicopedagogia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA; se a limitação de sessões imposta pela operadora é válida diante da normativa da ANS e da jurisprudência consolidada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da Súmula 608/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que operadoras de saúde devem cobrir qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para pacientes diagnosticados com TEA. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura para terapias multidisciplinares prescritas para TEA é abusiva, afastando o caráter taxativo do rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP e REsp 2.024.908/SP).Presente o perigo de dano, pois a negativa de cobertura compromete o desenvolvimento da criança, sendo justificável a concessão da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados pelo médico assistente. A limitação de sessões imposta unilateralmente pela operadora viola as normativas da ANS e a jurisprudência consolidada do STJ.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, art. 47.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 08.06.2022; STJ, REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 13.02.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela Bradesco Saúde S.A., em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por Maria Clara Fontes Xavier, representada por sua genitora Lygia Marinho Fontes Xavier, deferiu o pedido de tutela de urgência pretendida, determinando no prazo de cinco dias, que a ré custeie o tratamento da autora, tendo por molde as indicações constantes nos laudos médicos encartados à exordial, bem como que o tratamento siga sendo fornecido na clínica que a menor já iniciou as terapias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Inconformado, aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada de urgência. Afirma que a decisão em questão merece ser reformada, tendo em vista que não há comprovação de negativa de atendimento ou de fornecimento das terapias pleiteadas, tampouco a ausência de clínicas habilitadas para prestar o atendimento necessário. Ademais, os serviços requeridos devem ser disponibilizados em conformidade com os termos contratuais e as normas legais vigentes, não se verificando irregularidades na conduta adotada pela parte demandada.

Ressalte-se, ainda, que a limitação de sessões de terapia encontra-se atualmente submetida à apreciação para formação de tese vinculante, conforme o julgamento dos Recursos Especiais nº 2.153.672 e nº 2.167.050, que tramitam sob o regime dos recursos repetitivos (ProAfR nº 2023/0393167-0). Portanto, até que haja definição vinculativa sobre o tema, não há elementos que justifiquem a reforma no sentido desfavorável à parte requerida. Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão agravada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 258285174).

Comunicação entre instâncias (id. 258342684).

A Procuradoria Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou pelo desprovimento do recurso. (id. 271716377).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 19 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por Maria Clara Fontes Xavier, representada por sua genitora Lygia Marinho Fontes Xavier, menor impúbere, alegando, em apertada síntese, que é diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3, Paralisia Cerebral e Pés Tortos Congênitos
, necessitando de
tratamento multidisciplinar contínuo
.

Narra que

apesar de ser beneficiária do plano de saúde
Bradesco Saúde TOP
, a operadora
não autorizou o custeio direto das terapias prescritas
, “
Psicoterapia ABA
– 22 horas semanais
Fonoterapia ABA
– 4 horas semanais
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial
– 4 horas semanais
Fisioterapia Bobath
– 3 horas semanais
Musicoterapia
– 2 horas semanais
Psicopedagogia
– 1 hora semanal”
,

prejudicando o tratamento essencial da menor.

Sustenta que todas as terapias são
fundamentais para o desenvolvimento da criança
, e a negativa do plano de saúde pode acarretar
regressões graves

na evolução da paciente. Diante da negativa e da inércia da requerida, a ação busca a
obrigação de fazer
, visando compelir a operadora de saúde a
cobrir integralmente
as terapias indicadas pelos médicos,
assim como a manutenção do vínculo terapêutico
com os profissionais que já acompanham a menor, evitando prejuízos ao seu desenvolvimento.

O douto magistrado
a quo

deferiu o pedido de tutela de urgência pretendida, determinando no prazo de cinco dias, que a ré custeie o tratamento da autora, tendo por molde as indicações constantes nos laudos médicos encartados à exordial, bem como que o tratamento siga sendo fornecido na clínica que a menor já iniciou as terapias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Inconformado, aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada de urgência, ante a ausência de probabilidade do direito.

Afirma que a decisão em questão merece ser reformada, tendo em vista que não há comprovação de negativa de atendimento ou de fornecimento das terapias pleiteadas, tampouco a ausência de clínicas habilitadas para prestar o atendimento necessário. Ademais, os serviços requeridos devem ser disponibilizados em conformidade com os termos contratuais e as normas legais vigentes, não se verificando irregularidades na conduta adotada pela parte demandada.

Ressalte-se, ainda, que a limitação de sessões de terapia encontra-se atualmente submetida à apreciação para formação de tese vinculante, conforme o julgamento dos Recursos Especiais nº 2.153.672 e nº 2.167.050, que tramitam sob o regime dos recursos repetitivos (ProAfR nº 2023/0393167-0). Portanto, até que haja definição vinculativa sobre o tema, não há elementos que justifiquem a reforma no sentido desfavorável à parte requerida. Firme em seus argumentos requer a reforma da decisão agravada.

Pois bem.
Inicialmente
mister
se faz constar, que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta está adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

De proêmio, não se discute
que os contratos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Superado esse ponto,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Além disso,
com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, porquanto a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso da autora, Vejamos:

“[...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

Sobre o tema, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3ª Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Além da própria permissiva da agência reguladora (ANS), com o advento da publicação da Lei n.º 14.454, está definitivamente ultrapassado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. E justamente nesse ponto incluem-se os tratamentos indicados pela médica que assiste o menor. A propósito, decisões recentes do c. STJ sobre o assunto,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

[...]

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
”

(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024 – destaquei).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. ABUSIVIDADE. 1
. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamento de fisioterapia e hidroterapia a paciente portador de síndrome de Ehlers-Danlos, encefalopatia crônica, epilepsia e atraso global. 2. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento.
3. A Segunda Seção desta Corte superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).Agravo interno improvido.
” (STJ - AgInt no REsp: 2084901/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Humberto Martins, j.

27.11.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a musicoterapia e hidroterapia, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
. (...).”
(RAI n.º 1024675-61.2022.8.11.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 08.03.2023 – destaquei).

Assim, apesar das substanciosas as alegações da agravante, a j
urisprudência majoritária dessa e. Corte possui entendimento no sentido de compelir a operada ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F.84.

Diante disso, o perigo de dano ao menor é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito
fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

A meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão neste ponto, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ademais, a parte agravante não logrou êxito em demonstrar que autorizou o procedimento requerido, tampouco que disponibilizou clínicas habilitadas para a realização das terapias prescritas, nem que ofereceu a devida transferência da menor para unidade que assegurasse todos os cuidados necessários à sua adaptação. Por outro lado, a parte autora comprovou, por meio do documento de ID 174907409, que efetivou a solicitação das terapias, evidenciando, assim, a sua necessidade e a inércia da operadora de saúde no cumprimento de sua obrigação contratual e legal.

Por outro lado, observo que a agravada optou pelo tratamento na
Clínica Luz Azul, a qual a parte agravante alega que não possui mais relação comercial.

Assim, com a devida vênia, a situação posta, a princípio, demonstra o perigo da demora, considerando a neuroplasticidade (capacidade do cérebro se adaptar), que é maior durante infância. Ademais, é de conhecimento público e notório que os pacientes com Transtorno do Espectro Autista dependem de rápida e consistente intervenção para a garantia de seu correto desenvolvimento e bem-estar, circunstância que, a toda evidência, afasta, ao menos em sede de cognição sumária, a alegada soberania contratual.

Não obstante, devo destacar que a matéria discutida demanda maior dilação probatória a ser realizada na origem, merecendo uma incursão verticalizada no mérito, resguardando, assim, os princípios do contraditório e ampla defesa.

A meu ver, diante da gravidade da doença que acomete a menor, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de suas responsabilidades, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Ademais, destaco que
as teses sustentadas pela agravante estão intimamente ligadas ao mérito da questão e devem ser analisadas pelo juízo na origem, com a possibilidade de revogação futura causar maior prejuízo ao feito e às próprias partes contendoras.

Cumpre considerar, por fim, que as eventuais consequências serão apenas de cunho patrimonial, passíveis de ressarcimento ao final do processo em caso de improcedência da pretensão ou de eventual reconhecimento do dever de cobertura em menor extensão, tudo a ser aferido após a necessária dilação probatória.

L
ogo, ao menos por ora, me afigura correta a decisão proferida.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o Juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Por fim, quando ao
o julgamento dos Recursos Especiais nº 2.153.672 e nº 2.167.050, que tramitam sob o regime dos recursos repetitivos (ProAfR nº 2023/0393167-0)
, colaciono o seguinte trecho:
“
Considerando que a questão jurídica envolve o oferecimento de tratamentos reputados necessários a pacientes com transtorno global do desenvolvimento,
não se recomenda a suspensão dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias
,
senão os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica , nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015.”

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em harmonia com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 19 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2025