Tribunal: TJMT
Processo: 1000561-66.2021.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-02-12
Data de publicação: 2025-02-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000561-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[J. H. R. R. Y. - CPF: 098.923.451-77 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E EXTRA PETITA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - LIMITAÇÃO À COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AFASTADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento multidisciplinar, incluindo equoterapia, a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que limitou a cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão são:

(i) preliminar de cerceamento de defesa, pela alegação de indeferimento de provas requeridas;

(ii) nulidade da sentença por julgamento extra petita, ao limitar a cobrança de coparticipação sem que houvesse pedido nesse sentido; e

(iii) no mérito, a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento recomendado, com ou sem limitação contratual.

III. Razões de decidir

3. Não se verifica cerceamento de defesa, pois cabe ao juiz, como destinatário das provas, indeferir aquelas consideradas desnecessárias, em observância ao princípio do livre convencimento motivado (art. 370, CPC/2015).

4. Assiste razão à recorrente quanto à preliminar de extra petita, uma vez que a sentença analisou matéria estranha ao pedido inicial, limitando a cobrança de coparticipação, o que caracteriza nulidade parcial, nos termos do art. 492 do CPC/2015.

5. No mérito, é incontroverso que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, em consonância com a jurisprudência do STJ, assegura a obrigatoriedade de cobertura integral de tratamentos multidisciplinares para portadores de TEA, incluindo equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente e realizados por profissionais habilitados.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para declarar a nulidade parcial da sentença quanto à limitação da cobrança de coparticipação. Mantida a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento prescrito.

Tese de julgamento
:

"1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo equoterapia, conforme indicação médica e regulamentação da ANS."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1000561-66.2021.8.11.0041, ajuizado por J.H.R.R.Y., representado por sua genitora Bruna Maria Carvalho de Roma.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para o fim de determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método ABA ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, exceto acompanhante terapêutico, bem com para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contrato. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Condenou, ainda, ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa devidamente atualizada.

Nas suas razões, a Apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença, em face do julgamento antecipado da lide, que cerceou seu direito de defesa, ignorando o pedido de produção de provas.

Argumenta que a sentença é extra petita, uma vez que não há pedido inicial para suspensão da coparticipação, extrapolando, portanto, os limites do pedido ou da causa de pedir e deixando de prestar a jurisdição nos exatos parâmetros que estava autorizada.

Alega que a sentença foi genérica quanto ao prazo do tratamento ao paciente, uma vez que as circunstâncias mudam ao longo do tempo e, portanto, deve haver avaliação e renovação periódica do relatório médico, com a definição de metas terapêuticas.

Aduz, ainda, que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde -ANS, como é o caso do tratamento PEDIASUIT, principalmente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia, tal como a equoterapia.

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID 215326228
)
.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pela rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, mas pelo acolhimento da preliminar de sentença extra petita. No mérito, o parecer é pelo provimento parcial, tão somente para que seja afastada da sentença a parte que “
declara a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contrato. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação
”. (Id 228052655)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Preliminarmente, o apelante suscita a nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, posto que o magistrado teria julgado antecipadamente a lide, sem oportunizar a realização da produção da prova, como perícia.

Ocorre que, há que se registrar que o juiz pode apreciar livremente as provas e documentos carreados nos autos, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado.

Nesse sentido:

“PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INVERSÃO DO JULGADO QUE, NO CASO, DEMANDARIA O REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. 1. Cumpre ao magistrado, destinatário da prova, valorar sua necessidade, conforme o princípio do livre convencimento motivado. Assim, não há violação ao arts. 130 e 131 do CPC quando o juiz, em decisão adequadamente fundamentada, defere ou indefere a produção de provas, seja ela testemunhal, pericial ou documental. 2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem a respeito do cerceamento de defesa, tal como colocada a questão nas razões recursais, demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice previsto no enunciado nº 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgRg no AREsp 444634 SP 2013/0400212-9 (STJ) - Data de publicação: 04/02/2014).

Com efeito, o juízo é o destinatário das provas, cabendo a ele, com base no princípio do livre convencimento, indeferir as desnecessárias e determinar, até de ofício, aquelas que julguem conveniente para solucionar a demanda, sendo certo que o indeferimento de prova que se entende desnecessária, de forma alguma, implica cerceamento de defesa.

Portanto, não há como acolher a tese do apelante, de que não houve dilação probatória nos autos, tampouco de que não teve a oportunidade de comprovar a sua alegação.

Por outro lado, quanto à preliminar de julgamento extra petita, em virtude de a sentença limitar a cobrança de coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades do plano de saúde, tenho que assiste razão à Unimed.

Isso porque, da análise dos pedidos iniciais, vê-se que não há nenhum pedido inicial que discute as clausulas contratuais e a cobrança pela apelante, a título de coparticipação. Vejamos:

Dessa forma, como a sentença recorrida (ID 171394286

e 215326221) analisou e estabeleceu que a cobrança de coparticipação superior a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade é ilegal, cujo pedido não consta na exordial, não restam dúvidas que a limitação é nula, pois padece do vício extra petita.

De acordo com o artigo 492 do Código de Processo Civil, “
É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado
”.

Logo, a parte da sentença que limita a cobrança da coparticipação deve ser decotada, pois não fez parte do pedido da inicial, prevalecendo o que está firmado no contrato firmado entre as partes.

Nesse sentido decidiu esta Egrégia Corte Estadual recentemente:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO. (...). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a indenizar por danos morais em razão da demora na efetiva disponibilização do tratamento recomendado por prescrição médica.

II. Questão em discussão:

2. O recurso suscita, preliminarmente, (i) a ausência de interesse processual da autora, tendo em vista a prévia autorização administrativa do tratamento, e (ii) nulidade da sentença por decisão ultra e extra petita ao vedar a cobrança de coparticipação sem que esta tenha sido requerida.

3. No mérito, debate-se a responsabilização da operadora de saúde pela demora na disponibilização do tratamento e a obrigação de reparação por danos morais.

III. Razões de decidir:

4. O interesse processual está configurado, uma vez que, além do custeio do tratamento, o pedido inicial abrange indenização por danos morais. Preliminar rejeitada.

5. Na preliminar de nulidade, assiste razão à apelante quanto ao ponto extra petita. O pedido inicial não requereu afastamento da coparticipação, o que torna a sentença nula nessa parte, permitindo a cobrança de coparticipação se contratualmente prevista.

(...)

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "É nula em parte a sentença que, ao confirmar a tutela de urgência, veda a cobrança de coparticipação não pleiteada na inicial, podendo esta ser aplicada conforme previsão contratual. (...) (N.U 1011294-23.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024) – destaquei.

Assim sendo, o apelo da Unimed Cuiabá comporta o acolhimento parcial da preliminar de extra petita, para afastar a limitação imposta na sentença, a título de cobrança de coparticipação.

No caso, do mérito os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a equoterapia.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Aliás,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...)
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (destaquei).

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o apelante e a parte apelada, tal como
o diagnóstico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha, inclusive, o de equoterapia.

No que tange à argumentação da apelante no sentido de o apelado não ter comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, embora relevante à discussão, não há pertinência, uma vez que deverá ser custeado o melhor tratamento indicado pelo médico que o acompanha,
com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados
.

Sobre o tema, transcrevo julgado do
STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3.
É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023) (destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA
.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. [...]
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos
em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.”
(STJ - REsp: 2064964/SP, Terceira Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. 20.02.2024) (destaquei)

Diante do exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso de Apelação, a fim de decotar da sentença o trecho que limita a cobrança da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades do plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2025