Tribunal: TJMT
Processo: 1005534-59.2024.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-03-25
Data de publicação: 2025-04-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005534-59.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[F. A. S. P. - CPF: 109.934.331-38 (APELADO), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), FLAVIA MARIANA SIQUEIRA PAVAN - CPF: 025.466.271-47 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FLAVIA MARIANA SIQUEIRA PAVAN - CPF: 025.466.271-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A.

APELADO(S):
F. A. S. P. representado por FLAVIA MARIANA SIQUEIRA PAVAN.

EMENTA.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados
pelo requerente
, para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da negativa parcial de cobertura pela operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se houve negativa indevida de cobertura das terapias prescritas para TEA;

(
ii
) saber se a cláusula contratual que limita quantitativamente o tratamento prescrito é abusiva; e

(
iii
) saber se há violação a dispositivos legais e constitucionais apta a justificar o prequestionamento suscitado pela parte apelante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O beneficiário foi diagnosticado com TEA e teve prescrição médica para tratamento multidisciplinar. A operadora autorizou parcialmente os procedimentos, impondo limites em desacordo com
a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que assegura cobertura ilimitada conforme indicação do profissional responsável.

4. A tentativa de restrição quantitativa da cobertura caracteriza violação ao direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana, além de infringir a regulamentação da ANS.

5. As cláusulas contratuais que limitam o acesso ao tratamento necessário configuram prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Aplica-se, ao caso, a Súmula nº 608/STJ.

6. O contrato deve atender à função social e à boa-fé objetiva, sendo incabível a invocação do
pacta sunt servanda
para restringir direitos fundamentais do consumidor hipossuficiente.

7. O prequestionamento apresentado pela parte apelante não se sustenta, uma vez que não se verifica omissão ou violação a qualquer dispositivo constitucional ou legal pela sentença recorrida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1.
Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas
ser
interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo a eficácia do tratamento médico prescrito.

2.
É abusiva a cláusula contratual que limita quantitativamente os atendimentos multidisciplinares indicados para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em afronta à regulamentação da ANS e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
"

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 1º, III; 6º; 196; CDC,
arts
. 39, V; 47; 51, IV e XV, §1º, I a III; L. 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 469/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4ª T., j. 16.05.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª T., j.
01.10.2018; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª T., j. 15.03.2007; Súmula nº 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAUDE S/A, contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a operadora do plano de saúde apelante, custeie os tratamentos de Fonoaudiologia Aba: 03 (três) vezes por semana, Terapeuta Ocupacional Com Integração Sensorial: 02 (duas) vezes por semana, Psicólogo Aba: 20 horas semanais e Fisioterapia: 2/3 (duas a três) vezes na semana, relativos ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão da ausência de cobertura integral do tratamento em rede conveniada.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.
Da ausência de ato ilícito da operadora e ausência de negativa das terapias pretendidas;

2. Da legalidade do contrato celebrado pelas partes – Ausência de cláusula abusiva;

3. Do prequestionamento.

A parte apelada
F. A. S. P.
apresentou suas contrarrazões
(ID. 264770834)
, rebatendo as alegações da
apelante
, e defendendo o desprovimento recursal.

O ilustre Representante Ministerial que oficia perante esta Câmara Recursal, em judicioso parecer
(ID 271941877)
, opina pelo
parcial provimento
do recurso em referência.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

BRADESCO SAUDE S/A.

APELADO(S):
F. A. S. P. representado por FLAVIA MARIANA SIQUEIRA PAVAN.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro que trata-se de
Apelação Cível interposto por BRADESCO SAUDE S/A, contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a operadora do plano de saúde apelante, custeie os tratamentos de tratamento de Fonoaudiologia Aba: 03 (três) vezes por semana, Terapeuta Ocupacional Com Integração Sensorial: 02 (duas) vezes por semana, Psicólogo Aba: 20 horas semanais e Fisioterapia: 2/3 (duas a três) vezes na semana, relativos ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão da ausência de cobertura integral do tratamento em rede conveniada.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela apelante.

1.
Da ausência de ato ilícito da operadora e ausência de negativa das terapias pretendidas.

Infere-se dos autos, que o bene
ficiário de plano de saúde, ora apelado,
foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(CID
10: F84
)
, para quem foi prescrito tratamento específico por profissional médico
. A operadora do plano de saúde autorizou o tratamento, mas limitou a cobertura, fornecendo apenas parte das sessões
indicadas
na prescrição médica
, sob a justificativa de restri
ções contratuais e normativas.

Embora exista profissional habilitado na rede credenciada, a operadora impôs um limite quantitativo ao atendimento, contrariando a recomendação médica
.

Pois bem.

Em análise ao caderno processual, verifica-se que
razão não assiste a parte apelante
. Isto porque, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulatória prevista na Lei nº 9.656/1998, editou a Resolução Normativa nº 469/2021, que incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos indicados para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Essa norma estabelece que os beneficiários diagnosticados com TEA
, CID F84
,
têm direito à cobertura irrestrita de tratamentos multidisciplinares, conforme indicação do profissional de saúde responsável, sem que as operadoras possam impor limites quantitativos
, senão vejamos:

104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

[...]

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (
g.n
.
)

Dessa forma, qualquer tentativa de limitação quantitativa ou restrição indevida à cobertura de tratamentos prescritos para pacientes com TEA viola frontalmente a regulamentação da ANS e compromete o direito do beneficiário ao tratamento adequado, configurando, além de uma infração regulatória, uma afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, ambos garantidos pela Constituição Federal.

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento
do paciente
, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode
limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima.

Em suma, não
mostra razoável
restringir o direito a saúde da parte apelada,
sob
alegação de observância ao pacta sunt servanda
, motivo pelo qual deve ser mantida a r. sentença.

2. Da legalidade do contrato celebrado pelas partes – Ausência de cláusula abusiva
.

Com relação a presente tese recursal, i
mperioso ressaltar,
que
a função social do contrato de assistência médica
visa
exatamente garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º,
caput
, e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou
a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1º, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise,
a
tentativa de estabelecer um limite quantitativo para os atendimentos multidisciplinares do TEA caracteriza prática abusiva, pois impede que o beneficiário tenha acesso ao tratamento em sua integralidade, comprometendo sua eficácia.

Além disso, o artigo 39, V, do CDC veda a recusa de serviços essenciais sem justa causa, o que inclui a cobertura de tratamentos obrigatórios previstos na regulamentação da ANS. Como a Resolução nº 469/2021 determina a cobertura irrestrita do tratamento do TEA, qualquer limitação imposta pela operadora configura conduta abusiva e ilegal.

Por tais razões, rejeito
a presente tese recursal
.

3. Do prequestionamento.

As articulações fático-jurídicas acima destacadas evidenciam que a r. sentença fustigada não viola qualquer dispositivo constitucional ou legal, razão pela qual, tenho que o prequestionamento nesse sentido, apresentado pela parte Apelante, deve ser rejeitado.

Conclusão

Diante do exposto,
em dissonância ao parecer ministerial,
conheço do recurso e
NEGO
-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a sentença objurgada
.

Em face do que dispõe o §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2025