Tribunal: TJMT
Processo: 1041922-92.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041922-92.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[B. P. D. O. - CPF: 100.837.651-58 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), DONIZETE LIMA DE OLIVEIRA JUNIOR - CPF: 035.528.861-33 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DONIZETE LIMA DE OLIVEIRA JUNIOR - CPF: 035.528.861-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

APELADA: B.P.D.O., representada pelo genitor DONIZETE LIMA DE OLIVEIRA JUNIOR

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 – REALIZAÇÃO EM CLÍNICAS NÃO CREDENCIADAS – NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE TERAPÊUTICA – POSSIBILIDADE – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA REDE CREDENCIADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que determina que "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

2. Em casos de pacientes com TEA, a continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica é elemento essencial para o sucesso da intervenção, dada a importância do vínculo de confiança e da estabilidade da rotina, justificando-se a realização do tratamento em clínicas não credenciadas quando já estabelecido o acompanhamento terapêutico.

3. Contudo, o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites de reembolso previstos contratualmente, conforme os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra sentença proferida na
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer nº 1041922-92.2023.8.11.0041
ajuizada por
B.P.O., representado por seu genitor DONIZETE LIMA DE OLIVEIRA JUNIOR,
que julgou procedente o pedido inicial para autorizar/custear o tratamento prescrito/solicitado pela médica (psicologia, fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicomotricidade), observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas, caso as clínicas não sejam credenciadas, como as duas clínicas solicitadas, PROCLINIC PSICOLOGIA e ESPAÇO SENSORIAL.

No mais, condenou a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária, esta arbitrada em 10% sobre o valor da condenação, em favor da requerente (artigo 85, §§ 2º e 8°, do CPC).

A apelante UNIMED NACIONAL alega a inexistência de negativa de cobertura, tendo garantido o atendimento por meio de sua rede credenciada.

Sustenta a ausência de comprovação de indisponibilidade de profissionais habilitados na rede referenciada, bem como a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento pleiteado.

Aduz a necessidade de observância dos limites contratuais para reembolso em caso de atendimento fora da rede assim como a inaplicabilidade automática da inversão do ônus da prova.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, para que o custeio do tratamento fora da rede credenciada seja limitado aos valores de reembolso previstos contratualmente.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (ID 303760919).

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Elisamara Sigles Vodons Portela, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 316793874).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 303754887), que a autora é beneficiária do seguro saúde fornecido pela requerida, através do Contrato Coletivo Empresarial, conforme carteira de ID 303754891.

Alegou que fez tratamento por quase três anos por determinação judicial em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em processo judicial nº 1034216-63.2020.8.11.0041, o qual tramitou na 11ª Vara Cível de Cuiabá.

Asseverou que com a portabilidade do plano para a UNIMED NACIONAL, solicitou a manutenção do tratamento nos mesmos moldes, porém recebeu como resposta que seria atendido em qualquer clínica da rede credenciada, inclusive em município limítrofe ao de Cuiabá/Várzea Grande.

Conforme laudo médico de ID 133538254, o menor necessita de seguimento com psicóloga ABA (até 40 horas/semana), fonoaudióloga (2x/semana), terapia ocupacional com integração sensorial (3x/semana) e psicomotricidade (1x/semana), sendo fundamental a continuidade do tratamento para seu desenvolvimento.

Afirmou que a pessoa que está no espectro autista, tem peculiaridades outras, que pessoas típicas não possuem, bem como que o deslocamento de um autista ao local de terapias, por vezes é extremamente estressante.

Diane disso, ajuizou a presente ação requerendo que a requerida fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento receitado, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento da intimação, e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas.

O pedido de tutela de urgência foi deferido.

Na contestação, a requerida alegou que o autor possui cobertura nos limites do contrato, com respaldo da legislação acerca da matéria no âmbito de seguros privados da Saúde Suplementar, normas expedidas pela ANS, ANVISA, Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina, dentre outros órgãos. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao apreciar o feito, o juiz
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínicas específicas não credenciadas à sua rede.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Verifica-se que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a RN 465/2021, determinando expressamente que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Ademais, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que: (i) existam evidências científicas que comprovem sua eficácia; (ii) sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; ou (iii) sejam recomendados por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

No caso em tela, o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente do autor é respaldado por evidências científicas, sendo reconhecido como eficaz para o tratamento do TEA, não havendo questionamento da operadora quanto a este aspecto.

Portanto, é incontestável a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade.

Contudo, quanto à realização do tratamento em clínicas específicas não credenciadas à rede da operadora, a questão merece análise mais detida.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI, estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido
"nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento de que a operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando: (i) se tratar de situação de urgência ou emergência; (ii) não houver prestador apto na rede credenciada; ou (iii) houver recusa injustificada de atendimento pelos prestadores da rede.

No caso em análise, não se trata de situação de urgência ou emergência, mas sim de tratamento continuado.

Em relação à existência de prestadores aptos na rede credenciada, a operadora afirma que possui clínicas habilitadas para realizar o tratamento prescrito, como a Clínica Mundo Azul e a Clínica Existir, localizadas em Cuiabá ou região limítrofe.

Por outro lado, o autor alega que a mudança de profissionais poderia comprometer seu desenvolvimento, considerando as peculiaridades do TEA e a importância da continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica.

Nesse ponto, a jurisprudência tem reconhecido que, em casos de pacientes com TEA, a continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica é elemento essencial para o sucesso da intervenção, dada a importância do vínculo de confiança e da estabilidade da rotina.

Com efeito, ainda que se reconheça a necessidade de manutenção do tratamento com os mesmos profissionais, isso não implica necessariamente no dever da operadora de custear integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada, sem observância dos limites contratuais de reembolso.

O STJ tem entendimento consolidado de que
"2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial”.

(STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024)

Assim, embora seja devida a cobertura do tratamento prescrito ao autor, a ser realizado nas clínicas indicadas (PROCLINIC PSICOLOGIA e ESPAÇO SENSORIAL), o reembolso deve observar os limites contratuais, conforme os valores praticados pela rede credenciada para procedimentos equivalentes.

Nesse sentido, a sentença recorrida acertou ao determinar que a operadora autorize/custeie o tratamento prescrito
"observando-se o limite de valores de clínicas credenciadas caso as clínicas não sejam credenciadas".

Todavia, para maior clareza e segurança jurídica, é necessário explicitar que o custeio do tratamento fora da rede credenciada deve observar os limites de reembolso previstos contratualmente (ID 303760866).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso de apelação apenas para que, caso o tratamento seja realizado em clínicas não credenciadas, o reembolso deverá observar os limites contratuais, conforme os valores praticados pela rede credenciada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2025