Tribunal: TJMT
Processo: 1035621-24.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-06
Data de publicação: 2025-05-15

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno do espectro autista. Obrigatoriedade de cobertura integral e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a inadequação do serviço ofertado pelo prestador credenciado. Requisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035621-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), G. N. A. - CPF: 108.176.561-54 (AGRAVADO), JOECY NOGUEIRA ALVES - CPF: 920.469.321-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Tratamento de paciente diagnosticado no transtorno do espectro autista. Obrigatoriedade de cobertura integral e nos termos do tratamento prescrito pelo médico assistente. Conjunto probatório que indica a inadequação do serviço ofertado pelo prestador credenciado. Requisitos à antecipação dos efeitos da tutela preenchidos. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré/operadora do plano de saúde que forneça ao autor o tratamento médico que lhe foi prescrito por meio de clínica com profissionais aptos e capacitados a atendê-lo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em aferir a presença dos requisitos legais autorizadores à concessão da antecipação tutela, em especial a probabilidade do direito no que tange à possibilidade de obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento prescrito ao autor em instituição fora da rede credenciada em razão de alegação de ineficácia do serviço oferecido pela clínica credenciada.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608).

4. Demonstrado nos autos, por meio do conjunto probatório incipiente, que a clínica credenciada possivelmente não oferece o tratamento adequado ao autor, sendo evidenciada a possível piora no quadro clínico deste se alterado o estabelecimento do tratamento, impõe-se à operadora o dever de viabilizar atendimento em unidade capacitada.

IV. Dispositivo

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer”
(Proc. nº 1034513-51.2024.8.11.0002), ajuizada contra a Cooperativa/agravante por GAEL NOGUEIRA ALVES, representado pela mãe, JOECY NOGUEIRA ALVES, deferiu pedido de antecipação da tutela recursal formulado pelo autor para ordenar que a ré/agravada autorize/custeie tratamento total multidisciplinar do autor, no prazo de 15 dias, conforme orientação médica, sob pena de multa fixada em R$ 1.000,00 (cf. Id. nº 175630881 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais autorizadores à antecipação da tutela em favor do autor, especialmente no que tange à probabilidade do direito alegado, tendo em vista que “
o plano de seguro saúde fornece aos seus segurados prestadores aos seus segurados, não há que se falar em cobertura de despesas perante clínicas não referenciadas
”, e no caso dos contratos com previsão de reembolso por livre escolha de prestadores de serviços, o reembolso será devido nos termos e limites contratuais.

Alega que a RN nº 465/2021, em seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na resolução e em seus anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, “
conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde
”.

Afirma que o tratamento/procedimento poderá ser realizado por qualquer profissional de saúde habilitado, “
conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo médico assistente
”, sendo vedado à parte, a livre escolha de prestadores de serviço.

Pede, sob esses fundamentos, o provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado, ou, caso não seja esse o entendimento, requer, alternativamente, que a Cooperativa/agravante apenas promova “
a cobertura dos procedimentos indicados no relatório médico na rede credenciada existente ou proceder com o reembolso nos limites do contrato
”; de imediato, a atribuição de efeito suspensivo à interposição recursal (cf. Id. nº 258388159).

A decisão contida no Id. nº 259433674 deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal.

Nas contrarrazões, a parte agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 260621165).

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o agravado Gael Nogueira Alves ajuizou a presente ação de obrigação de fazer buscando compelir a agravante/ré ao custeio dos tratamentos a ele prescritos, em razão do seu diagnóstico de autismo, por meio de sessões de “Terapia Ocupacional”, com psicólogas e fonoaudiólogas que atendem na “Clínica Existir”, e acompanham o tratamento do autor desde o ano de 2022, com as quais possui vínculo construído e responde positivamente aos estímulos.

Alega que, muito embora a Unimed disponibilize o tratamento do autor em uma clínica credenciada (Clínica Psico Desenvolvimento), “
esta não oferece o tratamento integral e nem a carga horária recomendada pelas profissionais médicas que acompanha o autor
”, fato que compromete a sua plena eficácia e desenvolvimento, destacando, ainda, que, a clínica credenciada é muito distante da residência do autor, “
e também não possui horários compatíveis com a sua agenda de terapias já consolidada, bem como não possuem as técnicas e métodos de tratamento que o autor necessita
”.

Requereu, a tutela de urgência, para que a ré fosse compelida a autorizar a realização de todas as terapias indicadas ao autor na Clínica Existir, que já realiza todos os tratamentos e dispõe de profissionais especializados.

A MMª. Juíza deferiu a tutela de urgência formulada pelo autor, sob os seguintes fundamentos:

“
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA proposta por
G.N.A menor – neste ato representado por sua genitora JOECY NOGUEIRA ALVES,
em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, requerendo em sede de tutela, a autorização para tratamento do menor, recebo-o na forma do art. 300, do CPC.

Para comprovar o alegado a autora colaciona aos autos documentos em anexo.

Decido.

Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam,
a probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
. (...).

A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, sendo necessário o convencimento do juiz de que o direito é provável para conceder a tutela provisória.

A probabilidade do direito, de natureza notavelmente documental, pressupõe a existência de documento que, para o juízo de admissibilidade em análise perfunctória, seria capaz de demonstrar o direito invocado, senão vejamos;

Deve-se destacar que à demanda aplica-se o CDC, o qual traz em seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

É cediço que as normas consumeristas se enquadram no caso em exame, uma vez que o autor se amolda na figura do consumidor (art. 2º do CDC), enquanto que a empresa ré se encaixa perfeitamente como fornecedora (art. 3º do CDC).

Nessa linha é a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Observa-se que a responsabilidade da apelante/ré, por se tratar de fornecedor de serviços, é objetiva, fundada na “Teoria do Risco do Empreendimento (...).

Aplica-se, na espécie, a inversão do ônus probatório, com base no artigo 6º, inciso VIII, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), verbis:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor;

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; (...).

Da leitura da inicial, tenho que a autora é possuidora de vínculo contratual nº 0 865 000106866310 7
,
com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento juntado nos autos.

Verifico também, que menor foi diagnosticado com transtorno do neurodesenvolvimento, sendo indicado diversos tratamentos, conforme documento de Id. nº 170584708, 17058713, 170584717, 170584719.

É crucial verificar, ademais, que a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de assistência à saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, em razão delas necessitam de cuidados especiais, conforme laudo médico de Id. nº 170584708.

Entendo ainda, ser uma questão que reputo de suma importância, pois a idade da criança (autora), sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do neurodesenvolvimento.

Chamo a atenção para o fato de o autor ter cerca de 04 anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento.

É de se ver, que por este prisma e, pelo
perigo de dano
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.

O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto à necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança. (...).

Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021).

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida.

DIANTE DISSO,
CONCEDO A TUTELA PLEITEADA, para DETERMINAR que a ré autorize/realize o tratamento total multidisciplinar do menor em 15 dias, conforme orientação médica de Id. n. 170584708, 17058713, 170584717, 170584719
.

Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais), com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré
”.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e, à luz das normas consumeristas, conquanto não caiba impor à operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento em instituição ou profissional livremente escolhida pelo beneficiário, e apesar de ser fato incontroverso nos autos o de que a Operadora/agravante vem autorizando o tratamento prescrito ao agravado em clínica integrante de sua rede credenciada, admito que a presente hipótese contém particularidade que realmente demanda um olhar mais cuidadoso e criterioso à questão, e, a princípio, convence da probabilidade do direito invocado na petição inicial, que é a possível piora do quadro do infante/autor/agravado caso haja a alteração do estabelecimento que, até então, a própria ré/agravante disponibilizava para o tratamento multidisciplinar, circunstância esta que existe a partir do ponto que foi definido pela médica pediatra que faz o acompanhamento da situação e quadro clínico do menor Gael, a realização de “
Psicoterapia método jasper ou dir floortime 20h semanais
”, e, conforme confessado pela própria clínica da rede credenciada da agravante, eles não atendem a referida modalidade (cf. Id. nº 188368358 – pág. 4 – dos autos de origem).

Compete à Unimed a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravante, conforme indicação de seu médico assistente e nos exatos termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

No caso, diante de elementos que ensejam a fundada suspeita quanto à efetiva observância dos termos e método do tratamento prescrito pela médica assistente do autor/agravado, ressai acertada a conclusão estabelecida na decisão agravada acerca da presença dos requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência, afinal, a teor das considerações acima realizada, e conforme delineado no parecer editado pela d. PGJ, “
estando a criança em condições que a colocam como portadora de transtornos globais do desenvolvimento, segundo o mais recente direito positivado, cumpre à prestadora de serviços de saúde suplementar oferecer tratamento integral e ilimitado, visto que reconhecida a incorporação desse tratamento ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais
” (cf. Id. nº 267350267).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2025