Tribunal: TJMT
Processo: 1004197-40.2024.8.11.0007
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004197-40.2024.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (APELADO), R. M. - CPF: 118.539.531-80 (APELADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MELORI ESTELA FAVETTI - CPF: 014.871.011-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO E TERAPIA PRESCRITOS PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. PALIVIZUMABE. PSICOPEDAGOGIA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenizatória, proposta por menor representado por sua genitora, visando o custeio de medicamento (
Palivizumabe
) e sessões de psicopedagogia, ambos negados pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou procedente o pedido, tornando definitiva a tutela antecipada, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e ao reembolso de R$ 1.505,00 referentes às sessões de psicopedagogia custeadas pela família, além das custas e honorários advocatícios. A apelante sustenta a legalidade da negativa com base no contrato, no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT), especialmente a de nº 124, requerendo a reforma total da sentença ou, alternativamente, a redução da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o medicamento
Palivizumabe
e sessões de psicopedagogia não previstas no rol da ANS; (
ii
) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito a justificar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre operadora de plano de saúde e beneficiário, exigindo adequação dos serviços à legítima expectativa do consumidor, nos termos dos
arts
. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC.

A Lei nº 14.454/2022 atribui ao rol da ANS caráter exemplificativo, impondo às operadoras o dever de custear procedimentos com eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos, como a CONITEC, mesmo que não estejam expressamente listados.

O medicamento
Palivizumabe
possui eficácia científica, é aprovado pela ANVISA e recomendado pela CONITEC, sendo, inclusive, incluído no rol da ANS por meio da RN nº 624/2024, o que confirma a obrigação de cobertura.

A negativa de custeio baseada unicamente na DUT nº 124 é indevida, pois tais diretrizes não podem restringir acesso a tratamentos com comprovação científica e prescrição médica, conforme orientação do STJ (REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/04/2024).

Quanto à psicopedagogia, o STJ reconhece sua cobertura obrigatória no contexto de terapias multidisciplinares para pessoas com deficiência, especialmente em ambiente clínico e sob prescrição médica, sendo indevida a recusa com base na formação da profissional ou na alegação de caráter educacional (REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20/02/2024).

Comprovadas a prescrição médica e a realização do tratamento por meios próprios, impõe-se o reembolso dos valores pagos, nos termos da boa-fé contratual e da jurisprudência consolidada.

A negativa de cobertura em caso grave, envolvendo menor com Síndrome de Down e histórico clínico severo, configura ato ilícito que extrapola o mero aborrecimento, gerando sofrimento que justifica a indenização por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 é adequado ao caso, cumprindo as funções compensatória e pedagógica, sem caracterizar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura com base exclusiva nas Diretrizes de Utilização (DUT) é indevida quando presentes os requisitos legais e clínicos para o tratamento.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e gravidade justifica a condenação por danos morais.

A terapia psicopedagógica prescrita como parte do tratamento multidisciplinar deve ser reembolsada, desde que realizada em ambiente clínico e por profissional habilitado.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, I, III, IV, e 18, § 6º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024,
DJe
08.05.2024; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024,
DJe
08.03.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenizatória julgada procedente
para
t
ornar definitiva a tutela antecipatória concedida;
Condenar
a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 5.000,00, atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do arbitramento
;
condenar a parte ré ao reembolso do valor de R$ 1.505,00 em favor do autor, a ser corrigido monetariamente pela taxa SELIC, a contar dos desembolsos.

E ainda condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante
alega que em
momento algum negou atendimento ao autor
.

Argumenta que n
ão tem obrigação de liberar procedimentos ou medicamentos que não estejam previstos no Rol da ANS ou que não preencham os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização (DUT), especialmente a DUT nº 124
.

Destaca que a
medicação solicitada é de uso oral e domiciliar, não contemplada pela cobertura obrigatória
.

Afirma que a
negativa de cobertura ocorreu em conformidade com o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente, em especial a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS.

Ressalta que
que a terapia psicopedagógica possui natureza educacional e não médica, razão pela qual não se enquadra nas obrigações contratuais de um plano de saúde.

Argui que a
profissional indicada é graduada em pedagogia, não configurando atendimento médico
.

Sustenta que a
psicopedagogia não integra os procedimentos obrigatórios de cobertura do plano, conforme a Resolução RN nº 465/2021 da ANS
.

Defende que o
valor de R$ 1.505,00, referente às sessões de psicopedagogia realizadas em março e abril, não é passível de reembolso por não estar coberto contratualmente
.

Assinala que a
negativa do reembolso se deu de forma legítima, com base no contrato e legislação vigente
.

Pontua
que n
ão houve ato ilícito, inexistindo dever de indenizar.

Reitera
que n
ão houve conduta que enseje abalo moral ao autor
.

Diz
que a
condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 é desproporcional e desprovida de fundamento legal
.

P
ostula a reforma integral da sentença, com o julgamento de improcedência da ação, alternativamente a redução do valor da indenização por danos morais, caso mantida a condenação.

O apelado, devidamente intimado (Id. 307492391), deixou de apresentar contrarrazões.

O Ministério Público manifestou-se pelo
não provimento
do recurso

(Id. 311923369)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenizatória julgada procedente
para
tornar definitiva a tutela antecipatória concedida;
Condenar
a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor, no valor de R$ 5.000,00, atualizado monetariamente pela taxa SELIC, a contar do arbitramento
;
condenar a parte réao reembolso do valor de R$ 1.505,00 em favor do autor, a ser corrigido monetariamente pela taxa SELIC, a contar dos desembolsos.

O
apelado
tem um ano de idade, e ajuizou o feito alegando quedo nascimento prematuro na cidade de Cuiabá, com 33 semanas, permaneceu em UTI por 59 dias, dos quais ficou 49 entubado, sendo submetido a cirurgia, transfusões de sangue, tratamento de infecções, dentre diversas complicações que a chegada antecipada e o próprio ambiente hospitalar acarretaram.

Diz que possui a condição genética de trissomia do cromossomo 21 (síndrome de
down
),
detectada dias
após o parto, e, após receber alta, a própria médica da UTI e depois, a pediatra, prescreveu o anticorpo monoclonal
Palivizumabe
, em razão da sua condição genética, que o coloca em risco para evolução grave de doenças respiratórias
e também
pelo tempo que esteve entubado, causando lesões permanecentes nos pulmões, bem como atividade de psicopedagogia.

Afirma que em 2023, esteve hospitalizado devido a grave bronquiolite, com piora repentina.

Aduz que, com relação à psicopedagogia, é de extrema necessidade, pois na fase em que está que há um pico de conexões nervosas e reatividade ao ambiente.

Pontua que a agravada se recusou em custear os tratamentos, uma vez que não preenchem os requisitos da DUT n. 124, o que afasta a cobertura obrigatória.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a
imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

O

medicamento
anticorpo monoclonal
Palivizumabe
tem comprovação científica e aprovação da ANVISA, e a CONITEC é favorável ao seu uso para Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório, conforme Portaria Conjunta n. 23, de 03 de outubro de 2018.

Além disso,
o medicamento
Pali
vizumabe
para o vírus sincicial respiratório (VSR)
foi incluído por meio da Resolução Normativa n. 624
/2024:

Art. 4º O procedimento "TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", constante do Anexo I da RN nº 465/2021,
passa a ser denominado TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)".

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento
de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação
farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
08/05/2024)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Também é válido ressaltar que o STJ já definiu a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde, o que, no entanto, não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

Para ilustrar:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR
. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo
Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024, Terceira Turma,
DJe
de 8-3-2024).

Assim,
c
omprovada a prescrição terapêutica (Id. 155669707) e a realização da terapia por meios próprios da genitora
(Ids.
307491875
e
307491876
)
, impõe-se o reconhecimento do direito ao reembolso dos valores comprovadamente pagos
.

Quanto aos danos morais,

a
conduta da apelante obrigou o infante, por meio de sua genitora, a buscar a via judicial para obtenção de tratamento urgente, gerando angústia, sofrimento e instabilidade emocional.

No caso em análise, a negativa de cobertura de tratamentos essenciais para uma criança com Síndrome de Down, que nasceu prematura, configura situação excepcional que ultrapassa o mero dissabor contratual, justificando a condenação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional, atendendo à finalidade compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2025