Tribunal: TJMT
Processo: 1019731-11.2025.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019731-11.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Internação involuntária, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), IVO BARRY DE FREITAS WARD - CPF: 296.310.598-39 (AGRAVADO), CHRISTOPHER BARRY WARD - CPF: 992.042.408-06 (AGRAVADO), CHRISTOPHER BARRY WARD - CPF: 992.042.408-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar o custeio de internação do agravado em clínica não credenciada para tratamento de dependência química, com limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, diante da urgência e inexistência de vagas disponíveis na rede referenciada; (
ii
) estabelecer se é válida a limitação judicial da cláusula de coparticipação ao teto de duas mensalidades do plano, em razão da
hipervulnerabilidade
do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde deve arcar com o custeio da internação em clínica não credenciada quando demonstrada a urgência do quadro clínico e a inexistência de vaga em rede referenciada em tempo hábil ou na localidade do beneficiário.

O quadro de dependência química com risco iminente de vida, atestado por laudo médico, configura hipótese de emergência médica, impondo à operadora o dever de cobertura imediata, independentemente de formalidades contratuais ou administrativas.

A ausência de negativa formal de cobertura não afasta a responsabilidade da operadora quando a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada representa, na prática, negativa indireta do serviço essencial.

A cláusula de coparticipação, embora contratualmente válida, não pode ser aplicada de forma a onerar desproporcionalmente o consumidor em situação de
hipervulnerabilidade
, sob pena de se tornar fator de exclusão de cobertura.

A limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades mostra-se proporcional e em consonância com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de saúde deve custear internação psiquiátrica em clínica não credenciada quando configurada urgência médica e inexistência de vaga em tempo hábil na rede referenciada.

A ausência de negativa formal de cobertura não impede o reconhecimento da recusa tácita quando comprovada a inviabilidade prática do atendimento.

A cláusula de coparticipação não pode ser aplicada de forma a restringir severamente o acesso ao tratamento, sendo legítima sua limitação judicial em casos de
hipervulnerabilidade
.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 6º e 196; CDC,
arts
. 6º, I e V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.10.2023,
DJe
09.10.2023; STJ, REsp nº 1.566.062/RS, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 21.06.2016; TJMT, AI nº 1011615-21.2022.8.11.0000, rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 08.09.2022.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019731-11.2025.8.11.0000

BRADESCO SA
Ú
DE S
.
A
x
IVO BARRY DE FREITAS WARD

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A, com o fito de
reformar
a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1043005-75.2025.8.11.0041, ajuizada por IVO BARRY DE FREITAS WARD,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de saúde o custeio da internação do agravado em clínica não credenciada, bem como a limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, sob pena de multa.

Para tanto, a
lega a agravante, em síntese, que não houve negativa formal de cobertura, tampouco inadimplemento contratual, argumentando que a internação do agravado decorreu de decisão unilateral de seus familiares.

Sustenta que há clínicas credenciadas aptas ao atendimento, o que afastaria a imposição do custeio da internação em rede não referenciada. Questiona, ainda, a limitação da coparticipação imposta pela decisão recorrida.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo
parcial
provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id nº
303310381
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Eminentes pares:

Como relatado,
a questão sub judice circunscreve-se à análise d
a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie integralmente a internação do agravado na clínica GRANJIMMY, não credenciada, para tratamento de dependência química, limitando a coparticipação ao patamar de 2 (duas) mensalidades.

Após análise detida dos autos, verific
a-se razão
não assiste
ao
agravante
, adianta-se.

O agravado, beneficiário de plano de saúde de cobertura nacional e integral operado pela agravante, foi diagnosticado com transtorno mental e comportamental devido ao uso de álcool – síndrome de dependência (CID F10.2), apresentando quadro clínico que, conforme atestado médico constante dos autos, exigia internação urgente em virtude do risco iminente à sua própria vida.

Consta dos autos laudo médico atestando que "seu quadro psiquiátrico vem se agravando rapidamente devido ao uso diário abusivo e incontrolável de bebidas alcoólicas, sendo cachaça a sua preferência. Somando-se a isso, também não tem entendimento necessário para saber o risco iminente de morte ao qual está exposto ao usar esta substância de forma insopitável" (id
n
. 194294949
– autos de origem
).

O laudo ainda reforça que "é imprescindível sua permanência na Clínica até a recuperação total de sua higidez mental", tratando-se de CID 10 F10.2 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool – síndrome de dependência).

Diante desse quadro emergencial, a família do agravado, ao entrar em contato com a operadora de saúde, foi informada de que seria necessário aguardar até 15 dias para disponibilidade de vaga em clínica credenciada fora do Estado de Mato Grosso, prazo incompatível com a urgência da situação clínica apresentada.

O quadro de dependência química com risco iminente de vida descrito no laudo médico enquadra-se perfeitamente na hipótese legal de emergência, tornando obrigatória a cobertura do tratamento, independentemente de formalidades burocráticas.

É importante destacar que, em situações de urgência psiquiátrica, exigir do paciente ou de seus familiares a prévia negativa formal da operadora ou o esgotamento de tentativas de internação em estabelecimentos credenciados mostra-se incompatível com a proteção ao direito à saúde e à vida. A demora na prestação do atendimento, por si só, já configura negativa indireta do serviço, especialmente quando a operadora não dispõe de estabelecimento credenciado apto a realizar o atendimento no Estado de residência do beneficiário.

Em outros termos, e
mbora a agravante alegue que havia unidades credenciadas, não indicou estabelecimento apto em tempo hábil ou dentro da localidade, limitando-se a referir vagas em cidades distantes, o que, na prática, inviabilizaria o tratamento adequado e tempestivo.

Em relação à cláusula de coparticipação, é certo que sua previsão contratual não é, por si só, abusiva. Entretanto, quando tal cláusula resulta em fator restritivo severo ao acesso à saúde, sua aplicação deve ser mitigada, especialmente em hipóteses que envolvam pacientes em condição de
hipervulnerabilidade
, como é o caso da internação psiquiátrica por dependência química prolongada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que a coparticipação, ainda que contratualmente válida, não pode configurar ônus desproporcional ao consumidor, funcionando como mecanismo de exclusão de cobertura
.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA.
INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

(...)

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte.

(REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023.)

Nesse mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022,
Publicado
no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

No caso concreto, a limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade mostra-se medida razoável, proporcional e em consonância com os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Portanto, demonstrada a urgência, a ausência de rede credenciada apta e o risco de dano irreversível ao agravado, mantém-se a decisão que determinou o custeio da internação fora da rede e a limitação da coparticipação.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2025