Tribunal: TJMT
Processo: 1007954-29.2025.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007954-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), B. L. D. S. - CPF: 178.702.424-54 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JESSICA GEOVANA DA SILVA - CPF: 129.124.854-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), VICTOR HUGO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 026.606.211-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), bem como inverteu o ônus da prova.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC/2015), notadamente diante da alegada ausência de probabilidade do direito e do perigo de dano, da suposta necessidade de perícia judicial, da natureza dos métodos terapêuticos prescritos, e da taxatividade do rol da ANS.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. Comprovada a relação contratual e a indicação médica do tratamento, é obrigação do plano de saúde custeá-lo, cabendo ao profissional habilitado prescrever o método adequado ao caso.
5. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não sendo excludente de coberturas a tratamentos reconhecidos e prescritos por profissional habilitado.

6. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina a cobertura integral e ilimitada dos métodos indicados pelo médico para pacientes com TEA.

7. Jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP) reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA.

8. A alegação de ausência de prova pericial não pode ser conhecida em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento:

"1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando indicado por profissional habilitado, ainda que o método não esteja listado no rol da ANS.

2. A alegação de ausência de prova pericial, quando não submetida ao juízo de origem, não pode ser conhecida em sede de agravo de instrumento, por configurar supressão de instância."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Sul América Companhia de Seguro Saúde
contra decisão proferida pelo juízo de primeiro grau da Vara Única da Comarca de Alto Taquari, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n. 1000046-33.2025.8.11.0092 ajuizada por
B.L.D.S
representado por sua genitora
Jessica Geovana da Silva.

A decisão agravada (ID. 184557577 – autos de origem) deferiu tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento do agravado conforme prescrição médica e inverteu o ônus da prova.

Em suas razões recursais de ID. 274771876 a Agravante defende a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Afirma a ausência de probabilidade de direito do Autor, ante a complexidade do diagnóstico do transtorno do espectro autista.

Sustenta a necessidade de produção de prova pericial, asseverando a falta de avaliação por uma equipe multiprofissional para apurar a existência da patologia e seu grau de severidade.

Aduz que a quantidade de horas prescritas é desproporcional, necessitando de perícia médica judicial para adaptar as quantidades de horas à necessidades individuais do paciente.

Menciona a ausência de evidências científicas acerca dos métodos solicitados pelo médico assistente da parte autora.

Defende a taxatividade do rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo para sobrestar os efeitos da decisão recorrida.

No mérito, pleiteia a revogação da tutela provisória deferida.

Efeito suspensivo indeferido conforme ID. 275422385.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 276811395.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo desprovimento do recurso conforme ID. 278416351.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

A priori
, conforme estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos de origem, verifica-se, que o Autor, ora Agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista CID-10: F84.0, sendo-lhe prescrito o Método de Integração Global (MIG) em caráter de urgência (ID. 181070487 - origem).

O tratamento engloba fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia, educação física e psicologia. Vejamos:

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete sua paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso,
a Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Ademais,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...)
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o Agravante e o Agravado, tal como
o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Ademais, a de se ponderar que o caso dos autos envolve a saúde e a dignidade do menor e o risco de piora em seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social, não havendo, pois que se cogitar a interrupção do tratamento.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA/DENVER, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS – TERAPIAS DOMICILIARES E EM SALA DE AULA – INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, operadoras de planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e equoterapia, desde que prescritas por médico especialista.

2. O atendimento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada da operadora, sendo admitido o reembolso das despesas em valores limitados ao contrato, caso a parte prefira profissionais não credenciados.

3. A obrigatoriedade de fornecimento de terapias domiciliares ou em sala de aula não encontra amparo normativo, devendo ser mantida a cobertura das terapias exclusivamente em clínicas e consultórios, conforme previsão contratual.

(...)

(N.U 1028712-96.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 23/04/2025)
– destaquei.

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. HONORARIOS MAJORADOS.

(...)

III. Razões de decidir

3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol da ANS é mitigada, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando prescritos pelo médico assistente e com respaldo científico. 4. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 determina a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo métodos indicados pelo médico assistente.
5. A limitação da cobrança de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é medida que garante a continuidade do tratamento, preservando o equilíbrio econômico do contrato e a proteção ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

"
1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia, quando indicado pelo médico assistente.

(...)

(N.U 1005856-16.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 24/03/2025)
- destaquei

Dessa forma, o
tratamento do infante deve ser feito conforme prescrito pelo médico, tornando o desprovimento do recurso a medida que se impõe.

Sobre as arguições de necessidade de prova pericial médica, insuficiência de documentação para um diagnóstico confiável, falta de avaliação por equipe multiprofissional para apuração da existência da patologia e necessidade de perícia médica judicial, vejo que tais questionamentos não foram submetidos ao crivo do Magistrado de primeiro grau.

Esse fato impede a análise em sede recursal, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Nesse sentido, decidiu esta e. Câmara em caso análogo:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA – COBERTURA DE TRATAMENTO – PLANO DE SAÚDE – RIZOTOMIA – TRATAMENTO DE DOR – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – DIVERGÊNCIA ENTRE O PERITO DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NEGATIVA DE CORBETURA INDEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MANTRIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(...)

(N.U 1026724-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) -
destaquei

Dessa forma, o recurso não pode ser conhecido nestas partes.

Diante do exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE O RECURSO
e, na parte conhecida,
NEGO PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2025