Tribunal: TJMT
Processo: 1014931-16.2022.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014931-16.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RODOLFO AMORIM MOLINA - CPF: 008.914.301-99 (APELANTE), FLAVIO LUCIO SANTANA DE OLIVEIRA - CPF: 348.225.808-22 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FLAVIO LUCIO SANTANA DE OLIVEIRA - CPF: 348.225.808-22 (ADVOGADO), RODOLFO AMORIM MOLINA - CPF: 008.914.301-99 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE CATETERISMO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CDC. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos contra sentença da 8ª Vara Cível de Cuiabá, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A sentença tornou definitiva a tutela de urgência que determinava a realização de cateterismo, dividiu os ônus sucumbenciais entre as partes, e negou o pedido de indenização moral.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento de cateterismo, em razão da cláusula contratual de carência por doença preexistente, mesmo em contexto de urgência médica;

(ii) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, conforme a Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação favorável ao consumidor, sobretudo em cláusulas restritivas.

4. O laudo médico atesta urgência na realização do procedimento, situação que atrai a incidência do art. 35-C da L. 9.656/1998, tornando abusiva a negativa da operadora, ainda que com fundamento em cláusula de carência por doença preexistente.
5. A negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de interpretação contratual plausível, o que afasta, no caso concreto, a caracterização de abalo moral indenizável.

6. A alegação de cerceamento de defesa não prospera, pois o autor expressamente declinou da produção de outras provas, inexistindo nulidade a ser reconhecida.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito em caráter de urgência, ainda que em período de carência contratual por doença preexistente.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem agravamento da condição do beneficiário, não enseja, por si só, reparação por danos morais.

3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando oportunizado às partes manifestar-se sobre a necessidade de produção probatória, especialmente se a parte interessada expressamente declina desse direito."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
Rodolfo Amorim Molina
e
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença recorrida (ID. 270607885) julgou parcialmente procedentes os pleitos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência concedida e condenou ambas as partes, ao pagamento, das custas e dos honorários de sucumbência fixados em 10% do valor atualizado da causa na proporção de 50% cada uma, com suspensão da exigibilidade em caso de concessão de justiça gratuita.

Em suas razões recursais de ID. 270607887, a Unimed Cuiabá alega, inicialmente, que a sentença merece reforma quanto à condenação para custear o procedimento de cateterismo, afirmando que sua negativa de cobertura foi legítima e respaldada em cláusulas contratuais válidas e na legislação específica do setor de saúde suplementar.

Sustenta que a legislação aplicável à espécie é a Lei nº 9.656/98, que disciplina com especificidade os planos de saúde, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicável apenas subsidiariamente.

Defende a existência de cláusula de suspensão da eficácia contratual por doença preexistente, pelo prazo de 24 meses, devidamente acordada e assinada pelas partes.

Aduz que o caráter de urgência alegado não foi comprovado, sendo legítima a negativa da cobertura diante do não cumprimento do prazo de suspensão contratual previsto em contrato e na legislação vigente.

Por fim, requer que o recurso de apelação seja conhecido e provido para reformar integralmente a sentença, para que seja julgada improcedente, com a consequente condenação do Apelado aos ônus da sucumbência.

Em contrapartida, o Autor em suas razões recursais de ID. 270607889, alega que a sentença merece reforma na parte em que deixou de reconhecer o direito à indenização por danos morais.

Alega que a negativa da Apelada em autorizar o procedimento, ainda que sob a justificativa de carência contratual, configura dano moral
in re ipsa
, por violar direito fundamental à saúde e à vida.

Alega, ainda, cerceamento de defesa ao julgar antecipadamente a lide sem oportunizar a produção de prova oral e pericial, impedindo o ora Apelante de demonstrar a extensão do abalo moral sofrido.

Por fim, requer a reforma da sentença para condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, com a consequente inversão do ônus sucumbencial e majoração dos honorários advocatícios. Subsidiariamente requer o reconhecimento do cerceamento de defesa, com a anulação da sentença e retorno dos autos à origem para instrução probatória.

Contrarrazões apresentadas pela Unimed pleiteando o desprovimento do recurso interposto pelo Autor no ID. 270607892.

Contrarrazões apresentadas pelo Autor requerendo o desprovimento do recurso da operadora de saúde no ID. 270607893.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A controvérsia no recurso interposto pela Unimed Cuiabá cinge-se em verificar a suposta legalidade da negativa de cobertura do procedimento de cateterismo pela Unimed Cuiabá, sob fundamento de cláusula contratual de suspensão da eficácia por doença preexistente.

A priori
, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor.
In verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço.

Posto isso, aplica-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que o Autor, ora Apelado, é segurado do plano de saúde ofertado pela Apelante possuindo carteirinha de Nº 0 056 013655500001 2.

Observa-se ainda conforme o laudo médico de ID. 270606430 que, o Apelado, foi diagnosticado com cardiopatia grave, necessitando realizar o procedimento de cateterismo.

Contudo, tal procedimento foi negado pelo plano de saúde (ID. 270606432) sob a justificativa de existência de carência contratual para doenças preexistentes.

Pois bem, no que tange a prestação de serviços sobre doenças e lesões pré-existentes, a cláusula XII do aditivo contratual estipula prazo de carência de 24 meses para a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Vejamos:

Assim, acerca do cumprimento do prazo de carência para a utilização de serviços médicos, o artigo 11 da Lei nº 9.656/1998, prevê a possibilidade do plano de saúde não autorizar um procedimento para tratamento de doenças e lesões preexistentes caso o segurado não tenha cumprido os respectivos prazos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor beneficiário.

Dessa forma, a exigência de prazo de carência por parte das operadoras de plano de saúde é, como regra geral, permitida pelo ordenamento jurídico brasileiro. Ou seja, não há proibição legal para que as operadoras estipulem períodos de carência antes de oferecerem cobertura para determinados procedimentos.

Contudo, existem exceções previstas expressamente na legislação, sendo os casos de urgência e emergência médica os principais exemplos.

Nesses casos excepcionais, a operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar a cobertura do atendimento, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido integralmente pelo beneficiário.

Sobre o assunto, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

No presente feito, a partir do laudo médico acostados ao ID. 270606430, constata-se não apenas a urgência como também a possibilidade de infarto e morte do Autor, ora Apelado, caso o referido procedimento não fosse realizado. Vejamos:

Assim, tendo o procedimento sido prescrito em caráter de urgência ao segurado, mesmo que dentro do período de carência contratual, não há que se falar em legalidade da negativa de cobertura do procedimento uma vez que comprovada a situação de urgência ou emergência para a realização do procedimento pelo segurado.

Nesse sentido, já decidiu esta e. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATETERISMO CARDÍACO
E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA -
ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE - IRRELEVÂNCIA -

EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 -
PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AO AUTOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos ficou caracterizada a situação excepcional que autoriza a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, notadamente em razão da situação de emergência calcada em declaração médica, com alto risco de óbito do paciente, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora o custeio do tratamento requerido pelo segurado/autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual para doenças preexistentes.-

(N.U 1003719-24.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 29/04/2022) (destaquei).

No mesmo sentido, é o entendimento desta e. Câmara em casos similares onde a urgência ficou configurada, porém o segurado não havia cumprido o período de carência contratual:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM TRATAMENTO ONCOLOGICO DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGENCIA/EMERGENCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIMITAÇÃO AOS 24 MESES POR DOENÇA PREEXISTENTE NÃO SE APLICA NO CASO DE UREGENCIA/EMERGENCIA – DEVER DE CUSTEAR
– DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – REEMBOLSO DO DANO MATERIAL LIMITADO A TABELA DE SERVIÇOS CONTRATADA COM A SEGURADORA – ASTREINTE MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

Não se justifica a limitação de atendimento preexistente após o prazo de 24 meses. Vez que se trata de doença grava, que necessita tratamento urgente e emergencial
(Câncer)

(...)

(N.U 1000086-63.2023.8.11.0034, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 07/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINARES DE IMPUGNAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA E CERCEMANENTO DE DEFESA REJEITADAS – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA –NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA
– AUTORA GRAVIDA COM COVID-19 EM PLENO AUGE DA PANDEMIA – DEVER DA SEGURADORA – DANO MORAL MANTIDO – AUTORA DADA A GRAVIDA PELA NEGATIVA SE SUBMETEU A PARTO PREMATURO INTUBADA E INCOSCIENTE, DEFICIT PULMONAR –
RISCO DE MORTE
– ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – DANO MATERIAL DEVE SER DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO CONTRATADO – PREQUESTIONAMENTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

(...) (N.U 1011120-40.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 30/10/2024) (destaquei).

Desse modo, não há que se falar em reforma da sentença recorrida.

Passo à análise do recurso interposto pelo Autor, Rodolfo Amorim Molina, cuja controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do procedimento.

Subsidiariamente, o reconhecimento de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido.-

(N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença recorrida em seus exatos termos a medida que se impõe.

Quanto à alegação de suposto cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, extrai-se dos autos que o magistrado
a quo
intimou as partes para se manifestarem acerca das provas que pretendem produzir (ID. 270607877).

Na sequencia, o Autor, ora Apelante, se manifestou afirmando que
não pretendia produzir mais provas
(ID. 270607878).

Dessa forma, tendo o próprio Autor se manifestado, em momento oportuno, acerca da ausência de interesse na produção de novas provas, não há que se falar em cerceamento de defesa no presente feito.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e
NEGO PROVIMENTO A AMBOS
, mantendo inalterada a sentença objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2025