Tribunal: TJMT
Processo: 1002597-75.2024.8.11.0009
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2025-05-14
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002597-75.2024.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), J. F. N. - CPF: 113.354.141-00 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA. TERAPIAS PRESCRITAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, determinando a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, bem como a restituição de valores pagos a maior, corrigidos e acrescidos de juros legais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a cláusula contratual de coparticipação aplicada de forma ilimitada em tratamento continuado e multidisciplinar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA);

(ii) saber se é devida a restituição dos valores pagos acima do limite razoável em razão da onerosidade excessiva e do comprometimento da continuidade do tratamento.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que respeitado o princípio do equilíbrio contratual e a dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de menor diagnosticado com TEA.

4. A jurisprudência consolidada desta Corte admite a cobrança de coparticipação limitada ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento na razoabilidade e na proteção do direito à saúde do consumidor.

5. A cobrança acima do limite razoável, quando inviabiliza o tratamento continuado, configura falha na prestação do serviço, sendo devida a restituição simples dos valores pagos indevidamente, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros moratórios.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não inviabilize o tratamento do beneficiário, sendo legítima sua limitação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada.
2. A cobrança que excede esse limite caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a restituição simples dos valores pagos a maior."

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara de Colíder nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais ajuizada por
J.F.N.
representado por sua genitora
Camila Pessutti França Nava
.

A sentença recorrida (ID. 269254490) julgou procedentes os pleitos iniciais limitando a cobrança de coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do infante e condenando a Requerida a restituição dos valores pagos pela parte Autora corrigidos monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

A sentença também condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, após a atualização.

Em suas razões recursais de ID. 269254492 a Apelante em suma, defende que as terapias pleiteadas pelo Autor, ora Apelado, se enquadram como terapias de atendimento ambulatorial, sustentando ser devida a cobrança de coparticipação nesse caso.

Afirma que a restituição dos valores referentes aos valores cobrados a titulo de coparticipação não deve prosperar, alegando que foram cobrados em consonância com o contrato e com a Lei Federal.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação contratualmente prevista e afastando a condenação ao reembolso dos valores mencionados.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 269254496.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos opinando pelo desprovimento do recurso (ID. 282040385).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal no presente recurso limita-se a analisar a possibilidade de cobrança ilimitada de coparticipação e eventual restituição de valores pagos.

A priori,
conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais, observa-se que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito as seguintes terapias (ID. 269254458):

Ademais, extrai-se que o Autor, ora Apelado, alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade.

Por sua vez, a Apelante, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual.

Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde,
in
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor.

Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação.

Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato.

O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”. Vejamos a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei).

Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante
.

(...)

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

(N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024)
(destaquei)

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

(...)

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade

(N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024)
(destaquei)

Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao limite de até duas vezes o valor da mensalidade. Por esse motivo, a sentença apelada deve ser mantida nesse aspecto.

Superado esse ponto, resta esclarecer a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação superiores ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Verifica-se que a requerida efetuou a cobrança de valores superiores ao limite razoável de duas vezes o valor da mensalidade, impondo ao Apelado ônus manifestamente excessivo e desproporcional.

Tal conduta revela a ilegalidade da cobrança, evidenciando falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde.

Em razão disso, impõe-se o dever de restituir os valores indevidamente pagos a título de coparticipação.

Nesse sentido, trago os julgados:

Ementa: Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. cobrança de coparticipação em home care. consumidor portador de doença rara. alteração unilateral da relação contratual. abusividade configurada. inexigibilidade das cobranças. restituição simples dos valores pagos. indenização por dano moral indevida. recurso parcialmente provido.

(...)

7. A cobrança indevida configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o direito à restituição simples dos valores pagos indevidamente.

(...)

9. Recurso parcialmente provido para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o serviço de home care, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente, na forma simples, a serem apurados em fase de liquidação de sentença.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação sobre serviço de home care essencial e contínuo, equiparável à internação hospitalar, é abusiva e ilegal, devendo ser afastada nos contratos de plano de saúde."

(N.U 1021509-92.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025)(destaquei)

AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE -- PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO - COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA – RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual.
Realizado o pagamento indevido a titulo de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples
, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso. (...) Recurso parcialmente provido. (N.U 1004434-04.2017.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 02/02/2022). (destaquei)

Dessa forma, a restituição dos valores é a medida que se impõe, devendo manter-se inalterada a sentença.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
nego provimento
, mantendo incólume a sentença objurgada.

Por fim, desprovido o recurso da Apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 12% sobre o valor do proveito econômico, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2025