Tribunal: TJMT
Processo: 1017200-83.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017200-83.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), RENATO HENRIQUE CARNEIRO JUNGES (AGRAVADO), R. H. C. J. - CPF: 110.916.401-73 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAROLINA CARNEIRO DE LIMA - CPF: 013.572.231-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CELSO BORSATO BRAZ - CPF: 062.850.479-95 (ADVOGADO), TATIANA MATHIAS SILVA - CPF: 066.823.969-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº
1017200-83.2024.8.11.0000 – Nova Mutum.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO –OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

“Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.(...)” (RAC n.º 1002963-09.2021.8.11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022).

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº
1017200-83.2024.8.11.0000 – Nova Mutum.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de Nova Mutum, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, ajuizada por R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima, deferiu o pedido de tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré mantenha o fornecimento de psicoterapia para aplicação do método baseado na análise comportamental aplicado – ciência ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fonoterapia e psicomotricidade, na quantidade de sessões indicada pela profissional que acompanha o infante, sob pena de fixação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, estabelecendo o prazo de 10 (dez) dias.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada de urgência, ante a ausência de probabilidade do direito. Afirma que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela agravante. Todavia, em razão de divergência, instaurou uma Junta Médica, cujo parecer determinou a liberação de 01 sessão por semana de fonoaudiologia PROMPT e 05 sessões por semana de terapia ABA – psicologia, sendo que terapia ocupacional com integração sensorial de AYRES e psicomotricidade nunca foram solicitadas à operadora.

Segue defendendo a presença dos requisitos legais, postulando, ao final, pela
reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 223462676).

A juíza
a quo
prestou informações (id.

224610160) mantendo a decisão.

O agravado apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento (id.

228784152).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº
1017200-83.2024.8.11.0000 – Nova Mutum.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima.

V O T O

Cinge-se dos autos que
R.H.C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima
, ajuizou a
ção de obrigação de fazer
em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
, aduzindo em apertada síntese, que possui diagnóstico de transtorno do espectro autista grau II (CID 10 F84.0), apresentando
déficit
na comunicação verbal e não verbal, dificuldade na interação social, não sustentando contato visual, oscilações de humor como irritabilidade e inquietude, transtorno sensorial grave e hipersensibilidade ao tato.

Prossegue afirmando que iniciou terapias convencionais indicadas pela médica assistente, quais sejam: psicoterapia pelo método ABA (20h semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2x na semana), Fonoterapia (5x na semana) e psicomotricidade (3h semanais), os quais estão sendo cobertos pelo plano de saúde há aproximadamente 02 (dois) anos.

Assevera que na última requisição para prosseguimento do tratamento, realizada em maio de 2024, a operadora do plano de saúde reduziu e limitou injustificadamente o número de sessões, baseando-se na decisão de uma junta médica interna.

Assim, alega a abusividade da limitação realizada, requerendo a concessão da tutela de urgência, consubstanciada no fornecimento das terapias no número de sessões indicado pela médica que acompanha o infante.

A togada
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida mantenha o fornecimento de psicoterapia para aplicação do método baseado na análise comportamental aplicado – ciência ABA, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, fonoterapia e psicomotricidade, na quantidade de sessões indicadas pela profissional que acompanha o infante (id. 158165941 – autos de origem).

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde foram oportuna e devidamente honradas pela agravante. Todavia, em razão de divergência, instaurou uma Junta Médica, cujo parecer determinou a liberação de 01 sessão por semana de fonoaudiologia PROMPT e 05 sessões por semana de terapia ABA – psicologia, sendo que terapia ocupacional com integração sensorial de AYRES e psicomotricidade nunca foram solicitadas à operadora.

Alega que a agravante, enquanto instituição privada, não é obrigada a acatar irrestritivamente e porque uma vez detectada divergência quanto ao tratamento a ser empregado, há que ser instaurada a competente Junta Médica que, dentre outros, cumpre de forma satisfatória a prerrogativa, inclusive do próprio profissional de atender bem o paciente, exigidas não apenas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ANVISA, mas também pelo próprio Conselho de Classe. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados na origem, devendo ser mantida a decisão agravada.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica (id.

158111647), além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta diagnóstico de autismo grau II e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais especializados.

À vista disso, foi acostado na inicial o respectivo laudo médico (id. 158111652 – autos de origem), demonstrando,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado, com o acompanhamento de profissionais qualificados e de intervenção multidisciplinar imediata, o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei nº 14.454/2022.

A propósito, trago trecho do referido laudo assinado pela Neurologista Pediátrica, Dra. Ariane Meneguzzo Tolari, que comprova a necessidade e gravidade do quadro de saúde do menor:

“Paciente em acompanhamento médico especializado em Neurologia Pediátrica, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista II.

Menor apresenta déficit na comunicação verbal e não verbal, apresenta pouca comunicação vocal, dificuldade na interação social, não sustenta contato visual, por vezes não se reconhece pelo nome, tem preferências e fixações por alguns objetos, pouco repertório de imitação, apresenta oscilação de humor como irritabilidade e inquietude, comportamentos restritos e estereotipados, e distúrbio do sono (...)
” – id. 158111652.

Além disso, embora a agravante defenda que esteja fornecendo o tratamento pretendido, verifica-se que o autor/agravado informou que vinha realizando o tratamento há 02 anos, contudo, a partir de maio/2024, houve limitação do número de sessões e quantidade de horas, inferior ao que foi recomendado pelo médico assistente, fato este que deve ser melhor apurado na origem, pois, ao que tudo indica, mostra-se abusivo.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, ora agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com tal patologia, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)
III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para os portadores do transtorno (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)
4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...) 2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.

(...). 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(STJ - AgInt no REsp: 2024908/SP, Terceira Turma,. Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 13.02.2023 – destaquei).

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na divergência da junta médica para a sua cobertura, afigura-se, a princípio, ilegítima diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana da criança, de modo que a matéria demanda incursão verticalizada no mérito, necessitando de dilação probatória na origem. Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA– NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL -

RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(RAC n.º 1000496-78.2020.8.11.0050, Terceira Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 26.01.2022 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.”
(RAC n.º 1002963-09.2021.8.11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022 – destaquei).

O mesmo se diga quanto à alegação de ausência de pedido de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e psicomotricidade, de modo que a matéria ainda não foi analisada pela magistrada de origem, necessitando de maior dilação probatória, para que se possa vislumbrar a verossimilhança da alegação e os demais requisitos do art. 300, do CPC.

Destarte, a MM. Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“Nesse diapasão, entendo evidenciados os elementos de probabilidade do direito da requerente e o perigo de dano irreparável, tendo em vista que foi comprovado o diagnóstico do autor e a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar ao qual vem sendo submetida de forma contínua pelo laudo médico de ID nº 158111652.

Outrossim, ressalto que a limitação do número de sessões prescritas à requerente é prática abusiva, consoante entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, a saber:

(...)

Desta feita, considerando que o autor foi diagnosticado com condição pertencente ao espectro autista e que necessita da realização das terapias que lhe foram prescritas e as realiza de modo contínuo, aliado à abusividade da requerida na limitação do número de sessões a serem fornecidas a este, entendo evidentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.”
(id 158165941 – autos de origem).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de fornecer o tratamento solicitado pelo paciente e prescrito pelo médico, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024