Tribunal: TJMT
Processo: 1006374-95.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-21
Data de publicação: 2024-05-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006374-95.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FABIANE SANTANA - CPF: 025.094.701-32 (AGRAVADO), A. S. F. F. - CPF: 106.391.981-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FABIANE SANTANA - CPF: 025.094.701-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E SUSPENDEU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA.
LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIIMITADA A 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA
.
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. DECISÃO MODIFICADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (Resp. nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJE 1º/7/2016).

2.

A cobrança da
coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

3.

Recurso conhecido e provido em parte.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - (202): 1006374-95.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A. S. F. F
, representado por sua genitora
FABIANE SANTANA
.

MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL –
CUSTOS LEGIS.

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência, sem oitiva da parte contrária n. 1006409-29.2024.8.11.0041, ajuizada por
A. S. F. F
., representado por sua genitora
FABIANE SANTANA
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida, ora agravante, suspenda a cobrança de coparticipação sobre as faturas referente às sessões, bem como, se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, emita novas faturas de cobrança relativa à mensalidade de Dezembro/2023 e Janeiro/2024, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, uma vez que o inadimplemento não foi causado pelo usuário.

O agravante assevera que está submetido à Lei n 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo a cobrança de coparticipação; expõe que o agravado está realizando os tratamentos multidisciplinares vindicados com a devida cobertura do plano de saúde. Assim, tendo em vista que o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes, possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, a cobrança da coparticipação é totalmente lícita; destaca que a coparticipação é cobrada levando-se considerando os importes efetivamente dispendidos pela Unimed Cuiabá no tratamento da parte agravada, ou seja, quanto maior o número de tratamentos realizados pelo agravado, maior será o valor cobrado a título de coparticipação, o que é totalmente legal.

Aduz que não há qualquer prova de que o agravado não consiga arcar com o percentual da coparticipação. Pelo contrário, todos os documentos acostados aos autos apenas demonstram que o agravado busca tão somente se esquivar da sua obrigação; pontua que na modalidade coparticipação o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado. Nesse sentido recente entendimento do STJ que afirmou que o percentual de 30% (trinta por cento) de coparticipação não é abusivo.

Argumenta que o art. 16, VIII da Lei n. 9.956/1998, ao tratar da coparticipação, exige apenas que este esteja devidamente previsto em cláusula contratual, o que foi cumprido pela agravante. Não se pode desconsiderar, ainda, que o contrato firmado entre as partes se trata de instrumento bilateral, razão pela qual não pode ser exigido da agravante que promova a prestação do serviço sem a respectiva contrapartida que lhe cabe, por direito, nos termos do art. 476 do Código Civil.

Afirma que basta a análise dos percentuais cobrados que se pode inferir facilmente que a coparticipação não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano. O total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pelo agravado, cabendo a ele e dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da agravante.

Assevera que a manutenção da decisão agravada coloca em risco o equilíbrio econômico financeiro dos contratos, e de consequência inviabilizará a continuidade do negócio e prejuízos a milhares de pessoas no Estado de Mato Grosso, que perderiam o acesso aos serviços de saúde contratados pelo plano de saúde ou, na melhor das hipóteses teriam os atendimentos prejudicados por atrasos nos pagamentos, diminuição no quadro de funcionários e outros efeitos que pode sofrer qualquer negócio em constante prejuízo.

Defende a revogação da tutela, pois, há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda. Um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência é necessidade da ausência de
periculum in mora
reverso, nos termos do § 3º, do mesmo art. 300, CPC. No mérito, seja provido o recurso para reformar a decisão agravada, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável restará ao agravante prejuízo de difícil reparação.

Preparo recolhido, (Id. 206358190).

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 206600815).

Sem contraminuta, conforme certidão de Id. 210585170.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eliane Cícero Sá Maranhão Ayres Campos, opina pelo parcial provimento do recurso,
para que seja aplicada a cobrança de coparticipação limitada de acordo com a jurisprudência deste egrégio tribunal (Id. 212487174).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO RELATORA

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, insurge-se a operadora do plano de saúde em face da restrição de cobrança de coparticipação.

Pois bem.

Ressai dos autos que o agravado o autor, de apenas 4 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo, utiliza do plano contratado para realizar tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista, a fim de obter atividades cognitivas essenciais ao seu desenvolvimento, e o palpável risco à saúde (prejuízo significativo no seu funcionamento social).

Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Neste sentido, destaca a Súmula 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo no sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde, cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Assim, havendo previsão contratual de coparticipação, como é o caso dos autos, não há que se falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes, prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais (Id. 206139151).

Nesta esfera, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1.
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido
. (STJ, Resp. 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020).

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Não obstante, a cobrança de coparticipação nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, recentemente neste Sodalício, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO. INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR. SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
(N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA. PERIGO DE DANO EVIDENCIANDO. RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE.COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I
- Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. III. Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
(N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)”.

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços, todavia, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Quanto a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante, já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e,
PROVEJO EM PARTE
para permitir as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, no entanto, estas devem ser limitadas em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2024