Tribunal: TJMT
Processo: 1032009-23.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032009-23.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JANAINE SANTOS DE ASSIS SOUZA - CPF: 977.795.041-15 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LUIZA MONTEIRO LUCENA - CPF: 416.452.828-13 (ADVOGADO), M. F. D. A. S. - CPF: 103.414.901-64 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JANAINE SANTOS DE ASSIS SOUZA - CPF: 977.795.041-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
-

AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO
-
PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação
de Obrigação de Fazer
julgada
nos seguintes termos:

“(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES,COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO,os pedidos formulados porMARCEL FELIPE DE ASSIS SOUZA, menor impúbere, neste ato representado pela sua genitora JANAINE SANTOS DE ASSIS SOUZA, em desfavor daUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para obrigar a requerida a custear/
fornecer
todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para tratamento do Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), respeitando os métodos (abordagens), técnicas e quantitativos indicados pela médica que lhe assiste, bem como declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

RATIFICO EM
PARTE a
liminar deferida no Id.93505449, mantendo o dever
da
requerida custear/fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor e revogando a suspensão da cobrança da coparticipação, pelos motivos já fundamentos na presente sentença.

Como o autor decaiu de parte mínima do pedido,CONDENOa requerida ao pagamento das custas e despesas processuais. A
requeridatambém
deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 15% (quinze) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.
”

A apelante afirma
que, como a
cobrança de coparticipação foi considerada abusiva, tem direito ao
reembolso dessas despesas
de forma integral.

Diz que a
cobrança indevida impôs ao Apelante e sua família um ônus financeiro indevido, forçando-os a buscar recursos que não dispunham. Tal situação causou grande prejuízo econômico, além do desgaste emocional e físico decorrente da luta para assegurar os direitos do menor.

Contrarrazões no Id.
247066289
.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento
253030695
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

autor
tem 05 anos (nascido em 23-09-2019)
é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Unimed Super
Class
Individual Familiar
desde 01
-10-2019.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrita em reabilitação multidisciplinar (
Id.
247066210
)
, porém
negados pela ré sob a justificativa
de que os métodos não se encontram no rol da ANS
(Id.
247066213
).

O feito foi julgado parcialmente procedente para determinar que a requerida custeie
/forneça todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor
, conforme laudo médico,
bem como para declarar a abusividade da cobran
ça de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora de plano de saúde
, ficando limitada em, no máximo, 2 vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Não obstante as razões
da apelante, o
s documentos juntados aos autos atestam a contratação clara e expressa de 30% de coparticipação para todos os procedimentos. Nessa modalidade o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (
Id.

247066235).

Por conseguinte, conclui-se, ao menos em análise sumária, que a cobrança da coparticipação não é abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida,
foi adotada
a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA
COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa

no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das

despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente,
equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade

e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,

clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da

coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio
negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA
REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do

procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

Desse modo
,
não há que se falar
em reembolso dos valores despendidos a título de coparticipação
porque são devidos.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Deixo de majorar a
verba honorária porque a parte contrária foi vencida na demanda.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024