Tribunal: TJMT
Processo: 1046934-92.2020.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046934-92.2020.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MILTON BORGES DA LUZ - CPF: 080.023.801-00 (EMBARGADO), LUCIANA VIEIRA DE MELO GOMES ALMEIDA - CPF: 571.415.091-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (EMBARGANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (EMBARGANTE), ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - CPF: 986.522.731-20 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - RECURSO DE APELAÇÃO -
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXAME - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS -
REJULGAMENTO
– RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – PREVISÃO NO ROL DA ANS - SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA - NEGATIVA ILÍCITA –
CONTRADIÇÃO E OMISSÃO - VÍCIOS INEXISTENTES - INTENÇÃO DO EMBARGANTE DE REDISCUTIR A MATÉRIA - IMPOSSIBILIDADE - PREQUESTIONAMENTO - ACÓRDÃO MANTIDO - EMBARGOS REJEITADOS

Se não há no acórdão omissão, contradição, obscuridade ou erro material, mas o mero inconformismo do embargante com o julgamento que lhe foi desfavorável, não há outro caminho senão o desprovimento dos embargos de declaração. Não existindo qualquer das hipóteses previstas no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos devem ser rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
em razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por unanimidade,
DESPROVEU

o recurso de apelação interposto pela ora embargante em desfavor de
MILTON BORGES DA LUZ,
nos termos do voto do Relator.

Em síntese, a embargante insurge acerca de suposta omissão e contradição existente no acórdão exarado aduzindo que a decisão recorrida “
verifica-se, evidente equívoco por parte desse d. juízo, vez que na fundamentação da decisão não se ateve ao recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça – STJ no EREsp nº 1886929/SP, realizado no dia no dia 08/06/2022, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, o que comprova a omissão e contradição do Acórdão
”.

Assevera que “em que pese a necessidade de reexame das questões fáticas, a decisão embargada foi omissa quanto aos requisitos para que a taxatividade do Rol de Procedimentos de Eventos da ANS seja mitigada. Também é ponto contraditório ao fundamentar a decisão em exame médico incapaz de comprovar a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”.

Menciona que de acordo com o recente entendimento desta Corte Superior no EREsp nº 1886929/SP, o ROL DA ANS É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO, entendimento que deve ser aplicado, não se enquadrando o caso do Recorrido em nenhuma das hipóteses excepcionais e, ainda, que o novo entendimento trazido no julgamento do ERESP 1886929/SP assevera que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 465/2021 é taxativo.

Alega que todos os medicamentos, procedimentos e exames que não estão previstos na listagem emitida pela ANS, não possuem cobertura obrigatória e não deve ser suportado pelas operadoras de saúde.

Ressalta que “
o medicamento solicitado angiotomografia coronariana, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, segundo a RN 465/2021, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura obrigatória da ANS
”.

Aduz que
“acaso mantida a referida decisão, a Embargante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do medicamento que, POR FORÇA DA LEI, DAS DISPOSIÇÕES DA ANS E DO REGULAMENTO, NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR” ainda, que “agiu em conformidade com a legislação específica e com o próprio contrato que fora celebrado entre as partes”.

Alega que o v. Acórdão, tal como proferido, desatendeu à JURISPRUDÊNCIA DO STJ, extrapolando os limites da legalidade, visto que a inobservância dos parâmetros trazidos pelas Resoluções Normativas da ANS resulta na criação de um verdadeiro direito não escrito e não pactuado.

Ao final, requer sejam conhecidos e ACOLHIDOS os presentes Embargos de Declaração, a fim de sanar a omissão e contradição da Decisão embargada, anulando tal decisão, eis que comprovam violação da jurisprudência do STJ.

A parte embargada, apesar de devidamente intimada (id.192381158), deixou de apresentar suas contrarrazões recursais, consoante certificação anexa aos autos (id.194391697).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Embargos de Declaração opostos por
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
em razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por unanimidade,
DESPROVEU

o recurso de apelação interposto pela ora embargante em desfavor de
MILTON BORGES DA LUZ,
nos termos do voto do Relator, sendo lançada a seguinte ementa:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXAME - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – PREVISÃO NO ROL DA ANS - SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA - NEGATIVA ILÍCITA - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”

Pois bem.

Inicialmente, cabe frisar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando presentes, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Como sabido, o recurso de embargos de declaração serve ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual “
não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia
” (EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015).

Da simples leitura das ponderações do recurso, já se afigura nítido o intuito do embargante de ver reexaminada a controvérsia. Assim sendo, “
revelam-se incabíveis os embargos de declaração, quando inexistentes os vícios que caracterizam os pressupostos legais de embargabilidade (CPC, art. 535) tal recurso, com desvio de sua específica função jurídico-processual, vem a ser utilizado com a finalidade de instaurar, indevidamente, uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica já apreciada pelo Tribunal
” (STF, AI 466.622 AgR-ED-ED-ED-ED/SP, Segunda Turma, Rel. Min. Celso de Mello, DJe 28/11/2012).

Dessa forma, não obstante os argumentos apresentados pela parte embargante, tem-se que não lhe assiste razão.

Isso porque, ao contrário dos argumentos utilizados pela embargante, o acórdão abordou a matéria em discussão de forma clara, dispondo que,
in verbis
(grifos nossos):

“(...)

O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório
. Vejamos:

“3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir: [...]

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.”

Extrai-se da solicitação do exame denominado “ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA” pelo médico Geriatra e Gerontologia Dr. Daniel Figueiredo e Silva - CRM/MT 4899 (id. 130672673 - Pág. 1) que “HD: teste hergométrico positivo, paciente hipertenso e diabético sem tratamento clinico (recentemente diagnosticado) – alto risco (investigação para afastar teste falso positivo) a depender do resultado seguira para estudo cineangiocoronariografia”.

Ora, da justificativa do pedido médico para a realização do exame, bem como da conclusão do Teste Ergométrico máximo sugestivo de resposta isquêmica do miocárdio (id.1306722670 – Pág.8), ainda, que, há época dos fatos, o autor recentemente diagnosticado com hipertensão e diabetes, contava com a idade 69 (sessenta e nove) anos de idade,

à todo evidência, ajusta-se, pelo menos, à alínea “c” da Diretriz de Utilização n.3,

acima transcrita.

Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado
.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. EXAME. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Previsto o exame solicitado pelo médico assistente no Rol de Procedimentos da ANS e satisfeita a Diretriz de Utilização correspondente, é dever do plano de saúde autorizá-lo. 2. No caso, o autor com insuficiência cardíaca necessitava realizar exame de angiotomografia coronariana, o qual está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, para o qual também satisfazia a Diretriz de Utilização prevista no Anexo II da Resolução Normativa 465 da ANS, de modo que a negativa de autorização se mostrou ilícita. 3. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano - vida e integridade psicofísica - estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade do autor. 4. A autor, idoso com mais de 67 anos de idade, com sobrepeso (100Kg e 1,78m), apresentava insuficiência cardíaca e necessitava da realização do exame de angiotomografia coronariana com vistas a se verificar etiologia da enfermidade, cuja suspeita era de coronopatia grave. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - mostra-se razoável à compensação dos danos extrapatrimoniais suportados pelo autor, e deve ser mantido. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1662916, 07115691620228070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2023, publicado no PJe: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, totalmente indevida e ilícita a negativa da ré, pois o exame solicitado está contido no Rol de Procedimentos da ANS e o quadro clínico do autor satisfaz à Diretriz de Utilização, motivo pelo qual a r. sentença deve ser mantida neste particular
.

(...)

Verifica-se que as embargantes, pelos argumentos levantados nos embargos, pretendem rediscutir matéria já decidida, ainda que por outros argumentos, ao alegar
vícios no julgado.

Para ilustrar, vejamos a jurisprudência:

RECURSO ESPECIAL. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. CARDIOPATIA ISQUÊMICA. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS. DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO ADMITIDO. (Apelação Cível, Nº 50017164820218210044, Terceira Vice-Presidência, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lizete Andreis Sebben, Julgado em: 13-04-2023)

Plano de saúde. Paciente com alto risco de Doença Arterial Coronariana (DAC). Negativa de cobertura de exames sob o fundamento de que não se adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se encontram no rol da ANS. Abusividade. Exames solicitados amparados por pedidos expressos de profissionais médicas. Orientação sumulada neste Tribunal. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso parece não se evidenciar. Caráter experimental não evidenciado. Danos morais configurados. Recurso principal desprovido e recurso adesivo provido.

(TJSP;

Apelação Cível 1038919-72.2022.8.26.0001; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/07/2023; Data de Registro: 21/07/2023)

Desse modo, não considero pertinentes os termos dos Embargos interpostos, uma vez que eles não se prestam à rediscussão da matéria devidamente analisada e dirimida.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Posto isso, REJEITO os Embargos de Declaração opostos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024