Tribunal: TJMT
Processo: 1050714-74.2019.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1050714-74.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA FLAVIA SOARES PULCHERIO - CPF: 056.412.711-60 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA) – NEGATIVA DE CUSTEIO – IMC INFERIOR AO MÍNIMO EXIGIDO – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 27 – REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS – LEGALIDADE DA RECUSA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS –
RECURSO PROVIDO.

Cerceamento de Defesa
– Inocorrência. A decisão de julgamento antecipado da lide se mantém, pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a elucidação da controvérsia, restrita ao campo do direito, sendo desnecessária a produção de prova pericial ou testemunhal (art. 370, CPC).

Diretriz de Utilização (DUT) Nº 27 – Requisitos Não Preenchidos.
A negativa de custeio da gastroplastia se revela legítima, tendo em vista que o índice de massa corpórea (IMC) da Apelada (30,9 kg/m2) é inferior ao mínimo previsto para cobertura obrigatória (35 kg/m2), e a Apelada possui apenas 21 (vinte e um) anos de idade, nos termos da Resolução Normativa 428/2017 da ANS e da Resolução CFM nº 2.172/2017.

Danos Morais
– Inexistência de Ilícito. A recusa de cobertura fundamentada nas normas contratuais e regulatórias não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada.

Recurso Provido
– Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos da ação, com inversão dos ônus sucumbenciais.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, movida por
Bruna Prieto da Silva
.

A sentença (ID 129873735) julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia de gastroplastia e todos os exames, materiais e internação hospitalar para o procedimento indicado, além de condenar a Requerida/Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.120,00 (doze mil e cento e vinte reais).

Os honorários sucumbenciais foram arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

A Apelante suscita, inicialmente, o cerceamento de defesa ante o julgamento antecipado da lide, afirmando que a prova pericial e testemunhal se revela necessária para demonstrar a não obrigatoriedade de cobertura contratual para o procedimento cirúrgico pretendido.

No mérito, sustenta que a gastroplastia solicitada não se enquadra nas condições obrigatórias de cobertura estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), uma vez que o IMC da Apelada não atinge o mínimo exigido de 35 kg/m2, segundo o rol da ANS.

Alega que o Parecer nº 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina não se aplica ao caso, pois exige que a paciente tenha idade mínima de 30 (trinta) anos, mas a Apelada possui tão somente 21 (vinte e um) anos.

Aponta que a negativa de cobertura está em consonância com as normas contratuais e regulatórias, não configurando ato ilícito.

Ressalta que a prescrição médica não é um título executivo extrajudicial e que inexiste dano moral indenizável, por se tratar de mero descumprimento contratual.

Salienta que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária, em virtude do princípio da especialidade, impondo a aplicação da Lei n. 9.656/98 no caso.

Assim, requer a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedente os pedidos da inicial, com a inversão do ônus sucumbenciais. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor fixado a título de indenização por danos morais, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da Autora/Apelada.

Contrarrazões em ID 129873741.

O v. acórdão de ID 133844696, por unanimidade, proveu em parte o apelo interposto pela Unimed Cuiabá, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial de ID 136017191, anulou o referido acórdão e determinou que essa Egrégia Corte promova novo julgamento da apelação (193697697).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A respeito do alegado cerceamento de defesa, diante do julgamento antecipado da lide, o artigo 370 do Código de Processo Civil estabelece que “
caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito
”.

Diante da controvérsia trazida à exame, entendo que as provas pericial e testemunhal não se revelam necessárias para o deslinde da causa, pois os documentos carreados aos autos são hábeis à elucidação dos fatos e a divergência é unicamente de direito.

Logo, como o conjunto probatório é suficiente para a resolução da controvérsia, correto o julgamento da lide no estado em que se encontra, motivo pelo qual
rejeito
a alegação de cerceamento de defesa formulada pela Apelante e passo à análise do mérito.

Consta na inicial que a Autora/Apelada possui 21 (vinte e um) anos, é portadora de diabetes mellitus tipo 2 há 02 (dois) e apresenta IMC de 30,9 kg/m2, tratando-se de obesidade grau I.

Além disso, consta que a Apelada necessita de intervenção cirúrgica denominada gastroplastia para tratamento da doença, todavia a Apelante negou o custeio do procedimento por inexistir cobertura contratual no Rol de Procedimentos das ANS (Resolução Normativa 428/2017), haja vista a exigência que o paciente tenha IMC de no mínimo 35kg/m2.

Portanto, cinge-se a controvérsia em verificar se a negativa da operadora Requerida/Apelante de custear o procedimento cirúrgico de gastroplastia foi legítima e, caso negativo, se o fato tem o condão de caracterizar dano moral indenizável.

Sabe-se que os planos de saúde devem obedecer ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor, conforme nos ensina a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os dispositivos da Lei n. 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar devem estar em consonância com os princípios insculpidos na norma consumerista impondo-se interpretar o contrato de seguro de saúde da forma mais favorável ao consumidor, eis que se trata indubitavelmente de proteção ao direito à saúde e à vida, assegurados a toda a sociedade no texto constitucional.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp nº 1.886.929/SP e o EREsp nº 1.889.704/SP, fixou as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.

Registra-se que, nos últimos anos, ocorreu intensa discussão acerca da taxatividade ou não do Rol da ANS, culminando com a edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que introduziu os parágrafos 12 e 13, ao artigo 10, da Lei nº 9.656/2018:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse contexto, analisando o conjunto probatório, se observa dos documentos de ID 129873683 que foi indicado à paciente/apelada a realização de tratamento cirúrgico denominado gastroplastia e não houve qualquer contraindicação pelos médicos cardiologista, endocrinologista, psiquiatra e pneumologista.

No entanto, há que se observar a obrigatoriedade de custeio do procedimento pela operadora do plano de saúde.

Isso porque, em que pese não existam dúvidas da eficácia da cirurgia bariátrica, que é amplamente difundida em território nacional, tanto que consta no Rol da ANS, deve-se atentar à Diretriz de Utilização (DUT) 27, do Anexo II, do Parecer nº 45/2018 da ANS, que estabelece o seguinte:

No caso dos autos, é incontroverso que a Apelada possui diabetes mellitus tipo 2,
no entanto, seu IMC é de 30,9 kg/m2 (pág. 2 do ID 129873683).

Logo, os requisitos que constam do grupo 1 da DUT 27 não restam preenchidos.

Ademais, a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.172/2017, apresentada pela Autora/Apelada na inicial (ID 129873685), normatizou “
o tratamento cirúrgico para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2
”, que é o caso da Autora/Apelada.

Todavia, o Anexo da referida Resolução estabelece os critérios de elegibilidade para a cirurgia (pág. 3 do ID 129873685):

O documento pessoal da Apelada, acostada em ID 129873678, demonstra que a mesma possuía 21 (vinte e um) anos quando do ajuizamento da demanda, de modo que também não restou preenchida a condição de elegibilidade mencionada no item “2” do Anexo da supracitada Resolução.

Assim, verifica-se que a Apelada não se enquadra às hipóteses acima elencadas, demonstrando que a negativa da Apelante (ID 129873684) encontra-se em consonância com a legislação em vigor, não havendo que se falar em abusividade.

Dessa forma, a sentença comporta modificação, pois inexiste obrigatoriedade de autorização e custeio do procedimento cirúrgico de gastroplastia pela Apelante, porquanto a Apelada não atende aos critérios estabelecidos pela ANS, tampouco do Conselho Federal de Medicina.

Nesse sentido já decidiu a jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA METABÓLICA. BARIÁTRICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. RESSALVA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. EXCEPCIONALIDADE. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 27. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. OBESIDADE LEVE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA REGULAR. DANOS MORAIS AUSENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, conforme teor da Súmula 608 do STJ. 2. (...) 4.
A previsão constante na Diretriz de Utilização nº 27 não é arbitrária, pois define critérios precisos e objetivos, com o fim de possibilitar que todos os segurados que realmente tenham o direito à saúde limitado pela obesidade mórbida possam realizar a cirurgia bariátrica a custeio do plano e, assim, ter uma vida mais saudável. 5. Uma vez que o conjunto probatório do feito demonstra que a Autora realmente não preenche os requisitos previstos na DUT nº 27 da ANS e que a condição geral da enfermidade indica uma obesidade leve mais próxima ao sobrepeso que à obesidade moderada ou mórbida, a negativa de custeio da bariátrica, pelo plano, é exercício regular de direito, em conformidade com os limites de cobertura previstos em contrato.
6. Diante da não comprovação dos fatos constitutivos do direito da Autora (art. 373, I, do CPC/15), resta ausente ato ilícito e o dever de indenizar. 7. Apelação conhecida e provida. Recurso adesivo conhecido e não provido.
(TJ-DF 07404853120208070001 DF 0740485-31.2020.8.07.0001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 02/09/2021, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 17/09/2021) – destaquei.

Por consequência, não há que se falar em ato ilícito por parte da Apelante, o que afasta o dever ressarcitório pelos supostos danos morais sofridos pela Apelada.

Diante do exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe provimento
para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos da inicial da presente Ação e, por consequência, revogar a tutela de urgência de ID 129873686.

Inverto os ônus sucumbenciais
, condenando a Requerente/Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, ficando
suspensa a exigibilidade
diante da justiça gratuita concedida em ID 129873686 (art. 98, §3º, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024