Tribunal: TJMT
Processo: 1014426-80.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA NA NATUREZA DA CIRURGIA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - PERIGO DE DANO NÃO COMPROVADO -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014426-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANDREIA VALQUIRIA PALMOCENA BRITO - CPF: 018.721.161-24 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA NA NATUREZA DA CIRURGIA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - PERIGO DE DANO NÃO COMPROVADO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A.
, contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada por
Andreia Valquiria P. Brito
, que deferiu tutela de urgência para
determinar que a operadora do plano de saúde custei cirurgias plásticas em favor da parte autora, Agravada, pós cirurgia bariátrica, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de bloqueio no SISBAJUD (id. 153774634 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado singular, porque o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes não prevê cobertura para cirurgias estéticas, em consonância com as normas que regem a matéria -
Lei 9.656/98 (art. 10, II) e a RN 465/2021 (art. 17, parágrafo único, II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Alega que para as cirurgias de lipodistrofias e reconstrução de mamas faz-se necessário apresentação de laudo pericial especializado, com a finalidade de demonstrar se os procedimentos cirúrgicos realmente têm a finalidade de reparação.

Aduz que a Agravada sequer escolheu prestador de serviço de saúde que integre sua rede credenciada.

Sustenta que não restou demonstrado o perigo de dano, na medida em que tais procedimentos são eletivos, ou seja, sem risco de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Pontua que não pode o Poder Judiciário impor “filantropia compulsória” ao determinar que sejam custeadas cirurgias estéticas aos usuários do plano de saúde, o que afronta a legislação pertinente e destoa do entendimento do Tema Repetitivo 1069.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso (id. 216448190).

O efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator Substituto, Des. Marcos Regenold Fernandes (id. 216859189).

A Agravada contraminutou o recurso, reforçando a necessidade e urgência das cirurgias pleiteadas, nos termos dos relatórios médicos (id. 219899152).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão que determinou o custeio de cirurgias plásticas, pós bariátrica, em favor da parte autora, Agravada, na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Vistos e etc.,

Trata-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
proposta por
ANDREIA VALQUIRIA DE PALMOCENA BRITO
em desfavor de
BRADESCO SAUDE S/A
, ambos devidamente qualificados nos autos, narra à síntese que a autora é segurado do plano de saúde da requerida, sob n° 889119500027002, não possuindo nenhuma carência a cumprir.

Alega a requerente que foi diagnosticada com obesidade severa, conforme verifica no laudo médico de Id 140230030.Acrescenta ainda que, passou por uma cirurgia bariátrica, chegando a perder 35 kg.
(...)

Diante a postergação da mediada liminar para apresentação do contraditório, a parte requerida se manteve inerte quando as alegações da autora.

Visto isso, torna-se verdadeiro os fatos expostos na inicial. (...)

Em análise aos autos, verifica-se a
probabilidade do direito
, visto que a autora colecionou aos autos o
Laudo Médico
(Id. 140230030) onde demostra a necessidade dos procedimentos, bem como, ressalta a urgência do tratamento, O
laudo Psicológico
(Id. 140230032) e
Negativa do Plano (Id.

140230033).

No mais
, o perigo do dano ou risco resultado útil do processo
, se dá diante ao estado psicológico da autora, que vem sofrendo com crise de ansiedade devido a situação narrada. (...)

Assim conspirando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, não se aplica, neste momento, ordem proferida nos autos dos Recursos Especiais n.º 1.870.834/SP, 1.872.321/SP como representativo da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1069, no qual se busca a
“Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”
,
vez que excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA
, para determinar que a requerida autorize as cirurgias recomendadas pelo médico especialista, sendo elas:

cirurgia toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, enxerto composto, herniorrafia umbilical. Conforme Laudo Médico Id. 140230030, no prazo de 15 dias , sob pena de bloqueio SISBAJUD. (...)”
(...)
”

A ação objetiva que o

Bradesco Saúde S/A.
, Agravante, custei à parte autora, Agravada, cirurgias plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica
-
toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, enxerto composto, herniorrafia umbilical
, após recusa administrativa (id. 140230026 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde, apólice 889119500027002 (id. 157087099).

No caso em apreço, consta que a Agravada se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de obesidade severa, com perda de 35 quilos, e necessita para continuidade do tratamento se submeter a cirurgias reparadoras, cujas coberturas foram negadas pela requerida.

O laudo médico apresentado pelo cirurgião plástico descreve o seguinte quadro clínico (
id.
140230030 - autos de origem)
:

“(...) Histórico: Paciente no pós-operatório tardio de cirurgia sleeve, com perda de 35 kg, (...)

Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro. Além disso, evoluiu com afastamento dos músculos retos do abdômen levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases do músculo reto do abdômen. Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação para operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Por oportuno, cita-se trecho do laudo psicológico de avaliação da autora, Agravada (id.
140230032 - autos de origem
):

“(...) Os resultados obtidos no teste psicológico corroboram com os relatos durante a entrevista apresentando pensamentos pessimistas, comportamentos disfuncionais, dificuldades na manutenção de relacionamento íntimo, sintomas e crises de depressão, tristeza, estresse, irritabilidade e raiva. Que validam e acentuam suas crenças de que as cirurgias reparadoras irão possibilitar a reconstrução da autoestima e bem estar físico, melhoria financeira e profissional, psicológico e emocional. Para tanto se faz necessária a urgência dos procedimentos com intuito de não agravar o estado emocional e psicológico da avaliada. (...)”

Em que pese a indicação do médico assistente para continuidade do tratamento pós-bariátrico, com cirurgias reparadoras para correção da perda excessiva de peso da Agravada, não há comprovação quanto à natureza dos procedimentos, se estéticos ou reparadores. Além disso, ausente indicativo de risco iminente à saúde da paciente, ou de outra situação que aponte para imprescindibilidade imediata da realização dos procedimentos solicitados (ids.
140230030 e ss.)
.

Por sua vez, a negativa de cobertura das cirurgias pela operadora do plano de saúde, Agravante, se deu sob o fundamento de que são de natureza estética (id. 157093789 - autos de origem).

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.

O certo é que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica,
o beneficiário se não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas, o que,
a princípio
, ocorrem na fase de instrução probatória da ação de origem.

Nesse sentido, cita-se inúmeros
julgados deste e. Tribunal de Justiça de que há necessidade da produção de prova pericial no caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS
– LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS – LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. DECISÃO LIMINAR QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INVIABILIDADE. PERIGO DE DANO NÃO COMPROVADO
. RECURSO PROVIDO.

“O agravo de instrumento é recurso dotado de devolutividade estrita, restringindo suas razões aos lindes da decisão objetada, seu acerto ou desacerto. Dessarte, não pode a instância revisora antecipar-se ao julgamento do feito, sob pena de suprimir um grau de jurisdição. II A medida de urgência, a espelho do disposto no artigo 300 do CPC/2015, possui como requisitos a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o receio de ineficácia do provimento final de mérito. Não comprovada a urgência na realização das cirurgias postuladas pela agravante, está ausente um dos requisitos para a concessão da tutela antecipada antecedente na ação de origem. III Agravo conhecido e desprovido.” (TJ-GO 5274158-67.2019.8.09.0000, Relator: BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/11/2019) (N.U 1030039-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA
SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL
– CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE
DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

Desse modo, merece reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões,
DÁ-SE PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
, para suspender a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024