Tribunal: TJMT
Processo: 0051046-97.2015.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0051046-97.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0002-48 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), DIMAS RUFINO PEREIRA - CPF: 028.907.336-70 (APELADO), CLAUDIO APARECIDO SOUTO - CPF: 596.883.009-34 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
HOME CARE
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA INDEVIDA - VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – REPARAÇÃO CABÍVEL – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

O
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A negativa de tratamento domiciliar pleiteado em substituição da internação hospitalar é abusiva e justifica a reparação por danos morais já que gera a paciente angústia, aflição e frustração, além de poder agravar o quadro clínico.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para
tornar definitiva a liminar que determinou à ré o custeio do serviço
Home Care
e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 de reparação, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, além das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação
.

A apelante alega que o apelado não tem legitimidade para ingressar com o feito porque o contrato foi firmado com a ERAI MAGI SCHEFFER e OUTROS – FAZENDA FILADÉLFIA e, por isso, pede a inclusão do verdadeiro contratante no polo passivo.

Argumenta que a demanda não pode ser decidida sem que haja manifestação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Aduz que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, apenas excepcionalmente, o Código de Defesa do Consumidor.

Diz que agiu em regular exercício de direito, ausência de ato ilícito, legitimidade da recusa e não demonstração do dano moral, sobretudo porque o tratamento não consta no rol taxativo da ANS.

E mais, “
Apenas será possível a sua superação caso seja realizado controle difuso de constitucionalidade e, assim, seja afastada a vigência da previsão legal do rol de procedimentos da ANS
”.

Ressalta que “
o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através da rede assistencial SUS – Sistema Único de Saúde, e mesmo assim, os recursos públicos são finitos
”.

Discorre sobre a judicialização da saúde, do funcionamento do sistema de saúde suplementar e da importância do equilíbrio atuarial.

Argumenta que não houve inadimplemento contratual e que o deferimento de inversão do ônus da prova compromete a igualdade das partes.

Na hipótese de improcedência dos apelos, pede a minoração da indenização.

Apesar de devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (ID. 206374377; 206374378).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante defende que o apelado não tem legitimidade para ingressar com o feito porque o contrato foi firmado com a ERAI MAGI SCHEFFER e OUTROS – FAZENDA FILADÉLFIA.

Todavia, o STJ tem jurisprudência consolidada no sentido de que "
o fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável (...)
" (REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/2/2018, DJe 23/2/2018).

Rejeito a preliminar
.

Quanto ao mérito, a ré se insurge contra a sentença que determinou o custeio do serviço
Home Care
.

O apelado (com 48 anos) ingressou em juízo sob o argumento de que é portador de síndrome de intestino curto secundária a isquemia intestinal com necrose extensa de alças e que em 2014 foi submetido a laparotomia de urgência, aliada a uma ressecção intestinal extensa.

Relatou que devido ao seu quadro de saúde, foi-lhe recomendado o
Home Care
consistente em terapia nutricional enteral em ambiente domiciliar, através de gastronomia por gotejamento em bomba de infusão contínua
, porém negado pela ré.

A médica que o acompanha destacou o seguinte:

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, e também a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente a contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ela espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se destacar que o
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção e/ou novas enfermidades. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3.
É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

Desta Câmara:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA -

DANOS MORAIS
– REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO -

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica
.

O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(N.U 1015502-21.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024, Publicado no DJE 06/04/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA –
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO COMO SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO
– PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS E CREDENCIADOS – AUSÊNCIA DE PROVA DE DISPONIBILIDADE – DEVER DE REEMBOLSO – EXCLUSÃO DAS DESPESAS NÃO RELACIONADAS AO TRATAMENTO MÉDICO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL E CONGÊNERES -

RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO

1.
O tratamento “home care” constitui uma extensão do atendimento hospitalar e deve ser custeado pelo plano de saúde, quando prescrito de modo compatível com o estado clínico do paciente
.

2. Não comprovado, pela operada do plano de saúde, que a rede credenciada possui profissionais especializados e disponíveis para fornecer o tratamento prescrito de forma adequada, deve ser reconhecida a obrigação de custeio de profissionais avulsos, bem como o dever de reembolso das despesas antecipadas pelo paciente a esse título.

3. O plano de saúde não é obrigado a custear itens de higiene pessoal e congêneres.

(N.U 1030199-18.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
HOME CARE – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA – RECUSA IMOTIVADA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DO PACIENTE – REPARAÇÃO DEVIDA – REDUÇÃO DO QUANTUM – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A recusa indevida de custeio do tratamento domiciliar recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar.

O montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter satisfativo-pedagógico da medida.

(N.U 1001673-18.2021.8.11.0026, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023, Publicado no DJE 06/09/2023)

No caso concreto era claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva à paciente, que, além de ter permanecido internado por mais de 4 meses, após alta hospitalar precisou ser internado por mais 3 vezes com quadro de desnutrição severa. Assim, o acompanhamento da equipe multiprofissional era imprescindível.

Portanto, era dever da ré propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde em que se encontrava e
a negativa poderia agravar o quadro clínico e, neste caso, caracteriza ato ilícito passível de reparação moral.

E os R$10.000,00 estipulados pelo juízo de origem para a reparação estão em sintonia com o artigo 944 do Código Civil e com o montante arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes; por consequência, não comportam redução.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024