Tribunal: TJMT
Processo: 1025871-32.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025871-32.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (AGRAVADO), PEDRO AUGUSTO PASINI DE ALCANTARA - CPF: 070.787.529-37 (ADVOGADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), VAGNER NUNES - CPF: 048.320.831-04 (ADVOGADO), UESLEI DE MELO RODRIGUES DE LIMA - CPF: 046.207.621-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA
sarcoma sinovial no membro inferior direito recidivado
. TRATAMENTO. EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 CPC. RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, devem estar presentes cumulativamente para a concessão da tutela de urgência a probabilidade do direito invocado na Inicial e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O relatório médico justificou a necessidade do exame indicado, além do que há declarado risco de metástase da doença, o perigo de dano é evidente, haja vista ser o Agravado portador de câncer.

Assim, por estarem presentes a verossimilhança do direito alegado, bem como o periculum in mora, deve ser mantida a decisão objurgada, que deferiu a tutela de urgência pretendida.

Destaque-se, aliás, que o risco de irreversibilidade da medida liminar que determina a realização de procedimento médico se sujeita ao interesse maior, que é o direito à vida e a saúde, assegurado à parte.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta, que nos autos n.º 1000881-80.2023.8.11.0095 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral – deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte Ré autorize a cobertura do exame de Pet Dedicado Oncológico, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no caso de descumprimento.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o Agravado ingressou com a ação de origem, pretendendo a autorização para realização dos exames Pet Dedicado Oncológico e Tc Dedicado Oncológico, visto que foi diagnosticado com SARCOMA SINOVIAL NO MEMBRO INFERIOR DIREITO RECIDIVADO, com suspeita para progressão da doença e acometimento secundário no acetábulo direito.

Que a tutela foi concedida, no entanto que os referidos exames não preenchem a Diretriz de Utilização - DUT nº 60.5, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, que estabelece as hipóteses de cobertura obrigatória para a realização dos exames, não sendo o caso do Agravado, visto que não há cobertura para o exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO nos casos de diagnóstico de Sarcoma ou investigação de lesão óssea, motivo pelo qual a r. decisão não poderá prevalecer, sendo merecedora de reforma conforme mérito recursal, consoante o que será demonstrado a seguir.

Sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do Código e Processo Civil, ausência de cobertura contratual .

Afirma que o Agravado é beneficiário

do plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 25/11/2019, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Unimais Nacional Familiar Coparticipado, com registro na ANS sob nº 420.437/99-9, conforme inclusos documentos.

Consigna que os exames pretendidos pelo Agravado foram indeferidos administrativamente em virtude da não cobertura contratual e regimental, assim, que não excedeu os limites do contrato e, sequer, agiu de maneira abusiva, visto que está amparada pelos dispositivos contratuais que regem a relação jurídica, bem como, legalmente através da Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa RN nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde, conforme se observa no Contrato n. 28.1043 juntado no Doc. 02.

Defende a ausência de cobertura para eventos e procedimentos que não preenchem os critérios das diretrizes de utilização – PET-CT ONCOLÓGICO,

DUT nº 60, anexo II, da Resolução Normativa n.º 465/2001 ANS.

Destaca que o artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, atribuiu competência à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ter,ão cobertura obrigatória por todas as operadoras e seguradoras de saúde.

Aduz, que apesar de ter sido sancionada a Lei nº 14.307/2022, a qual entendeu pela ampliação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabeleceu-se a

necessidade de comprovação científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, como determinado pelo artigo 10, parágrafo 13, inciso I e I.

Ainda, que o entendimento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, combinado com a recente mudança do artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/98, acima citada, também entendeu pela necessidade de apresentação de comprovação científica ou recomendação do CONITEC.

Assim, a demanda interposta carece de probabilidade do direito, requisito essencial estabelecido pelo artigo 300, do Código de Processo Civil, pois, além de os exames PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO não preencherem os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT nº 60, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, o Agravado não apresentou qualquer indicação ou recomendação da CONITEC.

Que o diagnóstico do Agravado, qual seja, “sarcoma ou investigação de lesão óssea suspeita de sítio primário evidente”, não está incluso DUT n.º 60, cuja cobertura dos exames é obrigatória. Isto posto, comprova-se que a Operadora de Planos de Saúde, ora Agravante, agiu conforme estabelece o contrato e de acordo com a Diretriz de Utilização - DUT nº 60 do anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agencia Nacional de Saúde Suplementar, devido ao não preenchimento da referida DUT.

Assim, que a Agravante está amparada pelo artigo 188 do código civil ao promover o indeferimento do exame em supra, haja vista que não houve o preenchimento dos critérios estabelecidos pela diretriz de utilização 60, da ANS regulado pelo anexo II da Resolução Normativa 465/2021, e parágrafo 12, da Lei nº 9.656/98.

Discorre sobre o efeito suspensivo.

Requer e espera que LIMINARMENTE, seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. decisão ora agravada, eis que não houve o preenchimento dos requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, qual seja, a probabilidade do direito e perigo de dano, pois o objeto demandado não encontra guarida no ordenamento jurídico, nos termos da RN nº 465/2021 ANS (cláusulas sétima), Lei nº 9656/98, e Lei 9.961/2000, bem como, Diretriz de utilização 60 do Anexo II, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulada pelo artigo 10, parágrafo 12 da Lei nº 9656/98.

Diante de todos os fundamentos já externados, requer e aguarda a ora Agravante o recebimento do presente Recurso de Agravo de Instrumento e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão ora recorrida, mormente por se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

A liminar foi indeferida (id.n.º190141193)

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.º 194302669).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta, que nos autos n.º 1000881-80.2023.8.11.0095 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral – deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte Ré autorize a cobertura do exame de Pet Dedicado Oncológico, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no caso de descumprimento.

Pretende o Agravante seja plenamente revogada a respeitável decisão ora recorrida, mormente por se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

Pois bem.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, devem estar presentes cumulativamente para a concessão da tutela de urgência a probabilidade do direito invocado na Inicial e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, os documentos acostados na origem demonstram que o Agravado foi diagnosticado com sarcoma sinovial no membro inferior direito recidivado, inclusive já com amputação de uma das pernas.

Diante do seu quadro clínico, o médico responsável pelo acompanhamento da paciente apontou para a necessidade de realização de exame PET-CT por ser
“reconhecido por sua alta sensibilidade na detecção de lesões metastáticas, especialmente em ossos, devido sua capacidade de avaliar a atividade metabólica das células tumorais”
(relatório médico id.n.ª 130215161-pág.4) assinado pelo Dr. M

urilo Yokoo – CRM 9946.

Diante da gravidade da situação, segundo relatório médico, foi indicada a amputação transfemoral direita:

Quanto ao tema, entendo que o relatório médico justificou a necessidade do exame indicado, além do que há declarado risco de metástase da doença, o perigo de dano é evidente, haja vista ser o Agravado portador de câncer.

Assim, por estarem presentes a verossimilhança do direito alegado, bem como o periculum in mora, deve ser mantida a decisão objurgada, que deferiu a tutela de urgência pretendida.

Destaque-se, aliás, que o risco de irreversibilidade da medida liminar que determina a realização de procedimento médico se sujeita ao interesse maior, que é o direito à vida e a saúde, assegurado à parte.

Com efeito, restando configurados os requisitos exigidos para concessão da tutela de urgência, isto é, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser dispensado à agravada o tratamento médico indicado, até a análise definitiva do mérito.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024