Tribunal: TJMT
Processo: 1020756-93.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020756-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANIELE DE ALMEIDA DIAS - CPF: 956.574.601-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELE DE ALMEIDA DIAS - CPF: 956.574.601-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), Y. D. R. - CPF: 114.724.261-50 (AGRAVADO), ELENE CRISTINA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 029.749.741-39 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO BOBATH – EQUOTERAPIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – CUSTEIO DEVIDO – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL – REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Inexistindo profissionais credenciados para tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, a parte faz jus à restituição integral do valor despendido.

R E L A T Ó R I O

Em suas razões de Id. 229757180, aduz a parte recorrente que não estão preenchidos os requisitos para concessão de tutela de urgência e que seus atos possuem embasamento contratual e que todos os atendimentos solicitados, sem a existência de restrição, foram devidamente disponibilizados em sua rede credenciada.

Alega, ainda, que os tratamentos prescritos para o agravado, são disponibilizados na rede credenciada e que tal cominação está lhe causando lesão grave e de difícil reparação.

Defende que o contrato que rege a relação em espeque não possui cláusula de livre escolha de prestador e estabelece que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada, mediante sua autorização prévia.

Alternativamente, argui que não deve custear o tratamento em clínicas não credenciadas, ao passo que o pagamento deve ser realizado pelo agravado com posterior solicitação de reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, obedecendo os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato.

Refere que o tratamento por meio de equoterapia se encontra fora do rol da ANS, portanto, ausente cobertura contratual obrigatória.

Requer a concessão tutela provisória de urgência antecipatória para que seja reformada a decisão vergastada, indeferindo-se a tutela provisória concedida à parte Agravada, ou, subsidiariamente, a reforma para que seja determinada a autorização na quantidade estabelecida pelo parecer da junta médica, em ambiente clínico, e que em caso de tratamento com profissional fora da rede credenciada, que o reembolso se dê nos limites do contrato.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Liminar indeferida (ID 231570653).

Contrarrazões de ID 237149174, pelo desprovimento do recurso.

Em substancioso parecer, a i. Procuradora de Justiça, Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, manifestou-se pelo parcial provimento do feito apenas para possibilitar a cobrança de coparticipação pela agravante, a qual deve ser limitada em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano (ID 239354170).

É a síntese do necessário.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme relatado, a parte agravante, a teor das razões apresentadas, se volta contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela com vistas à cobertura contratual para a efetivação do tratamento indicado pelos profissionais médicos que assistem o paciente portador transtorno do espectro autista, consistente na realização de terapias multidisciplinares, com profissionais indicados pelo médico assistente do autor, que já vem realizando os tratamentos.

Pois bem.

Inicialmente, com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Quanto ao tratamento fora da rede credenciada, essa e. Corte possui entendimento majoritário no sentido de que, havendo risco de prejuízos, atrasos ou regressões no tratamento, é imprescindível a manutenção do tratamento nos moldes prescritos pela equipe médica, conforme o seguinte julgamento do e. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha:

“(...)
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
(RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (RAI 1008249-71.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 15/07/2022) (grifo nosso)

Ademais, quanto a realização do tratamento fora da rede credenciada imperioso destacar que
“se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.”
(N.U 1011236-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicadono DJE 21/11/2022).

In casu
, a agravante não trouxe aos presentes autos, nem mesmo aos autos de origem, o corpo clínico da rede credenciada ou os tratamentos ali realizados.

Ademais, como bem pontuado pela d. Procuradora
“Adentrando ao mérito do presente recurso, verifica-se que a operadora do plano de saúde, efetivamente, autorizou os pedidos médicos no sistema. No entanto, a mera autorização se revela inócua na ausência de prestadores credenciados habilitados a realizar os procedimentos solicitados, conforme amplamente demonstrado pela parte Agravada (id. 237161699, 237163651, 237163653 e 237163654).”.

Logo, deve ser mantido o atendimento com os profissionais que já assistem o menor.

No que toca ao tratamento de Equoterapia, ao contrário do que alega o recorrente, a terapia tem comprovação científica reconhecida e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

Na jurisprudência, a matéria foi objeto de debate no Superior Tribunal de Justiça e em decisão recente foi consolidado o entendimento de que tanto a equoterapia quanto a musicoterapia, são considerados métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais e, portanto, de cobertura obrigatória das operadoras de saúde. Veja os termos da decisão do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1(...) 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.”
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

De forma semelhante é o entendimento deste E. Sodalício:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DE PROFISSIONAIS QUE ATUAM EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia dos agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico. III – O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da equoterapia e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais. IV - A operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar.
(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO (CID 11 – 6A0Z) – INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. Impõe-se a concessão da tutela de urgência quando preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional. A Equoterapia tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.”
(N.U 1005535-70.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024).

Assim, demonstrado o cabimento da cobertura do tratamento de equoterapia, é obrigatório o seu fornecimento pelo plano de saúde.

Em relação ao pedido de reembolso, que seja restrito à tabela do plano, nota-se que a operadora não possui profissionais especializados na área de tratamento prescrito ao menor, consoante restou demonstrado pela parte agravada em contrarrazões, o que inviabiliza, ao menos por ora, a limitação do custeio à tabela do plano.

A propósito, assim já decidi em caso análogo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ –
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL – REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS
– TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
Inexistindo profissionais credenciados para tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, a parte faz jus à restituição integral do valor despendido.”
(N.U 1016370-54.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 07/02/2024)

No mesmo sentido:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO.
DIREITO DO PACIENTE A ATENÇÃO INTEGRAL. REEMBOLSO TOTAL DAS DESPESAS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1) A Lei nº 9.656/98 determina ainda a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. Da mesma forma, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde. 2) A pessoa com TEA tem direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, os métodos terapêuticos recomendados e o acesso a medicamentos e nutrientes, devidamente custeados pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. Por isso, mesmo não constando expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento recomendado, sob o argumento de que não constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória.
3) Inexistindo profissionais credenciados a tratar a enfermidade, não há que se falar em limitação da restituição das despesas ao disposto na tabela do plano. Se o procedimento foi realizado com especialista não credenciado pela ausência de profissional autorizado pelo plano, faz jus a parte a restituição integral do valor despendido. [...]
5) Recurso conhecido e provido em parte para excluir a indenização por danos morais. Sentença reformada”
(TJ-AP - RI: 00457899720198030001 AP, Relator: REGINALDO GOMES DE ANDRADE, Data de Julgamento: 05/08/2020, Turma recursal).

Por fim, ressalta-se que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente,
mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança
.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024