Tribunal: TJMT
Processo: 1002514-86.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002514-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. T. V. M. - CPF: 108.780.061-76 (AGRAVADO), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), TAIS TOSTA VITORAZZI MAGOSSO - CPF: 019.650.251-96 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO COMBINADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA”
- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998.

2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

3. Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

4. No caso ora análise, o juízo deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar a ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

5. A parte agravada, por sua vez, não recorreu da referida decisão, assim, considerando que possuo entendimento de que não pode haver cobrança de coparticipação conforme acima já destacado, bem como o fato de que a parte agravada não se opôs a decisão ora agravada, mantenho a decisão agravada.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito combinada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela Provisória de Urgência” n.º
1001043-09.2024.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
LUCAS TOSTA VITORAZZI MAGOSSO
, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, determinando que a ré suspenda a cobrança de coparticipação que ultrapasse o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, no prazo de 05 (cinco) dias, devendo ser observadas as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de n.º 469 de 2021, bem como reestabeleça o plano de saúde, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00 (mil reais), por cada boleto emitido em desconformidade com a decisão, devendo ainda ser emitido, de forma desmembrada, a cobrança da mensalidade das coparticipações.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária à Lei n.º 9.656 de 1998, por ser esta norma específica.

Explicita que, tendo em vista que o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, a cobrança da coparticipação seria lícita.

Informa que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o agravado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, aludindo não haver que se falar em custeio integral pela agravante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Assim, considerando que a previsão contratual de cobrança de coparticipação desses procedimentos justifica a legalidade da conduta da agravante, notadamente quanto aos custos dos procedimentos e o equilíbrio contratual, baseado na boa-fé e razoabilidade, reitera ser legal cobrança nos moldes impostos.

Pontua que, analisando os percentuais cobrados pode-se inferir que a cobrança de coparticipação não representa cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano.

Enfatiza acerca do equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde, alegando que a limitação estabelecida causaria abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual.

Cita que no momento da avença com a agravante, mesmo tratando-se de um contrato de adesão, há a vontade da parte manifestada em seu consentimento, estando ciente de todas as cláusulas estabelecidas para sua aderência ao plano, tendo o agravado que se conformar às regras do contrato.

Portanto, considerando que não há desequilíbrio originário e que a contratação não decorreu de vícios ou falhas de vontade, defende que não se pode admitir a incidência da intervenção estatal para modificação das cláusulas contratuais, devendo a cláusula de coparticipação ser mantida incólume.

Ademais, discorre sobre a impossibilidade de revisão contratual diante da inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa.

Expõe que a decisão recorrida foi omissa, pois consignou que a cobrança da coparticipação é legal, limitou a cobrança ao valor de duas mensalidades, mas não elucidou a possibilidade da agravante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação.

Diante do exposto, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final pelo seu provimento.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, foi prolatado que “
em que pese a princípio a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, esta não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor
”, restando indeferido o pleiteado.

Contrarrazoando o recurso interposto, defende a parte autora ser notório o caráter adesivo do contrato firmado entre as partes, devendo suas cláusulas e condições sempre serem interpretadas de forma mais benéfica ao agravado.

Informa que “
a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU n.º 08 de 3 de novembro de 1998 é clara ao dizer que o plano de saúde não pode cobrar um valor em sede de coparticipação que restrinja o tratamento, como estava acontecendo no presente caso
”.

Diante do exposto, defende que “
deve prevalecer a saúde e proteção da vida do agravado, uma vez que o tratamento médico é essencial para que seja mantida a saúde da criança, nos termos do relatório médico juntado aos autos
”; pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito combinada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela Provisória de Urgência” n.º 1001043-09.2024.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Lucas Tosta Vitorazzi Magosso, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravado, determinando que a ré suspenda a cobrança de coparticipação que ultrapasse o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, no prazo de 05 (cinco) dias, devendo ser observadas as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de n.º 469 de 2021, bem como reestabeleça o plano de saúde, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00 (mil reais), por cada boleto emitido em desconformidade com a decisão, devendo ainda ser emitido, de forma desmembrada, a cobrança da mensalidade das coparticipações.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Conforme relatado, a agravante, em síntese, defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão para que seja cassada a tutela de urgência deferida; ou seja, determinando que o valor excedente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde seja cobrado nas mensalidades posteriores, sem exceder a limitação determinada na decisão agravada, até que o saldo da coparticipação seja completamente quitado; ou seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda.

Contudo, compulsando melhor os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que não assiste razão à parte agravante.

Ao caso, cumpre esclarecer que, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário, eis que diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso a agravada tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor apresentado somente na fatura de janeiro de 2024, relativo a valores de coparticipação, perfaz a quantia de R$ 2.580,00 (dois mil quinhentos e oitenta reais).

Deve-se considerar que o valor pago pela mensalidade do plano de saúde do agravado é de R$ 243,59 (duzentos e quarenta e três reais e cinquenta e nove centavos).

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa ANS n.º 469 de 2021, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação.

Assim, no caso dos autos, tenho que a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Frisa-se que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA
. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA.
LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES
.
IMPOSSIBILIDADE
. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 3.
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.574.594/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe de 18/6/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa ANS n.º 469 de 2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo. Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL C/PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PACIENTE AUTISTA
.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
.
SUSPENSÃO
. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. A ANS alterou o Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas para beneficiários de planos de saúde,
tornando a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo
. “[...]
Não pertinente, igualmente, a pretendida cobrança de coparticipação, por mostrar-se abusiva, pois poderia levar à limitação do tratamento
. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ enuncia que “
Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada
” (AgInt no REsp 1796197/RN, Rel. Ministra NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, j. em 02/9/2019, DJe 04/9/2019; REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 26/9/2017, DJe 02/10/2017; AgInt no AREsp 1593643 (decisão monocrática), Rel. Ministro MARCOBUZZI, j. em 07/02/2020, publicado em 11/02/2020). (TJMT - N.U 1022280-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA
.
DECISÃO ESCORREITA
.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021
.
ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ - 3ª Turma - AgInt no AREsp 1574594/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2. A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
. 4.
Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento
,
de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU
. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 26/07/2022)

Ademais, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

No entanto, no caso ora análise, o Juízo
a quo
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar à ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A parte agravada, por sua vez, não recorreu da referida decisão, assim, considerando que possuo entendimento de que não pode haver cobrança de coparticipação conforme acima já destacado, bem como o fato de que a parte agravada não se opôs a decisão ora agravada, mantenho a decisão agravada.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2024