Tribunal: TJMT
Processo: 1029202-22.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1029202-22.2023.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]

Relator:
Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

R
edatora Designada
:
Desa.
NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. JOAO FERREIRA FILHO, DES
A
. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (AGRAVANTE), M. M. M. - CPF: 065.744.531-27 (AGRAVANTE), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 2º VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA
-
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.

“(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)mensalidades do paciente
” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS(RELATOR):

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo (ID. Num. 194031658), interposto por
CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO E OUTRA
,
contra decisão exarada pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 1045231-24.2023.8.11.0041
, proposta em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação sobre o tratamento da menor requerente (tratamento multidisciplinar continuo para transtorno do Espectro Autista).

A Agravante, após demonstrar o cabimento e a tempestividade do recurso, afirma que se trata de “(...) Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, Materiais e Tutela Antecipada para suspensão ou limitação da cobrança de coparticipação por ensejar FATOR RESTRITIVO ao tratamento”; que “
(...) Ao
receber o diagnóstico e orientação de tratamento da neurologista, procurou profissionais aptos à
atende-la
na rede referenciada da Agravada. Como não encontrou, propôs Ação Judicial (1018658- 80.2022.8.11.0041) para liminarmente conseguir o atendimento necessário. A referida decisão foi procedente e desde então a menor é atendida pela rede da operadora ré, com cobrança de coparticipação”; que “(...) Pela inviabilidade no pagamento das coparticipações mensais, uma vez que
trata-se
de tratamento multidisciplinar, diário e contínuo,
judicializou-se
a questão a fim de isentar ou, alternativamente, limitar as cobranças por ensejar fator restritivo ao tratamento”.

Assevera que a coparticipação se torna abusiva eis que caracteriza fator restritivo ao tratamento, que é contínuo, havendo, portanto, risco iminente de interrupção.

Diz que “
(...) No
caso em apreço, a probabilidade do direito, ao seu turno, é por demais clara, posto que foi devidamente comprovado através da avaliação neuropsicológica e do relatório neurológico, a necessidade do tratamento, tanto é que foi liminarmente reconhecido que o dever de cobertura é 100% do plano de saúde em outra ação (1045231- 24.2023.8.11.0041). Nesse sentido, a CONSU/1998 é clara ao proibir que a coparticipação se caracterize em pagamento que restrinja o acesso aos serviços de saúde (...)”.

Afirma que “(...) o Transtorno do Espectro Autista não tem cura e depende exclusivamente de intervenção com terapias que estimulam o desenvolvimento intelectual, sob pena de evidente atraso mental. A verdade é que a continuidade da cobrança de coparticipação para o tratamento da menor Mariane, que é contínuo, implicará em certa rescisão contratual, uma vez que os valores são impagáveis, considerando o salário auferido pela genitora/autora, bem como a grande diferença entre o pagamento da mensalidade e o valor cobrado de coparticipação (...). Sendo assim, a suspensão da cobrança de coparticipação é medida necessária e urgente. Ao menos, alternativamente, a limitação dessa cobrança”.

Argumenta que “(...) além do perigo de dano, está também evidente o risco ao resultado útil do processo, uma vez que quando do julgamento do mérito, é provável que as terapias que a criança precisa AGORA, não sejam mais úteis. Necessário aproveitar o momento”; que “(...)o Superior Tribunal de Justiça entende que a
copartipação
deve incidir sobre as terapias que ultrapassarem o mínimo estipulado em contrato. Nesse sentido, com o advento da Resolução 469/2021, as terapias passaram a ser ilimitadas, não incidindo, portanto, cobrança de coparticipação”.

Requer “(...) seja recebido, autuado e processado o presente Agravo de Instrumento nos seus legais e jurídicos efeitos, concedendo-se liminarmente a suspensão ou limitação das cobranças de coparticipação, em razão de tudo que foi exposto alhures. No mérito, requer reversão da decisão “a quo” no que tange à suspensão das cobranças de coparticipação. Ou, alternativamente, a limitação
da mesma
, tudo em conformidade com os entendimentos deste Tribunal”.

O pleito liminar foi acolhido.

Em contrarrazões, a Agravada pugna pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR):

O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se merece ou não reforma a decisão que, nos autos de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 1045231-24.2023.8.11.0041
, proposta por
M. M. M.
, em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação sobre o tratamento da menor requerente (tratamento multidisciplinar
continuo
para transtorno do Espectro Autista).

Pois bem.

Malgrado os argumentos da parte Agravada, no sentido de manter a decisão agravada, tem-se que o recurso comporta provimento.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.º 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem
e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.

Assim, posiciono-me pela reforma da decisão recorrida.

No mesmo sentido está o parecer:

“(...)Com efeito, os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, sendo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC)1.

In
casu
,
vislumbra-se que além de ter demonstrado a qualidade de usuário do plano de saúde (fato incontroverso), restou devidamente comprovado a sensibilidade da condição clínica da Agravante, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, bem como a necessidade das terapêuticas de modo contínuo. Decisão judicial proferida nos autos de outra demanda (1018658- 80.2022.8.11.0041), inclusive, já garantiu o tratamento vindicado.

Sabe-se que negativas de atendimento como as combatidas no caso judicializado não podem prevalecer diante das normas cogentes do CDC, porquanto colocam o
consumidor em demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar uma vida saudável - bem maior de uma pessoa.

Diante desse contexto, tem-se que a exigência em termos percentuais da coparticipação sobre os serviços oferecidos pelo plano de saúde viola o Código Consumerista, porquanto estabelece obrigação iníqua e abusiva, incompatível com a boa-fé e a equidade, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC).

De fato, conforme o entendimento do STJ2, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços. Registra-se, aliás, que se os valores mensais cobrados do paciente a título de coparticipação ultrapassam em muito a quantia da mensalidade, fica caraterizado ônus excessivo ao consumidor, que o priva do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, atentando contra o direito à vida e à saúde.

Na hipótese, convém rememorar, para a urgência que o caso requer, que só uma fatura já gerou a cobrança de coparticipação no valor de quase R$ 3.000,00, ou seja, bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade não chega a R$ 200,00. Em casos que tais, são as decisões judiciais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no
EREsp
nº. 1886929/SP e
EREsp
nº. 1889704/SP. Todavia, a
ANS, por meio da RN nº. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. Ademais,
é legal a cobrança de coparticipação
prevista no artigo 16, VIII da Lei nº. 9.656/98,
desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratua
l, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1025680-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023,
Publicado
no DJE 15/03/2023)

AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO POR INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém,
quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.”
(REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 21.06.2016 – grifei e negritei). (N.U 1015319-
42.2022.8.11. .0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022,
Publicado
no DJE 31/10/2022)”.

(...)

Ante o exposto, sopesando que a relevância do fundamento jurídico da demanda está estampada no caráter emergencial do tratamento prescrito, e que, se de um lado, está como valor o ato jurídico fundado em acordo de vontades a proteger bens econômicos, e de outro, a preservação da saúde de um ser humano, o parecer é pelo provimento do recurso”.

Com esses apontamentos, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, reforça-se a tese de viabilidade de continuidade do tratamento conforme prescrito, eis que o paciente/beneficiário (com apenas 10 anos de idade – diagnosticado com CID-10 de F84.0 (Transtorno do Espectro Autista), com problemas de alimentação/deglutição) – e, conforme relatório médico da Neurologista Infantil – Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – necessita de tratamento com equipe multidisciplinar).

Frise-se que, de acordo com a inicial e documentos, o valor da mensalidade, acrescido do valor da coparticipação, perfez mais de R$ 16.000,00 (dezesseis mil reais), entre dezembro de 2022 e outubro de 2023, enquanto que apenas o valor da mensalidade, que é de R$ 171,01 alcançaria a monta de R$ 1.881,11 – o que demonstra diferença substancial, eis que os valores pagos mensalmente, em face do tratamento vão desde R$ 711,01 a R$ 2.650,15, o que dificultaria, demasiadamente, o pagamento e, por consequência, o próprio tratamento.

Ademais, de acordo com a Súmula 608, do STJ,
o contrato e o contexto da contratação deve
ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do CDC.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial, DOU PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 04 DE JUNHO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA PRÓXIMA SESSÃO PRESENCIAL/HÍBRIDA (VIDEOCONFERÊNCIA) DO DIA 25/06/2024, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO). O RELATOR VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO E O 2º VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 25 DE JUNHO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V
OTO VISTA

(
V
O T
O V
E N C E D O R
)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (1ª VOGAL):

Eminentes pares:

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito ativo (ID. Num. 194031658), interposto por
CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO E OUTRA
,
contra decisão exarada pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 1045231-24.2023.8.11.0041, proposta em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação sobre o tratamento da menor requerente (tratamento multidisciplinar continuo para transtorno do Espectro Autista).

O Eminente Relator registrou que:

“Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em
sua resolução normativa de N.º 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.”

É cediço que a
cobrança de coparticipação contém previsão expressa no artigo 16 da Lei nº 9.656/98, que estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Transcrevo:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”

No caso dos autos, constata-se do contrato firmado entre as partes a expressa previsão de cobrança de coparticipação. Sobre o tema, o E. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão,
provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)
.

Entretanto, no caso em apreço,
o valor da mensalidade, acrescido do valor da coparticipação, supera o montante de R$ 18.000,00, entre dezembro de 2022 e novembro de 2023 e o valor da mensalidade no mesmo período totalizou a quantia superior a R$ 2.000,00, o que
dificulta muito a continuidade do tratamento diante da restrição ao acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social da menor.

Este Egrégio Tribunal de Justiça já decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, mas com a imposição de um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”
, com o propósito de não prejudicar o tratamento da parte consumidora e, de outro lado, manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)mensalidades do paciente
” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO– DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual”
(N.U 1002249-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024)

Ante o exposto, peço vênia ao Eminente Relator para dele divergir em parte e PROVER PARCIALMENTE o recurso apenas para quea cobrança da coparticipação seja limitada em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2º VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Nilza Maria
Pôssas
de Carvalho.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2024