Tribunal: TJMT
Processo: 1027931-75.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-30
Data de publicação: 2024-02-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027931-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS - CPF: 014.747.621-66 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS” - DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - TRATAMENTO DE CÂNCER - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - ART. 10-A DA LEI N.º 9.656 DE 1998 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear procedimento de retirada e reconstrução de mama para tratamento de mastectomia decorrente de tratamento de câncer, consoante prevê o artigo 10-A da Lei n.º 9.656 de 1998.

2. Decisão mantida.

3. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.º
1041277-67.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
MARCIA JULIANA RODRIGUES CAMPOS
, deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pela autora “
para determinar à parte ré autorize as cirurgias de reconstrução da mama esquerda com retalho muscular ou miocutaneo- unilateral e reconstrução da mama com próteses e/ou expansor; e reconstrução da mama direita com retalhos cutâneos regionais e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, materiais médicos e serviços hospitalares, sob pena de multa diária fixada em de R$ 500,00 (quinhentos reais)
”.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão defendendo que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei n.º 9.656 de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras, devendo o Código de Defesa do Consumidor ser aplicado de forma subsidiária.

Menciona acerca de inexistência de interesse processual na medida em que “
autorizou todos os tratamentos indicados na aludida prescrição médica, não autorizando, tão somente, que o procedimento seja realizado por médico não credenciado ao plano de saúde
”.

Cita que o médico que a agravada pretende que realize os procedimentos cirúrgicos não é credenciado ao plano bem como que foi alertada que o tratamento possui cobertura contratual desde que realizado com profissional credenciado e na rede conveniada.

Informa que “
se a agravada optou pelo atendimento com médico não credenciado, deveria realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedeceria aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado
”.

Alude que “
a agravada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, isso porque, teria tal direito, apenas e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo esse o caso dos autos
”.

Expõe que “
caso seja imposta à agravante a obrigação de custeio do atendimento médico realizado em hospital não credenciado, requer seja ao menos determinado que a tal imposição obedeça aos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, nos termos do contrato, da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial acerca da matéria
”.

Diante do exposto, considerando inexistir perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, ei que inexiste urgência ou emergência ao caso, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo ao agravo bem como seu deferimento ao final.

Julgando o pedido de concessão de efeito suspensivo constante no agravo de instrumento, este parcialmente deferido, eis que, considerando o delicado quadro clínico apresentado, decidiu pela impossibilidade de afastar a urgência na realização das cirurgias reparadoras pleiteadas; contudo, considerando que médico selecionado pela agravada não é cooperado da rede credenciada ré, limitou os honorários médicos aos valores da tabela de preço praticada pelo plano.

A parte agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, defende que a ré se manteve omissa diante de sua solicitação, deixando de indicar possíveis profissionais aptos a realizar o procedimento requerido.

Cita que “
não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como o procedimento cirúrgico indicados pelo Doutores Carla Tyene Nakata e Marcel Noronha
”, médicos responsáveis por seu tratamento.

Informa a apelante que, “
uma vez que o tratamento de câncer esteja coberto pelo plano de saúde, a seguradora deve arcar com os tratamentos destinados à cura de tal doença, quais sejam, cirurgia de mastectomia e as consequentes ou complementares
”, caso contrário, a seguradora interromperia o custeio dos procedimentos no meio do tratamento daquela enfermidade, em contradição com o objetivo final do contrato, com a obrigação de resultado e com as expectativas depositadas pelo consumidor.

Diante do exposto, justificando haver cobertura contratual e legal para o tratamento vindicado e considerando abusiva a conduta praticada pela ré e ora agravante, ao não disponibilizar à agravada o tratamento essencial à manutenção de sua integridade indicada pelo médico especialista, pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais” n.º 1041277-67.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Marcia Juliana Rodrigues Campos, deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pela autora para determinar à parte ré autorize as cirurgias de reconstrução da mama esquerda com retalho muscular ou miocutaneo- unilateral e reconstrução da mama com próteses e/ou expansor; e reconstrução da mama direita com retalhos cutâneos regionais e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, materiais médicos e serviços hospitalares, sob pena de multa diária fixada em de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que esta análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Cumpre esclarecer que a decisão recorrida que ensejou a interposição do presente recurso de agravo de instrumento, prolatada nos autos do processo principal, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência nos termos pleiteados pela ora agravada, determinando à parte ré que autorize as cirurgias de reconstrução da mama esquerda com retalho muscular ou miocutaneo- unilateral e reconstrução da mama com próteses e/ou expansor; e reconstrução da mama direita com retalhos cutâneos regionais e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, materiais médicos e serviços hospitalares, sob pena de multa diária fixada em de R$ 500,00 (quinhentos reais). Dessa decisão recorre a agravante.

Contudo, compulsando os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que não assiste razão à parte agravante.

Extrai-se dos autos que a parte autora, ora agravada, titular do plano de saúde operado pela agravante, sob o n.º de carteira 00560159265000019; ingressou com a ação n.º 1041277-67.2023.8.11.0041, em trâmite perante a Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, pugnando liminarmente “
que a prestadora de serviço médico autorize as cirurgias de reconstrução da mama esquerda com retalho muscular ou miocutaneo- unilateral e reconstrução da mama com próteses e/ou expansor; e reconstrução da mama direita com retalhos cutâneos regionais e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme relatório medico emitido pelo Dr Marcel Noronha, afim de que seja garantida a integridade física da autora
”.

Conforme já mencionado, considerando os documentos juntados pela agravada à petição inicial, constata-se que o médico que acompanha seu quadro prolatou que “
existe uma grande urgência na realização da cirurgia reparadora citada, tendo em vista que a demora na realização desta cirurgia poderá ocasionar o agravamento das morbidades citadas, como alterações na marcha do paciente com consequências em seu equilíbrio postural e alterações em sua coluna vertebral podendo gerar sequelas permanentes (incapacidade de movimentação, por exemplo). Além disso, a demora na realização do tratamento cirúrgico destas pacientes pode gerar um agravamento do que quadro psicológico/psiquiátrico gerando um quadro de incapacidade funcional importante e uma brutal queda na sua qualidade de vida global (bem-estar psicossocial) [...]
”.

Ainda, informa que a paciente possui indicação de realizar a cirurgia reparadora solicitada com brevidade máxima devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Desse modo, não há como afastar a urgência na realização das cirurgias reparadoras pleiteadas diante do quadro apresentado.

Ao caso, cumpre esclarecer que, em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento pelo plano de saúde, ainda mais se considerarmos que no caso em apreço há expressa indicação médica pela necessidade e urgência de se realizar o procedimento cirúrgico o mais rápido possível.

Ainda, importa colacionar o disposto no artigo 10-A da Lei n.º 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 10-A.
Cabe às operadoras
definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei,
por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer
.

Diante do exposto, tem-se que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear procedimento de retirada e reconstrução de mama para tratamento de mastectomia decorrente de tratamento de câncer, consoante prevê o artigo 10-A da Lei n.º 9.656 de 1998.

Portanto, tem-se que a decisão recorrida está em consonância com a legislação vigente pertinente ao caso, no sentido de que há obrigatoriedade de autorização das cirurgias vindicadas.

Por fim, em novo exame, insta ressaltar que a análise deste recurso se limita aos termos expostos na decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada, não tendo que se falar em limitação ou valores dos procedimentos.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/01/2024