Tribunal: TJMT
Processo: 1040240-39.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040240-39.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RUBIA REGINA AIRES RODRIGUES - CPF: 730.556.201-78 (APELANTE), RAFAEL COSTA ROCHA - CPF: 002.997.941-21 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), RAFAEL COSTA ROCHA - CPF: 002.997.941-21 (ADVOGADO), RUBIA REGINA AIRES RODRIGUES - CPF: 730.556.201-78 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO EM PARTE, E NO MÉRITO, AMBOS DESPROVIDOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME DE CINTILOGRAFIA E MEDICAMENTO THYROGEM – TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PARTE AUTORA PLEITEIA O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – MATÉRIA NÃO VENTILADA NA ORIGEM – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO EM PARTE

–
RECURSOS DESPROVIDOS.

Segundo a
jurisprudência do STJ,
"é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar de sua saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Lado outro, não se conhece de pedido reembolso das despesas médicas, eis que não foram objetos da inicial, assim como, também não foram apreciados na sentença proferida pela juíza singular, não podendo ser apreciadas em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1040240-39.2022.8.11.0041

APELANTES:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e RÚBIA REGINA AIRES RODRIGUES

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelações interpostos por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
(requerida) e por
RÚBIA REGINA AIRES RODRIGUES
(requerente), contra sentença proferida pela juíza da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.

Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o custeio do tratamento necessário para a patologia da parte autora e que realize o tratamento proposto pelo médico (Id. 102028220, 102028227, 102028228, 102028230, 102028231 e 102028233).

Além disso, condenou a requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos dos juros legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

A
demandada-apelante
, em suas razões recursais, aduz que o tratamento solicitado para o presente caso trata-se de tratamento experimental (off label), que não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, de modo que a operadora apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo.

Defende que o “
pedido médico, por si só, não é suficiente a ensejar o custeio de procedimentos, tratamentos e exames

para os quais não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS, ou estão em desacordo com os critérios necessários para a utilização
” (sic).

Sustenta que “
diante da divergência entre as indicações de conduta do médico assistente pela parte autora e o credenciado da Requerida, esta última, utilizando-se de prerrogativa legal conferida pela Resolução Normativa 424/17 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, providenciou a realização de Junta Técnica, culminando na não indicação do tratamento com Thyrogem
” (sic).

Assevera que “
o fato de existir pedido médico, ou, ainda, o fato de a doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de tratamento que não está de acordo com as normas da ANS
” (sic).

Afirmar que “
o medicamento pretendido pelo requerente não lhe pode ser fornecido pela requerida, tendo em vista possui caráter experimental e, com isso, não é indicado para o tratamento de sua patologia, visto que não houve comprovação dos requisitos necessários para a sua utilização
” (sic).

Ressalta que “
ANS editou a atual Resolução Normativa 465, que define institui os procedimentos médicos de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde, determinando-se que os eventuais

procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora
” (sic).

Por fim, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, alegando que não praticou nenhum ato ilícito apto a ensejar a pretensão indenizatória perseguida pela apelada, requerendo a sua exclusão.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 192444788).

Por sua vez,
a parte autora-apelante
recorre quanto ao dano moral, aduzindo que “
o "quantum" indenizatório do dano moral deve observar o princípio da razoabilidade, a extensão do dano, o grau de culpabilidade e a capacidade econômica da apelada, devendo ser suficiente para atingir o efeito pedagógico da condenação
” (sic), pugnando pela sua majoração para o importe de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

E ainda, defende o reembolso das despesas suportadas, alegando que “
diante da recusa injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar o fornecimento do medicamento THYROGEM mesmo com liminar expedida pelo Judiciário e confirmada em segunda instância com a improcedência do agravo de instrumento, a autora foi obrigada a realizar uma rifa com amigos para arrecadar dinheiro e assim financiar o procedimento do qual tanto necessitava para sobreviver
” (sic).

Forte nesses argumentos, pugna pela majoração dos danos morais no valor de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), bem como, a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.864,07 (Cinco mil oitocentos e sessenta e quatro reais e sete centavos), a título de reembolso, ambos acrescidos dos consectários legais. (Id. 192444792).

Contrarrazões ofertadas no Id. 192444797 e 192442199, ambos pelo desprovimento dos respectivos apelos.

Preparos recolhidos nos Ids. 192444789 e 193646176.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
RÚBIA REGINA AIRES RODRIGUES
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais em desfavor da
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, alegando em sua inicial que foi diagnosticada com câncer de tireoide classificado pela linguagem médica de “Adenocarcinoma Papilifero”, sendo recomendado pelo médico que assiste a realização de um exame de cintilografia com uso do medicamento “Thyrogem”, para evitar que o câncer se prolifere pelo corpo produzindo o fenômeno da metástase.

Narra que a requerida se nega a fornecer o tratamento razão pela qual requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida proceda com o custeio do exame de cintilografia de corpo inteiro para pesquisas de metastases com o fornecimento do medicamento Thyrogen. No mérito, busca a confirmação da liminar e recebimento de indenização por danos morais.

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o custeio do tratamento necessário para a patologia da parte autora e realização do tratamento proposto pelo médico (Id. 102028220, 102028227, 102028228, 102028230, 102028231 e 102028233), além disso, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais, bem como, ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Da sentença, ambas as partes recorreram.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que a
autora-demandante foi diagnosticada com câncer de tireoide classificado pela linguagem médica de “Adenocarcinoma Papilifero”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Paulo Eduardo Assi
– CRM-MT 1608
,

informou que:

“[...]

Tradicionalmente seria necessário a suspensão do uso de hormônio tireoidiano por um período de 04 (quatro) semanas para provocar a elevação do TSH para valores superiores a 30 uUi
/ml, mas a suspensão do hormônio tireoidiano de forma tão prolongada, além de provocar sintomas extremamente desagradáveis decorrentes do hipotireoidismo, iriam aumentar a probabilidade da evolução das metástase com uma piora no prognóstico.

No caso específico desta paciente tal suspensão hormonal é totalmente contra-indicada, e torna-se portanto indispensável a utilização de 1 (um) KIT de Thyrogen (2 frascos ao todo), que neste caso iria dispensar a suspensão do uso do hormônio tireoidiano e possibilitar a realização deste exame para avaliação e o reestadiamento da doença
[...]” (Id. 192444717)

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Ademais, verifica-se que o medicamento solicitado possui registro na ANVISA (
https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=Thyrogen
), portanto, em consonância com
a jurisprudência do STJ,
"é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – ART. 1.030, II DO CPC/15 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA DE PRÓSTATA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO COM LUTÉCIO 177 - OCTREOTATO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – REGISTRO NA ANVISA – ROL ANS - JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO.
Prescrito pelo médico responsável o tratamento radioterápico com isótopo 177-Lutécio-Octreotato e não obstante a negativa do medicamento sob a alegação de não constar no rol da ANS, mostra-se indevida tal negativa em casos excepcionais. Diante do julgamento pelo STJ dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas no Rol da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro, porém,
essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar
; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Assim, impõe-se a manutenção do acórdão, em juízo negativo de retratação a fim de manter o parcial provimento do recurso de apelação cível para manter o custeio do tratamento da parte autora referente ao uso do medicamento Radioisótopo Lutécio 177, em conformidade com a prescrição médica.”
(TJ-MT - AC: 10143066520198110015, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (ANTINEOPLÁSICO) PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA – ABEMACICLIBE – TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA (NEOPLASIA MALIGNA), COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – COBERTURA EXCEPCIONAL – RECURSA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS À AQUISIÇÃO DO FÁRMACO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. De acordo com precedente deste TJMT, “diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - RAC nº 1005192-53.2021.8.11.0041, Rel. Desª. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/02/2022). 3. Constatado que a recursa de cobertura contratual foi injusta, indevida e ilegal, é evidente a falha na prestação do serviço, a caracterização da responsabilidade civil e o dever indenizar pelos prejuízos materiais suportados e comprovados pela parte autora com o episódio, cumprindo a ré Unimed ressarcir os valores gastos com a aquisição do medicamento desde a negativa de custeio. 4. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante”.
(TJ-MT - AC: 10025270520198110051, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Desta maneira, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Logo,
entendo que a Hapvida cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Hapvida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa da Hapvida em arcar com as despesas do tratamento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE – DANOS MATERIAIS – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS – DEVIDOS
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Comporta ressarcimento danos materiais devidamente comprovados”.
(TJ-MT 10041142720218110040 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 07/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, porquanto se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara, não havendo se falar em majoração.

Por fim, quanto a tese da parte autora/apelante requerendo o reembolso pela compra dos medicamentos no valor de R$5.864,07 (Cinco mil oitocentos e sessenta e quatro reais e sete centavos), registro que essa questão não foi objeto da petição inicial (Id. 192444708) e, também, não fora apreciada pela togada singular, ser tratando de inovação recursal, não pode ser conhecida nesta instância superior, sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
da parte autora, e
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

Inaplicável o art. 85, § 11, do CPC, uma vez que ambos os recorrentes não obtiveram êxito recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024