Tribunal: TJMT
Processo: 0056537-85.2015.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0056537-85.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SAMIR MIKHAEL MALOUF - CPF: 001.745.561-87 (APELANTE), MIGUEL JUAREZ ROMEIRO ZAIM - CPF: 361.777.921-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KLEYTON ALVES DE OLIVEIRA - CPF: 007.215.531-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELANTE:
SAMIR MIKHAEL MALOUF

APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
- DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ).

Se a parte autora deixou de comprovar a indicação médica para tratamento exclusivo no Hospital Sírio Libanês (não credenciado pelo plano de saúde), não há falar em reembolso dos valores pagos.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SAMIR MIKHAEL MALOUF

na
Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais n.º 0056537-85.2015.8.11.0041,

ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

que
julgou improcedente o pedido,
com resolução de mérito
,
nos termos do artigo 487, inc. I do CPC/15,
e por consequência, condenou a parte autora no pagamento das custas/despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa atualizado.

Alega que por se tratar de
um contrato tipicamente de adesão, firmado pelas partes, há que ser assegurado à parte hipossuficiente, no caso, o apelante, a aplicação de mecanismos que possam equilibrar a relação contratual, nos termos do CDC.

Sustenta que o princípio da preservação da vida é o norteador da relação de consumo dos planos de saúde, e o apelante necessitou de procedimento de urgência, conforme consignado no laudo pericial, portanto,
a interpretação da cláusula mais favorável ao autor deveria ser aplicada, devendo a apelada proceder com a devolução das quantias despendidas pela parte apelante.

Aduz que estava acometido de problemas graves de saúde, ou seja, idoso, hipertenso e cardíaco, necessitava do tratamento urgente que se realizou no
HOSPITAL SIRIO-LIBANÊS, em São Paulo/SP.

Assevera que a apelada deve ser condenada ao pagamento do reembolso das despesas médicas, bem como indenização por danos morais.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reformada a sentença proferida a fim de
condenar a apelada a restituição dos valores pagos pelo apelante para atendimento médico no Hospital Sírio Libanês, bem como danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID
200100161
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
SAMIR MIKHAEL MALOUF

ajuizou a
Ação de Ressarcimento de Despesas Médico Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais n.º 0056537-85.2015.8.11.0041
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que
possui plano de saúde denominado UNIMED PLUS, registrado sob o número 2976, tendo aderido ao contrato em 01/03/2000, conforme ID
200099726
.

Alegou que em 18/05/2015, foi internado no Sírio
Libanês, em São Paulo-MT,

em decorrência de hematoma na perna esquerda, necessitando ser submetido a drenagem de hematoma da perna e curativos diários.

Sustentou que,
em razão da sua idade avançada (85 anos), não pode ser removido para Cuiabá, motivo que o levou a realizar o tratamento em São Paulo, pagando todas as despesas médico/hospitalares, para ser posteriormente reembolsado pela requerida, conforme consta em cláusula contratual.

Aduziu que
a requerida não cumpriu a obrigação contratual quanto ao ressarcimento do valor de R$ 142.958,85, incorrendo em quebra contratual, além de lhe causar dano moral.

Afirmou restar configurada a abusividade e a ilicitude da conduta da requerida, devendo impor a ela a obrigação de promover a cobertura das despesas do atendimento prestado no referido hospital, com a condenação ao pagamento das quantias já adiantadas pelo autor.

Por fim, ajuizou a presente ação requerendo
a concessão de medida liminar para obrigar a requerida a restituição de R$ 142.958,85. No mérito, postulou pela condenação da requerida em lhe restituir o valor pago com o tratamento de forma integral, bem como danos morais de R$ 31.520,00.

A liminar foi indeferida (ID 200099724).

A requerida apresentou contestação, alegando
que o autor é usuário do plano de saúde Unimed Plus, cujo contrato prevê os termos e limites para a cobertura das despesas médicas. Aduziu que o autor optou, por vontade própria, buscar tratamento em São Paulo, realizando procedimentos em hospital não conveniado, quando poderia ter optado por realizá-los em hospitais credenciados em Cuiabá/MT. Salientou que contrato estabelece que o procedimento deve ser feito em rede credenciada à operadora, bem como que a cláusula IX, prevê a exclusão da cobertura em hospitais que utilizem tabela própria de preços, como o Sírio Libanês, não podendo a requerida ser obrigada a dar cobertura maior do que a contratada. Asseverou que o procedimento realizado pelo autor não é de urgência ou emergência. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos.

A decisão saneadora (ID 200099734), deferiu a produção de prova pericial médica, conforme laudo de ID 200099735.

Na sequência, as partes se manifestaram a respeito do laudo, sendo que a decisão de ID 200099742 indeferiu a impugnação e homologou a prova produzida.

Ao sentenciar, a juíza
Dra. Ana Paula V. C. Miranda
julgou improcedente a ação, conforme já relatado.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a apelada tem a
obrigatoriedade de restituir os valores no importe R$ 142.928,85, referente ao tratamento médico do apelante junto ao Hospital Sírio Libanês/SP, bem como em indenização por danos morais.

Cediço que os planos de saúde se sujeitam à incidência
das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

A Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

No caso, a parte autora alega que em 19/05/2015 foi internado no Hospital Sírio Libanês/SP, com quadro de extenso hematoma em face posterior de perna esquerda, com sinais flogísticos, conforme relatório médico de ID 2
00099723
, e ao solicitar o reembolso dos valores pagos (R$ 142.928,85 - tratamento médico), houve a recusa da operadora de plano de saúde.

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários.

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Observa-se que o dispositivo acima estabelece que, em caso de urgência/emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Contudo, embora não se desconheça a gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor/apelante, verifica-se que foi internado no Hospital Sírio Libanês/SP, por livre e espontânea vontade, uma vez que não consta dos autos que o tratamento não pudesse ser realizado em hospitais credenciados ao plano de saúde, bem como ausente pedido médico requerendo que o tratamento fosse realizado no Hospital Sírio Libanês, portanto, não há falar em obrigação de a apelada custear o tratamento escolhido pelo autor em Hospital não credenciado à operadora de plano de saúde (ID
200099726
).

Ressalta-se que o laudo pericial de ID
200099735
aponta que os problemas de saúde do autor/apelante iniciaram em decorrência de acidente sofrido em Cuiabá/MT e após ser submetido a procedimento junto a hospital local, sem sucesso, foi para São Paulo e procurou o Hospital Sírio Libanês, onde foi submetido ao procedimento cirúrgico.

Com efeito, nota-se do laudo pericial, realizado pelo perito médico Dr. Reinaldo Prestes Neto, que o autor/apelante foi para São Paulo em 18/05/2019 e ao chegar, procurou o Hospital Sírio Libanês, não por indicação médica, mas por acreditar que lá havia mais recursos. Vejamos:

“4. Quesitos

4.1. Quesitos do Juízo, fl. 565 V dos autos:

1 - “Os procedimentos realizados pelo Autor eram enquadrados como urgência/emergência?”

Resposta do Perito:

a)

Drenagem cirúrgica de hematoma em perna esquerda

b)

Colecistectomia (retirada da vesícula).

Ambos os procedimentos podem ser considerados de urgência, mas não de emergência pois não causavam risco de morte ou agravo iminente a saúde do Autor.”

“2 - “ Os procedimentos poderiam ter sido realizados em outro local entre os credenciados pela Requerida?”

Resposta do Perito: “Certamente que sim. Ambos os procedimentos são cirurgias corriqueiras e não costumam apresentar outras complicações. Poderiam ser realizados em qualquer hospital de médio porte com suporte anestésico e UTI (pela idade avançada).”

(ID
200099735
)

Ademais, nota-se que no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares UNIMED PLUS (ID 2
00099723)
firmado pelas partes exclui formalmente qualquer prestação de serviços no Hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo/SP, pois tal hospital não faz parte da rede credenciada da parte apelada. Vejamos:

“CLÁUSULA IX – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO

9.1.- Em caso da necessidade de utilização deste plano de saúde, em cidades fora da área de atuação da respectiva singular que estiver sub-rogado ou contratado o usuário, ou onde esta não mantiver convênios com os médicos, laboratórios e hospitais - via outra singular Unimed - fica acordado que a CONTRATADA somente estará obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos nas tabelas abaixo, desde que, observadas as cláusulas contratuais e normas administrativas locais.

[...]

9.3.- Nas localidades onde a CONTRATADA não mantiver convênio com os médicos, laboratórios e hospitais, somente serão asseguradas internações clínicas e cirúrgicas de urgência e emergência.

[...]

9.5.- Este contrato não prevê a autorização de internações e /ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – [...].

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRANSPORTE POR UTI AÉREA – SERVIÇO NÃO CONTRATADO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADO – INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO PROVIDO. I - Da análise do contrato firmado entre as partes, realmente, extrai-se que não há previsão contratual de cobertura do transporte por UTI aérea. II - Apesar da gravidade da doença diagnosticada, não há qualquer documento nos autos que evidenciasse a urgência e emergência do caso, bem como que o transporte por via aérea, para o início do tratamento do paciente, seria indispensável para sua a remoção. III - Não bastasse e refutando de vez a pretensão dos autores, ora apelados, ao reembolso dos valores gastos, observa-se que na cláusula 11.1 do contrato está expressamente estabelecido que a remoção do paciente para outro nosocómio somente seria obrigação da operadora diante da comprovação de que os recursos técnicos e humanos, atestado pelo médico assistente, não fossem suficientes para o devido tratamento, o que, nos autos, também não foi minimamente demonstrado. IV - Tendo em conta que, a teor do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, os autores, ora apelados, não provaram o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe."
(TJ-MT - AC: 10046863120178110037 MT, Relatora DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REEMBOLSO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO – REDE NÃO CREDENCIADA –

INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADOS – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSAR – DANOS MORAIS - INEXISTÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA UNIMED PROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA PREJUDICADO. Com efeito, no âmbito da Corte Superior está pacífica a questão, pois a Segunda Seção ao julgar os Embargos de Divergência n.º 1459849/ES, decidiu que o reembolso somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Na hipótese, a parte autora não trouxe qualquer prova de que o tratamento não seria possível na rede credenciada ou qualquer indício de que a procura por aquele hospital tenha ocorrido por indicação médica, por não haver especialistas ou hospitais credenciados para o tratamento da doença que a acometia. Ao contrário, ficou evidenciado que havia em São Paulo (localidade em que a Autora se encontrava) profissionais cooperados/credenciados pela Unimed aptos a oferecer o tratamento adequado ou equivalente ao que a paciente foi submetido nos Hospitais Albert Einstein e Santa Catarina/SP. Além do que, não se pode cogitar que houve situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, razão pela qual deve ser alterada a sentença de primeiro grau. Diante da reforma da sentença, ficou prejudicada a Apelação da parte autora
(N.U 0013396-60.2008.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/02/2022, Publicado no DJE 02/02/2022)

No que tange ao pedido de reparação por danos morais, sabe-se que o dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.

No presente caso, embora reconheça que a situação tenha trazido aborrecimentos ao recorrente, tal fato não foi suficiente para ofender sua dignidade ou sua honra.

Assim, na hipótese, não há falar em situação que caracterize a ocorrência do dano moral indenizável.

Desse modo, deve ser mantida a sentença recorrida.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e elevo os honorários advocatícios para 20% sobre o valor dado à causa.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024