Tribunal: TJMT
Processo: 1013560-72.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-16
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE, DESDE QUE NÃO SEJA FATOR RESTRITIVO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO (TEMA 1032 DO STJ) - COBRANÇA LIMITADA DUAS VEZES AO VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013560-72.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. A. L. L. - CPF: 102.421.751-55 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MARCELO DA SILVA LOPES - CPF: 980.687.091-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE, DESDE QUE NÃO SEJA FATOR RESTRITIVO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO (TEMA 1032 DO STJ) - COBRANÇA LIMITADA DUAS VEZES AO VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA

- DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça,
REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (TEMA 1032), fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que a cobrança não inviabilize a continuidade do tratamento do usuário.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta
em desfavor por
M. A.L.L., representado por seu genitor Marcelo da Silva Lopes
, que deferiu, em parte, a tutela de urgência, para que a parte Requerida, Agravante, limite a cobrar o valor de coparticipação até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contratado, inclusive as faturas em atraso, bem como se abstenha de cancelar o plano de prestação de serviço de saúde, sob pena de multa por descumprimento
(id. 215106163).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado singular ao deferir o pedido de tutela de urgência, porque o contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes, na cláusula 18.3, prevê pagamento de percentual de coparticipação nos procedimentos pelo usuário, o que é amparada no artigo
16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998 e nas demais normas que regem a matéria.

Discorre que isentar o Agravado da coparticipação lhe onera excessivamente, o que causa desiquilíbrio financeiro, máxime quando os profissionais não são credenciados na rede, sendo necessário que a coparticipação acompanhe o custo real dos atendimentos, em percentuais equivalentes aqueles estabelecidos para os profissionais conveniados à operadora.

Defende que a jurisprudência tem entendimento de que é legítima a cobrança de coparticipação quando estipulado em contrato, como ocorre no caso posto.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso (id. 215104681).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 215301182).

O Agravado deixou transcorrer
in albis
o prazo para contraminutar o recurso (id. 220294173).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer do Procurador de Justiça Luiz Eduardo Martins Jacob, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 222309182).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela o recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão que deferiu parcialmente a antecipação de tutela na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)Vistos etc.

Trata-se de
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, proposto por
MARCELO AUGUSTO LIMA LOPES,
representado por
MARCELO DA SILVA LOPES
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ambos devidamente qualificados nos autos, narra á síntese de que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e hipótese diagnostica de Transtorno de comportamento secundário com alteração neurológica (transtorno mental orgânico) e epilepsia – CID 11. 6A00.1e CID 10G40, sendo indicado pelo médico assistente, a abordagem multidisciplinar com as seguintes terapias: psicóloga, fonoaudióloga e Terapia Ocupacional, conforme laudo médico no Id. 139101712.(...)

Nesse contexto, para deferimento da antecipação de tutela é necessária à existência da probabilidade do direito e a demonstração de fundado receio de dano ou risco ao resultado do processo.

No presente caso, à autora trouxe aos autos documentos que condizem com as alegações expressas na exordial, visto que a mesma colecionou a lide o Comprovante de pagamento da Fatura (Id. 139101714),bem como, o Histórico da Fatura (Id. 139101713), no qual, demostra o aumento abusivo do plano.

No mais, verifica-se que a cláusula de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes é perfeitamente admitida de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja. (...)

Além disso, denota-se que a parte autora se encontra em tratamento multidisciplinar , conforme laudo médico Id. 139101712. Visto isso, a interrupção do tratamento nessa fase causará diversos problemas a mesma.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO PARCIALMENTE
a tutela provisória urgente, para determinar que requerida se
LIMITE
a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, bem como, se
ABSTENHA
de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide.

Fica a manutenção da tutela deferida o pagamento das faturas em atraso de acordo com a cobrança de até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato.

Sob pena de multa por descumprimento. (...)
”
(id. 215106163).

(Destaquei)

Cinge-se a controvérsia em saber se cabível, ou não, a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares a serem custeadas pela requerida, ora agravada.

Na origem, a ação objetiva que a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

suspenda a cobrança de coparticipação no contrato de serviço de prestação de saúde firmado entre as partes, ou o desmembramento do valor da coparticipação em relação a mensalidade, para evitar cancelamento/interrupção do tratamento multidisciplinar que se submete o menor autor, ora Agravante, por ser diagnosticado com Transtorno de Espectro de Autismo – TEA. (id. 215106163)
.

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coparticipação (Unimed Fácil), individual/familiar, modalidade enfermaria (id. 215104696).

Consta que
o Agravante, 3 anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessita, com urgência, da manutenção das terapias multidisciplinares para regular desenvolvimento (id. 139101712 - autos de origem). Por outro lado, há indícios que a cobrança do percentual de coparticipação se mostra excessiva ao compulsar o histórico das faturas (id.
139101713 – autos de origem), o que pode inviabilizar
a continuidade do tratamento.

Os extratos demonstram que o montante pago pelo Agravante ao plano de saúde é de R$ 197,11 e com a coparticipação superam o valor de R$ 1.000,00 (id. 140400217 - autos de origem).

Segundo o entendimento do STJ, há longa data, entende que

“(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.
(Destaca-se)

Em julgamento de recursos especiais repetitivos, REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Logo, faz-se imprescindível assegurar a continuidade do tratamento médico postulado, cujo diagnóstico exige tratamento precoce para fazer diferença no futuro desenvolvimento da criança, diante da possibilidade de suspensão ou cancelamento por falta de pagamento devido à inviabilidade financeira
, mas
sem, contudo, onerar a operadora do plano de saúde com o custeio integral do valor a ser pago pelas terapias.

Sendo assim, deve a cobrança da coparticipação, que oscila em valores equidistante, ter sua exigibilidade limitada até duas vezes o valor da mensalidade do plano.

Nessa linha, cita-se julgado deste e. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora
com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaca-se)

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/07/2024