Tribunal: TJMT
Processo: 1033842-13.2021.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033842-13.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (APELADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (ADVOGADO), P. S. P. D. B. (APELADO), P. S. P. D. B. - CPF: 092.311.401-75 (APELADO), SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 947.508.401-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – PARCIAL CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL

– REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL –
EMBARGOS REJEITADOS
.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o acórdão de ID 243293168 proferido por esta e. Terceira Câmara de Direito Privado, que, à unanimidade, no julgamento do Recurso de Apelação Cível nº 1033842-13.2021 desproveu o recurso apresentado em face de P. S. P. D. B.., representado por sua genitora SIMONE REGINA PEREIRA DOS SANTOS.

Em suas razões de ID 245162685 a parte embargante sustenta que o julgado apresenta vício de omissão com relação aos fundamentos da cooperativa no tocante à indenização por danos materiais e morais.

Assim, requer o provimento do presente embargos para ser sanada a omissão elencada, com a reforma do apelo para este ser provido.

Contrarrazões em ID 246004695.

Eis os relatos necessários.

Inclua-se em pauta.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Os embargos de declaração apresentam hipóteses de cabimento restritas ao teor do que dispõe o artigo 1.022 e incisos I, II e III do Código de Processo Civil, vale dizer, quando presente omissão, obscuridade, contradição ou erro material na decisão.

Vê-se das razões recursais, que a embargante, na verdade, não infirma o julgado recorrido, mas apenas reagita questões já superadas, por não se conformar com o resultado obtido.

No caso, não procede a alegação de omissões do julgado.

Vale a transcrição dos trechos pertinentes, acerca do tema, em meu voto durante o julgamento do apelo,
in verbis
:

“
Consta dos autos que o recorrido é beneficiário de plano de saúde junto à recorrente, e, no atestado médico acostado, aponta a necessidade de realização dos tratamentos postulados na inicial, quais sejam: a) tratamento de reabilitação multidisciplinar método ABA ou DENVER (psicólogo, fonoaudióloga, psicopedagoga) - 10 horas semanais, b) fonoterapia com fonoaudióloga - 03 horas semanais, c) terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 02 horas semanais, d) musicoterapia e e) equoterapia.

Portanto, o paciente e menor P. S. P. B., foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84-O), constando nos autos relatório de médico especialista asseverando a imprescindibilidade da inserção da criança em tratamento adequado com equipe multiprofissional.

O ponto nodal da celeuma, é analisar se a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, é devida, haja visto que a operadora se recusa em realizar procedimento médico não previsto pela ANS.

Vale elucidar que nos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo-se as cláusulas serem interpretadas em favor do consumidor, conforme posto pela súmula 608 do STJ e art. 47 do aludido diploma:

“Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Dessa forma, conforme supramencionado, o art. 47 do CDC preceitua que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor, dessa maneira, em observância ao plano de saúde oferecido pelo requerido, no qual a parte apelada é usuária, é identificado a cobertura contratual sobre o Transtorno do Espectro Autista, logo, existe a obrigação do apelante de oferecer o tratamento/procedimento que melhor atende às necessidades da parte autora.

Outrossim, em detida análise, entendo que a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que possam ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde da paciente.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Se o especialista prescreveu tratamento por meios alternativos e inovadores, ela deve ser fornecida ao usuário pelo plano de saúde.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). (TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1ª Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)” (grifo nosso)

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à parte autora.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico que visa o controle da doença que acomete a parte autora, motivo pelo qual deve ser condenada a pagar dano moral ao autor, ante ao sofrimento causado.

In casu, há nexo de causalidade entre a conduta da requerida em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da requerida em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando desta forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.” (Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
se mostra razoável ao caso concreto.

Quanto aos danos materiais, valho-me das interessantes ponderações do i. representante ministerial constantes nos autos, in verbis:

“Em relação a restituição dos valores pagos pelo consumidor, extrai-se da sentença que houve condenação da apelante ao pagamento de R$ 4.220,00 (quatro mil e duzentos e vinte reais) a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e os juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Eis o fundamento da parte que interessa:

“(...) Em relação ao pedido de restituição dos valores pagos pelo consumidor, tenho que a insurgência merece prosperar, ante reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Assim, entendo que a restituição dos valores despendidos com a realização do tratamento do Autor, conforme recibos e notas fiscais de ID. 6650033, 66500334 e 66500336, deve ser realizado pela Requerida. (...)” - Id.: 191235994.

Nesse ponto a sentença deverá ser mantida quanto a restituição, com a observância do contrato pactuado entre as partes.”

Por fim, entendo que é plenamente válido o regime de coparticipação, desde que contratado, a fim de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora para proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável.
”

Assim, na ausência de vícios a serem sanados, os embargos de declaração devem ser rejeitados.

De outro lado, não cabe ao órgão julgador manifestar sobre a aplicabilidade ou incidência de todos os artigos de lei ou argumentos citados pela parte ao longo da lide, sendo necessário, apenas, que a decisão seja clara ao manifestar os motivos pelos quais restou adotada determinada solução.

Cabe reforçar que o Colegiado não está compelido a rebater todos os argumentos exarados pelas partes, inclusive quando resultam refutados de forma implícita por incompatibilidade com aqueles contidos na decisão hostilizada, os quais restaram considerados aptos e suficientes para a solução da demanda.

Veja a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS EM RECURSO ESPECIAL. PRETENSÃO DE MERO PREQUESTIONAMENTO. INADMISSIBILIDADE, SE O ACÓRDÃO EMBARGADO NÃO ESTIVER EIVADO DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. I- Esta Corte já decidiu que não se prestam os embargos declaratórios para 'forçar' a admissibilidade de recurso extraordinário, desde que não se tenha constatado omissão na decisão embargada. II- Embargos declaratórios rejeitados.” (STJ. EARESP 728234/DF. Rel. Min. Felix Fischer. 5ª Turma. J. em: 07.03.2006).

“PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC. INOCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO. TESE NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DA CORTE RECORRIDA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO C. STF. ART. 138 DO CTN. ALEGAÇÃO DE RECOLHIMENTO PARCIAL. SÚMULA 07/STJ. I - A pretexto de supostas omissões no julgado, a Embargante pretende, em verdade, rediscutir questões que foram devidamente enfrentadas, sendo certo que os Embargos de Declaração não possuem tal finalidade. II - Restou assentado no aresto embargado que inexistiu, na hipótese, a alegada violação ao art. 535, II, do CPC, porquanto o extenso voto condutor do aresto recorrido cuidou de toda matéria pertinente à lide, apenas não o fazendo do modo como desejava a Recorrente, sendo certo que o mero inconformismo não gera ofensa ao referido dispositivo. III - Outrossim, a tese referente à prescrição não foi submetida à apreciação da Corte a quo, razão pela qual o recurso especial demonstra, no ponto, manifesta ausência de prequestionamento, a atrair a aplicação das Súmulas 282 e 356 do C. STF. IV – [...]. V - Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ. EARESP 727410/SP. Rel. Min. Francisco Falcão. 1ª Turma. J. em: 07.03.2006).

Outro não é o entendimento deste e. Tribunal,
in verbis
:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO NÃO VERIFICADA – PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Se o acórdão confirma a decisão recorrida, enfrentando integralmente a temática recursal, não havendo obscuridade, omissão ou contradição sobre a matéria recursal (CPC, art. 535), merece rejeição os embargos de declaração interpostos para simples prequestionamento da matéria no interesse da estratégia recursal.” (TJMT. Embargos de Declaração nº 83582/2013, Des. João Ferreira Filho. 1ª Câmara Cível. J. em: 04.02.2014 – Dje: 10.02.2014).

Conclui-se, portanto, que a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recursos dirigidos às Cortes Superiores de Justiça.

Cumpre destacar, ainda, que a jurisprudência firmada no c. Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que os embargos declaratórios, ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos quando inexistentes vícios que reclamem correção.

Por fim, considerando que a matéria alegada já foi alvo de análise nestes embargos e na apelação cível,
advirto a parte embargante de que nova reiteração da tese aqui tratada ensejará a aplicação das sanções previstas no Código de Processo Civil, referentes à protelação do feito e à litigância de má-fé.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso de embargos de declaração apresentado, e o
REJEITO
, mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024