Tribunal: TJMT
Processo: 1001465-10.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001465-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), GIANINY ALMEIDA SILVA - CPF: 049.594.011-92 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, comporta reforma a decisão que não concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1001465-10.2024.8.11.0000

Agravante
: GIANINY ALMEIDA SILVA.

Agravado
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis.

RELATÓRIO

Agravo interposto por GIANINY ALMEIDA SILVA de decisão que indeferiu a antecipação de tutela requerida por ela.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 1018309-60.2023.8.11.0003), que GIANINY ALMEIDA SILVA, move em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:

indeferiu a tutela provisória de urgência, por meio da qual pretendia que a requerida autorizasse e custeasse as cirurgias reparadoras indicadas.

AGRAVO:
suscita, em síntese, a concessão da tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize a realização da cirurgia plástica reparadora prescrita pelo Dr. Marcos Vinicius Vieira Theodoro – Médico Cirurgião Plástico - CRM/MT 13432 como continuidade do tratamento de obesidade da autora.

Informa que requereu administrativamente a autorização dos procedimentos a operadora de saúde, mas teve seu pedido negado
ao argumento de falta de previsão no rol da ANS.

Afirma que restou demonstrado de maneira clara e inequívoca que a continuação do tratamento de obesidade se faz necessária por meio das cirurgias reparadoras para retirada do excesso de pele.

Alega que o grave quadro clínico/psíquico da agravante foi comprovado pelo laudo de psicológico, do qual se extrai que a autora apresenta crises de ansiedade relacionada ao aspecto de seu corpo.

Sustenta que a cirurgia reparadora é essencial, porquanto se presta a auxiliar a paciente na aceitação de seu novo corpo e de sua nova realidade.

Pugna pela concessão da antecipação da tutela recursal, para determinar que a agravada custeie integralmente o procedimento cirúrgico e forneça seus respectivos materiais, conforme descrito pelo laudo médico e laudo psicológico.

Liminar indeferida
(ID 199836697).

Contraminuta
pelo desprovimento

(ID 188012190).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por GIANINY ALMEIDA SILVA de decisão que indeferiu a antecipação de tutela requerida por ela.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 1018309-60.2023.8.11.0003), que GIANINY ALMEIDA SILVA, move em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:

indeferiu a tutela provisória de urgência, por meio da qual pretendia que a requerida autorizasse e custeasse as cirurgias reparadoras indicadas.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida conforme Identificação de nº 0 056 325600058790. Foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e submetida à cirurgia bariátrica, com perda de peso de 41kg.

No entanto, a abrupta perda de peso resultou em ptose mamária grau 2 com assimetria, flacidez e atrofia glandular/hipomastia, grande flacidez abdominal circunferencial, diástase da musculatura retoabdominal, grande flacidez dos membros inferiores, grande lipodistrofia braquial, além de transtornos de ordem psicológica, como ansiedade, baixa autoestima.

Em continuidade ao tratamento da obesidade, o seu médico prescreveu a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores:
Mastoplatia com implantes de silicone 1x (TUSS 20602262); Dermolipectomia abdominal 1x (TUSS 30101271); Flancoplastia 1x (TUSS 30J01271); correção de diástase de musculatura reto-abdominal 1x (TUSS 31009050); Lipoaspiração de abdome/região lombar e culotes; Cruroplastia; Braquioplastia 1x (TUSS 30101190),
que foram indevidamente negados pela operadora de saúde ao argumento de falta de previsão no rol da ANS e de tratar-se de procedimento de caráter estético (Id. 202886182).

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde para obter a autorização dos tratamentos prescritos. Teve a antecipação de tutela indeferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão do juízo de origem que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica.

No caso, a autora, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que a acompanham, conforme se verifica dos relatórios médicos de ID 123018731 e 123018732 – Processo de Origem.

Também se observa a probabilidade do direito da agravante, porquanto é beneficiária do plano de saúde gerido pela agravada, sem carências a serem cumpridas.

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

3.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde
.

4.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensáve
l" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

Assim, comporta reparos a decisão agravada para determinar que a agravada custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida
.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024