Tribunal: TJMT
Processo: 1020853-93.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020853-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAYARA FERNANDA MORANDI RODRIGUES - CPF: 081.419.449-40 (AGRAVADO), MAYARA FERNANDA MORANDI RODRIGUES - CPF: 081.419.449-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER LIMINAR.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG/DIA". DIAGÓSTICO DE TROMBOFÍLIA GESTACIONAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUE, NESSES CASOS, É OBRIGATÓRIO APENAS PARA TRATAMENTO DE NATUREZA ONCOLÓGICA, PARA ADMINISTRAÇÃO EM HOME CARE. NEGATIVA LÍCITA.
PRECEDENTES DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. Quando o apelante impugna satisfatoriamente as razões expostas na sentença, como determina o art. 1.010, II, CPC, não procede a arguição de inadmissibilidade do recurso por ausência de fundamentação.

2. Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei n. 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
h
ome care
.

3. A recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre em situações especiais não gera o dever de indenizar em danos morais.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1020853-93.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MAYARA FERNANDA MORANDI RODRIGUES

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar nº. 1001089-22.2024.8.11.0033 - 2ª Vara da Comarca de São José do Rio Claro/MT, promovida por
MAYARA FERNANDA MORANDI RODRIGUES
, em que deferiu a tutela provisória de urgência pretendida, para determinar que a parte ré forneça à autora o medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE/VERSA) - 40 MG, para utilização durante a gestação e mais 42 (quarenta e dois) dias após o parto, conforme prescrição médica, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados até o valor da causa.

A agravante afirma que
“se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a Agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS).”.

Aduz que
“a medicação ENOXAPARINA (CLEXANE/VERSA) - 40 MG não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde”.

Sustenta que
“o § 4º do Artigo 10 da Lei 9.656/98 é taxativo ao dispor que a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (sic.) Por sua vez, ao regulamentar as exclusões assistenciais previstas no Artigo 10 da Lei 9.656/98, a Resolução Normativa ANS 465/2021, atualmente em vigor, dispõe de forma cristalina sobre a exclusão de medicamentos domiciliares, conceituando-os de forma objetiva e clara:”.

Argumenta que
“a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça2 , A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL”.

Defende que,
“a negativa de cobertura na forma pretendida, levada a efeito pela Unimed Cuiabá atende, sobretudo, a função social do contrato. É necessário ter em mente que a função social das operadoras de planos de saúde não é outra senão garantir a toda massa de usuários, indistintamente, que possam usufruir das coberturas contratadas. Ao conceder uma cobertura não prevista no contrato (ou, nesse caso, expressamente excluída), a operadora estaria violando o seu dever fiduciário, privilegiando um único usuário em detrimento de todos os demais.”.

Pontua ainda que
“o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de TRATAMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.”.

Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e o provimento ao final (id. 229940673).

Recebido o recurso sem efeito suspensivo (id. 230094180).

Contrarrazões (id. 235119157).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar nº. 1001089-22.2024.8.11.0033 - 2ª Vara da Comarca de São José do Rio Claro/MT, promovida por
MAYARA FERNANDA MORANDI RODRIGUES
, em que deferiu a tutela provisória de urgência pretendida, para determinar que a parte ré forneça à autora o medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE/VERSA) - 40 MG, para utilização durante a gestação e mais 42 (quarenta e dois) dias após o parto, conforme prescrição médica, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados até o valor da causa.

Alega a apelante que a medicação pretendida é de uso oral e domiciliar, sem obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde; que as alterações decorrentes da Lei n.
14.454
/2022 não incidem no presente feito, dada à força normativa do art.
10
, inc.
VI
, da Lei n.
9.656
/1998 a justificar a recusa de cobertura; o STJ possui entendimento no sentido de que é legítima negativa de
"fornecimento quando comprovado o uso e administração domiciliar para tratamento de doença não oncológica"
.

Vislumbra-se dos autos, que o médico assistente da apelada,
receitou o tratamento com ENOXAPARINA (CLEXANE) 40mg/, subcutâneo, de uso diário até o final da gestação, contudo, o réu negou o fornecimento do fármaco, sob o argumento de que no contrato não há cobertura de medicamento de tratamento domiciliar.

Inicialmente, da leitura do instrumento jurídico de contratação de Planos de Assistência Médica celebrado entre as partes, (Id. 229941164 – pág. 9), a
respeito do uso de medicação domiciliar, dispõe:

CLÁUSULA XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

4) consultas, serviços de enfermagens e
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Observa-se que na linha do que afirmou o apelante, o contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes, de fato a desobriga o fornecimento da medicação pleiteada pela parte autora/apelada.

A
Lei dos Planos de Saúde
, a respeito, prevê:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

[...]

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

- quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. (destaquei).

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/apelada, para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico.

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico n. 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Ainda, somando-se a tal posicionamento, não se negando que a rigor do que estabelece a Súmula 608 do STJ, questão albergada pelo
Código de Defesa do Consumidor
, não se vê, neste caso, qualquer nulidade em relação à cláusula contratual pertinente a questão e, neste viés deve ser visto que o contrato faz lei entre as partes.
(pacta sunt servanda)
, com a aplicação de direitos e obrigações dentro da isonomia.

Ademais, conforme entendimento firmado por ambas as Turmas de Direito Privado do STJ, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos nas alíneas
‘c’
do inc. I e
‘g’
do inc. II do artigo 12º da Lei n 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home care
.

Nota-se que o medicamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, enquadra-se na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser administrado pelo paciente, sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.
É, afinal, o que se colhe dos seguintes julgados da Corte Superior:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts.
10
,
VI
, da Lei nº
9.656
/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido.”
(
AgInt no Resp. n. 1.933.209/SP
, rel. Min.
Raul Araújo
, Quarta Turma, j. 12.06.2023, DJe 19.06.2023)
.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. (AgInt no AgInt nos EDcl no Resp. n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA. ART. 10 DA LEI 9.656/98. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.”
(TJ-MT RAI 1005988-81.2020.8.11.0040, Relatora: Desa. Clarice Claudino da Silva, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022).

Em especifico ao fornecimento da “Enoxaparina Sódica” para uso domiciliar, esta eg. Câmara Julgadora assim decidiu:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023).

No mesmo sentido, outros Sodalícios têm decidido:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA NA CONSTÂNCIA DA GESTAÇÃO. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO DE ENOXAPARINA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE LEGAL PARA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DOMICILIARES. PREVISÃO EXPRESSA DA EXCLUSÃO DA COBERTURA NO CONTRATO. TESES ACOLHIDAS. EXEGESE DA LEI
9.656
/1998, ART.
10
, INC.
VI
E RN 465/2021 DA ANS, ART.
17
, INC. VI. EXCEÇÃO APENAS AOS FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS. INTERPRETAÇÃO LITERAL DA NORMA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTE TRIBUNAL. REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO”
(
Apelação Cível n. 5002252-64.2022.8.24.0004
, rel. Des.
João de Nadal
, Sexta Câmara de Direito Civil, j. 12.03.2024).

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a autora/apelada.

Muito embora haja recomendação para o uso do medicamento, de acordo com a eficácia comprovada e recomendação da CONITEC e, muito embora a doença que acomete a apelada, o fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar desobriga, pela lei e pelo contrato, a apelante de fornecê-lo.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito, não está incluído no rol de cobertura contratual.

No caso em apreço, o apelante ao negar o fornecimento dos medicamentos está no exercício regular do direito, em consonância com o estabelecido no artigo 188, inciso I do Código de Processo Civil, e neste viés, em relação aos pedidos consubstanciados na inicial são totalmente improcedentes (art. 487, inciso I, CPC).

Quanto aos danos materiais, observado o afastamento da obrigação, não há responsabilidade reparatória cível.

Ante o exposto,
PROVEJO
o recurso para, reformar a decisão a fim de afastar a obrigação do réu em custear o medicamento ENOXAPARINA sódica 40mg.

Em consequência,
revogo

o efeito suspensivo
(Id. 230094180).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2024