Tribunal: TJMT
Processo: 1020655-90.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1020655-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GLAUCILEIA BASANA SALTIVA - CPF: 701.678.501-72 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GLAUCILEIA BASANA SALTIVA - CPF: 701.678.501-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. G. S. C. - CPF: 099.710.131-85 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO

- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -

PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA -

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIMITADA
A
duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

No que tange
a cobrança de coparticipação
pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que não é possível realizar a cobrança de participação, posto que a ausência de limitação do número de sessões afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação, além, do que que, entendo que referida cobrança caracteriza fator restritor severo ao tratamento

No caso ora análise, o juízo
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar a ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A parte Agravada, por sua vez, não recorreu da referida decisão, assim, considerando que possuo entendimento de que não pode haver cobrança de coparticipação conforme acima já destacado, bem como o fato de que a parte Agravada não se opôs a decisão ora agravada, mantenho a decisão agravada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolata pelo juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1025116-79.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada – proposta por J.G.S.C representado por sua genitora Glaucileia Basana Saltiva -

deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar à ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Sintetizando a inicial a Agravante alega que trata-se na origem de ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada de urgência, proposta com intuito de compelir a Unimed Cuiabá ao custeio de tratamentos multidisciplinares, sem qualquer cobrança de coparticipação.

Que o autor relatou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista que é caracterizado por déficits clinicamente significantes e persistentes na comunicação e interações sociais, além de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.

Assim, que diante do quadro clínico apresentado o médico assistente indicou acompanhamento multiprofissional de estimulação com acompanhamento de PSICOLÓGICO EM TÉCNICA ABA - PSICOLOGIA ABA – FONOAUDIOLOGIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Que solicitou administrativamente o fornecimento dos tratamentos, mas a Agravante não teria disponibilizado o tratamento, pois todas as clínicas credenciadas ao plano de saúde não possuem horário para atendimento.

Assim, que

aviou a demanda originária requerendo a concessão da tutela de urgência para compelir a Agravante a fornecer os tratamentos vindicados, sem qualquer cobrança de coparticipação, sob pena de multa cominatória. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pelo deferimento de eventuais tratamentos futuros, custas processuais e honorários advocatícios.

Que após a emenda a inicial o Juízo a “quo” acertadamente indeferiu o pleito em relação ao fornecimento das terapias, pois não foi colacionada qualquer comprovação de negativa dessa Agravante quanto aos tratamentos requestados. No entanto, entendeu por deferir parcialmente o pedido de afastamento da cobrança da coparticipação, limitando-a ao valor de até 02 (duas) mensalidades do plano de saúde.

Em suas razões defende a reforma da decisão agravada, posto que ausentes os requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, razão pela qual deverá ser conferido efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento, para posterior provimento recursal.

Consigna que a cobrança de coparticipação está expressamente prevista no contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário.

Ainda, que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998.

Consigna que se for necessário prestar assistência ao Usuário através de profissionais fora da rede, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, bem como por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, a coparticipação deve acompanhar o custo real destes atendimentos, nos mesmos percentuais estabelecidos para os profissionais da rede.

Que Entendimento contrário significa impor onerosidade excessiva para a requerida, na medida que a transferência de percentual sobre o custo real do procedimento, é fator considerado no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde e no custo da mensalidade.

Destaca que o contrato firmado entre as partes se trata de instrumento bilateral, razão pela qual não pode ser exigido da Agravante que promova a prestação do serviço sem a respectiva contrapartida que lhe cabe, por direito. Neste sentido é o art. 476 do Código Civil.

Assim, que não se revela razoável a pretensão do autor acerca da cobrança da coparticipação, pois o contrato prevê, expressamente que a COPARTICIPAÇÃO “é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimento ambulatoriais”, ou seja, nos valores efetivamente dispendidos pela operadora.

Que plenamente legal a cobrança da coparticipação pela Unimed Cuiabá, vez que há legítima previsão contratual, amparo no entendimento emanado pelo STJ, em virtude da necessidade econômica e base principiológica nos conceitos de equidade, proporcionalidade, razoabilidade e boa-fé, além do princípio do mutualismo.

Sustenta a irreversibilidade de tutela, bem como a necessidade de ser atribuir efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer o conhecimento do agravo de instrumento, e a consequente reforma da decisão interlocutória.

A concessão de efeito suspensivo, com a imediata cassação da medida concedia.

Ao final, o provimento integral

ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção;

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida

(id.n.º 182821668).

Sem contrarrazões.

Parecer do Ministério Público pelo provimento parcial (id.n.º 197084660).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão prolata pelo juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1025116-79.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada – proposta por J.G.S.C representado por sua genitora Glaucileia Basana Saltiva -

deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar à ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Pois bem.

No que tange
a cobrança de coparticipação
pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que não é possível realizar a cobrança de participação, posto que a ausência de limitação do número de sessões afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação, posto que

caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos o apelante possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021;

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa nº 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2.

A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

No entanto, no caso ora análise, o juízo
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar à ser realizado pelo autor não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A parte Agravada, por sua vez, não recorreu da referida decisão, assim, considerando que possuo entendimento de que não pode haver cobrança de coparticipação conforme acima já destacado, bem como o fato de que a parte Agravada não se opôs a decisão ora agravada, mantenho a decisão agravada.

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024