Tribunal: TJMT
Processo: 1030606-11.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030606-11.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDERSON DOS SANTOS DIEL - CPF: 034.385.091-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), A. R. D. P. S. D. - CPF: 088.738.381-54 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1030606-11.2023.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
A.R.D.P.S.D., representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE / CLÍNICA – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento a que deve ser submetido o menor não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

“E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1030606-11.2023.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
A.R.D.P.S.D., representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c dano moral ajuizada por
A.R.D.P.S.D., representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel
,
deferiu liminarmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida
autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelo médico responsável, junto a Clínica SADIP, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação do douto magistrado, uma vez que não foram preenchidos os requisitos ensejadores da tutela de urgência, ante a ausência de probabilidade do direito alegado, sustentando que possui rede própria com profissionais capacitados a fim de propiciar o melhor tratamento ao beneficiário. Segue alegando que o contrato não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada.

Defende que não pode ser compelida a autorizar e custear tratamento com profissionais particulares, sob a justificativa de vínculo terapêutico, em desconformidade com as disposições pactuais previamente ajustadas e com os demais beneficiários de planos de saúde, em razão do mutualismo.
Requer a reforma da decisão agravada.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 196698195).

As informações foram prestadas pelo juízo (id. 196979235).

O agravado apresentou contraminuta (id. 204949177) pelo desprovimento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dr. Flávio Cezar Fachone (id. 206483172), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 02 de maio de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1030606-11.2023.8.11.0000 – Sinop.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
A.R.D.P.S.D., representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Arthur Rosa do Prado Santos Diel, representado por seu genitor Anderson dos Santos Diel,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral contra Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, aduzindo que o menor foi diagnosticado com quadro de disfagia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia secundária à síndrome hipóxio isquêmico e, síndrome de West.

Alega que o médico assistente indicou tratamento medicamentoso com urgência, visto se tratar de síndrome catastrófica da infância que está associada à altíssima morbidade, bem como, consultas e terapias periódicas com fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, motivo pelo qual passou a realizar o tratamento na clínica SADIP – conveniada à requerida.

Assevera que o menor se adaptou de forma excelente com os profissionais e há 04 (quatro) anos realizada semanalmente todas as terapias.

Ocorre que no mês de julho do ano de 2023, a operadora do plano de saúde suspendeu o fornecimento da fisioterapia e direcionou o atendimento à Clínica Fisiomed. Desta maneira, informou que manteria a Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia na Clínica SADIP e a Fisioterapia na Clínica Fisiomed.

Segue alegando, entretanto, que a família se mudou para o endereço mais próximo da clínica SADIP para facilitar a locomoção da criança, sendo que o genitor já organizou toda a logística para levar e buscar o menor, bem como cumprir sua carga horária no trabalho, e que a rotina se estende há 04 anos, sendo que a criança já está totalmente adaptada tanto aos horários das terapias quanto aos profissionais que o atende.

Assim, ajuizou a demanda visando seja obrigado o plano de saúde a autorizar e liberar o tratamento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, bem como as demais terapias que se fizerem necessária, na clínica SADIP, tendo em vista que a criança já está adaptada aos profissionais, ao ambiente, aos horários, além de que reside muito próximo à clínica, facilitando a sua locomoção.

O douto magistrado
a quo
deferiu liminarmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida autorize no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelo médico responsável, junto a Clínica SADIP, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – id. 134871480.

Não concordando com a decisão, insurge-se a agravante sustentando, em síntese, que possui rede própria com profissionais capacitados a fim de propiciar o melhor tratamento ao beneficiário e que o contrato não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador.

Defende ainda, que não pode ser compelida a autorizar e custear tratamento com profissionais particulares, sob a justificativa de vínculo terapêutico, em desconformidade com as disposições pactuais previamente ajustadas. Ao final requer a reforma da decisão agravada.

Pois bem. Inicialmente,

mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória dos autos de origem, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos médicos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pelo médico neurologista infantil Dr. Rodrigo Reis – CRM 12956/MT (id. 130065999), com a recomendação de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia), além do receituário indicando a necessidade de manutenção do tratamento da criança junto à Clínica SADIP.

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que, conforme consta no documento médico, houve melhora do menor e interação já em andamento com os profissionais que o atendem, haja vista que a mudança de clínica poderá atrasar a recuperação do paciente (id. 134364872 – autos de origem).

Além disso,
o tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com quadro de disfagia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia secundária à síndrome hipóxio isquêmico e, síndrome de West, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é especialista e capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

Não obstante, o médico foi enfático ao afirmar que a mudança da equipe multidisciplinar/clínica seria prejudicial à criança, tendo em vista que poderia atrasar a recuperação do paciente. Ora, o menor já realiza o tratamento na mesma clínica há 04 anos, conforme mencionou em sua exordial, de modo que já se formou um elo entre o agravante e os profissionais que o atendem naquele ambiente, e, caso haja alteração abrupta, poderá haver atraso no seu desenvolvimento.

A propósito, assim já decidiu este Tribunal em casos semelhantes:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE WEIDMANN-STEINER E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS NOS LIMITES CONTRATUAIS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”

“A mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido (...)” (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022)
.”
(RAI n.º 1019781-08.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 13.12.2023 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM A EQUIPE QUE JÁ ATENDE A MENOR - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PELO MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Se a recomendação do profissional especialista é no sentido de manter a mesma equipe que já prestava atendimento à autora, sob risco de haver prejuízo ao sucesso do tratamento em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.”
(RAI n.º 1008420-91.2023.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 05.07.2023 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –

NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.
” (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 19.05.2021 – destaquei).

Importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido, bem salientou o d. Procurador de Justiça,
verbis
:

“
A indicação do tratamento em favor da criança vem descrito nos laudos médicos anexados na origem e, em receituário anexado, ficou comprovada a necessidade da continuidade das terapias na clínica descrita na inicial tendo em vista que o menor vem demonstrando melhora através do tratamento dispensado pelos profissionais e, eventual mudança poderá acarretar atraso na sua recuperação – id 134364872 da origem.

Deste modo, considerando ser de suma importância a “centralização” do tratamento e, considerando que esse vínculo “paciente-profissional” contribui e muito para melhoria do quadro clínico, o parecer recomenda o desprovimento do recurso de agravo de instrumento.
” (id. 206483172).

A meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com o tratamento da forma solicitada pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está de acordo com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de maio de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024