Tribunal: TJMT
Processo: 1007562-37.2023.8.11.0040
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007562-37.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar, Eletiva]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIELE BOLLA - CPF: 056.216.791-99 (APELADO), GABRIEL FRANCISCO CABRERA DE SA - CPF: 401.697.898-02 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE –

TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – POSSIBILIDADE – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – MANUTENÇÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

“Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA)

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença de ID 217943437 proferida pela Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Sorriso que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS nº 11007562-37.2023.8.11.0040 movida por MARIELE BOLLA, julgou procedentes os pedidos formulados para:

“a) CONDENAR a ré UNIMED ao pagamento da importância de R$ 61.600,00 (sessenta e um mil e seiscentos reais) em favor da autora, relativamente ao ressarcimento das despesas médicas comprovadas, valor este que deve ser atualizado monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso de cada uma delas e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação, confirmando a tutela deferida;

b) CONDENAR a ré ao pagamento de R$15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

CONDENO a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.”

A recorrente, em suas razões de ID 217943439 alega que deve ser determinado o pagamento dos profissionais fora da rede credenciada de acordo com os valores praticados por ela, sob o fundamento no art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98.

Sustenta que não pode ser compelida a efetuar pagamento de honorários médicos para profissional que não faz parte da rede ofertada, quando comprovadamente disponibilizou todo o tratamento para a rede, com profissionais aptos.

Defende que a forma como o tratamento médico foi solicitado configura nítida violação ao que o preconiza o art. 1, §1°, alínea “b”, eis que a modalidade de prestação de serviço prevista contratualmente consiste por meio de rede credenciada, de modo que a apelada detinha conhecimento acerca das limitações impostas referente ao atendimento.

Aduz que a discussão sobre cláusulas contratuais, sobre a cobertura ou não de procedimentos não é capaz de ensejar dano moral, cuja dor deve ser sólida, fundada na ofensa ao indivíduo, esse é o preceito adotado pela maioria dos tribunais. Por fim, contesta o
quantum
fixado a título de danos morais.

Requer, ao final, o provimento do apelo para o feito ser julgado improcedente, invertendo-se o ônus sucumbencial. Sucessivamente, pede para que o reembolso dos gastos médicos do recorrido se dê nos limites do valor da tabela contida no contrato de saúde.

Sem contrarrazões recursais, conforme ID 217943443.

O i. Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, defende opinou pelo parcial provimento do apelo, afastando o dano moral fixado em primeiro grau.

É o relatório.

Peço dia.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Compulsando os autos, verifico que a parte apelada, Mariele Bolla, ajuizou a presente ação em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é cliente do plano de saúde, a fim de compelir a apelante a disponibilizar o tratamento prescrito, tendo em vista estar gestante de 39 semanas, com previsão de parto na cidade de São José do Rio Preto, São Paulo, devido ao diagnóstico de cardiopatia congênita (CID 10 Q201) no feto, necessitando de tratamento especializado e parto em centro terciário.

Denota-se que, apesar da prescrição médica, a operadora de saúde apenas autorizou o encaminhamento a um obstetra em Curitiba/PR, o que foi considerado inadequado pela apelada, pois o tratamento demandaria um período mais prolongado, sem garantias de assistência especializada conforme prescrito.

Pois bem.

Capitulados, na essência, os fatos, convém registrar que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso dos autos, a tutela antecipada fora deferida diante do risco de o nascituro ser impedido de realizar o adequado tratamento cardíaco indicado, caso o parto da requerente/agravada não fosse realizado no hospital e pela rede especializada de profissionais disponíveis na cidade de São José de Rio Preto-SP, o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica.

E a tutela em questão respalda-se na previsão contida no art. 35-C da Lei nº. 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde deverão cobrir os atendimentos em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura do tratamento conforme indicação médica, sendo que a gravidade do quadro ora analisado se mostra patente consoante se extrai dos relatórios médicos acostados aos autos.

Como bem pontuado pelo doutro Procurador de Justiça quando do julgamento do Recurso de Agravo de Instrumento nº 1017207-12.2023 por este Tribunal de justiça:
“no caso, a documentação acostada, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o autor da demanda originária, ora agravado, foi diagnosticado com Cardiopatia Congênita (CID 10 Q201), necessitando dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes – tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata”

De mais a mais, em que pese as alegações da parte apelante de que forneceu o tratamento em outra unidade da federação (Curitiba/PR), inclusive com fornecimento de UTI aérea, das provas constantes nos autos, em especial a negativa de fornecimento do tratamento nos moldes pleiteados, se extrai que a empresa requerida/recorrente apenas forneceu o deslocamento na modalidade terrestre, o que é totalmente inviável no presente caso.

Portanto, a despeito das alegações da apelante, entendo como devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo e não credenciado, pois comprovada a urgência do tratamento indicado.

A propósito, cito precedentes deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(N.U 1014599- 12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

Nesse mesmo sentido já decidi:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS. Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)"

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento à apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

O c. STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016)
(grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016)
(grifo nosso)

A propósito, eu já decidi anteriormente:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.” (N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021) (grifo nosso)

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC nº. 17843/2011, 3ª Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp nº. 1025364/SP, 4ª Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

Nesse sentido, tenho que os fundamentos da sentença são contundentes e não há argumentos capazes de desconstituir as teses ali esposadas,
devendo ser mantida a condenação imposta no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais)
, já que razoável e proporcional às particularidades do caso, que além de não causar enriquecimento indevido da parte recompensada ou onerar demasiadamente o ofensor, se afigura condizente com os valores atualmente aplicados pelos Tribunais.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do §11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para a quantia equivalente a 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024