Tribunal: TJMT
Processo: 1016137-23.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO REFRATÁRIA MELANCÓLICA (CID10:F33.2) – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA - JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016137-23.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), T. V. D. C. - CPF: 026.395.022-04 (AGRAVADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JUCILE CAVALCANTE VIANA - CPF: 787.900.692-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA

- PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE
DEPRESSÃO REFRATÁRIA MELANCÓLICA (CID10:F33.2)
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO

POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
–

NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA -
JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
– DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS, como ocorre no caso em apreço.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta pela menor
T. V. D. C
., assistida por sua genitora
Jucele Cavalcante Viana
, que deferiu tutela de urgência para determinar a operadora do plano de saúde, Agravante, custear em favor da parte autora, Agravada, o tratamento com estimulação magnética transcraniana – EMT, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)

(id. 156021496 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado, porque ausentes os pressupostos necessários para a manutenção da tutela de urgência, já que o procedimento postulado -
estimulação magnética transcraniana (EMT)
, por recomendação médica devido ao diagnóstico de
depressão refratária melancólica - CID10:F33.2
, não tem previsão contratual, nem integram o rol daqueles autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do agravo (id. 219414665).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 220119196).

A Agravada contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 223301186).

A Procuradoria Geral de Justiça manifesta por meio da Procuradora de Justiça, Eunice Helena Rodrigues de Barros, pelo desprovimento do recurso (id. 230432653).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou assim consignado:

“(...)
Vistos etc.

Trata-se de “
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”
, ajuizada por
THAYLA VIANA DA CUNHA
, menor representada por sua genitora
JUCILE CAVALCANTE VIANA,
em desfavor de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambos qualificados.
(...)

5. No caso, o tratamento buscado e negado pela requerida, via administrativa, consiste na estimulação de determinados pontos do cérebro alterados pela depressão e ansiedade, a permitir alívio dos sintomas ao paciente sem que este seja exposto ao risco de efeitos colaterais existente nas medicações
[1]
.

6. Assim, diante dos relatórios médicos apresentados pelo médico psiquiatra Dr. Osvaldinei Sá da Silva, CRM/MT 8567(Id. 153074919 – p. 1) e neurologista Dr. Pablo Fruett, CRM/MT 10625 (Id. 153074919 – p. 2/3), ambos profissionais que acompanham a requerente, vislumbrado que a paciente não está respondendo bem ao tratamento comum, razão pela qual foi indicada a EMT – estimulação magnética transcraniana.

7. Ademais, insta destacar que consistindo em procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária a manutenção da saúde mental e diminuição de riscos à requerente, inclusive demonstrado nos relatórios médicos (Id. 153074919 – p. 2/3) e que apresenta evidências robustas nos casos de depressão resistente ao tratamento, como o caso da autora, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, devendo ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual
.

8. Por conseguinte, a alegação da parte requerida não merece guarida, posto que o
rol de coberturas obrigatórias da ANS refere-se tão somente as coberturas mínimas que funcionam como orientador das prestadoras de serviços de saúde, não podendo a requerida excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, nem tampouco recusar o atendimento em questão, visto que estaria limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.
(...)

10. Desse modo, devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito do paciente em utilizar-se do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida, conforme a sua realidade específica, segundo os critérios objetivos de profissionais habilitados que receitaram o tratamento adequado à requerente.

11. Neste caso, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano alegado na inicial. Merece acolhimento do pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do art. 296 do CPC.

12. Por fim, é de se consignar que na espécie, não há que se mencionar a
irreversibilidade da medida
, porquanto o que se procura é o seu efeito, qual seja, o direito de usufruir do plano de saúde, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, a parte requerida terá a via judicial para o ressarcimento das despesas a que foi obrigada a suportar.

13. Ante o exposto, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, do CPC,
defiro a tutela de urgência,
para determinar que a parte requerida autorize o tratamento com estimulação magnética transcraniana - EMT, na forma solicitada pelo médico assistente, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente
“decisum”. (...)”
(id. 156021496 - autos de origem).

A ação objetiva que a Unimed disponibilize a Autora, portadora de depressão refratária melancólica (CID10:F33.2) em tratamento,
52 sessões
de EMT - Estimulação Magnética Transcraniana,
sendo as primeiras 20 realizadas em 30 dias, 5 dias por semana durante quatro semanas, seguida de um período de manutenção de 2 vezes por semana pelo período de 4 meses
,
conforme relatório do médico neurocirurgião
(id.

156021496 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coparticipação enfermaria individual, datado de 02/09/2021 (id. 219414680).

Da análise da documentação médica acostada aos autos, constata-se que a paciente, com 17 anos de idade, beneficiária do plano de saúde da Agravante, está em
tratamento da patologia de depressão refratária melancólica (CID10:F33.2)
, com sintomas
de hipotimia, bradipsíquica, anedonia, insônia, pensamentos de menos valia, sentimento de inutilidade, incapacidade e sem perspectivas futuras
,
e
necessita, com urgência
, do procedimento de
EMT - Estimulação Magnética Transcraniana,
de acordo com a prescrição do médico neurocirurgião

(id. 153074919 - autos de origem).

A prescrição médica consigna que houve tentativa anterior de tratamento da enfermidade que acomete a Agravada somente à base de medicamentos, mas sem melhora terapêutica, sendo necessário a submissão da paciente à EMT (id. 153074919 - autos de origem).

Fato incontroverso que a Agravante recusou fornecer o procedimento postulado, sob o argumento de que não possui cobertura contratual ou pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS no caso específico (id. 153074919 - autos de origem
).

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

A Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

No caso em apreço, a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrado pelo laudo médico, por conta da falta de êxito procedimento exclusivo com medicação (id. 153074919 - autos de origem).

O Conselho Federal de Medicina no parecer nº 37/11, publicado na Resolução CFM 1986/2012, entendeu que:
“a estimulação magnética transcraniana superficial deva ser adotada como ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia)e planejamento de neurocirurgia.”
[i]

O Superior Tribunal de Justiça decidiu em caso similar:

“(...)
A controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética transcraniana - EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa.
(...)” ( REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7 de relatoria do Ministro PAULODE TARSOSANSEVERINO, em decisão publicada em DJ 02/03/2023) (Destaca-se)

Não foi outro o posicionamento adotado por este Tribunal de Justiça acerca do tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. (N.U 1004601-15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024, Publicado no DJE 28/03/2024) (Destaca-se)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp. 1886929/SP e no EREsp. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas as hipóteses de flexibilização dessa regra, dentre as quais se incluem a falta de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS
.

Evidenciada a ineficiência do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

(N.U 1004892-15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 03/05/2024) (Destaca-se)

Logo, não merece reforma a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico S/A.

É como voto.

[i]
https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/1986transcraniana.pdf

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024