Tribunal: TJMT
Processo: 1028624-59.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028624-59.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SAMIA FABRICIA ALVES DOS SANTOS - CPF: 021.128.531-55 (AGRAVADO), V. F. (AGRAVADO), SAMIA FABRICIA ALVES DOS SANTOS - CPF: 021.128.531-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.º 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1028624-59.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. F.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por
V. F.
, devidamente representada por sua genitora,
SAMIA FABRICIA ALVES DOS SANTOS
,
deferiu em parte a tutela provisória urgente, para “
que a requerida autorize todos os tratamentos vindicados junto aos profissionais que já acompanham o tratamento do requerente, em conformidade com as indicações médicas prescritas, e sem qualquer limitação quantitativa, em até cinco do recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento).

Sustenta a agravante, em síntese, que

se trata
de “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária proposta com o intuito de obter tratamentos multidisciplinares para diagnóstico de 4 Transtorno do Espectro Autista – TEA. Para tanto, relata que apresenta déficit de comunicação verbal e não verbal, não mantem interação social efetiva, não sustenta contato visual, não faz busca espontânea, possui baixo repertório de imitação, dentre outros. Informa que recebeu prescrição para terapia baseada no conceito ABA, com profissionais especializados, sendo: PSICÓLOGO – 3x semanais; ATENDENTE TERAPÊUTICO – 3x semanais; FONOAUDIOLOGIA – 2x semanais; TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em INTEGRAÇÃO SENSORIAL – 2x semanais; e FISIOTERAPIA MOTORA – 2x semanais. Elucida que os tratamentos são disponibilizados na rede credenciada, mas que não está evoluindo da forma adequada. Suscita que o tratamento possui valores elevados, ressaltando que apenas com a Psicóloga deverá ser pago $ 250,00 (cento e cinquenta reais) por sessão e, considerando tratar-se de 20h horas semanais, totalizará o importe de R$ R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) Discorre que com o aumento da carga horária e a utilização da metodologia ABA, o tratamento irá perfazer o montante vultoso de R$ 14.545,00 (quatorze mil quinhentos e quarenta e cinco reais) mensais. Nesse viés, ajuizou a presente demanda, com pedido de tutela de urgência, para determinar que a Agravante autorize o procedimento pleiteado. No mérito, requereu a confirmação da liminar, além das custas processuais e honorários advocatícios. Manifestação da Agravante demonstrou que a beneficiária está realizando regularmente os acompanhamentos multidisciplinares dentro da rede credenciada, não havendo que se falar em negativa de fornecimento. Com base em tais premissas fáticas, frisa-se, totalmente dissonantes da realidade, o Juízo singular deferiu o pleito liminar vindicado, determinado à Agravante que autorize/custeie o fornecimento do tratamento prescrito com os profissionais que já acompanham a beneficiária, sem limitação quantitativa. Assim, o presente recurso, por total subsunção ao dispositivo legal supramencionado, deverá ser conhecido, para após, reconhecendo-se a prevalência do direito da parte Agravante, ser PROVIDO para cassar a r. decisão agravada.”

Requer, ao final,
“a concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida uma vez que o contrato firmado não prevê o atendimento com médico não credenciado ao plano de saúde. b) Determinar a intimação da Agravada para, caso queira, ofertar contraminuta ao presente recurso, a teor do que dispõe o art. 1.019, inciso II do Código de Processo Civil; c) Ao final, o PROVIMENTO INTEGRAL ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. MARCELO FERRA DE CARVALHO, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, data registrada pelo sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta acolhimento.

Isso porque,
nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro A
utista
, consignando expressamente, como direto da pessoa
autista
, em seu art. 3º, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro
autista
, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta
cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.º 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
).

Da mesma forma, quanto aos tratamentos fora da rede credenciada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA APTA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELA SEGURADORA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM DOMICILIO E ESCOLA. DEVER DE COBERTURA. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.De acordo com o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela pleiteada, além da probabilidade do direito, faz-se necessária a configuração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.Agravante diagnosticada com transtorno do espectro autista - TEA, sendo recomendado por sua médica assistente tratamento com equipe multidisciplinar. 3.A mera disponibilização de clínica credenciada, por si só, não é suficiente para configurar a capacitação em relação ao tratamento do segurado. Perícias médicas realizadas no bojo de outros processos atestando a inabilitação das Clínicas CEFOPEe CEAM para o tratamento adequado às pessoas com autismo. Clínica Fases não apresentou resposta sobre a capacidade e habilitação dos profissionais a fim de atender o tratamento prescrito. As Clínicas Bem Estar e Equilíbrio não foram indicadas na via administrativa, tendo sido apenas indicadas em sede agravo interno, sem a demonstração de aptidão e disponibilidade de horário para realização do tratamento da paciente de forma uniforme. 4.A Seguradora não comprovou a existência de profissionais e estabelecimentos credenciados, aptos para o tratamento multidisciplinar especializado necessário para o Segurado. 5. A Lei n. 12.764/12 não deixa dúvida sobre o direito do portador de autismo ao atendimento multiprofissional, bem como o acesso integral a todas as suas necessidades de saúde. No mais, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1/7/2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista. 6. Foge à alçada da magistratura indicar nominalmente os profissionais que devem ser pagos pelo plano, ainda mais quando eles estão fora da rede credenciada. Nesse contexto, não pode haver direcionamento nesta decisão para profissionais específicos. 7. Deve haver, portanto, a cobertura do tratamento por profissionais habilitados, mesmo fora da rede credenciada, de escolha do agravante entre os especializados nos métodos necessários ao seu tratamento. 8. Dado provimento ao agravo de instrumento para condenar a Seguradora agravada a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento multidisciplinar especializado requerido, nos termos do laudo médico. 9. Com o julgamento deste recurso, resta prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do agravo de instrumento n.0010131-83.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em DAR PROVIMENTOao agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas, que integram este julgado.
(TJ-PE - AI: 00101318320228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Gabinete
do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto)

A propósito, o douto Procurador de Justiça:

“Como visto, Vicente Ferreira, representado por sua genitora Samia Fabricia Alves dos Santos, propôs
ação de obrigação de fazer c/c tutela provisória de urgência
, aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo-lhe prescrito, por médico especialista, terapias baseadas no conceito ABA.

Com efeito, a probabilidade do direito do agravado é evidente, considerando que o tratamento foi prescrito pelo médico que assiste o menor, o qual foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Sobre a matéria posta em análise, é cediço que, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID-F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa – RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Além disso, observa-se que o Governo Federal sancionou a lei nº 14.454 que permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol da ANS:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Logo, considerando que no presente caso o médico prescreveu as terapias indicadas para o tratamento do menor, conclui-se pela necessidade de o plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, a fim de a saúde do menor não ser colocada em risco.”

Diante do exposto, com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2024