Tribunal: TJMT
Processo: 1048015-76.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048015-76.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANDREIA CRISTINA DA CUNHA - CPF: 688.523.631-49 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DANIELA BEZERRA GONCALVES - CPF: 068.634.376-00 (ADVOGADO), MARIA NIVA CAMARANO ZANGRI - CPF: 387.188.738-20 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), ANDREIA CRISTINA DA CUNHA - CPF: 688.523.631-49 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1048015-76.2020.8.11.0041

APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

APELADA: ANDREIA CRISTINA DA CUNHA

APELANTE: ANDREIA CRISTINA DA CUNHA

APELADA: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA - DOENÇA PREEXISTENTE – PRAZO DE CARÊNCIA - 24 (VINTE E QUATRO) MESES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA -
CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a urgência/emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.

Já é assente o entendimento
segundo o qual a
mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
e
ANDREIA CRISTINA DA CUNHA
,
em face da sentença proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer n. 1048015-76.2020.8.11.0041
ajuizada pela segunda em face da primeira recorrente, que julgou procedente o
pedido formulado pela parte autora, confirmando a tutela antecipada que determinou a requerida autorizar e custear a imediata realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal e artrose de coluna cervical, sob o risco de sequela neurológica, conforme prescrição médica, bem como julgou improcedente pedido de indenização por danos morais.

Por ter decaído na maior parte, condenou a requerida ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15.

A apelante
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA,
a
lega
afronta à legislação federal (artigos 10 e 12, ambos da Lei n° 9.656/98), uma vez que necessário o cumprimento do prazo de carência de 180 dias, uma vez que a recorrida encontrava-se cumprindo período de carência, já que não tinha conhecimento da lesão preexistente, razão pela qual teve seu pedido negado.

Sustenta que em nenhum momento contrariou norma legal, tampouco os direitos do consumidor, sendo que a estipulação de prazos de carência é perfeitamente legal e não caracteriza abusividade por parte da operadora de plano de saúde, quando exige que se cumpram determinados períodos para dar início ao cumprimento da sua obrigação, motivo pelo qual a apelante não pode ser compelida ao custeio da cirurgia.

Aduz que em nenhum momento a recorrida declarou corretamente o seu diagnóstico médico, pugnando agora pela cobertura de uma doença visivelmente preexistente, motivo pelo qual não há que se falar em cobertura dos procedimentos requeridos.

Assevera que não se trata de uma situação de urgência ou emergência abrangida pelo contrato, pois a autora agiu de má-fé ao omitir a doença pré-existente, devendo, portanto, ser cumprida a carência estipulada, revogando-se a liminar anteriormente conferida.

Defende a relevância das normas regulatórias da ANS, bem como os efeitos sistêmicos da intervenção do Poder Judiciário na regulação, afetando o equilíbrio assistencial e financeiro das operadoras de plano de saúde.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
194782769
).

Por sua vez,
ANDREIA CRISTINA DA CUNHA,

defende a reforma parcial da sentença a fim de que seja deferido o pedido de indenização por dano moral, no valor de dez salários-mínimos, uma vez que decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento e cirurgia de urgência da autora pela operadora de plano de saúde, pois esse tipo de dano prescinde de comprovação.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma parcial da sentença para que seja a apelada seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Nas contrarrazões (ID 194782771), a apelada pugna pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
194782193
), que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato registrado na ANS sob o número 30209-1, aderido em julho/2020.

Segundo a demandante,
no dia 01/10/2020, após sentir fortes dores na região cervical, deslocou-se até o hospital para atendimento médico, sendo diagnosticada com sérios problemas na coluna cervical (estava com três hérnias de disco cervical com grande volume e com compressão acentuada do canal medular), sob risco de lesão neurológica com perda da força motora dos membros superiores e inferiores, além de alterações de equilíbrio da marcha.

Alegou que foi prescrito pelo médico, Dr. Vinicius Alves de Andrade, CRM-MT 5722, o procedimento cirúrgico denominado descompressão medular com tratamento cirúrgico de hernia de disco e artrodese de coluna cervical, com risco de complicações irreversíveis, mas a requerida se negou a autorizar o pedido, ao argumento de que ainda não teria decorrido o período de carência.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para que a parte requerida custeasse e autorizasse a realização do procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária.

Na decisão de ID 194782654, fora deferida a tutela de urgência.

A parte requerida interpôs o recurso de agravo de instrumento n.º 1021539-27.2020.8.11.0000, sendo indeferido o efeito suspensivo almejado pela agravante. No mérito, o recurso foi desprovido.

Na contestação, a requerida arguiu, em preliminar, o valor atribuído à causa. No mérito, alegou a existência de carência contratual para internações e procedimento cirúrgicos, e como ainda não havia superado esse limite, legitima a negativa da cobertura; além da ausência dos requisitos ensejadores a indenização por danos morais. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao decidir, o juiz
Dr. José Mauro Nagib Jorge
, julgou procedente a demanda, conforme relatado.

Inconformados, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A parte requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão do período de carência de 180 dias para que pudesse
autorizar o procedimento cirúrgico e a parte autora pugna pela condenação da autora em danos morais.

Neste contexto, impende destacar que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Acerca do conceito de emergência e urgência, a Lei 9.656/98 assim dispõe:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo, a par disso, do laudo médico da lavra do Dr. Vinicius Alves de Andrade, CRM-MT 5722, se constata a situação de urgência na realização do procedimento cirúrgico, em razão de problemas na coluna cervical
que gerava sério risco à saúde da autora. Vejamos:

Assim, embora se tratasse de doença preexistente e a regra estipule que em casos tais (doença preexistente), a cobertura de tratamento apenas se daria após ultrapassada a carência de 24 meses, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional - urgência - que determina a obrigatoriedade de cobertura imediata pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Desse modo, ressalta-se a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde, contudo, a flexibilização da regra com a aplicação da exceção prevista em lei é, no caso dos autos, medida que se impõe.

No que diz respeito à condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, tal pedido não prospera.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg. 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Ante o exposto,
n
ego provimento a ambos os recursos.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024