Tribunal: TJMT
Processo: 1024789-63.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024789-63.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN - CPF: 263.400.538-58 (AGRAVADO), ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN - CPF: 263.400.538-58 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE EM TRATAMENTO NEUROLÓGICO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS – ROL DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO MATERIAL REQUISITADO – PRESENTES OS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a confluência da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, portanto, uma vez presentes deve ser mantida a decisão agravada
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº
1024789-63.2023
.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN.

Processo na origem: 1036513-38.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de decisão que deferiu tutela de urgência requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1036513-38.2023.8.11.0041), que a agravada ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186500182 - Pág. 72): deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o material denominado kit neuronavegador, necessário ao procedimento cirúrgico de que necessita a agravada.

AGRAVO:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
recorre e defende a legalidade da recusa do material porque não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Argumenta que há irreversibilidade da tutela antecipada, por isso a necessidade de que a decisão agravada seja imediatamente suspensa. Alega que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Sustenta que a cirurgia da agravada é eletiva e, portanto, não há urgência na realização desta. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Pugna pela antecipação da tutela recursal, para concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

LIMINAR INDEFERIDA
(Id. 190836179).

SEM CONTRAMINUTA
(Id. 195537689).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
de decisão que deferiu tutela de urgência requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1036513-38.2023.8.11.0041), que a agravada ERICA KAIRA CARMO DA CRUZ ZANIN move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186500182 - Pág. 72): deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o material denominado kit neuronavegador, necessário ao procedimento cirúrgico de que necessita a agravada.

A agravada narra que é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde denominado CO PARTIC.4 CONSULTA ASSOC. FEDERACAO, registrado sob o número 056.8283.002721.00-1, tendo aderido ao referido contrato em 01/01/2017.

Foi diagnosticada com Pressão Intracraniana Idiopática, razão pela qual foi solicitado tratamento cirúrgico para a implantação de válvula DVP, que foi autorizado pela agravante, todavia os materiais cirúrgicos denominados KIT NEURONAVEGADOR, essenciais para o procedimento, foram negados, sob argumento de que os referidos não constam no rol da ANS.

A agravada ajuizou a demanda originária com o fito de compelir a agravante a autorizar e custear os materiais cirúrgicos.

O Juízo deferiu o pleito antecipatório, para compelir a Unimed Cuiabá, a custear o tratamento com os materiais solicitados, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem.

Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar e determinou que a agravante fornecesse a agravada, o material denominado KIT NEURONAVEGADOR, solicitado pelo neurocirurgião Dr. José Wesley Lemos dos Reis, para a realização da cirurgia neurológica prescrita a autora.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da autora, ora agravada, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas,
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento também foi demonstrada, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica (Id. 186500182 – pg 26),

enfática ao destacar a imprescindibilidade do material para a segurança do procedimento cirúrgico, especialmente pelas características minuciosas que envolvem a cirurgia, onde qualquer intercorrência pode ocasionar sequela gravíssimas e irreversíveis a paciente, e até mesmo a morte.

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável. (N.U 1003040-24.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022).

REGIMENTAL - DECISÃO QUE NEGA SEGUIMENTO A RECURSO DE APELAÇÃO (ART. 557, CAPUT, DO CPC) – AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECURSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – EQUIPAMENTOS FORA DA LISTA DA ANS – ROL NÃO TAXATIVO – ILEGALIDADE DA RECUSA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o material cirúrgico prescrito por médico cooperado. A listagem de coberturas publicadas pela ANS não é taxativa, mas apenas referência básica para o mínimo obrigatório.
(N.U 0173268-30.2014.8.11.0000, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/01/2015, Publicado no DJE 26/01/2015)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluíndo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim,
presentes os requisitos próprios da concessão da tutela de urgência e demonstrada que a recusa da operadora de saúde é indevida, não comporta reforma a decisão agravada.

Por fim, q
uanto a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO e mantém-se integralmente a decisão
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024