Tribunal: TJMT
Processo: 1002899-34.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002899-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), OHANNA GONCALVES DE OLIVEIRA - CPF: 018.683.261-36 (AGRAVADO), PATRICIA DA CRUZ MENDONCA - CPF: 982.071.051-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária
(Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de feitos suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pela Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n. 1045409-70.2023.8.11.0041, movida por OHANNA GONCALVES DE OLIVEIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize as cirurgias reparadoras pós-bariátrica, no prazo de 05 dias, arcando com os procedimentos e materiais a serem utilizados, sob pena de aplicações das sanções previstas no art. 297 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a agravante almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, sustenta que não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente estéticos, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da coxoplastia bilateral, braquiplastia bilateral, mamoplastia bilateral com implantes de silicone e/ou extensor, cirurgia de dermolopectomia abdominal ou cirurgia de abdominoplastia, com correção de diástase de músculos reto-abdomoniais. Correção de lipomatose ou Lipodistrofia corporal (flancos, dorso, quadril, face interna das coxas e culotes).

Ressalta as cirurgias plásticas em pessoas que tenham realizado bariátrica, seja estética ou reparadora, não se enquadram na definição legal de urgência/emergência.

Esclarece que, na hipótese dos autos, o relatório médico traz que a agravada realizou a cirurgia bariátrica no ano de 2021, vindo a requerer as cirurgias estéticas supostamente reparadoras aproximadamente 03 (três) anos depois, o que afasta a alegação de urgência e emergência para a concessão da liminar.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para revogar a decisão agravada, ou ainda, seja determinada a realização de perícia médica, para que se apure se os procedimentos vindicados pela agravada têm ou não finalidade meramente estética, ante o caráter satisfativo da tutela deferida e risco de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da agravante, que pode vir a não reaver os valores gastos com o cumprimento da liminar em caso de improcedência da ação.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 203168189).

Contraminuta, no Id. 206095673, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Ressai do inicial que a autora foi diagnosticada com obesidade severa (mórbida), razão pela qual foi submetida ao procedimento de gastroplastia por vídeoplastia – devidamente autorizado pelo plano de saúde através da senha de autorização n.º 88870992 e realizado no mês de maio de 2021 pelo médico Dr. Marco Aurelio Espir da Fonseca.

Após a intervenção cirúrgica, alega que passou a apresentar deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, virtude pela qual foi submetida a “abdominoplastia em âncora” há cerca de 6 (seis) meses, conforme autorização n.º 101497539, realizada pelo médico Dr. Paulo Henrique Pulcherio.

Não obstante a realização das cirurgias anteriores, afirma que suas mamas apresentam considerável redução de volume, com a consequente perda de forma e dermatite crônica devido ao excesso de pele, razão pela qual está com o psicológico abalado, com crises de ansiedade e depressão recorrente.

Esclarece que há grande quantidade de sobra de pele, devido à perda de mais de 44kg (quarenta e quatro quilos), afetou diversas partes de seu corpo, acarretando desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica, motivo pelo qual ouve solicitação de outra cirurgia reparatória, inclusive pelo mesmo medido que já acompanha seu quadro clínico de saúde.

Portanto, da simples leitura dos documentos juntados nos autos, há nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado, sendo que o procedimento cirúrgico atual decorre do anterior, qual seja, o tratamento da cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica.

Por se tratar de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Vejamos alguns julgados neste sentido:

"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE INTERVENÇÃO ANTERIOR VISANDO CORRIGIR OBESIDADE MÓRBIDA - PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – APELO DESPROVIDO. O juiz, na condição de dirigente do processo, é o destinatário da atividade probatória das partes, a qual tem por finalidade a formação da sua convicção acerca dos fatos sob controvérsia, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.
A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária.
Em razão do trabalho empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, não há desequilíbrio quanto ao valor estipulado a título de honorários advocatícios." (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 13/11/2013, Publicado no DJE 22/11/2013) (grifo nosso)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO SEGURO DE SAÚDE – NEGADA AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM IMPLANTE – ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CIRURGIA MERAMENTE ESTÉTICA – PROVA DA NECESSIDADE DA RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO - SENTENÇA MANTIDA. 1 –
Diante da prova de que a segurada buscou a realização da cirurgia reparadora com a implantação de próteses mamárias porque foi submetida a tratamento cirúrgico de neoplastias mamárias, afasta-se a alegação de que o procedimento é meramente estético.
2- Tendo a empresa seguradora dado causa ao ajuizamento da Ação de Obrigação de Fazer por não cumprir voluntariamente dever assumido no contrato de seguro de saúde, deve responder pelos encargos sucumbenciais, na integralidade, em atenção ao princípio da causalidade." (Ap 13846/2013, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/08/2013, Publicado no DJE 06/09/2013) (grifo nosso)

Outrossim, o entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao restabelecimento do quadro clinico e da saúde mental da paciente, não sendo prudente o provimento judicial contrário a esta prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela agravada, à agravante recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde física e psicológica, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ”
(Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do
tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano
[...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Ademais, em que pese ao procedimento não estar elencado no rol da ANS, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde, ao bem-estar e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC.

Como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde psicológica da agravada.

Não há dúvidas do grande ganho de qualidade de vida e da manutenção do quadro clínico de saúde da pessoa que realizou cirurgia bariátrica terá com a realização do procedimento indicado pelo médico.

Sem motivos, portanto, para modificar a decisão agravada.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024