Tribunal: TJMT
Processo: 1006477-05.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006477-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), CLEIDE GOMES DE OLIVEIRA - CPF: 468.875.201-68 (AGRAVADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA – PEDIDO DE
DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
ATRAVÉS DE
HOME CARE
E INSUMOS CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Para a concessão da tutela de urgência de natureza cautelar de arresto, nos termos dos artigos 300 e 301 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo requerente, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da
saúde
da usuária de
plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1006477-05.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADA:

CLEIDE GOMES DE OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, contra a decisão interlocutória proferida pela Juíza da Vara Única da Comarca de Itiquira/MT,
Dra. Fernanda Mayumi Kobayashi
, que nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Dano Moral nº 1000996-14.2023.8.11.0027 ajuizada por
CLEIDE GOMES DE OLIVEIRA
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, viabilize o tratamento médico domiciliar em favor da autora, consignando que o tratamento poderá se dar nas modalidades home care ou de atenção domiciliar, conforme recomendação a ser efetivada pela equipe médica responsável pelo caso.

Em suas razões recursais, a agravante aduz que “
o pedido de auxílio de técnico de enfermagem 24h, não há descrição técnica de quais tarefas técnicas seriam indicadas para serem realizadas de complexidade do profissional, tornando o pedido genérico, já que os cuidados com gastrostomia, profilaxia de escaras e higiene são tarefas que podem e devem ser realizadas por um cuidador
” (sic).

Defende que “
o home care é uma substituição à internação hospitalar e deve contar com toda a estrutura que um hospital proporciona ao paciente, entretanto, no caso dos autos, em momento nenhum é indicada a necessidade de cuidados complexos, utilização de equipamentos típicos de hospital ou de atendimentos que seriam recebidos em ambiente hospitalar
” (sic).

Discorre que “
o laudo trazido pela autora só aponta para a realização de atividades que, em verdade, caracterizariam a "assistência domiciliar" e não de “internação domiciliar” tal como conceituada na Resolução RDC Nº 11/2006 da ANS
” (sic).

Destaca que “
a ausência de indicação das atividades de alta complexidade a serem desenvolvidas pelos enfermeiros indicados, somado à indicação de cuidados gerais, impede seja caracterizada a internação domiciliar como substitutiva da hospitalar
” (sic).

Afirma que “
a agravada em verdade necessitava de assistência domiciliar, não de home care, razão pela qual sequer é devido o fornecimento de medicamentos, fraldas e insumos
” (sic).

Sustenta que “
a Lei 9.656/98 reguladora dos planos de saúde, em nenhum momento obriga as operadoras de assistência médica a arcarem com despesas havidas no ambiente domiciliar, sendo, ao contrário, taxativa quanto aos serviços que devam ser assegurados em razão da contratação da assistência médica e hospitalar, não fazendo qualquer alusão a sua extensão ao domicílio dos beneficiários de plano de saúde
” (sic).

Reforça que “
o objeto do contrato consiste exclusivamente na prestação de assistência médica e hospitalar, o que, a toda evidência, exclui aquela prestada em ambiente domiciliar
” (sic).

Expõe a ausência de previsão legal para os fornecimentos dos seguintes itens: a) órteses e próteses; b) medicação off label – aplicação por analogia a produtos fitoterápicos a base de canabidiol; e c) medicamento de uso domiciliar.

Assevera que “
a simples autorização sanitária da ANVISA não pode ser confundida com o registro do medicamento, que envolve uma gama de procedimentos complexos, todos eles visando a segurança sanitária, não restando dúvidas, portanto, de que tal cobertura não prevista no contrato, ocasiona desequilíbrio contratual, uma vez que não incluída no cálculo atuarial das mensalidades, devendo, portanto, ser reformada a r. decisão proferida
” (sic).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, nos termos da fundamentação supra.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 05/04/2024, conforme Id. 209179680.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 209957151.

Preparo recolhido no Id. 208741289.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA,
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
CLEIDE GOMES DE OLIVEIRA
, para determinar que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, viabilize o tratamento médico domiciliar em favor da autora, consignado que o tratamento poderá se dar nas modalidades
home care
ou de atenção domiciliar, conforme recomendação a ser efetivada pela equipe médica responsável pelo caso.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
o home care é uma substituição à internação hospitalar e deve contar com toda a estrutura que um hospital proporciona ao paciente, entretanto, no caso dos autos, em momento nenhum é indicada a necessidade de cuidados complexos, utilização de equipamentos típicos de hospital ou de atendimentos que seriam recebidos em ambiente hospitalar
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, observa-se que a parte autora, fez juntada de inúmeros exames, laudos e prontuários médicos, comprovando o estado crítico da parte autora, importante consignar que o atestado médico subscrito pelo
Dr. Guilherme Froehner – CRC/MT 11262
, Médico Psiquiátrica, de forma expressa atestou que a “
paciente se encontra internada neste hospital sem previsão de alta, portadora de doença neurológica degenerativa, restrita ao leito, não conversa, com alimentação por sonda, totalmente dependente de terceiros, sem condições de atualmente alimenta-se por gastrostomia. Necessita de home care
” (sic). (Id. 131131479 dos autos de origem).

Nesse passo,
entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - É possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de home care.
”
(N.U 1012108-95.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA
– INCONFORMISMO QUANTO À MULTA – PRAZO RAZOÁVEL – FIXAÇÃO DE LIMITE – NECESSIDADE - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018). Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida. O prazo fixado de 48 horas é suficiente para o cumprimento do comando judicial. No entanto, o Juiz singular não limitou a cominação, razão pela qual fixo o limite máxime das astreintes em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).”
(TJ-MT 10204789720218110000 MT, Relator: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – “HOME CARE” –
PACIENTE SEQUELADO POR TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E LESÃO MEDULAR – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, INCLUSIVE COM TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS/DIA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar (“home care”), com a disponibilização de equipe multidisciplinar, incluindo profissional de enfermagem 24 horas por dia, dada a debilidade permanente do paciente, acometido de traumatismo crânio encefálico e lesão medular, com sequelas irreversíveis, que requer o atendimento de equipe multidisciplinar, segundo recomendação médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do profissional e demais, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida do paciente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido”
(TJ-MT 10212453820218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024