Tribunal: TJMT
Processo: 1011291-60.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-03
Data de publicação: 2024-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011291-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI - CPF: 412.039.091-87 (AGRAVADO), ANDRE PELLIZZONI VERAS GADELHA - CPF: 039.335.411-31 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM STENT INTRACRANIANO. URGÊNCIA E NECESSIDADE COMPROVADAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de aneurisma cerebral da parte agravada, conforme indicação médica e independentemente de previsão contratual específica.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigação do plano de saúde de custear procedimento cirúrgico específico (embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano), recomendado por médico especialista, em razão da gravidade do quadro clínico da paciente e do risco iminente à sua vida.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

4. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento essencial recomendado por médico, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à vida e à saúde, conforme garantidos pelos artigos 1º, III, 5º, caput, e 6º, caput, da Constituição Federal.

5. O relatório médico demonstra a urgência do procedimento para evitar o risco de ruptura do aneurisma cerebral, fato que justifica a concessão de tutela de urgência em favor da parte agravada.

6. A recomendação médica prevalece sobre o parecer do Núcleo de Apoio Técnico (NAT), por se tratar de profissional que possui conhecimento específico do quadro clínico da paciente e dos riscos envolvidos.

7. A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde é contrária aos direitos fundamentais à saúde e à vida, de modo que a decisão de primeira instância deve ser mantida.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido, mantendo-se a decisão que determina o custeio integral do tratamento prescrito.

Tese de julgamento:
"É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para procedimento cirúrgico específico, indicado por médico especialista, quando se trata de medida urgente e necessária para preservação da saúde e da vida do paciente."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CDC, art. 6º; Lei 9.656/1998, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJ-MT, Ag. Instr. 1019630-76.2022.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 14/12/2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., em face da r. decisão proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1010877-36.2024.8.11.0041 movida por ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI, deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para preenchimento dos requisitos legais do artigo 300 do CPC, para: determinar que a parte requerida autorize e custeie, limitados aos preços efetivamente contratados e praticados pelo plano de saúde, por clínica de indicação da autora, no prazo de 5 (cinco) dias, os procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais necessários para o tratamento de aneurisma cerebral indicado no relatório médico de (id. 147998497), consistente em embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo; sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (hum mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Sustenta o agravante que, os planos de saúde não estão obrigados, nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado.

Argumenta que, conforme bastante demonstrado com os documentos em anexo, ao receber o pedido de autorização para procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte adversa, a Operadora abriu uma Junta Médica, conforme documentação anexa, medida adotada sempre que existem divergências entre a operadora de um plano de saúde e o profissional que solicitou procedimento cirúrgico específico.

Mister salientar que todo o procedimento da junta médica fora realizado dentro dos limites da lei, tendo sido todos os requisitos estipulados no artigo 10 da Resolução Normativa 424/2017, o que se comprova através dos documentos anexos.

Argumenta que: é possível verificar que a Junta Médica respeitou todos os requisitos estipulados no artigo 10 da Resolução Normativa 424/2017, sendo válida a indicação de novos exames e posterior autorização da medicação; assim, ao contrário do que prega parte da jurisprudência, os planos de saúde não estão obrigados - nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado. As operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos.’.

Alega que afastar ou modificar as regras de cobertura do contrato provoca consequências gravíssimas para as operadoras e para os próprios usuários.

Afirma que: no caso em tela, a demonstração da plausibilidade do direito (fumus boni iuris) e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora) é fato inconteste, na medida em a decisão agravada pode gerar bloqueio de altos valores, afetando o equilíbrio econômico-financeiro da Operadora de saúde.

Requer seja recebido o presente Agravo de Instrumento, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC, uma vez que demonstrado o preenchimento dos requisitos conforme preceitua o artigo 995 do CPC; sejam acolhidas as razões recursais para cassar a decisão agravada com previsão de astreintes de decisão de (id. 148631231),

considerando a inexistência de resistência/negativa por parte da agravante, bem como diante da falta dos requisitos do art. 300 do CPC em face da responsabilidade da parte agravante.

A liminar foi indeferida. (id. 213006177)

Contrarrazões. (id. 213028172)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça deixa de manifestar aos autos, ante a ausência de interesse público na demanda. (id. 21482192)

Agravo interno. (id. 230326667)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., em face da r. decisão proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1010877-36.2024.8.11.0041 movida por ROSENEIDE DE QUEIROZ DUARTE LAVORATTI, deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para preenchimento dos requisitos legais do artigo 300 do CPC, para: determinar que a parte requerida autorize e custeie, limitados aos preços efetivamente contratados e praticados pelo plano de saúde, por clínica de indicação da autora, no prazo de 5 (cinco) dias, os procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais necessários para o tratamento de aneurisma cerebral indicado no relatório médico de (id. 147998497), consistente em embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo; sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (hum mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante o recurso não comporta provimento.

Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, caput e 6º, caput.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL DE COLO LARGO – TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM USO DE STENT INTRACRANIANO REDIRECIONADOR DE FLUXO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou pelo procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, este é o que deve ser custeado pelo plano de saúde, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico é reconhecidamente grave. Precedentes do STJ. (N.U 1019630-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Em que pese o parecer do Núcleo de Apoio Técnico (NAT), esse não possui caráter vinculativo, devendo prevalecer o relatório médico confeccionado pelo médico especialista e que possui o conhecimento específico do caso, por se tratar do cumprimento dos direitos à saúde e à vida.

Diferentemente da conclusão supracitada, tenho numa análise de cognição sumária, que os documentos acostados nos autos comprovam a necessidade do tratamento ora pleiteado.

Neste momento processual sumário, não encontra-se plausível a pretensão da parte agravante em razão da solicitação médica demonstrando a necessidade do tratamento em razão do quadro da paciente.

Além disso, também se vislumbra o perigo de dano irreparável, uma vez que o risco de ruptura do aneurisma cerebral em caso de demora do procedimento poderá resultar em risco à vida do agravante.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA - EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL – DIREITO À SAÚDE – URGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico de Embolização de Aneurisma Cerebral, deve ser mantida a obrigação do Poder Público em fornecê-lo, já que a saúde é direito de todos e dever do Estado (lato sensu), nos moldes do artigo 196 da Constituição Federal. Os direitos fundamentais a vida e saúde são inalienáveis e devem prevalecer, preservando a dignidade da pessoa humana.” (N.U 1004902-35.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, Rel. Dr. EDSON DIAS REIS, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 07/02/2020, Publicado no DJE 17/02/2020)

Diante de tais premissas, inegável, portanto, a necessidade da paciente em face do tratamento prescrito, sendo certo que a limitação do seu atendimento, pelas normativas do SUS, não encontra respaldo no ordenamento jurídico, especialmente se considerado o direito à saúde, tutelado na Constituição Federal, bem como o princípio da dignidade da pessoa humana.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento e medicamentos, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Destarte, considerando que a paciente autora/agravada apresenta quadro de saúde evoluído para aneurisma, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2024