Tribunal: TJMT
Processo: 1032489-98.2022.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1032489-98.2022.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, FORNECIMENTO DE INSUMOS, CIRURGIA]

RELATOR
A
:
DES
A
. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:
[DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Parte(s):
[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 03.533.726/0007-73 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ROSANA SILVA CASTRO - CPF: 808.934.221-34 (APELADO), LUCIANO PEDROSO DE JESUS - CPF: 545.988.181-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. VALOR DO DANO MORAL FIXADO PELA MÉDIA ARITMÉTICA DOS VOTOS, NOS TERMOS DO §5º DO ART. 94 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MATO GROSSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO –
PACIENTE COM ESPINHA BÍFIDA – NECESSITA TROCA DE CATETER URETÁRIO –

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - DESNECESSIDADE - PRIMAZIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA
–
NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADO - RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. As operadoras de
planos
de saúde devem se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608.

2. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento do tratamento terapêutico, recomendado pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

4. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o tratamento pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

5. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente sob a alegação de que não foram preenchidos os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, uma vez que a própria definição contida no art. 5º, inc. X, da Resolução ANS 439/2018, as Diretrizes de Utilização -
DUTs
constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, tão somente, são referenciais científicos, sendo descabida a sua utilização como parâmetros inflexíveis a se sobrepor a prescrição médica que se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente.

6. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

7. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização
.

8. Sentença reformada apenas para adequar o valor dos danos morais, recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)
:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da
7ª Vara Cível de Cuiabá
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 1032489-98.2022.8.11.0041
, movida por
ROSANA SILVA CASTRO
, que
JULGOU PROCEDENTE

o
s
pedido
s formulados na
inicial
, para confirmar a liminar que determinou que a parte Requerida promovesse
“com a LIBERAÇÃO/CUSTEIO da realização de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente ROSANA SILVA CASTRO (Id. 94171567), e todos
os
demais necessário que se fizer para a correta realização dos procedimentos e atendimentos recomendados”
, bem como condenar a parte Requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais e ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a parte Ré interpôs o presente apelo (id. 196315245) pugnando pela reforma da r. sentença sustentando, preambularmente, que a lei aplicada à espécie é a Lei n. 9.656/1998, lei que disciplina a relação entre consumidores e Operadoras de Plano de Saúde, admitindo-se a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor; e, quanto a matéria de fundo, que
“o caso da parte Apelada não preenche as Diretrizes de Utilização impostas pela ANS para cobertura do referido tratamento, razão pela qual a sentença deve ser reformada”
.

Sustenta que,
“contrário ao apontado na r. sentença, a Apelante não negou o tratamento objeto de lide por não constar no Rol da ANS, pois o tratamento consta no rol, todavia apresenta requisito a serem preenchidos para sua cobertura, as chamadas Diretrizes de Utilização DUT”.

Nesse contexto, argumenta que
“o tratamento de COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA solicitado pela parte Apelada não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização, portanto, não é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde Apelante”
, uma vez que
“foi requerido para tratamento diverso daqueles estabelecidos na DUT – Diretrizes de Utilização”
.

Sob esse argumento, suscita o princípio da boa-fé contratual, o princípio do equilíbrio contratual e da intervenção mínima das relações contratuais e o princípio do
pact
sunt servanda
, para sustentar a legalidade do contrato, a inexistência de ilícito na negativa de cobertura do tratamento pretendido e, por consequência, a inexistência de dano moral, pugnando pela reforma da r. sentença para que a ação seja julgada totalmente improcedente.

A parte Apelada apresentou suas contrarrazões (id. 196315248) postulando pela manutenção da r. sentença e condenação da Apelante à litigância de má-fé.

Foi certificado o recolhimento do preparo recursal (id. 196384655)

É o relatório.

V

O

T

O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)
:

Colendo Câmara:

Conforme consta dos autos, a parte Requerente ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, que tramitou perante o juízo
da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, aduzindo que é portadora de
mielomengocele
devido à espinha bífida (CID Q05.3), razão pela qual possui indicação médica de realização de troca de cateter uretérico e anel anal semanalmente, conforme prescrição médica subscrita pelo Dr. Roberto Kazan em laudo acostado à inicial (id. 196313375).

Ocorre que a Apelante negou a cobertura do tratamento prescrito pelo médico da Apelada alegando que o tratamento pretendido não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização da ANS, não se fazendo obrigatória a sua cobertura.

Prefacialmente
, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula 608
[1]
do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G
[2]
da Lei n. 9.656/98, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Dito isto, vê-se que a controvérsia dos autos reside na condenação da Apelante ao custeio de tratamento médico indicado pelo profissional que acompanha a Apelada, contudo, sem previsão específica nas Diretrizes de Utilização – DUT da ANS para o tratamento da doença/debilidade apresentada pela Apelada, fato que inviabilizaria a condenação da Apelante ao ressarcimento dos danos morais sofridos pela negativa de cobertura do tratamento.

Extrai-se da inicial que a Apelada foi diagnosticada com
“
mielomeningocele
na infância, evoluindo com necessidade de cirurgia para ampliação vesical aos 14 anos de idade, tendo que fazer uso de cateterismo vesical intermitente em média sete vezes ao dia até hoje, o que contribui bastante para os vários episódios de infecção urinaria de repetição”, sendo necessária a troca do cateter
uretério
de 4 em 4 dias”
, procedimento este que foi negado pela Apelante por não figurar nas Diretrizes de Utilização – DUT da ANS, sendo o mesmo de caráter eletivo por parte do plano de saúde.

Acontece que, muito embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado. A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022,
Publicado
no DJE 18/11/2022) (Destaquei)

No que tange à alegação acerca da insegurança jurídica gerada ao obrigar o plano de saúde ao conceder a cobertura requerida pela autora, importa citar o Princípio da Força Obrigatória dos Contratos ou
pacta sunt servanda
, que, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS. "CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE. LEI Nº 10.150, DE 2000 (ART. 20). [...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva
. (...). (REsp nº 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008) (Destaquei)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da Apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico da Apelada.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, vejamos:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1.
As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas,

mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
.
Precedentes
. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido.
(
AgInt
no
AREsp
1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017,
DJe
28/08/2017) (Destaquei)

Esclareça-se, pois, que o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2º da RN 262/2011 combinada com o artigo 1º da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Por sua vez, as Diretrizes de Utilização - DUT, constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes no tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. Para tanto, vejamos o teor do art. 5º, X, da Resolução ANS 439/2018:

"Art. 5º. Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: (...) X - Diretrizes de Utilização - DUT: estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos listados no Rol; (...)"

Logo, as
DUT’s
não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não se enquadre exatamente à recomendação das diretrizes de utilização da ANS.

Não bastasse isso, vale lembrar que a Lei n. 9.656/98, prevê expressamente que a assistência prestada pelos planos e seguros privados de saúde deve compreender a universalidade de tratamentos previstos para a doença contemplada no contrato. Vejamos o que dispõe o artigo 35-F da mencionada, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

Sobre o tema, vejamos como tem decidido os Tribunais pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM NEOPLASIA MALÍGNA DE OVÁRIO – PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE) – INSUCESSO DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – RISCO À SAÚDE/VIDA DO PACIENTE - ARGUMENTO DE QUE NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS – DUT - NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO E PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA ILEGÍTIMA – DEVER DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0016194-65.2021.8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 10.07.2022)
(TJ-PR - APL: 00161946520218160019 Ponta Grossa 0016194-65.2021.8.16.0019 (Acórdão), Relator: Domingos José
Perfetto
, Data de Julgamento: 10/07/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/07/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - MODALIDADE DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DERMATITE ATÓPICA - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DAS ANS - PREENCHIMENTO PELA SEGURADA - IRRELEVÂNCIA - NECESSIDADE ABSOLUTA INDICADA EXPRESSAMENTE POR EQUIPE MÉDICA - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO. A teor da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Nada obstante, afigura-se abusiva a negativa de cobertura a tratamento medicamentoso para dermatite atópica, quando a sua necessidade absoluta é expressamente indicada pela equipe médica da segurada por meio de relatórios técnicos competentes e muito bem fundamentados, sendo irrelevante, inclusive, o fato de a segurada preencher ou não as diretrizes de utilização descritas em Resolução da ANS, para o tratamento com o uso do medicamento.
(TJ-MG - AC: 10000204914014002 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 22/03/2022, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2022) (Destaquei)

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento
omalizumabe
para o tratamento de urticária crônica espontânea. Rol da ANS. Sentença de procedência, condenando a seguradora ao custeio do tratamento indicado à autora, mediante o fornecimento da medicação. Insurgência do plano de saúde/réu. Razão não lhe assiste. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em análise. Súmulas 100 do TJSP e 608 do STJ. Em se tratando de tratamento indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual, obrigatório o fornecimento, ainda que não conste no rol da ANS. Súmula 102, do TJSP.
Inadequação às diretrizes de utilização da ANS (DUT). Irrelevância.
A análise acerca da enfermidade do paciente, bem como o seu respectivo tratamento, compete
tão somente ao profissional médico. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico habilitado. Abusividade configurada.
Recurso não provido.
(TJ-SP - AC: 10544373820188260100 SP 1054437-38.2018.8.26.0100, Relator: Manoel Ribeiro, Data de Julgamento: 27/08/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/08/2019) (Destaquei)

Destaco, ainda, julgado deste e. Tribunal, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NEGATIVA COM FUNDAMENTO NA INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – INOCORRÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, através da súmula 469, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” nesse sentido, a cláusula limitativa de direitos do consumidor deve ser redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de configurar como cláusula abusiva. Ademais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. 2.
Cláusula restritiva de direito que exime a operadora de plano de saúde de custear tratamento previsto no rol de procedimentos, mas não nas diretrizes de utilização da ANS, quando for o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do consumidor, é abusiva 3 - A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso
. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.
(TJ-MT 10193196420198110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 21/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/07/2022) (Destaquei)

Ademais disso, não é forço lembrar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde para com a saúde do segurado, prevalece o dever à integridade da vida e da saúde, enquanto direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da CF.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde Apelante, ao negar o tratamento prescrito pelo médico, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo I. Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.
(
AgRg
no
AREsp
708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016,
DJe
26/02/2016) (Destaquei)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
– PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” –
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
–
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
–
IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in
re

ipsa
”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(TJMT -
N.U
0027203-40.2014.8.11.0041,
Ap
6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018,
Publicado
no DJE 19/03/2018) (Destaquei)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ -
AgRg
no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.
(TJMT -
N.U
0006910-11.2010.8.11.0002,
Ap
8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019,
Publicado
no DJE 08/03/2019) (Destaquei)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da Apelante é inconteste o direito da Apelada à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5º da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso,
apenas para reduzir para R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a condenação a título de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença, que confirmou da decisão liminar (decisão de id. 95103089) concedida nos seguintes termos:
“DEFIRO o PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a parte Requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, promova com a LIBERAÇÃO/CUSTEIO da realização de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita à parte Requerente ROSANA SILVA CASTRO (Id. 94171567), e todos
o
demais necessário que se fizer para a correta realização dos procedimentos e atendimentos recomendados, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, que fixo no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”.Por fim, considerando o êxito recursal, inverto a sucumbência para condenar a Apelada ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, mantendo o patamar de 20% (vinte por cento) fixado em sentença, contudo, alterando a parâmetro de cálculo para que seja adotado o valor da condenação, nos termos da regra geral prevista no §2º do art. 85 do CPC
”.

É
como voto.

[1]

Súmula 608 do STJ. Assegura-se ao usuário, ex-empregado, o direito de manutenção previsto no art. 30 da Lei n. 9.656/1998, na hipótese de plano coletivo contratado por uma associação, em benefício de seus associados, mas custeado parcialmente pela empregadora.

[2]

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2
ª
VOGAL):

Senhor
Presidente,

Acompanho em parte o voto da
douta
relatora, divirjo apenas com relação ao valor da indenização por dano moral, que re
duz
o

para R
$
5
.
000
,00 (cinco mil reais)
.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1º VOGAL):

E
minentes pares
,

T
ambém acompanho
e
m parte

o voto da

relatora,
e
reduzo para
R
$

6.
000
,00 (seis mil reais)
a indenização por dano moral.

N
em ao céu
,
nem ao inferno
, o valor de

R
$

6.
000
,00 (seis mil reais
)
, é
o que deve ser

aplicado
a
o caso
.

É como voto.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (PRESIDENTE):

E
minente
P
ares
,

N
a forma

do
§
5º do
art. 94 do

Re
gimento Interno deste
T
ribunal
de Justiça,
tendo em vista

a divergência de valores aritméticos
em relação ao
dano

mora
l
,
considerando que na somatória dos três votos deu o montante d
e
R
$

21.
000
,00 (vinte e um mil reais)
, que

dividi
do
pelo
número de julgadores
,
três
, o
s
danos morais fica
m
arbitrados em
R
$

7.
000
,00 (sete mil reais).

Na f
orma da sentença não há honorários sucumbenciais
.

Aplica-se
honorários sucumbenciais somente em dois casos
:
no
não conhecimento

do recurso e
no
desprovimento
.

Q
uando se

trata de provimento parcial
do recurso
não há aplicação do
§11
do
a
rtigo 85

do CPC
,
segundo decisões do STJ
,
já consolidadas
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024