Tribunal: TJMT
Processo: 1014463-10.2022.8.11.0055
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014463-10.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[B. N. R. - CPF: 056.718.451-06 (APELADO), PRICILLA SQUINELLO NOGUEIRA - CPF: 920.694.011-20 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PRICILLA SQUINELLO NOGUEIRA - CPF: 920.694.011-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO

DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA

–

PLANO DE SAÚDE –
AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – ALEGAÇÃO INFUNDADA – PRELIMINAR REJEITADA -
CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL
– TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
MÉTODO “ABA” -
CONTINUIDADE DO TRAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA –
INVIABILIDADE
–
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO
DA INEXISTÊNCIA
DE
CLÍNICAS/
PROFISSIONAIS
QUALIFICADOS

NA REDE
CREDENCIAD
A

-
ÔNUS
DO QUAL O
AUTOR
NÃO SE DESINCUMBIU
- ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PROVIDO
.

I -
Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita
.

II -
Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia a
o
autor, ora apelad
o
,
comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de
clínicas/profissionais qualificados credenciados
pela ré, ora apelante, para a realização do
tratamento
perseguido, ônus do qual não se desincumbiu.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
r
ecurso de Apelação interposto p
ela

UNIMED
VALE DO SEPOTUBA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da
1
ª Vara Cível da Comarca de
Tangará da Serra
,
que, nos Autos da Ação

de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
, de n.
1014463-10.2022
, ajuizada por
BRENO NOGUEIRA RODRIGUES
, representado por sua genitora
PRICILLA SQUINELLO NOGUEIRA
, julgou
parcialmente
procedente
a pretensão inicial

e ratificou a liminar anteriormente concedida no sentido de determinar à requerida que autorize/custeie o tratamento prescrito
para o autor
, na clínica indicada por ele, com a ressalva de que procedimentos realizados com profissionais não credenciados à rede devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde
.

Ainda, condenou a UNIMED ao pagamento das despesas, custas
processuais
e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (mil reais).

A
apelante
,

inicialmente
,
fala em falta de interesse processual d
o
requerente
,
ora apelad
o
, ao argumento
de
que autorizou a realização do tratamento com profissional
pertencente à
sua
rede credenciada.

Acrescenta que o apelado
já
estava sendo atendido pela rede credenciada e que a solicitação de alteração de profissional foi autorizada
desde que para outro
profissional
credenciado à operadora de plano de saúde.

No mérito alega que não pode ser compelida a autorizar atendimento com profissional fora da rede credenciada, de livre escolha do apelado.

Aduz que a sentença recorrida está em total dissonância com o que preconiza a Lei Federal n. 9.656/1998,
a resolução Normativa n. 259 da ANS e os termos do contrato celebrado entre as partes.

Posto isso, pugna pela reforma da sentença
.

Certificado o decurso do prazo para o apelado apresentar as contrarrazões sem qualquer manifestação. (ID. 203192692)

A Procuradoria Geral de Justiça
pugnou
pelo não provimento do recurso. (ID. 210917669)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
- PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL
.

Eminentes pares:

Irresignad
a
,
a
apelante aduz
,
em sede de preliminar
,
a ausência de interesse processual, sob o argumento d
e que em momento algum recusou a alteração
d
e
profissional para o tratamento multidisciplinar prescrito ao requerente
.

Sem razão, contudo.

É sabido que o interesse processual encontra fundamento no binômio necessidade-utilidade.

Nesse contexto, presente a necessidade quando o acionamento do Poder Judiciário é indispensável para a obtenção da tutela pretendida.
A
utilidade se verifica sempre que a tutela almejada for apta a fornecer ao autor alguma vantagem sob a perspectiva material.

Por se tratar de condição da ação, o interesse de agir deve ser aferido
in status
assertionis
, isto é, em caráter abstrato, mediante juízo de cognição sumária
,
que tem por base unicamente as afirmações contidas na petição inicial, que se presumem, provisoriamente, verdadeiras.

Eventual cotejo entre a narrativa autoral e as provas constantes dos autos caracteriza exame de mérito e deve ser reservado ao juízo de procedência ou improcedência da demanda.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. LEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA ASSERÇÃO. INTERESSE DE AGIR. CONFIGURAÇÃO. A partir da aplicação da teoria da asserção, segundo a qual as condições da ação devem ser aferidas
in status
assertionis
, ou seja, em abstrato, a partir do alegado pela parte autora na petição inicial, sem adentrar na análise do caso, sob pena de apreciação de mérito, a demandada é legítima para figurar no polo passivo da ação.
Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita
.
Evidenciado o interesse de agir.
[...].(
TJ-RS - AC: 70082603119 RS, Relator: Tasso
Caubi
Soares
Delabary
, Data de Julgamento: 23/10/2019, Nona Câmara Cível, Data de Publicação: 25/10/2019)

Em detida análise dos autos, observa-se que os pedidos e
a
causa de pedir encontram coerência com a narrativa dos fatos, expostas pelo recorr
ido
na exordial.

Nesse prisma, verifica-se que a necessidade da tutela jurisdicional restou, igualmente, configurada.

Ante o exposto,
rejeito
a preliminar arguida.

É como voto

VOTO MÉRITO.

Eminentes pares:

Da análise dos autos se extrai que
o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F71.0 e F84.0, sendo indicado pel
a
profissional médic
a
que o acompanha
(Neuropediatra)
o tratamento multidisciplinar baseado na Terapia Comportamental do Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

O
tratamento foi
incialmente
realizado com

psicóloga credenciada à rede da requerida,
no entanto,
devido a descontentamento com o resultado e afinidade familiar,
o requerente
solicitou a mudança para
outra
profissional
de sua livre escolha, o
que
foi negado
,

a
o argumento
de
que a clínica
escolhida

n
ão
era
credenciada
.

Nesse contexto, t
endo em conta a urgência

do caso
e
a fim de evitar o retrocesso

de
seu quadro de saúde
,
o requerente
iniciou o tratamento
na clínica
escolhida,
fora da rede credenciada,
às expensas de seus genitores.

Após, devido ao alto custo, buscou a tutela jurisdicional a fim de que
a requerida fosse compelida a autorizar/custear a continuidade do tratamento, com a profissional médica de sua livre escolha,
no caso,
a
Dr
ª Rosimeire P. da Silva, da clínica IHPA.

Em sua defesa, a requerida rechaçou os argumentos do requerente alegando que
em momento algum negou a
alteração de profissional
.

Disse que a solicitação do autor
foi autorizad
a
em
prestadores credenciados

à
rede d
o
plano de saúde.

Depois de impugnada a contestação
, sobreveio
a
sentença condenatória
,
nos termos relatados alhures.

Nesta ocasião, a apelante busca a reforma da sentença com base nos argumentos já mencionados.

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com o tratamento
multidisciplinar
d
o
apelad
o
em
clínica
não credenciad
a
.

A princípio, importante destacar que a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar adequada assistência médica hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tr
atamentos necessários à
sua
saúde
, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos
realizados em clínicas
e com
profissionais fora da rede credenciada
.

Ainda
,

cumpre apontar
,
que o artigo 50 do
i
nstrumento contratual dispõe que:

“
A contratada assegurará o reembolso, no limite das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando não foi possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora
.”
(negritei)

Portanto conforme previsão do contrato entabulado entre as partes, para atribuir responsabilidade à operadora de plano de saúde, faz-se necessária a demonstração
de
urgência e emergência, bem como a ausência dos meios necessários para o tratamento médico/hospitalar d
o
paciente, na rede credenciada.

Partindo dessa premissa, cabe ressaltar o entendimento, já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas
fora da rede credenciada
deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o
paciente
etc
).

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES E TRATAMENTOS NECESSÁRIOS NA ÁREA GEOGRÁFICA DO PLANO. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM O PLANO DE SAÚDE.

1.
Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

2. O reembolso, nessas circunstâncias, é limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art.

12, VI, da Lei 9.656/98, não sendo abusiva cláusula contratual que preveja tal restrição.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AgRg
no REsp 1567310/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2017,
DJe
12/12/2017)”

“
AGRAVO INTERNO

NO AGRAVO

EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE.
SITUAÇÃO EXCEPCIONAL
CONFIGURADA.
INVIÁVEL MODIFICAR
AS
CONCLUSÕES DO
ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL.
INTELIGÊNCIA DO
ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1.
Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não
se afigurar

possível a
utilização dos serviços médicos, próprios,
credenciados ou
conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante
reembolso,
responsabiliza-se
pelos custos

e despesas
médicas expendidos pelo contratante em tais condições.

2.
Tribunal estadual
que, com base nas circunstâncias fáticas dos
autos, considerou

configurada a
situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance
desta Corte
, por
demandar o reexame do conjunto fático-probatório
dos autos
, providência
vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

3.
Nos casos

em que

não se
afigurar possível a utilização dos
serviços credenciados
, como
é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços
e tabelas

efetivamente contratados
com o plano de saúde 4. Agravo interno a que se nega provimento.

Assim, tal como indicado acima, para que a operadora de plano de saúde seja responsabilizada pela cobertura d
o tratamento do autor

fora da rede credenciada
– que se diga de passagem, não necessariamente será integral -, o usuário deve demonstrar a excepcionalidade
de
seu tratamento, com a comprovação da urgência e emergência, além da ausência de
instituições/profissionais
credenciad
os
capaz
es
de satisfazer
em
as
suas
necessidades
.

Nesse sentido
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA

– RECURSO
NÃO PROVIDO.

Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
. (N.U 1000600-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR
TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024,
Publicado
no DJE 17/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – CRIANÇA AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – MODALIDADE QUE REQUER ESPECIALIDADE TÉCNICA – PROFISSIONAL INDICADO PELA AGRAVADA NÃO ATENDE À QUALIFICAÇÃO – CUSTEIO DA TERAPIA FORA DA REDE E NOS LIMITES DO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se o profissional indicado pela Agravada não possui a devida qualificação para aplicação da técnica especializada indicada pela área médica – terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial – o plano de saúde deve custear essa fração do tratamento por meio do pagamento direto a profissional de fora da rede credenciada, nos limites da tabela contratada.

(N.U 1001257-26.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024,
Publicado
no DJE 05/04/2024)

Nesse passo, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia a
o
autor, ora apelad
o
, comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de
clínicas/profissionais qualificados credenciados
pela ré, ora apelante, para a realização do
tratamento
perseguido, ônus do qual não se desincumbiu.

Na verdade,
como dito,
insatisfeito com o resultado do tratamento realizado com profissional cooperado,
o autor, ora apelado,
solicitou a substituição por outro
expert
de sua livre escolha,
o que
foi autorizad
o, porém,

para
outro profissional credenciado à rede
do plano de saúde
.

Ocorre que, a representante legal do beneficiário, por
livre e espontânea vontade
,

optou pela continuidade do tratamento em clínica e com profissional fora da rede credenciada ao plano de saúde, situação que esbarra nas restrições impostas
pelo instrumento de contrato
.

Nesse contexto, não há como responsabilizar a
demandada
a custear o tratamento do autor fora da rede credenciada, uma vez que não restou demonstrada a ausência de profissionais qualificados
na própria rede
do plano de saúde.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para
,
reforma
da
a sentença
,
julgar improcedente a ação,
por consequência, inverto o ônus sucumbencial e condeno a parte
autora ao pagamento d
as
custas
,
despesas processuais
e
honorários advocatícios
, estes
fixados em
10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, com a ressalva da suspensão da exigibilidade, por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024