Tribunal: TJMT
Processo: 1001438-08.2023.8.11.0050
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001438-08.2023.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), B. A. T. - CPF: 111.397.311-06 (APELADO), ALAYANE APARECIDA KATIKA DE MORAES - CPF: 096.805.669-51 (ADVOGADO), FLAVIO DE AZEVEDO SILVA - CPF: 937.609.221-04 (ADVOGADO), RAFAEL SOARES DOS REIS GRILO - CPF: 028.012.961-04 (ADVOGADO), MARIA APARECIDA DA SILVA ALVES - CPF: 088.816.314-23 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MARIA APARECIDA DA SILVA ALVES - CPF: 088.816.314-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), ALAYANE APARECIDA KATIKA DE MORAES - CPF: 096.805.669-51 (ADVOGADO), B. A. T. - CPF: 111.397.311-06 (APELANTE), FLAVIO DE AZEVEDO SILVA - CPF: 937.609.221-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -

AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - PLANO DE SAÚDE – INFANTE - DIAGNÓSTICO
PARALISIA CEREBRAL (CID 10 - G81)
– TRATAMENTO
PEDIASUIT
– IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA PERICIAL

CONSONANTE ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL -
NECESSIDADE DE
DILAÇÃO PROBATÓRIA - RECONHECIMENTO DE OFÍCIO - SENTENÇA ANULADA – RECURSOS PREJUDICADOS.

A realização de perícia é imprescindível para verificar se no caso especifico o método
PediaSuit
se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.

A ausência de instrução probatória, em especial perícia médica oficial, enseja no caso posto nulidade da sentença.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recursos de Apelação Cível
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Novo dos Parecis, na
Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por

B. A. T.
, representado por sua genitora
Maria Aparecida da Silva Alves
, em desfavor da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
, que, ao julgar parcialmente procedente os pedidos da ação, determinou a operadora do plano de saúde fornecer
tratamento de terapia
PediaSuit
ao Autor, dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano, mediante laudo médico a ser apresentado a cada 05 (cinco) meses (id. 2169932364).

Inconformada,
a Seguradora
recorre arguindo que o tratamento solicitado não está incluído no rol de procedimentos da ANS e é considerado experimental, o que a isentaria de cobertura contratual, nos termos da regulamentação da ANS, das cláusulas do contrato e da jurisprudência relacionada a tratamentos não convencionais.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 216932367).

Por sua vez,
o beneficiário
recorre alegando desnecessidade (1) de limitação do custeio do tratamento com base na tabela do referido plano de saúde, bem como (2) da apresentação de laudo médico a cada 05 (cinco) meses. Além disso, defende o direito à indenização por danos morais em razão do sofrimento experimentado com a busca pelo atendimento da prestadora de serviço de saúde.

Ao final, postula o provimento do apelo para reformar a sentença, excluindo as limitações impostas na sentença recorrida e pugnando pela indenização por danos morais (id. 216932371).

As contrarrazões estão acostadas aos ids. 216932375 e 230794688.

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou, por meio da Procuradora de Justiça, Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, pelo desprovimento dos recursos (id. 235029166).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A ação objetiva que a Unimed forneça à parte autora, uma criança de 2 anos, fisioterapia intensiva pelo método
Pediasuit
, devido ao diagnóstico de hemiplegia/hemiparesia e hipertonia branquicrural à esquerda, também conhecida como Paralisia Cerebral (CID 10 - G81). Além disso, busca indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
(id. 216933901).

A operadora do plano de saúde contestou a ação, inclusivo juntou a negativa para cobertura da terapia pleiteada, bem como pareceres de que o citado tratamento fisioterapêutico não tem comprovação de que é mais eficiente do que o convencionalmente (ids. 216933943 e ss.), o que foi devidamente impugnado pela parte autoria (id. 216932352).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença nos seguintes termos:

“(...)

Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada proposta por
BENTO ALVES TOMAZELLI,
menor representada por sua genitora Maria Aparecida Da Silva Alves, em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, todos devidamente qualificados nos autos.

Em síntese, alega que o Requerente é menor de idade, contando com 2 anos, sendo este portador de hemiplegia/hemiparesia e hipertonia branquiocrural a esquerda, também conhecida como Paralisia Cerebral (CID 10 – G81), condição essa conhecida desde seu nascimento prematuro em 06/04/2021, momento em que houve a necessidade de intubação orotraqueal após o nascimento e de suporte intensivo em UTI. (...)

No caso em análise, procedem as pretensões deduzidas pelo Requerente, uma vez que restou caracterizada a
irregularidade da negativa da Requerida à cobertura do tratamento
por ele almejado, à luz da correta interpretação do alcance da contratação mantida entre as partes.

Com efeito, é incontroverso que as partes mantêm o contrato de prestação de serviços em questão, conforme documentos reproduzidos
ID: 119108973
, contemplando o plano privado de assistência à saúde pactuado.

Restaram demonstradas também, a efetiva necessidade e eficácia dos procedimentos perseguidos para o respectivo tratamento, à vista do teor dos relatórios acostados aos autos (ID: 119108980, ID: 119108984),
restando demonstrado que o início do tratamento resultaria em melhor prognóstico.

Percebe-se dos autos que a Requerida apresentou contestação
ID: 121626322,
relatando que o procedimento de terapia PediaSuit
não estava previsto no Rol de procedimentos com cobertura obrigatória.

A jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.

(...)

Desta forma, cabe a Requerida custear os tratamentos que são necessários, mediante o custeio/ressarcimento dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano de saúde do Requerente.

Em relação aos
pedidos de danos morais
, o Requerente sustenta que a simples recusa (injusta) de arcar com o tratamento, por si só, causou imensuráveis danos. Isso porque, a recusa trouxe ainda mais abalo, aflição psicológica e angústia diante do quadro.

No caso dos autos é possível analisar que é
incontroverso
que houve a recusa do tratamento pela Requerida, todavia, é necessário avaliar, que embora haja o descumprimento pela Requerida, vale ressaltar que a
simples negativa de cobertura do plano de saúde
contratado, por si só, não se revela suficiente à configuração do dano moral
in re ipsa
, porquanto, não evidenciado que tenha havido violação grave dos direitos da personalidade dos Requerentes.

Na hipótese dos autos, os elementos de prova colacionados apontam que os transtornos experimentados pelo Requerente podem ser classificados como aqueles incômodos relacionados às relações contratuais, excluídos das hipóteses passíveis de retribuição pecuniária. (...)

Deste modo, é a
rejeição
do pedido de indenização por danos morais.

Diante de todo o exposto,
JULGO

PARCIALMENTE

PROCEDENTE
a presente ação, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência, e condenar a Requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento de terapia PediaSuit, dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano de saúde da Requerente, e mediante laudo médico a ser apresentado a cada 05 (cinco) meses, para fins de comprovação da quantidade, e necessidade do tratamento. (...)”

A
Seguradora
contesta o tratamento solicitado, argumentando que não está no rol de procedimentos da ANS e é considerado experimental, o que a isenta de cobertura contratual. Por outro lado, o
beneficiário
argumenta que não deve haver limitação de custeio com base na tabela do plano de saúde, nem a exigência de laudo médico a cada cinco meses, além de reivindicar indenização por danos morais.

Preliminarmente
, insta ressaltar que ausente na ação a devida instrução probatória, especialmente a prova pericial médica, que se mostra relevante no caso posto. Explico.

Consta que o infante, autor da ação, diagnosticado com hemiplegia/hemiparesia à esquerda (Paralisia Cerebral - CID 10 - G81), teve sua capacidade motora reduzida ao longo do tempo, por isso necessita de tratamento fisioterapêutico intensivo pelo método
Pediasuit
para melhorar sua qualidade de vida, compensar atrasos no desenvolvimento e evitar sequelas, conforme prescrição da neurologista pediatra Danielle Carolay Guzman Souza e da fisioterapeuta Letícia Prussak (ids. 2169333913 e ss.). No entanto, a operadora do plano de saúde recusou atender à solicitação da médica assistente (id.
216933916
).

Há relação jurídica
primária entre as partes
, na modalidade plano de saúde estadual coparticipação (individual ou familiar) (id. 216933909).

Nota-se que o tratamento necessário ao menor é contínuo, ou seja, não é classificado naquelas espécies de tratamento esporádico.

Nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor,

por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desde a edição da R
N nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, deve ser assegurado a obrigatoriedade do plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento. Confira-se:

“Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
(...)

Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte
.
(Destaquei)

O Superior Tribunal de Justiça adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. (Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019)”.

No entanto, com relação aos tratamentos experimentais
TheraSuit
e
PediaSuit
, já decidiu, especialmente na 3ª e na 4ª Turmas, que não devem ser cobertos pelo plano de saúde,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit
. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024) (Destaca-se)

Por sua vez, os Tribunais Estaduais têm decidido tais casos com base na prova pericial médica produzida. Confira -se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EFICÁCIA DO TRATAMENTO EVIDENCIADA. PERÍCIA REALIZADA APÓS ORDEM DE REEXAME PELO STJ E ANULAÇÃO DA SENTENÇA. REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI N° 9.656/98 PREENCHIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Demonstrado, através da prova pericial, que o tratamento indicado ao beneficiário (terapia pelo método "Pediasuit") é eficaz no caso concreto, não pode a operadora do plano de saúde negar a cobertura, ainda que ele não esteja incluído no rol da ANS e que haja exclusão de cobertura de órtese.
(TJSP. Apelação Cível 1001934-22.2021.8.26.0072; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bebedouro - 1ª Vara; Data do Julgamento: 28/09/2024; Data de Registro: 28/09/2024) (Destaca-se)

PLANO DE SAÚDE – Cerceamento de Defesa - Ocorrência –
Necessidade da realização de prova pericial médica para se apurar se na situação do menor o tratamento Pediasuit apresenta benefícios superiores aos métodos disponíveis e se é indispensável à melhora e evolução do tratamento do menor - Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1009573-60.2022.8.26.0362; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/07/2024; Data de Registro: 17/07/2024) (Destaca-se)

PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA –
COBERTURA DE TRATAMENTO (THERASUIT) – FALTA DE EFICÁCIA CIENTÍFICA NÃO COMPROVADA – PRESTÍGIO À INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM COGNIÇÃO SUMÁRIA
– Agravante que se insurge contra determinação de custeio de fisioterapia pelo método Therasuit sob alegação de falta de eficácia científica – Preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC – Laudo médico que confirmou o diagnóstico de síndrome de Sotos, com prejuízos cognitivos e motores, e prescreveu pormenorizadamente a técnica sub judice – Tese defensiva de falta de eficácia científica que deve ser analisada à luz da cognição exauriente – Existência de registro na ANVISA e recomendação expressa pelo órgão de classe da fisioterapia (Acórdão 38/2015 COFFITO) que concede verossimilhança à alegação autoral –
Prestígio à indicação do profissional que acompanha clinicamente o paciente nesse momento processual – Precedentes deste TJSP acerca de tutelas provisórias sobre a técnica em questão – Decisão mantida
– RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2123502-05.2024.8.26.0000; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Franca - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2024; Data de Registro: 25/09/2024) (Destaca-se)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT - ENCEFALOPATIA CRÔNICA ("PARALISIA CEREBRAL DEPLÉGICA ESPASTICA") - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO - REFERÊNCIA EM NOTA TÉCNICA DO NATJUS
- TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS DEMONSTRADOS.
1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.
2.
A doença do paciente - "paralisia cerebral deplégica espastica" - remete, por si só, à sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a necessidade e a urgência de tratamento com a utilização do protocolo Pediasuit completo. Ademais, há nos autos nota técnica do NatJus Paraná com recomendação para o emprego do protocolo.
3. No confronto entre a "irreversibilidade do provimento" e o "perigo de dano irreparável" deve-se prestigiar a garantia à vida ou o direito à saúde.
4. Recurso desprovido (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.098571-5/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais , 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/12/2023, publicação da súmula em 06/12/2023) (Destaca-se)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação do Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos

Morais
– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA – NECESSÁRIA – SENTENÇA – ANULADA –
RECURSO PROVIDO.

A realização de perícia é imprescindível para o caso para verificar se no caso especifico o método PediaSuit se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.
A

não realização de perícia médica oficial tem o condão de ensejar nulidade da sentença por cerceamento do contraditório e da ampla defesa. (N.U 1000065-91.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2024, Publicado no DJE 27/08/2024) (Destaca-se)

No caso em apreço, verifica-se que, embora as partes tenham apresentado prescrição e parecer médico para sustentarem suas teses acerca da eficiência ou ausência de eficácia do tratamento postulado, não houve instrução probatória no feito.

Considerando os entendimentos jurisprudenciais e a ausência de instrução probatória, em especial a perícia médica oficial, que respalde o deslinde da lide, configura violação aos princípios da ampla defesa, da cooperação e da busca da verdade real a não produção de provas imprescindíveis ao julgamento da demanda, situação que impõe a cassação da sentença, que foi proferida de forma prematura, com o consequente retorno dos autos à origem.

Diante desse contexto, resta prejudicado o Recurso de Apelação interposto tanto pela
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

q
uanto por
Bento Alves Tomazelli
, representado por sua genitora.

Forte nessas razões, em dissonância do parecer ministerial,
ANULA-SE
a sentença apelada, determinando o retorno dos autos à origem para realização da instrução probatória, em especial a prova pericial.

Prejudicados os Recursos de Apelação Cível.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024