Tribunal: TJMT
Processo: 1005592-92.2018.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005592-92.2018.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[N. J. L. D. A. - CPF: 056.182.171-20 (APELANTE), GLAUCO JOSE CARNEIRO FERREIRA - CPF: 806.909.551-20 (ADVOGADO), ERICA LIMA MACEDO - CPF: 045.011.471-64 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ERICA LIMA MACEDO - CPF: 045.011.471-64 (APELADO), GLAUCO JOSE CARNEIRO FERREIRA - CPF: 806.909.551-20 (ADVOGADO), N. J. L. D. A. - CPF: 056.182.171-20 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO E ANULOU A SENTENÇA.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
- Ação dE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos

Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA – NECESSÁRIA – SENTENÇA – ANULADA – RECURSO PROVIDO.

a
realização de perícia é imprescindível para o caso para verificar se no caso especifico o método PediaSuit se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.

A não realização de perícia médica oficial tem o condão de ensejar nulidade da sentença por cerceamento do contraditório e da ampla defesa.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelações interpostos, respectivamente, por ERICA LIMA MACEDO e por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1005592-92.2018.8.11.0002 – Ação do Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos

Morais – julgou parcialmente procedente referida ação para determinar que a ré autorize o tratamento

de

fisioterapia pelo método Pediasuit, de acordo com a prescrição médica e por quantas sessões solicitadas, ao que confirmou a tutela de urgência outrora concedida. Ainda, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, que fixou em R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (CC/2002, art. 405) e correção monetária a partir do presente decisum.”. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8o , do NCPC.

Recurso de Apelação Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico (id.n.º 185563794).

Inconformada em suas razões, alega em síntese, que houve cerceamento de defesa com o julgamento antecipado da lide,

posto que foi ignorado o pedido de produção de provas.

Alega que a causa necessita de instrução minuciosa e demanda análise técnica; que os litigantes não podem ser privados de qualquer recurso, inclusive os mais extremos.

Destaca que a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada à luz da medicina baseada em evidências, para elucidar se o tratamento sub judice possuía eficácia, bem como se é superior aos tratamentos pelos métodos convencionais previstos no rol da ANS, consoante definição legal, não se tratando a controvérsia de natureza apenas jurídica.

Ainda, a produção de prova documental com expedição de ofício à ANS, requerida na defesa, é necessária para que informe se o plano contratado pela Apelada (que contém o devido registro na agência) possui cobertura obrigatória acerca do tratamento solicitado, sem previsão no rol da ANS.

No mérito, discorre sobre a legislação aplicável, defendendo o princípio da especialidade.

Sustenta inexistência de ilicitude, posto que o tratamento esta fora do rol da ANS – haja vista tratar-se de órtese não ligada ao procedimento cirúrgico.

Destaca que somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde procedimento não inseridos que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O que não é o caso dos autos.

Destaca também, a taxatividade do Rol da ANS, ainda, que o procedimento solicitado pelo médico assistente do usuário do plano de saúde terá cobertura obrigatória do plano de saúde somente se estiver inserido no rol da ANS ou se preencher uma das exceções apontadas acima.

Ainda, que houve prova pericial na presente demanda, a qual não foi seguido pelo nobre magistrado de piso.

Que o magistrado sequer o verificou a plausabilidade de obrigar o plano de saúde a custear tratamento sem qualquer respaldo cientifico e ou eficiência comprovada.

Aduz que o contrato celebrado entre as partes (regulamentado pela Lei nº 9.656/98) estabelece as coberturas que as operadoras de planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários e NÃO prevê cobertura para realização de tratamento multidisciplinar pelo método PEDIASUIT, posto que tal tratamento NÃO está previsto no Rol de Procedimento estabelecido pela Resolução Normativa nº 428/2017, bem como trata-se de tratamento com órtese não ligada a ato cirúrgico, o que tambpem não possui cobertura pelo plano de saúde.

Consigna que o Apelado utiliza terapia pelo método tradicional disponibilizado pela UNIMED, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da RN nº 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Assevera, por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade dos tratamentos perquiridos em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Apelante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologia alternativa, devendo ser revogada a decisão liminar concedida.

Defende a inexistência do dano moral; ainda, que na remota hipótese de se entender pela ocorrência do mesmo, que jamais poderão ser arbitrados no valor determinado na sentença, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Detende também a necessidade de reforma quanto a necessidade dos honorários advocatícios.

Que magistrado de piso condenou a Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, o que não merece guarida.

Requer seja recebida, conhecida e provida a presente Apelação, acolhendo-se a preliminar de cerceamento de defesa, face ao indeferimento da realização de prova oral, pericial médica e documental, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório;

Seja recebida, conhecida e provida a presente Apelação, julgando o presente apelo e ao final DANDO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais;

Não sendo esse o entendimento, requer que ao menos seja afastado condenação ao pagamento de indenização por danos morais;

A intimação da parte adversa para, no prazo legal, querendo, apresentar contrarrazões;

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.º 185563798).

Recurso de Apelação Érica Lima Macedo (id.n.º 185563799)

Em suas razões alega em síntese, que o menor Nilton Joaquim Lima de Amorim, que é portador de paralisia cerebral tetraespástica, com atraso global do DNPM e epilepsia controlada, e tanto a médica neurologista infantil, quanto a fisioterapeuta, foram incisivas a indicar a realização da fisioterapia pelo método Pediasuit (ids 14014763 e 14014794).

Tratamento que foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento pelo método solicitado não consta no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, o que motivou ingresso da ação de origem, a qual foi julgada parcialmente procedente referida ação.

Pretende a reforma da decisão, no tocante ao pedido de condenação da parte Apelada, em indenizar também a Apelante (genitora) pelos danos morais causados, em igual valor ao concedido ao autor Nilton Joaquim Lima de Amorim, devido a recusa ilegal da Apelada em autorizar o tratamento indicado pelas médicas do filho da Apelante.

Contrarrazões (id.n.º203923659)

Manifestação do Ministério Público, pelo desprovimento dos recursos (id.n.º 211579199).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (Preliminar de Cerceamento de Defesa)

A Apelante suscita referida preliminar sob o argumento de que o julgamento antecipado da lide,

cerceou sua defesa, posto que foi ignorado o pedido de produção de provas.

Alega que a causa necessita de instrução minuciosa e demanda análise técnica;

Destaca que a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada à luz da medicina baseada em evidências, para elucidar se o tratamento sub judice possuía eficácia, bem como se é superior aos tratamentos pelos métodos convencionais previstos no rol da ANS, consoante definição legal, não se tratando a controvérsia de natureza apenas jurídica.

Pois bem, tenho que razão assiste à Apelante.

Em que pese as operadoras de plano de saúde possam ser compelidas a fornecer procedimentos e medicamentos mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, posto que referido rol passou a constituir referência básica não vinculativa, nos termos do §12º, art. 10 da Lei 14.454/2022, vejamos:

“§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”

Assim, não estando o procedimento previsto no rol da ANS, mas existindo comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas ou recomendações da CONITEC, a cobertura é devida, é o que estabelece o §13, do

referido artigo.

Vejamos:

“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)”

No caso ora em análise, o Apelante, Nilton Joaquim Lima de Amorim

é portador de paralisia cerebral tetraespastica, com atraso global do DNPM, e epilepsia controlada, em uso de clobazam, conforme relatório médico (id.n.º) sendo recomendada fisioterapia pelo método PediaSuit.

Assim, faz-se necessária realização da perícia requerida pela parte Apelante para verificar se no caso especifico o método PediaSuit se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.

Ainda, se a utilização dos métodos fisioterápicos convencionais, proporcionariam a mesma reabilitação.

Assim, dever ser anulada a sentença e reaberta a instrução com a realização da perícia médica.

Isto posto, ACOLHO referida preliminar, consequentemente anulo a sentença apelada determinando do retorno dos autos para fins de realização da perícia medida vindicada.

No que tange ao recurso interposto por ERICA LIMA MACEDO, deixo de analisa-lo pela consequente perda de objeto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024