Tribunal: TJMT
Processo: 0011139-04.2016.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0011139-04.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KATIUSCIA DE ARRUDA SILVEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 924.554.681-00 (APELADO), FERNANDA DOMINGAS RONDON - CPF: 034.159.131-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO
–

AÇÃO
DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA -
PACIENTE PORTADORA DE SEVERA ATROFIA ÓSSEA ALVEOLAR DE MANDÍBULA - NECESSIDADE DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA
–

CUSTEIO NEGADO – COBERTURA DEVIDA -
AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA

–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

C
onsidera
-se
abusiva a recusa da operadora de plano de saúde de fornecer o material necessário para realização de procedimento
s cirúrgicos de
buco-maxilo-faciais
que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar sobretudo porque há previsão
no contrato celebrado entre as partes.

Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação em
Ação
Declaratória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Evidência

cuja sentença foi proferida nestes termos:

“Em face do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial a fim de confirmar a medida liminar anteriormente concedida consistente em determinar que a ré autorize o tratamento da parte autora, conforme prescrição médica que acompanha a inicial, com todos os materiais necessários inclusos, e condeno a parte ré ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora a partir da citação, nos termos do artigo 405, Código Civil, e correção monetária desde a data do arbitramento, consoante a Súmula 362, STJ; por consequência, extingo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual
de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil”.

A
apelante
defende que no caso deve ser aplicada a Lei 9.656/98
, e subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor.

A
firma
que
não há qualquer ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento da
autora
,
visto que
o procedimento
é
odontológico não necessita do ambiente hospitalar, de modo que não há obrigatoriedade contratual ou legal para a sua autorização
.

Diz ainda que, pela Cláusula IX, os serviços odontológicos estão excluídos, e que o caso em questão é de implante dentário, conforme afirmado pela junta médica no Parecer
Técnico
, cuja conclusão foi pela negativa do procedimento.

Pugna pela exclusão dos danos morais ou pela minoração da quantia arbitrada para

R$5.000,00.

Devidamente intimada a apelada não apresentou contrarrazões conforme certificado no ID.
239241696
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os documentos juntados comprovam que a
autora
possui atrofia óssea alveolar de mandíbula, sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico de caráter de urgência para reabilitação da cavidade oral, o que foi negado pela
ré
sob o argumento de que a avença não cobre serviços odontológicos (Cláusulas IX e XII, item "n" do Contrato).

Os contratos de seguro e plano de saúde devem atender a todas as necessidades dos beneficiários, sendo abusivas e consequentemente nulas quaisquer estipulações em contrário, salvo as exclusões expressamente permitidas por lei, que não é o caso.

Ademais, no Relatório
n.
4649039

a
ANS assinala que:
“o procedimento
solicitado é de cobertura obrigatória para os planos de saúde com segmentação hospitalar, como pode-se ver na RN 338/2014 (Rol vigente quando a solicitação foi feita). Portanto o argumento de que se trata de procedimento estritamente odontológico não é válido”
(sem destaque no original, Pág. 59 – 60)
.

Diante dos fatos, conclui-se que existem indícios de infração por deixar de garantir à beneficiária cobertura prevista em lei
.

Nesse sentido:

“PLANO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Sentença de procedência. Insurgência da corré Unimed Sul Paulista (Itapetininga). Autora diagnosticada com Atrofia Óssea sem Dentes – CID 10. Prescrição médica de procedimento cirúrgico de reconstrução óssea de maxila e mandíbula com enxerto ósseo. Recusa da corré ao custeio do procedimento, em razão de divergência apresentada pela Junta Médica quanto à utilização do material indicado. Recusa indevida. Abusividade. Relatório médico que prescreveu de forma suficiente o tratamento. Permissibilidade legal do custeio de tratamento de patologias cobertas. Tratamento indicado pelo médico/cirurgião dentista para tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Operadora autorizou os procedimentos, mas liberou a cobertura apenas sobre uma parte dos materiais indicados pelo médico especialista. Negativa parcial que não poderia subsistir. Relatório da Junta Médica da operadora que não justificou de modo específico, tecnicamente, a suposta inutilidade dos materiais. Jurisprudência do TJSP. Artigo 19 da RN 465 da ANS a abranger os materiais objeto da discussão. Precedentes desta Colenda Câmara. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”.
(TJSP - AC: 10010569520168260582 SP 1001056-95.2016.8.26.0582, Relator: Maria Salete Corrêa
Dias, Data de Julgamento: 14/02/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023)

“CERCEAMENTO DE DEFESA– INOCORRÊNCIA - DESNECESSIDADE DE OUTRAS PROVAS, ALÉM DOS DOCUMENTOS JÁ JUNTADOS
( CPC
, ART. 370, PARÁGRAFO ÚNICO). PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE ATROFIA ÓSSEA SEVERA EM MAXILA E MANDÍBULA, COM REABSORÇÃO VERTICAL E HORIZONTAL, PROVENIENTE DA PERDA DOS ELEMENTOS DENTÁRIOS E DOS SUPORTES ESTRUTURAIS MAXILARES – INDICADA CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE "PRÓTESE DE MANDÍBULA" E "PRÓTESE DE MAXILA" - NEGATIVA DE CUSTEIO DO MATERIAL PORQUE NÃO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – DESCABIMENTO - DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO – PRÓTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO- PRECEDENTES - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO”.

(TJSP - AC: 10288290520218260562 SP 1028829-05.2021.8.26.0562, Relator:
Theodureto
Camargo, Data de Julgamento: 26/08/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022)

Com a contratação desses planos os beneficiários visam a preservação da sua saúde.

Portanto, é inconcebível a convocação de junta médica para avaliar a necessidade do procedimento cirúrgico ou dos materiais para sua realização, prescritos pelo profissional que acompanha a paciente, a quem cabe estabelecer o que é melhor e imprescritível para o êxito da cirurgia.

Quanto ao dano moral, não é presumível (
in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5ª, V e X, da CF).

Sobre a matéria:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese,
a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (
AgInt
no
AREsp
1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019,
DJe
de 30-8-2019).

O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa”.

(N.U 1002107-59.2021.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024,
Publicado
no DJE 31/08/2024)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para afastar a condenação em dano moral.

Em razão da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), cada parte deverá arcar com 50% desse ônus.
Fixo
os honorários advocatícios em
10
% sob
re o valor atualizado da causa
, porém suspendo a exigibilidade da obrigação em relação
à autora
com amparo no art. 98, §3º, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024