Tribunal: TJMT
Processo: 1003614-80.2023.8.11.0010
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003614-80.2023.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[J. V. R. Z. - CPF: 085.416.151-11 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), BRUNA CRISTINA FACCO RIBEIRO ZANELLA - CPF: 026.326.931-01 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), BRUNA CRISTINA FACCO RIBEIRO ZANELLA - CPF: 026.326.931-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO “ABA”. PREVISÃO DE TRATAMENTO E COBERTURA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO E DO RISCO DECORRENTE DA QUEBRA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

2.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.

3.

Se a recomendação profissional é pela manutenção do tratamento no período de migração como fixado na sentença, sob risco de haver prejuízo em razão do vinculo já formado, deve ser respeitada.

4.

O dano moral, não está configurado, pois em que pese a negativa por parte do plano de saúde não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral. Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1003614-80.2023.8.11.0010

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: J. V. R. Z.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
em face da sentença proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral n. 1003614-80.2023.8.11.0010, da 1ª Vara da Comarca de Jaciara/MT, ajuizada por
J. V. R. Z.
, em que se julgou
“procedente a pretensão autoral e, consequentemente, declaro extinto o feito com resolução de mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, pra: I – CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente em garantir o tratamento no município de domicílio do autor e, em caso de inexistência do profissional indicado para o tratamento, arque com o transporte de ida e volta do beneficiário, sob pena de aplicação de multa diária a qual fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), confirmando a tutela deferida em grau recursal, bem como a a multa fixada. II - CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) à parte autora, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo índice IGP-M a partir desta data (Súmula 362 do STJ), importância que considero ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado.”
(id. 237115740).

A apelante afirma que
“a requerente jamais teve tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura assistencial aderida, tendo sempre usufruído de forma irrestrita da assistência médico-hospitalar contratada. Importante esclarecer, que o contrato do requerente prevê atendimento no estado do Mato Grosso somente para o município de Rondonópolis, onde dispomos de prestador credenciado apto a realizar os atendimentos necessários ao autor”
.

Diz que
“o beneficiário deve valer-se de profissionais credenciados do plano contratado, somente sendo permitido a utilização de médicos fora da área de abrangência, no caso de urgência ou emergência no atendimento, o que não é o caso.”
.

Aduz que
“não há qualquer razoabilidade em compelir o plano de saúde a realizar procedimentos com profissionais fora da sua rede. A parte Autora não contratou serviços irrestritos, tampouco possui cobertura assistencial ilimitada. Do mesmo modo, nenhuma operadora de planos de saúde poderia oferecer serviços de forma irrestrita, pois isso seria inviável à própria manutenção da prestadora”.

Sustenta que
“é certo que o pedido de indenização por dano moral não se justifica, vez que não ficou comprovado, na oportunidade da peça postulatória inicial, o dano efetivamente causado. O caso aqui tratado sequer tangencia a figura do ilícito civil passível de ser indenizado a título de dano moral, portanto, é estreme de dúvidas que a operadora não praticou qualquer conduta dolosa, praticada com a intenção de infligir a Autora sofrimento indesejado, causando-lhes constrangimentos, vexames, dores ou sensações negativas capazes de lhe ofender a honra.”.

Argumenta que,
“deferir o valor da indenização no patamar apontado representa afronta ao princípio da vedação ao enriquecimento sem causa, tendo em vista que a negativa de realização do exame pugnado na exordial não trouxe prejuízos passíveis de indenização à requerente. E, mesmo que o tivesse, o valor arbitrado em sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é completamente desproporcional ao suposto abalo moral sofrido pela apelada.”.

Em suma, requer o provimento do recurso para reformar a sentença julgando improcedente a ação (id. 2337115743).

Contrarrazões (id. 237115749).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer emanada pelo Dr. Paulo Ferreira Rocha, opina pelo desprovimento do apelo (id. 239649665).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
em face da sentença proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral n. 1003614-80.2023.8.11.0010, da 1ª Vara da Comarca de Jaciara/MT, ajuizada por
J. V. R. Z.
, em que se julgou
“procedente a pretensão autoral e, consequentemente, declaro extinto o feito com resolução de mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, pra: I – CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente em garantir o tratamento no município de domicílio do autor e, em caso de inexistência do profissional indicado para o tratamento, arque com o transporte de ida e volta do beneficiário, sob pena de aplicação de multa diária a qual fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), confirmando a tutela deferida em grau recursal, bem como a a multa fixada. II - CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) à parte autora, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo índice IGP-M a partir desta data (Súmula 362 do STJ), importância que considero ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado.”
(id. 237115740).

Consta dos autos, que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84), sendo recomendado pela médica responsável Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM/MT 8.110, as seguintes terapias pelo método ABA: psicologia, fonoaudiologia, e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme laudo médico (Id. 237115185).

Com base no Laudo Médico fornecido pela referida médica, a parte autora solicitou à demandada os procedimentos acima mencionados.

Contudo, em razão da negativa de cobertura, o autor ajuizou a presente ação postulando pela condenação da ré ao custeio dos tratamentos indicados pela médica responsável, bem como o pagamento de indenização por danos morais.

Em sede de contestação, a requerida alegou a inexistência de obrigação legal ou contratual ao custeio do tratamento alternativo, prescrito em desacordo com o rol da ANS, além de inexistir recusa ilícita por haver profissionais em rede credenciada, para o quadro a que o autor é acometido, afastando-se os danos morais. Ao final, postulou pela improcedência da demanda.

Ao decidir, o magistrado singular, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

A requerida recorre e busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento e indenizar em danos morais.

Pois bem.

Na espécie, incontroverso nos autos a identificação da moléstia genética (Transtorno do Espectro Autista - CID F84.0), cujo diagnóstico foi feito pelo médico responsável pela avaliação do paciente (Id. 237115189 e
seguintes
) tarefa de atribuição precípua do médico assistente, a qual recomendou o tratamento multidisciplinar, mediante a utilização do método ABA, psicologia (1x/semana), fonoaudiologia (2x/semana), e terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana).

Por consequência, legitimou a execução dos procedimentos indicados, enquanto ínsitos à tentativa de recuperação da enfermidade e de evolução do quadro clínico, elementos da essência do próprio contrato, em última análise destinado à preservação da vida e da saúde humana, valores supremos e bens maiores de toda a ordem jurídica.

Inclusive porque houve a ampliação do conteúdo do rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde [ANS], dado a superveniência da RN 539/2022, com vigência a partir de 01.07.22, estabelecendo a previsão de cobertura obrigatória para
“procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista”,
determinando que
“a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

Ainda que a apelante afirme que tentou dar conhecimento ao autor, no que concerne a informação que possui profissionais na rede credenciada, não fez prova disso, assim, configurou conduta abusiva do plano de saúde a negativa, nos termos do art. 10, § 4.º, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022.

Da mesma forma,
não
se mostra plausível reformar parte da sentença, para determinar a
imediata migração
do infante para a clínica da rede credenciada
,
de tenra idade – 06 (seis) anos, pois, a mudança repentina sujeitará o paciente a encontrar dificuldades em sua adaptação, atrasando ou até mesmo regredindo o tratamento que já vem acontecendo.

Ressalto que esta Relatora é adepta ao entendimento que é necessário a continuação do tratamento pela mesma equipe multidisciplinar em razão do vinculo já formado
.

Portanto, é dever do plano de saúde autorizar o tratamento e deve ser mantida a sentença no ponto, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir o apelante durante o período de migração do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à parte autora.

No que diz respeito ao reembolso de valores, a cobertura tem que se limitar ao contratado, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei n. 9656/98, alterada pela Lei n. 14307/2022,
in verbis:

“Art.
12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 2001).

A propósito, o STJ bem enfrentou questão semelhante,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024)”.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADA PELA ANS. RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022. NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. É prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora. 2. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (Resp. nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJE de 15/8/2022).
(N.U 1021304-97.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2023, Publicado no DJE 13/09/2023)”.

P
ortanto, correta, a sentença na parte que determinou que a requerida, mantenha o tratamento do autor, em seu domicílio, pelos profissionais que atualmente o atende,
mediante reembolso, ou outra forma que garanta o tratamento
.

Quanto ao dano moral
, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso,
não
restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE
.
1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no Resp. 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019)”.

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE. PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
.
NEGATIVA INDEVIDA
. REEMBOLSO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE INTERESSE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. DÚVIDA RAZOÁVEL. ART. 188, I, DO CC. HONORÁRIOS. VALOR JUSTO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovado a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos. (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)”
.

Desse modo, necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer ministerial,
PROVEJO EM PARTE O RECURSO
, para o fim de determinar que o reembolso seja limitado aos preços de tabela contratados com a apelante, bem como afastar a indenização por danos morais.

A autora sucumbiu em parte mínima do pedido somente em relação ao dano moral, com sucesso na obtenção do tratamento indicado e manutenção dos profissionais, de modo que não há alteração no ônus da sucumbência.

Sem majoração dos honorários recursais.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024