Tribunal: TJMT
Processo: 1026066-80.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026066-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. M. S. D. S. F. - CPF: 067.031.452-88 (AGRAVADO), SILVIA DE SOUZA MARTINS - CPF: 865.059.202-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRUNA RAGI DE SOUZA - CPF: 030.287.951-08 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - COBERTURA MULTIDISCIPLINAR – CUSTEIO INTEGRAL DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO NÃO DEMONSTRADO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Plano de saúde com relação contratual regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e Súmula 608 do STJ. Caso em que o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

O entendimento consolidado na jurisprudência prevê que, havendo indicação médica para tratamento específico e a rede credenciada não dispondo de profissionais capacitados, o plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede, conforme previsto na RN 539/2022 da ANS.

Decisão
: Desprovimento do agravo de instrumento para manter a decisão recorrida, que determinou que o plano de saúde forneça e custeie as terapias solicitadas pelo médico que acompanha o paciente.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela nº

1035090-09.2024.8.11.0041
, ajuizada por
B.M.S.D.S.F.,
representado por sua genitora Silvia de Souza Martins, que determinou ao agravante o custeio do tratamento indicado ao requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento.

Nas suas razões, o Agravante sustenta que não tem obrigação contratual de manter profissionais credenciados para as terapias pleiteadas pelo médico do agravado, no entanto, alega que não se negou a reembolsar os valores dos procedimentos tomados em prestador não referenciado, nos limites do contrato do agravo.

Alega que o tratamento indicado não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o quadro clínico do Agravado não se enquadra nos conceitos de emergência ou urgência.

Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo e reforma da decisão recorrida, para o fim de indeferir a tutela provisória concedida à agravada e excluir a multa cominatória.

A decisão liminar foi indeferida (ID 239804698
­).

As contrarrazões foram apresentadas no Id 245840199, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão de primeira instância (ID

255721663
)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que não foram indicados profissionais necessários para atendê-lo na rede referenciada ao plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...)
(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) – destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como
o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento integral.

Na hipótese o agravante não juntou qualquer documento que demonstrasse possuir em rol de profissionais habilitados aqueles que atendessem as necessidades do agravado, em seu tratamento com os profissionais das áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicólogos com aplicação do método ABA e fisioterapia.

Portanto, a priori, deve custear integralmente o tratamento do agravado.

Ademais, a de se ponderar que o caso dos autos envolve a saúde e a dignidade do menor e o risco de piora em seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social, não havendo, pois que se cogitar a interrupção do tratamento.

Sendo assim, deve ser mantida a decisão que determinou a operadora do plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento indicado, até o julgamento do mérito da ação, nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-“ (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –

AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (...)(AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).” (N.U 1010468-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Por fim, também não há que se falar em extinção ou minoração da multa cominada, posto que sua natureza é compelir a parte a cumprir a obrigação consignada na decisão, sendo que, no caso, fora arbitrado em valor proporcional e razoável.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE -AUTISMO (TEA) – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA -

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA APÓLICE - MULTA –PRAZO RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

(N.U 1024640-33.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 24/11/2024)

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024