Tribunal: TJMT
Processo: 1015799-49.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015799-49.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), M. S. O. - CPF: 102.905.731-14 (AGRAVADO), MARCIANA SERAFINI - CPF: 030.915.321-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), THAIS MACHADO DE SOUSA - CPF: 041.123.161-86 (ADVOGADO), TIAGO JOAO DE MELLO - CPF: 028.869.631-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1015799-49.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

M. S. O.,
representada pela sua genitora
Marciana Serafini

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos/MT,
Dr. Fabrício Savazzi Bertoncini
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência c/c indenização por danos morais e materiais nº 1000213-12.2024.8.11.0019, ajuizada por
M. S. O.
, representada pela sua genitora
Marciana Serafini
, que deferiu a tutela de urgência, determinando que “
a requerida proceda a cobertura do tratamento de psicopedagogia (02 vezes na semana, por um período inicial de 12 meses), conforme laudo médico, na clínica credenciada M.H Espaço Psicopedagógico e Neuropsicopedagógico, localizada na cidade de Juara- MT, local em que a Autora iniciou o tratamento, dada a necessidade de manter o vínculo com os profissionais que já a atendem, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa Ré devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. A Requerida deverá cumprir a tutela provisória sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
após a apresentação do pedido médico, houve a constatação de divergência técnico assistencial, sendo que, em razão de tal divergência, instaurou-se a competente Junta Médica, cujo parecer quanto a psicopedagogia foi desfavorável a beneficiaria
” (sic).

Sustenta que “
em que pese o apelo humanitário diante do diagnóstico, não é crível que uma empresa privada como a ora Agravante tenha que disponibilizar procedimento/terapias que apresentam divergências, sendo primordial a formação da competente Junta Médica para criteriosa análise, nos termos da Resolução Normativa RN nº 424/2017 ANS (documento anexo)
” (sic).

Destaca que “
a Junta Médica desempenha um papel importante tanto na melhor adequação técnica ao caso concreto, bem como o combate à fraude, uma vez que avalia a fundo solicitações divergentes, não permitindo que a operadora, ora Agravante realize negativas indevidas, sem que haja uma análise puramente técnica
” (sic).

Ressalta que “
a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento, pois não é de natureza médica
” (sic).

Informa que “
a profissional indicada pelo agravado possui graduação em PEDAGOGIA, restando demonstrado que a operadora não tem obrigatoriedade em autorizar o tratamento visto que trata-se de operadora de planos de SAÚDE
” (sic).

Assevera que “
a Agravante está amparada pelo estrito cumprimento do contrato legitimamente firmado entre as partes litigantes, portanto é indevida a pretensão pleiteada em beneficiar-se por algo que não foi contratado
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida (Id. 218746190).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 24/06/2024, conforme decisão de Id. 221189188.

A agravada ofertou a contraminuta no Id. 227386176, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 228258652).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 218865186.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento de psicopedagogia prescrito pela médica da paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que “
a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza primordialmente pedagógica, e não médica, para ensino de habilidades sociais e manejo do quadro psiquiátrico, ou seja, não é de ambiente clínico ambulatorial/hospitalar, logo, não possui cobertura para atendimento, pois não é de natureza médica
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que a terapia com psicopedagogo se trata de um procedimento de natureza pedagógica, ou seja, não é de ambiente clínica ambulatorial/hospitalar.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei nº. 14.454/2022, que altera a Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

– CID-10: F84.0, associado ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – CID 11: 6A02.0, constando no relatório da Médica (neurologista infantil) que acompanha a paciente -
Dra. Camila Battirola – CRM 6779/MT,
prescrevendo os seguintes tratamento multidisciplinares: Terapia Ocupacional; Fonoaudióloga; Psicologia – Terapia cognitivo comportamental ABA/ Psicopedagoga e Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 149382987 – dos autos de origem).

Além disso, verifica-se no laudo médico que o tratamento psicopedagoga questionado pela agravante, não consta recomendação que o tratamento seja realizado em ambiente escolar, tampouco fora do ambiente clínico.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque
no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO POR MEIO DE EQUIPE ESPECIALIZADA – POSSIBILIDADE DE COBERTUTA DE PSICOPEDAGOGO PELO MÉTODO ABA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado. E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico. II -
ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, equoterapia e etc.
III - Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico
”. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018287-11.2023.8.11.0000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2023).

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa nº. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente, é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024