Tribunal: TJMT
Processo: 1004373-97.2021.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004373-97.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UISLAINE DA MOTA LIMA - CPF: 041.559.101-52 (APELADO), MARCIA ALINE LIMA SANCHES - CPF: 011.501.501-90 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO

COOPERATIVA TRABALHO
MÉDICO

APELAD
A
:

UISLAINE DA MOTA LIMA

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL

–

PRELIMINAR DE CONVERSÃO DO JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA – CONFUSÃO COM O MÉRITO
–
AUSÊNCIA DE PEDIDO NA INSTÂNCIA SINGULAR
–
PRESCINDIBILIDADE
–

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO – PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –

RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR
LAUDOS MÉDICOS
–
TEMA 1069
– CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE –REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE

–

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
–

SENTENÇA
MANTIDA

– RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

A conversão do feito
em diligência
somente deve ser adotada quando indispensável à resolução do caso, o que não se constata no caso em questão, tendo em vista a suficiência das provas contidas nos autos.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o
tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. (TEMA 1069).

O princípio da dignidade da pessoa humana
,
princípio máximo do Estado Democrático de Direito
,
reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo e estabelece que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade
,
ou seja, todo ser humano é dotado desse preceito
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO M
É
DICO
,
tirado contra
sentença
(ID.
nº
227756667
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

3
ª Vara
Cível da
Comarca de
Sinop
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c
Indenização Por Danos Morais
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
(...) Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na petição inicial por
Uislaine
da Mota Lima contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para a finalidade de:

a)

Condenar
a companhia requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico prescrito pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias;

b)

Condenar
a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.º 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.:
STJ
,
AgRg
no
AREsp
n.º 220.240/MG, 3.ª Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012;
STJ
,
AgRg
nos
EDcl
no Ag n.º 665.632/MG, 4.ª Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008];

d)

Declarar
encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.º do Código de Processo Civil,
Condeno
a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.
(...)”

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Preliminar

Da conversão de julgamento do feito em diligência
.

Mérito Recursal

Afirma que no presente caso, há total
ausência de cobertura
contratual para procedimentos que não constam no rol da agência nacional de saúde suplementar.

Aduz ainda, que tais procedimentos são de finalidade e
stética
, portanto, inexistente a obrigação de c
obertura
p
ara
tais p
rocedimentos
.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
nº
227756672
e
227826161
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
227756674
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:
UISLAINE DA MOTA LIMA

VOTO

Egrégia Câmara:

Preliminar

Da conversão de julgamento do feito em diligência
.

Neste ponto recursal, apesar da operada de plano de saúde, nomear o presente pedido como preliminar, entendo que o tópico suscitado se confunde com o mérito da demanda, razão pela qual, será analisad
a junto ao mérito recursal,
no tópico 2.1
.

Mérito Recursal
.

Conforme relatado anteriormente, extrai-se dos presentes autos,
que a autora/apelada UISLAINE DA MOTA LIMA ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais
em face da ré/apelante
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MEDICO
,
afirmando,
em suma, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a r
equerida/apelante
e que, devido a grave problema de saúde, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica
.

Prosseguiu afirmando,
que, em virtude da grande perda de peso, ocorreu uma “grande flacidez” de pele em diversas áreas do corpo, causando-
lhe sofrimento físico e psicológico.

Seguiu aduzindo
que, s
e sujeitou à avaliação médica,
a qual
indicou a realização de cirurgia plástica reparadora
, contudo,
a
operadora de plano de saúde
não autorizou a realização da cirurgia
.

Noutro giro, a requerida/apelante
aduz que antes de adentrar ao mérito, faz-se necessário a
conversão de julgamento do feito em diligência
, para que a parte recorrida seja submetida a avaliação do caso por corpo de junta médica.

A
firma
ainda,
que
que não há previsão contratual para disponibilização de tratamento
e
que o rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela ANS, é de natureza taxativa

Por fim, afirmou que no presente caso, trata-se de cirurgias plásticas com caráter estético, portanto,
não há irregularidade ou abusividade na negativa de fornecimento do procedimento.

Pois bem.

Da conversão de julgamento do feito em diligência
.

De início, r
egistro que
a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
.

A operadora de plano de saúde, ora recorrente,
defende a
conversão
d
o
julgamento do feito em diligência
,
requerendo, para tanto, o direito de submeter a apelada à junta médica especializada a fim de verificar a finalidade das cirurgias pleiteadas, consoante ao fixado no entendimento do Tema Repetitivo 1069 do STJ
, nos seguintes termos:

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Pois bem.

É sabido, que o
Regimento Interno deste Tribunal de Justiça, em seu art. 51, inc. VI, esclarece que compete ao Relator:

“Determinar, por despacho, a conversão do julgamento em diligência para o suprimento de falhas e omissões sanáveis, nos casos específicos.”

Ainda o art. 938, §3º do CPC:

“
Reconhecida a necessidade de produção de prova, o relator converterá o julgamento em diligência, que se realizará no tribunal ou em primeiro grau de jurisdição, decidindo-se o recurso após a conclusão da instrução.”

No caso em análise, entendo que as provas carreadas nos autos são suficientes para o deslinde do caso.

Outrossim
, em detida análise dos autos, perceb
e-se
que não houve
,

por parte da operadora
recorrente
, nenhum pedido acerca
da constituição de junta médica
em juízo de primeiro grau
, sendo que,
tal providência deveriater sido adotada em momento oportuno, no decorrer da instrução processual, não neste momento, em que o processo se encontra em grau
recursal
, o quesuprimiriado juízo singular o conhecimento do documento ora solicitado.

Ainda nesta senda, registra-se que a diligência requerida pela apelante, não se trata de perícia
judicial por perito nomeado pelo Juízo,
submetid
o ao
crivo
da imparcialidade.

Em verdade, trata-se de procedimento de caráter unilateral, que visa apenas e tão
somente
dirimir a divergência técnico assistencial
,
auxiliando o Julgador na formação de sua convicção, contudo, não possui o condão de vincular o Julgador no parecer exarado pela junta médica, que, conforme dito, trata-se de procedimento unilateral, portanto, no presente caso, tornou-se desnecessário ante a inércia do apelante, bem como, a completude de documentação contida nos autos.

Desta forma, ante a prescindibilidade do pedido e
pelas razões acima alinhavadas,
rejeito o pedido de conversão do julgamento em diligência.

Da ausência
de conduta ilícita praticada, pois não há que se falar em
cobertura contratual para procedimentos que não constam no rol da
ANS;
Da finalidade estética do procedimento.

Neste ponto recursal, afirma a
apelante

que
não existe qualquer obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pretendidos, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada, no sentido de reconhecer como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado, o qual não obriga a apelante ao
custeio de procedimentos não previstos no rol de eventos de saúde da ANS.

Sem razão à recorrente.

Consta que a Apelada se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de obesidade mórbida, grau II, com
severa
perda de
peso
, e necessitou se submeter a cirurgias reparadoras, no caso,
mamoplastia
, dermolipectomia para correção de abdômen em avental.
(
ID nº

227755829
).

Contudo,
tais
procedimento
s
foi negado cobertura pela requerida,
ora a
pelante.
(ID nº 227755828)
.

Trago trecho da referida negativa:

Nesta senda, o
pedido médico, bem como o relato da psicóloga
credenciada pela Unimed,
indica a necessidade de todas as supracitadas cirurgias reparadoras, como tratamento pós bariátrica
. Vejamos a conclusão do referido documento, acostado ao ID nº 227755830:

Dentro desse contexto médico, os procedimentos cirúrgicos reparadores são necessários para manter a integridade física e psíquica da
r
ecorrida.

Desta feita, n
o julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna deste Egrégio Tribunal de justiça
:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
.
RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.

(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
–

Nesse sentido
também é
o entendimento da
jurisprudência
caseira:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA
– NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE APENAS QUANTO À RECONSTRUÇÃO DE MAMAS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - CARÁTER REPARADOR – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
COBERTURA DEVIDA - TEMA 1.069 DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

No caso de indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal
tratamento é fundamental à recuperação integral da usuária.

(N.U 1017601-08.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2024,
Publicado
no DJE 11/07/2024)

“
RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO -
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS E ABDOMÊMN - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA -
DANO MORAL CARACTERIZADO - DEVER DE INDENIZAR - VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...)

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019,
DJe
12/02/2019)

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

Sentença mantida
.
Recurso desprovido.
”

(N.U 1023774-38.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE
16/11/2023)

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação
da sentença vergastada,
que compeliu a operadora de plano de saúde, ora
apelante
, a autorizar e custear o tratamento indicado.

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento,
mantenho
os honorários de sucumbência fixados
pelo
Juízo de 1º Grau,
em desfavor da recorrente
,
posto que aplicáveis no patamar máximo, ou seja, no importe de
20% (vinte por cento) do valor
da condenação
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024