Tribunal: TJMT
Processo: 1034343-93.2023.8.11.0041
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034343-93.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inadimplemento, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LACIC - LABORATORIO DE HEMODINAMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA - CNPJ: 02.594.035/0001-21 (APELADO), ALEX SANDRO SARMENTO FERREIRA - CPF: 109.211.228-61 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito Civil e Consumidor. Apelação Cível. Ação Ordinária de Cobrança. Glosa de valores em reembolso de serviços médicos. Responsabilidade contratual do plano de saúde. Ônus da prova da apelante não atendido. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por LACIC - Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Centro Oeste Ltda., condenando a operadora ao pagamento de R$ 22.251,03, acrescido de juros e correção monetária, pela glosa de valores em serviços médicos prestados. O Juízo de origem entendeu demonstrada a responsabilidade da apelante em relação ao pagamento dos valores glosados sem justificativa comprovada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a glosa de valores efetuada pela operadora de saúde apelante encontra respaldo contratual, e se houve cumprimento do ônus probatório para comprovação das razões que justificariam a negativa de pagamento integral pelos serviços médicos prestados.

III. Razões de decidir

3. A apelante não apresentou provas documentais suficientes para demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, II), limitando-se a alegar genericamente a possibilidade de glosas contratuais sem comprovação dos fatos específicos alegados.

4. A documentação anexada aos autos pelo recorrido, incluindo autorizações de procedimentos e notificações à ré, confirma a prestação dos serviços e a ausência de justificativa concreta para a glosa, validando o direito de cobrança da parte autora.

5. A jurisprudência estabelece que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo, devendo o plano de saúde arcar com despesas comprovadamente necessárias para o tratamento do segurado.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde responde pela integralidade das despesas comprovadas em serviços médicos autorizados, quando não demonstrado fato impeditivo, modificativo ou extintivo da obrigação contratual."

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 373, II; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, VIII, e 14; Resolução da ANS sobre rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC 0000302-15.2014.8.11.0080, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 22.11.2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela BRADESCO SAÚDE S.A., contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Ordinária de Cobrança
” (Proc. nº 1034343-93.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por LACIC - LABORATORIO DE HEMODINAMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA, julgou o pedido procedente os pedidos iniciais para
“condenar

a requerida ao pagamento do valor de R$ 22.251,03 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e um reais e três centavos), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir da data do desembolso”
; a sentença condenou ainda, a parte requerida, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação

(cf. Id. nº 232436884).

A operadora/ré/apelante alega que a recusa ao reembolso pretendido pela apelada encontra amparo contratual e aduz que essa negativa se deu porque “
a ocorrência de glosas está condicionada a uma série de questões que variam entre a falta de documentação adequada, preenchimento incorreto de uma conta, ausência de assinatura do médico ou divergência entre os valores cobrados pelo prestador e os valores constantes na tabela do convênio”.

Sustenta que realizou o pagamento nos termos do contrato entabulado entre as partes, eis que os valores cobrados se revelaram excessivos em comparação com a tabela negociada.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando improcedente o pedido autoral (cf. Id. n. 232436896).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 232437150).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A r. sentença julgou o pedido procedente sob os seguintes fundamentos:

Trata-se de

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS
ajuizada por
LACIC – LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA DO CENTRO OESTE LTDA,
contra
BRADESCO SAÚDE S/A
,
devidamente qualificados nos autos, aduzindo que possui contrato de acordo operacional, tendo como objeto a prestação de serviços aos beneficiários do plano de saúde da Seguradora ré e que realiza serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e serviços médicos.

Relatou que através dos serviços prestados, recebe mensalmente os valores então apurados, sendo que faz emissão do orçamento do procedimento a ser realizado no paciente, que é enviado para aprovação da ré, que confirma a autorização, através de uma senha que será utilizada na cobrança. Após fornecida a senha, o autor executa os serviços e, prestados os serviços, emite a correspondente nota fiscal para o recebimento do seu crédito, com um prazo assinalado em 45 dias corridos da data de entrega da fatura para sua quitação.

Sustentou que realizou procedimento na paciente MARIA MONTEIRO FUJITA, no valor de R$ 27.538,00, em 28/01/2023 e que a ré emitiu o demonstrativo de análise da conta médica, efetuou o pagamento de R$ R$ 6.825,00 e glosou a quantia de R$ 20.713,00, o que deveria ter sido quitado em 16/03/2023, ou seja, decorridos 45 dias, todavia, não foi efetuado o pagamento, sem demais explicações. Assim, requer a condenação ao pagamento do valor de R$ 22.251,03.

Com a inicial anexa documentos.

Contestação apresentada via ID. 132008320, rebatendo os fatos narrados na exordial, informando em síntese que a recusa na liberação do procedimento se deu por conta de previsão contratual, não podendo ser responsabilizada por tal ato.

Impugnação à Contestação apresentada via ID. 29006859.

Intimados a especificar as provas que ainda pretendiam produzir, as partes se mantiveram inertes.

É o relatório.

Decido.

Busca a parte autora o recebimento da quantia de R$ 22.251,03 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e três centavos), sob o argumento de que prestou serviços odontológicos a um cliente da ré, no entanto, não houve o devido pagamento dentro da data aprazada.

Da leitura dos autos, bem como do contrato entre as partes, é possível observar que o Requerente, através dos serviços prestados, recebe mensalmente os valores então apurados, da seguinte forma: faz emissão do orçamento do procedimento a ser realizado no paciente, que é enviado para aprovação do Requerido, que confirma a autorização, através de uma senha que será utilizada na cobrança, consoante se deflui dos termos da Cláusula Quinta - Valores, 5.1. Autorização Prévia, inserto no Termo de Aditamento ao Acordo Operacional.

Verifica-se que foi dada autorização para o requerente realizar o procedimento da paciente, Maria Monteiro Fujita, procedimento realizado em 28.01.2023.

Sem delongas, a requerida sustenta que sequer foi contatada pela parte autora, que não comprova a recusa no pagamento dos valores pelos serviços.

No entanto, é visível dos autos que foi enviada notificação à ré, bem como que ficou configurada sua mora.

Diante de tal alegação, verifica-se que não há óbice para o deferimento do pedido, portanto, deve ser acolhido o pedido da parte autora.

E ainda que houvesse a exclusão do r. exame do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não seria óbice ao deferimento da medida ao segurado, eis que o entendimento jurisprudencial é no sentido de acatar o rol das Resoluções da ANS como meramente exemplificativo, e não taxativo.

(...)

O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento necessário que o caso recomenda.

Dessa forma, é obrigação da requerida o reembolso das despesas já custeadas pela parte autora, comprovadas via ID. 128549171 no valor de R$ 22.251,03, bem como as futuras, indicadas pelo médico assistente da beneficiária do plano de saúde.

Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para CONDENAR a requerida ao pagamento do valor de R$ 22.251,03 (vinte e dois mil, duzentos e cinquenta e um reais e três centavos), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir da data do desembolso.

CONDENO, ainda, a demandada, ao pagamento das custas processuais, bem como a arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o § 2º do art. 85 do CPC, arbitro em 15% sobre o valor da condenação.

O mérito da lide se restringe em saber se

a recursa dos valores obrados pelo atendimento aos beneficiários do plano de saúde réu se deu ou não de forma legal.

O autor ajuizou a presente ação contra a Bradesco Saúde almejando o recebimento de
R$ 22.000,00
referente aos serviços médicos prestados ao atendimento dos beneficiários do plano de saúde réu; esclarece que, em 28/01/2023, realizou procedimento na paciente Maria Monteira Fujita, no valor de R$ 27.538,00, porém, após a emissão do demonstrativo da análise médica, a apelante efetuou o pagamento de R$ R$ 6.825,00 e glosou a quantia de R$ 20.713,00. Aduz que “
se tivesse cumprindo com o avençado, e devidamente autorizado em guia, o Recorrido deveria quitar a obrigação por inteiro no
dia

16 de março de 2023
, ou seja, decorridos 45 (quarenta e cinco) dias da data do procedimento
, todavia,
não foi efetuado o pagamento.

Requereu, então, fosse a ré compelida ao pagamento de R$ 22.000,00, quantia atualizada até a data de seu efetivo pagamento.

Pois bem.

Frisa-se que o ônus da prova é o encargo que a parte tem de trazer à lide elementos aptos a lograr êxito daquilo que se propõe.

Preceitua o artigo 373, em seu inciso II, do Código de Processo Civil, que
“o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”.

Em vista disso é que assume especial relevância a questão pertinente ao ônus da prova, esse ônus consiste na conduta processual exigida da parte para que a verdade dos fatos por ela arrolados seja admitida pelo juiz.

Não há um dever de provar, nem a parte contraria assiste o direito de exigir a prova do adversário, há um simples ônus, de modo que o litigante assume o risco de perder a causa se não provar os fatos alegados e do qual depende a existência da tutela jurisdicional, isto porque, segunda antiga máxima, fato alegado e não provado é o mesmo que fato inexistente.

Em sentido semelhante, preconizam os verbetes desta Corte:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - ALEGAÇÃO DE PACTUAÇÃO VERBAL DE EMPRÉSTIMO - PARTE AUTORA E PRIMEIRA RÉ CONVIVEU EM UNIÃO ESTÁVEL À ÉPOCA DOS FATOS - PARTE AUTORA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE SEU ÔNUS PROBATÓRIO - INCISO I DO ARTIGO 373 DO CPC - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. 2.
A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe à parte autora, nos termos do inciso I do artigo 373 do Código de Processo Civil, de modo que lhe impõe o dever de comprovar os elementos mínimos de seu direito, sob pena de fragilidade da relação processual. Não havendo prova dos elementos mínimos do direito, a improcedência da pretensão inicial torna-se imperativa.
3. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de contrarrazões ao recurso de apelação interposto. (TJMT - RAC 0000302-15.2014.8.11.0080, Des. Rel. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2022, Publicado no DJE 28/11/2022) (g.n).

EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA – IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO FORMULADO NA INICIAL - FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO ALEGADO – NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, da análise minuciosa dos autos não se verifica qualquer prova que alicerce a tese defendida na inicial, no sentido de que os serviços de manutenção no veículo foram solicitados pelo requerido, ora apelado, ou que foram efetivamente prestados, e assim serem devidos os valores cobrados nos boletos bancários (ids. 130743670 – págs. 1 e 2). 2. Tanto é assim que o documento carreado aos autos pela requerente, ora apelante, qual seja, a Ordem de Serviço de n.º 0020981 (id. 133943762) não se mostra idôneo para alicerçar sua tese, haja vista que não está assinado, tratando-se de prova unilateral sem qualquer valor probante. 3.
Tendo em conta que a requerente, ora apelante, conforme o disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não se desincumbiu de seu ônus processual de provar os fatos alegados em sua exordial, a improcedência da ação é medida que se impõe.
(TJMT - RAC 1007901-47.2018.8.11.0015, Desa. Rela. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022) (g.n).

No caso, vertente em que pese as alegações postas pela ré/apelante nas razões recursais, a mesma não demonstrou de forma suficiente e inequívoca de que houve o cumprimento integral e sem equívocos do acordo celebrado entre as partes.

Além disso,
acresço que o autor ainda instruiu os autos com diversos documentos comprobatórios da relação jurídica havida entre as partes, dentre eles as guias de autorização dos materiais solicitados e notificação encaminhada para a parte ré (Cf. doc. Id. nº 232436861 e 232436862), além da discriminação do débito e o valor atualizado no total de
R$ 22.000,00 (cf. Id. nº 232436864),
referidos documentos, aliados às alegações genéricas da parte ré/apelante, demonstram a liquidez e a certeza da dívida.

Diante desse panorama fático-legal, é de se concluir que, se o réu/apelante, em seus embargos, não apresentou fato suficiente a destruir tal presunção, é certo entender que não se desvencilhou do ônus probatório, devendo, por isso, suportar a procedência do pedido formulado na inicial, porquanto arrimado este em prova documental hábil.

Portanto, se o conjunto probatório dos autos demonstra a efetiva prestação dos serviços médicos, à réu incumbe a satisfação da devida contraprestação pecuniária; ademais, a apelante não trouxe aos autos quaisquer provas aptas a elidir a legitimidade dos aludidos documentos, não se desincumbindo do ônus que lhe competia (CPC, art. 373, II), eis que nada foi apontado de forma concreta, não havendo qualquer reparo a ser feito na conclusão sentencial.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida, e, em obediência à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários advocatícios fixados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024