Tribunal: TJMT
Processo: 1001555-11.2023.8.11.0046
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-15
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001555-11.2023.8.11.0046
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLEIDE LUIZ NUNES - CPF: 650.536.562-15 (RECORRIDO), RYDI MAXWELL CORDEIRO DA SILVA - CPF: 028.056.881-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1001555-11.2023.8.11.0046

Origem
:

JUIZADO ESPECIAL DE COMODORO

Recorrente:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

Recorrido
:

CLEIDE LUIZ NUNES

SÚMULA DE JULGAMENTO:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS PELA LEI. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS. PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA
.
CONDUTA ILÍCITA
CARACTERIZADA
.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
RECUSA INJUSTIFICADA.
NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
DANO MORAL
IN RE IPSA
.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O
juízo
singular
decidiu
a
reclamação

por

sentença

assim

redigida
:
"
Vistos.

Dispensado
o
relatório
ante
os

termos
do
artigo
38 da Lei 9099/95.
Decido
.

O
processo

comporta

julgamento
do
pedido
,
nos

termos
do
artigo
355, I, do Código de
Processo
Civil,
uma

vez
que as
provas

presentes

nos
autos
são

suficientes
para a
solução
da
controvérsia
.

Da
cirurgia

reconstrutora
do
abdômen
.
Na
hipótese
,
houve

deferimento

administrativo
.
Todavia
, a
cirurgia

reparadora

foi

realizada
com
atendimento

médico-hospitalar
fora da rede
credenciada
, tendo
sido

mera

liberalidade
do
autor
.
Deste
modo, a
restituição
integral se
mostra

indevida
,
sendo
de rigor o
reembolso

nas

condições

estabelecidas
no
contrato
e
até
o
limite
que seria
pago

aos

profissionais
da rede
credenciada
.
Da
cirurgia

reconstrutora
da mama.
Quanto a
tal

pedido
,
tem

razão
a
parte

autora
,
na

medida

em
que
consta

comprovação
de
indicação

médica
para o
tratamento
de
saúde

pleiteado
. No
caso
,
nos

termos
da
jurisprudência
da Corte da
Cidadania
, tendo, o
autor

sido

submetido
à
cirurgia

bariátrica
,
deve

a

operadora
do plano de
saúde

arcar
com
os

tratamentos

necessários
e
complementares

ao

referido

ato

cirúrgico

destinado
à
cura
da
patologia
.
Do
dano
moral.

Quanto
ao

pedido
de
dano
moral,
não

há

dúvida
de que a
parte

autora

sofreu

dano
moral que, no
presente

caso
,
consiste

na

sensação
de
impotência

diante
do
poder

econômico
do
réu
, que
deixou
de
fornecer

os

procedimentos

necessários
para o
restabelecimento
da
saúde
da
parte

autora
.
A
propósito
,
trago
à
baila
a
Jurisprudência

em

Teses
do STJ,
edição

nº
4,
Planos
de
Saúde
- II, que
assim

dispõe
,in
verbis
: 1) A
injusta

recusa
de plano de
saúde
à
cobertura

securitária

enseja

reparação

por

dano
moral. O
dano
moral é,
por
tanto,in re
ipsa
(
ou
ipso facto
ou
do
próprio

fato
),
sem
que
haja

necessidade
de
prova

específica
; para o C. STJ,
cuida
-se de
dano
que se presume
Buscando

assim
um
critério
que
proporcione
à
autora
a
satisfação

na

justa

medida
do
abalo

sofrido
,
logrando
,
ainda
,
afastar
o
enriquecimento

sem
causa de
suas
partes, mas
objetivando

produzir

na

ré

impacto

bastante
para
dissuadi
-la de
igual
e novo
atentado
,
fixo
o valordos
danos

morais

em
R$
6.000,00 (seis mil reais)
, valor
suficiente
à
dupla

função
a que a
indenização
se
destina
,
amenizar
o
ofendido
e
punir
o
ofensor
.
Ante o
exposto
,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
,
os

pedidos

contidos

na
exordial,
nos

termos
do art. 487, I, CPC para o
fim
de: 1) CONDENAR a
parte

requerida
a
reembolsar
a
parte

autora

pelos

valores

desembolsados
com o
procedimento
de
cirurgia

reconstrutora
do
abdômen
,
nas

condições

estabelecidas
no
contrato
e
até
o
limite
que seria
pago

aos

profissionais
da rede
credenciada
,
devidamente

atualizada

segundo
a
tabela

prática
do TJMT, a
contar
da data do
dispêndio
e
juros

moratórios
de 1%
ao

mês
, a
contar
da data da
citação
; 2) CONDENARa
parte

requerida
a
reembolsar
a
parte

autora

pelos

valores

despendidos
com o
procedimento
de
cirurgia

reconstrutora
da mama,
devidamente

atualizada

segundo
a
tabela

prática
do TJMT, a
contar
da data do
dispêndio
e
juros

moratórios
de 1%
ao

mês
, a
contar
da data da
citação
;
3) CONDENARa
requerida
, a
ressarcir
o
autor
da
demanda
a
título
de
indenização

por

danos

morais
, a
quantia
de R$ 6.000,00 (seis mil reais),
atualizada
pela
correção

monetária
, de
acordo
com o IGP-M, a
partir
de
hoje
,
em

conformidade
com a
Súmula
362 do Superior Tribunal de Justiça e
acrescida
de
juros
de mora de 1%
ao

mês
, a
partir
da
citação
.

Isenção
de
custas
e de
honorários

advocatícios

nessa

fase
,
nos

termos
do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

Sem
custas

processuais
,ex vi
legis
54, da Lei9.099/95.

Decorrido
o
prazo
para
interposição
de
recurso

cabível
,
arquive
-se.

P. I. C.

Comodoro-MT, data
constante
da
certificação
digital.

(
assinado

digitalmente
)

Antonio Carlos Pereira de Sousa Junior

Juiz de
Direito
"

2. O
Recurso Inominado
interposto pela partereclamantedevolveu à apreciação desta Turma as seguintes matérias:
a) cobertura de abdominoplastia por plano de saúde; b) reembolso de despesas médicas e hospitalares; e c) existência de dano moral.

3.
C
ontrarrazões

foram

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.
São

excluído
s
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
:
tratamento
experimental;
procedimentos
para fins
estéticos
;
inseminação
artificial;
tratamento
de
rejuvenescimento
;
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
;
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
;
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
;
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e
seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
;
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas
(
artigo
10 da Lei 9.656/1998).

Embora

os

procedimentos
para fins
estéticos

estejam

excluídos
do
rol
de
cobertura
dos
Planos
de
Saúde
,
estes

devem

cobrir

procedimentos
de
caráter

reparador

ou

funcional

em

paciente

pós-cirurgia

bariátrica
, visto ser
parte

decorrente
do
tratamento
da
obesidade

mórbida

(STJ.
Recurso

Repetitivo
.
Tema
1069. STJ
REsp
n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Segunda
Seção
,
julgado

em
13/9/2023,
DJe
de 19/9/2023). A
recusa
de
cobertura
de
procedimentos

desta

natureza

caracteriza

conduta

ilícita
.

5.
Reembolso
de
despesas

médicas
.
Os

usuários
de plano de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo
plano
(STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)
.
Em
caso
de
descumprimento
/
recusa

indevida
,
deve

a

operadora

reembolsar

integralmente
o valor das
despesas
,
podendo

descontar
o percentual de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão

(art. 9 da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS).
Sendo a
recusa
de
atendimento

indevida
, é
devido
o
reembolso
das
despesas

médicas
e
hospitalares
.
No
caso concreto, e
mbora
a
recusa
de
atendimento

tenha
se
restringido
a
mamoplastia
,
também
é
devido
o
reembolso
das
despesas
da
abdominoplastia
, visto que,
buscando

a

economia
de
recursos

financeiros
e o
aproveitamento
do
período
de
recuperação
do
paciente
,
é
natural que ambos
os

procedimentos

ocorram

na

mesma

intervenção

cirúrgica
, o que justificou a busca por profissional fora da rede credenciada
.
Não é razoável submeter o paciente a duas cirurgias, em momentos diferentes
, quando isso não é necessário
.
É importante frisar, ainda, que o juízo singular
limitou o reembolso do valor
do procedimento que havia sido autorizado (abdominoplastia)
, que deverá ser feito
nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada
,
com os acréscimos legais.

6.
Dano moral.
Nos

termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo
plano de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa

(N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023
; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023)
.
Não houve questionamento quanto ao valor arbitrado (R$6.000,00)
,
que, aliás, está de acordo com os parâmetros utilizados nas Turmas Recursais
(N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023, publicado no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023,
publicado
no DJE 19/10/2023).

7.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

8.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
,
pela parte recorrente (
vencida),
obs
ervado
o
disposto
no art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, se for o
caso
.

9.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
nº
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2024