Tribunal: TJMT
Processo: 1021107-66.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021107-66.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DIEGO BARROS DA SILVA - CPF: 057.700.159-00 (AGRAVADO), REGINALDO JOSE DE OLIVEIRA - CPF: 015.522.431-09 (ADVOGADO), VAGNER NUNES - CPF: 048.320.831-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO – EXAME
“PET DEDICADO ONCOLÓGICO E TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO”
–

PRESENÇA DA VEROSSIMILHANÇA E DO PERIGO NA DEMORA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ante a evidência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, impõe-se a manutenção do
decisum
que determinou o custeio do exame necessário à parte agravada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Paranaíta que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº. 1000599-08.2024.8.11.0095, ajuizada por DIEGO BARROS DA SILVA, deferiu a tutela de urgência pleiteada na exordial, para determinar que a parte ré/agravante autorize, no prazo de 10 (dez) dias, a realização de exames indicados pelo médico da parte autora/agravada, sendo eles Pet dedicado oncológico com Diretriz definida pela ANS - nº 60) e TC para pet dedicado oncológico com Diretriz definida pela ANS - nº 60, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao teto de R$10.000,00 (dez mil reais), por descumprimento efetivamente comprovado.

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que os exames solicitados pelo médico assistente do paciente não preenchem a Diretriz de Utilização - DUT nº 60.5, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, que estabelece as hipóteses de cobertura obrigatória para a realização dos exames, não sendo o caso do Agravado, visto que não há cobertura para o exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO nos casos de diagnóstico de
“sarcoma sinovial no membro inferior direito recidivado”
.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

A liminar recursal foi indeferida no Id. 231580677.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. 237498174.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência ajuizada por Diego Barros Da Silva, em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico, alegando ser beneficiária de plano de saúde da ré. Narra que é diagnosticado com
“SARCOMA SINOVIAL NO MEMBRO INFERIOR DIR RECIDIVADO”
.

Afirma que realizou o acompanhamento médico, tendo este solicitado os exames denominados PET DEDICADO ONCOLÓGICO (com Diretriz definida pela ANS - nº 60) e TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO (com Diretriz definida pela ANS - nº 60).

Assevera que a necessidade de realização dos exames, decorre do quadro evolutivo de sua saúde, tendo em vista que passou por cirurgia não oncológica em outubro de 2018, complicada por infecção, bem como fora submetido à quimioterapia adjuvante com Doxorrubicina e Ifosfamida, realizada em agosto de 2019.

Aduz que em março de 2020,
“observou-se o surgimento de uma nodulação na topografia anterior (joelho direito), com crescimento progressivo. A recidiva tumoral foi confirmada, exigindo uma nova abordagem cirúrgica para a resseção da lesão. Devido à agressividade da doença, o paciente recebeu quimioterapia adjuvante até maio de 2021.”

Acrescenta que em
“28 de novembro de 2022, apresentou imagens de acompanhamento, incluindo uma imagem da bacia que indicava suspeita de recidiva da doença. Como resposta, o paciente passou por uma amputação transfemoral. Nos exames de seguimento em consulta em 22 de setembro de 2023, foram identificados indícios de recidiva, confirmados por PET-CT e biópsia da bacia.”

Pondera que
“desde 5 de janeiro de 2024, o paciente está em tratamento quimioterápico para redução da lesão, com um planejamento de três meses de quimioterapia. Em seguida, está programada a realização de um novo PET-CT para demarcação precisa da lesão e avaliação quanto à ausência de novos focos, visando a possibilidade de radioterapia local para controle da doença e melhoria da qualidade de vida. O avanço da doença pode causar dores significativas, reduzindo a qualidade de vida do paciente(...)”.

Ocorre que, segundo o narrado, houve a negativa de cobertura de tais exames pelo plano de saúde UNIMED, sob o fundamento de que
“não preencheu aos critérios transcritos na Diretriz de Utilização nº 60, prevista no Anexo II da Resolução Normativa 465.2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece os critérios de avaliação e autorização, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que seja assegurada sua cobertura”
.

Houve o deferimento liminar para a realização dos exames, sendo eles Pet dedicado oncológico com Diretriz definida pela ANS - nº 60 e TC para pet dedicado oncológico com Diretriz definida pela ANS - nº 60, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao teto de R$10.000,00 (dez mil reais), por descumprimento efetivamente comprovado.

Desta decisão se insurge o plano de saúde agravante.

Pois bem.

Para o deferimento da tutela de urgência, consubstanciada no artigo 300 do CPC, sabe-se ser necessário conter
“elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
.

Em outras palavras, a possibilidade de concessão da tutela de urgência fica condicionada à demonstração da plausibilidade do direito (
fumus boni juris
) e, cumulativamente, do risco de lesão grave ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Da análise de cognição superficial, os requisitos legais no presente caso se encontram configurados em relação ao pleito da agravada.

Isso porque, o caso da parte autora\agravada é de urgência, diante da alegação da médica da paciente, ora, agravada. Confira-se:

Assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Desse modo, não restam dúvidas acerca da importância do exame indicado, tendo em vista que o mesmo é ferramenta necessária/fundamental para o tratamento e possível cura da parte autora\agravada.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do procedimento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se paciente com sérios problemas de saúde e com grave comprometimento do bem-estar, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido a relevância do bem jurídico tutelado.

É importante ressaltar que, em se tratando de questão de emergência/urgência, subsiste, a princípio, a obrigação de cobertura do plano de saúde, nos termos do art. 35-C, do CPC, independentemente dos procedimentos especificados no rol da ANS.

Ademais, com a entrada em vigor da Lei 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, subsiste a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado ao paciente, embora não incluído no rol da ANS, desde que reconhecida a eficácia da proposta terapêutica e aprovada pelos órgãos de controle.

Outrossim, o juiz poderá antecipar total ou parcialmente os efeitos da tutela, mesmo que haja possibilidade de reversão no provimento final, desde que fique demonstrado a urgência/perigo da paciente aguardar o provimento final, visto que o direito à vida e à sobrevivência são direitos indisponíveis.

Portanto, da análise sumária dos presentes autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

Relevante consignar que a autorização para a realização do exame solicitado se faz necessária diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à saúde e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do tratamento adequado, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A propósito, assim já decidiu este e. sodalício em casos análogos,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’
– OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).”
(N.U 1005327-96.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2018, Publicado no DJE 17/09/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – COMPROVADOS OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – CASO URGENTE DE SAÚDE – CÂNCER NO PULMÃO E CORAÇÃO –
TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS) e PET (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DEFINIDA PELA ANS)
– REVERSIBILIDADE DA MEDIDA – LIMINAR DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Cumpridos os requisitos do Art. 300 do CPC e sendo a medida reversível, imperiosa a manutenção da decisão agravada que deferiu o fornecimento de medicamentos/tratamentos. Se o médico indica determinado tratamento/remédio, não pode o plano de saúde se recusar a fornecê-lo.
É vedada a análise do mérito da demanda em sede de Agravo de Instrumento, sob pena de supressão de instância.”
(N.U 1002557-04.2016.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/11/2017, Publicado no DJE 04/12/2017)

Saliento, ainda, que apesar do deferimento na origem, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada pleiteada na exordial enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Dessa forma, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida pela parte autora, ora agravada, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024