Tribunal: TJMT
Processo: 1002802-34.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002802-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO - CPF: 970.274.721-04 (AGRAVADO), H. C. S. - CPF: 094.827.671-10 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO - CPF: 970.274.721-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO - CPF: 970.274.721-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S): H.C.S., representado pela genitora KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
– INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE -
ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – Vaus~encia ALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1028026-60.2023.8.11.0015

ajuizada em face da
H.C.S., representado pela genitora KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO
,

que deferiu liminarmente a tutela urgência, determinando que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize consulta com neurologista infantil, conforme relatório médico, para atender a requerente no local de residência (Sinop/MT), devendo custear o atendimento em rede particular, caso não possua nenhum profissional credenciado em sua rede, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A agravante alega que não houve negativa em relação ao procedimento solicitado pela parte agravada, pois indicou médico neuropediatra em município limítrofe, uma vez que no município de Sinop/MT não há prestador credenciado disponível.

Sustenta que não tem obrigação legal e nem contratual de reembolsar de forma integral os procedimentos realizados fora de seus prestadores credenciados e à livre escolha do segurado.

Aduz que de acordo com o entendimento da ANS, bem como disposição da Lei nº 9.656/98, somente caberá reembolso de despesas médico-hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, pois o reembolso deve se dar nos limites do contrato.

Assevera que a parte agravada não foi diagnosticada com nenhuma doença grave, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9656/98, bem como seu quadro clínico implica risco imediato a sua vida ou de lesão irreparável ou é resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional, o que elide qualquer urgência.

Assevera que a multa fixada em R$ 5.000,00 por dia, de forma ilimitada, se configura como desproporcional e desarrazoado, ainda mais diante do prazo exíguo para o cumprimento da obrigação (5 dias), já que a localização de clínica com profissionais especializados nos tratamentos pleiteados demandará lapso superior ao estipulado, motivo pelo qual deve ser reformado o prazo para o cumprimento, bem como a multa seja consideravelmente reduzida e estabelecida uma limitação, tendo vista o risco eminente da aplicação de multa por descumprimento.

Ao final, requer o provimento do recurso para o fim de reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória ou, subsidiariamente, para que não sendo realizado o tratamento na rede credenciada, o reembolso deverá se dar nos limites do contrato, bem como seja determinando que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida com a fixação de limitação.

A liminar recursal postulada foi parcialmente deferida apenas para reduzir a multa diária em R$ 1.000,00, bem como limitar em R$ 20.000,00 (ID 202349165).

Contraminuta (ID 205994654), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José Antônio Borges Pereira
, opina pelo desprovimento do agravo (ID 210126690).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravante
H.C.S., representado pela genitora KELLEN MARCIA NUNIS DE CASTRO
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer nº 1028026-60.2023.8.11.0015
em face da requerida/agravada
CENTRAL NACIONAL

UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde UBIPLAN Coletivo Empresarial, conforme carteira nº 08650000442251307, conforme ID 134812140.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno de Processamento Sensorial e Transtorno do Espectro Autista, estando atualmente em investigação para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, necessitando, portanto, de acompanhamento regular com neuropediatra infantil.

Assim, solicitou o atendimento com neuropediatra, mas a requerida recusou atendimento com médico especialista em Sinop/MT, local de sua residência, agendando consulta para o município de Sorriso/MT, que fica a 85 km de distância.

Alegou que o pedido de reanálise foi recusado pela requerida, motivo pelo qual ajuizou a presente ação e pugnou pela concessão de tutela de urgência, a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar consulta com médico especialista (neurologista pediátrico) em Sinop/MT ou ofereça opção de reembolso.

O magistrado Dr. Cleber L. Z. Paula deferiu o pedido, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F.84-0) e Transtorno do Processamento Sensorial, e em investigação para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, conforme laudo de ID 134813009
– autos originários
, indicando a necessidade de o agravado submeter-se a acompanhamento médico com neurologista infantil
.

Assim, possível aferir que se trata de quadro clínico em que o autor enfrenta limitações cognitivas e depende da consulta médica para realizar o tratamento.

Logo, a probabilidade do direito do autor reside na ausência de disponibilização, pela agravada, de profissional credenciado para acompanhamento médico no município onde reside o agravando (Sinop/MT), sendo indicado pela operadora de plano de saúde o acompanhamento especializado na cidade de Sorriso/MT, distante 85km.

Destarte, em princípio, mostra-se desarrazoado, e contrário à finalidade precípua do contrato estabelecido entre as partes, submeter o autor/agravado à cansativa rotina de percorrer longo percurso para município vizinho, para a viabilização de seu acompanhamento médico.

Portanto, à luz da legislação pertinente, infere-se que impor tal condição de deslocamento afronta o previsto pelo inciso I do art. 4º da Resolução Normativa nº 268/2011, da ANS (que alterou a RN nº 259/2011),
verbis:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

[...]

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. [...]

Desse modo, ausente prestador/clínica credenciada para a realização do tratamento, conforme prescrito ao paciente/agravado na cidade de seu domicílio, deve, por ora, a agravada proceder ao reembolso integral do tratamento realizado na cidade de Sorriso/MT.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU À RÉ O CUSTEIO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO INFANTE – CIDADE POPULOSA E LOCALIZADA NA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO FOI OFERTADO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DESCABIMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DIFICULDADES NOS DESLOCAMENTOS EVIDENTES. INTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE QUE DEVE PRESTIGIAR O DIREITO À SAÚDE. OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. COMANDO JUDICIAL QUE NÃO IMPÔS O CUSTEIO EM CLÍNICA ESPECÍFICA. REEMBOLSO QUE NÃO SE LIMITA, NA HIPÓTESE, AO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.” (TJ/PR - 8ª CC - 0061679-48.2021.8.16.0000 - Araucária - Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi - J. 15/03/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER –TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS - TERAPIAS MULTIDICIPLINARES PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INTERVENÇÃO TÉCNICA NECESSÁRIA – TERAPIAS QUE INCIDEM NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DO INFANTE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 459/2011, DA ANS – COBERTURA INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA DEVIDA, A FIM DE PROPICIAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO DOMICÍLIO DO AUTOR – DIREITO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – PRIORIDADE ABSOLUTA – REQUISITOS AUTORIZADORES DO PROVIMENTO LIMINAR PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. [...] Desse modo, inexistindo na cidade de domicílio do agravado profissional credenciado para o atendimento, o plano de saúde deve garantir o tratamento no município de sua residência, ainda que seja realizado fora da rede credenciada. Como bem ponderou a douta Procuradoria Geral de Justiça: ‘Quanto aos tratamentos realizados fora da rede credenciada, esse Tribunal de Justiça entende que: a) caso eles possam ser fornecidos por médicos e clínicas cadastradas na localidade de residência do paciente, o reembolso é possível, porém se deve limitar aos valores elencados na tabela da operadora do plano de saúde; e b) caso não haja profissionais credenciados na localidade, o reembolso deve operar-se de forma integral.(...) Dessa forma, como não foi apontada clínica apta a fornecer o tratamento na cidade de residência da criança, é devido o custeio/reembolso integral das despesas suportadas pelo agravado para a realização das terapias junto à clínica Innovare.’ (mov. 24.1) Assim, a cobertura deve ser integralmente ofertada, mesmo que fora da rede credenciada. [...]”
(TJ/PR - 9ª CC - 0047385-88.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Domingos José Perfetto - J. 27/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA – REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – NEGATIVA INDEVIDA – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Não demonstrados elementos aptos a comprovar a alegada ausência de hipossuficiência da parte autora, é o caso de se indeferir o pedido de revogação de justiça gratuita.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A negativa indevida de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma integral.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em custear procedimento cirúrgico para o tratamento de câncer, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.
(N.U. 1014887-52.2022.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023)

Logo, por ora, deve ser mantida a decisão neste ponto.

Em relação à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por dia, em caso de descumprimento da liminar, verifica-se sua excessividade, motivo pelo qual deve ser reduzida em R$ 1.000,00, reais), e limitada a 20 (vinte) dias multa.

Ante o exposto
,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para reduzir a
multa diária para R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00,
a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação da presente decisão.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024