Tribunal: TJMT
Processo: 1011292-45.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA DE VALORES E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011292-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), RAMYLE GOMES FIGUEIREDO BENICIO - CPF: 031.232.812-56 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), RANIERY APARECIDO ALVES DE LIMA - CPF: 008.753.952-79 (ADVOGADO), FERNANDO VALDOMIRO DOS REIS - CPF: 012.390.242-82 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. UNANIME.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA DE VALORES E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1011292-45.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA:
RAMYLE GOMES FIGUEIREDO BENÍCIO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,

contra a decisão interlocutória proferida pelo MMº Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Luiz Antônio Sari
,
que
nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança de Valores e Tutela de Urgência nº 1003469-11.2024.8.11.0003 ajuizada por
RAMYLE GOMES FIGUEIREDO BENÍCIO
, deferiu
o pedido de antecipação de tutela
, a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de (2) dois dias, forneça o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, sendo este utilizado em uma dose diária, devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia (7) sete de cada mês, durante toda o período da gestação, até (45) quarenta e cinco dias após o parto, mediante apresentação de receita médica periódica pela parte autora, sob pena de aplicação de multa diária, em caso de descumprimento, no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$3.000,00 (três mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
tal medicamento é de uso domiciliar e por isso está excluído da cobertura assistencial contratada, nos termos da Lei Federal nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Sustenta que “
Considerando que a medicação em análise será aplicada em regime ambulatorial (paciente não internado atualmente) e que a beneficiária não possui relatório médico atual evidenciando tratamento oncológico, conclui-se que sofre exclusão de cobertura
” (sic).

Discorre que “
de acordo com a legislação atinente a matéria, nenhuma Operadora de Planos de Saúde está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar a seus beneficiários, eis que expressamente excluído do Rol de Procedimentos da ANS
” (sic).

Afirma que “
A legislação traz de forma expressa que o Rol é taxativo, sendo assim, não restam dúvidas de que a referida listagem constitui a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde ofertado, listando todos os procedimentos que deverão ser autorizados em favor dos usuários contratantes
” (sic).

Registra que “
a Hapvida não pretende somente justificar a ausência de cobertura contratual, mas demonstrar a inexistência de ilegalidade e/ou conduta abusiva quando da referida limitação
” (sic).

Assevera que “
é a necessária reafirmação do posicionamento já pacificado, para que seja mantido o entendimento quanto à taxatividade, em regra, do Rol da ANS, podendo serem autorizados, excepcionalmente, serviços não incorporados, mas desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida (Id. 211967697)

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 30/04/2024, conforme decisão de Id. 212919656, sendo seus efeitos questionados por meio do agravo interno interposto pela agravante (Id. 215692694), ainda pendente de análise.

Sem contraminuta pela parte agravada.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Jose B. Gonçalves
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 219676158).

Preparo devidamente recolhido no Id. 212451687.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
RAMYLE GOMES FIGUEIREDO BENÍCIO
,

determinando que a ora agravante, no prazo de (2) dois dias, forneça o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, sendo este utilizado em uma dose diária, devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia (7) sete de cada mês, durante toda o período da gestação, até (45) quarenta e cinco dias após o parto, mediante apresentação de receita médica periódica pela parte autora, sob pena de aplicação de multa diária, em caso de descumprimento, no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$3.000,00 (três mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“[...]Lado outro, o artigo 294 do Código de Processo Civil, estabelece que a tutela provisória pode fundar-se em urgência (cautelar ou antecipada satisfativa) ou evidência, sendo requisito necessário à concessão das mesmas a verossimilhança da alegação, bem como, para aquela que haja juízo ligado à urgência.

Ressalte-se que verossimilhança da alegação é a confrontação entre a verdade das afirmações contidas na petição inicial (narrativa dos fatos) e os demais elementos carreados aos autos (provas).

De forma que, a tutela jurisdicional provisória pode ser exprimida antes do trânsito em julgado, quando a decisão jurisdicional produzir efeitos concretos, satisfazendo provisoriamente o direito invocado.

Sobre a questão, assente a jurisprudência:

(...)

Desta feita, resta demonstrado, no caso vertente, que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, como também a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação, decorrente do não uso do direito desde logo, mesmo porque, o Laudo Médico de

(Id.141601308) menciona que se trata de pedido de caráter urgente e imediato (art.300, CPC).

Insta salientar que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, e, nesse sentido, não é razoável/proporcional aguardar o curso processual, com grande possibilidade de comprometimento da vida da autora.

Ante o exposto, hei por bem em deferir o pedido de tutela provisória de urgência, formulado na exordial (Id.141601301, pág.33 – item ‘1’), a fim de que a ré forneça, no prazo de (2) dois dias, o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, sendo este utilizado em uma dose diária, devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia (7) sete de cada mês, durante toda o período da gestação, até (45) quarenta e cinco dias após o parto, mediante apresentação de receita médica periódica pela parte autora, sob pena de aplicação de multa diária, em caso de descumprimento, no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$3.000,00 (três mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC).”
(Id. 143389268 dos autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que negou cobertura ao medicamento indicado, ao argumento de que o medicamento é de uso domiciliar e por isso está excluído da cobertura assistencial contratada, nos termos da Lei Federal nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde agravante defende que não há obrigatoriedade na cobertura do referido medicamento, alegando que “
tal medicamento é de uso domiciliar e por isso está excluído da cobertura assistencial contratada, nos termos da Lei Federal nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se no laudo médico de Id. 141601308 (autos de origem), datado de 15/02/2024, que a parte autora/agravada está gestante e necessita do medicamento Enoxaparina 40mg, justificando a necessidade da medicação devido a paciente possuir anticoagulante lúpico positivo CID D68 com histórico de 03 abortos espontâneos anteriores, sendo consignado o caráter
urgente
para seu fornecimento.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pelo médico da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE
– IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelante em fornecer o medicamento bomba de insulina, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento”
. (TJ-MT - AI: 10006049120198110002, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 08/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravada e da patologia da agravante (Lupus Eritematoso Sistêmico), que demanda imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica, sobretudo em razão de estar gestante, com risco de óbito materno e fetal
”. (TJ-MT - AI: 10081766520238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

Por consequência, d
iante do julgamento do mérito do presente do agravo de instrumento, resta

prejudicada
a análise do agravo interno de Id. 215692694.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024