Tribunal: TJMT
Processo: 1013055-81.2022.8.11.0055
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
. Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para procedimento de urgência. Nulidade de cláusula contratual de carência superior a 24 horas. Procedimento vital para a saúde do consumidor. Abusividade definida. Recurso desprovido.I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde que ratificou a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013055-81.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[A. G. L. A. - CPF: 115.766.381-89 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), HERCULANO LOPES - CPF: 027.136.042-90 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para procedimento de urgência. Nulidade de cláusula contratual de carência superior a 24 horas. Procedimento vital para a saúde do consumidor. Abusividade definida. Recurso desprovido.
I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde que ratificou a decisão liminar que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência em favor do autor, incluindo tratamentos e medicamentos, sob pena de multa..

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em avaliar se houve negativa de cobertura por parte da ré/apelante, fundamentada na cláusula de carência contratual, em situação de urgência identificada por risco à vida da beneficiária.

III. Razões de decidir

3. A relação entre consumidor e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas abusivas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou ameacem sua saúde e segurança (arts. 51, IV, do CDC e 35-C da Lei nº 9.656/98).
4. Nos casos de urgência ou emergência, é nula a cláusula de carência contratual superior a 24 horas (STJ, Súmulas nº 302 e 597).

4. Nos casos de urgência ou emergência, é nula a cláusula de carência contratual superior a 24 horas (STJ, Súmulas nº 302 e 597).

5. As provas nos autos demonstram que houve negativa de cobertura por parte da ré, que foi baseada em cláusula de carência, mesmo diante de grave risco à vida da autora. A solicitação do procedimento pela operadora somente ocorrera após determinação judicial, evidenciando a abusividade da conduta.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51,IV; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; PCC, art. 85, §11º.

Jurisprudência relevante
: STJ, Súmulas nº 302 e 597; STJ, AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 06.08.2013.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Número Único 1020325-02.2022.8.11.0055), ajuizada contra a apelante por AYLA GABRIELLY LOPES ALVES, representado por seu genitor HERCULANO LOPES, acolheu o pedido inicial para ratificar a tutela deferida nos autos, para determinar que a ré “
autorize o procedimento cirúrgico prescrito à autora, abrangendo a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, no prazo de 24 (...) horas, sob pena de multa diária à razão de R$ 2.000,00
”. A sentença condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. nº 251876212).

A operadora/apelante afirma que a autora/apelada ajuizou a ação objetivando a transferência, via UTI aérea, para nosocômio que disponha de UTI pediátrica com especialidade em cardiopatia e cirurgia cardíaca e sustenta que não houve negativa de cobertura alegando que “
assim que solicitada a transferência/tratamento, a Apelante procedeu com os devidos tramites internos para autorizar o pedido, tanto que a ação foi ajuizada no dia 18.09.2022 e as cartas informativas com a autorização dos pedidos foi emitida para a Agravada no dia 19.09.2022
” , de modo que “
basta conferir os autos para verificar que a Apelada não trouxe nenhum comprovante de negativa do pedido – o que seria impossível, eis que a Apelante autorizou a transferência –, de modo que a parte Recorrida não foi capaz de trazer prova constitutiva do seu direito
” e justamente por isso aduz que a apelada carece de interesse, porquanto, “
Não há objeto litigioso, não há lide, não há pretensão resistida, pois o bem da vida seria provido independentemente do processo
”, pelo que pede o provimento do recurso, para que, reformada a sentença recorrida agravada, seja julgado improcedente o pedido inicial.

Nas contrarrazões, a apelada contrapõe os fundamentos recursais e torce pela rejeição do apelo (cf. Id. nº 251876235).

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e
, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, a previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C).

É sob essa perspectiva que se formou a jurisprudência do STJ no sentido de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula nº 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula nº 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso, conquanto a apelante alegue que não recusou a cobertura do tratamento médico prescrito à apelada que apresentava quadro crítico de saúde quando da solicitação, constando dos autos
inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento para tratamento da cardiopatia congênita que acomete a autora/pelada, conforme relatório elaborado pelo médico responsável pelo tratamento da autora, que descreve o procedimento como vital à manutenção da vida e integridade física da apelada

(cf. Id. nº 251875188), a correspondência eletrônica datada de 17.09.2022 não corrobora essa assertiva, pois dessa comunicação há o registro do nosocômio em que a apelada encontra-se internada que em contato telefônico com a agravante, o “
atendente Luis Gustavo (...) afirmou que não estava autorizado a transferência da beneficiária Ayla Gabrielly Lopes Alves - 0560107248003207 - 962678230, pelo motivo da mesma estar cumprindo período de carência junto ao plano
” (cf. Id. nº 251875189 – pág. 1) e, fosse pouco, consta do áudio acostado que a atendente da Unimed informou à mãe da autora que, “
já tem a solicitação da carta negativa, tá, pelo setor responsável já, a senhora solicitou na data de ontem e tem 24 horas úteis pra eles poderem encaminhar direto no seu email
” (cf. Id. nº 251875190 – 04:25 – 04:34).

Adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pela autora/agravada em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula nº 597).

Além disso, a autorização pela requerida/apelante data de 19.09.2022, um dia depois da concessão do pedido liminar e, na mesma data que a requerida deu ciência inequívoca do deferimento da referida tutela, prova inconteste de que a apelante só deu andamento após determinação judicial.

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
, determinando a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa (artigo 85, §11º, do Código de Processo Civil).

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024