Tribunal: TJMT
Processo: 1017555-29.2020.8.11.0002
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDENCIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA - RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017555-29.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RAFAELA AMORIM FARINHA - CPF: 083.070.359-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), J. A. S. S. - CPF: 093.861.961-66 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), RAFAELA AMORIM FARINHA - CPF: 083.070.359-45 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1017555-29.2020.8.11.0002

APELANTE
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELANTE:
J. A. S. S.

EMENTA

RECURSO
DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

–

PARCIAL
PROCEDENCIA
–

PLANO DE SAÚDE
–

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
PRESCRIÇÃO DE
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA
-

RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO
LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO
–
RESSARCIMENTO DE CONSULTA E AVALIAÇÃO – MANUTENÇÃO –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO –
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.
A
equoterapia
mostra-se como
méto
do eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência,
logo, é
de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

2.
Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

3
.
O ressarcimento dos valores custeados com
consulta neurológica e avaliação psicológica, devidamente comprovados, deve ser mantida, conforme previsão contratual
.

4
.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

5
. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
Apelação Cível interposto pela

UNIMED CUIAB
Á
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

n
a
Ação Declaratória
d
e Obrigação
d
e Fazer
c/c
Reparação
d
e

Danos Materiais
e
Morais
,
ajuizada
em por

J. A. S. S.
representado por
RAFAELA AMORIM FARINHA
,
contra sentença
que julgou
parcialmente
procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial nos seguintes termos:

“
CONFIRMAR
a tutela de urgência que determinou a ré a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo
Fonoaudiologia com conceito
Bobath
e ênfase em terapia da linguagem, Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e método Ayres, Psicologia com o uso do método Denver de intervenção intensiva, Musicoterapia, Equoterapia bem como de todas as outras que se fizerem necessárias, pelo tempo necessário, mediante requisição médica
.

Deverá ainda, ser desempenhado por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida
, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade
dos mesmos
, os tratamentos deverão ser
realizado
fora da rede credenciada
e determino ainda que a cobertura seja enquanto se fizer necessário o tratamento, consoante prescrição médica. Sendo devido as cobranças, referente à coparticipação, conforme os termos contratado,
com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado
.

CONDENO
a devolução dos valores desembolsados pela autora no valor de R$ 1.670,00 (mil seiscentos e setenta reais). Referente à consulta neurológica e avaliação psicológica com método Denver. Id. 35525124

CONDENO
a título de indenização por danos morais, condeno a ré ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

CONDENO
ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil
.
”

Alega
ser aplicável no caso a Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Sustenta que
é necessária a modulação da obrigação de fazer nos termos do Enunciado n. 2 do CNJ condicionando a validade e eficácia da tutela provisória ou definitiva, mediante renovação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentadas à operadora do plano de saúde
, sob pena de perda de eficácia da medida.

Aduz que a equoterapia não possui cobertura obrigatória, conforme mudanças trazidas pela RN 5399/2022. Assevera que não se trata de procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais da saúde e não possui comprovação científica de seus resultados.

Assevera que diante da ausência de descumprimento contratual ou ato ilícito, não
subsiste o dever de reparação de danos materiais pela apelante.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais
, ao argumento de que os tratamentos de psicologia com método DENVER,
fonoaudiologia conceito BOBATH e ênfase em linguagem, TERAPIA

OCUPACIONAL com estímulos SENSORIAIS AYRES, EQUOTERAPIA e MUSICATERAPIA

com a especialidade requestada não possuíam

obrigatoriedade legal de fornecimento à época da solicitação
.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra.
Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo
desprovimento do recurso
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor (02 anos de idade), ora agravado, é
beneficiário de plano de saúde comercializado pela
requerida/agravante,
na qualidade de dependente de sua genitora, sendo que aos 18 (dezoito) meses de idade foi

diagnosticado
com
Transtorno do Espe
ctro Autista – TEA – CID F.84.0.

Em razão disso, a médica assistente
indicou a realização do
tratamento com:
30 horas semanais de PSICOLOGIA pelo método DENVER; 01 sessão semanal

de MUSICOTERAPIA; 01 sessão semanal de EQUOTERAPIA; 03 sessões semanais de

FONOAUDIOLOGIA pelo método BOBATH (60 minutos por sessão); e 02 sessões semanais de

TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial pelo método AYRES (60 minutos por

sessão)
.

Em razão do indeferimento dos procedimentos pela
requerida, foi ajuizada a presente ação
.

Pois bem
.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de
consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, (CID F84), oportunidade em que foi indicado tratamento multidisciplinar pela médica neurologista infantil, conforme laudo de ID
221703194
, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar
com
Terapia Ocupacional, Psicóloga e Fonoaudióloga pelo método
BOBATH
, equoterapia
e musicoterapia
.

Acerca da matéria,
a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores
de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (
g.n
.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa
em
fonoaudiologia
, terapia ocupacional,
psicologia pelo método
BOBATH

e equoterapia
ou musicoterapia
.

Em relação à equoterapia, a
Terceira Turma
do STJ,
consolidou o entendimento de que,
sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(REsp
2064964 - SP (2023/0123582-0), julgado em 24/02/2024).

Além disso, conforme o
Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, não há violação ao princípio da legalidade e tampouco ao
pacta sunt servanda
, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS,
uma
vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo,
portanto,
não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil,
não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.
(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento
não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora
diagnosticado
com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma
. (N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022,
Publicado
no DJE 26/05/2022)

Logo
, não merece reparos a sentença quan
to à cobertura da equoterapia.

A
apelante
alega ainda
a necessidade de
renovação periódica do

laudo e relatório médico, nos termos do enunciado n. 2 do CNJ
, pois os
tratamentos médicos podem variar conforme lapso temporal,

resultados clínicos do paciente
e
avanços tecnológicos
.

Sobre o tema
,
o Conselho Nacional de Justiça, no ENUNCIADO N. 02
,
da I

Jornada de Direito de Saúde
, assim
estabeleceu:

“Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18/03/2019)”

No caso dos autos, verifica-se que
laudo médico
prescrito
pela
médica neurologista que acompanha o menor,
Dra.
Viviane Cabral Quixabeira

-
CRM
/
MT

6491
,
com data de
20/06
/
202
0
,
informa que o menor foi d
iagn
osticado com
Transtorno do

Espectro Autista
– TEA, e necessita de
terapia multidisciplinar, com o objetivo de
minimizar os prejuízos/limitações da criança
, indicando
os seguintes tratamentos (ID
221703194
)
:

Observa-se que como o tratamento será por prazo indeterminado e a criança é portadora de transtorno do espectro autista e necessita de terapias para melhorar a comunicação e habilidades sociais, independência para melhorar o processamento sensorial da criança, mostra-se necessária a
renovação periódica do

laudo e relatório médico
, motivo pelo qual
há de ser reformada a sentença para determinar
a renovação periódica do laudo ocorra trimestralmente.

A apelante se insurge ainda quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, no importe de
R$ 1.670,00 (um mil seiscentos e setenta reais) referente ao reembolso

dos valores gastos com o
tratamento multidisciplinar do a
utor
, ao argumento de que não houve descumprimento contratual.

Todavia, os documentos constantes nos
IDs

221704155
e
221704156
demonstram que o apelado precisou arcar com a consulta neurológica e com a avaliação psicológica pelo método DENVER, devendo ser mantida, portanto, a condenação no ressarcimento do valor gasto, conforme cláusula de reembolso prevista no contrato (cláusula XV).

No que diz respeito ao dano moral, embora desgastante a situação, o apelado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil,
arts
. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e
amp
. SP, Atlas, 2010,
pg
82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia,
devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(
AgInt
no
REsp
1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."
(
AgInt
no
REsp
1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019,
DJe
19/11/2019)
g.n
.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(
AgInt
no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019,
DJe
23/10/2019)

No mesmo sentido:

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa
Carpim
Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto,
há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais
.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso
para
determinar a renovação periódica do laudo trimestralmente bem como
para afastar a condenação em danos morais.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC/15).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024