Tribunal: TJMT
Processo: 1011170-66.2021.8.11.0055
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011170-66.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[IVONETE IPER DE LIMA - CPF: 021.476.951-81 (APELANTE), HITLER SANSAO SOBRINHO - CPF: 029.309.581-70 (ADVOGADO), DANILO IPER DE LIMA - CPF: 394.012.781-72 (APELANTE), JOSE FABIO PANTOLFI FERRARINI - CPF: 014.546.781-35 (ADVOGADO), DEOMAR IPER DE LIMA - CPF: 488.788.801-59 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE IVONETE IPER DE LIMA (TERCEIRO INTERESSADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19 – IRRESIGNAÇÃO PARA REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL – TRANSPORTE DE UTI AÉREA COM ECMO – OPÇÃO DA FAMÍLIA – AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA – REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – MANUTENÇÃO –
RECURSO DESPROVIDO
.

Optando o familiar por realizar transferência da paciente acometida com Covid-19 para outro hospital não credenciado por meio de UTI aérea com oxigenação por membrana extracorpórea, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1011170-66.2021.8.11.0055

APELANTE:

DEOMAR IPER DE LIMA E OUTRO

APELADO:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
DEOMAR IPER DE LIMA
e
DANILO IPER DE LIMA
contra sentença proferida pelo MMº Juiz
Anderson Gomes Junqueira
, da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT, lançada nos autos da
Ação de Indenizatória por Danos Materiais e Morais
n. 1011170-66.2021.8.11.0055
,
ajuizada em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para

condenar a requerida ao reembolso dos valores de despesas demonstradas nos autos (notas fiscais de id 69772414, 69772416 e 69772417), limitado aos valores do contrato, incidindo-se a correção monetária pelo índice INPC a partir do desembolso, e taxa de juros no percentual de 1% a.m., a partir da citação válida,
bem como para
condenar

a parte requerida ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de indenização por danos morais
, corrigido pelo INPC a partir da sentença (Súmula 362 do STJ), incidindo-se ainda taxa de juros, segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir da citação (art. 405 do Código Civil).

Ao final, diante da sucumbência recíproca condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, devendo os requerentes arcarem com 25% das verbas mencionadas e a parte requerida com 75%, sendo vedada sua compensação (§ 14º, do art. 85, do Código de Processo Civil).

Os apelantes, em suas razões recursais aduzem que “
as despesas, devem ser ressarcidas na sua integralidade, haja vista se tratarem de procedimento necessário, urgente, para se resguardar a vida da de cujus, por estas considerações, não há o que se falar em limitação
” (sic).

Afirmam que “
fora realizado a contratação do recurso ECMO, em razão de solicitação médica, bem como pelo fato de que já teriam se esgotados todos os métodos por meio da UTI convencional, sendo incontestável a urgência e a necessidade de tais recursos médicos, e tecnológicos, não havendo o que se falar em limitação, quanto a tabela própria da UNIMED, por se tratar de serviço que está, não disponibiliza
” (sic).

Salientam que “
o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento tecnológico e científico, e a descoberta de novos tratamentos, novas drogas e novos métodos diagnósticos
” (sic).

Defendem que “
é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o fundamento de sua natureza experimental ou não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
” (sic).

Assim sendo, pugnam para que seja reformada a r. sentença para que a requerida arque integralmente com as despesas comprovadas (id. 208223735).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que “
a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde deve ocorrer de forma subsidiária e não de forma única e primitiva
” (sic)

Descreve que “
o tratamento ECMO decorreu de pedido e interesse da família, que escolheu voluntariamente equipe médica para realizar o dito tratamento, não se pode compelir a requerida em realizar o reembolso integral
” (sic).

Aponta que “
o contrato prevê que somente quando o beneficiário demonstrar que não teve condições de utilizar a rede da operadora de saúde é que será admissível o reembolso, que será de acordo com o valor tabela Unimed
” (sic).

Ressalta que “
a ECMO não fora adotada como protocolo para tratamento da Covid-19, mas ela possui valor tabela pela operadora de saúde quando utilizada em beneficiários para tratamentos com cobertura obrigatória, portanto, o procedimento possui valor tabela. Além disso, a operadora possui condições de precisar o valor tabela de consulta ou transportes
” (sic), razão pela qual pugna manutenção da sentença (Id. 208223740).

O preparo foi recolhido (id. 208223738).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
DEOMAR IPER DE LIMA
e
DANILO IPER DE LIMA
ajuizaram a
ação de indenizatória por danos materiais e morais em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, relatando, em síntese que sua genitora Sra. Ivonete Iper der de Lima, era beneficiária do plano de saúde junto à parte requerida a qual, após testar positivo para Covid-19, deu entrada na manhã do dia 06/01/2021, no Hospital Santa Ângela, na cidade de Tangará da Serra-MT, sendo que devido a piora de seu quadro de saúde, foi necessário seu encaminhamento para a UTI.

Consta dos autos que os familiares da Sra. Ivonete, solicitaram em 16/01/2021 transferência por meio de UTI aérea para Hospital Beneficente Portuguesa em São Paulo e posteriormente do Hospital Santa Ângela para a UTI do Hospital Madre de Dio em São Miguel do Iguaçu/PR.

Os autores informaram que em razão da urgência do quadro de sua genitora e diante da inércia da parte requerida e impossibilidade de remoção diante da gravidade do quadro, conseguiram fretar um avião e trazer a equipe médica do Hospital Madre de Dio em São Miguel do Iguaçu - PR com o ECMO - Oxigenação por Membrana Extracorpórea, gerando a despesa de R$ 82.400,00 (oitenta e dois mil e quatrocentos reais).

Entretanto, relatou que diante da demora na disponibilização pela parte requerida, a paciente faleceu em 07/02/2021, sendo que quando a equipe médica do ECMO foi avaliá-la, constatou a ausência de reatividade pupilar e de reflexos de tronco encefálico.

Diante desses fatos, requereu a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 82.400,00 referente
ao pagamento do valor integral gasto com as despesas com o fretamento do avião (R$ 52.000,00), os serviços médicos (R$ 30.000,00) e de enfermagem (R$ 400,00), totalizando o valor de R$ 82.400,00
, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 22.000,00.

Após regular processamento do feito o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida ao reembolso dos valores de despesas demonstradas nos autos (notas fiscais de id 69772414, 69772416 e 69772417), limitado aos valores do contrato, incidindo-se a correção monetária pelo índice INPC a partir do desembolso, e taxa de juros no percentual de 1% a.m., a partir da citação válida,
bem como para
condenar

a parte requerida ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de indenização por danos morais
, corrigido pelo INPC a partir da sentença (Súmula 362 do STJ), incidindo-se ainda taxa de juros, segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir da citação (art. 405 do Código Civil)
.

Ao final, diante da sucumbência recíproca condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, devendo os requerentes arcarem com 25% das verbas mencionadas e a parte requerida com 75%, sendo vedada sua compensação (§ 14º, do art. 85, do Código de Processo Civil).

Os apelantes insurgem-se contra a sentença proferida pelo juízo singular, postulando para que o reembolso seja feito de forma integral e não no valor tabela do plano de saúde contratado, nos moldes em que definido pelo juízo de origem.

A apelada alegou que a “
de cujus
” estava recebendo o tratamento médico na rede credenciada da operadora de plano de saúde, que não houve qualquer solicitação médica para remoção para outro hospital, tampouco para realização da terapia de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) por parte da equipe médica que a estava atendendo a Sra. Ivonete.

No que tange ao custeio/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, dispõe o inciso VI, do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”;

E, consoante art. 35-C da referida lei, tem-se o conceito de urgência e emergência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o reembolso deverá ocorrer de forma integral.

Ocorre que, quando o beneficiário de plano de saúde escolher, por livre vontade, realizar tratamento fora de rede credenciada, não cabe o reembolso integral, devendo, portanto, se limitar aos valores praticados pela operadora em sua rede.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO EM HOSPITAL ESPECIALIZADO QUE NÃO PERTENCE À REDE CONVENIADA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO
– HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA -
CUSTEIO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE ADOTADA PELO PLANO DE SAÚDE
- DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa e clara disposição contratual, restringir o alcance da rede credenciada e promover a exclusão de hospitais de alto custo, o que, por si só, não implica em abusividade da cláusula.
Verificada a urgência da situação, bem como a conveniência de o procedimento ser realizado pelo mesmo cirurgião que acompanhou o autor desde a primeira intervenção cirúrgica, ainda que em hospital excluído da cobertura do plano de saúde, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as
despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela
,
cabendo, portanto, ao paciente e sua família, o pagamento da diferença
.
(TJ-MT 10190395120218110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 15/12/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2021)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA
– REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser
limitado à tabela praticada pela rede credenciada
. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.
(TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA MIINDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO -
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE
- RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso
.
(TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN

ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022)

Posto isso, o sistema não permite uma abertura de modo que a operadora de plano de saúde possa arcar com a "integralidade" dos custos das cirurgias e tratamentos, mormente por não ter a operadora se negado a prestar o tratamento.

Assim, revela-se mais adequado, restringir a cobertura do plano de saúde aos limites impostos pelo contrato entabulado pelas partes.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Deixo de arbitrar honorários pela presente fase recursal (art. 85, §11, do NCPC), haja vista que fixados de forma recíproca.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024