Tribunal: TJMT
Processo: 1020343-80.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020343-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CRISTIANE VIEIRA LEMOS - CPF: 705.062.721-68 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTIANE VIEIRA LEMOS - CPF: 705.062.721-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), Y. L. F. - CPF: 106.278.881-86 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
-AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
SEGURO SAÚDE

– PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO

–

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR

–

NÃO CABIMENTO -
ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA APÓLICE

–

MULTA –PRAZO RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com
autismo
. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado
pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

A cobertura de acompanhamentos domiciliares e em ambiente escolar exige dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1010377-67.2024.8.11.0041
, deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando
ao réu que autorize os atendimentos indicados nos
IDs
147627231/156750882
, bem como que,
em havendo necessidade de reembolso por descumprimento da presente ordem, ficará a ré obrigada ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário
. Fixou multa diária de R$1.000,00 no caso de descumprimento.

A agravante alega que o agravado pretende realizar o tratamento fora da rede credenciada.

Afirma que nos termos do contrato e das normas da ANS, autorizou as terapias com previsão de cobertura.

Diz que as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional serão custeadas se realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão quando ocorrer em escolas, domicílio e academias.

Aduz que a psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia, somente haverá o pagamento quando realizados por profissionais de saúde habilitados.

Sustenta que, conforme Parecer n. 25 da ANS
, não há cobertura obrigatória para acompanhante tera
pêutico em ambiente
domiciliar
e escolar.

Ressalta que
, nos termos da Resolução 465/2021,

não há obrigatoriedade de fornecimento
de método específico (Aba, Denver, Prompt,
Teacch
e Integração Sensorial)
.

Pontua que é necessária a análise do período de duração de cada sessão a fim de que se adeque ao quadro clínico do beneficiário.

Destaca que a psicopedagogia não é técnica psicoterápica, logo não há previsão de cobertura.

Argumenta que a Resolução 259 da ANS não prevê a escolha do profissional
ou local para realização do atendimento quando plano de saúde fornece re
de credenciada para atendimento da especialidade requerida.

Assegura que não está obrigada a custear profissionais fora da rede credenciada, e defende a possibilidade de reembolso nesses casos, dentro do limite estabelecido no contrato.

Diz ainda que o quadro clínico do agravado não se enquadra nos conceitos de emergência ou urgência,
e portanto
não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo a justificar a concessão da tutela de urgência.

Insurge-se contra a multa cominatória, pois entende ser excessiva.

Afirma também que o prazo para o cumprimento da determinação é exíguo.

Efeito suspensivo indeferido no Id.
229596175
.

Na contraminuta,
a parte agravada defende a manutenção do decisum para a continuidade das terapias multidisciplinares
(Id.
252644664
).

Parecer da Douta Procuradoria Gera
l de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id.
241845684
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravado com
04
anos de idade (nascido em
18-02-2020
), é beneficiário do plano de saúde do Seguro Saúde na categoria Top – Nacional (
Id.
147627232
).

Argui na inicial que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), diante disso, foi solicitado pelos profissionais que o atendem
a
terapia multidisciplinar para

melhor desenvolvimento global, dentre eles
:
1) Tratamento Intensivo
com intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA refere-se ao termo em inglês Applied
Behavior

Ana
lysis
) de maneira estruturada
, com profissionais especializados (psicólogo, atende
nte terapêutico-AT): 25 horas semanais
; 2) Sessão com fonoaudióloga
: 3 horas semanais –
Obs
: Sugiro
profissionais especialista na análise
do comportamento aplicada (ABA); 3) Sessão
com a
terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial
: 4 horas semanais; 4) Equoterapia: 1 hora por semana
; 5) Musicoterapia: 1
hora por semana; 6) Fisioterapia Motora pelo conceito
neuroevolutivo

bobath
4 sessões por semana; 7) Psicomotricidade: 2 horas por semana
(Id.
147627231
).

Segundo a parte autora,
a agravante
não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano, e quando fornece este possui uma carga horaria bem inferior
.

Afirma
ainda
que as clínicas que oferecem as terapias não têm horário e nem disponibilidade para atender, quando não, ficam muitos distantes, inviabilizando o tratamento.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das
sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (
https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html
).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC nº 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2º deste ato infralegal prescreve que
“somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas
jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de
plano
de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN nº 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de
plano
de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde
. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)

O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei nº 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei nº 9.656/1998.
(...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
,
lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados nº 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei nº 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,

ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2º:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora
especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

Apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de transtornos globais.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

E quanto ao prestador não fez qualquer distinção, até mesmo porque descaracterizaria a natureza multidisciplinar das terapias indicadas.

Inclusive, o próprio Superior Tribunal de Justiça não estabelece qualquer ressalva ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de terapias aplicadas por profissionais que não são essencialmente da área da saúde como exemplo da equoterapia e musicoterapia.

Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. ABUSIVIDADE.
SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ1. A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (
EREsp
n. 1.889.704/SP,
relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022) .2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto .3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ
).Agravo
interno improvido.(STJ -
AgInt
no REsp: 1960809 SP 2021/0273390-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
13/09/2023)

Sobre o pedido de acompanhante terapêutico, o STJ já definiu que a obrigatoriedade de cobertura da psicopedagogia pelo plano de saúde em regra não se estende ao ambiente domiciliar e escolar por não se tratar de medida de natureza médico-hospitalar.

A esse respeito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA
AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro
autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos
recorrentes,fica

prejudicadaa
análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos”. (STJ – Resp. 2064964 SP 2023/0123582-0, relatora Min. Nancy Andrighi, julgamento em 20-2-2024,
TerceiraTurma,DJe
de 8-3-2024).

Logo, é imprescindível a dilação probatória para elucidar os limites contratuais, pois, a princípio, não se trata de medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré.

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está consubstanciado
no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do decisum. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$1.000,00 definidos na origem não comportam redução, e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (
AgInt
no
AREsp
1286229/DF).

Pelo exposto,
dou
parcial provimento ao Recurso

para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados na Apólice
, bem como

para afastar o custeio dos atendimentos ministrados em âmbito escolar
/domiciliar
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024