Tribunal: TJMT
Processo: 1009924-98.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009924-98.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. M. A. - CPF: 092.923.511-84 (AGRAVADO), TAYANE MONIQUE MORAES MOREIRA ALVES - CPF: 049.224.551-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR, INCLUINDO EQUOTERAPIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO – VALOR DE TABELA - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais nº 1002173-34.2024.8.11.0041, proposta em seu desfavor por V. M. A, representado por sua genitora TAYANE MONIQUE MORAES MOREIRA ALVES, que deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica (id 139472996) e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões, sustenta a agravante que já havia autorizado o tratamento pleiteado pela parte Agravada, não existindo pretensão resistida pela Agravante, caindo por terra, inclusive, a necessidade da tutela de urgência.

Argumentou acerca da ausência do perigo do dano ou risco ao resultado útil ao processo que justifique a manutenção da decisão interlocutória que deferiu o pedido de tutela antecipada.

Asseverou que fornece, nos termos do contrato e do rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas pelos métodos convencionais, bem como autorizou os tratamentos e se recursou apenas em fornecer equoterapia e acompanhante terapêutico.

Afirma que todas as autorizações foram informadas à genitora da Agravada ainda em Maio de 2023, sendo, portanto, completamente descabida a alegação de que não teria obtido retorno dos pedidos, restando claro que a parte Agravada pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, inclusive na mesma clínica, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento do beneficiário.

Argumenta acerca da inexistência de interesse processual, pois os tratamentos foram devidamente autorizados na rede credenciada e, a operadora não é obrigada a custear o tratamento em ambiente domiciliar e escolar, portanto a imediata revogação é a medida correta.

Sustentou não ser obrigada a fornecer tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, como é o caso da equoterapia e psicologia em ambiente escolar, tendo em vista que a simples existência de prescrição médica não é suficiente para demonstrar que o tratamento requerido é essencial e indispensável.

Anota que a Equoterapia não é um procedimento médico, tratando-se de um método alternativo aos modelos tradicionais de terapia, sem qualquer comprovação científica de seus resultados e que não trará qualquer possibilidade de cura à Agravada. Inclusive, a fim de regulamentar a questão, a ANS, através das Nota Técnica nº 196/2017 e da Nota Técnica nº 204/20173 de revisão do seu rol de procedimentos e eventos em saúde, concluiu pela não inclusão da Equoterapia como sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, por falta de avaliação, em bases científicas de sua segurança e efetividade.

Narrou que, na prescrição médica, consta a indicação de tratamento com psicóloga infantil pelo método ABA incluindo o acompanhamento em casa, na clínica e na escola. Contudo, seus profissionais atuam nas clínicas ou em espaços específicos e, o fornecimento de serviços que excedem o ambiente da saúde extrapola os limites das coberturas assistenciais previstas no contrato.

Destacou que o Acompanhante Terapêutico intermedia as relações do paciente com a sua rotina, relações sociais, familiares e na escola, não se restringindo ao âmbito ambulatorial, ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde. Inobstante apresente benefícios na mediação das necessidades do neurodivergente dentro do ambiente domiciliar e escolar, especialmente para a convivência com os genitores, o Acompanhante Terapêutico foge do âmbito de atuação do plano de saúde.

Assim, requereu a concessão de efeito suspensivo para afastar a obrigação de custeio/fornecimento de terapias em ambiente domiciliar ou escolar, bem como seja realizado o tratamento na rede credenciada.

Alternativamente, se mantido o tratamento com os profissionais da escolha do agravado, que a operadora seja obrigada a custear somente o valor que pagaria dentro da rede credenciada.

No mérito, pugna seja dado provimento ao recurso para reformar a decisão nos termos da tutela recursal.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 211496191).

Contraminuta da parte agravada (ID 215050173).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso de agravo de instrumento, tão somente para reformar a decisão interlocutória para desobrigar a operadora de saúde em fornecer o acompanhante terapêutico e, que custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde. (ID 216473155).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais proposta por V. M. A, representado por sua genitora TAYANE MONIQUE MORAES MOREIRA ALVES, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida, tendo sido diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Narra que houve indicação de tratamento de psicologia infantil (ABA), fonoaudióloga, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicopedagoga, fisioterapia motora ou psicomotricidade, equoterapia e musicoterapia, mas que, ao solicitar o fornecimento dos tratamentos, a parte requerida se manteve inerte.

Assim, ajuizou a demanda requerendo o deferimento do pedido de tutela de urgência, para que seja determinado à requerida que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar do autor, em sua integralidade, conforme prescrição médica, com profissionais que já o acompanham, bem como que a requerida se abstenha de suspender ou cancelar o plano de saúde até julgamento definitivo do processo.

Ao analisar o pleito, o Magistrado a quo, entendo pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC,
deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica (id 139472996) e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte requerida custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a Operadora de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300), de modo que as alegações acerca do fornecimento da equoterapia por tempo indeterminado e “ad aeternum”, bem como a necessidade de prazo para renovação da prescrição médica, não serão conhecidos para não incorrer em supressão de instância..

Dito isto, ressalvo que o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Sem embargo, vislumbra-se possível abusividade por parte da agravada, por, mesmo que indiretamente, negar o tratamento prescrito à criança portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), o que, por si só, demonstra a desvantagem que o consumidor está sofrendo.

Com efeito, a negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III da Carta Magna.

Como se verifica dos documentos juntados pela Agravada na instância a quo, a menor foi diagnosticada com
TEA (Transtorno do Espectro Autista) – CID F84.0 (ID 139472996).

A partir do dia 1º de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, acerca da requestada ausência de previsão contratual para tratamento em ambiente domiciliar e/ou escolar, bem ainda o tratamento com Equoterapia, verifico que tem razão em parte a Agravante.

No primeiro ponto, quanto à Equoterapia, na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830 /2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Veja-se:

“RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9. Recurso especial conhecido e desprovido.” (STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

Não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar – Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura - Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJ-SP, AI: 2153313-15.2021.8.26.0000, Relator: José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 28/04/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (TJ-MT, AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Quanto ao custeio do tratamento, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do beneficiário, conforme prescrito no laudo médico, é que este poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeado pela operadora.

E, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Como bem ressaltou a d. Procuradoria Geral de Justiça em seu parecer, “é entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde”.

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para desobrigar a agravante de custear as sessões solicitadas em ambiente escolar/domiciliar, bem ainda, que o custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde..

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024