Tribunal: TJMT
Processo: 1004032-14.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA - JULGAMENTO REPETITIVO - TEMA 1.069 DO STJ - DÚVIDAS RAZOÁVEIS DA OPERADORA QUANTO AO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS - AUSÊNCIA CUMULATIVA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CPC/15 -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004032-14.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), KARINA MINSON GOMES - CPF: 014.837.961-32 (AGRAVADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1004032-14.2024.811.0000 - COMARCA DE FELIZ NATAL

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: KARINA MINSON GOMES

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA - JULGAMENTO REPETITIVO - TEMA 1.069 DO STJ - DÚVIDAS RAZOÁVEIS DA OPERADORA QUANTO AO CARÁTER REPARADOR DOS PROCEDIMENTOS - AUSÊNCIA CUMULATIVA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300,
CAPUT
, DO CPC/15 - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não obstante tenha a colenda Corte do STJ editado o TEMA 1.069 em julgamento dos

Recursos Especiais nº 1870834/SP e nº 1872321/SP, donde se conclui pela obrigatoriedade de custeio dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica, nos julgados ficou ainda consignado que “...
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Assim, prudente o aguardo da instrução processual uma vez que
não evidenciada a urgência para a realização do procedimento, no caso em que pleiteia o custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos nº 1000683-49.2023.8.11.0093
ajuizada em seu desfavor por
KARINA MINSON GOMES
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize a realização de cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicadas no laudo médico (reconstrução da mama com prótese, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea, correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas), a ser realizada em rede credenciada e por profissionais credenciados ao plano de saúde, a serem indicados por este no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Sustenta a agravante, em síntese, o desacerto da decisão, pois, em que pese o julgamento pelo STJ do TEMA 1.069, que definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, a colenda Corte Superior firmou entendimento que “
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial
.”

Alega a imprescindibilidade de se identificar o caráter das cirurgias plásticas ora pleiteadas, se estética, ou reparadora/funcional, ressaltando a necessidade de realização de perícia técnica prévia, ou seja, antes da realização das cirurgias, pois, do contrário, a produção da prova técnica restará prejudicada e o próprio direito de ampla defesa da agravante será obstado.

Descreve e analisa os procedimentos requisitados pela agravada, assegurando serem nitidamente de cunho estético, portanto, excluídos de cobertura pela ANS, de modo que não pode o Judiciário simplesmente ignorar tais premissas e deferir o tratamento à usuária.

Defende que, se não há qualquer limitação da consumidora, perda de capacidade, problemas na coluna ou de movimentação, nem escoriações, é inconcebível que sejam consideradas como cirurgias reparadoras, por mais que a flacidez e o excesso de pele incomodem a agravada.

Assevera que não resta caracterizada situação de urgência/emergência, pois não é resultante de acidente ou complicação gestacional, e ainda, não fora declarado em laudo médico a necessária emergência, pois não se trata de lesão irreparável ou risco caso não sejam realizadas.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para desobrigá-la do custeio dos procedimentos cirúrgicos requisitados pela agravada.

A liminar recursal foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do mérito do recurso (ID 204155699).

Sem contraminuta (ID 208002298).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora
KARINA MINSON GOMES
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos nº 1000683-49.2023.8.11.0093
em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é conveniada da requerida, conforme carteira nº 127204429.

Alegou que precisou se submeter a cirurgia bariátrica, evoluindo com perda de peso maciça de 46Kg, mas passou a apresentar grandes sobras de pele em diversas áreas do corpo, que trazem reflexo em toda a sua vida cotidiana, causando-lhe sofrimento de ordem física e psicológica, sendo indicado pelo médico que a acompanha os procedimentos de:

-reconstrução da mama com prótese;

-dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; e

-correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas.

Aduziu que após solicitar as cirurgias ao plano de saúde, a Autora se deparou com a infundada negativa dos procedimentos, conforme contato realizado pela autora com a operadora.

Sustentou que passou a apresentar complexos em virtude da deformação corporal oriunda da perda de peso e de grandes sobras de pele em diversas áreas do corpo, com reflexos negativos em toda a sua vida cotidiana, assim, diante da negativa do plano de saúde, propôs a presente Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência.

Ao decidir, o magistrado singular
Dr. Humberto Resende Costa,
deferiu a liminar, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra do art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso dos autos, constata-se que os procedimentos cirúrgicos foram recomendados à autora/agravada pelo cirurgião plástico Dr. Edgard T. Ichicawa - CRM/SP 88623 (ID 127204433), para correção de deformidades decorrentes de grande perda de peso (46kg) após a cirurgia bariátrica.

Assim, a despeito do relato da parte autora do acúmulo em seu corpo de expressiva quantidade de excesso de pele, ocasionando assim transtornos e sofrimentos nas esferas física e emocional, dos autos ressai que a cirurgia bariátrica foi realizada em março/2021.

Outrossim, o laudo médico colacionado aos autos com data de junho/23 (ID 127204433), sinalizando, a princípio, ausência de emergência/urgência para a realização dos procedimentos, sendo, portanto, prudente, o aguardo da devida instrução processual na ação de origem.

Com efeito, não obstante a agravada tenha trazido aos autos laudos médico e psicológico, dos referidos relatórios não se observa,
prima facie
, risco de vida à paciente a caracterizar a urgência/emergência, a teor do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, capaz de ensejar a concessão da liminar nos moldes pretendidos pela autora.

Não se desconhece que, acerca da matéria, recentemente, em 13/09/2023, a colenda Corte do STJ em julgamento do
REsp. nº 1870834/SP e do REsp. nº 1872321/SP
, sob a técnica dos recursos repetitivos, editou o
TEMA 1.069
, com as seguintes teses:

“(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,

e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Assim, a despeito da obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pós-bariátrica conforme julgados recentes do STJ, nas razões do presente recurso, a agravante levanta dúvidas razoáveis quanto ao caráter reparador dos vários procedimentos cirúrgicos ora pleiteados, sendo prudente o aguardo da instrução processual na origem para se descartar o caráter meramente estético dos procedimentos.

Deveras, em que pese a imprescindibilidade dos procedimentos pós-bariátrica para a melhoria de qualidade de vida da autora, não se reconhece, neste momento, emergência, a teor do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

De igual modo, existindo dúvidas razoáveis quanto ao direito da autora/agravada, não há como justificar a determinação imediata, em liminar, de custeio pela operadora de plano de saúde das cirurgias pretendidas.

Corroboram esse entendimento os julgados desta colenda Segunda Câmara de Direito Privado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRETENDIDA COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – URGÊNCIA NÃO VERIFICADA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, embora o relatório médico sinalize a probabilidade de direito, não comprova que a eventual demora na realização da cirurgia plástica reparadora poderá causar dano irreversível à paciente. Assim, não demonstrado o perigo de dano, imperioso a revogação da decisão hostilizada que compeliu a Operadora do plano de saúde a custear o procedimento.
(N.U 1001884-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS

CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2022, Publicado no DJE 22/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM FUNÇÃO DE EMAGRECIMENTO DRÁSTICO PROVINDO DE CIRURGIA BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE REQUISITO ESSENCIAL À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, QUAL SEJA, O PERIGO NA DEMORA – DECISÃO REFORMADA – Agravo Conhecido e Provido. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, embora haja probabilidade do direito da agravante, não se vislumbra, nesse momento processual, qualquer urgência para realização do procedimento cirúrgico pleiteado, uma vez que, conforme documentos juntados, há tão somente proposta de honorários médicos para a realização da cirurgia reparatória e atestado de psicóloga que acompanha a autora. Embora o relatório médico indique a necessidade da realização dos procedimentos, a especialista deixa de especificar o caráter de urgência e emergência destes. Não há, portanto, prova pré-constituída apta a demonstrar qualquer perigo à saúde física ou emocional da agravante com a eventual demora para a realização da cirurgia reparadora decorrente de cirurgia bariátrica realizada. Assim, conclui-se que não restou evidenciado o perigo da demora a autorizar o deferimento da medida liminar, afastando, neste momento processual, a situação de perigo de dano grave.
(
N.U 1020590-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 09/03/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - DECISÃO DESTE RELATOR QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ SEJA COMPELIDA A CUSTEAR AS CIRURGIAS REFERIDAS NO LAUDO MÉDICO, PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando presentes os requisitos (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). 2.

Quando da análise da pretensão recursal, à luz e dentro dos limites traçados pelo art. 300, do CPC, foi reconhecida a existência de elementos capazes de corroborar com a sugerida probabilidade do direito buscado pela parte Ré nesta seara, resultando na concessão de efeito suspensivo ao Recurso nos termos da decisão de ID 118205987. 3. Os elementos dos autos demonstram, à luz da cognição sumária, a plausibilidade da alegação da Cooperativa requerida, uma vez que não há prova pré-constituída apta a demonstrar qualquer perigo à saúde física ou emocional da autora com a eventual demora para a realização da cirurgia reparadora decorrente de cirurgia bariátrica realizada.
(N.U 1002169-91.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2022, Publicado no DJE 27/04/2022)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA - EXCESSO DE PELE PÓS BARIÁTRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. - Exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". - Os requisitos devem ser demonstrados de forma cumulativa e, na ausência de demonstração do perigo de risco, não cabe o deferimento da tutela da urgência
.

(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.131454-1/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado) , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/12/2019, publicação da súmula em 21/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. INDEFERIMENTO MANTIDO. I. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, porém, em sede de cognição sumária, não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, uma vez que não foi acostado qualquer laudo médico indicando a necessidade de realização da cirurgia reparadora, de forma urgente. Outrossim, a tutela de urgência foi indeferida porque o médico assistente da autora não é credenciado à operadora do plano de saúde, o que sequer foi objeto de insurgência na petição inicial do presente recurso. III. Ademais, em se tratando de tutela de urgência, o ônus da prova compete à agravante. Assim, em que pese a aplicação do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde, inclusive, sendo editada a Súmula 608, do STJ, deve ser mantida a decisão agravada, tendo em vista inexistir elementos autorizadores para o deferimento da tutela. AGRAVO DESPROVIDO
".
(TJRS - Agravo de Instrumento Nº 70081119869, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28/08/2019)

Desse modo, não demonstrados pela autora a presença dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC/15, deve ser reformada a decisão singular que determinou o custeio pela operadora UNIMED NORTE MATO GROSSO os procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica vindicados pela agravada.

Ante o exposto,
dou provimento
ao recurso para revogar a tutela concedida a fim de afastar a cobertura pela agravante dos procedimentos pós bariátrica.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024