Tribunal: TJMT
Processo: 1004606-37.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004606-37.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JOCIANE DAMIANI - CPF: 032.006.971-05 (AGRAVADO), ISLA GRACIELE GUERREIRO - CPF: 859.949.441-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais – CUSTEIO DE MEDICAMENTO (
CLEXANE) – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1004606-37.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
: JOCIANE DAMIANI.

Processo na Origem n.º
1000253-24.2024.8.11.0009

2ª Vara Cível da Comarca de Colíder

RELATÓRIO

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais movida por
JOCIANE DAMIANI
em desfavor
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
:
deferiu
o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida disponibilize em favor da autora, no prazo máximo de 02 dias, o total de 275 unidades do medicamento CLEXANE (Enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40mg), que deverá ocorrer de forma mensal (trinta seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, ser realizada a entrega no dia 30 de cada mês.

AGRAVO
: alega que não estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência porque o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, sem cobertura contratual.

Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar e a manutenção da obrigação de custeio do medicamento domiciliar violará todos os termos pactuais e legais que disciplinam o assunto, sobretudo a cláusula oitava e seus subitens do instrumento firmado e artigo 10, VI e artigo 12, I, ambos da Lei nº 9656/98.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o medicamento prescrito.

Contrarrazões (id. 208833688).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

Narra a autora, ora agravada, que é beneficiária do plano de saúde da requerida, contrato sob o número 0 279 002801014600 0, com acomodação coletiva e de abrangência nacional ((Id.
1411
43787

– na origem). Encontra-se gestante e foi diagnosticada com Trombofilia (CID 10 D68.8) MTHFR com mutação nos genes MTHFR C677 e A1298C HETEROZIGOTO. Como tratamento lhe foi prescrito o uso da medicação Clexane - ENOXAPARINA 40 mg diariamente durante toda a gestação e sem interrupção (Id.
141144946
– na origem).

Informa que ao solicitar o medicamento ao plano de saúde, teve seu pedido negado com a justificativa de tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Busca a agravante a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para suspender a decisão que deferiu a liminar que determinou o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA 40 mg, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Pois bem. No recente julgamento da Apelação 1005262-19.2023.8.11.0003, em que figurei como Vogal, revi posicionamento quanto ao custeio por parte da operadora de plano de saúde do tratamento da medicação CLEXANE (Enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40mg).

Assim procedi porque os o STJ, em julgados de ambas as Turmas de Direito Privado, firmou entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Nota-se que o medicamento prescrito para a ora agravada se enquadra na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser
administrado pelo paciente sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.

Assim,
é o caso de reforma da decisão
para afastar a obrigação de custeio das
275 unidades do medicamento CLEXANE (Enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40mg), que deverá ocorrer de forma mensal (trinta seringas por mês).

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024