Tribunal: TJMT
Processo: 1038076-04.2022.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1038076-04.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[N. O. S. D. M. - CPF: 083.766.361-03 (APELANTE), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), JACKELINE CAMPOS DE MORAES - CPF: 012.235.591-14 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKELINE CAMPOS DE MORAES - CPF: 012.235.591-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), N. O. S. D. M. - CPF: 083.766.361-03 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – CANCELAMENTO ABRUPTO E UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE NO CURSO DO PROCESSO – DANO MORAL – COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA – LIMITAÇÃO EM 02 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE –
RECURSO DO AUTOR PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Além da negativa em fornecer o tratamento do autor, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mediante atos protelatórios demonstrados cabalmente na inicial, a requerida cancelou repentinamente o plano de saúde do autor na vigência da liminar deferida no bojo deste processo, alegando inadimplemento contratual.

Ocorre que o alegado inadimplemento era justamente decorrente da impossibilidade de arcar com as cobranças abusivas de coparticipação, que inviabilizam o próprio tratamento.

A respeito do assunto, o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual, seja em montante fixo, é legal,
desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde
, como se deu no caso em tela.

Configurado está o dano, o nexo causal e o ato ilícito diante do cancelamento do plano de saúde de forma unilateral no curso do processo, daí porque se mostra pertinente a indenização por dano moral. No que atine ao
quantum
, se mostra razoável e proporcional a fixação no importe de R$3.000,00 (três mil reais), a fim de não configurar enriquecimento ilícito.
R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1038076-04.2022.8.11.0041

APELANTES: N. O. S. D. M., UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, N. O. S. D. M.

RELATÓRIO

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos por
N. O. S. D. M. e UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer,

para compelir a requerida a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente psicologia e fonoaudiologia (modelo ABA), e terapia ocupacional (integração sensorial), além de declarar abusiva a cláusula do plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação na forma pactuada, determinando seja observado o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde custeado pela parte autora.

No mais, a sentença não acolheu o pedido autoral de indenização por danos morais, e condenou a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

O autor/
Apelante aduz, em suma, que a sentença merece reforma no tocante aos danos morais, pedindo seja a requerida condenada ao pagamento da respectiva indenização.

A requerida/Apelante, por sua vez, aduz a impossibilidade de alteração do contrato no que atine à cobrança da coparticipação, e pede a reforma da sentença nesse ponto.

Contrarrazões ID. 195526913 e ID. 212792161, pelo desprovimento dos apelos da parte contrária.

Parecer da PGJ pelo desprovimento do apelo ao autor e pelo provimento do apelo da requerida (ID. 216915650).

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer,

para compelir a requerida a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor, especificamente psicologia e fonoaudiologia (modelo ABA), e terapia ocupacional (integração sensorial), além de declarar abusiva a cláusula do plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação na forma pactuada, determinando seja observado o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde custeado pela parte autora.

Quanto ao apelo do autor, tem-se que merece provimento.

Isso porque, além da negativa em fornecer o tratamento do autor, criança diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, mediante atos protelatórios demonstrados cabalmente na inicial,
a requerida cancelou repentinamente o plano de saúde do autor na vigência da liminar deferida no bojo deste processo, em 14/03/2023, consoante ID. 195526891,
alegando inadimplemento contratual.

Ocorre que o alegado inadimplemento era justamente decorrente da impossibilidade de arcar com as cobranças abusivas de
coparticipação
, em
valores superiores a R$12.000,00 (doze mil reais) mensais,
impagáveis para a grande maioria das famílias usuárias do plano de saúde, e que, portanto, inviabilizam o próprio tratamento.

A respeito do assunto, o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual, seja em montante fixo, é legal,
desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde
, como se deu no caso em tela.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral.

3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial.

4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos,
de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação
, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98).

6.
Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.
(REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.) (destaquei).

Assim sendo, configurado está o dano, o nexo causal e o ato ilícito diante do cancelamento do plano de saúde de forma unilateral no curso do processo, daí porque se mostra pertinente à reprimenda correspondente, qual seja a
indenização por dano moral.

No que atine ao
quantum
, tenho que se mostra razoável e proporcional a fixação no importe de
R$3.000,00 (três mil reais),
a fim de não configurar enriquecimento ilícito.

De outra banda, no que atine ao apelo da parte requerida, consoante alhures já mencionado, é possível redimensionar a cobrança da coparticipação prevista no contrato, quando esta se mostra abusiva, conforme precedente anteriormente citado, oriundo do c. STJ.

Por pertinente, colaciono a seguir diversos precedentes desta e. Corte no mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - FATOR DE MODERAÇAO – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, há que limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.
(N.U 1005384-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 20/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1002249-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – TUTELA DEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.

Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido.
(N.U 1005312-20.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 07/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO LÍCITA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida
(N.U 1013532-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024, Publicado no DJE 05/07/2024)

Nessa senda, no caso concreto, mostra-se necessária a condenação da requerida ao pagamento de
indenização por danos morais a fim de reparar os males causados ao autor pelo cancelamento abrupto do seu plano no curso do processo
, e, no mais,
deve ser mantida a limitação da cobrança de coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
, consoante fixado na sentença, em consonância com a jurisprudência desta e. Corte.

Posto isso,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso do autor para
condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$3.000,00 (três mil reais), com juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (14/03/2023) e correção monetária pelo INPC desde a publicação do acórdão.

Por outro lado,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo da parte requerida, e
majoro os honorários sucumbenciais de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do §11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024