Tribunal: TJMT
Processo: 1000795-04.2023.8.11.0033
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000795-04.2023.8.11.0033
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LAURA MARTINS CORTE - CPF: 027.614.581-09 (APELADO), THIAGO GONCALVES BERGAMASCO FERRARI - CPF: 324.842.068-52 (ADVOGADO), GABRIEL DA SILVA ROCHA FERREIRA - CPF: 045.577.381-50 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIEL DA SILVA ROCHA FERREIRA - CPF: 045.577.381-50 (APELANTE), LAURA MARTINS CORTE - CPF: 027.614.581-09 (APELANTE), THIAGO GONCALVES BERGAMASCO FERRARI - CPF: 324.842.068-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA REQUERIDA (UNIMED) PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DOS AUTORES PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE –

CIRURGIA FETAL PARA CORREÇÃO ESPINHA BÍFIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELOS AUTORES – REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DOS AUTORES PREJUDICADO.

I - O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

II - Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência de seu caráter urgente, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

III - Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de dois Recursos de Apelação, um interposto por LAURA MARTINS CORTE e GABRIEL DA SILVA ROCHA FERREIRA e o outro interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, ambos contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São José do Rio Claro que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por

LAURA MARTINS CORTE e GABRIEL DA SILVA ROCHA FERREIRA, em desfavor de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para determinar ao requerido que disponibilize/custeie o tratamento hospitalar vindicado, notadamente, a cirurgia fetal para correção de espinha bífida – correção intraútero da mielomeningocele, conforme prescrição médica, a ser realizada pelo Dr. Renato Ximenes (CRM 65.975) e sua equipe, insumos, internação, custos com medicamentos e quaisquer outros que se fizerem necessários, bem como todos os procedimentos auxiliares para a total recuperação da paciente, em especial a cirurgia junto ao Hospital Vera Cruz, em Campinas-SP, inclusive em caso de necessidade de acompanhamento médico e parto prematuro. Ainda, condenou a ré a pagar à autora o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, importe esse acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar do evento danoso e correção monetária pelo INPC, a partir da sentença. Considerando que o procedimento necessário foi realizado, determinou que a requerida promova o ressarcimento à autora do valor despendido com o tratamento, na ordem de R$ 246.185,30 (duzentos e quarenta e seis mil cento e oitenta e cinco reais e trinta centavos), descontado deste valor o montante depositado judicialmente (vide Id. 117290598). Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

A ré apelante sustenta, preliminarmente, que a sentença deve ser anulada, eis que o Juízo singular não designou data para a realização de audiência de conciliação. Alega, também, que os autores realizaram a alteração do pedido principal e que a requerida não foi intimada para manifestar-se.

No mérito, defende a ausência de ato ilícito, porquanto entende que não subsiste qualquer obrigação de reembolsar as despesas efetuadas pelos autores.

Salienta que, mesmo existindo profissionais credenciados à sua rede e que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico, a parte autora, por livre escolha, optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado e de alto custo.

Defende a necessidade de reembolso limitado aos valores praticados pela operadora de saúde.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelos autores, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, reduzir o valor indenizatório arbitrado.

A parte autora (id. 191054345), em suas razões recursais,

busca, em síntese, a majoração da indenização a título de danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos (Id. 191054344/

191054348).

É o relatório
.

V O T O R E L A T O

II.
VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA).

Eminentes pares:

A requerida, preliminarmente, sustenta que a sentença deve ser anulada, eis que o Juízo singular não designou data para a realização de audiência de conciliação.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A uma porque, embora realmente o Juiz singular não tenha designado a audiência de conciliação, tal fato não acarreta a nulidade da sentença recorrida, haja vista que os litigantes podem transigir a qualquer tempo, podendo, inclusive, realizar a transação/autocomposição fora do processo.

E, a duas porque, não foi demonstrado pela requerida, ora apelante, que a não realização da audiência lhe causou qualquer prejuízo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Ação de cobrança – Sentença de procedência – Recurso do réu – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Inexistência de controvérsia a respeito da relação jurídica entre as partes e do débito, tendo em vista o reconhecimento da dívida na contestação – A falta de audiência de conciliação não causa a nulidade do processo, tendo em vista a ausência de prejuízo, pois as partes podem realizar tratativas extrajudiciais e obter a autocomposição – O próprio requerido informou a impossibilidade de oferecimento de proposta de transação, em virtude de sua remuneração insuficiente – Jurisprudência do C. STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido, com majoração da verba honorária, ressalvado o benefício da gratuidade processual.

(TJSP; Apelação Cível 1000006-04.2019.8.26.0073; Relator (a): Marco Fábio Morsello; Órgão Julgador: 11ª Câmara de Direito Privado; Foro de Avaré - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/12/2021; Data de Registro: 15/12/2021)”

No que diz respeito às alegações de nulidade da sentença por alteração do pedido e sentença extra/ultra petita,

verifica-se que os autores pleitearam na inicial a condenação da requerida a custear
“
todos os valores destinados ao procedimento prescrito à Autora
, incluindo-se a cirurgia a ser realizada pela Dr. Renato Ximenes (CRM 65.975) e

sua equipe, insumos, internação, custos com medicamentos e quaisquer outros que se

fizerem necessários, bem como todos os procedimentos auxiliares para a total

recuperação da paciente, em especial a cirurgia junto ao Hospital Vera Cruz, em

Campinas -SP, que encontra-se agendada para o dia 09/05/2023, inclusive em caso de

necessidade acompanhamento médico e parto prematuro, conforme prescrição médica

acostada à exordial
”.

Por tal motivo, a determinação de reembolso das despesas médicas necessárias para o tratamento da paciente não acarreta alteração do pedido, formulação de pedido genérico/indeterminado ou julgamento extra petita, não prosperando a irresignação da apelante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura e fornecimento dos medicamentos, insumos e tratamentos médicos - Tratamento necessário a doença rara genética, (linfangiectasia intestinal primária) -Inadmissibilidade – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Indicação médica - Função social do contrato, presentes os requisitos para a tutela de urgência
– Inexistência de indevida alteração do pedido, que permanece o mesmo, a saber: oferta e/ou custeio de tratamento para doença rara e grave
- Decisão mantida – Recurso não provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2240049-36.2021.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2022; Data de Registro: 17/01/2022)

(g.n.)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamentos endovenosos indicados para a doença com que acometida a autora (Esclerose Múltipla) - Negativa da ré ao argumento de que o tratamento está em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS – Prescrição médica – Abusividade da negativa – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Requerimento apresentado pela autora para a inclusão de novo medicamento após a publicação de sentença – Possibilidade – Artigo 493 e 933, do CPC – Ausência de violação ao artigo 329 do CPC e de reformatio in pejus
– A mera substituição de medicamento que melhor atenda a continuidade do tratamento do autor, em razão da mudança de seu quadro clínico, não implica alteração do pedido inicial por se tratar de adequação do tratamento médico
– Precedentes do STJ – Fármacos registrados pela ANVISA – Direito da autora ao custeio dos medicamentos indicados – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, COM OBSERVAÇÃO. (TJSP; Apelação Cível 1008686-59.2018.8.26.0510; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Rio Claro - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/08/2019; Data de Registro: 20/08/2019)
(g.n.)

RECURSO DE APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - EXAME DE RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR - REJEITADA - DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE - ART. 196 DA CF/88 - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NECESSÁRIA A CONFERIR EFETIVIDADE AO DIREITO POSTULADO - ALTERAÇÃO DO PEDIDO INICIAL NÃO CONFIGURADO - CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE.

1. O direito à vida e à saúde deve ser resguardado pelos entes públicos, mediante o custeio de consultas, realização de exames e de cirurgias, em todos os graus de complexidade, além da dispensação de medicamentos necessários ao cidadão, ao qual deve o gestor dispensar incondicional e irrestrita atenção (CRF, art. 196).

2. Em demandas de saúde é comum a impossibilidade de se verificar o exato tratamento necessário à preservação da saúde do paciente quando do pedido inicial, não sendo ampla a expressão “e a realização de outros procedimentos necessários para preservar-lhe a saúde”, pois está vinculado à causa ensejadora e é decorrente da impossibilidade de identificação, a priori, de possíveis complicações médicas e ou das necessidades para restabelecimento da saúde, após o resultado de exames, não caracterizando alteração do pedido inicial, mas mera continuação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde.

3. Recurso de Apelação desprovido. Sentença ratificada.

(TJMT - N.U 0039952-60.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, GRACIEMA RIBEIRO DE CARAVELLAS, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 05/09/2023, Publicado no DJE 06/09/2023)
(g.n.)

Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR.

É como voto.

III. VOTO

Eminentes pares:

A autora
Laura Martins Corte, gestante, é beneficiária de plano de saúde da requerida, como dependente de seu companheiro, Gabriel Da Silva Rocha Ferreira
, e recebeu diagnóstico de que o feto é portador da Síndrome de Arnoldi Chiari II – Mielomeningocele Lombosacral, por médico especialista, que lhe indicou a realização de cirurgia fetal para correção da espinha bífida, em caráter de urgência (Id. 191054274 - Pág. 5).

No entanto, o pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que o plano de saúde não cobre procedimento realizado em rede não credenciada, motivo pelo qual ajuizaram a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, ainda, saber se é caso de redução ou majoração do valor indenizatório arbitrado (R$8.000,00).

Conforme relatado, a requerida, ora primeira apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, não subsiste qualquer obrigação de reembolsar as despesas realizadas pelos autores, ora apelados.

Salienta que, mesmo existindo profissionais credenciados à sua rede e que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico, os autores, por livre escolha, optaram por realizar o procedimento em hospital não credenciado e de alto custo.

Acerca da matéria, importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do conveniado, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em hospitais de alto custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “tabela própria”.

Também, há que se enfatizar o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. TEMPESTIVIDADE. RECESSO FORENSE. COMPROVAÇÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Para os recursos interpostos sob a égide do Código de Processo Civil de 1973, permanece hígido o entendimento proclamado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do AgRg no AREsp 137.141/SE, ocorrido em 19/09/2012, de que a comprovação da tempestividade do recurso, em decorrência de feriado local ou de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem que implique prorrogação do termo final para sua interposição, pode ocorrer posteriormente, em sede de agravo interno, conforme ocorreu no caso dos autos. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada.

2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019)” (Grifo nosso).

Nesse contexto, ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelos autores é medida que se impõe e de forma integral.

Isso porque restou demonstrada a necessidade do imediato tratamento da autora, conforme laudo médico apresentado no id n. 116837984.

Depreende-se dos autos, que o procedimento cirúrgico em questão, denominado de Cirurgia Fetal para correção de Espinha Bífida, envolve alta complexidade técnica, por se tratar de procedimento intrauterino, com o objetivo de reverter a anomalia da qual o feto está acometido e, com isso, minimizar os danos motores e neurológicos do nascituro.

Nesse caso, a sentença - além de embasada em relatório médico que atestou não apenas a gravidade do quadro clínico da paciente, mas, também, a necessidade de submetê-la a tratamento em hospital que detém alta tecnologia e melhores técnicas para fazer frente ao grave caso verificado - encontra fundamento na orientação expressa da médica especialista local (Dra. Gilda Pacheco- CRM MT 2.651), que encaminhou o caso de imediato à equipe liderada pelo Dr. Renato Ximenes, na cidade de Campinas-SP.

Assim, correta a sentença que compeliu a operadora de plano de saúde a reembolsar o procedimento cirúrgico realizado no hospital e pela equipe médica indicada no relatório apresentado nos autos, conforme recibos juntados pelos autores (Id. 191054324).

Ademais, embora a requerida insista que existiam profissionais aptos para realizar o procedimento cirúrgico em sua rede credenciada, verifica-se que a autora foi diagnosticada quando já se encontrava com 25 semanas e 3 dias de gestação e o procedimento somente poderia ser realizado até a 26ª semana, motivo pelo qual a cirurgia foi marcada para 09.05.2023, com o médico que acompanhava a requerente.

Desse modo, em que pese a requerida ter marcado uma consulta com médico especialista da rede credenciada, para o dia a 08.05.2023, nota-se que se tratava apenas de uma avaliação, conforme comunicado de Id. 191054304 - Pág. 1, de modo que a ré não garantiu aos autores a realização do procedimento em caráter de urgência.

Noutras palavras, caracterizado nos autos que o procedimento foi realizado em hospital de alto custo em decorrência do caráter de urgência/emergência da situação, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

Nesse sentido, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DA REQUERIDA.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

A mera quebra de contrato, por ser uma situação previsível diante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas quanto ao seu cumprimento, gera apenas aborrecimento do cotidiano, portanto não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não caracteriza o dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença. (TJMT - N.U 1029163-09.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 26/08/2021)”.

Já no que tange ao afastamento da sua condenação ao pagamento de danos morais, assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

Isso porque, da análise de todo o processado, observa-se que a requerida, ora primeira apelante, não negou exatamente o tratamento, mas, tão somente, noticiou que a cirurgia deveria ser realizada pelo método convencional nos hospitais credenciados.

Nesse passo, restando evidenciado que a recusa na autorização do tratamento prescrito foi proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

A jurisprudência desta Câmara trilha o mesmo norte:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA - RECUSA ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS DEVIDA PARA REEMBOLSO DE VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO TRATAMENTO - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Considera-se abusiva a recusa de cobertura com base na existência de cláusula de cobertura parcial temporária em virtude de doença pré-existente, quando restar comprovada a urgência/emergência do tratamento, ultrapassadas as primeiras 24 horas da contratação do plano de assistência médico-hospitalar.

É devido o reembolso de valores comprovadamente pagos pela autora no período pós-cirúrgico, como parte do procedimento realizado em regime de urgência.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

(N.U 1008454-66.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 27/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CROSSLINKING CORNEANO – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, decidiu que a relação da ANS é taxativa, porém essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

(TJMT - N.U 1003962-90.2018.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/11/2023, Publicado no DJE 01/11/2023)
(g.n.)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, ora primeira apelante, reformando a sentença recorrida, para afastar sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral fixado pelo Juiz sentenciante.

Ainda,
JULGO PREJUDICADO
a análise do apelo dos requerentes, para que fosse majorado o valor da indenização por dano moral.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024