Tribunal: TJMT
Processo: 1000381-38.2019.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000381-38.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LAERCIO MUNIZ - CPF: 395.475.071-68 (APELADO), CLEUZENI MUNIZ - CPF: 421.539.991-20 (ADVOGADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (APELANTE), ARMANDO GARCIA GARCIA - CPF: 063.198.409-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS –
REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ
– OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS –
RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

No caso de cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam a eficácia deste procedimento, inclusive o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução nº 2.311/2022, que estabelece os critérios para a realização da cirurgia robótica.

Dessa forma, o plano de saúde não pode se recusar ao atendimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1000381-38.2019.8.11.0003

APELANTE:

UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

LAÉRCIO MUNIZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, MM. Milene Aparecida Pereira Beltramini, lançada nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por
LAÉRCIO MUNIZ,
que julgou procedente o pedido inicial condenando a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), bem como condenou a parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação. Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em 15% do valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

O recurso de apelação foi julgado por esta Câmara de Direito Privado, tendo o desprovido à unanimidade. (Id.
116268475)

Inconformada com o acórdão, a
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs recurso especial, alegando afronta aos artigos 1.013 §§1º e 2º e 1.022, inciso II do CPC, ao argumento de que o aresto recorrido foi omisso quanto à tese de que “
(...) não houve negativa de cobertura na medida em que o procedimento com a técnica de robótica não foi solicitado para a Unimed Londrina (...)
”.

Sustenta que a divergência jurisprudencial, a contrariedade aos artigos 4º, III da Lei nº 9.961/00 e 10, §4º da Lei nº 9.956/98, ao argumento de que a parte recorrida não faz jus à cobertura almejada, pois está em desconformidade com as diretrizes da ANS.

Assevera que não pode ser condenada ao reembolso de valor gasto com o procedimento pela técnica de robótica, pois não prevista no Rol de Procedimentos da ANS, e não tem comprovação científica de superioridade sobre a técnica laparoscópica, que foi solicitada, liberada e paga pela operadora (Id
128351172).

A parte autora, apresentou contrarrazões ao recurso especial no Id.
130466683
.

A d. Vice-Presidência admitiu o recurso e encaminhou ao Superior Tribunal de Justiça (Id.
138368680).

A Corte Superior, por decisão da Ministra Nancy Andrughi, deu parcial provimento ao recurso para anular o acórdão recorrido, e determinar o retorno ao TJ/MT, a fim de que promova novo julgamento da apelação.

Em Id. 166855176 está Câmara de Direito Privado, promoveu novo julgamento, fazendo as complementações necessárias quanto as observações das diretrizes do ERESP

1886929/SP E ERESP 1889704/SP.

Novamente, inconformada com o acórdão, a
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs recurso especial, alegando dessa ve,z afronta ao artigo 4, III da Lei nº 9.961/00 e artigo 10, §4º da Lei 9.956/98, sob justificativa de que “
a OPERADORA não pode ser condenada ao reembolso de valor gasto com a técnica de ROBÓTICA, cuja liberação não foi solicitada previamente junto ao Plano. Técnica não prevista no Rol de Procedimentos da ANS, nem no mais atualizado, sem comprovação científica de superioridade sobre a técnica laparoscópica, que foi solicitada, liberada e paga pela OPERADORA
” (Id.
176095176).

A parte autora, apresentou contrarrazões ao recurso especial no Id.
177182167
.

A d. Vice-Presidência admitiu o recurso e encaminhou ao Superior Tribunal de Justiça (Id.
184720734).

A Corte Superior, por decisão da Ministra Nancy Andrughi, deu provimento ao recurso para anular o acórdão recorrido, e determinar o retorno ao TJ/MT, a fim de que promova novo julgamento da apelação.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Inicialmente, importante relembrar a deslinde da apelação que será reanalisada por está Corte de Justiça.

No presente caso, aduz o autor que foi diagnosticado com câncer de próstata, sendo prescrita a necessidade da retirada total da próstata (LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA), sendo indicado pelo médico que o acompanha a utilização da técnica robótica durante o procedimento cirúrgico, menos invasiva e que poderia dar melhor qualidade de vida e breve retorno às atividades laborais, o que não ocorreria pelo método convencional.

Todavia, foi realizada a cirurgia robótica no dia 10/11/2018, porém a demandada não autorizou a cirurgia pelo método robótico, mas sim, tão somente, pelo método convencional, razão pela qual visa o reembolso das despesas medico hospitalares e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

Após regular processamento da demanda, a requerida foi condenada a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação, cujos termos são agora rebatidos por meio da presente apelação.

Em sede de recurso, esta Câmara manteve a sentença inalterada, consoante ementa:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PRÓSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO CONSUMIDOR – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais.”
(TJ-MT 10003813820198110003 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022)

Sobre o Rol da ANS, extrai-se do acórdão a seguinte fundamentação
:

“[...] Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4º Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4º Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, pela 4º Turma, a 3º Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula nº 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula nº 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Dessarte, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento indicado, se os autos estão a comprovar a gravidade do caso e a indicação do médico que assistia o paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

(...)” (Id. 115720964).

No entanto, com a interposição do Recurso Especial da apelante, a Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça, determinou a análise no presente caso, sob a ótica do rol de procedimento da ANS, especialmente o item 4, que impõe à operadora a obrigação de cobrir,
excepcionalmente
, procedimento ou evento não listado no rol da ANS e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual.

Assim, cabe a esta Câmara observar se os requisitos estabelecidos no
ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP, especialmente o
item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol da ANS e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto no aditivo contratual.

No referido paradigma, foram estabelecidos
parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Na hipótese, infere-se que o autor/apelado foi diagnosticado com câncer de próstata cujo parecer relatou a necessidade urgente de retirada total da próstata (LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA) e indicado pelo médico que o acompanha a utilização da técnica robótica durante o procedimento cirúrgico, por ser menos invasiva.

Entretanto, fora negada a cobertura ao tratamento com a técnica robótica, sendo apenas autorizada a técnica convencional.

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que autorizou o procedimento pelo método convencional e que não houve qualquer negativa de cobertura, bem como que a técnica por meio de robótica não se encontra prevista no Rol de Procedimentos da ANS e que, se houve má-fé por parte do hospital por cobrar em duplicidade (da operadora e do consumidor), não pode ser responsabilizada.

Primeiramente, quanto ao procedimento cirúrgico realizado, é notório que o procedimento Prostatectomia Radical Laparoscópica realizado pela apelante, podendo ser feito pelo meio convencional ou robótico, ficando a cargo do médico que assiste o paciente optar.

Importante destacar que no caso de cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam a eficácia deste procedimento, inclusive o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução nº 2.311/2022, que estabelece os critérios para a realização da cirurgia robótica, inclusive com indicação de vantagens da cirurgia robótica no paciente, conforme se verifica no sítio https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-regulamenta-a-cirurgia-robotica-no-brasil/, vejamos:

“Segurança –
A Resolução do CFM define a cirurgia robótica como modalidade minimamente invasiva de tratamento cirúrgico, que pode ser realizado de forma aberta ou combinada. É um procedimento de alta complexidade, que deve ser usado para o tratamento de doenças em que já se tenha comprovada sua eficácia e segurança. As cirurgias deverão ser realizadas em hospitais que tenham Serviços Especializados de Cirurgia Robótica e devem atender a todas as normas de segurança previstas pela Anvisa e pelo CFM.

O procedimento só poderá ser realizado por médico que tenha Registro de Qualificação de Especialista (RQE) registrado no CFM na área cirúrgica relacionada ao procedimento. Além disso, o cirurgião deverá ter passado por treinamento específico em cirurgia robótica durante a residência médica ou ter realizado a capacitação específica prevista na Resolução do CFM nº 2.311/22.

A responsabilidade do procedimento é do cirurgião principal, que fará o manejo do robô, mas o cirurgião auxiliar, que ficará ao lado do paciente, deverá ter capacidade para assumir a intervenção cirúrgica em situação emergencial ou em ocorrências não previstas, como falha no equipamento robótico ou problemas de conexão.

Estrutura –
A Resolução do CFM normatiza a telecirurgia robótica, desde que algumas condições sejam obedecidas: os locais deverão oferecer estrutura adequada e segura de funcionamento do equipamento, banda de comunicação eficiente e redundante, estabilidade no fornecimento de energia elétrica e segurança eficiente contra vírus ou invasão de hackers.

A primeira cirurgia robótica realizada no Brasil aconteceu em 2008. Após 13 anos, o número de procedimentos vem crescendo gradativamente e se expandindo para diversas especialidades cirúrgicas. A prática, no entanto, carecia de normatização ética, principalmente em relação à capacitação, que hoje é oferecida por empresas detentoras dos robôs. Os médicos também buscavam se capacitar em outros países, como os Estados Unidos. Com esta Resolução, o CFM supre uma lacuna, estabelecendo regras para a capacitação dos profissionais e critérios para a realização das cirurgias.

Vantagens da cirurgia robótica para o paciente

– Diminuição da perda de sangue;

– Menor tempo de internação;

– Cicatrizes menores devido a não necessidade de incisões amplas;

– Redução da dor e da necessidade de medicação prolongada;

– Recuperação mais rápida e com menos complicações;

– Menor risco de infecção;

– Redução da necessidade de procedimentos adicionais”.

Ressalto que apesar não haver diferença nos desfechos oncológicos quanto às técnicas cirúrgicas (via aberta, laparoscópica ou robótica), há significativa diferença quanto ao período de recuperação, por ser menos invasiva e que poderia dar uma qualidade de vida normal com retorno breve às atividades laborais, de modo que entendo como comprovada a
eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Neste sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO NEFRECTOMIA PARCIAL COM TÉCNICA ROBÓTICA
– PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO ESPECIAL –
RETORNO DO STJ PARA REJULGAMENTO COM BASE NOS EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP – SUPERVENIÊNCIA DAS LEIS 14.307/2022 e 14.454/2022 – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA NOVA REDAÇÃO DO ARTIGO 10, § 13, II E II, DA LEI 9.656/1998
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Na época em que o Recurso de Apelação foi julgado, persistia o dissenso entre as Turmas de Direito Privado do STJ, pois o julgamento dos Recursos de Embargos de Divergência n.º 1886929/SP e n.º 1889704/SP não estava encerrado. A câmara, por maioria, seguiu a linha da 3.ª Turma do STJ de que o Rol é meramente exemplificativo e, assim, concluiu que, apesar de a ANS ter incluído apenas a cirurgia de nefrectomia parcial no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento da doença que acometia o Autor/Apelado, deveria ser mantida a sentença que determinou o custeio da cirurgia pela técnica robótica. 2- Retorno do STJ para novo exame da Apelação, a fim de que se avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura, delineados pela Segunda Sessão daquele Tribunal Superior nos Recursos n.º 1886929/SP e n.º 1889704/SP; contudo, a decisão unipessoal do Ministro Relator é anterior as Leis 14.307/2022 e 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998; logo, deve ser aplicada a norma, sob pena de afronta à Lei. 3-
Se há comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, bem como existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), deve ser mantida a obrigação de fazer. Na hipótese, apesar de não haver diferença nos desfechos oncológicos quanto às técnicas cirúrgicas (via aberta, laparoscópica ou robótica), há significativa diferença quanto perioperatório e, diante da condição sui generis do caso, em que o Recorrido era acometido de carcinoma renal no único rim que funcionava, e o método robótico, menos invasivo, melhor preservaria a função renal, traria risco de menor sangramento, de tempo de hemodiálise e de internação hospitalar, além de a recuperação pós operatória ser mais rápida e, conseguintemente, o retorno às atividades diárias”
.
(TJ-MT 10146032820188110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 08/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2023)

Em relação à tese de ausência de solicitação do procedimento cirúrgico por meio robótico, de fato, nos autos não houve qualquer negativa formal neste sentido. Todavia, na gravação telefônica identificada como M_04788.MP3 (Id. 107505526), fornecida pela própria apelante, o preposto da apelante informa que o procedimento robótico não consta no rol de procedimento do ANS e, portanto, não é autorizado pelo plano de saúde.

Logo, restou comprovada a negativa tácita do plano de saúde,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada, devendo efetuar o ressarcimento à parte autora.

Aliado a isso, verifica-se que o procedimento realizado foi o robótico, conforme Id. 107503085, de modo que é devido o reembolso do valor pago pelo apelante, já que não há notícias sobre a realização de cirurgia simples.

Além disso, reforço que o hospital Felício Rocha, local aonde foi realizado a cirurgia, é conveniado à apelante, e como relatado nos autos, houve apresentação de documentos necessários para cirurgia de urgência, bem como a apelante efetuou o pagamento conforme alegado em sua contestação e comprovado no Id. 107505465.

E como muito bem enfatizado pela magistrada de origem “
O que se vê aqui, lamentavelmente, é a má-fé perpetrada pelo HOSPITAL FELÍCIO ROCHA, vez que cobrou o procedimento cirúrgico em duplicidade, ou seja, cobrou a cirurgia simples da operadora do plano de saúde e a sofisticada, robótica, do consumidor, parte hipossuficiente na relação negocial. Um absurdo só
” (sic).

Logo, entendo devido o ressarcimento do montante pago pelo apelado, bem como a reparação pelos danos morais, em razão do nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar, ainda que tacitamente, a cobertura da cirurgia pela modalidade robótica realizada por hospital conveniado ao plano de saúde, e, portanto, parceiro comercial, além dos transtornos, angustia e abalo psicológico do autor apelado que possuidor de moléstia grave.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

“
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO
– NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento
”
(TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

Neste sentido, também já decidi:

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APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS –
INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10130587820228110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto, em REJULGAMENTO, mantenho o acórdão que
negou provimento ao recurso
para manter a sentença de origem.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024