Tribunal: TJMT
Processo: 1045393-87.2021.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-06-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045393-87.2021.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LUCIANA SANTOS GOMES - CPF: 012.536.281-14 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), M. E. G. R. - CPF: 096.468.991-02 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANA SANTOS GOMES - CPF: 012.536.281-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL –
DECISÃO QUE NÃO CONHECEU DO APELO POR OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – RAZÕES RECURSAIS QUE NÃO ABORDAM OS FATOS DISCUTIDOS NA LIDE E NEM ENFRENTAM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA APELADA
–
MATÉRIA DEVOLVIDA À 2ª INSTÂNCIA INCAPAZ DE POSSIBILITAR A REVERSÃO DO QUADRO DECISÓRIO ESTABELECIDO EM 1ª INSTÂNCIA DECISÃO MATIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O princípio da dialeticidade impõe ao recorrente o dever de expor, de modo coeso e inteligível, os fundamentos de fato e direito que embasam a sua pretensão recursal, os quais, por razões lógicas e jurídicas, devem se ater ao aos fatos discutidos na lide e, ao menos em abstrato, possuir aptidão para ensejar e justificar a revisão do quadro decisório acertado na sentença, com a reforma do pronunciamento judicial impugnado. Logo, não basta que o recorrente simplesmente diga que não concorda com a decisão e que deseja que ela seja reformada, é preciso, sob pena de não conhecimento, que motive a sua irresignação por meio de fundamentação dotada de mínima relevância e pertinência jurídica.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por BRADESCO SAUDE S.A. contra a r.
decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Apelação Cível nº
1045393-87.2021.8.11.0041
,
originário dos autos ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. nº 1058102-28.2019.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MARIA EDUARDA GOMES RINALDI, representando por sua genitora LUCIANA SANTOS GOMES RINALDI, não conheceu do apelo interposto pela ora agravante por considerá-lo manifestamente inadmissível à
falta de dialeticidade das razões recursais
(
cf. Id. nº
190831667).

A agravante afirma o equívoco da premissa decisória de que a natureza da
pretensão deduzida pela autora/agravada é de obrigação de fazer, e não ressarcitória, porque, segundo argumenta, “
o contrato entabulado entre as partes é de reembolso, de modo que devem ser observados os limites contratuais em caso de tratamento realizado fora da rede credenciada
”, constando, inclusive, expresso “
pedido de custeio (reembolso) do tratamento multidisciplinar nos pedidos iniciais
”, pelo que pede o exercício do juízo de retratação, ou, então,
o provimento deste agravo interno, para que seja conhecido e provido o seu recurso de apelação, “
a fim de que a sentença seja reformada para que o reembolso se dê nos limites do contrato
”
(cf. Id. nº 194817199).

A agravada não ofertou contrarrazões (cf. Id. nº 202131660).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça edita parecer favorável ao
provimento do agravo interno
(cf. Id. nº 208733677).

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do art. 52, §4º, do RI/TJMT, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de ação de “
Obrigação de Fazer
”, em que a autora, ora agravada, alegou que “
possui apenas 03 anos de idade, conforme certidão de nascimento em anexo, passou por diversas avaliações, médicas, psicológicas e de terapeutas ocupacionais, e se chegou ao entendimento que o menor possui o Transtorno do Espectro Autismo, segundo Dra. Karina Faro CRM 7443 MT/ RQE 3735 e apresenta atraso no desenvolvimento,
(...)
, sendo necessário intervenções com fonoaudióloga (2 horas semanais), psicoterapia no método ABA, ou Denver 10 horas semanais, Terapia ocupacional 2 horas semanais, equoterapia e musicoterapia
”; pontuou que “
o tratamento e custos vinham sendo custeados pelos seus genitores, que, mesmo diante da crise financeira, estavam fazendo o possível para que os mesmos pudessem dar o melhor tratamento ao seu filho, ora requerente, porém, com o aumento no número de horas do tratamento, e terapias, tornou-se inviável para que os mesmos possam estar fazendo
”.

Afirmou
que, “
não obstante a demonstração da necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, o BRADESCO não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano, tanto é verdade que em ligação, visto que esta é a única maneira de contato junto ao plano de saúde, foi solicitado as terapias, e foi informado que não possui profissionais qualificados para o atendimento, e negava o pedido médico de equoterapia e musicoterapia
”, e, ao final, pediu:

“a. Seja deferida a liminar, sem oitiva da parte contrária, no sentido de determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões);

(...)

d. No mérito, a procedência da ação, cominando o Réu a obrigação de autorizar e custear a terapia indicada com o fornecimento dos materiais e insumos necessários;” (cf. Id. nº
176725254)

Ao contestar, a ora agravante Bradesco Saúde limitou-se a

(cf. Id. nº 176725286).

Na sentença, a MMª. Juíza consignou que, após a edição das RN
nº 465/2021 e
539/2022 da ANS, “
não há mais divergências o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
”, e concluiu que a prova dos autos mostra que “
o tratamento do menor é essencial para o seu desenvolvimento e a negativa importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana
”, dando a seguinte solução à lide:

“Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por M.E.G.R, representada por sua genitora Luciana Santos Gomes Rinaldi em desfavor de Bradesco Saúde, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, exceto acompanhante terapêutico.” (cf. Id. n° 176725307)

Nas razões da apelação, a Bradesco Saúde sustenta, em suma, que
“
não há que se falar em reembolso de valores, eis que todas as devoluções foram realizadas de acordo com os limites estabelecidos em contrato, que certamente, possui respaldo legal
”, e discorre brevemente sobre as alterações das diretrizes da ANS a respeito da obrigatoriedade da cobertura de “
sessão com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento
”, afirmando que sempre seguiu e agiu de acordo com as normas regulamentares da matéria.

A decisão ora agravada não conheceu do recurso em razão da “
manifesta falta de dialeticidade de suas razões, pois a argumentação recursal
não guarda pertinência com o pedido formulado na petição inicial, muito menos com as razões de decidir ou solução dada à causa pela r. sentença, afinal a pretensão deduzida pela autora e acolhida pela sentença é de obrigação de fazer, consistente em compelir a ré a cumprir a obrigação de autorizar a cobertura do
‘
tratamento multidisciplinar pelo método ABA ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde
’
, e não ressarcitório, isto é, de reembolso de eventuais despesas médico, e, embora tenha formulado pedido para que seja dada improcedência do ‘pedido autoral relacionado à equoterapia e

musicoterapia’,
a ré/apelante não expôs qualquer fundamento concreto e específico a respeito da questão, na verdade, para além do tópico ‘do pedido’,

em nenhum momento chega a fazer menção ao terma, até porque a sua insurgência recursal focaliza tão somente em divagações sobre a forma que deve se dar o reembolso contratual
”.

Admito que a fundamentação que dá sustentação à conclusão decisória merece ser plenamente ratificada, pois, com efeito, não lhe sobreveio quaisquer argumentos aptos a afastar o referido raciocínio, afinal, independente da forma utilizada pela ré para descrever o serviço contratado pela autora (custeio ou reembolso), o fato é que, do ponto de vista jurídico, a natureza da pretensão aqui deduzida é cominatória (obrigação de fazer), e não ressarcitória (reembolso, ressarcimento ou restituição de valores), o que, por si só, revela o descompasso das razões da apelação com a situação objeto desta lide.

Ora, no apelo, a ré/agravante Bradesco Saúde afirmou que “
a parte autora reclama que o reembolso de valores ocorreu de forma parcial, pugnando para que a restituição de valores seja efetuada integralmente de acordo com os valores gastos
”, porém, como visto acima, em nenhum momento é dito isso ou algo semelhante na petição inicial, na realidade, embora afirme que “
o tratamento e custos vinham sendo custeados pelos seus genitores, que, mesmo diante da crise financeira, estavam fazendo o possível para que os mesmos pudessem dar o melhor tratamento
”, a autora não formulou pedido para que fosse restituída/reembolsada por tais gastos, mas sim o provimento jurisdicional para compelir a ré a autorizar os tratamentos e cobrir os custos, na forma do contrato.

Igualmente sintomático dessa dissonância, ainda nesse toar, mais à frente, a ré/apelante/agravante insiste em que “
resta demonstrado que o reembolso foi devidamente realizado de acordo com a documentação encaminhada, bem como, nos limites contratuais pactuados, os quais são respaldos pela legislação que rege os contratos privados de planos de assistência à saúde
”, e que “
não há que se falar em reembolso de valores, eis que todas as devoluções foram realizadas de acordo com limites estabelecidos em contrato
”, no entanto, repita-se, não se discute nos autos quaisquer “
devoluções
”, nem se pretende “
reembolso de valores
”, não se sabendo a que se refere tais “
devoluções
(que)
foram realizadas de acordo com limites estabelecidos em contrato
”.

Tem-se, ainda, que, no tópico “
Da Ausência de Cobertura para Equoterapia e Musicoterapia
”, onde nada é falado sobre as 2 modalidades de tratamento, a Bradesco Saúde admite que “
no dia 12/07/2021 entrou em vigor a Resolução Normativa nº 469 que altera a DUT para sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, informando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para essas especialidades no tratamento para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, inclusive frisando que, “
até a data de 12/07/2021, havia limite de sessões e, portanto, a ré procedia com a cobertura de despesas dentro do número de sessões previstas como de cobertura obrigatória pela ANS, nos termos da RN 465/2021, DUT nº 102 a 108
”, mas ignora que a presente demanda foi p
roposta em 16.12.2021.

De todo modo, vale destacar que, n
a contestação, assim como em outras manifestações nos autos, a Bradesco Saúde sempre menciona que
“
o seguro em questão constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1ª das Condições Gerais
”, seguida da ressalva de que, “
com a finalidade de atender ao cliente, evitando o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados,
que poderão cobrar diretamente da Bradesco Saúde em nome e por conta do segurado
.
No caso de realização de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de autorização prévia da Seguradora, as instituições realizam contato telefônico ou via web com a Central de Relacionamento para solicitação de senha.
A seguradora, por sua vez, realiza uma análise interna da documentação e verificada a pertinência, procede às liberações ou negativas
”, o que, ao fim e ao cabo, significa dizer que, apesar de chamar de “
reembolso
”, o que ocorre é que, “
com a finalidade de atender ao cliente
”, após a análise de cobertura contratual, ela custeia, desembolsa, arca, salda, paga (ou o que mais preferir) diretamente o preço do serviço médico, sendo exatamente essa a providência objetivada pela autora e concedida pela sentença de procedência do pedido.

Observo, ademais, que, estabelecido que o tratamento médico cuja cobertura é requerida encontra respaldo legal e contratual, e uma vez que a ré/apelante/agravante não combateu a alegação autoral de que a rede credenciada “
não possui profissionais qualificados para o atendimento
”, na verdade, nada balbuciou ao longo do processo acerca da questão, é lógico o motivo pelo qual a imposição sentencial é a de que a cobertura contratual a que a parte faz jus, o custeio do tratamento cujo direito foi aqui reconhecido, dê-se em local que não compõe a rede credenciada, de modo que não se está a falar da hipótese de “reembolso” em decorrência de situações excepcionais, conforme previsto no
art. 12, VI, da Lei 9.656/98, e, sim, em custeio (pelo método que for) nos moldes em que estipulado no contrato para eventos e tratamentos cobertos, por isso, também nesse ponto, o recurso de apelação não atendeu ao princípio da dialeticidade ao se queixar genericamente, indiferente ás particularidades do caso concreto, de que o “reembolso do tratamento fora da rede credenciada tem que se dar nos
limites da tabela do contrato”, pois tal norma princípio
impõe ao recorrente o dever de expor, de modo coeso e inteligível, os fundamentos de fato e direito que embasam a sua pretensão recursal, os quais, por razões lógicas e jurídicas, devem se ater ao aos fatos discutidos na lide e, ao menos em abstrato, possuir aptidão para ensejar e justificar a revisão do quadro decisório acertado na sentença, com a reforma do pronunciamento judicial impugnado, logo, não
basta que ele simplesmente diga que não concorda com a decisão e que deseja que ela seja reformada, é preciso, sob pena de não conhecimento, que motive a sua irresignação por meio de fundamentação dotada de mínima relevância e pertinência jurídica, o que definitivamente não se vê na espécie.

Reafirmo, pois, a conclusão estabelecida na decisão agravada de que, “
n
ão havendo motivação específica para sustentar o pedido de reforma da sentença, cumpre-me reconhecer que a ré/apelante não atendeu o
ônus de impugnação específica à decisão recorrida
, substância do princípio da dialeticidade, o que implica na pronta inadmissibilidade do recurso, afinal, se ela não
combateu a fundamentação exposta na sentença, é logicamente inviável e impraticável o reexame e reversão do quadro decisório, até porque não há o imprescindível ponto de confrontação a justificar o pronunciamento de acerto ou desacerto da conclusão decisória
”.

Pelo exposto,
desprovejo
o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2024