Tribunal: TJMT
Processo: 1013589-25.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013589-25.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), R. O. P. - CPF: 108.590.091-65 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELAINE CRISTINA OENNING LUZ - CPF: 034.274.671-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ARIEL AFONSO PINHO - CPF: 012.355.441-17 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA

- PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

(FONODIOLOGA, PSICOPEDAGOGA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA, EQUOTERAPIA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA (
R
N nº 539/2022 ANS E JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA)
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

No tocante à equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça posiciona-se no sentido de que: "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023), como ocorreu no caso posto.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de suspensivo, interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso
,

contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Nova Mutum, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por
R. O. P
, representado por sua
genitora Elaine Cristina O. Luz Pinho
, que deferiu tutela de urgência para fornecer ao menor tratamento para diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, conforme prescrição médica
(id.
153702486 - autos de origem
)

Inconformada, a Agravante sustenta equívoco do magistrado, porque o contrato de seguro de saúde firmado entre as partes vinha garantindo a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento do Agravado,
a exceção da: (1)
da equoterapia, porque nunca fora pleiteada junto a Agravante, por existir declaração de que está sendo realizada junto ao município e, ainda, se tratar de tratamento experimental; e (2)
psicopedagoga
, pelo fato do menor Agravado não se encontrar em idade escolar.

Aduz que submeteu à Junta Médica, integrante de seu corpo técnico, o pedido de novas terapias e o aumento de carga horária das demais, cuja conclusão, de caráter vinculativo, foi negativa para o fornecimento de psicopedagoga e para redução das horas dos demais procedimentos pleiteados, já que o infante passaria 30 (trinta) horas semanais em tratamento.

Assevera ser a Junta Médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde coberto pelas operadoras de plano de saúde, conforme regulação da ANS.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada (id. 215151196).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 219604150).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se, por meio do parecer do Procurador de Justiça, José Antônio Pereira Borges, pelo desprovimento do recurso (id. 226341679).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão que deferiu a antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou assim consignado:

“(...)
Vistos, etc.

De proêmio, defiro o pedido de gratuidade judiciária, conforme art. 98 do Código de Processo Civil.

Trata-se de Ação de Obrigação de fazer ajuizada por Raví Oenning Pinho, representado por sua genitora Elaine Cristina Oenning Luz Pinho, em desfavor de Unimed Norte De Mato Grosso - Cooperativa De Trabalho Médico.

Verifica-se da exordial que o Autor é uma criança de 03 anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), classificado no CID-10:F84.0 e CID-11:6A02.

Relata que possui plano de saúde com o Requerido, de natureza coletiva por adesão, com coparticipação.

Relata que sempre foram realizados os procedimentos indicados pelo médico responsável, visando o melhor desenvolvimento da criança, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, psicomotricidade, entre outros, e que o Requerido sempre cobriu tais procedimentos.

Todavia, afirma que após a médica indicar um aumento nas sessões dos procedimentos, o Requerido teria se recusado a realizar tal ampliação, justificando-se com base em decisão de junta médica interna. (...)

Da Antecipação dos Efeitos da Tutela de Urgência.

(...)
“In casu”
, a análise dos fatos narrados e dos documentos acostados à inicial permitem constatar a probabilidade do direito alegado pela parte Autora, bem como a existência de receio de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ao menos em sede de análise sumária.

(...)

O laudo médico de id. 152890891 demonstra os procedimentos e horas semanais recomendadas ao Autor. Porém, o Requerido restringiu as horas semanais conforme decisão da junta médica em id. 152890892.

Neste caso, em sede de cognição sumária, entendo que deve prevalecer o que foi solicitado pela médica do Autor, pois ela é a profissional que acompanha o seu desenvolvimento. Ou seja, é a pessoa mais apta a esclarecer quais procedimentos são necessários, bem como as horas semanais devidas. (...)

Quanto à probabilidade do direito, está demonstrado que o Requerente usufrui do plano de saúde como dependente e já realiza todos os procedimentos fornecidos pelo Requerido, havendo recusa em aumentar a intensidade do tratamento.

Já o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo resta mais que caracterizado na medida em que há nos autos laudo médico (id. 152890891) atestando os procedimentos que o Autor precisa fazer, sob risco de comprometer seu desenvolvimento infantil.

Dessa feita, a antecipação dos efeitos da tutela de urgência é medida de rigor, ante a patente probabilidade do direto e a demonstração do perigo da demora e do risco ao resultado útil do processo.

(...)Diante do exposto,
DEFIRO
a antecipação dos efeitos da tutela, forte no art. 300, “caput”, do Código de Processo Civil, uma vez que, presente os requisitos legais, para fins de:

DETERMINAR
que o Requerido RESTABELEÇA, no prazo de 05 (cinco) dias, os seguintes tratamentos e nas seguintes condições:

- Terapia ocupacional por 2 (horas) horas semanais;

- Fonoaudiologia por 3 (três) horas semanais;

- Equoterapia 1 (uma) hora semanal;

- Fisioterapia motora com profissional capacitada para atender crianças com autismo 2 (horas) semanais;

- Psicopedagogia 3 (três) horas semanais e psicologia infantil habilitada para aplicar intervenções fundamentada na ciência ABA (Análise de Comportamento Aplicada) 15 (quinze) a 20 (vinte)horas semanais.

Ressalto que a prestação do serviço deve ser de forma contínua e nas condições prescritas pela médica que o acompanha, durante o período que se fizer necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil). (...)
”
(id.
153702486 - autos de origem
).

(Destaque do original)

Na origem, a ação objetiva que a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
custei ao menor Autor, nascido em 20/08/2020, diagnosticado com Transtorno de Espectro do Autismo (
CID-10:F84.0 e CID-11:6A02
,

terapia ocupacional (02 horas semanais), fonoaudiologia (03 horas semanais), equoterapia (01 hora semanal), fisioterapia motora com profissional habilitada para atender crianças com autismo (02 horas semanais), psicopedagoga (03 horas semanais) e psicóloga infantil habilitada no método ABA (15 a 20 horas semanais) (id. 152889982 - autos de origem)
.

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coparticipação, proveniente de contrato coletivo/empresarial firmado com a Prefeitura de Nova Mutum (id. 215164153).

Constata-se que o Agravante, 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento com terapeuta
ocupacional por 2 (horas) horas semanais; fonoaudiologia por 3 (três) horas semanais. equoterapia 1 (uma) hora semanal; fisioterapia motora com profissional capacitada para atender crianças com autismo 2 (horas) semanais; psicopedagogia 3 (três) horas semanais e psicologia infantil habilitada para aplicar intervenções fundamentada na ciência ABA (Análise de Comportamento Aplicada) 15 (quinze) a 20 (vinte) horas semanais
, conforme avaliação evolutiva da médica assistente (id. 215164155).

Verifica-se que o tratamento necessário ao menor é contínuo, ou seja, não é classificado naquelas espécies de tratamento esporádico.

Com efeito, desde a edição da R
N nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

O Superior Tribunal de Justiça adota, há longa data, o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Somando-se a isso, com relação ao fornecimento de equoterapia pela operadora do plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, já se manifestou acerca da obrigatoriedade de cobertura:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

No que tange ao questionamento quanto às atividades desempenhadas por profissional de psicopedagogia, por contar o Agravado com tenra idade, o relatório médico não indicou que tal profissional seria em ambiente escolar.

Além disso, sabe-se que o objetivo do psicopedagogo que atua nesse campo é identificar os obstáculos e elementos facilitadores do processo de aprendizagem e ensino, prevenindo a instalação da dificuldade de aprendizagem. Não significa acompanhamento terapêutico em eventual escola do Agravado.

Desse modo, imprescindível assegurar a continuidade do tratamento médico postulado, cujo diagnóstico exige tratamento precoce para fazer diferença no futuro desenvolvimento da criança
, não restando demonstrada a probabilidade do direito invocado pela Agravante.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024