Tribunal: TJMT
Processo: 1028686-65.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028686-65.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), L.A.M (AGRAVADO), TIAGO MELO - CPF: 050.058.636-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROGERIO PERES BANDEIRA - CPF: 987.066.161-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM
LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada
na edição nº
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

2. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a decisão proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais
” (Proc. nº 1028963-55.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por LORENZO ANTUNES MELO, representado por seu genitor TIAGO MELO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Bradesco Saúde que custei/autorize os tratamentos indicados no laudo médico

(psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com método integração sensorial e psicomotricidade), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, fixado o patamar da penalidade em R$ 10.000,00 (dez mil reais) (cf. Id nº 166897591 dos autos de origem).

A agravante
afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação da tutela por parte do autor/agravado, primeiro porque, segundo alega, “
não houve negativa ou inércia em relação à indicação de profissionais para o atendimento do menor
”, já que, “
a agravante verificou em seu sistema que, em 11/07/2024, foi analisado o pedido médico das terapias e foi constatado que o caso se trata de divergência médica e terá que passar pela análise da 2° opinião médica (...) e após finalizado, retornará para as indicações de rede
”, daí porque, não há falar em probabilidade do direito, essencialmente porque não houve negativa apenas a ressalva de que “
as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional terão cobertura pela seguradora apenas quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílios, academias
”.

Pede, pois, o provimento do recurso
para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pelo autor e, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. nº 244853174).

A decisão vinculada ao Id. nº 245504158, admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Agravo (cf.
Id. nº 251009680).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso
(cf.
Id. nº 251010668).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo autor/agravado, diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84), a fim de impor à ré/agravante a obrigação de autorizar a cobertura e custear “
os tratamentos de psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade, conforme prescrição médica (Id. nº 164381117),
devendo o tratamento ser iniciado no prazo de 10 (dez) dias
,
ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada
, deverá ser
realizado fora da mesma
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida”
(cf. Id. nº 166897591 dos autos de origem).

Conforme já ponderado na decisão inicial vinculada ao Id. nº 173320217, a
conclusão estabelecida na decisão agravada está em fina sintonia com as alterações normativas promovidas pela RN nº 469/2021/ANS, que fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”,
prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em
número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em
número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”, de modo que
, em cognição sumária, parece-me realmente caprichosa e ilegal a negativa de custeio pela ré/agravante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente/autor/agravado.

Ressalto, a propósito, que, na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Logo, a partir de 01/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, não há mais espaço para discussão acerca da obrigação de cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), tornando-se, inclusive, irrelevante a discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS para tais casos, em razão da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde, por isso, não há censura a ser feita à decisão agravada que impôs à ré Bradesco Saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação de seu médico assistente, respeitando os termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024