Tribunal: TJMT
Processo: 1020648-64.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. OMISSÃO VERIFICADA. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. SANADO SEM QUE ISSO ALTERE O RESULTADO DO JULGAMENTO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos em face de

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020648-64.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), EDMAR JOSE DA SILVA - CPF: 487.253.821-87 (AGRAVADO), RAISSA CAPITANIO - CPF: 365.616.568-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1020648-64.2024.8.11.0000

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. OMISSÃO VERIFICADA. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. SANADO SEM QUE ISSO ALTERE O RESULTADO DO JULGAMENTO.
RECURSO PROVIDO
.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Embargos de Declaração opostos em face de acórdão que negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a liminar pleiteada em Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência, para determinar o custeio integral de internação em clínica psiquiátrica não credenciada.

2.

O embargante alega omissão no acórdão por não ter havido manifestação sobre a possibilidade de coparticipação após o 31º dia de internação, conforme previsto no contrato e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

II. Questão em discussão

1.

A questão em discussão consiste em saber se é possível a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas após o 31º dia, mesmo em caso de urgência e necessidade de internação em clínica não credenciada.

III. Razões de decidir

1.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas, após o 30º dia, desde que prevista contratualmente e com limite de 50%.

2.

A cláusula contratual que prevê a coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica está em consonância com a legislação vigente, não se mostra abusiva.

3.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas.

IV. Dispositivo e tese

1.

Recurso de Embargos de Declaração provido para sanar a omissão apontada, sem efeitos infringentes, e declarar que a determinação de custeio da internação não afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica, nos termos do contrato e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Tese de julgamento:
“1. É possível a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas após o 31º dia, mesmo em caso de urgência e necessidade de internação em clínica não credenciada, desde que prevista contratualmente e com limite de 50%, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.831.676/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.12.2023; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1000394-22.2021.8.11.0050

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 1020648-64.2024.8.11.0000

EMBARGANTE
:
BRADESCO SAUDE S/A

EMBARGADO
:
EDMAR JOSE DA SILVA

6ª Vara Cível da comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento do apelante, ora embargante, assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - LAUDO MÉDICO – URGÊNCIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

Demonstrada a urgência da internação em clínica especializada, em razão do quadro clínico grave do paciente, e considerado a necessidade de tratamento imediato, justifica-se a determinação de custeio integral do tratamento pela operadora do plano de saúde, mesmo em clínica não credenciada.

Embargos
(Id. 247224650): A embargante alega que o acórdão é
omisso
, por não ter se manifestado sobre a questão da coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica, prevista no contrato e na Resolução Normativa n° 465/2021.

Pugna pelo provimento do recurso, para sanar os vícios apontados.

Contrarrazões
(Id. 248199154): Argumenta que a cláusula contratual que prevê a coparticipação é abusiva, pois gera um encargo excessivo.

Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1020648-64.2024.8.11.0000

V O T O

Trata-se de Embargos de Declaração opostos por Bradesco Saúde S/A em face do acórdão que negou provimento ao seu Agravo de Instrumento e manteve a decisão que deferiu parcialmente a liminar pleiteada por Edmar José da Silva nos autos da Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência.

A embargante alega que o acórdão é omisso, por não ter se manifestado expressamente sobre a questão da coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica, prevista no contrato firmado entre as partes e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Com efeito, verifica-se que o acórdão embargado, apesar de ter analisado a questão da internação do embargado e a obrigação da embargante em custeá-la, não se manifestou de forma expressa sobre a possibilidade de cobrança de coparticipação após o 31º dia de internação, conforme previsto no contrato e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

A omissão, neste caso, reside na ausência de análise específica sobre a legalidade da cobrança da coparticipação.

Ressalta-se que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, prevê expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas, após o 30º dia, desde que prevista contratualmente e com limite de 50%.

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias;

II - quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato; e

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.

No caso em tela, a cláusula contratual que prevê a coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica está em consonância com a legislação vigente, não se mostra abusiva.

Confira-se, a propósito, a jurisprudência do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA NEGADA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. 1.
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro

(Tema Repetitivo nº 1.032).
2. Na hipótese, rever a conclusão das instâncias ordinárias, que asseveraram que a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas não foi contratada pelas partes, de modo que a cobrança não poderia ser realizada pela operadora de plano de saúde, encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.831.676/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado
por força do mecanismo financeiro de regulação
não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário
. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para
manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação
,
respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)

Assim, considera-se que o acórdão embargado foi omisso ao não se manifestar sobre a questão da coparticipação, impõe-se o acolhimento dos embargos de declaração para sanar a omissão.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso de embargos de declaração
, sem efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e declarar que a determinação de custeio da internação do embargado pela embargante não afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação de 50% após o 31º dia de internação psiquiátrica, nos termos do contrato e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024