Tribunal: TJMT
Processo: 1004464-87.2022.8.11.0037
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-29
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004464-87.2022.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Direito de Imagem, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[WILLIAN DIAS CAVERSAN - CPF: 029.318.491-70 (RECORRENTE), MARIA ROSA DE REZENDE HOSHIKA - CPF: 854.911.876-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide a Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº

1004464-87.2022.8.11.0037
.

Origem: Juizado Especial Cível de Primavera do Leste.

Recorrentes: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:
WILLIAN DIAS CAVERSAN.

Data do Julgamento virtual:
29/04 a 02/05/2024.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE - BEBÊS PREMATUROS – PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – HOSPITAL CREDENCIADO – PEDIDO DE REEMBOLSO NÃO ATENDIDO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
-
QUANTUM MANTIDO
- DANO MATERIAL – RESTITUIÇÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais na qual o reclamante sustenta que é beneficiário do plano de saúde da reclamada de nº 00568283001941008, e que após a realização do parto de seus filhos gêmeos, que nasceram prematuros, necessitaram de realizar os procedimentos para manutenção da vida dos recém-nascidos.

2.

Sustenta, ainda, o reclamante em razão da urgência da situação dos bebês não foi solicitado o procedimento, até porque o procedimento foi realizado dentro do Hospital da reclamada no município em que habita o reclamante.

3.

A reclamada sustenta que não incorreu em qualquer ato ilícito tendo em vista que não foi realizada qualquer solicitação por parte do reclamante.

4.

Ademais, dos documentos juntados aos autos verifico que o parto dos bebês ocorreu em 19.06.2021(id.

87829515) e o tratamento ocorreu em 23.06.2021 (id. 87829525), ou seja 4 dias depois do nascimento, demostrando assim a urgência do caso e a justificativa da ausência de postulação prévia, afinal estamos falando da vida de recém-nascidos de quatro dias de vida.

5.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

6.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela verificação da conduta, bem como, pela desídia da parte reclamada em resolver a questão na esfera administrativa, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

7.

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 3.000,00
(três mil reais) arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

8.

Por fim, o reclamante faz jus a devida restituição do valor pago pelos procedimentos necessários para manutenção da vida de seus filhos, no importe de R$ 1.222,76 (um mil duzentos e vinte e dois reais e setenta e seis centavos), conforme determinado em sentença.

9.

Nesse sentido,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA AS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – ACORDÃO MANTIDO COM AS COMPLEMENTAÇÕES NECESSÁRIAS – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

No caso de cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam a eficácia deste procedimento, inclusive o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução nº 2.311/2022, que estabelece os critérios para a realização da cirurgia robótica.

Dessa forma, o plano de saúde não pode se recusar ao atendimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.”
(N.U 1000381-38.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 20/04/2024).

10.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95, devendo a súmula de julgamento servir de acórdão.

11.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

12.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2024