Tribunal: TJMT
Processo: 1077069-08.2023.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-10-18
Data de publicação: 2024-10-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1077069-08.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), VALDINEIA GOMES RABELO FIGUEIREDO - CPF: 033.207.331-92 (RECORRIDO), REINALDO BISPO DE ARAUJO FILHO - CPF: 016.856.811-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1077069-08.2023.8.11.0001

Origem
:
NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recorrente
:
HAPVIDA ASSISTENCIA
MEDICA
LTDA

Recorrido
:
VALDINEIA GOMES RABELO FIGUEIREDO

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS POR LEI. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS. PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA CARACTERIZA CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL
IN RE IPSA
.NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. VALOR MANTIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. ILÍCITO CONTRATUAL. JUROS A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
. O juízo singular proferiu
sentença assim
redigida:

"
Vistos etc. Relatório dispensado (art. 38 da Lei nº 9.099/95). Trata-se de Ação Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ou Evidência e Reparação de Danos proposta por VALDINÉIA GOMES RABELO FIGUEIREDO em desfavor de HAPVIDA ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA. Alega que possui o plano de saúde perante a ré com número de registro número 0A50Q000003018, plano total 311A – CO – 483430195-SF e não possui qualquer tipo de carência, encontrando-se em dia com as mensalidades. Aduz que foi submetida a uma Cirurgia de Obesidade Mórbida/Gastroplastia/Gás, perfazendo a perda de 39kg, evoluindo com perda maciça de peso. Relata que após o tratamento da Obesidade Mórbida, a Promovente necessita passar por procedimentos cirúrgicos reparador, ou seja, ABDOMINOPLASTIA e MAMOPLASTIA, para correção dos problemas apresentados, tendo em vista que, devido à drástica perda de peso, surge grande excesso de pele. Em resposta a requerida indeferiu o pedido alegando que “Usuária não se enquadra na DUT, pois apresenta flacidez de pele abdominal e não abdome em avental. Dessa forma, não se enquadra nos critérios da diretriz”, o que resultou na presente demanda. Em contestação a requerida contestou os pedidos. Passo ao mérito. A relação de consumo restou caracterizada, nos termos dos artigos 2º e 3º, ambos da Lei nº 8.078/90, sendo devida a inversão do ônus da prova. Cinge-se a questão controvertida sobre a obrigação do plano de saúde no custeio dos procedimentos de
Mamoplastia
e Abdominoplastia, e os demais procedimentos que se fizerem necessários através de prescrição médica para o autor. Da análise dos autos, verifica-se que o autor, portador de obesidade mórbida, foi submetido à cirurgia bariátrica e por essa razão, sofreu uma grande perda de peso, necessitando, então de cirurgias reparadoras, conforme laudo médico id 137224306. No mais, restou incontroverso que a autora contratou os serviços de assistência médica da ré, quitando as respectivas mensalidades. O relatório médico comprova a necessidade do tratamento, prescrevendo a intervenção cirúrgica. Frise-se que a escolha do tratamento a ser utilizado é função exclusiva do médico que acompanha o paciente. Ademais, na Lei nº 14.454/2022, que dirimiu as questões interpretativas envolvendo os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Lei 9.656/98), há apontamento de que o rol preparado pela ANS é somente um indicativo mínimo do que deve ser oferecido pelas operadoras aos consumidores. Assim, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não impede que sejam oferecidos planos com coberturas mais extensas. Esse rol funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar os tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, afastando por completo a alegação do requerido. Além disso, é evidente que a cirurgia plástica para remoção de excesso de pele não pode ser considerada trivial e meramente estética quando o problema é ocasionado pelo emagrecimento abrupto após a cirurgia bariátrica. Assim, a situação não pode ser simplesmente classificada como cirurgia estética, como se o autor buscasse o tratamento por mera vaidade ou capricho, já que o excesso de pele pode ocasionar inúmeros problemas de saúde. Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de
mamoplastia
de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza
reparadora.A
recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento. (N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, publicado no DJE 22/06/2024) Quanto aos danos morais, o pedido é igualmente procedente. É certo que a negativa indevida de tratamento pela operadora de plano de saúde constitui inadimplemento contratual, cuja ocorrência isolada,
via de regra
, não é apta à caracterização da ocorrência de danos morais. Entretanto, a negativa se insere em um contexto em que o estado do paciente já se encontra fragilizado pelo conhecimento da existência da enfermidade e da necessidade de realização de determinados procedimentos para o restabelecimento de seu estado de saúde. Assim, reconhece-se que há agravo à aflição psicológica e à angústia do paciente, demonstrando a ocorrência de danos morais e ensejando o dever do réu de indenizar ao autor. No caso em tela, o montante equivalente a R$ 5.000,00 é bastante razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar enriquecimento ao consumidor. É o entendimento do Tribunal: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – MÉRITO – NEGATIVA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – DIREITO A SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – DANO MORAL – CONFIGURADO – PREQUESTIONAMENTO – REJEIÇÃO – RECURSO DE MARIA APARECIDA CABRAL DA SILVA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DE UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados são suficientes para o deslinde processual. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente. 3. "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone. 4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 5. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 6. A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva. 7. A recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde. (N.U 1002667-75.2022.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 22/06/2024) DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, CPC, para: a) CONDENAR a requerida no dever de realizar os tratamentos cirúrgicos reparadores indicados ao autor na petição inicial, custeando todas as despesas atinentes; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC a partir do seu arbitramento (presente data). Sem custas e sem honorários neste grau de jurisdição (art. 54 e 55 da Lei nº. 9.099/95). Submeto o presente projeto de sentença ao Juiz Togado para apreciação (art. 40, da Lei nº 9.099/95). Uma vez homologado o projeto, publique-se e intimem-se. Cumpra-se. Matheus Rizzo Galvão Nascimento Juiz Leigo Vistos. Para que produza os seus devidos efeitos jurídicos, nos termos do artigo 40, da Lei nº 9.099/95 c/c artigo 8º, parágrafo único, da Lei Complementar Estadual nº 270/07, homologo o projeto de sentença juntado nos autos. Intimem-se. Cumpra-se. Gabriela Carina
Knaul
de Albuquerque e Silva Juíza de Direito em Cooperação – Portaria TJMT/CGJ 84/2024".

2. O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada, sustentando que:
a) quanto ao pedido de
mamoplastia
não há negativa, visto que não houve requerimento pela parte reclamante; b) pela parte reclamante não possuir abdome em avental e sim excesso de pele em região de abdome, a cirurgia requerida possui caráter estético, não se enquadrando nas diretrizes de utilização da RN 465/2021 da ANS; c) o relatório médico, por si só, não pode subsidiar a indicação e a imprescindibilidade de determinado tratamento ou medicamento e; d) ainda que houvesse descumprimento contratual, ainda assim não seriam cabíveis valores a título de danos morais. Requereu que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais ou que seja minorado o quantum indenizatório a título de danos morais.

3.
Contrarrazões

foram

apresentadas
com o
objetivo
de
manter
a
sentença
.

4.
Plano de saúde. Coberturas excluídas por Lei.
Estão
excluídos da cobertura dos planos de saúde:
a) tratamento experimental; b) procedimentos para fins estéticos; c) inseminação artificial; d) tratamento de rejuvenescimento; e) tratamento de emagrecimento com finalidade estética; f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; i) tratamentos ilícitos ou antiéticos; e j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas.
(artigo 10 da Lei 9.656/1998).

Embora os procedimentos meramente estéticos estejam excluídos do rol de cobertura dos Planos de Saúde, devem ser cobertos os procedimentos de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, pois fazem parte do tratamento da obesidade mórbida
(STJ. Recurso Repetitivo. Tema 1069. STJ REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023,
DJe
de 19/9/2023). A recusa de cobertura, caracteriza conduta ilícita.
A
aplicação do Recurso
Repetivo
do STJ,
afastando a aplicação
da Diretriz
nº 18 da RN Nº 465/2021
, não restringido a
cirurgia de abdominoplastia em pacientes pós cirurgia bariátrica
com
abdome em avental.
No presente caso, sendo
incontroverso que a parte reclamante é paciente bariátrica, conclui-se que o plano de saúde deve custear os procedimentos de
mamoplastia
e abdominoplastia.
O juízo de primeiro grau assim manifestou:
“
Além disso, é evidente que a cirurgia plástica para remoção de excesso de pele não pode ser considerada trivial e meramente estética quando o problema é ocasionado pelo emagrecimento abrupto após a cirurgia bariátrica. Assim, a situação não pode ser simplesmente classificada como cirurgia estética, como se o autor buscasse o tratamento por mera vaidade ou capricho, já que o excesso de pele pode ocasionar inúmeros problemas de saúde.
”

5.
Dano moral
in
re

ipsa
.

Nos

termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo
plano de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa
. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
06/11/2023,
publicado
no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
03/10/2023,
publicado
no DJE 04/10/2023).
Em exame do caso concreto e com base nas provas produzidas, nota-se que houve recusa na realização do procedimento recomendado ao recorrido pelos médicos, sob a justificativa de que não está recomendado pela ANS pelo motivo de o recorrido não possuir abdome em avental,o que é suficiente para a caracterização do dano moral.

Portanto, é devida a indenização por dano moral.

6.
Quantum
indenizatório do dano moral.
O
quantum
indenizatório do dano moral
deve ser fixado tendo como base
a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano
,

satisfazendo o
caráter compensatório
e desincentivando a
repetição d
a conduta ilícita
(STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)
.

Tendo como base esses critérios, entendo quea indenização arbitrada na sentença em
R$ 5.000,00
é
razoável e suficiente para a compensação do dano moral e não merece reparo.
Este
valor de acordo com os precedentes das Turmas Recursais em casos similares

(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, publicado no DJE 27/02/2024 eN.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023,
publicado
no DJE 27/03/2023).

7.
Termo
inicial
dos
juros
de mora
do

dano
moral.
O
termo

inicial
dos
juros
de mora
na

indenização

por

dano
moral
depende
da
natureza
da
ilicitude
(
contratual

ou

extracontratual
).
Quando o dano moral for proveniente de ilícito contratual
,o valor
do

dano
moral
deve
ser
atualizado
com
juros
de mora a
partir
da
citação

(STJ
REsp
n. 2.043.687/SC,
relatora

Ministra
Nancy
Andrighi
, Terceira
Turma
,
julgado

em
20/6/2023,
DJe
de 26/6/2023).
Por se
tratar
de
consectários

legais
,
possuem

natureza
de
ordem

pública
e
podem
ser
analisados
de
ofício
, de forma que
sua

aplicação

ou

alteração
,
bem

como
a
modificação
de
seu

termo

inicial
,
não

configura

julgamento

extra
petita

nem

reformatio

in
pejus
. No
presente

caso
,
considerando
que
o

ilícito
que
ocasionou
o
dano

decorre
de
uma

prévia

relação

contratual

existente
entre as partes (
contrato
de plano de
saúde
), o
dano
moral
deve
ser
atualizado
com
juros
de mora a
partir
da
citação
.

8.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

9. Embora o recurso não tenha sido provido, o termo inicial
dos juros de mora do dano moral
deve ser
retificado
.

10
.

Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

16%

sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei
nº
9.099/95
).

1
1
.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
nº
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2024