Tribunal: TJMT
Processo: 1027293-36.2023.8.11.0002
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-05
Data de publicação: 2024-12-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1027293-36.2023.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Competência dos Juizados Especiais]
Relator:
Des(a).
JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[KELLY DE ASSIS FERNANDES - CPF: 039.455.221-02 (RECORRENTE), ARTHUR DE LARA OLIVEIRA - CPF: 010.984.351-76 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (RECORRIDO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESARIANO URGENTE. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (DHEG). PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ART. 35-C, II, DA LEI Nº 9.656/98. RELAÇÃO DE CONSUMO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura de procedimento obstétrico urgente, amparada exclusivamente em cláusula de carência contratual, viola o disposto no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, que assegura a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, especialmente em situações de complicações no processo gestacional.

A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), diagnosticada nos autos, configura quadro de risco iminente à vida
da gestante e do nascituro, caracterizando atendimento de urgência, conforme atestado médico e documentos anexados.

Inexistência de responsabilidade da segunda reclamada (hospital), que agiu no exercício regular de direito ao cobrar os valores não custeados pela operadora do plano de saúde, configurando relação jurídica distinta e sem ato ilícito praticado.

Os danos morais restaram configurados in
re

ipsa
, dada a recusa indevida de cobertura em situação de urgência, causando angústia e sofrimento à consumidora. Fixação em R$ 8.000,00
(oito mil reais)
atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem representar enriquecimento sem causa.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Teoria do Risco do Empreendimento. A operadora de plano de saúde responde objetivamente por falhas na prestação do serviço, não demonstrando qualquer excludente de responsabilidade no caso concreto.

RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIA
MEDICA
LTDA
., contra sentença que deu
parcial
procedência ao pedido inicial,
nos seguintes termos:

Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e, no tocante ao mérito da lide,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
as pretensões deduzidas na inicial, extinguindo o processo com resoluçãodo mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para:

1) Julgar improcedente o pedido declaratório de inexigibilidade de débito direcionado à 2ª reclamada (FEMINA).

2) Determinar para que a 1ª reclamada (HAPVIDA) providencie o custeamento de todas as despesas relacionadas ao procedimento (parto) realizado pela reclamante junto à clínica FEMINA, as quais, nos termos do Id. 125633750, são representadas pelo montante de R$ 8.050,00 (oito mil e cinquenta reais).

3)Condenara 1ª reclamada (HAPVIDA) ao pagamento dos danos morais no valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, com correção monetária contabilizada a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), indexada pelo INPC, bem como acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, estes calculados a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), haja vista tratar de responsabilidade contratual.

Por fim,
REVOGO
a decisão interlocutória vinculada ao Id. 125684448.

Sentença
julgamento de
embargos:

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos Embargos de Declaração para, no mérito,
PROVÊ-LOS
, para retificar o último parágrafo do dispositivo para adequá-lo à fundamentação, que passará a ter a seguinte redação: “
3)
Condenara 1ª reclamada (HAPVIDA) ao pagamento dos danos morais no valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, com correção monetária contabilizada a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), indexada pelo INPC, bem como acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, estes calculados a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), haja vista tratar de responsabilidade contratual.” Acrescentar o seguinte trecho: “
Por fim,
REVOGO
a decisão
interlocutória vinculada
ao Id. 125684448 e, por este motivo,
INDEFIRO
qualquer tipo de aplicação de multa a segunda reclamada, ainda que tenha ocorrido eventual descumprimento a época em que a decisão estava vigente.
”. Todo o restante mantém-se inalterado.

A parte recorrente requer a reforma da sentença, buscando a improcedência do pedido indenizatório.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares,

Cuida-se de recurso inominado interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação proposta por Kelly de Assis Fernandes, determinando:
Determinar para que a 1ª reclamada (HAPVIDA) providencie o custeamento de todas as despesas relacionadas ao procedimento (parto) realizado pela reclamante junto à clínica FEMINA, as quais, nos termos do Id. 125633750, são representadas pelo montante de R$ 8.050,00 (oito mil e cinquenta reais).

Condenara 1ª reclamada (HAPVIDA) ao pagamento dos danos morais no valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
, com correção monetária contabilizada a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), indexada pelo INPC, bem como acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, estes calculados a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), haja vista tratar de responsabilidade contratual.

A principal alegação da recorrente baseia-se na existência de período de carência de 300 dias para cobertura de parto. Contudo, a legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) determina em seu art. 35-C, inciso II, que é obrigatória a cobertura para atendimentos de urgência e emergência, incluindo complicações no processo gestacional.

No caso dos autos, a recorrida foi diagnosticada com Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), que representa risco iminente à vida da gestante e do feto. Documentos médicos anexados à inicial comprovam a gravidade do quadro e a necessidade de intervenção imediata. Ainda, o atendimento foi classificado como urgente pela prestadora hospitalar, evidenciando o caráter emergencial do procedimento.

Por sua vez, a negativa de cobertura, amparada exclusivamente no período de carência, configura violação à legislação supracitada, uma vez que se trata de situação de urgência que demandava atendimento imediato. Como bem pontuou a sentença, a exigência da carência em tais condições implica recusa abusiva, vedada pelo art. 39, V, do CDC, além de ferir o direito fundamental à saúde (art. 6º da Constituição Federal).

A sentença de primeiro grau acertadamente afastou a responsabilidade da 2ª reclamada. Embora a FEMINA tenha emitido boleto para pagamento das despesas hospitalares, este decorreu exclusivamente da negativa de cobertura pela 1ª reclamada.

A FEMINA, enquanto prestadora de serviços médicos, agiu dentro dos limites de sua relação contratual com a paciente, inexistindo prova de qualquer ato ilícito praticado
pela mesma
. Sua conduta enquadra-se no exercício regular de um direito, conforme previsto no art. 188, I, do Código Civil.

Ademais, a presunção de veracidade das alegações da autora, em decorrência da revelia da FEMINA, não se aplica de forma absoluta, conforme o art. 345, IV, do CPC, pois a narrativa apresentada encontra-se em contradição com os documentos juntados aos autos.

A negativa de cobertura para um procedimento de urgência, em momento de alta vulnerabilidade da recorrida, ultrapassa o mero
aborrecimento e configura dano moral passível de reparação. A situação vivenciada pela autora—negativa de atendimento em meio a um quadro grave de saúde e posterior emissão de boleto para cobrança indevida—gerou angústia e sofrimento incompatíveis com as expectativas legítimas de quem contrata um plano de saúde.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de planos de saúde, especialmente em casos de urgência, enseja reparação por dano moral in
re

ipsa
. Nesse sentido, cita-se a Súmula 597 do STJ:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

O valor fixado em R$ 8.000,00
(oito mil reais)
atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado às circunstâncias do caso, sem representar enriquecimento indevido ou penalidade desproporcional à operadora.

Nos termos do art. 14 do CDC, as operadoras de planos de saúde respondem objetivamente por falhas na prestação de serviços. Ao negar a cobertura para o parto, a recorrente descumpriu os deveres inerentes à sua atividade econômica, violando a boa-fé objetiva e o dever de proteção ao consumidor.

A relação jurídica em análise se enquadra nos princípios da Teoria do Risco do Empreendimento, segundo a qual o fornecedor assume os riscos inerentes à sua atividade, devendo assegurar a prestação adequada e eficaz do serviço.

A negativa de cobertura constituiu falha grave, especialmente considerando que a recorrida enfrentava uma condição de risco que exigia intervenção imediata.

Posto isso, CONHEÇO do recurso interposto
e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo-se os termos da sentença, conforme prolatad
a,
nos moldes do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Por consequência, condeno o recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em
15% (quinze por cento) sobre o da condenação
, nos termos do art. 85, §8° e §8º-A,

ambos,

do

CPC.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/12/2024