Tribunal: TJMT
Processo: 1026139-60.2023.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-12-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026139-60.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. A. A. - CPF: 109.046.141-07 (APELADO), TAYS FERREIRA RANDO - CPF: 018.694.451-98 (ADVOGADO), ALEX SANTANA DE ALCANTARA - CPF: 023.559.031-23 (APELADO), GESSICA NAIARA DE ALMEIDA - CPF: 041.827.521-12 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ALEX SANTANA DE ALCANTARA - CPF: 023.559.031-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GESSICA NAIARA DE ALMEIDA - CPF: 041.827.521-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDEDNIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA A ÉPOCA DA SOLICITAÇÃO – ALTERAÇÃO DA CLÍNICA – MUDANÇA ABRUPTA – QUALIFICAÇÃO DO NOVO ESTABELECIMENTO – NÃO COMPROVADA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA -
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não comprovada por meio de documentos próprios a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, é caso de manter o tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado, nos termos da prescrição médica.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MÉDICO
.

Ação
:
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais.

Sentença
: Julgou procedentes os pedidos da parte autora. Determinou que a parte requerida forneça o tratamento multidisciplinar na Clínica Reative Multidisciplinar, bem como condenar a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. Condenou, ainda, o requerido ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Apelação
: Alega que indicou rede credenciada para a realização dos tratamentos cobertos e que não está obrigada a fornecer as terapias com métodos específicos e materiais específicos, tampouco a fornecer terapias não cobertas.

Aduz também que a Lei nº 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Operadora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que afirma não ser o caso.

Quanto à determinação de pagamento de danos morais, a apelante argumenta que não houve conduta ilícita de sua parte, pois apenas exerceu seu direito de rescindir o contrato, nos termos previstos em lei e no contrato.

Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos autorais. Subsidiariamente, requer que o custeio seja limitado aos valores praticados pela apelante. Requer, ainda, seja afastada a condenação em danos morais ou o quantum reduzido.

Contrarrazões
: Pelo desprovimento.

Em parecer a d.
Procuradoria Geral de Justiça
opinou pelo parcial provimento do recurso (Id. 251181659).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

Ação
:
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais que move L.A.A em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Sentença
: Julgou procedentes os pedidos da parte autora. Determinou que a parte requerida forneça o tratamento multidisciplinar na Clínica Reative Multidisciplinar, bem como condenou a indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. Condenou, ainda, o requerido ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Do exame, consta que a parte autora foi diagnosticada com autismo infantil, distúrbio do comportamento, hiperatividade, atraso no desenvolvimento psicomotor e na fala (CIDs 10 = F.70.1, F84.8 e F.90.0). Como tratamento, teve prescrito acompanhamento multidisciplinar.

Dada a informação prestada pela operadora de saúde, de ausência de convênio do plano com qualquer clínica multidisciplinar, ajuizou a presente demanda de obrigação de fazer a fim de garantir a cobertura integral do tratamento da infante junto à Clínica Reative Multidisciplinar.

Conforme protocolo de atendimento da Unimed, anexado ao Id. 238389265 - Pág. 1, as sessões recomendadas foram autorizadas pela operadora de saúde perante a Clínica Reative Cuiabá em razão da ausência de prestador cooperado àquela época (Protocolo de atendimento 35366320231024205343 – 24.10.2023).

A ação foi julgada procedente para determinar que a requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO custeie todos os tratamentos recomentados a autora na Clínica Reative Multidisciplinar bem como para condená-la ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, subsidiariamente, se cabível o afastamento da condenação por danos morais e da condenação de custeio integral de clínica não credenciada.

Pois bem.

Sabe-se que a utilização de
serviços fora da rede credenciada
, mediante o
custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo beneficiário é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município e cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Veja que e
mbora cabível em hipóteses excepcionais,
o seu deferimento exige a demonstração de recusa de cobertura pelo plano e/ou a demonstração da imprescindibilidade do tratamento fora da rede, máxime porque a cobertura de tratamento particular está sujeita a limites, sob pena de desequilibro e desvirtuamento da natureza contratual.

No caso, embora a requerida tenha alegado a oferta de rede credenciada em substituição a Clínica onde os tratamentos foram iniciados, o rol apresentado não demonstra a aptidão dos estabelecimentos quanto ao específico tratamento multidisciplinar prescrito, de modo que terapias realizadas de forma isolada não atende a recomendação médica prescrita.

Ademais, não consta nos autos qualquer documento que indique a qualificação dos profissionais integrantes da eventual clínica credenciada, da infraestrutura adequada do local de atendimento e nem a disponibilização de vagas e horários para o tratamento da parte autora.

No caso, a gestão da operadora de saúde, no que toca aos credenciamentos e descredenciamentos de clínicas, não pode prejudicar os tratamentos de saúde já iniciados, especialmente no caso da patologia enfrentada pela parte autora, cujo rompimento do vínculo já estabelecido com os respectivos profissionais, pode acarretar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento.

Isso não significa que é vedada a alteração de rede credenciada, ela se insere no poder administrativo da operadora de saúde e é permitida, no entanto, para sua efetivação é necessário que seja realizada com planejamento adequado, com previsão de período de adaptação e com o devido respaldo técnico de que a nova rede atende às expectativas de continuidade do tratamento.

Assim, demonstrada a necessidade de realização do tratamento
, é caso de manter a decisão que determinou a cobertura dos procedimentos perante a Clínica Reative, observada a recomendação médica quanto aos métodos utilizados e carga horária prescrita.

A respeito do tema,

a jurisprudência:

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu, liminarmente, o custeio, pelo agravante, do tratamento do agravado em clínica que foi descredenciada pela operadora. Irresignação. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Agravado que não pode ser submetido a mudança brusca no tratamento, mormente no caso de autismo, em que as alterações de rotina não são facilmente aceitas pela criança. Manutenção do tratamento na clínica descredenciada que está embasada em relatório médico. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21323958720218260000 SP 2132395-87.2021.8.26.0000, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA – Paciente de tenra idade que estava com tratamento em curso, em clínica credenciada, quando houve a substituição dos prestadores de serviço – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, e determinou o custeio, pela ré, do tratamento de que ela necessita, na mesma clínica na qual o atendimento era realizado anteriormente – Insurgência da ré – Não acolhimento - Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado – Tratamento em curso quando da substituição/descredenciamento com recomendação médica e psicológica de manutenção – Ausência de comprovação de equivalência entre a clínica descredenciada e a clínica à qual encaminhada a agravada – Aplicação do Art. 17, pars.1º e 2º, da Lei 9.656/98 – Obrigação de cobertura – Precedentes - Existência de risco de dano irreparável à agravada – Requisitos para a concessão da tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 21030735120238260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/06/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023)

Quanto ao dano moral, sabe-se que a recusa de cobertura indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar,
e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra da parte autora (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
. Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022).

No que toca ao pedido da apelante de limitação do pagamento aos termos contratuais, têm-se que o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, somente é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turma do STJ entendem que “
o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”
(AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJede14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado noDJE08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado noDJE11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGUROSAÚDE–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DEREEMBOLSOINTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...)
é lícita a cláusula quelimitao valor dereembolsode despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com atabelada administradora doplanodesaúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para oreembolsopela Operadora dePlanodeSaúdeestão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.

Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023
).

Desta feita, demonstrado nos autos, por meio da indicação médica e da inexistência de profissionais habilitados para o tratamento prescrito, o preenchimento dos requisitos legais do
artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
,
comporta provimento o pedido da apelante para, em adequação à disposição legal e jurisprudencial, d
eterminar que o reembolso das despesas médicas solicitadas pela autora obedeça aos limites da tabela contratada.

Diante da sucumbência, distribui-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 20% sobre o valor da causa, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho, sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso
para afastar a condenação por dano moral bem como
para determinar que o reembolso dos procedimentos médicos observe os limites contratuais
. Diante da
sucumbência, distribui-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024