Tribunal: TJMT
Processo: 1025268-22.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-03
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA ABUSIVA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S/A contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025268-22.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Registrado na ANVISA, Padronizado, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), HELENA SETSUKO HIDAMI HIRANO - CPF: 432.535.981-87 (AGRAVADO), PAULO EURICO MARQUES LUZ - CPF: 432.687.221-72 (ADVOGADO), FERNANDO TUTOMU HIRANO - CPF: 364.748.518-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA ABUSIVA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana 5g, prescrito para paciente diagnosticada com neoplasia maligna dos brônquios e pulmões e síndrome paraneoplásica, conforme laudo médico.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em verificar se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento prescrito sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, diante da urgência e essencialidade do medicamento para a saúde da paciente.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao regime normativo do Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

4. A negativa de cobertura de tratamento essencial, especialmente em situações de urgência, caracteriza prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

5. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não exime a operadora de plano de saúde de custear tratamento prescrito por profissional habilitado, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

6. A tutela de urgência está devidamente fundamentada pela gravidade do quadro clínico e pela probabilidade do direito, evidenciando-se o risco de dano irreparável em caso de negativa de cobertura.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

"A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico habilitado, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 196; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 16/11/2021; Tema 106/STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo Bradesco Saúde S/A, contra a decisão prolatada pela Juíza de Direito da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer, com Pedido de Antecipação de Efeitos de Tutela e Danos Morais nº 1034969-78.2024.8.11.0041
, ajuizada Helena Setsuko Hidami Hirano, deferiu a tutela de urgência, para determinar que o Agravante forneça à cobertura com as despesas decorrente do tratamento com Imunoglobulina Humana 5g.

Em suas razões recursais, o Recorrente sustenta, em síntese, que a parte autora não demonstrou os requisitos para a concessão da tutela de urgência vindicada, porquanto o relatório médico anexado pela parte agravada não destaca a urgência/emergência do referido tratamento medicamentoso, além disso o referido documento não destaca o esgotamento clínico ou tampouco a imprescindibilidade do medicamento.

Destaca que o contrato firmado entre as partes é adaptado à Lei nº 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Aduz que a Lei 9.656/98, preceitua em seu artigo 1º, § 1º, “e”, que os produtos e serviços ofertados pelas seguradoras de planos de saúde, são regulamentados pelas normas prolatadas pela ANS, especificamente acerca de restrição a coberturas.

Informa que o contrato firmado entre as partes é para a cobertura de custos das despesas correspondentes aos serviços médicos e materiais previstos no rol de procedimentos editado pela ANS.

Ressalta que a Seguradora de Plano de Saúde é apenas obrigada a custear procedimentos e materiais devidamente previstos no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustenta que, dado que o medicamento não foi recomendado em bula ANVISA atualizada para esclerose múltipla, a doença da segurada, o tratamento foi negado.

Afiança que, neste recurso estão presentes os requisitos para o deferimento do efeito suspensivo, porquanto não restou comprovado, na ação de base, o eventual prejuízo à Agravada.

Desse modo, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o provimento do Agravo, para afastar a obrigação de fazer, concernente ao tratamento vindicado.

O pedido de antecipação de tutela foi, por mim, indeferido, id. 240313188.

As contrarrazões foram apresentadas, id. 242210695, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como consignado na síntese, a parte recorrente pretende a reforma da decisão, proferida pelo Magistrado de Primeiro Grau,
que determinou à recorrente que proceda ao fornecimento do tratamento requerido na inicial – cobertura do medicamento imunoglobulina humana 5g, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA URGENTE
, para
DETERMINAR
que a requerida autorize a cobertura do medicamento Imunoglobulina Humana 5g, sem restrição de atendimento, dia e horário, bem como todo o custeio de entrega do mesmo, em medida de urgência, sempre com 5 dias no máximo do pedido efetivado, conforme orientação médica descrito no laudo médico de Id. 165363926, sob pena de bloqueio SISBAJUD.

Diante do caráter emergencial, DETERMINO que o cumprimento do mandado expedido nos autos seja feito em regime de plantão judiciário, a ser cumprido pelo Oficial de Justiça Plantonista.
”(id. 165619161, autos de base)

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde são submetidos ao regime normativo do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sendo regidos pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual.

É imperioso observar que a negativa de cobertura de tratamento essencial ao restabelecimento ou à manutenção da saúde do consumidor caracteriza prática abusiva, vedada pelo art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas que visem à redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Esse comando normativo, ainda que diretamente dirigido ao Estado, irradia efeitos para as relações privadas, especialmente na prestação de serviços essenciais, como os planos de saúde.

Colhe-se dos autos que a parte autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde representado pelo Agravante, a qual foi diagnosticada
com neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões
(CID-10 C34), em estágio clínico IV.

Em decorrência ao diagnóstico, foi prescrito pelo médico assistente da autora o tratamento com Imunoglobulina Humana 5g. No entanto, o plano de saúde requerido tem negado a cobertura para o referido medicamento.

Confere-se, dos autos de origem, que a Agravada juntou o relatório médico, elaborado pelo Dr. Gil Rosa Oliveira, Neurologista, CRM 152290SP (id. 165363926 do processo referência), o qual noticia a enfermidade da paciente, neoplasia metástica de pulmão e síndrome paraneoplásica – esclerose lateral amiotrófica (CID-10 G13/C34), com indicação de reposição de imunoglobulina humana na dose de 2g/Kg, realizado em ambiente hospitalar.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, havendo prescrição médica e indicação de risco à vida ou à saúde do paciente, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, ainda que o procedimento ou medicamento não conste no rol da ANS. (AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021).

Ademais, o rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, conforme orientação pacífica do STJ, não podendo ser utilizado como justificativa para negar tratamentos essenciais prescritos por profissional médico habilitado.

No mesmo sentido, já decidiu este Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO IMUNOGLOBULINA HUMANA EM AMBIENTE HOSPITALAR – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRESENÇA DOS REQUISITOS DESCRITOS NO ART. 300 DO CPC – OBRIGATORIEDADE DE FORMECIMENTO DO MEDICAMENTO IMUNOGLOBULINA HUMANA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – ASTREINTES – R$ 1.000,00 POR DIA DE DESCUMPRIMENTO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – GRAVIDADE DA CONDIÇÃO DE SAÚDE DO PACIENTE – RISCO DE ÓBITO – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DO VALOR A 30 DIAS-MULTA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A tutela de urgência será concedida se presentes, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil.

Sendo beneficiária de plano de saúde que contempla a enfermidade apontada, a recusa em fornecer o tratamento necessário ao restabelecimento da sua saúde se mostra abusiva e ilegal.

Apresentado relatório médico elaborado por especialista que noticia a enfermidade da paciente, indicando a necessidade de reposição de imunoglobulina humana a cada 30 dias, em ambiente hospitalar, sob pena de evolução para sepse e óbito, estão demonstrados o periculum in mora e a probabilidade do direito autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Por se tratar de instrumento colocado à disposição do Julgador para fazer com que a parte cumpra a ordem judicial determinada, mostra-se pertinente manter a imposição da multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, que não se mostra desproporcional frente à obrigação imposta levando-se em consideração a capacidade econômica do Agravante e a necessidade de atendimento com rapidez para o bom prognóstico do paciente, sujeito a risco de óbito.

Inexistindo limitação ao valor das astreintes fixadas, necessário estabelecê-lo e, no caso, fica adstrito a 30 dias-multa. (N.U 1001057-19.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2024, Publicado no DJE 15/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRESENÇA DOS REQUISITOS DESCRITOS NO ART. 300 DO CPC – DILAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência apenas será concedida se observados, concomitantemente, os requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou a situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde e à vida, de modo que a alegação da Agravante de que o tratamento não tem cobertura contratual viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor. No que tange à dilação do prazo para cumprimento da decisão liminar, também não assiste razão à Agravante, diante da urgência do tratamento e considerando que já transcorreram mais de dois meses desde a prolação da ordem judicial. (N.U 1016955-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 18/11/2021)

Dessa feita, considerando a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, bem como a fundamentação jurídica adequada que embasou a decisão de primeiro grau, inexiste qualquer desacerto na determinação de que a agravante proceda ao custeio do medicamento, notadamente porque, no presente caso, o perigo de dano irreparável resta evidente, diante da gravidade do quadro clínico da parte agravada, que depende do medicamento prescrito para mitigar os efeitos de sua enfermidade e garantir condições mínimas de dignidade e qualidade de vida.

Assim, sendo, a ausência de cobertura, especialmente em situações de urgência e emergência, viola frontalmente o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da Constituição Federal), logo, de rigor a manutenção da decisão impugnada.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Bradesco Saúde S/A
, para manter inalterada a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/12/2024