Tribunal: TJMT
Processo: 1026006-10.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026006-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VITORIA RAGNINI ATHAYDE - CPF: 054.820.051-35 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE –
NÃO APRESENTADA
– PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER REPARADOR DAS CIRURGIAS INDICADAS – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, eis que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer nº 1034201-55.2024.8.11.0041, que move
VITORIA RAGNINI ATHAYDE
, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

AGRAVO:
suscita, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, porquanto o ST ao julgar o Tema Repetitivo 1069, cuja questão submetida foi à definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, firmou entendimento de que “havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial.”.

Aduz que o único laudo médico constante nos autos afirma que se trata de pós operatório tardio de cirurgia sleeve, elidindo qualquer necessidade antecipatória, bem como que não há laudo psicológico para confirmar a veracidade das alegações.

Afirma ainda, que os documentos acostados aos autos de origem não comprovam qualquer quadro clínico de urgência ou emergência, e que inexiste prova de que a cirurgia requerida se trata de efetiva continuidade do tratamento de obesidade mórbida.

Alega que a manutenção da decisão agravada acarretará prejuízos irreversíveis a agravante, porque se a agravada na origem é beneficiária da justiça gratuita, caso a demanda seja julgada improcedente, a operadora não terá êxito no ressarcimento dos valores despendidos.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão agravada para afastar a imposição de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado até o julgamento do mérito recursal. No mérito, pelo provimento do recurso.

Efeito suspensivo concedido
(Id. 239905685).

Contraminuta
(Id. 241699199): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A controvérsia está em saber se é caso de reforma da decisão que deferiu, em sede de tutela de urgência, a cobertura pela operadora de saúde requerida, da cirurgia plástica reparadora prescrita a parte autora.

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A agravada ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer sob a alegação de que contratou o plano UNIMED e, após ser diagnosticada com obesidade severa, submeteu-se a cirurgia bariátrica e teve redução de peso de 52 kg.

Em virtude dessa diminuição significativa, apresenta “transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro no local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdômen levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdômen” (Id. 164913029, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe indicado “reconstrução mamária bilateral (com próteses), dermolipectomia abdominal para a correção do abdômen em avental com reconstrução da parede abdominal e lipodistrofia”.

A concessão da tutela antecipada exige a presença dos requisitos descritos no art. 300 do CPC.

No presente caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano não restou suficientemente demonstrado, isso porque, o laudo médico apresentado ao processo de origem
(Id. 164913029
), embora descreva a necessidade dos procedimentos cirúrgicos, não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade de cada medida e do caráter reparador de cada uma delas.

Somado a isso, não consta nos autos negativa expressa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para os procedimentos solicitados. A negativa de cobertura é elemento essencial para a configuração da probabilidade do direito da parte agravada, o que não foi adequadamente comprovado nos autos.

Acerca da matéria, n
o julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Em seguimento ao posicionamento acima referido, esta E. Câmara, no Agravo de Instrumento nº 1024979-26.2023.8.11.0000, julgado em 15.12.2023, concluiu pela necessidade da produção de prova pericial em caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento. (N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023)

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção. (N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)

Importante destacar que a autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área, de modo que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Pelo exposto,
dá-se provimento ao Recurso
para revogar a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024