Tribunal: TJMT
Processo: 1011231-95.2023.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011231-95.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DANIELA SAMIRA LEONEL NASCIMENTO DOS REIS - CPF: 005.372.181-06 (APELADO), KAMILA MICHIKO TEISCHMANN - CPF: 027.163.861-37 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
nº

1011231-95.2023.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA – DOENÇA PREEXISTNTE – MIGRAÇÃO – APROVEITAMENTO DO PRAZO - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
nº

1011231-95.2023.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis, julgou procedente os pedidos iniciais, confirmando a liminar que determinou a realização do procedimento cirúrgico, bem como condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando a inexistência de relação de consumo, bem como sustenta que a não autorização para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que se tratava de doença preexistente, bem como o plano contratado pela apelada estava dentro do prazo de carência a ser cumprido.

Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 219327360), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1011231-95.2023.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Daniela Samira Leonel Nascimento dos Reis ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que durante os primeiros meses do ano de 2023 realizou exames e consultas, contudo, foi surpreendida quando no início do mês de março/2023 a médica que lhe acompanha desde a gestação de seu filho que nasceu em outubro/2021 solicitou sua internação e agendamento de procedimento cirúrgico para a data de 04/04/2023 e este não foi autorizado pela requerida.

Segue aduzindo, que possui vínculo com o plano de saúde da ré desde o ano de 2012, através do contrato de n. 9928002875, o qual foi cancelado em 12/04/2019, no entanto a relação com a referida empresa continuou após migrar para o plano da Unimed Rondonópolis, em 25/05/2019 com o contrato de n. 3005 que vigorou até 31/12/2022.

Prossegue narrando que no dia seguinte ao cancelamento que se deu em 31/12/2022, ingressou como agregada no plano de saúde de sua sogra vinculado ao TRT da 3ª Região no plano “Unimed Premium Coletivo por adesão – apartamento”, contrato n. 6710.

Sustenta na exordial, que após o parto de seu filho, que ocorreu pela via normal, acarretou no desenvolvimento dessa doença, fazendo-se necessário o procedimento cirúrgico “retocele - colpoperineoplastia posterior” e de “incontinência urinária com colpoplastia anterior” com urgência, conforme prescrição médica.

Contudo, extrai-se dos autos que a negativa de autorização data de 10/03/2023, indica como motivo a existência de doença pré-existente decorrente de prolapso vesical e uterino (que vem sendo acompanhado desde o nascimento de seu filho em 2021) e que por isso deverá a requerente cumprir 24 meses de carência, findando em 21/12/2024.

Dessa forma, a autora manejou a presente ação no intuito de ser declarada a responsabilidade da ré na obrigação de arcar com o custo do procedimento cirúrgico, bem como a condenação no pagamento de indenização por dano moral decorrente da negativa abusiva.

O douto magistrado
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 5 dias, autorize/custeie o procedimento cirúrgico para a parte autora, com os materiais e insumos necessários, conforme
prescrição médica, sob pena de responsabilidade civil e criminal e aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (id. 219327317).

Após a instrução processual, o condutor do feito
julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a liminar que determinou a realização do procedimento cirúrgico, bem como condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (id. 219327354).

Irresignada, a apelante defende a inexistência de relação de consumo, bem como que a não autorização para a realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que se tratava de doença preexistente, bem como o plano contratado pela apelada estava dentro do prazo de carência para esse tipo de procedimento.

Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Pois bem. Sem delonga, o recurso não comporta provimento. Explico.

Quanto ao mérito, de proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No entanto, mesmo considerando a inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, faz-se necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Além disso, o art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de urgência/emergência para a realização do procedimento cirúrgico indicado pela especialista à autora, decorrente do diagnóstico de incontinência urinária, conforme o relatório médico (id. 219327268).

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, menciona que o plano iniciou vigência em 01.01.23 e que restou estipulado o prazo de carência de 24 meses para realizar tratamento de doenças preexistentes, por meio do contrato.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura dos procedimentos solicitados pela apelada não se mostra justificada, tendo em vista a previsão contida na Lei n. 9.656/98, no sentido de que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a resolução n. 13, editada pelo conselho de saúde suplementar, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. ii, da constituição federal.

Não bastasse isso,
extrai-se da farta documentação anexada a exordial, os contratos entre as partes a comprovação da migração de plano de saúde, instituto que permite a mobilidade do consumidor de alteração do plano, com a mesma operadora.
Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença.

Dai ao que se verifica no caso de portabilidade e migração é possível o aproveitamento do prazo de carência já cumprido, não havendo que se falar em novo período de carência. Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a carência de 24 (vinte e quatro) meses, para cobertura de eventos cirúrgicos, relacionados a patologia, em situação de urgência/emergência, é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, ainda mais quando evidenciado a urgência

pelo profissional médico, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Em adição, a negativa de cobertura pela
apelante,
fixada na alegação de haver carência para doenças preexistentes, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MIGRAÇÃO PARA PLANO DE MAIOR COBERTURA – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE – EXIGÊNCIA DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE
– TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde negociado pela agravante, bem como que houve a migração do plano de saúde contratado para outro plano com maior cobertura, percebe-se que a contratação não sofreu solução de continuidade, razão pela qual considera-se ilegal a negativa de cobertura para realização do tratamento cirúrgico da agravada”.
(
TJMT
, RAI

n. 1013439-49.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv.,

Rel. Des.

Guiomar Teodoro Borges, j. 16.09.2021- negritei).

Quanto ao dano moral, entendo que a MM. Juiz também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo riscos.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora/apelada, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.

Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
...”.
(RAC n. 23.046/2016, 2ª Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 20.04.2016 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação a ofendida, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024