Tribunal: TJMT
Processo: 1002041-43.2021.8.11.0053
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002041-43.2021.8.11.0053
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[NADIR JUSTINA DO BOMDESPACHO - CPF: 956.034.411-00 (APELADO), SALOME DA SILVA BARROS - CPF: 241.520.051-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES AFASTADAS. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE

- PRELIMINARES DE INTEMPESTIVIDADE E DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADAS - MÉRITO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
- PRÓTESE DE JOELHO
- TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE
-
RECUSA INDEVIDA
- DANOS MORAIS
CONFIGURADOS - REDUÇÃO DO VALOR - IMPOSSIBILIDADE - SEN
TENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1.
É tempestivo o recurso de apelação interposto no prazo de 15 dias da publicação da sentença no
DJe
, ainda que posterior à inclusão no sistema
PJe
, porquanto
esta
e.
Câmara tem firmado entendimento de que a inexistência de intimação via
DJe
importa em prejuízo ao exercício do contraditório e ampla defesa pelas partes.

2.
O julgamento antecipado do mérito, por si só, não configura cerceamento do direito de defesa, máxime porque a prova postulada não se fez indispensável à solução da controvérsia.

3
. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é de que se considera abusiva a recusa da operadora de plano de saúde
de fornecer o material necessário para realização de procedimento cirúrgico, conforme indicado pelo médico assistente do paciente
, sobretudo se são essenciais para a manutenção da vida e da saúde do segurado.

4
. No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada p
or

NADIR JUSTINA DO BOMDESPACHO
, nos termos do artigo 487, I, CPC, julgou procedente o pedido inicial para
determinar que a requerida
autorize e custeie a realização do procedimento em
questão e para condenar a requerida a pagar à autora R$ 5.000,00 a título de danos morais, com correção monetária e juros de mora de 1% a.m. desde
o arbitramento.
Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa,
em razão do indeferimento do pedido de produção de provas documentais e
pericial.

No mérito, sustenta a necessidade de reforma da sentença, ao argumento de que existe divergência técnica quanto ao material solicitado (OPME), já que o custeio do material indicado pelo médico assistente está em desacordo com o parecer da junta médica
formada pela operadora.

Aduz que o plano de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita e acrescenta que devem ser observadas as cláusulas contratuais e as legislações e resoluções que disciplinam a matéria.

Alega que a formação de uma junta médica é procedimento legal e adequado ao caso e, em razão disso, não há falar em obrigatoriedade de cobertura de material diverso do indicado p
ara a patologia da autora.

Defende que deve haver o necessário equilíbrio
na atividade, porque a cobertura ilimitada implicará em desequilíbrio financeiro nas operadoras de saúde suplementar.

Assevera que a autora não comprovou os requisitos da obrigação de indenizar e entende que a negativa da operadora está amparada no contrato e na norma regulamentadora da atividade e que não houve prática de ato ilícito indenizável.

Pugna pelo acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa para determinar o retorno dos autos à origem para produção de provas e, no mérito, requer o provimento do recurso, para julgar improcedente a ação ou, subsidiariamente, para afastar ou reduzir o valor da condenação por danos morais.

Em c
ontrarrazões
, o apelado suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por
intempestividade e
, no mérito, requer o desprovimento do apelo
(Id.
212887959
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (INTEMPESTIVIDADE)

Eminentes Pares:

Em contrarrazões, a autora, ora apelada, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por intempestividade.

Pois bem.

O prazo para interposição do recurso de apelação é de 15 dias, como dispõe o CPC:

“Art. 1.003. O prazo para interposição de recurso conta-se da data em que os advogados, a sociedade de advogados, a Advocacia Pública, a Defensoria Pública ou o Ministério Público são intimados da decisão.

(...)

§ 5º Excetuados os embargos de declaração, o prazo para interpor os recursos e para responder-lhes é de 15 (quinze) dias”.

No caso, a r. sentença impugna foi proferida em
22.03.2022
(Id.
212887947
)
e, em consulta na aba “expedientes” do PJE, o prazo para manifestação findou em 28.04.2022:

No entanto,
a disponibilização e publicação da sentença no DJE

ocorram aproximadamente um ano depois, em 21.03.2023 e
22.03.2023
, respectivamente:

Sobre o assunto,
esta Câmara Julgadora tem firmado entendimento de que a inexistência de intimação via
DJe
importa em prejuízo ao exercício do contraditório e ampla defesa pelas partes.

Com efeito, quanto à questão, a Portaria nº. 161/2017-PRES assim estabelece:

Art. 1º Determinar que, no âmbito do Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso, a comunicação oficial dos atos processuais praticados na plataforma Processo Judicial Eletrônico -
PJe
seja realizada por meio de publicação no Diário da Justiça Eletrônico -
DJe
.

§ 1º A obrigatoriedade de publicação dos atos processuais praticados no sistema
PJe
no
DJe
alcança todos os processos em trâmite na plataforma, tanto na Justiça Comum quanto nos Juizados Especiais.

[...].

Art. 2º Serão objeto de publicação no
DJe
:

I -
o
conteúdo dos despachos, as decisões interlocutórias, o dispositivo das sentenças e a ementa dos acórdãos, conforme previsão do § 3º do art. 205 da Lei 13.105/2015;

II -
as
intimações destinadas aos advogados oriundas do sistema
PJe
, cuja ciência não exija vista ou intimação pessoal;

III - as citações e intimações por edital, na forma da lei.

Por sua vez, o artigo 205, §3º, do CPC, dispõe que:

Art. 205. Os despachos, as decisões, as sentenças e os acórdãos serão redigidos, datados e assinados pelos juízes.

[...].

§ 3º Os despachos, as decisões interlocutórias, o dispositivo das sentenças e a ementa dos acórdãos serão publicados no Diário de Justiça Eletrônico.

Ainda, importa salientar que na Resolução nº. 05, de 18/05/2022, do Órgão Especial, este Tribunal de Justiça instituiu que a partir de 21/06/2022 seria adotado o Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN) como instrumento
de comunicação oficial, publicação e divulgação dos atos judiciais, cuja ciência não exija vista pessoal, em processos que tramitam no sistema
PJe
1º e 2º graus, nos termos da Resolução nº. 455/2022 do CNJ, substituindo desde então o DJE – Diário de Justiça Eletrônico.

A propósito, o §1º do artigo 12 da Resolução do CNJ elenca os requisitos necessários para a eficácia da intimação pelo DJEN:

Art. 12. O DJEN substitui os atuais diários de justiça eletrônicos mantidos pelos órgãos do Poder Judiciário e estará disponível no Portal de Serviços e no sítio do CNJ na rede mundial de computadores.

§ 1° Na intimação realizada pelo DJEN deverá constar, obrigatoriamente, sob pena de nulidade, a indicação do tribunal, do órgão julgador, o número único do processo, os nomes das partes, de seus advogados e os respectivos números de inscrição na OAB ou, se assim requerido, da sociedade de advogados, nos termos do art. 272 do CPC/2015.

Na hipótese,
o apelo foi
interposto em 10.04.2023
, portanto está tempestivo
, porquanto dentro do prazo de 15 dias após a publicação em
DJe
.

Ante o exposto,

REJEITO a preliminar.

VOTO PRELIMINAR (
CERCEAMENTO DE DEFESA
)

Eminentes Pares:

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

Na hipótese, a r. sentença
recorrida assim se pronunciou:

“(...)
Pela inexistência de questões preliminares, passa-se a análise do mérito. Outrossim, pela desnecessidade de produção de outras demais provas, passo ao julgamento antecipado do feito (CPC, art. 355, I).

(...)”.

No caso, considerando os princípios que regem o processo legal, não se verifica o cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova.

Cumpre ressaltar que o indeferimento se sustenta na medida em que a prova requerida não se mostra imprescindível ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

Ademais, ressalta-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

I
V
) VOTO (MÉRITO).

Eminentes
pares:

Pelo que se extrai dos autos, a autora necessita de cirurgia no joelho para colocação de próteses devido a desgastes apresentados por motivo de desalinhamento da articulação
femorotibial
e desvio lateral do joelho esquerdo
, com indicação para “
kit de prótese
stryker
de alta resistência
”.

A operadora do plano de saúde indeferiu o pedido de fornecimento das próteses, porque o material
indicado pelo médico assistente est
aria
em desacordo com o parecer da junta médica formada pela operadora
, bem assim em razão de não estar coberto pelo contrato
e
pelas
legislações e resoluções que disciplinam a matéria.

O
cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não
fornecer o material solicitado pelo médico assistente da autora, ainda que não haja previsão contratual e
esteja fora do rol da ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque,
a
requerente, ora apelad
a
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (
I
d.
212887919

e
seguintes
)
e
não compet
e
ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente
, nem mesmo quanto ao material indicado para o
melhor
tratamento do quadro de saúde.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do
caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS
),
reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021)
.

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ
. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020)
.

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença,
impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
(...)
3
. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido
”
(
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar
de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV -
Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso.
V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG
- Apelação

Cível 1.0000.23.059417
-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024)
.

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o
tratamento d
a
requerente, ora apelad
a
.

Por outro lado, o apelante requer seja afastada a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, seja
reduzido o montante indenizatório.

No ponto,
caracteriza situação geradora de danos morais a
injusta a
recusa
de fornecimento de m
aterial necessário ao procedimento cirúrgico
indicado especificamente
pelo médico assistente para
o tratamento do quadro de saúde d
a
paciente
.

Com efeito,
a negativa da cobertura
result
a
em aflição e transtornos superiores ao mero aborrecimento, máxime pela idade da autora (72 anos à época)
,
o que não configura apenas o descumprimento contratual
, mas também o dano moral vivenciado.

Ademais, é nesse mesmo sentido a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MATERIAL
PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA
. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SÚMULA N. 83 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Consoante entendimento jurisprudencial do STJ, "a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" (
AgInt
no REsp n. 1.973863/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma,
DJe
16/03/2023). Precedentes.

2. A análise das razões apresentadas pela parte recorrente - quanto à inexistência de dano moral - exigiria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula n. 7 do STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.393.082/MG, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
30/5/2014).

4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n. 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023,
DJe
de 14/12/2023.)

Igualmente, a jurisprudência desta e. Corte:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER
UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais.

O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral. Porém no presente caso, dada a urgência do procedimento cirúrgico, observa-se a angústia que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, de modo que restou caracterizado o dever de indenizar
”
(
TJMT,
1044571-69.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023,
Publicado
no DJE 10/02/2023)
.

No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o “
quantum
” não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Por fim, ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
não
comporta
redução, porque inclusive está abaixo do valor comumente fixado por esta e. Câmara (
R$ 10.000,0
0
)
.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença
recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024