Tribunal: TJMT
Processo: 1046002-36.2022.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046002-36.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DIEGO NELSON DO PRADO - CPF: 020.601.921-10 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), C. C. D. P. - CPF: 094.322.151-05 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO NELSON DO PRADO - CPF: 020.601.921-10 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1046002-36.2022.8.11.0041

DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação cível interposto por operadora de saúde contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por beneficiário de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a operadora a cobrir o tratamento e, em relação ao custeio, proceda com o reembolso integral dos valores, após a comprovação do efetivo pagamento/desembolso pelo autor.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores previstos no contrato.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de que o método prescrito não está previsto no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo.

4. O reembolso de despesas médicas em estabelecimento não credenciado é admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e o reembolso, nessas hipóteses, limita-se aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido, apenas para determinar que o reembolso das terapias realizadas pelo autor em clínicas e com profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de que o método prescrito não está previsto no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo. 2. É admitido o reembolso de despesas médicas em estabelecimento não credenciado em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, sendo que o reembolso, nessas hipóteses, limita-se aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 12, VI e Lei nº 8.078/90.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1046002-36.2022.8.11.0041

APELANTE
: Bradesco Saúde S/A.

APELADO
: C.C.D.P., representado por DIEGO NELSON DO PRADO
5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação interposta por

Bradesco Saúde S/A.

Ação:
obrigação de fazer, proposta por C.C.D.P., representado por DIEGO NELSON DO PRADO, em desfavor de Bradesco Saúde S/A, com o intuito de obter o custeio de tratamento multidisciplinar necessário para a manutenção de sua saúde.

Sentença:
julgou parcialmente procedentes para determinar que a requerida proceda a cobertura dos tratamentos:

a) psicóloga infantil especializada em terapia cognitivo-comportamental (3 horas por semana);

b) fisioterapia motora intensiva pelo conceito neuroevolutivo bobath (3 horas semanais);

c) fonoaudióloga, com ênfase em linguagem, associando os métodos conceito neuroevolutivo bobath, método PROMPT e laserterapia (3 horas semanais);

d) terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (mínimo de 2 horas semanais);

e) Psicopedagogia
, e demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado, bem como, em relação ao custeio,
proceda com o reembolso integral dos valores, após a comprovação do efetivo pagamento/desembolso pela parte autora
.

Pela sucumbência recíproca, fixou honorários advocatícios em R$ 4.000,00 (art. 85, §§ 2º e 8º, CPC), a serem arcados pelo autor e requerido com 50% cada dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, observada a assistência judiciária.

Apelação:
sustenta, em síntese, que não há previsão contratual para o custeio do método de tratamento prescrito ou cobertura obrigatória.

Afirma que as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia são cobertas quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios.

Assevera que “
a obrigação da Apelante em realizar o reembolso dos gastos com os profissionais da saúde, deverá seguir nos moldes do contrato firmado, que expressamente estabelecem o padrão de reembolso de despesas médicas e hospitalares
.”

Acrescenta que o cálculo do valor a ser reembolsado, para despesas passíveis de cobertura é realizado de acordo limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões
: pelo desprovimento do recurso.

Em parecer a
d. Procuradoria Geral de Justiça
opinou pelo provimento parcial do recurso a fim de determinar que o reembolso pelo fornecimento do tratamento seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde (Id. 255419654).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1046002-36.2022.8.11.0041

VOTO

Trata-se de recurso de apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por C.C.D.P, menor impúbere, devidamente qualificado, representado por seu genitor DIEGO NELSON DO PRADO, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a parte requerida a cobrir o tratamento e, em relação ao custeio, proceda com o reembolso integral dos valores, após a comprovação do efetivo pagamento/desembolso pela parte autora.

A controvérsia está em saber se o reembolso deve ser integral ou limitado aos valores previstos no contrato.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido e nem o método a ser utilizado.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ.

COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL.

REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.
(...)3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic) (N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que toca ao reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, este é admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual. 3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.
4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.
O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo. Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO. A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.
O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.
Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC. (N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO
SAÚDE
–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE
REEMBOLSO
INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “(...)
é lícita a cláusula que
limita
o valor de
reembolso
de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a
tabela
da administradora do
plano
de
saúde
, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).
Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o
reembolso
pela Operadora de
Plano
de
Saúde
estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária. Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023).

Posto isso, em consonância com o entendimento jurisprudencial acima disposto e em consonância a disposição legal prevista no art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98,
dá-se parcial provimento ao recurso,
apenas para determinar que o reembolso das terapias realizadas pela parte autora em clínicas e com profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024