Tribunal: TJMT
Processo: 1007795-82.2022.8.11.0003
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007795-82.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ERNALDO CABRAL DE MORAIS - CPF: 303.976.691-00 (APELADO), SIRLEI CABRAL MORAIS - CPF: 284.072.021-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – RETORNO PARA REAPRECIAÇÃO, APÓS JULGAMENTO DE RECURSO ESPECIAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “RITUXIMABE 500MG” – PACIENTE ACOMETIDO COM AVC ́S RECORRENTES – RECUSA FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – DECISÃO DO STJ NO JULGAMENTO DO ERESPS NºS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP QUE RECONHECEU O CARÁTER TAXATIVO DO ROL, MAS ESTABELECEU DIRETRIZES EXCEPCIONAIS PARA FLEXIBILIZAÇÃO – RETORNO DOS AUTOS A ESTA CORTE PARA VERIFICAÇÃO A RESPEITO DA EXISTÊNCIA DOS MENCIONADOS REQUISITOS – EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS – DEMANDADA QUE SEQUER INDICOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA DOENÇA, LIMITANDO SUA TESE DE DEFESA AO FATO DE O MEDICAMENTO NÃO INTEGRAR O ROL DE COBERTURA DA ANS – PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DEVER DE COBERTURA MANTIDO – DANOS MORAIS – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

Demonstrada a regular instrução do feito que se afigura suficiente para o julgamento da demanda, descabe falar em ocorrência de cerceamento de defesa, diante do julgamento antecipado da lide.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça.

De acordo com recente entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp nº 1886929/SP, que não possui efeito vinculante, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.

Se não existe óbice contratual ao tratamento da patologia que acomete o segurado, é vedado à operadora de plano de saúde impor limitação ao tipo de medicamento, ainda que de uso
off label
, notadamente quando há expressa indicação médica. Medicamento registrado na ANVISA.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA ).

Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante fixado pelo Juízo
a quo
em R$8.000,00 (oito mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1007795-82.2022.8.11.0003, movida por ERNALDO CABRAL DE MORAIS, julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Posto isso, ACOLHO a pretensão deduzida pela parte autora, e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, razão por que CONFIRMO a liminar de id. 81019890;

CONDENO a parte demandada ao pagamento da quantia de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, cuja incidência deverá ser feita a partir do evento danoso (Súmula 43 e 54 STJ), bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.

CONDENO a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

JULGO EXTINTO o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.”
(Id. 156299292).

Em suas razões, de Id. 156299293, a recorrente aventa preliminar de nulidade da sentença, por ter seu direito de defesa cerceado quando do julgamento antecipado da lide. No ponto, defende a necessidade da prova pericial, uma vez que por ela apontaria a legalidade da negativa, além da análise da patologia da parte autora; a real eficácia do tratamento requerido para o caso; se houve, anteriormente, a utilização de outros tratamentos possíveis a justificar a imposição ao plano de saúde para fornecimento/custeio de tratamento sem cobertura contratual, por ausência de previsão no rol ANS; se o tratamento em questão atende aos protocolos de segurança exigidos pela Resolução CFM 1.986/2012; e, se há medicamento constante no rol da ANS para tal patologia.

Quanto ao mérito, discorre sobre a legalidade da recusa de cobertura, aduzindo que o medicamento prescrito para o tratamento do apelado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, o qual não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a manutenção da condenação ao custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pelo apelado para o tratamento que solicita.

Em seguida, sustenta a ausência dos pressupostos autorizadores do dever de indenizar, enquanto nenhum ilícito civil restou praticado e os fatos noticiados não passam de mero dissabor não indenizável.

Requer, assim, o acolhimento da preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa face julgamento antecipado da lide, com o retorno dos autos para ser realizada a perícia. Ultrapassada a preliminar, pugna pelo provimento do recurso no sentido de julgar improcedente os pedidos iniciais. De forma sucessiva, requer o afastamento da condenação em danos morais ou a redução do
quantum
indenizatório.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 156299297, pelo desprovimento do recurso. Sem preliminares.

O apelo foi conhecido e desprovido por este Colegiado, nos termos do acórdão de Id. 167214163.

Ao Id. 170206680, foi interposto Recurso Especial pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, o qual foi parcialmente provido para cassar o acórdão, determinando-se novo julgamento da apelação,
“de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento conforme critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.”

Na sequência, as partes foram intimadas para ciência quanto ao novo julgamento, tendo a demandada apresentado manifestação no Id. 204068697, e o autor ao Id. 204164685.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR (Do cerceamento de defesa)

Egrégia Câmara.

Em suas razões recursais, a insurgente argumenta que a r. sentença é nula, por ter seu direito de defesa cerceado quando do não deferimento da prova pericial imprescindível ao desfecho da lide.

Todavia, razão não lhe assiste.

Não há que se falar em cerceamento de defesa quando a prova pretendida pela parte (no caso dos autos prova pericial), revela-se desnecessária para o julgamento do feito, tal como se deu no caso dos autos em que o acervo probatório mostra-se suficiente para a formação do convencimento do julgador.

É assim porque o destinatário das provas é o juiz, posto que visam formar seu convencimento. Assim, pelo sistema processual brasileiro, a questão do deferimento de uma determinada prova depende da sua avaliação dentro do quadro probatório existente e da real necessidade da sua produção.

De fato, as provas apresentadas no curso da instrução se prestam a comprovar a enfermidade de que padece o apelado e a necessidade do medicamento requerido na inicial, não se mostrando necessária a produção de outras, que não aqueles consideradas na sentença.

Como frisou o magistrado
a quo
”
(...) não há que se falar em cerceamento de defesa, porquanto as partes apresentaram suas provas quando da petição inicial, da contestação e da impugnação, pelo que aproveito os argumentos trazidos por este para análise da demanda.”

Neste sentido:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADO – MÉRITO - PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC
. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10313089620218110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/12/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022)

Rejeito, portanto, a preliminar de nulidade da sentença e passo à análise do mérito recursal.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara.

O autor alega, em síntese, que é usuário do plano de saúde ofertado pela parte demandada e que fora diagnosticado com “Vasculite Primária de Sistema Nervoso Central (CID:167.7)”, necessitando de tratamento médico com os seguintes medicamentos: “Rituximabe na dose de 1 g inicial, repetido após 15 dias e, posterior doses semestrais de 1g”.

Informa que a medicação foi indicada diante da gravidade do estado de saúde e dos efeitos colaterais sofridos, sendo intolerante a metilprednisolona e ciclofosfamida; sendo prescrito pelo médico assistente o medicamento rituximabe, o qual atestou que como adequado e imprescindível para a continuidade do tratamento da doença que lhe acomete.

Relata que buscou junto ao plano de saúde UNIMED a cobertura para aplicação do quimioterápico RITUXIMAB (MABTHERA); no entanto, tal procedimento foi negado com alegação de que, apesar de constar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o seu uso não estaria abrangido pelo contrato para o tratamento de Vasculite Primária de Sistema Nervoso Central (CID 167.7).

Na contestação, a demandada alega, em suma, que o médico assistente da autora indicou o medicamento RITUXIMABE 500mg para tratamento de malformação vascular congênita; e que, no entanto, conforme demonstrado, a indicação do referido procedimento diverge da DUT estabelecida pela ANS. Pugna pela improcedência do pedido inicial e, ainda, pelo indeferimento da inversão do ônus probatório, oportunidade em que juntou documentos.

O douto Sentenciante julgou procedente os pedidos iniciais e, em face desse
decisum
, insurge-se a demandada, cujas razões elencadas no sumário relatório passo a apreciar.

Pois bem.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3º, o conceito de fornecedor de serviços,
in verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula nº 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou de se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Por tal razão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao ader
ente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso, pelos documentos de Id. 80936310 e 80936307 se verifica que houve a negativa do tratamento pela operadora de saúde, sob o argumento de não estar em acordo com as diretrizes da ANS. Ficou demonstrado também que o autor foi acometido por AVC’s recorrentes, doença que encontra cobertura no ajuste firmado, sendo utilizadas outras terapêuticas, todavia, sem sucesso.

Em sua defesa, a apelante UNIMED não contesta a documentação médica juntada aos autos (relatórios, exames e receitas médicas), mas se restringe a confirmar a negativa do tratamento, argumentando que apesar do procedimento de TERAPIA IMUNOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO), se encontrar dentro da tabela de procedimentos a serem prestados pelas operadoras de planos de saúde, o seu uso não estaria previsto nas diretrizes de utilização determinadas pela ANS para a doença do qual o apelado é portador, qual seja, Vasculite Primária do Sistema Nervoso Central (CID: 167.7).

Ocorre que, como é sabido, a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos (Resoluções da ANS), devendo ser considerada a determinação do especialista, consoante a necessidade de cada paciente.

Assim, não compete à demandada estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do autor, incumbindo esta responsabilidade ao profissional que lhe acompanha e, no caso, expressamente indicou os fármacos em questão como a melhor possibilidade de tratamento.

Em relação ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, ocorrido no dia 08.06.2022, acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, foram estabelecidas, na mesma oportunidade, condicionantes para autorização de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, notadamente quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos previstos pela ANS. Com efeito, foram fixadas as seguintes diretrizes pela Corte Superior:

1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Além disso, conforme o entendimento proferido pela Segunda Seção do STJ, no EREsp nº 1886929/SP, seria ônus da operadora demonstrar, objetivamente, em face do caso concreto, eventuais requisitos de aplicabilidade de taxatividade do rol da ANS, situação inocorrente no caso.

Em contrapartida, o autor apresentou nos autos artigos científicos de Id. 156299267, não impugnados pela demandada, em que há indicação favorável do uso do fármaco indicado (Rituximabe) para controle do quadro apresentado, com evidências de eficácia comprovadas.

A requerida, por sua vez, sequer indicou qual seria a alternativa de terapia para o quadro clínico do demandante. Assim, negar o fornecimento dos medicamentos significaria deixá-lo sem alternativa para o controle da doença diagnosticada.

Portanto, cabia à apelante comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, por se tratar de fato impeditivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC/2015), ônus do qual não se desincumbiu, tendo em vista que se limitou a alegar que o tratamento não está contemplado nas diretrizes de utilização do rol de procedimentos obrigatórios.

Diante disso, a recusa da apelante, pautada na ausência de previsão dos medicamentos na Resolução da ANS, constitui prática abusiva, em nítida afronta ao direito básico do consumidor, pois restringe obrigação inerente ao contrato de plano de saúde.Não fosse o suficiente, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sendo incluídas as seguintes disposições:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Dessa forma, considerando que, como mencionado, há evidências científicas no sentido de que o tratamento prescrito à paciente é eficaz no controle e tratamento da doença, a simples ausência de previsão expressa no rol da ANS não é capaz de legitimar a negativa por parte da demandada.

Outrossim, ainda que o medicamento requerido seja de uso domiciliar e não utilizado para tratamento de AVC, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde em fornecê-lo, pois demonstrado no caso dos autos sua necessidade para o tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento."(AgInt no REsp 1904349/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 09/06/2021)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
"(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

É evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento ao autor que, diante da gravidade de seu quadro de saúde, se viu privado de atendimento. Tais circunstâncias causam constrangimentos que ultrapassam o simples aborrecimento e traduzem-se em dano moral, porque afetam a situação psicológica e interferem ruinosamente na dignidade do autor, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO NIVOLUMABE – TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10133582620198110015 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 14/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC. (
TJ-MT - APL: 00241683820158110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 16/05/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 22/05/2018)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada em
R$8.000,00 (oito mil reais),
deve ser mantida.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame” (TJ-MT 10206403720198110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024