Tribunal: TJMT
Processo: 1016898-54.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016898-54.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (AGRAVADO), KEIRIOLY MONIQUE ASSIS DOS SANTOS - CPF: 045.370.791-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), N. A. S. - CPF: 084.056.281-00 (AGRAVADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto
pelo plano de saúde
contra decisão que deferiu
a
tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor portadora de Transtorno do Espectro Autista.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste na necessidade da cobertura dos tratamentos multidisciplinares, com método específico, diante da limitação de sessões imposta pela operadora de saúde, bem como a legalidade da imposição de multa diária em caso de descumprimento.

III. Razões de decidir

1. O direito à saúde, garantido constitucionalmente, estende-se às operadoras de planos de saúde, as quais devem prover a cobertura de tratamentos prescritos, especialmente quando relacionados ao atendimento de pacientes com autismo, conforme preconizado pela Lei n. 12.764/12 e pela Resolução Normativa ANS n. 465/2021, que asseguram o atendimento multidisciplinar e a cobertura ilimitada de sessões.

2.
A imposição de multa cominatória é cabível para garantir o cumprimento da obrigação de fazer, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso
de agravo de instrumento
desprovido.

Tese de julgamento
:

"1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para pacientes com
Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica.

2
. A multa cominatória é válida e proporcional como meio de coação para garantir o cumprimento da obrigação de fazer."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Lei n. 12.764/2012, art. 2º; CPC/2015, art. 300, caput, art. 537, § 1º; Resolução Normativa ANS n. 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm.
Cív
.,
Rel. Des.
Cleuci
Terezinha Chagas, j. 23.10.2013.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de
efeito suspensivo
interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
,
em face da decisão prolatada

nos autos da
ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência
nº
1004152-39.2024.8.11.0006
, proferida pelo Juízo d
a

2
ª Vara Cível da Comarca de
Cáceres
/MT
, movida
por
N. A. S.
, menor impúbere, representada
por sua genitora
KEIRIOLY MONIQUE ASSIS DOS SANTOS
,
que deferiu
a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie o tratamento prescrito a autora, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pelo psiquiatra Dr. Alcimar Lisboa Pereira.

Sustenta a agravante, em
suma, que
a decisão proferira pela Magistrada singular deve ser
reformada
, visto que a operadora oferece tratamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicologia quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílios e academias.

Assevera
a ausência de previsão legal e contratual da cobertura
de todos os tratamentos indicados pelo médico
, que não consta
m
no rol de procedimentos da ANS.

Aduz que embora haja cobertura para quantidade ilimitada de sessões, em alguns casos se faz necessário
a
análise do período de duração de cada sessão, a fim de que se adeque ao quadro clínico do beneficiário. Afirma que não há certeza quanto à eficácia dos tratamentos nos moldes pleiteados pela agravada, de modo que se faz necessária a realização de perícia técnica em juízo com a finalidade de constatar a necessidade dos tratamentos pleiteados.

Alega
que a multa diária foi aplicada em montante desarrazoado e desproporcional, razão
pela qual não pode ser mantida, requerendo o seu
afastamento
, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
, com a fixação de limite e prazo para cumprimento.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID
222112194
).

Em suas contrarrazões, a
agravada
pugnou
pelo desprovimento do recurso (
ID 227493191
).

A
d. Procuradoria-Geral de Justiça
se
manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 241075671).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
N. A. S.
,
representada por sua genitora
KEIRIOLY MONIQUE ASSIS DOS SANTOS
,
ajuizou
ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência

contra
BRADESCO SAÚDE S/A
, aduzindo que a menor, acometida de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita com urgência de tratamento terapêutico multidisciplinar com
psicóloga especialista no método ABA
com carga horária de 30 horas semanais
, fonoaudióloga
com carga horária de 06 horas semanais
, terapeuta ocupacional
com abordagem em integração sensorial com carga horária de 06 horas semanais.

Afirmou que possui contrato de plano de saúde coletivo empresarial com a requerida e na data de 03/04/2024, a genitora da requerente, solicitou junto ao plano de saúde, a autorização para a realização das terapias prescritas a menor, oportunidade em que foi solicitado o prazo de 15 (quinze) dias para resposta.

No entanto, por mais de uma vez o prazo foi extrapolado, sendo que somente na data de 08/05/2024, a requerida autorizou o reembolso do tratamento, tendo em vista não ter rede credenciada na cidade, contudo
a autorização se deu de forma parcial e limitada, restringindo a carga horária das terapias prescritas conforme seu próprio interesse, sem ter sequer avaliado a requerente.

Assim, salienta que a referida restrição efetuada pela requerida coloca em risco a sua saúde, já que a autorização limitada dos referidos tratamentos resultará numa irreparável regressão em seus quadros clínicos e em suas patologias.

Diante disso, a requerente solicitou a concessão da tutela de urgência antecipada, com a finalidade de que a requerida proceda
a
autorização e custeie o tratamento, de forma ilimitada, bem como de todos os outros que se fizerem necessários mediante a quantidade definidas na prescrição médica, com imposição de multa pelo descumprindo.

A douta magistrada
a quo

concedeu
a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré custeie o tratamento
prescrito a autora, na forma e periodicidade
indicadas
no laudo médico, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72
(setenta e duas) horas, com a devida comprovação no feito,
sob pena
de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (de mil reais).

Contra essa decisão
se
insurge a agravante, aduzindo que
a operadora oferece tratamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicologia, pelo método convencional. Afirma que os tratamentos requeridos são meramente experimentais, não havendo comprovação da sua eficácia, além de não serem considerados urgentes. Assevera a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.
Aduz que as terapias de cobertura obrigatória pelo plano possuem limitação expressa de sessões.

Segue sustentando que a multa diária foi aplicada em montante desarrazoado e desproporcional, razão
pela qual não pode ser mantida, requerendo o seu a
fastamento, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
, com a fixação de limite e prazo para cumprimento.

Pois bem.

Convém ressaltar que p
ara o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo
art
. 300,
caput
, do CPC.

In
casu
, em que pese
as
alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que demonstram a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que a paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento (
ID 155775899
–
na
origem), bem como a limitação da cobertura
por parte da operadora do plano
(ID 155775898, na origem)
.

Desta forma
, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
in

verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das
operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm.
Cív
.,
Rel. Des.
Cleuci
Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Constata-se que
a MMª Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela agravada, assim asseverando
(ID 155928566, na origem)
:

“
Dos autos, infere-se que em seu pedido exordial a parte autora juntou laudo médico emitido pelo médico especialista em psiquiatria Dr. Alcimar Lisboa Pereira – CRM/MT 5429 (id. 155775899), discriminando a autora a necessidade de tratamento com
Psicólogo
ABA 30
horas/semana,
fonoaudióloga
06 horas semanais e
terapia ocupacional
com integração sensorial 06 horas semanais.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
. (Terceira Turma -
AgInt
no
REsp
1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 -
DJe
06/05/2019).

Nesses termos, da documentação acostada nos autos extrai-se o diagnóstico e o estado de saúde da requerente, bem como o tratamento médico indicado pelo psiquiatra, sendo ilegítima, a princípio, por abusividade, qualquer negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito para a autora.

Sob tal conjuntura, há elementos processuais que denotam a pertinência do direito material, carteira do plano de saúde (id. 155775897), que demonstra à contratação do plano coletivo empresarial, por parte das autoras, além do laudo médico com o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84 / CID11: 6A02) e o método do tratamento indicado (id. 155775899).

O risco do dano irreparável decorre dos prejuízos advindos do tratamento insuficiente para as necessidades do autor com o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com danos eventualmente irreversíveis para a saúde da criança.

Assim, deve-se deferir a liminar para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura do tratamento médico da autora.

Com efeito, é de se deferir a liminar para determinar que a requerida custeie o tratamento prescrito a autora na forma e periodicidade indicadas no laudo médico, observando as necessidades técnicas apontadas e a carga horária indicada, com exceção da escolha da clínica pelo requerente.

Saliente-se que na espécie se constata a reversibilidade da medida, porquanto reservado o direito de retorno da cobrança posteriormente, com as medidas processuais cabíveis.

(...)

c) Deferir a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento prescrito a autora, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pelo psiquiatra Dr. Alcimar Lisboa Pereira (id. 155775899):
Psicologia pelo método ABA (análise do comportamento aplicada) com carga horária de 30 horas semanais;

Fonoaudiologia com carga horária de 06h semanais;

Terapia Ocupacional com abordagem em Integração Sensorial com carga horária de 06h semanais
, com profissional certificado e apto a realizar o tratamento, nos termos do contrato vigente entre as partes, tudo a ser cumprido no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas), com a devida comprovação no feito,
sob pena
de multa diária de R$300,00 (trezentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais), com início a partir do descumprimento da medida, forte no art. 300 CPC;

d) Indeferir a escolha da clínica para realização do tratamento pelo requerente, nos termos dos fundamentos alhures;
(
...)
”

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e)
informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim
, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Destaca
-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item
4
e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -
Autismo
(CID
F84.
0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Por fim, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, vez que
própria agência reguladora permitiu a ampliação de cobertura dos pacientes autistas.

Portanto
, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS.

Nesse sentido, segue entendimento deste Sodalício:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso
provido.”

(N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022,
Publicado
no DJE 30/07/2022)

Quanto à imposição de multa diária disposta no art. 537 do CPC, esta tem por objetivo forçar o devedor a cumprir o comando judicial emanado, sendo ela perfeitamente admissível quando ocorre o seu descumprimento, ou seja, a
astreintes

possui a função de coagir o devedor a prestar certa obrigação.

Assim sendo, é certo que
a mesma
não tem o fito de ensejar ao credor qualquer fonte de enriquecimento injustificado, até porque a lei prevê expressamente a possibilidade do juiz, de ofício, modificar o valor da multa, caso verifique que se tornou excessiva, conforme dispõe o art. 537, § 1º, do CPC.

Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery,
afirmam que
o objetivo da multa cominatória é
"coagir o devedor a cumprir a obrigação específica"
, mas tal coação
"não pode servir de justificativa para o enriquecimento sem causa, que o direito repugna."
(Código de Processo Civil Comentado, Ed. RT, nota
4
ao art. 644, p. 1139).

Por conseguinte, entendo que a douta juíza
a quo
agiu com acerto, pois a multa cominatória deve ser fixada desde que seja suficiente e compatível com a obrigação, e ainda em observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, equidade e da vedação ao enriquecimento ilícito, o que ocorreu no caso dos autos.

Além do mais, não merece acolhimento o pedido de extensão do prazo da multa para cumprimento da obrigação, visto que se trata de situação urgente, como já destacado no decorrer desta
decisum
.

Sendo assim
, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que
a decisão agravada
merece ser mantid
a
por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024