Tribunal: TJMT
Processo: 1005353-84.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005353-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO), D. S. D. M. - CPF: 083.879.481-52 (AGRAVANTE), MARCOS SILVA DE MORAES - CPF: 707.671.301-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por D. S. D. M., representado por MARCOS SILVA DE MORAES visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1002620-22.2024.8.11.0041, movida em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré seja compelida proceder com a manutenção do tratamento do autor na clínica Mundo Azul, fora da rede credenciada, conforme prescrição médica.

Em suas razões, a parte agravante informa que foi notificada acerca da transferência de atendimento para o atendimento do tratamento multidisciplinar em rede própria da operadora de plano de saúde, no entanto, o menor, em razão de sua patologia, possui dificuldade para lidar com mudanças de rotina e adaptar-se a novos ambientes, desse modo, é necessário a manutenção do vínculo do terapêutico já estabelecido.

Defende que a ruptura de vínculo pode causar prejuízo aos avanços já alcançados.

Requer, assim, a concessão do efeito ativo para determinar autorizar a permanência do menor com a equipe/clínica com a qual já possui vínculo de tratamento.

No mérito, pretende a reforma definitiva da decisão atacada.

Com as razões recursais, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos pelo artigo 1.017, I, do CPC.

Pedido liminar deferido na decisão de Id. 205609331 para permitir que o agravante continue a obter o tratamento multidisciplinar na Clínica Mundo Azul a fim de evitar a mudança abrupta de ambiente terapêutico.

Contraminuta, no Id. 209333676, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 219304156).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

Conforme relatado, a parte agravante ingressou com o presente recurso visando reformar a decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré seja compelida a proceder com a manutenção do tratamento do autor na clínica Mundo Azul, fora da rede credenciada, conforme prescrição médica.

Pois bem.

No caso, em que pese os argumentos adotados pelo Juízo
a quo
, no sentido de que a agravada possui profissionais disponíveis em sua rede credenciada, verifico que merece amparo a pretensão lançada na exordial.

Isso porque a criança agravante, diagnosticada com autismo, possui vínculo com equipe multidisciplinar com quem faz tratamento desde os 2 (dois) anos de idade, hoje com 5 (cinco) anos, desse modo, uma mudança abrupta de profissionais poderia acarretar prejuízos ao seu desenvolvimento.

O tratamento, conforme já estabelecido no Processo de n.º 1026343-75.2021.8.11.0041, deve ser custeado pela agravada.

É cediço que o tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional, no entanto, considerando as peculiaridades do caso,
penso ser adequada uma avaliação profissional antes de concretizada essa transição, período que entendo por bem fixar de no prazo de 60 (sessenta) dias.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”
(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)

Importante consignar, porém, que a medida não pode ser considerada permanente, pois há profissionais habilitados na rede credenciada na operadora do plano, desse modo, durante as avaliações e período de transição, o pagamento/reembolso por parte da agravada deve atender aos preços da tabela contratada, em atenção ao recente precedente do c. STJ.

Esclareço que o período de transição será fixado pelo prazo de 60 (sessenta) dias e após, o tratamento do beneficiário será realizado exclusivamente por meio da rede credenciada.

A propósito:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024).

Dispositivo
.

Com estas considerações, em dissonância

com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para permitir que o agravante continue a obter o tratamento multidisciplinar na Clínica Mundo Azul a fim de evitar a mudança abrupta de ambiente terapêutico durante o período de transição, que fixo em 60 (sessenta) dias, consignando, no entanto, que no período de transição o pagamento/reembolso por parte da agravada deve atender aos preços da tabela contratada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024