Tribunal: TJMT
Processo: 1027681-08.2024.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1027681-08.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MYRNA GONCALVES RODRIGUES ALMEIDA - CPF: 994.668.641-49 (AGRAVADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1027681-08.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

MYRNA GONÇALVES RODRIGUES ALMEIDA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO BIPOLAR E HISTÓRICO DE TENTATIVA DE SUICÍDIO E AUTOMUTILAÇÃO – TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – CABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

Existindo cobertura contratual para a patologia e determinação médica para o tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana, bem como se visualizando sua necessidade e urgência para a melhora da saúde da paciente/Agravada e, principalmente, diminuição do risco de vida que possui caso permaneça seu estado clínico atual, não se afigura razoável a manutenção de tal risco, com consequências irreversíveis até o deslinde do feito.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1027681-08.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

MYRNA GONÇALVES RODRIGUES ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 038938-04.2024.8.11.0041
ajuizada por
MYRNA GONÇALVES RODRIGUES ALMEIDA
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante “
custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana no prazo de 3 (três) dias, abrangendo o número de sessões que se mostrarem necessárias, conforme descrito no laudo médico
”.

A agravante aduz que “
não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso do tratamento ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 465/2021, atualmente em vigor
”.

Afirma que “
o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
”, possuindo o tratamento solicitado caráter eletivo.

Defende que “
somente será de cobertura obrigatória dos planos de saúde procedimento não inseridos que I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
O que não é o caso dos autos
”.

Cita que “
o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, pleiteado pela parte Agravada não está inserido no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor à época, que estabelece os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada
”.

Aponta que “
no Brasil, foi adotado o direito à medicina baseada em evidências, o que significa dizer que somente podem ser fornecidos e realizados tratamentos em relação aos quais haja prova da eficácia, eficiência e efetividade, além da segurança. E como concluído por vários pesquisadores, não há evidência científica quanto à eficácia da EMT, tampouco se comprovou a ineficácia ou ineficiência dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde
”.

Reitera que “
Da leitura dos termos contratuais ajustados pelos litigantes, é possível verificarmos que o tratamento vindicado pela parte Agravada em sua inicial, de fato, não conta com cobertura contratual, por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, de sorte que, por via de consequência, não pode a UNIMED CUIABÁ ser obrigada a fornecê-lo
”, sob pena de desequilíbrio financeiro e inviabilidade da continuidade das operadoras de planos de saúde.

Cita, por fim, que “
a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, afinal, o valor do tratamento objeto da demanda é exorbitante
”.

Requer, liminarmente, a suspensão da decisão recorrida e, no mérito, o provimento do recurso, com sua revogação.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo (Id. 242917681).

Contrarrazões – Id. 246385699.

É o relatório.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara,

Como relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 038938-04.2024.8.11.0041
ajuizada por
MYRNA GONÇALVES RODRIGUES ALMEIDA
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante “
custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana no prazo de 3 (três) dias, abrangendo o número de sessões que se mostrarem necessárias, conforme descrito no laudo médico
”.

O inconformismo não prospera.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não o tratamento a ser realizado, o qual compete ao médico responsável.

In casu
, consoante relatório médico juntado nos autos de origem, verifica-se que a Agravada apresenta quadro de transtorno efetivo bipolar (CID 10: F31.4), doença que induz sintomas de tristeza, irritabilidade, cansaço, déficits cognitivos, medo, insegurança, alteração do sono, apetite, possuindo, ainda, um aspecto mais sinistro diante da existência de histórico de tentativa de suicídio e automutilação, além de quadro de dismorfismo corporal e anorexia, tendo-lhe sido prescritas sessões de EMT – Estimulação Magnética Transcraniana, ante a ausência de resposta positiva com seu acompanhamento com médico psiquiatra e tratamento farmacológico.

Com efeito, embora não conste da legislação de regência ou do contrato entabulado entres as partes a cobertura de tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana”, este se revela como método de abordagem terapêutica na área de psiquiatria.

Ademais, a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde apresenta regramento específico atinente aos tratamentos dirigidos aos portadores de transtornos mentais, aos quais impõe cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, in verbis
:

“
Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

§1º Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.”

Outrossim, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, vem admitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que preenchidos os requisitos previstos na norma, conforme artigo que ora se transcreve:

“Art. 10.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Anote-se que não há falar em tratamento experimental, pois o Conselho Federal de Medicina (Resolução n. 1.986/2012) reconheceu a estimulação magnética transcraniana como método científico válido para utilização em casos como depressão uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Destarte, existindo cobertura contratual para a patologia e determinação médico para o tratamento, bem como se visualizando sua necessidade e urgência para a melhora da saúde da paciente/Agravada e, principalmente, diminuição do risco de vida que possui caso permaneça seu estado clínico atual, não se afigura razoável a manutenção de tal risco, com consequências irreversíveis até o deslinde do feito, mormente quando eventual prejuízo financeiro da Recorrente poderá ser recuperado caso, ao final, sagre-se vencedora de demanda.

A propósito, colaciono recentes julgados deste Sodalício, proferidos em casos análogos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS – NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp. 1886929/SP e no EREsp. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas as hipóteses de flexibilização dessa regra, dentre as quais se incluem a falta de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Evidenciada a ineficiência do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1004892- 15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 03/05/2024)
(destaquei)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO BIPOLAR, IDEAÇÃO E TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1034134-61.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 08/05/2024)
(destaquei)

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024