Tribunal: TJMT
Processo: 1001733-64.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001733-64.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROSIDETE CLEMENTINA DA LUZ - CPF: 181.863.781-20 (AGRAVADO), JAIRO DA LUZ SILVA - CPF: 384.296.241-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS – TRATAMENTO EM HOME CARE – SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DOS INSUMOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – SUSPENSÃO INDEVIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Para a concessão da tutela de urgência, nos termos dos artigos 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo requerente, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização dos fornecimentos dos insumos necessários ao tratamento da parte autora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. Nº 1001733-64.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ROSIDETE CLEMENTINA DA LUZ

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo Juiz da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Angelo Judai Junior
, que nos autos de Ação de Tutela Provisória de Urgência Antecipada em Caráter Antecedente nº 1048492-94.2023.8.11.0041 ajuizada por
ROSIDETE CLEMENTINA DA LUZ,
deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que “
a parte demandada disponibilize os insumos necessários para o tratamento da autora, como requerido na exordial (item "a" de id. 137343453), no prazo de 05 dias, até enquanto perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa fixa no importe de R$30.000,00
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
em momento algum a Agravante permaneceu inerte, negando os insumos como alegado na exordial, o que fato ocorreu foi a suspensão dos excessos, sendo mantido apenas os insumos necessários para o atual estado de saúde da Agravada
” (sic).

Discorre que “
acerca dos insumos solicitados, não há o que se falar em obrigação por parte do plano de saúde acerca do seu fornecimento, tendo em vista não fazerem parte da obrigação do plano de saúde em casos de atendimento domiciliar
” (sic).

Afirma que “
não há o que se falar em fornecimento de medicamentos e demais insumos como os solicitados, uma vez que expressamente vedado artigo 10, inciso VI, VII e §4º da Lei 9.6561/98, contrariando também o Parecer Técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sobre a cobertura - assistência domiciliar (home care), decisão esta que deve ser revogada
” (sic).

Ressalta que “
o próprio contrato expressamente exclui cobertura do serviço de atendimento domiciliar (home care), não tratando-se de exclusão genérica ou inespecífica, mas de clara interpretação pelo beneficiário
” (sic).

Assevera que “
o tratamento da Agravada é de assistência domiciliar, caindo por terra a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamentos domiciliares e, principalmente insumos, que não devem ser custeados pelos planos de saúde nem mesmo em ambiente hospitalar
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção (Id. 199819657).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 02/02/2024, conforme decisão de Id. 200702164.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 205525689.

Preparo devidamente recolhido no Id. 199987151.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que forneça os insumos necessários para o tratamento (home care) da parte autora, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende ausência de negativa, justificando a redução do fornecimento, bem como sustenta que o tratamento é de assistência domiciliar, portanto fora de sua obrigação contratual.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no processo de origem, percebe-se que a parte autora, atualmente está utilizando do serviço de “Programa de Atenção Domiciliar, do serviço de Psicologia, Terapia Ocupacional e Assistente Social” fornecido pela demandada por força de liminar deferida nos Autos n. 1004373-48.2023.8.11.0041.

Por consequência, não há como ser efetivado o serviço já determinado em liminar, sem o fornecimento dos insumos. E ainda, verifica-se que o fornecimento foi suspenso sem qualquer justificava prévia, conforme Id. 137400061 e 137400063 dos autos de origem.

Nesse viés, o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DOMICILIARES – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO
– ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” ( REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018). Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, o Agravado demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida.
Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário ao Agravado, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los.
Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal
”. (TJ-MT 10145928320228110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 26/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/10/2022)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOME CARE – INCIDÊNCIA DO CDC –
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA
– CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – PRECEDENTES DO STJ – DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (Home Care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do c, STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil
”. (TJ-MT - AC: 10043065920188110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 02/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2023)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR – “HOME CARE” – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
No caso, sendo necessária a realização da internação domiciliar na modalidade de “home care” e demais prescrições médica, deve o plano de saúde proceder a disponibilização do tratamento, sobretudo por se tratar de medida necessária a manutenção da vida da idosa, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
”. (TJ-MT - AI: 10041147920238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2023)

Desse modo, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela agravada, pois, no mínimo, demanda a produção de provas, a fim de apurar o motivo da suspensão do fornecimento dos insumos que põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024