Tribunal: TJMT
Processo: 1029780-48.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CIRURGIA - ARTRODOSE CERVICAL VIA ANTERIOR - RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE - DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA SOBRE A MELHOR TRATAMENTO A SER ADOTADO - NEGATIVA INADEQUADA - COBERTURA DEVIDA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029780-48.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO CESAR SILVA DUARTE - CPF: 735.372.171-53 (AGRAVADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CIRURGIA -
ARTRODOSE CERVICAL VIA ANTERIOR - RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE -

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA SOBRE A MELHOR TRATAMENTO A SER ADOTADO -
NEGATIVA INADEQUADA
- COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA -

RECURSO

DESPROVIDO.

I.

Caso em exame

1. Apelação Cível interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que determina a Agravante autorizar o procedimento cirúrgico postulado -

artrodose via anterior - ALIF, na forma prescrita pelo médico assistente, para o sucesso do restabelecimento da saúde do paciente.

II. Questão em discussão

2. O recurso envolve a análise da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente do Agravado, com base em divergência entre junta médica e a prescrição do profissional que acompanha o paciente.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada entende que a indicação médica do profissional assistente deve prevalecer sobre a análise de junta médica, sobretudo quando a negativa compromete os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, o qual esteja legal ou contratualmente obrigada.

4. A sentença recorrida está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

5. A Junta Médica não possui o condão de mitigar a conduta do médico assistente no caso em apreço, no que tange ao procedimento cirúrgico eleito, incluindo os materiais necessários para o restabelecimento da saúde do paciente, cujos tratamentos convencionais restaram inexitosos.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo e Instrumento desprovido.

7.
Tese de julgamento
: É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente em procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS, prevalecendo a indicação do profissional que acompanha o paciente.

8
. Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/1998 e Resolução nº 465/2021.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, na Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por
Thiago Cesar Silva Duarte
,

determinou a operadora de plano de saúde, Agravante, autorizar ao Autor, Agravado, no prazo de 5 dias, cirurgia pela via anterior - ALIF, os insumos e OPME, conforme prescrição médica, sob pena de bloqueio de verbas pelo SISBAJUD (id. 170246961 - autos de origem).

A Recorrente sustenta que o magistrado se equivocou ao determinar o custeio do procedimento cirúrgico vindicado, porque a recusa está respaldada no parecer desfavorável da Junta Médica, que tem previsão legal e contratual para dirimir divergência técnico assistencial.

Discorre, ainda, que a cirurgia pleiteada se trata de procedimento de caráter eletivo, ou seja, sem urgência.

Por isso, requer o efeito suspensivo da decisão agravada (id. 246949699).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão que deferiu a antecipação de tutela na mencionada ação, cujo teor que é relevante ficou assim consignado:

“(...)
THIAGO CESAR SILVA DUARTE
ajuíza a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA COBERTURA DE CIRURGIA c/c Pedido de Antecipação da Tutela e Danos Morais

em desfavor de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambos devidamente qualificados nos autos.

O requerente é beneficiário do plano de saúde da Requerida, número 0 056 001161900201 9, com todas as carências cumpridas, conforme demonstrado pela carteira de beneficiário no Id. 169278343/ 169278344.

O autor apresenta quadro de dor lombar severa, o que resulta em incapacidade para a realização de atividades cotidianas, levando-o a permanecer acamado na maior parte do tempo. Essa condição persiste há mais de dois anos, sem apresentar melhora, mesmo após tratamento fisioterápico e uso de medicação analgésica. Em 2023, foi submetido a uma cirurgia endoscópica para tratamento de estenose foraminal, porém, o problema não foi solucionado, o que levou o médico assistente a recomendar uma nova intervenção cirúrgica.

Ao entrar em contato com a Requerida para a cobertura da nova cirurgia, o requerente recebeu negativa em 19/01/2023, sob a alegação de que não existiam estudos que comprovassem a necessidade dos materiais indicados pelo médico. Posteriormente, em 27/01/2023, a junta médica reiterou a negativa, não reconhecendo os materiais solicitados. Em 23/05/2024, uma nova solicitação foi feita, a qual também foi negada, com a Requerida sugerindo a realização de uma técnica cirúrgica mais invasiva (TLIF – acesso posterior) em detrimento da proposta pelo médico assistente (ALIF – acesso anterior).(...)

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 169278343/ 169278344, bem como a necessidade do autor na realização da cirurgia, descrita no laudo médico de Id. 169278345, imprescindível para seu desenvolvimento.

O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa(Id. 169278346/169278347/169278348/169278349), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA URGENTE
, para
DETERMINAR
que a requerida autorize a cobertura da cirurgia pela via anterior - ALIF, bem como todos os insumos e OPME, necessários para realização de tal ato e honorários médicos, conforme orientação médica descrito no laudo médico de Id. 169278345,no prazo de 5 dias, sob pena de bloqueio SISBAJUD do valor do tratamento. (...)” (id. 170146961 - autos de origem)

Irresignada, a Recorrente sustenta que a recusa está respaldada no parecer desfavorável da Junta Médica, que possui previsão legal e contratual para dirimir divergências técnico-assistenciais. Discorre, ainda, que a cirurgia pleiteada é de caráter eletivo, ou seja, sem urgência.

A questão cinge-se em saber se é o caso de conceder, liminarmente, o efeito suspensivo, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil (Lei n. 13.105/2015).

A ação objetiva que a
Unimed
custei ao Autor, ora Agravado, portador de dor lombar incapacitante, a cirurgia de coluna via anterior (ALIF), conforme indicação médica, devido dificuldade de realização de tarefas diárias e à falha dos tratamentos convencionais realizados nos últimos dois anos, incluindo sessões de fisioterapia associadas a medicamentos e uma cirurgia endoscópica anterior, que não trouxeram alívio à sua condição. Além disso, indenização a título de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (Trinta mil reais)
(id.246957654 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte Agravante

e a parte Agravada, oriunda de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares na modalidade
Super Class
Coletivo por Adesão, firmado pela Sindicato dos Servidos do Ministério Público deste Estado, onde a parte Agravada trabalha,

pactuado em 23/09/2020, com adesão comprovada no dia 01/03/2022 (id. 246957655).

Extrai-se deste recurso, assim como da ação originária, que o Agravado sofre há dois anos com dores lombares severas, de evolução progressiva. Apesar de ter passado por fisioterapia e uma cirurgia, não obteve sucesso no restabelecimento de sua saúde, ou seja, sem quaisquer melhoras com o tratamento conservador. A prescrição médica é para que seja realizada nova cirurgia, no caso, artrodese coluna via anterior - ALIF (id. 246957658).

Fato incontroverso que a Agravante recusou, por mais de uma vez, a autorização da pleiteada cirurgia sob o argumento de que não houve parecer favorável da junta médica (246957659/660).

O laudo médico do neurocirurgião é claro ao estabelecer o quadro clínico da parte autora e a necessidade com urgência da realização do procedimento cirúrgico, com os materiais pleiteados. Confira-se:

“(...)
Paciente
Thiago Cesar Silva Duane
com dor lombar severa incapacitante
. Não consegue trabalhar ou realizar atividades diárias necessitando de apoio para deambular.
Apresenta dor há mais de 2 anos sem melhora com fisioterapia ou analgesia medicamentosa Realizou RM lombar em 2023 com severa discopatia degenerativa L4-L5 com microinstabilidade e sinais de MODIC 1 e listese grau 2 L5-Si
.
Devido a refratariedade dos sintomas foi indicado cirurgia de ALIF L4-L5 e ALIF 15 -si.
Realizou cirurgia endoscópica em 2023
para estenose foraminal porem com recidiva dos sintomas
Reitero neste

relatório a urgência de resolução cirúrgica da paciente
. A mesmo segue acamada pela dor, em uso diário de altas doses de analgésicos que podem levar a efeitos colaterais graves a curto prazo Aguardo autorização dos seguintes materiais solicitado junto a operadora do paciente

Foram solicitados os seguintes materiais sendo imprescindíveis para cirurgia

2 espacador 26x 34 mm 20 graus, 17 mm independence 6 parafuso variável 5,5 mm 25 mm independence

1 adhesion stp + gel 3 gramas

1 monitorização intraoperatória

1 hemostático em pó absorvível

3 gramas bleed tp

1 signify massa putti bioativa 10 cc

1 kit cirurgia de coluna (...)” (id. 169278345 - autos de origem) (Destaco)

O laudo médico ainda consigna que houve tentativas de tratamentos convencionais, mas que restaram inexitosas. Como o problema de coluna do Agravado tem evolução progressiva, não consegue trabalhar ou realizar atividades diárias sem apoio e, devido às dores severas, necessita de altas dosagens de medicamentos, o que, a curto prazo, pode acarretar efeitos colaterais. Logo,
a princípio
, não se pode afastar a urgência do tratamento, como sustenta a Agravante.

Com efeito, o tratamento cirúrgico pleiteado - Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - encontra-se elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução nº 465/2021). Além disso, não há clausula de exclusão de cobertura no contrato entabulado entre as partes quanto à moléstia.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

O Superior Tribunal de Justiça adota, há longa data, o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

A propósito:

TUTELA ANTECIPADA – Contrato – Prestação de serviço – Plano de saúde – Código de Defesa do Consumir – Aplicação – Autora, diagnosticada com hérnia de disco L4/L5 e avançada degeneração discal L4/L5 e L/5 e S/1 com áreas de edema vertebral (Modic) – Expressa indicação médica de artrodese com cage por via anterior (Alif) seguida de complementação por via posterior – Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Inteligência da Súmula nº 102, deste Tribunal – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Agravo interno prejudicado – Agravo de instrumento improvido. (TJSP; Agravo Regimental Cível 2171547-40.2024.8.26.0000; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Manuel - 1ª Vara; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro: 21/08/2024)

Logo, em sede de cognição sumária, não resta demonstrado o direito que a parte invoca, ao menos, especialmente se considerar a existência de contrato de prestação de serviço de saúde firmado entre as partes e o fato de que cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, conforme entendimento da jurisprudência pátria.

Do mesmo modo, não há risco de manutenção da decisão agravada, pois, em caso de improcedência do pedido, a operadora poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos que venha a suportar. Logo, é fundamental garantir a integridade física do paciente por meio da realização da cirurgia e do fornecimento dos materiais necessários, de acordo com a prescrição médica.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024