Tribunal: TJMT
Processo: 1001647-23.2022.8.11.0046
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001647-23.2022.8.11.0046
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[IRASSANIA SANTOS PEREIRA - CPF: 013.022.221-63 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS BARIÁTRICA
– PROCEDIMENTOS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR -

PRESCRIÇÃO MÉDICA -

COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ – DANOS MORAIS AFASTADOS – AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE – RECURSO PROVIDO, EM PARTE.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, em favor da autora, sob o fundamento de que os procedimentos solicitados não teriam cobertura contratual, pois considerados de natureza estética.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em determinar se há ou não abuso na conduta da operadora do plano de saúde em negar cobertura a cirurgias plásticas pós-bariátrica, com fundamento na alegação de que os procedimentos têm caráter estético e, portanto, não estariam cobertos pelo plano.

3. Além disso, se a recusa, amparada por cláusula contratual, configura ou não dano moral indenizável.

III. Razões de decidir:

4. Consoante entendimento do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos reparadores, mesmo que de natureza estética, quando visam corrigir sequelas funcionais ou deformidades significativas, como no caso das cirurgias após a perda excessiva de peso. O entendimento é de que, embora as cirurgias plásticas possam ter um componente estético, o seu caráter reparador em situações pós-bariátricas é inquestionável, configurando obrigação da operadora.

5. Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura baseada em cláusula contratual não gera, por si só, dano moral indenizável, por ausência de nexo de causalidade.

IV. Tese de Julgamento e dispositivo:

Recurso de Apelação provido.

6.

Tese de Julgamento:
A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que tais procedimentos possuem caráter estético, é abusiva quando se trata de cirurgias pós-bariátricas, visto que estas têm natureza reparadora e funcional. No entanto, a recusa com base em cláusula contratual não gera automaticamente direito à indenização por danos morais, a menos que haja violação grave dos direitos da personalidade do beneficiário.

7.
Dispositivos relevantes citados
:

art. 5º, X, da CF; art. 12, § 2º, da Lei nº 9.656/98 (obrigações dos planos de saúde); art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa

contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Comodoro, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por
Irassania Santos Pereira
, que determinou à operadora do plano de saúde o custeio, em favor da autora das cirurgias plásticas pós-bariátricas, bem como o pagamento de indenização a título de danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos a partir da data presente, e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, contados a partir da data da citação (id. 248225214).

A
Seguradora
argumenta, em preliminar, perda do objeto da presente pretensão recursal devido à rescisão do contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes ocorrida em 19/09/2022, devido à inadimplência da parte Recorrida que perdurou por 312 (trezentos e doze) dias.

No mérito, argui que os procedimentos cirúrgicos solicitados são de natureza estética, não cobertos pelo contrato e não incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Cita o parecer da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que classifica os procedimentos de enxerto composto e lipodistrofia de glúteo como estéticos.

Afirma que os procedimentos de dermolipectomia braquial e crural, assim como a reconstrução mamária com prótese, requerem perícia médica.

Além disso, destaca que extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores são excluídos do procedimento de dermolipectomia abdominal. Alega que o laudo médico apenas menciona flacidez na paciente, evidenciada em fotos em redes sociais, e defende que essa situação não se alinha ao Tema 1069 do STJ, revelando a natureza meramente estética dos procedimentos solicitados.

Ao final, assevera ausência de responsabilização por danos morais, porque ficou demonstrado apenas mero aborrecimento da paciente, que teve alguns dos procedimentos não autorizados, situação que afasta compensação indenizatória, nos termos do artigo 188 do CC.

Por isso, requer o recebimento do recurso no efeito e o suspensivo e provimento no efeito devolutivo, para reformar a sentença recorrida (id. 248225217).

A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 248225228).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A ação, proposta em abril de 2022, busca que a Unimed, Apelante, custei à parte autora, Apelada, cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica -
d
ermolipectomia para correção de abdome, em avental; reconstrução de parede abdominal; reconstrução de mamária com prótese unilateral; extensos
ferimentos/cicatrizes ou tumores; hiermiorrafia umbilical; lipodistrofia de glúteo; correção de liposdistrofia crural direita e esquerda, e braquial

direita e esquerda; enxerto composto
, após perda de 46 quilos e recusa administrativa, bem como seja condenada no pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (id. 248224358 - autos de origem).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença nos seguintes termos:

“(...)
Vistos, etc.

I. RELATÓRIO

Trata-se de ação pelo rito comum, com pedido de tutela provisória de urgência, movida por
IRASSANIA SANTOS PEREIRA
em desfavor de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO
, objetivando, em síntese, a realização de cirurgias plásticas reparadoras não estéticas. (...)

II. FUNDAMENTAÇÃO

Analisando os autos, verifico que o caso comporta julgamento antecipado do mérito, pois desnecessária a produção de outras provas (art. 355, I, CPC).

Sabe-se que a saúde embora o dever do Estado, não é monopólio deste, pois também constitui atividade aberta a iniciativa privada, de modo que aquele presta atividade econômica relativos a serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, de prestar assistência médica e integral aos consumidores dos seus serviços.

Segundo informado nos autos, a requerente foi submetida à cirurgia de gastroplastia redutora, em decorrência de obesidade mórbida e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Todavia, com efeito da cirurgia bariátrica, surgiu a necessidade de realizar procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos indicados em relatório médico.

Nesse cenário, observa-se que a relação jurídica entre autor e requerido, na condição de segurado e segurador de plano de saúde, respectivamente, é incontroversa nos autos (id. 119076771)

Nesse ponto, vale mencionar que a circunstância de a reclamante não estar amparada pelo plano de saúde a partir de 19/09/2022, em nada afasta os fundamentos do pedido.

Com efeito, a ação é instruída com documentos que evidenciam que à época da negativa da cobertura pelo plano de saúde, bem como na data do ajuizamento da presente ação, a autora era beneficiária do plano, o que é expressamente admitido pela requerida. Logo, a desvinculação posterior da beneficiária não convalida a ilicitude da postura do plano em negar a cobertura dos procedimentos médicos pretendidos pela parte.

Outrossim, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual abusiva que impeça a prestação do serviço, mormente em se tratando de contrato de adesão, hipótese dos autos.

Ainda, no julgamento do Tema Repetitivo n. 1069, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, observada a seguinte tese:

(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

À evidência, conforme concluído em relatório médico, não se está diante de pedido puramente estético, mas sim de procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora essencial à manutenção da saúde da parte autora em continuidade ao tratamento de cirurgia bariátrica.

Nessa ótica, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “
não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, visto que podem provocar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada de excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
” [AgInt-AREsp: 1828487/SP 2021/0022898-7, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 30/09/2021].

Ademais disso, o fato de o laudo ter sido prescrito por cirurgião plástico não conduz à afirmação de que se trata de uma cirurgia estética.

Nessa intelecção, quanto aos danos morais, cabe consignar que o Superior Tribunal de Justiça, determinou que “
nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
” (AgRg no AREsp n. 718.634/DF). Portanto, o dano moral para a situação em comento é
in re ipsa.

Revela-se, portanto, razoável a condenação em danos morais, uma vez que o procedimento se enquadra no conceito de cirurgia reparadora, caracterizando evidente recusa injustificada do Plano de Saúde na realização do procedimento. Com base nessas premissas, tenho como razoável e proporcional a fixação da compensação pelos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III. DISPOSITIVO

Ante o exposto, e pelo que mais dos autos consta,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para
CONDENAR
à requerida:

(i)
ao custeio da realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de: (i) 30101271 – Dermolipectomia para correção de abdome em avental; (ii) 31009255 – Reconstrução de parede abdominal; (iii) - 30602262 Reconstrução de mamária com prótese unilateral; (iv) 30101522 – Extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores; (v) 31009166 – Hiermiorrafia umbilical; (vi) 30101190 – Lipodistrofia de glúteo; (vii) 30101190 – Correção de liposdistrofia crural direita e esquerda, e braquial direita e esquerda; (viii) - 30101310 Enxerto composto;

(ii)
ao pagamento de compensação por danos morais que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IGP-M, a partir da presente data, e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a contar da data da citação.

Em consequência,
JULGO EXTINTO
o processo, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

CONDENO
o requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo no importe de 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8º, do CPC. (...)”

Inconformada, a
Seguradora
busca a reforma da sentença sob o argumento, em preliminar, perda do objeto da ação devido à rescisão do contrato de serviços de saúde firmado entre as partes por inadimplência da parte recorrida. No mérito, argumenta que os procedimentos cirúrgicos pleiteados são estéticos e não cobertos pelo contrato ou pela legislação vigente. Cita parecer técnico e destaca que o laudo médico indica apenas flacidez, além de afirmar que não se aplicam os critérios de indenização por danos morais, considerando que houve apenas aborrecimento.

1.

DA PRELIMINAR – EFEITO SUSPENSIVO.

Quanto ao pedido de efeito suspensivo em Recurso de Apelação, é importante ressaltar que deve ser formulado em petição autônoma e não como preliminar no recurso, consoante o disposto no artigo 1.012, § 3º, incisos I e II, do CPC. Veja:

"1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado em recurso de apelação que já é dotado, por força de lei, do efeito pleiteado, carece de interesse recursal e, portanto, não deve ser conhecido. 1.1.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3º, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
"

(TJDFT,
Acórdão 1735034
, 07219963020228070015, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 25/7/2023, publicado no DJE: 8/8/2023).

Sendo assim, fica demonstrado que o pedido contido no bojo do recurso de apelação se afigura inadequado para pleitear a concessão de efeito suspensivo. Tal requerimento deve ser feito em petição autônoma, nos termos do artigo 1.012, § 3º, I, do Código de Processo Civil.

2.

DO MÉRITO

Extrai-se dos autos, que há
relação jurídica primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde nacional, coparticipação, proveniente de contrato de trabalho junto à empresa Eletromar Móveis e Elerodomésticos Ltda. (ids. 248224363 e 248225200).

Consta que a Autora, Apelada, se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), no ano de 2020, em razão de obesidade mórbida, com perda de 46 kg, e necessita se submeter a cirurgias reparadoras, no caso, dermolipectomia para correção de abdome, em avental; reconstrução de parede abdominal; reconstrução de mamária com prótese unilateral; extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores; hiermiorrafia umbilical; lipodistrofia de glúteo; correção de liposdistrofia crural direita e esquerda, e braquial direita e esquerda; enxerto composto (id. 248224366).

O pedido médico, juntamente com a guia de internação, datado de fevereiro de 2022, indica a necessidade de todas as cirurgias reparadoras supracitadas, como tratamento pós-bariátrico, para tratar questões como doenças dermatológicas, diástase, flacidez, crises de ansiedade e depressão recorrentes, além de transtorno dismórfico corporal (id. 248224366). No entanto, a seguradora negou a cobertura dos procedimentos em 10/03/2022 (id. 248224369).

Dentro desse contexto médico, resta claro que os procedimentos cirúrgicos postulados são necessários para manter a integridade física e psíquica da Recorrida.

Em relação à tese de rescisão do contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes por inadimplência da usuária, ora Apelada, verifica-se que o plano de saúde foi cancelado apenas em 19/09/2022, em razão de falta de pagamento das mensalidades a partir do mês 06/2022. Assim, o cancelamento do plano ocorreu após o pedido de autorização para as cirurgias reparadoras, feito por indicação médica (id. 248225204).

No julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos. Confira-se:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.
(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva –

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o tratamento indicado. Nesse sentido, orienta a jurisprudência da Quarta Câmara Cível deste Tribunal:
SEGUNDA SEÇÃO – j. 13/09/2023 – Dje 19/09/2023).

Evidenciada a necessidade na realização das cirurgias reparadores, prescrita por profissional médico habilitado, sob pena de colocar em risco a saúde física e emocional da Apelada, não merece reforma a sentença recorrida.

A propósito, cita-se outros julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. (N.U 1009918-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA DE FLACIDEZ – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Da análise da questão vertida no presente recurso, denota-se que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade de retirada do excesso de pele, procedimento considerado como continuidade do tratamento de obesidade da pessoa que fez cirurgia bariátrica. (N.U 1011444-93.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

Por outro lado, no que tange aos danos morais, em que pese a situação tenha causado transtornos à Autora, ora Apelada, não ficou demonstrado abalo moral indenizável.

A negativa da ré, embora lamentável, não configura ofensa à dignidade da parte, tratando-se de um dissabor que, apesar de desagradável, não representa violação grave dos direitos de personalidade, especialmente por se basear em cláusulas contratuais.

Logo, diante da inexistência do nexo causal para a configuração do dano moral, afasta-se eventual indenização dessa natureza.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual
. Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019). (Destaca-se)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”
–
NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (home care) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida. II - Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, quanto sua alegação de que a autora, ora apelada, não necessita de um técnico em enfermagem pelo período de 24 horas, haja vista que, como reiteradamente é decidido por esta Câmara, cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora de plano de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. III - Logo, havendo prescrição do médico assistente da autora, ora apelada, consignando expressamente a necessidade de um técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas, não compete à ré, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição. IV - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela autora, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da ré, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta. V - Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a autora, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada. (TJ-MT 10453577920208110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 23/06/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/06/2021) (Destaca-se)

Desse modo, merece parcial reforma a sentença recorrida, para afastar a condenação em danos morais.

Forte nessas razões,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível, interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa
,
somente para excluir da sentença recorrida o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024