Tribunal: TJMT
Processo: 1004722-95.2019.8.11.0007
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1004722-95.2019.8.11.0007

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES

REDATORA DESIGNADA
: EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):
[LUCIMAR DE SOUZA DA SILVA - CPF: 006.752.261-04 (APELADO), MARIA LUIZA BORGES SANTOS - CPF: 012.558.551-93 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL (
DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO)
ACOMPANHADA PELA 1ª VOGAL (

DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
), 3ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) E 4ª VOGAL (DRA. TATIANE COLOMBO), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA ESPECIALISTA (
DERMOLIPECTONIA EM ÂNCORA E MAMOPLASTIA COM REPARAÇÃO POR IMPLANTES MAMÁRIOS
), E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS – INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/ESTÉTICA – INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA QUE A CIRURGIA BARIÁTRICA FOI REALIZADA DECORRENTE DO DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE MÓRBIDA – INAPLICABILIDADE DA TESE FIRMADA NO TEMA 1069/STJ - LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Com o julgamento da Tese firmada pelo Tema 1069, o STJ decidiu que:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte
decorrente do tratamento da obesidade mórbida
. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

A inexistência de indicação no Relatório Médico que a cirurgia bariátrica foi realizada decorrente do diagnóstico de obesidade mórbida, nem mesmo o Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m2, este critério contido na

Diretriz de Utilização nº 27 da ANS, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), pertinente a reforma da sentença de improcedência dos pedidos para que a operadora de plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos reparadores/estéticos.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. nº 1004722-95.2019.8.11.0007), ajuizada contra a apelante por LUCIMAR DE SOUZA DA SILVA, julgou o pedido procedente, para condenar a Cooperativa/ré a autorizar e/ou custear as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica indicadas à autora pela médica especialista (
dermolipectonia em âncora e mamoplastia com reparação por implantes mamários
), e ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 8 mil; a r. sentença também condenou a ré ao pagamento dos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 237714741).

A Cooperativa/ré/apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa dizendo que, “
o Juízo ignorou o pedido de produção de provas da apelante, baseado simplesmente nas alegações da parte apelada nas provas documentais que já se encontravam acostadas aos autos quando ainda existiam situações a serem provadas, que torna nula a sentença de primeira instância
”.

No mérito, insiste na ausência de previsão contratual e/ou lei que obrigue a Operadora de Saúde a custear os procedimentos prescritos à autora, afinal, possuem finalidade estética
“não se podendo extrair dos autos que a autora tem de fato os problemas e dificuldades alegados, eis que os laudos anexados foram realizados por profissionais que ela mesma contratou”,
daí porque, a negativa de cobertura questionada nos autos está fundamentada na expressa disposição contratual e com respaldo de norma editada pela agência reguladora do setor, agindo, portanto, dentro do pactuado, assegurando à autora apenas o que foi contratado, nada além e nada aquém, logo, não cabe acolher as pretensões da apelada.

Questiona, ainda, a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, pois, considerando que a exclusão de cobertura de procedimentos estéticos e em desconformidade com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS apenas reproduz as normas que regem o setor de saúde suplementar, não há falar em prática de ato ilícito, mas, apenas e tão somente, o exercício regular de direito, lastreada em cláusula contratual expressa e na legislação de regência.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, preferencialmente, seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, e os autos retornem à instância de origem para a devida instrução processual, ou, então, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. nº 237714779).

Nas contrarrazões, a apelada a refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. nº 237714783).

É o relatório.

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

A Unimed alega que teve seu direito de defesa cerceado porque a MMª. Juíza julgou o feito antecipadamente, ignorando os pedidos de produção de prova pericial expressamente solicitados na contestação e em manifestação posterior, sob o fundamento de que seriam desnecessárias outras provas, causando-lhe notório prejuízo ao (seu) exercício de ampla defesa, sobretudo porque desconsiderou a imprescindibilidade de realização de perícia médica a fim de constatar se as cirurgias indicadas à autora são para fins reparadores ou estéticos.

Ocorre que, conforme entendimento há muito pacificado pelo eg. STJ, “
o juiz pode julgar antecipadamente a lide se os elementos constantes dos autos forem suficientes à formação de sua convicção”
(STJ – Primeira Turma - AgRg no Ag 1112762/RS - Rel. Min. ARI PARGENDLER– Julg., em 07/08/2014, DJe 18/08/2014).

E nos termos do art. 493 do CPC, se, após o ajuizamento da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento da lide, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a sentença.

No caso, a sentença realmente foi proferida sem analisar o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré/apelante, mas porque as provas que instruem os autos já autorizavam o julgamento da lide naquele momento e com o acervo probatório que a magistrada dispunha para a devida análise da questão posta.

A respeito do tema, ensina Alexandre Câmara Freitas:

“Sendo a matéria controvertida exclusivamente de direito, faz-se desnecessária a colheita de provas, na medida em que o direito deve ser conhecido pelo órgão judicial. Caberá, então, o julgamento antecipado do mérito. Ainda neste inciso I do art. 330 se prevê a situação em que haja controvérsia também sobre matéria fática, mas os elementos já constantes dos autos sejam suficientes para o julgamento do mérito, não havendo necessidade de colheita de outras provas”
(CÂMARA, Alexandre Freitas, Lições de Direito Processual Civil, 19ª edição, Rio de Janeiro: Editora Lúmen Júris, 2009, p. 344)
.

O julgador tem o dever-poder de desprezar a produção de provas desnecessárias e/ou redundantes, e, conquanto as partes (advogados) batam com insistência na tecla de que o discernimento quanto à utilidade e cabimento deste ou daquele elemento de prova não pode ficar exclusivamente à mercê do que se passa na cabeça do julgador, a verdade é que as coisas não poderiam ser de outra forma, pois, do contrário, ou seja, se o juiz estivesse obrigado a esticar a instrução para produzir toda e qualquer prova requerida pelos litigantes, o processo judicial não teria fim, daí porque o legislador optou por outorgar ao magistrado a prerrogativa de discernir privativamente sobre o cabimento das provas cabíveis e necessárias à integralização da cognição, dispondo, ao lado disso, vários outros incentivos para que a lide seja julgada o mais breve possível, inclusive em função do mandamento constitucional da duração razoável do processo. É questão de escolha política do legislador.

Assim, ao constatar que os elementos presentes nos autos já possuem suficiente força para sustentar a conclusão decisória, nada impede que se julgue a causa com base nos elementos probatórios disponíveis no caderno processual, tal como aconteceu no presente caso.

Isso posto,
rejeito
a preliminar.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR):

Consta dos autos que a médica assistente da autora, Dra. Adriana de Avila Janjopi (CRM-TO 2549), indicou-lhe a realização de dois procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica, quais sejam, “
dermolipectomia em âncora
”, popularmente conhecida como abdominoplastia, e “
mamoplastia com reparação por implantes mamários
” em ambas as mamas (cf. doc. Id. nº 237714664).

A Unimed negou o custeio dos procedimentos sob o fundamento de que “
as cirurgias estéticas não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, nos termos do que declara o artigo 10, inciso II da Lei 9.656/981
”, respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde (cf. Id. nº 237714715)
.

A r. sentença julgou o pedido procedente sob os seguintes fundamentos:

Primeiramente, cumpre anotar que o caso em apreço é hipótese que comporta o julgamento imediato do mérito, nos termos do inciso I do art. 335 do CPC/2015, não havendo a necessidade de dilação probatória.

Isso porque os documentos são suficientes para este julgador decidir o mérito do processo e sendo o juiz o responsável por dirigir a produção de provas no processo judicial,
INDEFIRO
o pedido de produção de prova documental e pericial pleiteado pela requerida, nos termos do art. 370 do CPC.

Frisa-se que a demanda em tela versa tanto sobre a proteção ao consumidor, que contratou uma administradora de planos de saúde, para que, quando se visse na necessidade utilizasse de seus serviços a benefício de sua saúde, aplicando-se o CDC ante o entendimento da Súmula 608 do STJ, inclusive. Quanto do próprio direito à saúde, que é classificado como um direito social garantido pela Constituição Federal de 1988 (art. 6º, caput).

Salienta-se que, há um contrato entre as partes em que a parte requerida se propõe a dar cobertura total à autora e em contrapartida a requerente paga mensalmente o serviço contratado. Sendo que, depois de já escoado o período de carência em que a autora metodicamente efetuou o pagamento referente à contratação, houve a necessidade de a autora em se submeter a procedimento de correção de abdômen em avental, com diástase dos retos abdominais e correção de hipertrofia mamaria unilateral com próteses, diante de indicação médica para tanto, como parte de seu tratamento e em consequência de cirurgia bariátrica.

Assim sendo, observa-se que a conduta da parte requerida de não autorizar o procedimento é prática rejeitada pelo CDC, já que coloca a requerente em uma desvantagem desproporcional e incompatível com a boa-fé e equidade. A saber, o art. 51, inciso IV, do CDC, diz que:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Esclareça-se que o tratamento em questão tem como único objetivo proteger a integridade física da autora, que conforme se dessume dos autos, necessita dos procedimentos, visto as sequelas deixadas pela cirurgia bariátrica.

Diante disso, vê-se que não foram observados pela parte requerida os bons princípios que norteiam as relações contratuais, visto que quando mais necessitada à autora foi deixada a própria sorte, tendo que recorrer ao judiciário para receber o tratamento adequado.

Vem a calhar ressalvar que no cumprimento de relações contratuais as partes devem observar o princípio da boa-fé (art. 422 do CC/02), sendo que no caso em testilha não se vislumbra que tal prerrogativa foi de fato levada em consideração na decisão da parte requerida quanto ao oferecimento do serviço negado à autora. (...).

Nessa linha de raciocínio, a sociedade deve preservar pela saúde, assim, tem-se em mente que as empresas também respondem a um papel social, de modo a preencherem um espaço muito importante na comunidade. Além do mais, ainda mais evidente a responsabilidade de uma empresa que se preste a oferecer serviços referentes à saúde.

Destaca-se que os operadores de planos de saúde devem fornecer ao contratante o procedimento médico prescrito e no caso em tela houve prescrição médica indicando a necessidade utilização do serviço em tela.

Portanto, acertada a decisão que concedeu a liminar com o fim de assegurar o cumprimento da relação contratual pautada na boa-fé contratual.

Em relação ao pedido de condenação em danos morais, a jurisprudência é uníssona quanto à possibilidade de condenação da administradora quando houver recusa injustificada.

Como mencionado acima, os planos de saúde devem observar os princípios do CDC, além da boa-fé nas relações contratuais, assim, em determinadas situações, como no caso em concreto, a recusa expõe a parte contrária em uma circunstância delicada, causando diversos aborrecimentos e dificuldades que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, desrespeitando, desse modo, o que preconiza o art. 51, inciso IV, do CDC.

Portanto, diante de ilícito perpetrado pela requerida a condenação por danos morais é à medida que se impõe, eis que a indenização por danos morais tem o intuito de minimizar a mácula causada pelo ato.

Nesse ponto, mister se faz abrir um tópico atinente aos critérios para se aferir o quantum indenizatório a título de danos morais a ser arbitrado à parte requerente.

A indenização por dano moral, como já visto, objetiva compensar a mácula sofrida e tem caráter de sanção ao causador do dano, devendo ser levada em consideração, principalmente, a situação financeira do ofensor, de modo que a indenização sirva para desestimular a prática do ato danoso. De nada adianta, portanto, da indenização em patamar exorbitante, ou, de outra forma, em valor irrisório, ato que, longe de punir, representa verdadeiro prêmio ao causador do dano.

Assim, deverá a parte demandada arcar com os danos decorrentes de seus atos, pagando indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) à parte autora, quantia que entendo compatível com os transtornos a ela causado.

Realmente, trata-se de matéria polêmica e, por vezes, dificílima de enfrentar, de sorte que a doutrina e a jurisprudência ainda não construíram critérios objetivos e seguros para tanto. Porém, vale ressaltar que o objetivo da indenização por danos morais não é o enriquecimento e tampouco o empobrecimento, tendo, sim, conforme posicionamento do STJ, “dupla função reparatória e penalizante”. (STJ 33/513 - Resp. 3 220-RJ - registro 904 792, trecho do voto do relator Ministro CLÁUDIO SANTOS).

DISPOSITIVO

Nos termos do art. 490 do CPC,
JULGO PROCEDENTE
o pedido da parte requerente, razão porque:

1) CONDENO
o requerido a fornecer o tratamento médico à autora,
CONFIRMANDO
a liminar concedida nos autos.

2) CONDENO
a parte requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, fixando, desde já, juros de mora legais atrelados à poupança, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como, a correção monetária com reajuste pelo IPCA-E a partir da prolação da sentença.

Não há qualquer reparo possível aos fundamentos da r. sentença, sendo, por conseguinte, irretocável a conclusão que desfecha o ato sentencial quanto à procedência do pedido autoral, cujo raciocínio decisório está em consonância à unívoca posição do eg. STJ, consolidada pelo Tema nº 1.069, que sedimentou a jurisprudência no seguinte sentido:

“Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. (...)

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente
aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente
.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. (...)

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...)

Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Verifica-se, portanto, que, à luz da jurisprudência do eg. STJ, a cobertura do tratamento cirúrgico só pode legitimamente ser negada se voltado exclusivamente à finalidade estética e não reparadora, o que não é o caso da “
dermolipectonia em âncora e mamoplastia com reparação com implantes
”, que, segundo a médica assistente da autora esclarece, é cirurgia reparadora voltada ao tratamento de “
flacidez extrema de abdome e mama
” (sic – cf. Id. nº 237714664).

E, conquanto a Unimed defenda veementemente que os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora/apelada “são para fins estéticos”, o acúmulo de tecido epitelial no abdome e mamas foi ocasionado pela perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica, sendo, por conseguinte, consequência do procedimento anterior realizado.

A cobertura para tratamento da obesidade deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, não se mostrando cabível ao plano de saúde recusar-se a cobrir determinado procedimento indicado por especialista, ao argumento de se tratar de tratamento estético, até mesmo porque, a escolha da terapêutica mais adequada cabe ao médico que acompanha cada caso, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido.

Portanto, é ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele pós-gastroplastia, por não se tratar de procedimento meramente estético, mas sim funcional e reparador, necessário à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da autora/apelada.

Sobre o tema, o eg. STJ já adotou o posicionamento no sentido de que “‘
tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia’
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015)”.(AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020), afinal, a dermolipectomia e mamoplastia não se qualificam como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (STJ – Terceira Turma - Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - AgInt no REsp 1886340/SP, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

Com relação aos danos morais, situações idênticas a que é agora analisada nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que, embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais
, “é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
” (STJ – 3ª Turma – REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

Não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora/apelada em razão de caprichosa negativa da ré/apelada ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois, não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada impediu a realização das cirurgias reparadoras e certamente gerou grave abalo psicológico/moral, além do sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Sobre o valor da indenização, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

O valor indenizatório fixado pela sentença em R$ 8.000,00 (oito mil reais) é razoável e ajustado às particularidades do caso em análise, atendendo satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação, não tendo sido apontado qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque os argumentos da apelante são absolutamente genéricos, nada dizendo sobre os fatos efetivamente ocorridos com a autora/apelada, e tomados como parâmetros para apuração da justa condenação.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, e, em obediência ao art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS (1ª VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

SESSÃO DE 05 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

VOTO (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da comarca de Alta Floresta/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. nº 1004722-95.2019.8.11.0007), julgou o pedido procedente, para condenar a ré a autorizar e/ou custear as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica indicadas à autora pela médica especialista (
dermolipectonia em âncora e mamoplastia com reparação por implantes mamários
), e ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 8.000,00 e ao pagamento dos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

O Eminente Relator registrou que não há reparos serem realizados na sentença, com a conclusão de procedência do pedido autoral, cujo raciocínio decisório está em consonância à unívoca posição do eg. STJ, consolidada pelo Tema nº 1.069. Fundamenta ainda que a médica assistente da autora esclarece que é cirurgia reparadora voltada ao tratamento de “
flacidez extrema de abdome e mama
” e que a cobertura para tratamento da obesidade deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, de modo que ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele pós-gastroplastia.

Pois bem. A autora apresentou documentos como o risco cirúrgico, laudo ecográfico, laudo psicológico e pedido médico.

No pedido médico consta que se trata de paciente com flacidez extrema no abdome e amam após gastroplastia. Embora conste no laudo psicológico que
“A indicação da cirurgia plástica para retirada do excesso de pele não é apenas uma preocupação estética, é uma indicação para melhorar a qualidade de vida da paciente”
, não há relatório médico solicitação de urgência/emergência.

Ademais, o C. STJ julgou o REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP (Tema 1.069) que foram afetados ao rito do artigo 1.036 do CPC; delimitou a seguinte tese controvertida: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica; e determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Houve o julgamento da Tese Firmada recentemente
-
Tema 1069, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13 de setembro de 2023:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte
decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

No Relatório Médico não consta que a cirurgia bariátrica foi realizada decorrente do diagnóstico de
obesidade mórbida
, nem mesmo o
Índice de Massa Corpórea (IMC) igual ou superior a 40kg/m2, este critério contido na
Diretriz de Utilização nº 27 da ANS, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Cito precedente do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado,
acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010).
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)

Via de consequência, não ficou evidente se tratar de procedimento terapêutico, não estético, de modo que incide a limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98.

Ante o exposto, peço vênia ao Eminente Relator para dele divergir e PROVER o recurso, reformar a sentença, nos termos do artigo 487, I do CPC, para julgar improcedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

Condeno a autora ao pagamento dos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade da justiça (artigo 98, §3º, CPC).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS (1ª VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (PRESIDENTE):

Em razão da divergência, aplica-se a Técnica de Julgamento prevista no art. 942 do CPC.

SESSÃO DE 19 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (3ª VOGAL):

Acompanho a divergência.

V O T O

EXMA. SRA. DRA. TATIANE COLOMBO (4ª VOGAL):

Acompanho a divergência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024