Tribunal: TJMT
Processo: 1000487-13.2023.8.11.0018
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000487-13.2023.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Efeitos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELMA APARECIDA DE SOUZA - CPF: 936.653.421-04 (APELADO), FELICIO HIROCAZU IKENO - CPF: 335.726.409-97 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ELMA APARECIDA DE SOUZA - CPF: 936.653.421-04 (APELANTE), FELICIO HIROCAZU IKENO - CPF: 335.726.409-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO, ADESIVO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOSE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXOPARINA” – PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home care
.

A perda do objeto do recurso adesivo impede seu conhecimento, pois não há interesse processual na análise da questão.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e Recurso Adesivo de
ELMA APARECIDA DE SOUZA
.

AÇÃO
: Ação

de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Materiais e Morais
que
ELMA APARECIDA DE SOUZA

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(Id. 240839178): julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida, a título de danos materiais, a ressarcir a autora pelos gastos com aquisição dos medicamentos, no valor de R$ 7.500,73, corrigido pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso e com incidência de juros moratórios de 1% ao mês desde a citação, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de danos morais, acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês contados a partir da data do ato ilícito e corrigidos monetariamente a partir da sentença, pelo índice INPC/IBGE.

Condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, fixou em 10% do valor da condenação.

APELAÇÃO DA REQUERIDA
(Id. 240839181): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aduz que não se aplica ao caso as normas do CDC, mas sim as normas especializadas.

Alega que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não possui cobertura contratual.

Aduz que as normas da ANS não preveem obrigatoriedade de cobertura para medicamentos destinados a tratamento domiciliar pelas operadoras de saúde, conforme artigo 10, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, e entendimento da jurisprudência do STJ.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a ação, ou para que seja afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou, ao menos, minorado o seu quantum indenizatório.

RECURSO ADESIVO DA AUTORA
:
(Id. 240839188) alega que sofreu abalo moral diante da negativa da operadora de plano de saúde, que extrapola o mero aborrecimento. Pugna pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

CONTRAMINUTA DA AUTORA
(Id. 240839187) pelo desprovimento do recurso.

CONTRAMINUTA DA REQUERIDA
(Id. 240839195) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais, ou majorar ou reduzir o valor da condenação por danos morais.

Importante esclarecer que a autora é beneficiária do plano de saúde requerido, desde 2008, narrou que durante sua gestação foi diagnosticada com trombose, e precisou fazer uso do medicamento ENOXOPARINA (CLEXANE) (Id. 240838688 - Pág. 13 e seguintes).

Solicitou o medicamento junto à requerida, que se negou a fornecer, ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

A autora alega que o fornecimento do medicamento asseguraria a sua vida e a de sua filha, garantindo uma gestação saudável e digna, e por tais motivos moveu a presente ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde.

Ambas as partes recorrem da sentença proferida, a requerida pugnou pela improcedência da ação, ou o afastamento da condenação por danos morais, ou a redução do quantum indenizatório. Por seu turno, a autora buscou a majoração do valor da indenização por danos morais.

Acerca do tema, o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde e as coberturas compreendidas, excluindo o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da mesma lei.

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

(g.n.).

Ademais, conforme entendimento firmado por ambas as Turmas de Direito Privado do STJ, as

operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12º da Lei nº 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home care
.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Nota-se que o medicamento prescrito a parte autora se enquadra na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser
administrado pelo paciente sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.

Além do que, não se enquadra
nos casos em que há previsão para o deferimento excepcional da cobertura, porque não se trata de medicamento antineoplásico.

Nesse sentido, este Tribunal já se manifestou:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RETORNO DOS AUTOS – DETERMINAÇÃO DE NOVO JULGAMENTO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR
- RECURSO DESPROVIDO.

“Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS.
Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.”
(TJ-MT 10256869620208110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 03/03/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2021) (N.U 1007658-75.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024).

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9ª, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1020237-10.2023.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024).

Assim,
é o caso de dar provimento ao recurso de apelação
da parte requerida para afastar a obrigação de custeio da medicação injetável denominada ENOXOPARINA.

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso de apelação interposto pela requerida
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para afastar a obrigação de cobertura do medicamento e julgar improcedente os pedidos iniciais e por consequência
resta prejudicado
o recurso adesivo da autora.

Com a reforma da sentença, inverte-se os ônus sucumbenciais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024