Tribunal: TJMT
Processo: 1014674-25.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014674-25.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[V. W. G. J. T. - CPF: 086.490.611-09 (APELADO), DELCIO JULIO BENTO JUNIOR - CPF: 327.846.861-91 (ADVOGADO), SONNY JACYNTHO TABORELLI DA SILVA - CPF: 046.909.891-09 (ADVOGADO), BRIZA BEATRIZ GARCIA - CPF: 010.748.421-89 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), BRIZA BEATRIZ GARCIA - CPF: 010.748.421-89 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DELCIO JULIO BENTO JUNIOR - CPF: 327.846.861-91 (ADVOGADO), SONNY JACYNTHO TABORELLI DA SILVA - CPF: 046.909.891-09 (ADVOGADO), V. W. G. J. T. - CPF: 086.490.611-09 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DO REQUERIDO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: V.W.G.J.T., representado pela genitora BRIZA BEATRIZ GARCIA

APELANTE: V.W.G.J.T., representado pela genitora BRIZA BEATRIZ GARCIA

APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO ACOLHIDA – SENTENÇA EXTRA PETITA E NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA PARA SANAR CONDENAÇÃO GENÉRICA – PRELIMINARES REJEITADAS –
CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL EM SEDE DE RECURSO – ANÁLISE COM O MÉRITO -

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FISIOTERAPIA – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA – SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO – DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO
.

Se o juiz decide a demanda de acordo com
o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso,
não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes,
não há falar em julgamento extra petita
em razão da cobrança da coparticipação limitada em até duas mensalidades.

Havendo pedido de tratamento multidisciplinar, por período indeterminado, para criança portadora de transtorno do espectro autista – TEA, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, conforme Enunciado 2 do CNJ.

Observa-se dos autos que a sentença decidiu conforme a prescrição médica acostada com a inicial, ou seja, houve o deferimento dos tratamentos postulados pela médica que acompanha o autor, não havendo falar em condenação genérica, motivo pelo qual rejeita-se a preliminar.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Demonstrado que o tratamento multidisciplinar realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias, conforme consignado no laudo pericial e documentos trazidos com a contestação atestando a capacitação dos profissionais credenciados ao plano de saúde.

O tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e

V.W.G.J.T., representado pela genitora BRIZA BEATRIZ GARCIA

na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n. 1014674-25.2021.8.11.0041
ajuizada pelo segundo apelante em face do primeiro, contra a sentença que julgou PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para determinar a requerida autorizar/custear o tratamento multidisciplinar à parte autora, relativo à terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, fonoaudióloga e fisioterapeuta, conforme prescrição médica por profissionais habilitados e credenciados junto ao plano de saúde, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora.

Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 29.850,00 (vinte e nove mil oitocentos e cinquenta reais), acrescidos de correção monetária a ser atualizada pelo índice INPC/IBGE a partir da data do desembolso e juros e mora de 1% a.m. desde a citação.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes que arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15, contudo, ficando a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
suscita a preliminar de preliminar de renovação periódica do laudo e relatório médico, nos termos do enunciado n. 2 do CNJ, pois os tratamentos médicos podem variar conforme lapso temporal, resultados clínicos do paciente e avanços tecnológicos, bem como a nulidade parcial da sentença em razão de condenação genérica.

Suscita ainda, a ocorrência de decisão
extra petita
, uma vez que não há pedido de cobrança de coparticipação limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, portanto, deve ser mantido o percentual de 30% a título de coparticipação sobre os serviços médicos utilizados.

No mérito, sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei nº 9.656/1998.

Salienta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento da parte autora fora da rede credenciada e, no caso de o tratamento ser realizado fora da área de abrangência, o contrato entabulado pelas partes prevê expressamente cláusula de reembolso, conforme a
rtigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998
.

Assevera que em razão da condenação do plano de saúde em danos materiais, os honorários advocatícios devem ser arbitrados sobre o valor da condenação, a qual deve ser reduzida, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso. Subsidiariamente, se mantida a sentença, requer a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões (ID
212586815
), pelo desprovimento.

Por sua vez, o autor
V.W.G.J.T., representado pela genitora BRIZA BEATRIZ GARCIA
, alega que a sentença se limitou a mencionar que os tratamentos deveriam ser custeados pela apelada, mas quanto aos profissionais, deveriam ser credenciados, e na sua falta, poderia o apelante buscar tratamento em rede não credenciada, porém, não houve fundamentação em relação à
continuidade dos profissionais que iniciaram os tratamentos, motivo pelo qual deve ser reformada a sentença, nos termos dos artigos 489, § 1º, do CPC/15 e 93, IX, da CF.

O recorrente requer a concessão de antecipação de tutela recursal em sede de recurso de apelação, uma vez que em conversa via WhatsApp, ocorrida em 08/01/2024, recebeu notificação, a qual mencionava que seus tratamentos seriam realizados por uma nova clínica, concedendo o prazo de 30 (trinta) dias, porém, a alteração da equipe multidisciplinar acarretará danos severos ao autor.

Sustenta que as terapias multidisciplinares devem ser realizadas com a equipe que já atende o menor, uma vez que possui dificuldade de adaptação e mudanças.

Assevera que as prescrições médicas realizadas por profissionais médicos que acompanham o caso do menor recomendam expressamente a continuidade do tratamento com a equipe multidisciplinar atual, ressaltando a importância da manutenção dos vínculos terapêuticos já estabelecidos para o progresso do menor, principalmente pela dificuldade em aceitar mudanças em sua rotina.

Defende a presença do risco de dano grave ou de difícil recuperação caso não seja atribuído efeito suspensivo ao julgado, pois poderá prejudicar o desenvolvimento do menor, podendo desencadear novas questões de saúde, tanto físicas quanto mentais

Aduz que a sentença deixou de considerar a
gravidade da situação enfrentada pelo menor/apelante, criança autista, que foi injustamente privada do acesso ao tratamento garantido pelo plano de saúde, mesmo sendo este um serviço pelo qual mensalmente paga, portanto, requer a reforma da sentença para que seja fixado o valor dos danos morais, levando-se em consideração os parâmetros requeridos na inicial, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para garantir a continuidade do tratamento do apelante pela equipe que iniciou o tratamento, em detrimento da rigidez quanto à mudanças de rotina, assim como vínculo emocional criado com os terapeutas, sendo que a alteração acarretará severos danos ao apelante, bem como
seja a apelada condenada em danos morais
.

Nas contrarrazões (ID
213725693
), o plano de saúde pugna pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação do Dr. Flavio Cezar Fachone, postula pelo parcial provimento do recurso do requerido e pelo desprovimento do apelo do autor (ID
218276160
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO LAUDO E RELATÓRIO MÉDICO)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A requerida/apelante UNIMED CUIABÁ argui a preliminar de renovação periódica do laudo e relatório médico, nos termos do enunciado n. 2 do CNJ, o qual dispõe sobre as medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva.

Sobre o tema, o Conselho Nacional de Justiça, no ENUNCIADO N. 02, da I Jornada de Direito de Saúde, assim estabeleceu:

“Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório e prescrição médicos a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária, sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18/03/2019)”

No caso dos autos, verifica-se que laudo médico prescrito pela médica neurologista que acompanha o menor, Dra. Beatriz Borba Casella - CRM/SP 170537, com data de 01/03/2024, informa que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, e necessita de terapia multidisciplinar, com o objetivo de melhorar o seu desenvolvimento e suas habilidades sensoriais e aprendizado múltiplo, bem como que [...] “
O tratamento será por prazo indeterminado e é importante ressaltar que é de caráter dinâmico, podendo ocorrer alterações na carga horária semanal e podendo também ser acrescentados outros profissionais na equipe multidisciplinar a depender da evolução clínica do paciente. É importante que seja mantida a mesma equipe com a qual o paciente já estabeleceu um vínculo, dada a dificuldade de adaptação a mudanças, que é característica dos pacientes com Transtorno do Espectro Autista.”
(ID 212586812)

Observa-se que como o tratamento será por prazo indeterminado e a criança é portadora de transtorno do espectro autista e necessita de terapias para melhorar a comunicação e habilidades sociais, independência para melhorar o processamento sensorial da criança, mostra-se necessária a renovação periódica do laudo e relatório médico, motivo pelo qual a preliminar deve ser acolhida, para que a renovação periódica do laudo ocorra trimestralmente.

Destarte,
acolho a preliminar
suscitada para determinar que a renovação do laudo ocorra trimestralmente.-

VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA POR CONDENAÇÃO GENÉRICA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A requerida/apelante UNIMED CUIABÁ argui a preliminar de nulidade parcial da sentença em razão da em relação a condenação para autorizar tratamentos multidisciplinares “assim como todos os demais que se fizerem necessários”.

Observa-se dos autos que a sentença decidiu conforme a prescrição médica acostada com a inicial, ou seja, houve o deferimento dos tratamentos postulados pela médica que acompanha o autor, não havendo falar em condenação genérica.

Nesse sentido, transcrevo o dispositivo da r. sentença:

“Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação para determinar a requerida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, fonoaudióloga e fisioterapeuta, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora.”

(ID
212586791)

Desse modo,
rejeito a preliminar
arguida.-

VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA PELO JULGAMENTO EXTRA PETITA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante UNIMED CUIABA suscita a preliminar de sentença extra petita ao argumento de que o julgador extrapolou a causa de pedir apresentada pelo autor/apelado.

Pois bem
.

É cediço que a decisão do julgador deve ficar adstrita à causa de pedir e ao pedido formulado na petição inicial, a qual fixa os limites da demanda (art. 141 do CPC/15). Assim, deve haver congruência entre o pedido e o decisum, sendo vedado ao juiz julgar aquém (citra ou intra petita), fora (extra petita) ou além (ultra petita) do que foi pleiteado, nos casos em que a lei impõe iniciativa das partes.

Como sabido, a sentença extra petita pode ser definida como a que julga algo diferente daquilo que foi pedido, analisando questão diversa da que foi pleiteada, sendo estranha, inclusive à causa de pedir, hipótese que não ocorreu no presente feito.

In casu
, denota-se que
não configura a nulidade
extra petita
, o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, quando interpretado a partir de toda a inicial apresentada em relação as cobranças efetuadas pelo plano de saúde (ID
212586157
).

Nota-se da fundamentação da sentença que o juiz singular decidiu a demanda de acordo com o pedido formulado pela parte autora e documentos produzidos nos autos, formando seu juízo de convencimento, assim, não há falar-se em nulidade da sentença por julgamento extra petita.

Corroborando o caso dos autos, o seguinte julgado:

“A sentença tem de ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do NCPC), sob pena de ser citra, ultra ou extra petita.”

(TJ/MT, 4ª Câmara de Direito Privado, RAC/PJE nº 0022493-55.2006.8.11.0041, Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, j. em 3/10/2018).

Logo,
rejeito
a preliminar.-

VOTO (PRELIMINAR -
CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO PARA MANTER OS MESMOS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDIAM O AUTOR)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A preliminar arguida se confunde com o mérito e com ele será analisada.-

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 2
12586157
),
que o autor, ora apelado, é dependente da genitora/beneficiária da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo por Adesão, tendo aderido ao referido contrato em setembro/2020 (ID
212586165
)
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), sendo recomendado pela médica que o assiste os tratamentos com psicóloga infantil habilitada para aplicação/intervenção do método ABA, fonoaudióloga de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e fisioterapeuta.

Aduziu que a requerida não possui em sua rede de profissionais médicos que atendam as especificidades determinadas pelo médico assistencialista, e desde a formalização do pedido, a requerida tem se esquivado de cumprir.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo fosse determinado à requerida autorizar/custear o tratamento receitado, incluindo possíveis alterações determinadas pelo médico no decorrer do tratamento, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento da intimação, e por tempo indeterminado. No mérito, requereu a confirmação da liminar, com a condenação da requerida em indenização por danos morais e materiais.

No ID
212586695
, foi concedida a antecipação de tutela.

Na contestação, a requerida alegou a necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais, que o procedimento não está previsto no rol da ANS, e a inexistência de dano moral e material. Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, ambas as partes recorrem.

Pois bem.

De início, salienta-se que em relação a concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação, postulado pela parte apelante, tal pedido já foi analisado e indeferido, conforme decisão de ID 221618668.

In casu, convém destacar que as operadoras d
e planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor, nascido em 21/08/2017, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID: F84/F80),
conforme laudo de ID
212586162
, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar com
psicóloga infantil pelo método ABA – 30 horas semanais; fonoaudióloga de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação – 4 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial - 4 horas semanais e fisioterapia motora – 2 horas semanais
.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso dos autos,
salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, embora a genitora do autor tenha alegado que o tratamento deve ser mantido junto aos
profissionais que realizam o tratamento do menor desde os 2 anos de idade, uma vez que a UNIMED CUIABÁ busca modificar os profissionais,
nota-se dos autos que não houve negativa do tratamento por parte da operadora apelada,
mas sim a indicação de outra clínica para o tratamento prescrito, através de rede credenciada.

Além disso,
o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Ademais, verifica-se que os documentos juntados na contestação pela UNIMED CUIABÁ, consta a disponibilização de profissionais credenciados ao plano de saúde, como fisioterapeutas (ID 212586672), certificações dos profissionais das clínicas (ID 212586675), certificados de capacitação profissional de fonoaudiólogos (ID 212586676), certificado de capacitação profissional de psicólogos (ID 212586677), dentre outros.

Verifica-se ainda, na perícia de ID
212586780
, que o perito do juízo, Dr. Flavio Ribeiro de Mello – CRM/MT 967, ao responder aos quesitos formulados pelas partes, consignou que os profissionais da rede credenciadas são aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais, bem como sobre o período de transição no caso de mudança dos profissionais e do local do tratamento. Vejamos:

“[...]

4) Queira o Sr. Perito informar se houve negativa, pela requerida, quanto ao fornecimento dos procedimentos pelos métodos convencionais e que constam no ROL de procedimentos da ANS?

Resposta: Não.

[...]

11) As terapias cobertas pelo plano de saúde, caso aplicadas, podem trazer algum prejuízo à parte autora? Os tratamentos convencionais, ou seja, os tratamentos incluídos no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são eficazes, efetivos e seguros para a patologia da parte autora?

Resposta: Não. Sim.

12) A Requerida possui em sua rede credenciada profissionais aptos a fornecer os tratamentos pleiteados pelos métodos convencionais?

Resposta: Sim.

[...]

17) É possível a continuidade do tratamento multidisciplinar com outros profissionais competentes, ou seja, com profissionais que não iniciaram as intervenções na parte autora?

Resposta: Sim. Os profissionais que lidam com autismo possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

18) É possível o estabelecimento de vínculo afetivo entre a parte autora com outros profissionais capacitados, notadamente para dar continuidade ao tratamento multidisciplinar?

Resposta: Sim.

19) Queira o Sr. Perito informar se eventual mudança de profissionais poderá acarretar algum prejuízo à paciente? Justificar, fundamentadamente.

Resposta: A mudança de profissionais deve ser realizada de forma planejada e por profissionais capacitados para não causar prejuízos na evolução do paciente. Se o autor porventura mudasse de cidade, possivelmente iria fazer essa transição e continuar o tratamento.”

(ID 212586780)

Desse modo, nota-se que o tratamento realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela.

No caso, o autor optou por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, portanto, a sentença deve ser reformada para que seja determinado o reembolso, o qual deve se limitar aos valores de tabela, conforme cláusula XIV.

Logo, neste ponto,
o dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme contrato firmado pelas partes.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
- (TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020) portanto, não há falar em condenação da requerida em danos materiais, motivo pelo qual, neste ponto, a sentença deve ser reformada para que seja realizado o reembolso, observada a tabela do plano de saúde.

Em relação ao dano moral, embora desgastante a situação, o autor/apelado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)

Destarte, não há falar em danos morais.

No tocante aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa, estes foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, os quais se mostram razoáveis e devem ser mantidos.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso da

UNIMED CUIABÁ para acolher a preliminar de renovação periódica do laudo e relatório médico de forma trimestral; determinar que o
dano material deve se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso e se o tratamento multidisciplinar for realizado fora da rede credenciada, o reembolso será feito pelo valor da tabela do plano
,
bem como
nego
provimento
ao recurso da parte autora V.W.G.J.T., representado pela genitora BRIZA BEATRIZ GARCIA,

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024