Tribunal: TJMT
Processo: 1009100-84.2022.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009100-84.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA - CPF: 974.682.311-68 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), N. S. D. O. - CPF: 098.535.311-27 (APELADO), ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA - CPF: 974.682.311-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
-

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

-
PARCIAL PROCED
Ê
NCIA -
PLANO DE SAÚDE
-
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
POR PREST
A
DOR
APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO

-
OBRIGATORIEDADE D
E COBERTURA
PELA OPERADORA DE SAÚDE

NA REDE CREDENCIADA OU FORA POR MEIO DE
R
EEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS -
TERAPIA EM AMBIENTE
DOMICILIAR E ESCOLAR -
DESCABIMENTO
-
ONEROSIDADE EXCESSIVA
- AUSÊNCIA DE AMPARO CONTRATUAL E LEGAL -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica
indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2. O tratamento multidisciplinar deve ser realizado junto aos profissionais credenciados à operadora, uma vez que possuem habilidades e estão aptos a realizar mudanças e estratégias para o melhor desenvolvimento da criança autista, porém, se a parte autora optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso, sendo vedada a realização das terapias em ambiente domiciliar e/ou escolar.

3.
D
escabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente domiciliar e escolar, visto que impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

4.
Salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do
contrato.

5
. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença
(Id
s
.
230818674
e
230818670
)
proferida na
Ação
de Obrigação de Fazer
ajuizada
por

N. S. D. O.
,
representado por
sua genitora

ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA
, que

julgou
parcialmente procedentes os pedidos da inicial para:

a) Confirmar a tutela de urgência deferida
, no sentido de que a
parte requerida proceda
a autorização/custeio
do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica
,
consistente em
:
a)
Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio - 20 horas semanais;
b)
Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais
e
;
c)
Fonoterapia - 3 horas semanais
, por tempo indeterminado (
230818269)
.

b)
Condenar a requerida ao p
agamento das custas processuais e
honorários advocatícios,
estes fixados
em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais (Id.
230818681
) a recorrente aduz,
em síntese, que
a ação

foi proposta com o intuito de obter tratamentos multidisciplinares para tratamento de Transtorno do
Espectro Autista – TEA
, contudo,
tanto o CDC quanto a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, norma específica dos planos de seguros privados de assistência à saúde, são leis ordinárias possuindo o mesmo patamar hierárquico, sem supremacia de uma sobre a outra, devendo ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a Lei 9.656/98.

Assevera que a
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e
qualquer tratamento, devendo
ser
abolido o pilar de que a simples existência de

prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento
.

Menciona que
se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a parte necessita dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
.

Cita que
o procedimento solicitado pelo médico assistente do usuário do plano de saúde terá cobertura obrigatória do plano de saúde somente se estiver inserido no rol da ANS ou preencher uma das exceções apontadas
no REsp 1.886.929/
SP
.

Sustenta que
a indicação de terapia em sala de aula ou em ambiente escolar, ainda que seja benéfico ao menor, portador do Transtorno do Espectro Autista, foge do escopo de contrato de plano de saúde ao serem prestados serviços fora de hospital, clínica, consultório ou estabelecimento próprio.

Defende que
os custos financeiros decorrentes da contratação e manutenção desse profissional devem

recair exclusivamente sob a responsabilidade dos genitores/poder público/escola, ficando o plano de

saúde absolutamente isento de qualquer despesa neste sentido.

Informa que a Unimed Cuiabá disponibiliza aos seus usuários a terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia, para tratamento de autismo e possui vários profissionais altamente capacitados, inclusive com especialização em ABA.

Ao final
,
pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente a demanda
, afastando a
condena
ção
que
arbitrariamente lhe
fora
imposta, eis que a negativa para Acompanhante Terapêutico se afigura plenamente legal.

Contrarrazões apresentadas no Id.
230818681
pelo desprovimento do recurso.

Parecer ministerial
pelo provimento do recurso para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos terapêuticos no âmbito escolar, mantendo-se a r. sentença r
ecorrida nos seus demais termos (Id.
243464186
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara
:

Do exame dos autos, verifica-se que
N. S. D. O.
,
representado por
sua genitora

ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA

ajuizou
Ação
de Obrigação de Fazer
em face da
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
aduzindo, em
síntese, que

possui
vínculo contratual de assistência de saúde com a r
equerida d
esde a data de seu nascimento, sem necessidade de cumprimento de carência.

Aduz
iu
que, após avaliações médicas, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autismo, conforme laudo da Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira, e que lhe fo
ram prescritas, com urgência e
tempo indeterminado, terapias específicas, incluindo psicologia infantil, fonoaudiologia e terapia ocupacional, totalizando 20 horas semanais de intervenção comportamental, além de outras sessões semanais.

Narrou
que vinha realizando as tera
pias pela rede credenciada da requerida
, mas devido ao aumento do número de sessões necessárias, a operadora de saúde não vem fornecendo as horas de terapia requeridas, o que motivou a propositura da presente ação.

Relat
ou
que o tratamento indicado é de suma importância para o seu desenvolvimento, tendo em vista a boa resposta ao tratamento e a necessidade de intervenção intensiva e contínua, em razão da plasticidade neuronal característica da sua faixa etária.

Afirmou
a necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, porém a operadora de saúde não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano, tanto que na negativa restou claro que não possui profissionais
na técnica indicada,

limitando-se a cobrir
as terapias
convencionais.

Destaca a urgência do tratamento precoce para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando melhores resultados e uma maior inserção social, bem como a necessidade de associar terapias ocupacionais e de fonoaudiologia para o desenvolvimento adequado do menor.

Em razão dos fatos,
requereu a
procedência da ação, co
ndenar a requerida na
obrigação

de autorizar e custear a terapia indicada com o fornecimento dos materiais e
insumos necessários.

Ao sentenciar, a magistrada
singular,
Dr
a
.
Olinda de Quadros
Altomare
,
julgou
parcialmente procedente os pedidos da ação, nos termos do relato.

Embargos de declaração opostos e acolhidos para sanar a contradição no julgado e excluir a condenação referente a indenização moral
(Id. 230818674)
.

Inconformada, recorre a parte
requerida
, ora apelante.

Pois bem.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei n. 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Inclusive a matéria é sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Extrai-se dos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário da requerida/apelante por meio do
Co - Participação - C
oletivo
por Adesão
(Id.
230818264
).

Consta que o requerente é portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 - F84.0 / CID-11 - 6A02.2),

sendo indicado pela médica, Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira, a necessidade de submeter
a criança
a tratamento multidisciplinar
, por tempo indeterminado,
da seguinte maneira:
“
Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento
Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio - 20 horas semanais. -

Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais -

Fonoterapia - 3 horas semanais”
,
conforme laudo de Id. 230818269.
Vejamos:

Lado outro, consta a negativa da operadora do plano de saúde
no tratamento de saúde em fornecer o tratamento pela técnica/método
denominado ABA, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e previsão legal no Rol da ANS (Id. 230818268).

De se ressaltar que
a
Resolução Normativa n. 469/2021 da
Agência Nacional de Saúde
alterou a RN n. 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recente julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão, que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/
stj
-define-que-rol-da-
ans
-e-taxativo-para-planos-de-
saude
).

Além disso, a ANS editou
a Resolução
Normativa
n
.
539 de 23/06/2022,
que altera a Resolução Normativa
n.
465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,

verbis
:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
[
g.n
]

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em
Terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), Terapia ocupacional com foco em integração sensorial e Fonoterapia
.

Nesse sentido
:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal
ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
29/11/2023).

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de
urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido”. (TJMT – N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022,
Publicado
no DJE 10/06/2022).

Desse modo, manifesto o direito do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, de modo que deverá
a
operadora do plano de saúde
ser
compelida a custear o tratamento multidisciplinar do menor, conforme indicação médica, com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados ao tratamento.

Salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do
contrato.
-

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde,
uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Além disso, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Na hipótese dos autos, a operadora do plano de saúde assinalou que possui clínicas credenciadas aptas para fornecer todos os tratamentos realizados pelo apela
do
.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de
forma clara e devidamente informada ao contratante. -
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)
.

É
certo que a operadora de saúde não pode obstar o paciente de realizar tratamento no local que melhor se adequa às suas necessidades, seja a clínica credenciada ou não, não cabendo ao plano ou ao judiciário desconsiderar indicação médica.

Nessas condições, diante da disponibilização das terapias em clínicas credenciadas, optando a família do menor/apelante pela realização do tratamento em clínica particular, cabe o reembolso das despesas, o qual deverá se dar nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e contratual.

Todavia, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/a
pelante
de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pois tal imposição gera onerosidade excessiva à
operadora de saúde,
notadamente em razão de extrapola
r
as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar
.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DA REDE CLÍNICA/HOSPITALAR – NÃO CABIMENTO - EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIOS SANADOS – ACÓRDÃO REFORMADO - EFEITO INFRINGENTE - RECURSO PROVIDO.

Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.

Embargos de declaração providos para sanar a omissão/contradição, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o
reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer. (N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024,
Publicado
no DJE 27/09/2024).

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte. (TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro
Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para
reformar a sentença a fim de
afastar a

obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos terapêuticos no âmbito escolar
e domiciliar
,
ou seja, fora do ambiente clíni
co,
porquanto o
atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia,
ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato,

mantendo-se a sentença
r
ecorrida nos seus demais termos
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024