Tribunal: TJMT
Processo: 1046980-13.2022.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046980-13.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[C. V. A. F. M. - CPF: 078.017.191-82 (APELADO), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
- PLANO DE SAÚDE– PACIENTE MENOR DE IDADE– PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR

PELO MÉTODO BOBATH

–
EQUOTERAPIA
E HIDROTERAPIA
-
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022
– CUSTEIO DEVIDO
–

THERASUIT
– MÉTODO EXPERIMENTAL SEM COMPROVAÇÃO DE SUPERIORIDADE DE EFICÁCIA EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL – ORIENTAÇÃO RECENTE DO STJ
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Para a jurisprudência do STJ, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método
Therasuit
pelos planos de saúde.

R E L A T Ó R I O

Apelação
Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada
c/c Indenização por Danos Morais
julgada nos seguintes termos:

(...)
Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO INICIAL, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil para DETERMINAR à parte requerida que forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica a ser atualizada a cada 90 dias os tratamentos de:

• FISIOTERAPIA- método
Bobath
, no mínimo 3 x por semana; •Tratamento
neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo THERASUIT (4 protocolos por ano); • Hidroterapia – no mínimo 1 x por semana; • Equoterapia –no mínimo 1x por semana; • Terapia Ocupacional (método
Bobath
) – no mínimo 3 x por semana; • Psicopedagoga – no mínimo 3 x por semana; •Fonoaudiologia com eletroestimulação, laserterapia, ultrassom terapêutico e bandagem elástica – no mínimo no mínimo 3 x por semana, com estimulação visual.

Confirmo a liminar concedida, com a alteração do Agravo de id nº 123686962, devendo-se observar que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso.

Deixo de analisar o pedido da terceira interessada, ante a inadequação da via eleita.

Tendo em vista que a parte requerente decaiu de parte mínima do pedido, custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante alega que não tinha obrigação legal nem contratual de custear
alguns
procedimento
s
que não
estão
previsto nas diretrizes da ANS

(equoterapia, hidroterapia,
therasuit
, psicopedagoga e laserterapia)
.

Aduz ainda que
as demais sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional só tem cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio academias
.

Contrarrazões no ID.
225464187
.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento no ID.
236407152
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora
, com 8 anos (nascida em 08-03-2016)
, é beneficiária do plano de saúde da ré
na modalidade Coletivo por Adesão
, com abrangência nacional.

Ajuizou a Ação
sob alegação de que foi diagnosticada com
quadro de atraso global grave no desenvolvimento, espasticidade
leve, malformações cerebrais, microcefalia, epilepsia, baixo ganho ponderal e distúrbio de
deglutição devido a sequela de infecção congênita pelo Zika Vírus
.

Diante disso, foi-lhe prescrita
terapia multidisciplinar
consistente em
F
isioterapia- método
bobath
, no mínimo 3 x por semana;
T
ratamento
neuroevolutivo
com fisioterapia intensiva pelo protocolo
T
herasuit
(4 protocolos por ano);
H
idroterapia – no mínimo 1 x por semana;
E
quoterapia –no mínimo 1x por semana;
T
erapia ocupacional (método
bobath
) – no mínimo 3 x por semana;
P
sicopedagoga – no mínimo 3 x por semana;
F
onoaudiologia com eletroestimulação,
L
aserterapia,
U
ltrassom terapêutico e bandagem elástica – no mínimo no mínimo 3 x por semana, com estimulação visual
. (ID.

225462213
)

P
orém
os tratamentos foram
negad
os
pela ré sob a justificativa de que não integra
m
o rol da ANS
.

O
s
expert
s
que
a
acompanh
am
destac
aram
a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro
.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns

requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde e
as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes

de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista
recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Além disso, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico
de transtorno global de desenvolvimento.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Ademais, o STJ
consolidou o entendimento de que, sendo a
equoterapia e a musicoterapia
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
(STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024)

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA
. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3.
Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS
.
4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2049888 SP 2023/0025774-9, Relator: Ministro HUMBERTO
MARTINS, Data de Julgamento: 13/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/11/2023)

Contudo, quanto a fisioterapia pelo protocolo
Pediasuit
a autora não demonstrou
o cumprimento das exigências acima descritas, sobretudo a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, ausência de substituto terapêutico ou esgotamento dos tratamentos convencionais
.

E mais, a recente orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura dos métodos
TheraSuit
e
PediaSuit
, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem o uso de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei 9.656/98).

Nesse Sentido:

Para ilustrar:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO DESIDROGENASE E HIDROCEFALIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. EXCLUSÃO DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (
TheraSuit
e
PediaSuit
) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (
AgInt
no
AREsp
1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022,
DJe
de 28/6/2022).

(...)

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial”. (
AgInt
no
AREsp
n. 2.071.726/DF, relator Min, Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 16-10-2023,
DJe
de 20-10-2023).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os
fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ
). 2. Para a jurisprudência do STJ, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método
Therasuit
pelos planos de saúde.
Precedentes.2.1. A Corte local
dissentiu
de tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio do método mencionado. Por isso, era de rigor a reforma do aresto impugnado no ponto.
3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no REsp: 2107713 SP 2023/0400245-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
02/05/2024)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para afastar
a obrigatoriedade da cobertura
de

fisioterapia intensiva pelo protocolo
T
herasuit
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024