Tribunal: TJMT
Processo: 1016036-53.2019.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016036-53.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[L. R. D. S. - CPF: 074.234.671-46 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), MARIA LUCIA DA SILVA COSTA - CPF: 998.160.831-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA LUCIA DA SILVA COSTA - CPF: 998.160.831-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA – PROCEDÊNCIA - PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DE ATRASO NO DESENVOLVIMENTO – EQUOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença;

- Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

- Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

- “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

- “Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”

- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 200829686, proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada nº 1016036-53.2019.8.11.0002, movida em seu desfavor por L. R. D. S. representado por sua genitora MARIA LUCIA DA SILVA COSTA, que julgou o feito procedente como segue:
“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para DECLARAR que a promovida possui obrigação de autorizar os procedimentos solicitados via ID. 25491094. RATIFICO a decisão que antecipou os efeitos da tutela. CONDENO, ainda, a demandada, ao pagamento das custas processuais, bem como a arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o § 2º do art. 85 do CPC, arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. P.R.I...”

Em suas razões de ID: 200829695,

alegam : preliminarmente

(i)

cerceamento de defesa ̧ face ao julgamento antecipado da lide, indeferindo o pleito tempestivo de produção de prova pericial médica direta e indireta feito pelo apelante; No mérito: (ii) que a legislação aplicável ao caso é a Lei 9656/98, devendo o CDC ser aplicado subsidiariamente;

(iii) legalidade da não cobertura da equoterapia, em face de ausência de previsão no rol da ANS. Prequestiona a matéria. Pugnando ao final

pelo acolhimento da preliminar, e eventualmente o provimento do apelo para julgar a lide improcedente.

Contrarrazões ausentes.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento do pelo, parecer de ID: 217139197.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

VOTO PRELIMINAR -

CERCEAMENTO DE DEFESA

Acerca do
cerceamento de defesa
, ante o julgamento antecipado da lide, com fulcro unicamente nos documentos juntados sem a prova pericial que foi requerida.

Não assiste razão o apelante

Quanto a ser ou não necessária a provas outras, impende lembrar que o juiz, como se sabe, é o destinatário das provas, podendo, em busca da verdade real e da elucidação dos fatos, determinarem a realização daquelas necessárias à instrução do processo, bem como indeferir as que considerarem impertinentes ou protelatórias.

No caso em apreço, somente as provas documentais são hábeis e foram suficientes para que o magistrado, no desate meritório formasse a sua convicção e apreciasse, dentro do seu livre convencimento e, por conseqüência, não se fala em cerceamento de defesa. Sabe-se que com relação ao deferimento das provas, estatui o art. 370 do novo Código de Processo Civil que
“caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”

Sobre o tema, lecionam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“É ao juiz que compete à direção do processo (CPC 125) e o dever de determinar a realização de atos que possam dar sequência regular ao processo, proporcionando à parte o direito de fazer as provas que entende necessárias à demonstração de seu direito, determinando de ofício aquelas que reputam necessárias à formação de seu convencimento e indeferindo as que reputarem inúteis ou meramente protelatórias (CPC 130). A parte se submete ao poder diretor do magistrado, nos limites da lei (CF 5º, II, CPC 363).” (Código de Processo Civil Comentado e Legislação Extravagante - 12ª ed. - São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 737)

E ainda Theotônio Negrão:

“Sendo o juiz o destinatário da prova, somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização (TRF-5ª Turma, Ag. 51.774-MG rel. Min. Geraldo Sobral, j. 27.2.89, negaram provimento ao agravo)” (CPC, 27ª ed., p. 156).

O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que a instrução do feito, dada as especificidade do caso, em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.

A propósito, trago a jurisprudência:

“PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL. DESAPROPRIAÇÃO POR UTILIDADE PÚBLICA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. ADOÇÃO DO LAUDO PERICIAL. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...) 1. O princípio da persuasão racional ou da livre convicção motivada do juiz, positivado no art. 131 do Código de Processo Civil, possibilita ao magistrado apreciar livremente a prova, atendendo aos fatos e circunstâncias dos autos, desde que o faça de modo fundamentado. (...) 4. Recurso especial não conhecido.” (STJ, REsp 1214298⁄ES, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, DJe 22⁄08⁄2013). Destaquei.

“AGRAVO RETIDO AÇÃO POSSESSÓRIA DESNECESSIDADE DA PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. O juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais provas são relevantes à formação de sua convicção (...) RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA AGRAVO RETIDO IMPROVIDO RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.” (TJ-SP - APL: 00012289820098260097 SP 0001228-98.2009.8.26.0097, Relator: Eduardo Siqueira Data de Julgamento: 25/02/2015, 38ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2015). Destaquei.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE USUCAPIÃO EXTRAORDINÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Preliminar de cerceamento de defesa. Inocorrência. Sem justificação da utilidade da oitiva de testemunhas, e prevendo-se a sua imprestabilidade para o deslinde da causa, por inócua, pode o magistrado julgar antecipadamente a lide. Prefacial rejeitada. (...) Sentença confirmada. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNANIME.” (TJ-RS - AC: 70054967823 RS, Décima Oitava Câmara Cível, Relator: Nelson José Gonzaga Data de Julgamento: 19/03/2015). Destaquei.

Quanto o bastante para REJEITAR a preliminar arguida.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 200829686, proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada nº 1016036-53.2019.8.11.0002, movida em seu desfavor por L. R. D. S. representado por sua genitora MARIA LUCIA DA SILVA COSTA, que julgou o feito procedente como segue:
“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para DECLARAR que a promovida possui obrigação de autorizar os procedimentos solicitados via ID. 25491094. RATIFICO a decisão que antecipou os efeitos da tutela. CONDENO, ainda, a demandada, ao pagamento das custas processuais, bem como a arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o § 2º do art. 85 do CPC, arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. P.R.I...”

Inicialmente, mister destacar que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termo do art. 35 da Lei 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, ao art. 47 do mesmo códex, o qual determina a interpretação da cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

'Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor .'

Extrai-se da inicial que o Apelante foi diagnosticado com alteração de comportamento relacionada a atraso do desenvolvimento,
CID:10
(OMS):F71.1, conforme laudo médico (id.n.º 200829170 E 200829172), assinado pela psiquiatra da infância e adolescência, Dra. Aline Quintal – CRM-MT 6605/RQE 124, onde atestou: “
...Neste momento, apresenta atraso do desenvolvimento da fala, do auto-cuidado, do aprendizado, irritabilidade e descontrole de impulsos quando frustrado. Além dos acompanhamentos médicos, estão indicados fonoterapia, equoterapia e terapia ocupacional...”

Pois bem.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa nº 539/2022 que acresceu o §4º ao art. 6º da RN nº 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

'Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno de atraso de desenvolvimento que acomete o requerente.

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

'Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:' (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do (id.n.º 200829170 E 200829172.), assinado pela psiquiatra, , Dra. Aline Quintal – CRM-MT 6605/RQE 124.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Seguradora, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade .

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

Cumpre abordar,

o requerimento da apelante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de
prequestionamento
, possível violação da matéria ventilada.

Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas.

Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Isto posto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo
in totum

a sentença guerreada. E, atendo ao art. 85, parágrafo 11 do NCPC, majoro os honorários advocatícios para 17% do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024