Tribunal: TJMT
Processo: 1005725-90.2021.8.11.0015
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005725-90.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CRISTIAN JULIANO BROCHIER - CPF: 940.398.360-49 (APELADO), GLEISON QUEIROZ DE SOUZA FURQUIM - CPF: 935.898.401-53 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1005725-90.2021.8.11.0015 – Sinop.

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
Cristian Juliano Brochier.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E REEMBOLSO DE DESPESAS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento indicado pelo médico que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1005725-90.2021.8.11.0015 – Sinop.

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
Cristian Juliano Brochier.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral e reembolso de despesas que lhe move Cristian Juliano Brochier, julgou parcialmente procedente o feito, confirmando a liminar que determinou sua internação, bem como o pagamento de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a não autorização para internação hospitalar solicitada foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela parte autora. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Firme nesses argumentos, requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos da exordial pelos fatos e fundamentos supracitados.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 185196741), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1005725-90.2021.8.11.0015 – Sinop.

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
Cristian Juliano Brochier.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Cristian Juliano Brochier ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral e reembolso de despesas contra a Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que, em 18.03.2021, iniciou tratamento medicamentoso para “SARS/Cov2” , mas seu quadro clínico se agravou e, em 25.03.2021, foi solicitada a sua internação hospitalar, a qual foi negada pela apelante, sob a justificativa de que o usuário se encontrava em período de carência, que venceria em 09.05.2021.

Informou que sua situação agravou, pois estava com 70% do pulmão comprometido, sua saturação abaixo de 90%, fato comprovado pelos Laudos de Tomografias e relatório médico que solicitou sua internação, em razão do agravamento do quadro clínico que apontava evolução célere e grave, porém, para a sua surpresa, a apelante indeferiu a internação hospitalar, sob a alegação de carência contratual.

Dessa forma, o autor manejou a presente ação e
requereu a concessão de tutela de urgência, para determinar a sua imediata internação com o seu tratamento integral, a fim de que não fique sem o amparo da assistência médica/hospitalar urgente, necessário para restabelecimento de sua saúde (id. 185195184).

No mérito, pugnou pela procedência da demanda, com a confirmação da tutela pleiteada e a condenação no pagamento de indenização por dano moral decorrente da negativa abusiva.

A decisão prolatada pelo Juízo Plantonista deferiu a antecipação de tutela requerida (id. 185196667).

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente o feito, declarando a obrigação do plano de saúde na internação hospitalar
, e ao pagamento de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (id. 185196734).

Contra essa decisão recorre a apelante, sustentando que
deve ser aplicada a Lei n. 9.656/98 a espécie, com o cumprimento da carência contratada.

Segue sustentando que a não autorização para a internação hospitalar solicitada foi perfeitamente legal, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido para internações.

Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, pelo que se denota dos autos, verifico que a circunstância de emergência para a realização da internação vez que ele estava com 70% do pulmão comprometido, sua saturação abaixo de 90%, fato comprovado pelos Laudos Tomografias de 23.03.2021, 26.03.2021 e 29.03.2021 e relatório médico de 30.03.2021, decorrente da COVID-19, (id. 185195191/ 185195196) como bem fundamentou a douta magistrada:

“(...)
O requerente alega que, em 18/03/2021, testou positivo para Covid-19, apresentando 20% de comprometimento do pulmão, iniciando tratamento medicamentoso indicado pelo médico. Contudo, seu quadro se agravou e, em 25/03/2021, o exame de tomografia apresentou comprometimento de pulmão em 70%, razão pela qual, o hospital solicitou a internação do requerente, em caráter de urgência, o que foi negado pela requerida, sob a justificativa de que o usuário se encontrava em período de carência, que venceria em 09/05/2021.

Verifica-se que o laudo médico do id. 52626527 demonstra a necessidade de internação hospitalar do requerente, devido ao risco de morte, haja vista que o quadro clínico do requerente era grave, apresentando comprometimento em 70% do pulmão. Outrossim, observa-se que a internação foi negada pela requerida, conforme documento do id. 52626531.”

(id. 185196734)

Apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial do autor, menciona que o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A esse respeito, veja-se o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça:

“Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na
súmula 32 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a interação hospitalar do segurado
. Precedentes”.
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, 3ª Turma, Rela. Ministra Nancy Andrighi, j. 28.10.2019 - negritei).

Sobre o tema, já proferi decisão:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”

(RAC n. 1019049-52.2022.8.11.0003, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 13.12.2023 - negritei)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura da internação hospitalar do autor/apelado não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Desse modo, portanto, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença, ante o ato arbitrário perpetrado pela apelante, concernente na negativa de cobertura de procedimento em caráter de urgência, gerando o dever de indenizar.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMª. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI

– NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 –

LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA POSSIBILIDADE -

DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento. Na esteira da jurisprudência do STJ “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora” (AGINT NO ARESP 1394583/SP, REL. MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 27/05/2019, DJE 03/06/2019)

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.”

RAC n. 1006594-14.2017.8.11.0041, 1ª Câm. de Dir. Priv., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 22.02.2022 - negritei)

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 11.000,00 (onze mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequado, em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além do que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024