Tribunal: TJMT
Processo: 1017601-08.2022.8.11.0015
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017601-08.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ELAINE CRISTINA DE SOUZA MACHADO - CPF: 020.128.141-40 (APELADO), WEDER MOURA ZEMUNER - CPF: 894.981.511-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE APENAS QUANTO À RECONSTRUÇÃO DE MAMAS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - CARÁTER REPARADOR – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA - TEMA 1.069 DO STJ -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

No caso de indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral da usuária.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa Médica de Trabalho
, contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais,
ajuizada por
Elaine Cristina de Souza Machado
, que, ao julgar parcialmente os pedidos da ação, determinou a
operadora do plano de saúde custear cirurgia plástica (reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), bem como os materiais necessários, em favor da parte autora, Agravada, pós cirurgia bariátrica, conforme prescrição médica, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (id. 147646639 - autos de origem).

Inconformada, a Apelante argui equívoco do magistrado singular, porque não há cobertura contratual para (1) procedimento que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por ter a finalidade estética; e (2) parecer da junta médica que atesta a recusa devido à natureza eletiva do procedimento pleiteado.

Por isso, requer a reforma da sentença recorrida (id. 151934200).

O Apelado contrarrazoou o recurso rechaçando as alegações aventadas (id. 156415658).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença parcialmente procedente proferida na Ação de Obrigação de Fazer proposta pela Recorrida contra a Recorrente.

A ação objetiva que a
Unimed
, Apelante, custei à parte autora, Apelada, cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica (reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), após recusa administrativa, bem como seja condenada no pagamento de danos morais (id. 101488763 - autos de origem).

O magistrado de primeiro grau, após análise da documentação, julgou parcialmente procedente os pedidos, nos seguintes termos:

“(...)
Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
proposta por
ELAINE CRISTINA DE SOUZA MACHADO
em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando que foi diagnosticada com obesidade mórbida e, após ter realizado cirurgia bariátrica, o médico que lhe acompanha indicou a necessidade de cirurgias plásticas reparadoras, quais sejam, abdominoplastia pós bariátrica; herniorrafia; diástase dos retos abdominais e reconstrução da mama. Afirma que a requerida deferiu parcialmente os pedidos, haja vista que não autorizou a cirurgia de reconstrução da mama, sob a alegação de que não há cobertura contratual e previsão no rol da ANS. Aduz que o procedimento não objetiva o embelezamento estético, pois possui finalidade reparatória e curativa da sua enfermidade, tratando-se de extensão do tratamento da comorbidade. Ademais, menciona que a recusa lhe causou danos morais passíveis de reparação. Pugnou a concessão da tutela de urgência e a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente na autorização da realização da cirurgia e indenização pelos danos morais, no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). (...)

É o relatório. FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do inciso I, do artigo 355, do Código de Processo Civil, já que a questão debatida versa sobre matéria exclusivamente de direito.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, visando cobertura para realização de cirurgia reparadora, decorrente de cirurgia gastroplástica (bariátrica); bem como a imposição de verba indenizatória, a título de danos morais, pela negativa da requerida em autorizar o aludido procedimento médico.

Imperioso destacar que, embora a relação jurídica firmada entre as partes seja regida pela Lei nº. 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde) é cediço que, subsidiariamente, submete-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90), pois decorre de contrato de prestação de serviços no qual a requerida enquadra-se como fornecedora (art. 3º, do CDC) e a requerente como consumidora, eis que destinatária final do serviço prestado (art. 2º, do CDC).

Nesse sentido, é o teor da Sumula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
. Já o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que:
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Ademais, observa-se que o contrato ajustado entre as partes (id 101488768/101488770) possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sun servanda
deve ser mitigado, a ponto de as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada suas abusividades. Nesse sentido, colaciona-se o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

(...)

No caso, verifica-se que a controvérsia cinge-se em definir se o plano de saúde contratado pela requerente deve ou não prover o fornecimento e o custeio do procedimento cirúrgico reparador, em razão de procedimento anterior de cirurgia de gastroplastia (bariátrica).

Depreende-se da solicitação médica dos ids. 101488771/101488780, que a requerente se trata de paciente pós bariátrica, apresentando ptose mamária e necessita da cirurgia de mamoplastia com prótese.

No ponto, a requerida alega a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado, nos termos da cláusula 9ª, alínea “c”, do instrumento contratual ajustado entre as partes, que dispõe o seguinte:

“CLÁUSULA 9ª – Em conformidade com o que prevê a Lei 9.656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente à época do evento e os provenientes de:

(...)

16. CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS DE QUALQUER NATUREZA;

17. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM FINALIDADE ESTÉTICA, INCLUSIVE ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM. (...).”

Entretanto, é cediço que a cirurgia postulada não possui finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao reestabelecimento da saúde física e emocional da requerente, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual, que versa sobre exclusão de cobertura contratual referente a procedimento cirúrgico de natureza estética, em sentido estrito. Nesse sentido, tem-se o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça: (...)

Além disso, havendo expressa indicação médica, como no caso dos autos, considera-se abusiva a negativa da cobertura de custeio do procedimento, não sendo possível eximir a requerida de arcar com as despesas referentes à cirurgia solicitada pela requerente, o que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica. (...)

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais, para o fim de determinar que a requerida custeie o procedimento cirúrgico à requerente (reconstrução da mama com prótese e/ou expansor) e materiais necessários, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa atualizado, devendo cada parte arcar com importe de 50% das aludidas verbas.

Todavia, fica suspensa a exigibilidade de tais verbas com relação à requerente, uma vez que é beneficiária da justiça gratuita. (...)” (id. 147646639 - autos de origem)

Irresignada, a operadora do plano de saúde, Recorrente, busca a reforma da sentença, em síntese, porque não há previsão no rol da ANS da cirurgia postulada na ação de origem, por se ter finalidade estética
(id. 107532407).

Extrai-se dos autos, que há
relação jurídica primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde empresarial enfermaria (id. 101488768 - autos de origem).

Consta que a Apelada se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de obesidade mórbida, grau II, com perda de 30 kg, e necessitou se submeter a cirurgias reparadoras, no caso, abdominoplastia, herniorrafia, diástase dos retos abdominais e reconstrução de mama (ids.

101488771 e
101489692, pág. 2
). Contudo, apenas o procedimento de reconstrução da mana foi negado cobertura pela requerida, Apelante.

O pedido médico, bem como o relato da psicóloga, indica a necessidade de todas as supracitadas cirurgias reparadoras, como tratamento pós bariátrica, inclusive aquele de reconstrução das mamas (id. 101488771).

Dentro desse contexto médico, os procedimentos cirúrgicos reparadores são necessários para manter a integridade física e psíquica da Recorrida.

No julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos. Confira-se:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.
(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva –

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o tratamento indicado. Nesse sentido, orienta a jurisprudência da Quarta Câmara Cível deste Tribunal:
SEGUNDA SEÇÃO – j. 13/09/2023 – Dje 19/09/2023).

Evidenciada a necessidade na realização das cirurgias reparadores, prescrita por profissional médico habilitado, inclusive a reconstrução da mama, sob pena de colocar em risco a saúde física e emocional da Apelada, não merece reforma a sentença recorrida.

A propósito, cita-se outros julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. (N.U 1009918-91.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA DE FLACIDEZ – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Da análise da questão vertida no presente recurso, denota-se que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade de retirada do excesso de pele, procedimento considerado como continuidade do tratamento de obesidade da pessoa que fez cirurgia bariátrica. (N.U 1011444-93.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

Desse modo, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível, interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2024