Tribunal: TJMT
Processo: 1060237-94.2023.8.11.0001
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-25
Data de publicação: 2024-07-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1060237-94.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[VICTOR AGNELO RIBEIRO PIZZATTO - CPF: 046.144.231-08 (RECORRIDO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR DE OFENSA AO ÔNUS DA DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM REDE PARTICULAR. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE MÉDICO EM REDE CREDENCIADA. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSENTE A DEMONSTRAÇÃO DE PRÉVIA CIÊNCIA DO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO AFASTADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. As razões recursais infirmam os fundamentos de fato e de direito para a pretensa reforma da sentença.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal possui o entendimento segundo o qual "
o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
" (AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)

3. Hipótese em que a parte consumidora optou por realizar o procedimento em rede particular sem que comprovar a efetiva ciência do plano de saúde acerca da indisponibilidade de profissionais capacitados em rede credenciada, conforme cláusulas contratuais.

4. Recurso conhecido e provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso inominado interposto contra sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais para condenar a parte reclamada ao pagamento de R
$ 30.053,61 (trinta mil, cinquenta e três reais e sessenta e um centavos)
a título de danos materiais.

Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não é devido o reembolso integral, pois o plano não tinha ciência da ausência de médico habilitado para o procedimento cirúrgico na rede credenciada, conforme determinação contratual.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1060237-94.2023.8.11.0001

Polo Ativo

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo

VICTOR AGNELO RIBEIRO PIZZATTO

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2ª Turma Recursal:

VOTO – PRELIMINAR

(i) Ofensa ao ônus da dialeticidade recursal.

As razões recursais infirmam os fundamentos de fato e de direito para o pleito de reforma da sentença, o que atende o juízo de admissibilidade. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRINCÍPIO DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. ART. 1.013 DO CPC/2015. APELAÇÃO. REPRODUÇÃO. ALEGAÇÕES DA INICIAL. FUNDAMENTAÇÃO DO APELO. CONHECIMENTO E POSSIBILIDADE. ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE E ERRO MATERIAL NÃO VERIFICADOS. CADASTRO DE INADIMPLENTES. INSCRIÇÃO INDEVIDA. DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDE. MAJOR AÇÃO. NÃO CABIMENTO. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça privilegia o princípio da instrumentalidade das formas, adotando a orientação no sentido de que a repetição dos argumentos trazidos na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade, caso constem do apelo os fundamentos de fato e de direito evidenciadores da intenção de reforma da sentença.

4. Na hipótese, rever os fundamentos do acórdão estadual, a fim de majorar o valor fixado na origem a título indenização por danos morais, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, procedimento inadmissível no âmbito de recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.751.777/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/3/2022, DJe de 30/3/2022)

A presença dos argumentos lançados na inicial ou defesa não implica, por si só, em ofensa ao dever de impugnação, desde que seja possível extrair os motivos recursais, o que ocorre na hipótese em exame.

De forma semelhante, excertos desta Turma Recursal:

(...)1. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade, quando o Recorrente confronta as razões de sua inconformidade com os fundamentos da decisão hostilizada. (...) (N.U 1008778-78.2022.8.11.0004, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 27/07/2023, Publicado no DJE 28/07/2023)

(...) 1. Não há violação ao princípio da dialeticidade quando o recurso manifestado apresenta os motivos contrários à decisão cuja reforma é pretendida. Arguição rejeitada. (N.U 1063411-48.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 21/07/2023, Publicado no DJE 25/07/2023).

Essas as razões por que rejeito a preliminar.

VOTO
– MÉRITO

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia reside no dever de a parte reclamada, ora recorrente, ressarcir integralmente os valores despendidos em procedimento cirúrgico realizado com médico da rede particular diante da alegada inexistência de médico capacitado na rede credenciada.

Eis trechos da sentença:

Alega o autor, ser beneficiário de plano de saúde, mantido pela Requerida, pelo qual teria o direito à cobertura médico-hospitalar completa com área de abrangência nacional, vinculado ao número de registro do plano n° 465815119.

Aduz que, no dia 02.03.2023 sofreu uma lesão corporal grave provocada por projétil de arma de fogo em sua mão esquerda, motivo pelo qual necessitou realizar uma cirurgia de urgência no hospital H-Bento. Após a cirurgia, começou a apresentar sequelas em razão da lesão sofrida, e apresentava quadro de dor.

Informa que, é policial e em razão disso, estava impedido de exercer suas funções. Assim, passou por consulta com os médicos pertencentes a rede credenciada na Unimed Cuiabá, Dr. Adriano Punho CRM/MT n° 5741 e Dr. Jhone Pereira CRM/MT n° 11573 e, estes foram unânimes em dizer que o caso do Requerente era grave e que não vislumbravam chances dele recuperar a mobilidade em sua mão esquerda e sugeriram que o único meio seria se fosse realizada cirurgia denominada artrodese.

Alega o autor que, visando realizar a cirurgia por intermédio de seu plano de saúde, efetivou a solicitação de busca de rede dentro do sistema da Ré, registrado com o protocolo n. 34208420230704696628, no entanto, não foram encontrados na rede de médicos credenciados do plano de saúde, profissionais habilitados a dispensar o tratamento necessário, dada a especificidade do tratamento compatível ao seu quadro.

Assim, em razão da extrema urgência realizou a cirurgia no dia 03.07.2023 com o médico Álvaro Baik Cho, no hospital Villa Lobos, localizado na comarca de São Paulo/SP, tendo a requerida autorizado a internação e os medicamentos no hospital credenciado.

Aduz o autor, que no dia 26.06.2023, encaminhou a Requerida pedido administrativo de autorização de reembolso, referente as despesas que teria com honorários médicos e passagens aéreas para realização do procedimento cirúrgico, no entanto o valor do reembolso foi menor que as despesas para a realização do procedimento cirúrgico, uma vez que o valor desembolsado pelo Requerente foi o montante de R$ 35.018,82 (trinta e cinco mil, dezoito reais e oitenta e dois centavos), correspondente aos honorários médicos e passagens aéreas e, o valor reembolsado pela Requerida foi o montante de R$ 4.962,21 (nove mil, novecentos e sessenta e dois raie e vinte e um centavos).

Assim, pleiteia o reembolso dos valores pagos, bem como a condenação em danos morais.

Sem delongas, o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

Além disso, se o consumidor nega a responsabilidade pela falha na prestação de serviços, compete a reclamada comprovar a sua regularidade, ônus que não se desincumbiu a teor do disposto no art. 373, II, do Código de Processo Civil.

É pacifico nos tribunais superiores que a relação do usuário com o plano de saúde comum é de natureza consumerista, o que atrai a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor nos termos do que dispõe a súmula 608 do STJ, portanto, tratando-se de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que aquele a demonstrar a sua procedência, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6º, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

No caso dos autos, apesar de a requerida alegar em sua contestação que não houve negativa de realizar o procedimento, que foi ofertado ao autor o encaminhamento para a realização da cirurgia com médico credenciado nesta cidade e que a escolha em realizar fora daqui foi do autor, não fez nenhuma prova de suas alegações, ou seja, de que nesta cidade havia profissional habilitado para realizar procedimento cirúrgico necessário.

Deste modo, a reclamada não se desincumbiu do ônus probatório que lhes competiam, seja pelo teor do art. 373, II do NCPC, ou, ainda em decorrência da inversão do ônus da prova.

Destarte, assiste razão ao postulante no direito de reembolso dos valores comprovadamente despendidos. (Id. 132126221 e 132126217).

Quanto aos danos morais, este consiste na lesão de um direito causado por um ato ilícito que fere o sentimento mais íntimo da pessoa, abala a sua honra, a sua personalidade, de modo que para a comprovação, é imprescindível a presença de condições nas quais ocorreu a ofensa ao moral, à honra, à personalidade ou à dignidade do ofendido.

No caso, há uma narrativa genérica do abalo moral sofrido pela parte autora, de tal sorte que não se pode presumir que, a mera ausência de solução via administrativa, tenha gerado abalo à sua honra, à sua personalidade ou à sua dignidade, sendo certo que, nesse caso, o dano não é
in re ipsa,
impondo, desta forma, a comprovação efetiva do prejuízo sofrido/suportado, o que não se verificou nos autos.

Ademais, o mero inadimplemento contratual ante a ausência de estorno/reembolso, compreendido dentro de um critério de razoabilidade, é inábil para transformar os incômodos e dissabores dele decorrentes em dano moral, motivos pelos quais deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização pretendida.

[...]

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado para
C
ONDENAR
a parte Reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 30.053,61 (trinta mil, cinquenta e três reais e sessenta e um centavos), devendo ser corrigido pelo INPC desde a data do desembolso e com incidência de juros moratórios de 1% ao mês, devidos desde a citação até o efetivo pagamento.

Vinga a pretensão da parte recorrente. Explico.

A parte autora, ora recorrida, narra em sua petição inicial que sofreu lesão corporal grave oriunda de projétil de arma de fogo disparado contra sua mão esquerda, o que resultou na necessidade de cirurgia e sessões de terapia com o intuito de recuperar o movimento integral das mãos.

Todavia, durante o tratamento fisioterápico, foram identificadas sequelas que dificultavam a movimentação do dedo médio da mão esquerda, o que impedia o exercício da profissão, por se tratar de policial.

Após a realização de consultas junto aos médicos da rede credenciada, chegou-se ao consenso de que seria necessária intervenção cirúrgica. Contudo, não foi encontrado médico habilitado para o procedimento que fizesse parte da rede credenciada da parte recorrente, o que levou a parte recorrida a crer que seria reembolsado pelos valores gastos com a realização da cirurgia na rede particular.

No dia 26/7/2023, a parte recorrida realizou o procedimento cirúrgico na comarca de São Paulo/SP, tendo efetuado o pagamento dos honorários médicos no dia anterior e solicitado o reembolso no dia 16/8/2023 (id. 215834814).

Em sede de contestação e em suas razões recursais, a parte recorrente alega que não houve ciência do plano de saúde acerca da indisponibilidade de médico da rede credenciada, inexistindo qualquer negativa de cobertura do procedimento cirúrgico solicitado, havendo tão somente a negativa de reembolso dos valores pagos na cirurgia particular pelo mesmo fundamento (ausência de ciência do plano), conforme previsto na cláusula 15 do instrumento contratual firmado entre as partes.

A parte recorrente, para comprovar suas alegações, traz aos autos: (i) requerimento administrativo de reembolso (id. 215834806) com comprovante de protocolo no dia 16/8/2023 (id. 215834814) e negativa no dia 25/9/2023 (id. 215834815); (ii) solicitação de abertura de protocolo referente ao procedimento cirúrgico a ser realizado em São Paulo/SP (id. 215834816) e (iii) nota fiscal dos serviços médicos prestados em que consta a data de realização do procedimento no dia 26/7/2023 (id. 215834810).

Em que pese as alegações de negativa de cobertura e indisponibilidade de médicos na rede credenciada, a parte recorrida não trouxe elementos probatórios suficientes para comprovar a desídia do plano de saúde, pois o
print
de conversa com preposto da empresa no
WhatsApp
indica tão somente a solicitação de abertura de protocolo, sem detalhes acerca do objeto do protocolo, referente ao procedimento a ser realizado em São Paulo/SP, inexistindo qualquer menção à existência (ou não) de médico habilitado na rede credenciada.

Ainda, conforme alegado pela parte recorrente, não há qualquer demonstração de negativa de cobertura pelo plano, pois, apesar de mencionar a guia n. 2233344756 no documento de id. 215834806, não há comprovação acerca da existência de tal guia nos autos e, da mesma forma, do protocolo do pedido administrativo antes da realização do procedimento.

Desta feita, por se tratar de cirurgia realizada fora da rede credenciada do plano de saúde e inexistindo demonstração definitiva da ausência de médico habilitado na rede credenciada, assim como de prévia ciência do plano, nos termos do contrato, não se configura a falha na prestação de serviços alegada.

Nesse sentido é o firme posicionamento da Corte de Precedentes:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA.

1. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.)

Assim, inexistindo qualquer demonstração acerca da impossibilidade de realização do procedimento na rede credenciada, a sentença merece reforma para julgamento de improcedência dos pedidos iniciais.

Em face do exposto,
REJEITO
a preliminar arguida,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU A ELE PROVIMENTO
para julgar improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios em razão do êxito recursal (art. 55, Lei n. 9.099/1995).

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/07/2024