Tribunal: TJMT
Processo: 1027591-97.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027591-97.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE FERREIRA DA SILVA - CPF: 065.384.791-20 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANIEL FRANCISCO FELIX - CPF: 005.007.589-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE TRATAMENTO POR ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) - RECUSA FUNDADA NA INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO PELO ROL DA ANS - DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO GRAVE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO -
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT) a paciente diagnosticado com depressão grave e sintomas psicóticos, fundamentada em laudo médico que indicou o procedimento como essencial e urgente para evitar tentativa de suicídio.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) pelo plano de saúde, considerando a recusa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS e a interpretação das cláusulas contratuais segundo os direitos do consumidor.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, configurando um mínimo obrigatório, sendo vedada a recusa de cobertura em casos de recomendação médica devidamente fundamentada.

4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), por força da Súmula 608 do STJ, aplica-se aos contratos de planos de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

5. No caso, a recomendação médica apresenta fundamentação adequada sobre a urgência e a indispensabilidade do tratamento para garantir a saúde e a vida do paciente, cabendo à operadora custear o procedimento conforme a melhor técnica indicada pelo profissional responsável.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, cabendo às operadoras de plano de saúde a cobertura de tratamentos prescritos por médico responsável, mesmo que ausentes do rol, desde que adequadamente fundamentados e essenciais para a saúde do paciente.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n° 1040214-70.2024.8.11.0041, ajuizada por
Jose Ferreira Da Silva
,
que
determinou que a agravante autorize a realização de 15 (quinze) sessões do tratamento de Eletroconvulsoterapia – ECT, em regime de manutenção, como tratamento da doença CID 10 F 25.1, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

A Agravante sustenta que não possui obrigação de custear o tratamento pleiteado, pois este não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

Alega que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese de urgência/emergência médica, mas sim de tratamento de caráter eletivo, portanto, entende que não restam configurados os requisitos do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, tampouco a necessidade imediata de impor o custeio de tal tratamento.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo, a fim da imediata cassação da medida concedida, bem como o provimento integral do presente Agravo para que seja reformada a decisão recorrida.

A decisão liminar foi indeferida (ID 242994174
).

Foram apresentadas as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID
246285658)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fornecer tratamento com sessões de eletroconvulsoterapia–ECT, sob o argumento de que não possui cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e nem precisão contratual.

Na hipótese, restou demonstrado pelo atestado médico juntado aos autos, que o Agravado foi diagnosticado com quadro de depressão grave, com sintomas psicóticos, necessitando urgente do procedimento, pelo risco iminente de tentativa de suicídio e refratariedade medicamentosa. Vejamos:

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

In casu
, como mencionado, o laudo médico da especialista informa suficientemente os motivos do procedimento que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

Portanto, imperiosa a manutenção da decisão que determinou à Agravante oferecer o tratamento de eletroconvulsoterapia.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado.-

(N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DOENÇA PSIQUIÁTRICA - INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)COM URGÊNCIA – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NA RELAÇÃO DA ANS –– ROL EXEMPLIFICATIVO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico responsável é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1018974-51.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024