Tribunal: TJMT
Processo: 1032666-96.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032666-96.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[A. H. C. N. - CPF: 066.917.201-48 (APELADO), LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARAO - CPF: 053.124.201-31 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARAO - CPF: 053.124.201-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
-
AÇÃO DE
CLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C
RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE E
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PARCIAL
PROCEDÊNCIA
- PLANO DE SAÚDE
-

MENOR PORTADOR DE
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA, HIDROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL
,

EM UTILIZAÇÃO DE
HOME CARE
-
LIMITAÇÃO DA
COPARTICIPAÇÃO
-
POSSIBILIDADE

-
READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
DO
AUTOR SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
-
SENTENÇA MA
NTI
DA
-
RECURSO
DES
PROVIDO.

De ser mantida a sentença que limitou a coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do
autor
s
e
, a despeito da previsão contratual,
tratando-se de hipótese de tratamento continuado, sua cobrança
revelar-se
em fator sever
o de
r
estrição
à utilização d
o plano de
saúde
.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
r
ecurso de
a
pelação
c
ível interposto p
or
UNIMED CUIAB
Á
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a sentença que
n
os autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência

ajuizada
em seu desfavor
por
A.H.C.N., representado pela genitora LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARÃO
,
julgou
parcialmente
procedentes os pedidos
da
inicial para
limitar o valor da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, bem como para determinar que a requerida emita extrato detalhado das cobr
anças realizadas.

Por fim, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatíc
ios, estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa – ID nº 192097190.

Inicialmente, em su
as razões recursais
(ID nº 192097196)
, a recorrente alega
a preliminar de nulidade da sentença em razão de decisão
extra petita
, destacando que na inicial o apelado não pleiteia a redução/limitação dos valores de cop
articipação, mas tão somente o afastamento da cobrança, assim, a seu ver, a sentença
não deveria ter limitado
a coparticipação
,
pois não há qualquer pedido nesse sentido
,
incorrendo em
viola
ção d
a norma do art. 492 do CPC/15.

No mérito,
s
ustenta
a
legalidade da cobrança de coparticipação
,

conforme
cláusula 18.2 do contrato e
art. 16
, VIII,
da Lei nº 9.656/98
, afirmando
a inexistência de
qualquer
abusividade e
não se tratar
o caso
de hipótese de financiamento integral dos procedimentos
.

Defende
que a previsão contratual de coparticipação observa o
mutualismo
, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Aduz que
, à hipótese,

somados todos os gastos com prestadores
de serviço
disponibilizados ao apelado
,
os valores a título de coparticipação

se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência

reguladora
.

Assegura que
,
in
casu
, caracterizada
a legalidade da cobrança
da coparticipação, assentada em
previsão c
ontratual e legal e
com
amparo n
a jurisprudência do E
.
Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso e do Superior Tribunal de justiça
,
não havendo
se falar em
fator restritivo
à utilização do plano de saúde
pelo apelado.

Insiste que impor ao plano de saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou o valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido
,
é medida que ofende aos princípios constitucionais do
pacta sunt servanda
e da atividade econômica.

Sob tais alegações, requer o provimento do recurso
apara reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da exordial
, eis que a cobrança de coparticipação se
a
figura
em consonância com os normativos que regem a matéria
.

No que se refere
aos honorários advocatícios de sucumbência
, a
lega que, n
a remota hipótese de mantida sua condenação,
seja ao menos
redu
zida
a verba arbitrad
a pelo magistrado singular
.

P
or fim, na
eventual
idade de
interposição de recurso às Cortes superiores,
prequestiona
a matéria discutida nos autos.

Contrarrazões
no ID nº 1
9209
7
199
,
pelo desprovimento
do recurso
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
a douta Procuradora Eunice Helena Rodrigues de Barros
,
opina pelo
des
provimento do recurso
(ID nº
205508156
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
o
autor/
apel
ad
o

A.H.C.N., representado pela genitora LARISSA DIACUY MAYRA RODRIGUES CAMARÃO
ajuizou a presente
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
em face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em suma,
a
determina
ção de

suspens
ão da cobrança de coparticipação referente
aos serviços de
home
care
e
terapias multidisciplinares
deferidas judicialmente
,
com o reconhecimento da abusividade na forma de cobrança
e consequente
limitação
,
bem
como
a abstenção da suspensão do plano de saúde enquanto se discute a matéria.

Narra
o
autor que fo
i
diagnosticad
o
com Toxoplasmose congênita (CID 10 P37.1), Hidrocefalia (CID 10 G91), com paralisia cerebral (CID 10 G80) e epilepsia (CID 10 G40) e utiliza o sistema de
home
care

com aparato de uma equipe
multidisciplinar
com medicamentos e suplementos
fornecido
s
pela requerida
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
nº
1055565-25.2020.

Insiste que
,
desde
24/08/2020
,
a requerida
v
inha
custeando os serviços
determinados judicialmente

e nunca cobrou nada a título de coparticipação referente ao
home
care
e terapias, contudo,
repentinamente,
em agosto/2021,
recebeu comunicado do plano de saúde informando que a partir de setembro/2021 iria ser cobrado
, sendo, de fato, no mês de setembro
cobrado

o valor de R$ 337,53 de mensalidade acrescido de R$ 240,00 de coparticipação.

Assim, entendendo ilícita a cobrança de coparticipação, ajuizou o autor/menor a presente demanda.

O
feito teve seu regular processamento com
deferimento da liminar para determinar a suspensão da cobrança
e abstenção d
o
cancelamento do plano de saúde
do menor
(ID nº 192095246)
. Após, houve
apresentação de defesa
pela UNIMED CUIABÁ e impugnação pel
o
autor
, sobrevindo a sentença
nos moldes já relatados.

Insatisfeita
com a sentença
, recorre a operadora de plano de saúde
.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito de a apelante suscitar a
preliminar de nulidade da sentença em razão de decisão
extra petita
, porquanto, a seu ver
, sequer há pedido d
o autor
para a
redução/limitação dos valores de coparticipação, c
erto é que
,

da inicial se extrai requerimento expresso nesse sentido
, conforme item 06
intitulado
“
Da
subsidiariedade no caso de não reconhecimento do pleito principal
– eventualmente do reconhecimento d
a validade da cobrança da coparticipação
- necessidade de limitação e adequação quanto à possibilidade de sua cobrança
”
(ID nº 192095215 p.36)
.

E especialmente, n
o item 08
-
dos Pedidos,
na alínea b.1
onde consta:
“
Determinar que a ré suspenda
imediatamente a
cobrança da coparticipação relacionado ao home
care
e terapias vinculadas a ele, até o julgamento final dessa demanda
com o reconhecimento da abusividade
na forma de cobrança e consequente limitação do modo como deve ser cobrado
..
.
”
ID nº 192095215 p.67.

Logo,
deve ser rejeitada a preliminar
de decisão
extra petita
.

No mérito
, é cediço que a

cobrança de coparticipação
nos contratos de assistência à saúde suplementar encontra

previsão n
o art. 16 da Lei nº 9.656/98
que
estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá
os custos de
parte do
s
procedimento
s/
consultas/exames
e
o segurado
fica
responsável p
ela
outra parte
.

Nesse sentido, vale destacar que
a lei
determina

que o percentual de coparticipação
do usuário
deverá constar de cláusula contratual
expressamente e previamente convencionada, senão vejamos:

Art. 16
. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência méd
ica, hospitalar e odontológica.

Com efeito,
o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema
-
legalidade da cobrança de coparticipação
-
e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015: os contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do
equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

E, no caso dos autos, do contrato firmado entre as partes (ID nº 192095223 p. 35/36) há expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados.

Ocorre, e
ntretanto,
nos termos do que fora decidido na sentença
e
a teor de recentes e reiteradas decisões judiciais acerca da matéria,
o que
se tem presenciado
é
que
nos casos que envolvem tratamento continuado por longos períodos, como acontece no caso em tela,
a cobrança da coparticipação nos termos fixados no contrato tem se constituído em fator de restrição, colocando em xeque o próprio objetivo do contrato
de prestação de assistência à saúde.

Desta feita, esta Corte tem
adotado o entendimento pela possibilidade de flexibilização da norma para permitir a limitação da cobrança de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
do usuário
, de modo que, a um só tempo
,

possa
viabiliz
ar
a sustentação
financeira
do plano de saúde
bem como
permitir o
regular adimplemento da prestação pelo consumidor
, mantendo o equilíbrio contratual.

A propósito
, recentíssimos julgamentos desta Corte
:

APELAÇÃO - Ação Declaratória e Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais
– CUSTEIO DE TRATAMENTO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1º/7/2016).

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Em face da sucumbência recíproca, o pagamento das custas e despesas processuais deve ser rateado entre as partes de forma proporcional.

(N.U 1032154-16.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relator GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE– PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE E DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no
EREsp
nº. 1886929/SP e
EREsp
nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Por outro lado, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, não é contemplado pelo rol de procedimentos da ANS, importando ônus excessivo a operado do plano de saúde.

“Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022,
Publicado
no DJE 19/12/2022).
(N.U 1026728-78.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024,
Publicado
no DJE 18/03/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – VIABILIDADE - COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA EVIDENCIADA – PERIGO DE DANO CONSTATADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO
CONTRATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde.
(N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO,
Relatora SERLY MARCONDES ALVES
, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)

Do que se apresenta,
sem reparos
a sentença monocrática
que determinou a limitação da cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do menor/autor,
devendo ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

C
om essas
considerações,

nego
provimento
a
o recurso
para

manter a bem lançada sentença em todos os seus termos.

Diante do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como
voto
.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024