Tribunal: TJMT
Processo: 1028004-47.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028004-47.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE CARLOS CORREA RAMOS - CPF: 888.245.438-04 (AGRAVADO), LUCIANA EMANUELLI CORREA RAMOS - CPF: 043.713.291-95 (ADVOGADO), MILENA CORREA RAMOS - CPF: 788.132.479-15 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘PIRFENIDONA’ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMETAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – TESE RECURSAL – DESOBRIGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE LEGISLAÇÃO SANITÁRIA –
QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Quanto à tese de desobrigação do cumprimento da legislação sanitária suscitada nessa via recursal, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1028004-47.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ CARLOS CORRÊA RAMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais nº 1040531-05.2023.8.11.0041, ajuizada por
JOSÉ CARLOS CORRÊA RAMOS
, deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para determinar que à ré que autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica do autor, no que concerne ao fornecimento do fármaco Pirfenidona 267 mg - 270 cp/mês, pelo tempo que se fizer necessário, no prazo 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
o quadro clínico da parte agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo” porque “o laudo médico apresentado nos autos não faz qualquer menção a quadro de urgência/emergência
” (sic).

Destaca que “
o agravado não está à beira da morte, não sendo o tratamento requerido o único e possível de sobreviver, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
” (sic).

Sustenta que “
tendo em vista que os procedimentos solicitados não se inserem no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Consequentemente, resta afastada, também, a necessidade imediata de impor à operadora o custeio do medicamento requestado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Afirma que “
o Superior Tribunal de Justiça afastou o fornecimento de medicamento fora do Rol da ANS, por tratar-se de uso domiciliar por reconhecer a legalidade da exclusão da cobertura
” (sic).

Reforça que “
o contrato é claro e expresso ao dispor que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não conta com cobertura contratual. Logo, é possível verificarmos que o tratamento vindicado está expressamente

excluído da alea contratual, de sorte que, por via de consequência, não pode a Unimed Cuiabá ser obrigada a fornecê-lo
” (sic).

Assevera que “
restou claramente demonstrada, tanto a inexistência do direito invocado pela Agravada, quanto a inexistência de abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório da Agravante, visto que a recusa em custear medicamento de uso domiciliar se encontra amparada no contrato e na legislação de regência, não havendo que se falar em obrigatoriedade de cobertura
” (sic).

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, subsidiariamente, requer a modificação da
decisum,
para ser desobrigado do cumprimento da legislação sanitária, a fim de que não lhe reste aplicada quaisquer penalidades administrativas pelos órgãos de vigilância e saúde (Id. 192037195).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 01/12/2023, conforme Id. 193516652.

Sem contrarrazões conforme certidão de Id. 200260163.

Preparo devidamente recolhido no Id. 192317660.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
JOSÉ CARLOS CORRÊA RAMOS
, determinando que a ora agravante autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica do autor, concernente ao fornecimento do fármaco Pirfenidona 267 mg - 270 cp/mês, pelo tempo que se fizer necessário, no prazo 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“(...)

Logo, para o deferimento da tutela almejada pelo autor deve estar evidenciada a probabilidade do seu direito e o perigo da demora.

A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV, § 1º, incisos II e III), uma vez que constatado a desvantagem do consumidor.

A médica responsável pelo autor recomenda o tratamento com urgência para o paciente, restando demonstrado requisito do perigo da demora. Afinal, em não sendo administrado o medicamento prescrito, o autor poderá sofrer consequências irreversíveis.

De acordo com o relatório médico:

“[...] Somente existe no presente momento dois fármacos capazes de mudar a história natural da doença: prifenidona e nintendanibe. [...] A Pirfenidona deve ser tomada nas doses de 1 cápsula de 267 mg, Via oral, a cada 8 h por uma semana. Na segunda semana, a dose aumenta para 2 cápsulas a cada 8 h e, a partir do décimo quinto dia, passa para 3 cápsulas a cada 8 h. Urgente e Imprescindível.”

(ID 132715346)

Ademais, como o o autor está em home care, a negativa se mostra ilegal, pois tal tratamento é uma extensão da internação hospitar.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento da tutela se impõe.

[...]

Com estas considerações e fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência, e determino à ré que autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica do autor, no que concerne ao fornecimento do fármaco PIRFENIDONA 267 MG - 270 CP/MÊS, pelo tempo que se fizer necessário, no prazo 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento desta decisão ” (Id. 132755214 autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que
“o contrato é claro e expresso ao dispor que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não conta com cobertura contratual. Logo, é possível verificarmos que o tratamento vindicado está expressamente
excluído da alea contratual, de sorte que, por via de consequência, não pode a Unimed Cuiabá ser obrigada a fornecê-lo
”

(sic)
,
além de não estar amparado pelo Rol de Procedimento da ANS. Subsidiariamente, postula que seja desobrigado do cumprimento da legislação sanitária, a fim de que não lhe reste aplicada quaisquer penalidades administrativas pelos órgãos de vigilância e saúde.

Inicialmente, quanto o pedido subsidiário acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria ainda não foi objeto de análise pela togada singular, de modo que tratam-se de ‘temas inéditos’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se tratam de matérias cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Adentrando ao cerne da questão, primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à parte segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

De acordo com os documentos acostados no processo de origem, extrai-se do relatório médico acostado no Id 132715346, que o agravado foi diagnóstico com Fibrose pulmonar idiopática (CID: J84.1), e que a médica que o assiste -
Dra. Solange de M. Montanha– Pneumologista CRM/MT – 3523
–, prescreveu o fármaco Pirfenidona 267 MG, para o tratamento do mesmo, justificando para tanto que em caso demora na disponibilização do tratamento indicado pode acarretar “
evolução da doença e risco de morte
” (sic).

Além disso, no referido relatório no tópico 10, extrai-se a seguinte informação “
10) há recomendação pela CONITEC e/ou por algum órgão de tecnologias em Saúde? Pirfenidona pertence a este grupo de medicamentos e foi aproado pela ANVISA
” (sic).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica do paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento do agravado, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde do paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.”
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
"LENALIDOMIDA (REVLIMID)" –
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA
– FÁRMACO ANTINEOPLÁSICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.

Na hipótese, descabe a análise da questão acerca do caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, eis que a resolução normativa da ANS 428/2017 atualizou o rol de procedimentos que constituem cobertura assistencial mínima, incluindo os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral.

Medicamente com registro na ANVISA. Em se tratando de medicamento antineoplásico, é expressa a obrigação da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, ainda que para uso domiciliar, conforme art. 12, I, c, da Lei 9698/98”. (TJ-MT 10048742920198110045 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 20/07/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/07/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA
–
FORNECIMENTO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido.
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, Publicado no DJE 20/10/2022)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024