Tribunal: TJMT
Processo: 1016733-07.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016733-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), R. F. G. - CPF: 084.982.321-80 (AGRAVADO), M. A. F. G. - CPF: 084.982.261-04 (AGRAVADO), ADRIANA LINHARES FUMES GUARDINI - CPF: 015.068.781-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1016733-07.2024.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C.C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1016733-07.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
Bradesco Saude S/A

AGRAVADO:
R. F. G. e M. A. F. G. (Representadas por sua genitora Adriana Linhares Fumes Guardini)

PROCESSO DE ORIGEM Nº 1016208-96.2024.8.11.0041

4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo interposto por Bradesco Saude S/A contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária c.c Dano Moral e Material,
deferiu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para determinar que a parte requerida, forneça no prazo de 24horas, o tratamento prescrito as autoras, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00, em caso de descumprimento.

A Bradesco Saúde sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão agravada, porque não consta no sistema, solicitação do referido tratamento multidisciplinar nem pedido de reembolso.

Afirma que a terapia de “Psicopedagogia por Pedagogo” não encontra previsão no rol de procedimentos e eventos da ANS, tampouco para acompanhante terapêutico diariamente na Escola, logo, não há que se falar em indicação de local referenciado.

Esclarece que há previsão de cobertura para psicopedagogia, desde que as sessões sejam realizadas com Psicólogo (CRP) e em estabelecimento de saúde (com CNES). De forma semelhante, as terapias de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Quanto a Equoterapia, afirma que se trata de uma terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER nº 25 emitido pela ANS.

Ressalta ainda, que o d. Juízo não esclareceu a forma como será cumprida a tutela, ou seja, se pela rede credenciada ou por reembolso. Isto porque o seguro saúde oferecido pela Agravante constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, onde o segurado pode optar por utilizar a rede referenciada, onde as despesas serão pagas diretamente pela seguradora em nome e por conta do segurado, ou mediante reembolso, nos casos de tratamento com profissional ou clínica não referenciada, neste caso, respeitado o limite contratual de reembolso.

Afirma que o prazo para cumprimento da decisão é exíguo e a multa arbitrada desproporcional.

Alega que a manutenção da medida será irreversível a agravante, vez que parte autora, na origem, não prestou qualquer caução e afirma ser hipossuficiente de recursos.

Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal para reformar a decisão agravada e afastar a tutela provisória concedida. No mérito, para manter a revogação da tutela provisória concedida na origem ou, subsidiariamente, para que o tratamento seja realizado na rede credenciada ou que o reembolso se dê nos limites do contrato; seja afastada a obrigação de fornecer equoterapia, psicopedagogia e acompanhante terapêutico fora do ambiente ambulatorial, bem como seja fixado prazo para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída, limitada ou consideravelmente reduzida.

Liminar
indeferida (Id. 221315652).

Sem Contraminuta
(Id. 226939686 - Certidão).

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso, argumenta que a necessidade do tratamento está comprovada e a negativa de cobertura é abusiva (Id. 227181154).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1016733-07.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de R. F. G. e M. A. F. G. e determinou que a operadora de saúde forneça tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A controvérsia está em saber se é caso de
reformar da decisão que deferiu a tutela de urgência para afastar a obrigatoriedade do plano de saúde de garantir a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito às autoras.

Pois bem.

O presente caso versa sobre a cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), com a inclusão das terapias como psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia e equoterapia. A questão central reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o tratamento completo.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Para a concessão, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

No caso, as autoras, ora agravadas, lograram demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento foram ampliadas, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Destaque-se, ainda, que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete as agravadas, logo deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade das autoras, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.
A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Assim, restou demonstrada a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde das pacientes, demonstrado no laudo médico anexado ao processo de origem no Id. 153449821 e 153449819, as autoras necessitam dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravado, o que caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.
3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.
4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.
5. O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) ”

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, de modo a excluir procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024