Tribunal: TJMT
Processo: 1014161-78.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – DETERMINAÇÃO PARA DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DA PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR RECURSO –DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TAIS TRATAMENTOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014161-78.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), O. R. Q. - CPF: 113.187.101-46 (AGRAVADO), ANA ELIZA JANUARIO RIBEIRO DA SILVA - CPF: 051.939.251-54 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1014161-78.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: O. R. Q.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO – DESCABIMENTO – ONEROSIDADE EXCESSIVA – INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – DETERMINAÇÃO PARA DISPONIBILIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DA PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR RECURSO –DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TAIS TRATAMENTOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão quanto à determinação do custeio do tratamento do menor/agravado sem limitação de carga horária se, em recente decisão, a Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar e domiciliar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Também deve ser reformada a decisão agravada quanto à determinação para que a operadora do plano de saúde disponibilize o tratamento da psicologia e psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, uma vez que não houve negativa em fornecer os referidos tratamentos, os quais somente não foram iniciados pelo autor por sua própria vontade, por supostamente não atender à sua comodidade.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Danos Morais
ajuizada por
O. R. Q.
, contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida o fornecimento o integral do tratamento do autor, sem limitação de carga horária, devendo o plano seguir com a carga horária descrita no laudo médico, bem como determinar ao plano a disponibilização do tratamento da Psicologia e Psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, sob pena de multa por descumprimento.

Em síntese, sustenta a agravante que não pode ser compelida a fornecer tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, especialmente quanto ao acompanhamento terapêutico domiciliar, o qual deve ser prestador em ambiente clínico.

Alega que “
A mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL
”.

Sustenta que a cobertura de planos de saúde não é total e irrestrita, devendo-se observar a exata disciplina da lei reguladora do setor, frisando que, para que possa se estender a abrangência contratual para hipóteses não consagradas no rol da ANS, seria admissível pelo Direito se houvesse contratação adicional, nos termos do art. 2º da RN 465/2021, o que não ocorreu no caso em análise.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi parcialmente deferida para suspender a decisão recorrida apenas em relação à determinação para “
disponibilização do tratamento da Psicologia e Psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor
”, bem como afastar a possibilidade de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, até o julgamento do presente recurso.

(ID

217128656).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 221788682).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo provimento parcial do recurso a fim de afastar a determinação de disponibilização do tratamento de psicologia e psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, bem como para afastar o tratamento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar. (ID 224056181).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consta dos autos que o autor (menor impúbere – 2 anos de idade), ora agravado, foi diagnosticado como TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE- CID11- 6A05, bem como, TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, SEM DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL E COM AUSÊNCIA DE LINGUAGEM FUNCIONAL- CID11-6A02.4 , sendo recomendado pela médica a realização de abordagem multidisciplinar com Fonoaudióloga especialista em ABA 3 vezes por semana; Psicólogo especialista em ABA, 5 vezes por semana; Terapia ocupacional sensorial, especialista em ABA, 2 vezes por semana; Terapia com psicopedagogo especialista em ABA ou TEACCH 3 vezes por semana; Educador físico ou fisioterapeuta especialista em psicomotricidade, 5 vezes por semana; Terapia ocupacional clínica 2 vezes por semana; Musicoterapia 1 vez na semana e AT – Acompanhante terapêutica domiciliar e/ou na escola diariamente, 5 vezes na semana.

Segundo o demandante, parte do tratamento liberado foi iniciado na clínica Espaço Sensorial Atendimento Terapêutico Ocupacional Especializado. Contudo, a requerida não está obedecendo à solicitação da médica, relativamente ao tempo de terapia solicitado.

E ainda, que apesar das terapias iniciadas, até o momento o menor não iniciou os tratamentos de psicologia e psicomotricidade, pois o plano autorizou-os em locais muito distantes, inviabilizando o deslocamento do autor que, no período da manhã se desloca 18 km (ida e volta) para uma clínica e à tarde teria que se dirigir mais 26 km (ida e volta) para a outra.

Sob tais argumentos, ajuizou a ação de origem, requerendo em sede de tutela de urgência que fosse determinado à requerida a disponibilização do tratamento da Psicologia e Psicomotricidade na clínica onde o menor já possui vínculo ou alguma que fique próxima da sua residência, bem como determinar ao plano de saúde que cumpra integralmente a solicitação do médico assistente, sem limitação de número de sessões e horário de duração, sob pena de multa por descumprimento.

Pois bem.

No tocante à determinação para que a requerida forneça o integral do tratamento do autor, sem limitação de carga horária, devendo o plano seguir com a carga horária descrita no laudo médico, não merece reparos a decisão singular.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme se vê no link: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento.

Nesse sentido, o artigo 3º da citada Resolução da ANS assim prevê:

“Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.”

Desse modo, evidenciada a probabilidade do direito do autor agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - CID-11 - 6Ao2.2, de modo que deverá ser operadora do plano de saúde compelida a custear o tratamento multidisciplinar do menor, conforme indicação médica da psiquiatra infantil Dra. Luana Peres Frick – CRM/MT nº 7055, constante do ID nº 149165559 dos autos.

A propósito:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido
”. (TJMT – N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

Assim, deve ser mantida a decisão do magistrado singular quanto à determinação de custeio pela agravante do tratamento com especialistas, conforme estipulado pela médica Dra. Luana Peres Frick, CRM-MT 7055, que acompanha a menor/agravado, nos termos do relatório médico de ID 149165559:

Logo, nesse ponto há de ser mantida a decisão singular.

Todavia, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/agravante de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, pois tal imposição gera onerosidade excessiva à agravante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1)- Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

Quanto à determinação para que a operadora do plano de saúde disponibilize o tratamento da psicologia e psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor, razão assiste à agravante.

Isto porque, consoante se denota dos autos, não houve negativa da agravante em fornecer os referidos tratamentos, os quais somente não foram iniciados pelo autor por sua própria vontade, por supostamente não atender à sua comodidade.

Ora, se o tratamento é mesmo necessário à saúde e desenvolvimento do menor, espera-se que seja empreendido por parte dos interessados todos os esforços necessários à sua realização, não podendo a operadora do plano de saúde atender a todas as conveniências dos usuários.

Assim, quanto ao pedido relacionado aos tratamentos de psicologia e psicomotricidade, não se verifica, a princípio, a presença dos requisitos para concessão da tutela ao autor.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar parcialmente a decisão singular para suspender a decisão recorrida apenas em relação à determinação para “
disponibilização do tratamento da Psicologia e Psicomotricidade em clínica próxima à residência do autor
”, bem como afastar a possibilidade de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar.

Por fim, diante do julgamento do presente agravo de instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto no ID 217301178.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024