Tribunal: TJMT
Processo: 1010018-46.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010018-46.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADAILTON ALVES FREITAS - CPF: 032.204.251-86 (AGRAVADO), V. X. F. - CPF: 099.065.881-36 (AGRAVADO), ADAILTON ALVES FREITAS - CPF: 032.204.251-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO HENRIQUE SILVA MIRANDA DE SOUZA GOMES - CPF: 050.009.461-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED SEGUROS S.A.

AGRAVADA(S): V.X.F., representada pelo genitor
ADAILTON ALVES FREITAS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA -
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 -
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA EM QUE A AUTORA JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS -
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – CABIMENTO -
ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da autora/agravada, conforme prescrição médica, que dentre outros, importam em equoterapia e musicoterapia, eis que se mostram como
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com essa patologia.

Os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

A multa fixada deve ser mantida no valor arbitrado pelo magistrado, pois mostra-se razoável, porém, não havendo limitação das astreintes fixadas, dá-se parcial provimento ao recurso para limitá-las a 30 dias.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED SEGUROS S.A.
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer n.º 1010440-92.2024.8.11.0041

ajuizada por
V.X.F., representado pelo genitor
ADAILTON ALVES FREITAS
,
que deferiu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar que a parte requerida custeie integralmente, com profissionais que já o acompanham e
em ambiente clínico
, o tratamento multidisciplinar prescrito por médio auxiliar à parte autora, registrada sob o número 0.994.2168.25800330-0, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Alega que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei nº 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das
operadoras, devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei nº 9.656/98 em detrimento do CDC.

Aduz ainda, que quando ainda não tinha prestadores credenciados no domicílio da agravada, custeava a realização dos tratamentos cobertos em clínica não credenciada, porém, passou a ter rede credenciada no domicílio da agravada, sendo justo e necessário que os tratamentos sejam realizados em clínica credenciada, qual seja, Clínica Luz Azul.

Sustenta que a agravante não deve ser impelida a custar tratamento coberto em rede não credenciada, quiçá tratamentos não cobertos, quando já possui rede credenciada e apta para atendimento.

Salienta que se a parte agravada optar em permanecer em prestador não credenciado pela agravante, a cobertura dos procedimentos deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato firmado pelas partes.

Assevera que o procedimento de psicopedagogia (consultoria domiciliar/escolar, atendimento ou acompanhamento domiciliar/escolar), não possui cobertura contratual, porque não são realizados por profissionais da saúde dentro do ambiente clínico.

Aduz que os tratamentos de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, também não possuem previsão no Rol da ANS, motivo pelo qual deve ser afastada sua cobertura pelo plano de saúde.

Destaca que, para o caso específico dos autos, o agravado almeja compelir a agravante a um ônus não determinado por lei, qual seja, o custeio de acompanhante terapêutico, sendo certo que não há cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS.

Defende a desproporcionalidade da multa aplicada e da ausência de limitação das
astreintes
fixadas, motivo pelo qual postula por sua redução.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, ou subsidiariamente,
seja excluída da obrigação imposta a cobertura para os tratamentos de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, e, no caso de tratamento fora da rede credenciada, que o reembolso se dê nos limites do contrato, bem como a multa seja reduzida.

A liminar postulada foi indeferida (ID 210531669).

Sem contraminuta (ID 217619188).

A ora agravante interpôs agravo interno contra a decisão que indeferiu a liminar (ID 213459159).

A parte agravada não apresentou contrarrazões ao agravo interno (ID 217619188).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
manifestou-se pelo
desprovimento do agravo de instrumento (ID 221627150
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
V.X.F., representada pelo genitor
ADAILTON ALVES FREITAS
G.D.D.S.,
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer n.º 1010440-92.2024.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED SEGUROS S.A.
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde SEGUROS UNIMED – Coletivo/Empresarial, conforme carteirinha de ID 147683681 – autos de origem.

Narrou que a menor, nascida em 11/02/2019, foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0),
conforme relatório médico (ID 147683689), sendo solicitado pelo médico Dr. Lucas E. F. R. M. Tavares, CRM-MT 7597, os seguintes tratamentos:

“
psicóloga ABA

- 20horas/semana;

fonoaudióloga - 3x/semana;

psicopedagoga - 2horas/semana;

musicoterapia - 2horas/semana,

equoterapia - 1x/semana;

terapia ocupacional com integração sensorial - 2-3x/semana; e acompanhamento de auxiliar em sala de aula”.

Ressaltou que seu médico recomendou a manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais que a acompanham há mais de um ano, devido à sua dificuldade de lidar com mudanças de rotina e ambientes, característica comum no autismo.

Alegou que a requerida decidiu transferir o atendimento da autora para outra clínica, informando por meio de notificação enviada em 07/03/2024, que configura uma violação dos direitos da requerente e lhe causa sofrimento, pois já está acostumada com os profissionais com os quais já possui familiaridade, conforme laudo médico e relatórios de evolução.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela manutenção dos tratamentos na Clínica Mundo Azul e demais tratamentos indicados pelo médico que acompanha a menor.

Em razão do deferimento parcial pelo magistrado singular,
Dr. Yale Sabo Mendes
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que a
autora comprovou ser portadora do
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID
147683689
– autos de origem
,
indicando a necessidade de a agravada submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que a Resolução Normativa nº 469/2021 alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recente julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da autora/agravada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA, eis que se mostram como
métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência.

Sobre o tema, transcrevo julgado do
STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

Em relação à continuação do tratamento na Clínica Mundo Azul, verifica-se que se de fato a mudança for

prejudicial à menor, uma vez que a agravada se encontra em tratamento desde agosto de 2023, e já formou um elo com os profissionais que a atendem,
a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula de reembolso
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Por fim, no que diz respeito à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 1.000,00 (mil reais), por dia, em caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica do agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a manutenção da multa em R$ 1.000,00 (quinhentos reais), devendo ser limitada a 30 (trinta) dias multa.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
- INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CÂNCER DE PRÓSTATA - TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULAR (IMRT) - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS –
ASTREINTES – POSSIBILIDADE
– QUANTUM FIXADO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PRAZO PARA CUMPRIMENTO COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA DA MEDIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...] 4.
O artigo 497 do NCPC, possibilita ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, nas ações que têm por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, tomar as providências cabíveis e necessárias para assegurar o resultado prático ou a efetivação da tutela específica. Manutenção do valor da multa e do prazo fixado na decisão recorrida.
”
(TJMT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, N.U 0100624-21.2016.8.11.0000, Relator Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, j. em 30/11/2016, Publicado no DJE 12/12/2016) (g.n.).

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para determinar que
os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso, bem como
limitar o período de incidência da multa arbitrada, fixando o prazo de 30 (trinta) dias, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação da presente decisão.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024