Tribunal: TJMT
Processo: 1036944-97.2020.8.11.0002
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036944-97.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (APELADO), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO), KESLER DIEGO FRANTZ DE LIMA - CPF: 015.917.371-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. A. D. L. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), R. A. D. L. - CPF: 088.278.211-80 (APELADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

AFASTADO.

TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT. AFASTADO. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE EMBASAMENTO CIENTÍFICO. PRECEDENTES DO STJ. EQUOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O julgamento antecipado da lide não implica em cerceamento de defesa porque os autos foram fartamente instruídos com prova documental.

1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1036944-97.2020.8.11.0002 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTE: UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: R. A. D. L.

representado por Kelser Diego Frantz de Lima

MINISTÉRIO PÚBLICO – CUSTOS LEGIS

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Apelação Cível interposta pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da

2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,

que na ação de conhecimento

c/c
pedido de tutela de urgência,

julgou procedente em parte os pedidos iniciais para
“
a). DETERMINAR que a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar requerido pelo menor, qual seja: Fisioterapia pelo Protocolo Pediasuit; Psicóloga infantil habilitada para a aplicação do método ABA, com carga horária de 10 a 20 horas semanais; fonoaudiologia (método Ciência ABA); Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial; equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade (id. 46347162- Pág.1/2 e 46347162 - Pág. 6/ 7); fornecido preferencialmente em sua rede credenciada, ou, na sua impossibilidade, que reembolse o tratamento em profissional particular; b) CONDENAR ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento; c) CONFIRMAR a tutela deferida. Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorárias advocatícios, fixadas em 10% sobre o valor atualizado da condenação; nos termos do artigo 85, do Código de Processo Civil.
”
(Id. 210101396).

A apelante em

preliminar argui cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sob o argumento de

ser necessária a perícia médica, uma vez que o tratamento pleiteado pelo autor não está previsto no rol da ANS por ser experimental.

A apelante aduz que tratamento pelo método PEDIASUIT e a equoterapia não possuem cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora não está legalmente obrigada a fornecê-los na técnica solicitada.

Além disso, foi imposta à apelante uma condenação de forma genérica,
Afinal de contas, nenhum tratamento, seja ele medicamentoso ou terapêutico, é estático, pois diante das alterações e até mesmo da ausência de modificação do quadro clínico a prescrição médica deve ser periodicamente atualizada para o bem do paciente. Por essa razão, é necessária a revisão periódica por médico, que deve atestar, de forma justificada, a alteração dos serviços prestados.

Declara que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Aduz que a equoterapia não é um procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais de
(fisioterapeutas, psicólogos terapeutas ocupacionais), tratando-se, pois, de um método alternativo aplicado por profissionais não ligados a saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados.

Assevera que o método PEDIASUIT, utiliza uma órtese não implantada cirurgicamente, portanto, são excluídos da cobertura obrigatória órteses não ligadas ao ato cirúrgico, conforme dispõe o art. 10, VII, da Lei 9.56/98.

Destaca que nunca se negou a fornecer tratamento de fisioterapia pelo método tradicional, ao apelado na rede credenciada.

Assevera que inexiste o dano moral, devendo por isso ser afastado, e caso não seja esse o entendimento, que ao menos seja reduzido o valor da indenização.

Ao final, r
equer o acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa.

No mérito pugna pelo provimento do recurso para julgar a ação totalmente improcedente, não sendo esse o entendimento, que ao menos seja afastado o dano moral ou

reduzido o valor. (Id. 210101398).

Apresentadas as contrarrazões. (Id. 210101402).

O parecer do Ministério Público do Estado de Mato Grosso é pelo acolhimento da preliminar, caso superada, no mérito é pelo parcial provimento do recurso para afastar a condenação por dano moral. (Id. 220351698).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

A apelante em preliminar argui nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de ser necessária a realização de perícia
médica, uma vez que os tratamentos de fisioterapia PEDIASUIT e equoterapia pleiteados pelo autor não estão

previstos no rol da ANS por ser experimental.

No caso, os autos foram fartamente instruídos com documentação, que foram suficientes para o deslinde da controvérsia pelo Juízo da causa.

Ademais, importante registrar que cabe ao Magistrado avaliar sobre a necessidade da produção de provas, nos termos dos artigos. 355, I, e 370 do CPC.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DOS AUTORES.

1. O STJ possui entendimento firmado no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, mediante a existência nos autos de elementos aptos para a formação de seu convencimento.

1.1. A revisão do entendimento acerca da suficiência dos elementos probatórios reclama, necessariamente, o reenfrentamento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado, na via do recurso especial, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

2. É pacífico no âmbito desta Corte o entendimento de que, devido à relativa independência entre as instâncias, a absolvição no juízo criminal somente vincula o cível quando reconhecida a inexistência do fato ou declarada a negativa de autoria, hipótese presente no caso dos autos.

3. No tocante ao alegado dissídio jurisprudencial, a incidência da súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado na alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal ante a inexistência de similitude fática.4. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp 1324063/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/04/2019, DJe 12/04/2019)

Dessa forma, não há que se falar em cerceamento de defesa, uma vez que os autos encontram-se fartamente instruído com prova documental, a qual é suficiente para o deslinde da controvérsia.

Rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO MÉRITO

Extrai-se da petição inicial que o autor,
R. A. D. L.

representado por Kelser Diego Frantz de Lima
,
é cliente da requerida
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, por meio do plano de saúde Unimed, contrato de adesão, registrado sob o n. 056.0109.235002.18-1.

Consta dos autos, que o autor foi

diagnosticado com transtorno de espectro autista (Cid F84.0 / P94.2 /Q99), e os médicos que o acompanham, Dr. Paulo César F. Ponce – CRM 954 e

Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM 6491), indicaram o tratamento contínuo multidisciplinar, consistente em:
fisioterapia pelo protocolo PEDIASUIT; Psicologia Infantil habilitado para aplicação do método Ciência ABA; fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Equoterapia; Musicoterapia e Psicomotricidade,
conforme laudos médicos.

(id. 210101322 e 210101331)

Asseverou que foi solicitado à parte requerida a autorização para a realização dos tratamentos indicados com a cobertura pelo plano de saúde contratado, o que teria sido negado, sob o argumento de que os métodos de fisioterapias solicitados não constam do rol da ANS, o que motivou o ajuizamento da ação.

Ao receber a inicial, o Magistrado deferiu em parte a liminar. (id. 210101338)

Contra essa decisão, a apelante interpôs o agravo de instrumento n. 1001610-71.2021.8.11.0000, que foi provido em parte para afastar a terapia denominada PEDIASUIT.

Após a contestação e impugnação, sobreveio a sentença de procedência parcial dos pedidos.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei n. 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

O apelado autor foi diagnosticado com diagnosticado com transtorno de espectro autista secundário a alteração genética, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global (Cid F84.0 / P94.2 /Q99), e os médicos que o acompanham, Dr. Paulo César F. Ponce – CRM 954 e

Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM 6491), indicaram o tratamento

multidisciplinar, consistente em:
fisioterapia pelo protocolo PEDIASUIT; Psicologia Infantil habilitado para aplicação do método Ciência ABA; fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Equoterapia; Musicoterapia e Psicomotricidade

Por ocasião do julgamento do agravo de instrumento n. 1001610-10.2021.8.11.0000,

foi no sentido de afastar a fisioterapia pelo protocolo PEDIASUIT, uma vez que

o tratamento solicitado até o momento não tem comprovação cientifica.

Eis a ementa do acórdão:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MULTISCIPLINAR - FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – AFASTADA – MANUTENÇÃO DA DEMAIS TERAPIAS INDICADAS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ
A QUO
–NÃO OBRIGATORIEDADE – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA E QUARTA CÂMARA DO STJ – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

“No que tange ao método Pediasuit, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado à custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.”
(TJ-MT 10019926420218110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 09/06/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2021)”

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo apelado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução n. 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.).

Observa-se que o artigo 6º, §4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Contudo, no caso, não se pode impor à operadora de plano de saúde que autorize/custeie o tratamento pelo método PEDIASUIT, isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, essa terapêutica como o PEDIASUIT, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Assim, é o entendimento firmado pelo STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).

1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.

2. Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese.

3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJE 20/02/2020).

2. [...].

3.Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

4. Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJE 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJE 02/03/2021).5. 6. [...]. 7
. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJE de 28/6/2022).

Ressalta-se ainda, o Parecer 14/2018 do Conselho Federal de Medicina, segundo o qual, as fisioterapias com os métodos PEDIASUIT E THERASUIT (que consistem no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão localizada ou suspensão da criança, usando protocolo de terapia intensiva) ainda carecem de evidência científica quanto à sua eficácia, justificando, assim, por mais esse motivo, a negativa de custeio do tratamento pelas operadoras de planos de saúde.

A propósito, colaciono julgados da colenda Corte do STJ:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE
. 1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes
.
2. Agravo interno desprovido."
(AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJE de 11/4/2023).

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO
. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a)"foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b)"o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJE 23/10/2020)"(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJE 02/03/2021). Precedentes.2. Agravo interno improvido."
(AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJE de 13/3/2023).

Assim, na hipótese, apesar da indicação médica para tratamento do apelado com o protocolo PEDIASUIT, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do procedimento pretendido, sobretudo, em razão de se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico e ser classificada como método experimental.

Desta feita, de se concluir que a apelante não está obrigada ao custeio do tratamento de fisioterapia pelo protocolo PEDIASUIT
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conforme decidiu o colendo STJ, como já explanado em linhas anteriores.

Em relação a equoterapia, o STJ já pacificou o entendimento quanto a obrigatoriedade da cobertura.

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 2.105.821/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.)

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.”
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).

Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Quanto ao dano moral, deve ser afastado, uma vez que a negativa de cobertura por não implica em ofensa à honra ou abalo moral.

Ante o exposto,
PROVEJO EM PARTE O RECURSO, para reformar em parte a sentença, e afastar a obrigação de custear o tratamento pelo protocolo PEDIASUIT e o dano moral
, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024