Tribunal: TJMT
Processo: 1063531-91.2022.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-04
Data de publicação: 2024-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1063531-91.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE), MF PAY PAGAMENTOS E CONSULTORIA EM TECNOLOGIA LTDA - CNPJ: 35.095.704/0001-70 (RECORRIDO), MAURO AUGUSTO LAURINDO DA SILVA - CPF: 828.398.321-00 (ADVOGADO), MAURO AUGUSTO LAURINDO DA SILVA - CPF: 828.398.321-00 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1063531-91.2022.8.11.0001

Origem
:
5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
BRADESCO SAUDE S/A

Recorridos
:
MF PAY PAGAMENTOS E CONSULTORIA EM TECNOLOGIA LTDA e MAURO AUGUSTO LAURINDO DA SILVA

SÚMULA DE JULGAMENTO:

RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE PROVAS EM SENTIDO CONTRÁRIO.

RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O
juízo singular decidiu a reclamação por sentença assim redigida: "
Vistos. Dispensado o relatório, nos termos do art.
38 da Lei 9.099/95.
Inicialmente, rejeita-se a preliminar de prescrição pautada na alegação de que ao caso seria aplicável o prazo ânuo (a
rt. 206, §1º, II, b, do Código Civil), uma vez que, conforme entendimento do C. STJ, “é decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde
(ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.” (REsp n. 1.756.283/SP) E ainda que não fosse aplicável o prazo decenal de prescrição, nos termos da Súmula 229 do C. STJ, o pedido do pagamento de indenização à seguradora suspende o praz
o de prescrição até que o segurado tenha ciência da decisão, de modo que cabia à Requerida comprovar a data que o Requerente teve ciência da negativa de reembolso (Id. 102476964), o que não aconteceu. Superada essa questão, verifica-se que as provas contid
as no caderno processual são suficientes para a compreensão e resolução da demanda, não se vislumbrando necessidade da produção de prova oral, de modo que cabível o julgamento antecipado do mérito, nos moldes do artigo
355, inciso I, do CPC. Basicamente, p
retende a parte autora o complemento do reembolso de despesas médicas e hospitalares despendidas em razão do procedimento cirúrgico ao qual foi submetida, que, embora totalizem a quantia de R$ 30.000,00, apenas R$ 10.689,82 foi objeto de restituição na via
administrativa, sob o argumento do Requerido que o reembolso deve ser limitado aos valores constantes no contrato. Ausente a exceção prevista na Súmula 608 do C. STJ, se reconhece a aplicabilidade do CDC ao caso em tela e estando patente a hipossuficiênci
a do consumidor, em que a reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que aquele a demonstrar a sua procedência, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6º, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio
na
relação proce
ssual. Analisado o processo, resta incontroversa a relação jurídica entre as partes, na qual a empresa Requerente é titular do plano/seguro e o Reclamante figura como dependente (Id. 102475532), o procedimento médico ao qual o Reclamante foi submetido (Id.
102475536), as despesas médicas e hospitalares que somam R$ 30.000,00 (Id. 102476944, Id. 102476946, Id. 102476947, Id. 102476949, Id. 102476952, Id. 102476953 e Id. 102476955), o reembolso parcial de R$ 10.689,82 (Id. 102476957) e a negativa de complemen
to da restituição após insurgência manifestada pela parte autora na via administrativa (Id. 102476964). Nesse passo, cinge-se a controvérsia tão somente acerca da (i
)legalidade
na recusa de reembolso integral, que, em análise dos autos, tem-se como indevid
a, isso porque incumbia ao Requerido comprovar a existência válida dos limites contratuais para pedidos de restituição desta natureza, o que não fez, especialmente por apresentar de forma genérica na contestação cláusulas contratuais (2.8, 2.26, 2.29 e 2.3
4) que preveem a alegada limitação. Nos demonstrativos de cálculo de recusa do reembolso integral (Id. 102476961 e Id. 102476964), nota-se que houve limitação na “
Qtd

Crs
” e no “Valor
Crs
” para cada procedimento médico objeto do pedido de reembolso: (
IMAGE
M
) Nas observações de
ambos demonstrativos
, consta que a “
Qtde

Urs
/Cr/
Crs
” significa quantia de unidade de reembolso de seguro da tabela contratada, ao passo que “Valor
Urs
” é conceituada como valor de 1 (uma) unidade de reembolso de seguro. Analisadas as
tabelas constantes na apólice (Id. 109864156 - Pág. 60
a
Pág. 64), que sequer foram citadas expressamente na defesa, não é possível verificar de onde o Requerido retirou fundamento válido para limitar a “
Qtd

Crs
” e o “Valor
Crs
”, mesmo tal fato sendo extin
tivo da pretensão autoral (art. 373, II do CPC). Acrescente-se, ainda, o grau de incerteza sobre quais tabelas seriam aplicáveis ao caso, pois nos termos do item 2.34.2 da apólice (Id. 109864156 - Pág. 60
a
Pág. 64), “as tabelas são parte integrante do con
trato e encontram-se registradas no 5º Ofício de Registro de Títulos e
Documentos da cidade do Rio de Janeiro, sob o nº 981820, disponível na sede da Seguradora e na sede do Estipulante para consulta dos Segurados com suas eventuais atualizações”, no entan
to, o Requerido não apresentou nos autos tabelas registradas. Assim, seja em virtude da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII do CDC), seja porque se trata de fato extintivo do direito autoral (art. 373, II do CPC), o reembolso deve ser realizado sem as
limitações de “
Qtd

Crs
” e o “Valor
Crs
” utilizadas pelo Requerido para indeferir o pedido administrativo de complemento da restituição (Id. 102476964). Ressalte-se, também, que por ausência de impugnação específica do Requerido, conclui-se que o tratament
o médico requisitado (Id. 102475536) foi realizado em caráter de urgência, sendo oportuno destacar, que, embora aquele afirme ter médicos especialistas em seu quadro, não fez prova de quais seriam os profissionais credenciados responsáveis por executar o p
rocedimento médico a que foi submetido o Requerente, o que justifica a procedência do pedido de restituição. O entendimento está em estrita harmonia com a firme jurisprudência do E. TJMT: “Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive
com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada” (N.U 1015226-87.2021.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROC
HA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 20/03/2023). No que diz respeito à pretensão de limitar o reembolso aos valores constantes na tabela do contrato, verifica-se que razão não lhe assiste, pois, ainda conforme di
spõe o E. TJMT, seria necessário que o Requerido comprovasse a existência, em sua rede credenciada, de profissional cooperado a ministrar o tratamento prescrito: “6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso d
a despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito.” (N.U 1017858-52.2022.8.11.0041
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 17/03/2023) E ainda: “7. Como cediço, os planos de saúde possuem uma tabela de reembolso, caso o segurado opte, por sua liberalid
ade, realizar algum procedimento/tratamento em rede não credenciada. Nada obstante,
tal
limitação não se justifica no caso concreto, já que inviável impor a um hospital ou profissional liberal que cobre os seus honorários levando-se em conta os valores que
um profissional credenciado receberia do plano de saúde.” (N.U 1010323-63.2020.8.11.0002, TURMA
RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 26/07/2022, Publicado no DJE 27/07/2022) Por outro lado, o pedido autoral d
e indenização por danos morais, na linha do que vem o E. TJMT, é improcedente, uma vez que a mera negativa de reembolso, aliada ainda à inexistência de comprovação de agravamento ao estado de saúde do Reclamante em razão da recusa do atendimento requisitad
o, não é suficiente para ensejar o dever de indenizar: “Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização n
a hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, não há falar em dano moral indenizável.” (N.U 1014106-26.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CL
ARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 14/02/2023) Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Novo Código de Processo Civil, opino no mérito pela parcial procedência dos pedidos formulados par
a tão somente condenar a Reclamada a restituir ao Reclamante o montante de R$ 19.310,18 (dezenove mil, trezentos e dez reais e dezoito centavos), que deverá ser corrigido pelo índice INPC a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), nesse caso o desemb
olso, acrescido, ainda, de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC) e, por outro lado, improcedente o pedido de compensação por danos morais. Preclusa a via recursal,
após apresentada a memória do cálculo pela parte exequente no requerimento de cumprimento de sentença, intime-se a parte executada para efetuar o pagamento voluntário no prazo de quinze
dias
, sob pena de incidir na multa prevista no art. 523, § 1º, do CPC,
em consonância com a Súmula nº.
18, editada pela
eg
.
Turma Recursal Única
do
Estado de Mato Grosso.
Sem
custas processuais e honorários advocatícios nesta fase (LJE,
arts
. 54 e 55). Sentença sujeita à homologação da magistrada, nos termos do artigo 40 da
Lei nº 9.099/95.
Weslen
Costa de Souza Juiz Leigo Visto.

Homologa-se a sentença derradeira elaborada pelo Juiz Leigo, com espeque no artigo 40 da Lei nº 9.099/95.
Após o trânsito em julgado, arquive-se. Publicada e registrada
na
presente data pelo sistema
informatizado.
Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, data registrada no sistema.
Glenda Moreira Borges Juíza de Direito
".

2. O
Recurso

Inominado

interposto
pela
parte

reclamada

devolveu
à
apreciação

desta

Turma

a questão de
que
o

reembolso
de
valores

deve

ocorrer

em

observânc
ia

aos

limites

previstos

na

tabela
de
honorários
e
serviços

d
o
contrato
.

3.
Contrarrazões

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
O
s

usuários
de
plano
de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo
plano. Em
caso
de
procedimento

reali
zado

em

caráter
de
urgência
,
bem

como
de
ausência
de
profissionais

credenciados
para
realizar
o
procedimento
,
deve

a

operadora

reembolsar

integralmente
o valor das
despesas
.

5. Nos
termos
do
decisum

recorrido
,
restou

incontroverso
que "
por

ausência
de
impu
gnação

específica
do
Requerido
,
conclui
-se que
o

tratamento

médico

requisitado
(Id. 102475536)
foi

realizado

em

caráter
de
urgência
,
sendo

oportuno

destacar
, que,
embora

aquele

afirme

ter

médicos

especialistas

em

seu

quadro
,
não
fez
prova
de
quais

seriam

o
s

profissionais

credenciados

responsáveis

por

executar
o
procedimento

médico
a que
foi

submetido
o
Requerente
, o que
justifica
a
procedência
do
pedido
de
restituição
",
hipóteses
que
sequer

foram

impugnadas
no
recurso
.

6.
Ademais
,
em

relação

às

tabelas

cont
idas
no
contrato
de
saúde
,
destaco
que "
não
é
possível

verificar
de
onde
o
Requerido

retirou

fundamento

válido
para
limitar
a “
Qtd

Crs
” e o “Valor
Crs
”,
mesmo

tal

fato

sendo

extintivo
da
pretensão

autoral
(art. 373, II do CPC).
",

devendo
as
quantias

serem

restituídas

integralmente
.

7.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art.
46 da Lei
nº
9.099/95.

8.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

9.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
este
s

fixados

em
10%
sobre
o valor da
condenação
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2024