Tribunal: TJMT
Processo: 1002548-11.2023.8.11.0028
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002548-11.2023.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[HEMILLY DE ARRUDA E SILVA - CPF: 054.806.411-31 (APELADO), EDUARDO AQUINO MELLO JUNIOR - CPF: 299.074.858-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Recurso de Apelação Cível n.
1002548-11.2023.8.11.0028

Apelante:
u
NIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Apelado:

HEMILLY DE ARRUDA E SILVA.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO
– EXAME DE DIAGNÓSTICO (BIOPSIA) - NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME– TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITADORA – CONDUTA DA EMPRESA DE SAÚDE REITERADA EM NEGAR OS EXAMES – DANO MORAL – EXISTÊNCIA –
QUANTUM
REDUZIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear exame imprescindível ao tratamento/diagnóstico de doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível n.
1002548-11.2023.8.11.0028

Apelante:
u
NIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Apelado:

HEMILLY DE ARRUDA E SILVA.

RELATÓRIO:

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED
CUIABÁ
,

contra sentença proferida pelo Juízo da
Vara Única da Comarca de Poconé
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
n.
1002548-11.2023.8.11.0028
, julgou procedentes os pedidos para confirmar a antecipação de tutela e condenar a autora ao pagamento de indenização a título de dano moral, no valor de R$7.000,00 (sete mil reais).

Em suas razões, a empresa de saúde, em resumo, aduz inexistência dos requisitos da responsabilidade civil, ao argumento de que não houve ilegalidade na negativa de cobertura, uma vez que a negativa só ocorreu por erro na abertura da solicitação do exame, tendo em vista que a guia foi solicitada com anotação de atendimento ambulatorial, quando a Apelada estava internada em razão da cirurgia e, portanto, a solicitação deveria ter sido vinculada à internação para evitar que fosse gerado novo evento no plano de saúde.

Aponta que a sentença é ultra petita, tendo em vista que condenou ao pagamento da indenização no montante de R$7.000,00 (sete mil reais), sendo que a parte Recorrida pleiteou a condenação ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais).

Assevera que não há ato ilícito capaz de ensejar a sua condenação em dano moral.

Pretende, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório, ao fundamento de que o valor representa montante excessivo e oneroso, o que ocasionará o enriquecimento ilícito da parte Recorrida.

As contrarrazões foram apresentadas no id. 210389425, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Eminentes pares.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"
Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código
(...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Ressai dos autos que a apelada Hemilly de Arruda e Silva ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da apelante Unimed com o objetivo de compelir a Operadora a custear o exame indicado pelo médico.

Nota-se da peça de ingresso que a apelante é beneficiária do plano de saúde contratado com a Recorrente e que, em 25/10/2023, passou por um procedimento cirúrgico, oportunidade em que foi constatada a necessidade de “diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica completa”.

Registrando os aspectos acima, no caso concreto, cinge-se a controvérsia quanto à condenação da empresa de saúde ao pagamento dos danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Sem mais delongas, hei por manter o dano moral.

No caso em apreciação recursal, a ora apelada teve negado pela UNIMED, ora apelante, a cobertura do exame “diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica completa”, prescrito pelo médico da apelada, que visava uma investigação acerca do nódulo retirado da mama, para que fosse constatada a presença de câncer ou outras doenças.

A negativa de cobertura da ré, ainda que seja por motivo de indicação equivocada à situação do paciente, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, mesmo porque o exame apresenta extrema relevância para a manutenção da saúde e cuidados da apelada.

No caso em apreço, não restou comprovado que a parte apelante tenha oportunizado a correção do preenchimento da guia médica, se isso de fato fora o motivo do indeferimento, motivo pelo qual deve ser considerada abusiva a negativa da cobertura do exame necessário ao diagnóstico e bom êxito do tratamento indicado pelo médico que assiste a apelada, devendo-se ressaltar que a urgência da realização do exame está evidenciada na suspeita de neoplasia.

Nesse sentido, há de ser mantida a sentença no ponto em que reconhecida a obrigação da apelante em custear o exame de diagnóstico indicado ao tratamento/diagnóstico da enfermidade de que a autora/apelada é portadora.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana.

São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana ." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, p. 82)”.

Nesse contexto, a situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, observado ter um contrato à época da origem da empresa, a qual não possui cláusula negativa do tratamento em comento, caracteriza a sentir desta relatora o ato ilícito, e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A propósito:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que,
"Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar"
(AgRg no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito,
"
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"

(SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
5. "[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)”
(g.n.)

Quanto ao montante a título de dano moral,
este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

A jurisprudência:

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ACIDENTE DE TRÂNSITO - CONDUTOR MENOR - RESPONSABILIDADE DOS PAIS - ARTIGO 932 DO CÓDIGO CIVIL DE 2002 - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO - DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM - PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - DECISÃO MANTIDA – Recurso conhecido e desprovido. 1-São também responsáveis pela reparação civil os pais, pelos filhos menores que estiverem sob sua autoridade, termos do artigo 932, inciso I, do Código de Processo Civil. 2. A dor sofrida por acidentado nas proporções constantes dos autos caracteriza-se violação imaterial e, desta forma, sujeita a composição material, com a indenização em dinheiro.
Na fixação do valor da indenização por danos morais o magistrado deve ter prudente arbítrio, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as circunstâncias do caso.

Se o magistrado de piso valorou de acordo com estes critérios, a decisão se apresenta de todo irreprochável.”
(TJMT, Ap 112220/2015, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO,
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
, Julgado em 02/12/2015, Publicado no DJE 11/12/2015) – grifei.

Ao observar os fatores elencados, tem-se que o valor deve ser reduzido para o patamar de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, a título de indenização por danos morais, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para reduzir para
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a condenação a título de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024