Tribunal: TJMT
Processo: 1023265-91.2024.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Número Único
:

1023265-91.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]
Parte(s):

[JESSICA PAITER BOSCARDIN - CPF: 029.100.001-09 (RECORRENTE), MAURICIO DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 025.140.511-77 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.
E M E N T A

RECURSO INOMINADO
. AÇÃO
DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E
DANOS
MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO. EXAME.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA PELA ANS. CONTRATO QUE NÃO PREVÊ A EXCLUSÃO
DO PROCEDIMENTO
. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE OBSERVAR O DISPOSTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANOS MORAIS INOCORRENTES. AUSÊNCIA DE LESÃO AOS DIR
EITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de ação
indenizatória

em razão da negativa de atendimento por parte do plano de saúde que recusou a realização de exame em favor d
a
paciente.

O
s contratos de planos desaúdeestão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito,
incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em
relação ao direito contratual. Incidência dos
arts
. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

Em consequência, a requerida deve arcar com o procedimento
(exame)
indicado à parte autora, de modo que correta a sentença que
determinou a restituição do valor desembolsado pela autora para a realização do exame.

Por outro lado, comporta reforma a sentença em relação aos danos morais fixados na origem, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “
quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”
(REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018,
DJe
17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de ação de
indenização por danos morais
c/c danos morais
em razão da negativa de atendimento por parte do plano de saúde que recusou a realização de exame em favor d
a
paciente.

Em síntese,
a
autor
a
informa que é usuário do plano de saúde da demandada e
após consulta com endocrinologista para controle de sua tireoide foi prescrita a realização dos exames de VITAMINAS B1, B6 E B9. Aduz que após solicitar a realização dos exames junto ao plano de saúde recebeu a negativa de cobertura com o fundamento que os exames
“não estão no rol de cobertura estabelecidos
pela ANSS”
.

Afirma que precisou realizar os exames de forma particular, razão pela qual postula pelo reembolso dos valores, além de compensação por danos morais.

Contestado o feito, sobreveio sentença de parcial procedência nos seguintes termos:

Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos produzidos na peça
anteloquial
e, por corolário: condeno a reclamada, a título de danos materiais ao valor de R$ 132,25 (cento e trinta e dois reais e vinte e cinco centavos – ID 149344931) – referente ao pagamento dos exames na rede privada pela reclamante, em favor da reclamante, na forma simples, devidamente corrigidos monetariamente desde a data do desembolso e juros simples de 1% (um por cento) ao mês, calculados a partir da citação. condeno a reclamada ao pagamento de danos morais, os quais fixo em R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescidos de correção monetária, indexada pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362/STJ), e juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso (20/02/2024) (Súmula 54/STJ).

Irresignada, a
UNIME
D

CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, em suas razões recursais busca a reforma da
sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

A
portaram aos a
utos as contrarrazões recursais
.

É o que merece registro.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2024