Tribunal: TJMT
Processo: 1041763-72.2023.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041763-72.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[THAYNARA RODRIGUES ROCHA - CPF: 057.609.221-57 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), M. A. R. A. - CPF: 121.006.931-82 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1041763-72.2023.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO – INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO – UTI PEDIÁTRICA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL –
QUANTUM
ARBITRADO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1041763-72.2023.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer para cobertura de vaga de UTI por atendimento emergencial c/c indenização por dano moral e material que lhe move a menor M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para condenar a requerida na obrigação de cobrir a internação e leito de UTI decorrente do atendimento urgente/emergencial da autora, além de condenar ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 a título de dano moral e a restituição do valor de R$ 10.369,33, a título de dano material. Por fim, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre afirmando, em suma, que a questão gira em torno da suposta negativa pela operadora do plano de saúde quanto ao atendimento da apelada, quando ainda não implantado o período de carência contratual e não demonstrada a situação de urgência ou emergência. Afirma que o contrato entabulado entre as partes prevê o prazo de 180 dias de carência para internações, contudo, a apelada procurou atendimento com menos de 02 (dois) meses de vigência do plano de saúde, e que não pode a operadora ser compelida a custear o tratamento cujo prazo contratual sequer havia implementado.

Prossegue defendendo a ausência de abusividade à luz do CDC, além da inexistência de dano moral, diante da ausência dos requisitos da responsabilidade civil ou, eventualmente, caso mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
arbitrado, além da improcedência da condenação à restituição do valor de R$ 10.369,33, diante da ausência de dano material ao caso.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 234813754), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 25 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1041763-72.2023.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha.

V O T O

Cinge-se dos autos que a menor M.A.R.A., representada pela genitora Thaynara Rodrigues Rocha move ação de obrigação de fazer em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, relatando, em breve síntese, que é beneficiária do plano de saúde comercializado pela Ré desde 05.10.2023, através do plano SUPERCLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENF (cartão n.º 0056144123000029).

Afirma que no dia 21.11.2023 foi levada ao pronto atendimento por estar recusando alimento (fórmula), apresentando febre alta e tosse com ronco, momento que realizou consulta médica e voltou a residência com receita para os devidos medicamentos. Todavia, relata que em 29.11.2023 teve piora no quadro clínico, sendo novamente encaminhada ao pronto atendimento, quando foi diagnosticada com pneumonia à direita complicada com atelectasias, hidropneumotórax e broncoespasmo.

Assevera que diante do quadro clínico foi solicitada sua internação, todavia o pedido foi negado pela operadora do plano de saúde, sob o fundamento de que estaria vigente o período de carência contratual.

Segue afirmando que os genitores realizaram o pagamento de forma particular dos primeiros dias de internação, contudo, em 01.12.2023 houve piora no quadro clínico, sendo a mesma encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva – UTI em regime de urgência, momento que foi negada cobertura pela requerida, sob o mesmo argumento de que o contrato ainda estava no período de carência.

Deste modo, moveu ação visando a concessão de tutela de urgência para compelir a empresa ré a autorizar a internação da autora em UTI, bem como em enfermaria ou realização de cirurgia se necessário, até o final do tratamento de pneumonia grave e demais comorbidades agudas apresentadas. No mérito, pleiteou a ratificação liminar e a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de dano moral e material.

Após a regular instrução processual, o douto magistrado
a quo
, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para:

“a) condenar a requerida na obrigação de cobrir a internação e leito de UTI decorrente do atendimento urgente/emergencial da autora, confirmando-se a tutela de urgência deferida em ID 135984741;

b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para a requerente a título de dano moral para ambas as autoras, cujo valor deverá ser corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento, pelo índice INPC/IBGE (Súmula 362, STJ), aplicando-se juros de mora de 1% a.m., contados da citação, qual seja, em 02/12/2023;

c) condenar a requerida a restituir a requerente o valor de R$ 10.369,33 (dez mil trezentos e sessenta e nove reais e trinta e três centavos), referentes ao valor pago ao hospital, que deverá ser corrigido monetariamente, segundo o índice do INPC/IBGE, desde a data do pagamento e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.
” (id. 234813750).

Irresignada, a apelante sustenta que a autora procurou
atendimento com menos de 02 meses de vigência do plano de saúde e que não pode a recorrente ser compelida a custear o tratamento cujo prazo contratual de carência de 180 dias sequer havia sido implementado. Aliado a isso, menciona que, ainda se considerado que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Prossegue defendendo a ausência de abusividade à luz do CDC, além da inexistência de dano moral, diante da ausência dos requisitos da responsabilidade civil ou, eventualmente, caso mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
arbitrado, além da improcedência da condenação à restituição do valor de R$ 10.369,33, diante da ausência de dano material ao caso.

Ao final, requer a reforma da r. sentença.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Dito isso, necessário se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a existência cristalina da circunstância de emergência pela qual passou a autora, com apenas 03 meses de vida e quadro de broncopneumonia, com recomendação de internação em UTI pediátrica com urgência, conforme documentos médicos colacionados aos autos (id. 234813708).

Aliás, neste ponto, bem observou o douto magistrado:

“
No

presente caso, é incontroverso que a requerente Maria Alícia foi atendida no pronto atendimento do Hospital Santa Rosa e, após piora no quadro de saúde, foi solicitada a internação imediata e encaminhamento para a Unidade de Terapia Intensiva, conforme se observa dos relatórios médicos elaborados pela Dra. Maíra Maluf Esselin (CRM/MT – 12064) e Dra. Bárbara do Carmo Eufrazio (CRM/MT 13.146) (ID 135981342, 135981353), tendo sido negada a cobertura pelo plano de saúde.”
(id. 234813749).

A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência/emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJMT, RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei).

Dessa forma, apesar de sustentar o contrário, a recusa da apelante quanto à cobertura solicitada pela apelada não se mostra justificada, tendo em vista a previsão contida na Lei n. 9.656/98, no sentido de que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. II, da Constituição Federal.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto, inclusive com a condenação em razão da indenização pelo dano material, mormente pelo fato de a parte autora haver comprovado documentalmente o efetivo desembolso do valor total de R$ 10.369,33 (dez mil trezentos e sessenta e nove reais e trinta e três centavos) com as despesas hospitalares em razão da ausência de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Superado esse ponto, quanto ao dano moral, entendo que o MM. Juiz também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar da cobertura e o resultado suportado pela menor/consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológicos sofridos pela família, mormente por tratar da sua saúde, com indicação de atendimento e internação de urgência/emergência.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela parte autora/apelada, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a internação, não se tratam de mero dissabor.

Veja que a criança, mesmo sendo beneficiária do plano de saúde e em dias com os pagamentos, teve negado o tratamento de urgência, sob o argumento de que o período de carência não havia sido implementado. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.
” (RAC n.º 1019075-33.2022.8.11.0041, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 17.07.2024 – negritei).

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação à ofendida, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 10.0000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024