Tribunal: TJMT
Processo: 1023218-23.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023218-23.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ROMULO RONY PACHECO MEIRA - CPF: 022.046.001-99 (AGRAVADO), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. RECUSA BASEADA NO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ALTERAÇÃO DO VALOR DA MULTA COMINATÓRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde autorize e custeie procedimento médico prescrito pelo médico assistente do paciente, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão:

2. As questões em discussão são: (i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear procedimento médico prescrito pelo médico assistente, mesmo diante da negativa baseada no rol da ANS e nas diretrizes de utilização (DUT); (ii) a adequação do valor da multa cominatória fixada para o descumprimento da ordem judicial.

III. Razões de decidir:

3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento essencial prescrito, com fundamento exclusivo no rol da ANS e nas diretrizes de utilização, que possuem caráter exemplificativo.

4. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos constitucionalmente, prevalecem sobre interesses econômicos da operadora, especialmente quando demonstrado o risco de agravamento do quadro clínico do paciente.

5. A imposição de multa cominatória é válida para assegurar o cumprimento da obrigação, devendo ser ajustada para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese:

6. Agravo Interno prejudicado. Agravo de instrumento parcialmente provido para reduzir a multa diária de R$ 1.000,00 para R$ 300,00, limitada ao teto de R$ 15.000,00, mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

Tese de julgamento:
“É abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, fundamentada exclusivamente no rol da ANS ou nas diretrizes de utilização, que possuem caráter exemplificativo. A multa cominatória deve ser fixada em patamar razoável e proporcional para garantir o cumprimento da decisão judicial.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 300 e 537.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.890.008/SP, 4ª Turma, DJe 24/04/2023; TJMT, AI 1014590-79.2023.8.11.0000, Rel. João Ferreira Filho, DJE 08/02/2024.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da
9ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ – MT
que, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA
nº
1021211-32.2024.8.11.0041
, ajuizada por
ROMULO RONY PACHECO MEIRA
, deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (Destaques no original)

[...]

No caso em exame, mormente quanto à solicitação médica (ID 156520567 - 156520563), embora seja de difícil aferição neste momento de cognição incompleta, entendo que há probabilidade do direito à concessão do pleito liminar formulado na petição inicial. Isto porque há evidências de que a parte autora necessita realizar o procedimento denominado RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO.

Estando a requisição médica fundamentada e emprestando os documentos carreados aos autos verossimilhança à narrativa do autor, sem que haja alternativas aparentemente viáveis e igualmente eficazes, descabe à operadora do plano definir qual o método de tratamento da doença.

A ré aponta ser legítima a recusa de cobertura, alegando que eles não são totalmente adequados ao tratamento do paciente, nos termos das DUT da ANS.

No entanto, em princípio, cabe ao médico que assiste o paciente decidir pelo melhor tratamento a ser seguido, devendo ser prestigiado, portanto, o procedimento prescrito pelo ortopedista que assiste e acompanha o autor, ainda que a junta médica tenha opinião diferente. Essas circunstâncias não podem afastar a obrigação de cobertura, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato.

Quanto ao risco, segundo o princípio da proporcionalidade, quem mais poderá sofrer dano irreparável ou de difícil reparação é o autor, devendo preponderar o direito à saúde, eis que privilegia a dignidade do ser humano enquanto princípio fundamental da Constituição da República, pois para ré as consequências são meramente patrimoniais.

O maior grau de aparência do direito autoriza reduzir de forma proporcional o requisito da urgência, conforme referência doutrinária à regra da gangorra segundo a qual os requisitos de probabilidade e urgência compensam um ao outro, de modo que, quanto maior a probabilidade, menor a urgência exigida para o provimento da medida e vice-versa (WAMBIER, Tereza Arruda Alvim [et al.].
Primeiros comentários ao novo código de processo civil: artigo por artigo.
São Paulo: Editora RT, 2015, p. 499).

Por fim,
verifica-se que os
efeitos da decisão não são irreversíveis
, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Assim, estando presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada,
DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA
, para determinar à parte ré autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, nos termos do relatório médico anexo (ID 156520567 - 156520563), o tratamento médico solicitado pela autora, quais seja
Rizotomia Percutânea por Segmento
(3.14.03.33-6) 2x, com a cobertura dos materiais necessários (CANULA DE RIZOTOMIA PAJUNK 04x), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida.

[...]

A agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão interlocutória aduzindo, em síntese, que:

1)
“
[...]
não pode e nem deve ser mantida a decisão invectivada, sobretudo porque a negativa da agravante se deu em estreita conformidade com o Contrato firmado entre as partes litigantes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S.
[...]
”;

2)
“
[...] o pedido da agravada não se enquadra no Rol da ANS e, portanto, deve ser aplicado sim o disposto no §13, I da Lei n. 9656/98 e, como não há prova da eficácia, à luz da medicina de evidência cientifica nem recomendação pela CONITEC, o pedido da parte apelada merece ser improvido [...]”
;

3)
“
[...] a negativa da agravante se encontra amparada na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como contrato entabulado entre as partes, de modo que não podia e nem devia o Juiz singular ter concedido a tutela de urgência, haja vista que ausente a necessária probabilidade do direito perseguido [...]
”;

4)
“
[...] o motivo da negativa é em razão de que o equipamento solicitado pelo profissional não atende aos critérios estabelecidos DUT 62 Resolução Normativa – RN 465/2021, estando assim excluído a cobertura da técnica solicitada [...]
”; e

5)
“
[...] não restou evidenciado nos autos o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois, conforme se verifica nos relatórios médicos, não há indicação de emergência ou urgência para a realização do referido procedimento [...]
”

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente Agravo, e, ao final, requer o provimento do seu recurso “
indeferindo-se a tutela provisória concedida, ou, subsidiariamente, não sendo este o entendimento, a reforma, ao menos, para que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa diária seja excluída ou seu valor consideravelmente reduzido
”.

A liminar foi indeferida no ID. 234410694.

Ante o indeferimento da liminar almejada, a operadora de plano de saúde apresentou Agravo Interno no ID. 239787196, pugnando pela reforma da decisão proferida e a concessão do efeito suspensivo por ela almejado.

O consumidor agravado apresentou Contrarrazões ao Agravo de Instrumento no ID. 240381170, no qual pugnou pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão atacada.

Por fim, embora devidamente intimada, a parte deixou de apresentar contrarrazões ao Agravo Interno, conforme certificado no ID. 245477183.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Primeiramente, julgo prejudicado o Agravo Interno apresentado, por perda superveniente de seu objeto, posto que, estando o Agravo de Instrumento já apto à julgamento, vez que já apresentadas as devidas contrarrazões, é pertinente o julgamento do mérito do recurso.

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante custeasse o tratamento médico solicitado pela parte agravada, sob pena de multa diária.

A decisão em comento deferiu a tutela de urgência por entender ter sido demonstrado na petição inicial
a efetiva relevância dos motivos alegados, além do
periculum in mora
e do
fumus boni iuris
.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ainda, importa destacar que a relação existente entre as partes aqui em litígio é de consumo, devendo, ao caso, ser aplicada regras dispostas no Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, inclusive com a inversão do ônus da prova previsto no inciso VIII do artigo 6.º do código consumerista.

Compulsando os autos e analisando os fatos e documentos expostos, em que pese a irresignação da parte agravante, tem-se que a decisão recorrida não merece os reparos pleiteados.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela antecipada somente poderá ocorrer quando existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Exatamente por reconhecer a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência requerida pelo Agravado na instância inicial, lhe foi deferida a medida pretendida, mostrando-se acertada a decisão do Magistrado
a quo
.

Ademais, os documentos apresentados pelo consumidor demonstram de forma satisfatória, neste juízo preliminar, a situação de urgência/emergência que lhe aflige, razão pela qual se mostra necessário o tratamento indicado pelo médico assistente, bem como a possibilidade de que o não fornecimento ou a interrupção repentina do tratamento médico da criança poderá acarretar-lhe maiores problemas de saúde, como dor constante e demasiado sofrimento físico.

Sobre o assunto, transcrevo abaixo alguns julgados deste Tribunal:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DERMATITE ATÓPICA GRAVE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. URGÊNCIA CONSUBSTANCIADA NA NECESSIDADE DE SE PRESERVAR A SAÚDE FÍSICA E MENTAL DA MENOR. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

I. Caso em Exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou o custeio do medicamento Dupixent (Dupilamabe) 200mg em favor da Agravada, menor impúbere diagnosticada com Dermatite Atópica Grave, após negativa da operadora de saúde com base na ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) estipuladas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

II. Questão em Discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde tem obrigação de fornecer o medicamento prescrito, mesmo não estando o tratamento incluído no rol da ANS.

III. Razões de Decidir

3.
O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana são garantidos constitucionalmente, sendo indevida a negativa de tratamento quando comprovada a sua necessidade por laudo médico.

4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado para tratamento da doença.

5. A probabilidade do direito e o perigo de dano foram demonstrados, dada a gravidade do quadro clínico da agravada.

IV. Dispositivo e Tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"Havendo expressa previsão no Anexo II do Rol da ANS, que, diga-se de passagem, é meramente exemplificativo, o plano de saúde tem a obrigação de custear o remédio
Dupixent (Dupilamabe) 200mg, prescrito por médico assistente de paciente acometido por Dermatite Atópica Grave.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 277; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, AI 1027182-24.2024.8.11.0000, r. Antonia Siqueira Gonçalves, j. em 16/10/2024;

TJMT, AI 1027710-92.2023.8.11.0000, r. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. em 28/02/2024;

STJ,

AgInt no REsp 1976123 DF 2021/0384772-5, j. em 28/11/2022;

TJMT, AI 1007845-20.2022.8.11.0000, r. Sebastião de Moraes Filho, j. em 15/06/2022.

(N.U 1014418-06.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024, Publicado no DJE 18/11/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TRATAMENTO DE RIZOTOMIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT)
– ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS–
RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (STJ – Resp. 2038333 AM).

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(N.U 1025074-22.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024)

Ementa: Direito do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de tratamento médico. Recusa com base em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. Abusividade. Tratamento essencial prescrito por médico. Penhora “online” para garantir cumprimento de ordem judicial.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento médico (injeção Intravítrea de Antiangiogênico – Eylia/Aflibercepte) para paciente com membrana epirretiniana e edema macular bilateral. A decisão também determinou penhora “online” de valores em razão do descumprimento da ordem judicial.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, apesar da recusa baseada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

III. Razões de decidir

3. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não pode restringir os tratamentos prescritos pelo médico, sob pena de desrespeitar o direito à saúde.

4. A Diretriz de Utilização (DUT) é um elemento organizador e não pode impedir tratamentos essenciais, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a saúde do paciente.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da recusa de tratamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo quando não enquadrados nas diretrizes da ANS
.

6. A penhora “online” é medida adequada para garantir a efetividade da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "
É abusiva a recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente com fundamento em Diretriz de Utilização da ANS, quando o tratamento é necessário e urgente, conforme diagnóstico
".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, 2ª Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1.890.008/SP, 4ª Turma, j. 24.04.2023.

(N.U 1018964-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 15/10/2024)

Além disso, entendo que não há risco de irreversibilidade da medida e nem risco de qualquer prejuízo irreparável à Agravante, já que, se com a dilação probatória for verificada a desobrigação da operadora de plano de saúde, a decisão poderá ser facilmente revogada e a empresa médica poderá adotar as medidas pertinentes para ser indenizada pelos gastos que arcar durante a vigência da liminar, nos termos do art. 302 do CPC.

Ademais, a parte Agravante não trouxe aos autos qualquer prova capaz de convencer este Relator que o deferimento da tutela de urgência possui qualquer desacerto.

Já em relação à fixação de multa astreinte, é perfeitamente válida e legal a sua imposição para garantir o cumprimento de ordem judicial, tanto que há expressa previsão legal nesse sentido, nos termos do artigo 537 do Código de Processo Civil.

Reitera-se que “
o valor da multa cominatória deve ser arbitrado com prudência, em patamar razoável, de acordo com as circunstâncias da causa, sem olvidar, porém, que, em decorrência da finalidade precípua de constranger ao comprimento da obrigação, o valor da multa sempre deve ser expressivo ao ponto de possuir força coercitiva e efetividade
” (TJMT - N.U 1014590-79.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/02/2024, Publicado no DJE 08/02/2024)

Todavia, mostra-se, a meu ver, ser pertinente a alteração do valor da multa diária fixada para o caso de descumprimento. Assim, visando atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considero que a multa astreintes deve ser fixada no montante de R$ 300,00 (trezentos reais) por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Por fim, por se tratar de questão envolvendo saúde, entendo que o prazo de 05 dias estabelecido na decisão atacada se mostra adequado e suficiente para cumprimento da obrigação estabelecida, não merecendo prosperar a tese da agravante.

Ante todo exposto, julgo prejudicado o Agravo Interno e
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, apenas para fixar a multa astreintes em R$ 300,00 (trezentos reais) por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mantendo-se inalterados os demais termos da decisão agravada.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85,
Caput
, §§ 1º, 2º e 11, do CPC, porque, conforme entendimento do STJ,
“[...] não é cabível a fixação de verba honorária em decisão interlocutória na qual aviado agravo de instrumento
”. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2012692 DF 2021/0344221-2, Data de Julgamento: 08/08/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/08/2022)

Por fim, visando evitar a oposição de embargos declaratórios, saliento que reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados. Ressalta-se que os pedidos formulados foram examinados com base na legislação pertinente e jurisprudência dominante, sendo desnecessário exame pontual de cada artigo suscitado no recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024