Tribunal: TJMT
Processo: 1018684-70.2023.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018684-70.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), E. D. A. D. - CPF: 110.833.691-48 (AGRAVADO), MIRELE MIRANDA DE ANDRADE - CPF: 046.611.791-45 (AGRAVADO), MIRELE MIRANDA DE ANDRADE - CPF: 046.611.791-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ
– DECISÃO QUE FIXOU MULTA DIÁRIA EM CASO DE INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO
– DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO E LAPSO TEMPORAL DA MULTA COMINATÓRIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS nº 1027046-35.2023.8.11.0041, movida por E. D. A. D.., representado por sua genitora Mirele Miranda de Andrade, dentre outras situações, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize / custeie tratamento específico do recorrente em sua rede credenciada, com a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de mil reais até o limite de trinta mil reais.

Em breve síntese, a empresa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada.

Argui que a parte agravada não cumpriu o período de carência, motivo pelo qual não deve fornecer os tratamentos solicitados.

Defende que deve ser respeitado o que foi pactuado entre as partes litigantes. Aduz que os procedimentos não constantes no contrato e no rol da ANS não devem ser realizados.

Sustenta que os tratamentos indicados devem se dar dentro da sua rede credenciada e, quando realizados em rede particular não credenciada, o reembolso deve ser feito nos limites contratuais.

Contesta a quantidade de horas prescritas para os tratamentos do recorrido.

Ataca a multa aplicada, alegando a impossibilidade da sua aplicação no caso em análise, bem como o seu valor.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada, desobrigando-a de fornecer ao recorrido os tratamentos deferidos pelo Juízo
a quo.
Prequestiona a matéria de forma explícita.

Efeito suspensivo indeferido (ID 180535165).

Sem contrarrazões recursais (ID 184212688).

O i. Procurador de Justiça Dr. Paulo Ferreira Rocha manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não comporta provimento.

A irresignação recursal está consubstanciada na decisão
a quo
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize / custeie tratamento específico do recorrente em sua rede credenciada, com a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de mil reais até o limite de trinta mil reais.

Pois bem.

É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar por meio de terapia de Análise do comportamento Aplicada, (terapia ABA), nas especialidades de fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia, equoterapia, musicoterapia, hidroterapia, ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

Verifica-se que, apesar de a agravante alegar que a parte agravada não cumpriu o período de carência, não comprovou esse fato, razão pela qual não merece acolhimento esse argumento.

Por outro lado, restou comprovado nos autos a necessidade da realização do tratamento do paciente, em razão do ganho de qualidade de vida que advém com o tratamento, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura pela agravante.

Em que pese a alegação da operadora do plano de saúde de que o plano contratado pela parte agravante não comporta a cobertura do referido tratamento, é fato consumado que qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida do paciente, podendo, inclusive, acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pelo agravado, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido.”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014)

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e ser inapropriada para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico”
(TJMT, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018)

Quanto ao argumento de que os tratamentos indicados devem se dar dentro da sua rede credenciada e, quando realizados em rede particular não credenciada, o reembolso deve ser feito nos limites contratuais, este sequer deve ser analisado em sede recursal, visto que a decisão combatida fixou essa obrigação exatamente como pleiteado pela parte recorrente em negrito (
“em sua rede credenciada”
).

Por fim, acerca da contestação a advertência de multa, em que a parte agravante alega a impossibilidade da sua aplicação no caso em análise, bem como o seu valor, tenho que não há interesse em se discutir prejuízo em tese.

A multa cominatória deve ser fixada em valor elevado com o fito de compelir o cumprimento da obrigação e sensibilizar a parte de que é mais vantajoso assim proceder a pagar a pena pecuniária, frustrando, por conseguinte, qualquer tentativa de elidir o pronunciamento da ordem judicial.

Assim, reduzi-la, neste momento, desestimularia a parte recorrente de cumprir a obrigação, criando um obstáculo para a imposição das ordens judiciais.

É assim, porque, justamente, constitui a multa providência inibitória.

Sob tal ótica, não há de se falar em enriquecimento ilícito por parte da recorrida, uma vez que a multa não tem caráter de contraprestação de obrigação, nem tampouco possui natureza de cunho reparatório, servindo, tão somente, como meio inibitório para cumprimento da ordem judicial.

Preleciona o ilustre Professor e Mestre Nelson Nery Junior, em sua obra Código de Processo Civil Comentado, 3ª ed., p. 673:

“Imposição da multa. Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.”

Se assim não fosse, cairia o Poder Judiciário em profundo descrédito, não mais servindo ao fim colimado, qual seja, apaziguar os conflitos de interesses trazidos ao seu crivo, ante a inexistência de caráter coercitivo das decisões dele emanadas.

Ademais, anoto que não passou pelo crivo do Juízo de primeiro grau a discussão a respeito do valor da multa ou o seu teto, uma vez que não se formou uma dialética para se saber qual o valor mais razoável a ser fixado, de modo que a sua apreciação nessa seara configura supressão de instância.

Neste momento, pode a parte agravante atacar, tão somente, a legalidade da sua imposição, contudo, não fez no presente recurso.

Ressalta-se, ainda, que não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas esta expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança.

Desta feita, desatendidos os requisitos legais e não constatada a excepcionalidade da medida pretendida pela parte recorrente, deve ser mantido o deferimento da liminar proferida pelo Juízo
a quo
.

Dispositivo.

Diante do exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024