Tribunal: TJMT
Processo: 1028316-20.2023.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-29
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1028316-20.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[GILBERTO RODRIGO RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 938.621.481-49 (RECORRIDO), IVANETE FATIMA DO AMARAL - CPF: 405.923.081-20 (ADVOGADO), THAISA ASSIS PEREIRA - CPF: 035.237.081-50 (RECORRIDO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRENTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICOS HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM MÉDICO PARTICULAR E EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. RECUSA AO REEMBOLSO DAS DESPESAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a operadora do plano de saúde informa que tem em seus quadros de cooperados, médicos com a especialidade do profissional que atendeu a usuária, mas, como o atendimento ocorreu por médico particular e em hospital não credenciado por opção dos segurados, os custos decorrentes do tratamento devem ser ressarcidos dentro dos limites contratuais e de acordo com as tabelas de ressarcimento do plano de saúde.

Deve ser afastada a condenação a título de dano moral, pois não houve negativa de atendimento médico, uma vez que a autora optou por realizar a cirurgia por médico não credenciado.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1028316-20.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido(s):

Gilberto Rodrigo Rodrigues dos Santos e
Thaísa Assis Pereira

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

29/04/2024 a 02/05/2024 (Plenário Virtual)

Egrégia Turma;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Isso posto, proponho afastar a preliminar apontada e no mérito julgar PROCEDENTE os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do código de processo cível, para:

1-

Condenar a parte reclamada pagar a parte reclamante a quantia de R$ 15.071,00 (quinze mil e setenta e um reais) a título de danos materiais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do desembolso, e acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação.

2-

CONDENAR a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos morais à parte reclamante no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, calculado desde a prolação desta sentença e acrescidos de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR NECESSIDADE DE PERÍCIA

Colendos Pares;

A Recorrente arguiu a preliminar de cerceamento de defesa, no entanto, o juiz, como destinatário da prova, é quem decide sobre a necessidade ou não de dilação probatória, com vistas à formação de seu convencimento.

Se o julgador já formou o seu convencimento diante do conjunto probatório existentes nos autos e decide a demanda no estado em que se encontra, o julgamento antecipado da lide, não configura cerceamento de defesa.

Desta forma, rejeito a preliminar arguida.

É como voto.

M É R I T O

Egrégia Turma;

Os Reclamantes ingressaram com a presente ação, sob o argumento de que houve negativa de reembolso por procedimento cirúrgico de urgência.

Alegam que em 10/07/2012 a Autora Thaísa realizou o procedimento cirúrgico de colocação de prótese de silicone nos glúteos e até o ano de 2021 não apresentou nenhuma intercorrência, mas no ano de 2022, quando estava próximo de completar 10 anos começou a sentir dores, fisgadas e fasciculações nos glúteos. Procurou atendimento na rede credenciada com o médico Dr. Magno Stefani Cezar, qual solicitou exame de ressonância magnética dos glúteos para avaliar as próteses de silicone e após tal análise informou que
“a origem das dores poderiam ser por outra causa e que as mazelas detectadas não seriam motivos suficiente para fazer a retirada do silicone, exceto se a requerente tivesse interesse em fazer uma cirurgia meramente estética, o que não era o caso.”.

Relatam que as dores continuaram e em razão do agravamento do seu quadro de saúde procurou atendimento por médicos especializados, quando foi detectado que os problemas médicos enfrentados eram decorrentes das adversidades que as próteses poderiam acarretar e devido à falta de cuidado/negligência do médico cooperado optaram por realizar o procedimento com o médico Gilberto Pereira CRM 119361.

Aduzem que em menos de um mês da consulta com o terceiro médico a requerente se submeteu à cirurgia de explante de silicone em razão da necessidade de atendimento célere, ou seja, considerado como urgência e emergência, assim, diante do caráter de urgência e indicação médica é obrigação do plano de saúde arcar com os custos do tratamento médico da conveniada.

Em contrapartida a Ré afirma que não houve negativa quanto a realização de qualquer procedimento médico hospitalar pleiteado pelos Recorridos, pelo contrário, que de forma voluntária os autores procuraram atendimentos por médicos não credenciados, portanto, não há nenhuma evidência que de alguma forma a Recorrente tenha incorrido em má prestação de serviço, consoante previsão legal contida no Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a informa que possui no seu quadro de credenciado, médico com a especialidade do profissional que atendeu a autora, mas por opção decidiu realizar/continuar o tratamento com médico particular que não faz parte do quadro de cooperados da operadora do plano de saúde e, restando evidenciado que não se tratava de um procedimento de urgência, entendo que esta tem a obrigação de somente ressarcir os valores previstas na tabela da cooperativa.

Analisando os autos, verifico que razão assiste a Recorrente, pois apesar de se tratar de uma cirurgia reparadora, os autores optaram por fazê-la com médico não credenciado, bem como inexiste nos autos quaisquer negativas de atendimento pelo plano de saúde.

No tocante ao pedido de reembolso que foi negado pelo plano de saúde, cabe acrescentar que em caso de reembolso por despesas efetuadas por segurado de plano de saúde, devem ser observados os termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:
"em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".

Restou comprovado que o quadro de saúde da Autora necessitava de tratamento urgente, ainda que não seja de emergência, posto que havia sido rompida a prótese de silicone, portanto, se tratava de uma cirurgia reparadora que deveria ocorrer

de maneira célere.

Entretanto, inexistem nos autos, quaisquer negativas quanto à realização do procedimento por médicos cooperados, ou que não haja médico especializado para a realização do procedimento, bem como a não concordância do atendimento pelos credenciados do plano de saúde foi por escolha dos autores que decidiram fazer o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado de sua confiança.

Sendo assim, não há como condenar a Recorrente ao ressarcimento integral das despesas, posto que o plano de saúde possuía médicos e hospitais credenciados, ademais, se o tratamento fosse custeado pela rede credenciada do plano de saúde as despesas seriam realizadas conforme a tabela e preços do convênio contratado.

A respeito, eis entendimentos do Superior Tribunal Federal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA.
AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS
. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. ( REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

3. Agravo interno não provido.

( AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019).

EMBARGOS DECLARATÓRIOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PERANTE AS INSTITUIÇÕES CREDENCIADAS. NECESSIDADE. ERRO MATERIAL. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. TEMA ANALISADO E JULGADO INTEGRALMENTE. MATÉRIA PREQUESTIONADA. DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA ARTIGO DE LEI. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.RECURSO IMPRÓPRIO. EMBARGOS REJEITADOS. (TJPR - 8ª C. Cível - EDC - 1612086-4/01 - Pato Branco - Rel.: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli - Unânime - J. 29.06.2017)

(TJ-PR - ED: 1612086401 PR 1612086-4/01 (Acórdão), Relator: Desembargador Vicente Del Prete Misurelli, Data de Julgamento: 29/06/2017, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 2072 19/07/2017).

No mesmo é a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada.

(N.U 1000600-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 17/04/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE –

PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998
limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
(AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019).”

(N.U 1007452-06.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 06/09/2023)

Desta maneira, os autores têm direito ao parcial reembolso das quantias gastas com o procedimento limitado aos preços da tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos se realizados por meio dos credenciados ao plano de saúde.

No que diz respeito ao dano moral, este não ocorreu, uma vez que a recusa de reembolso pelo plano de saúde decorreu em razão de previsão contratual, situação que não configura conduta ilícita capaz de ensejar o direito à indenização.

Ante o exposto
, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, afasto a condenação a título de dano moral, bem como a condenação a título de dano moral, quanto ao ressarcimento das despesas médicas deve ser limitados aos preços de sua tabela de serviços médicos e hospitalares que seriam pagos a hospital conveniado do plano de saúde.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2024