Tribunal: TJMT
Processo: 1025729-28.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-30
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025729-28.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA - CPF: 431.417.736-53 (AGRAVADO), MARIANA BRANT MESQUITA - CPF: 014.853.201-27 (ADVOGADO), THUANNY SILVA GOMES - CPF: 034.400.481-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REMÉDIO LYNPARZA (OLAPARIBE). MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PREENCHIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito da requerente, especialmente as provas produzidas por exames e relatórios médicos, o fornecimento do medicamento Lynparza (Olaparibe) se mostra indispensável para o tratamento da doença.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável suspender o fornecimento da medicação.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1025729-28.2022.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,

na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar (autos n. 1036251-88.2023.11.41), que deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça à agravada o medicamento Olaparibe (Lynparza) de maneira constante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

A agravante,
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sustenta que a agravada não demonstrou os requisitos do art. 300 do CPC,

e que a negativa em fornecer a medicação
ocorreu uma vez que o medicamento solicitado possui Diretriz de Utilização - DUT nº 64, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, sendo de cobertura obrigatória para os casos com mutação BRCA, não sendo o caso da Agravada e, dessa forma, não preenche os requisitos da DUT nº 64.

Aduz que a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseado no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde.

Esclarece que o artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, atribuiu competência à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, para elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que terão cobertura obrigatória por todas as operadoras e seguradoras de saúde.

Embora

tenha ocorrido a recente inclusão do §13º do artigo 10 da lei n.9.656/98, que impõe a concessão de tratamento mesmo que fora do rol em caso de eficácia, é necessário o cumprimento dos requisitos legais, e por isso não há que se falar em cobertura excepcional.

Cita jurisprudências.

Expõe sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo.

Ao final, requer o efeito suspensivo, e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida. (id. 189494175)

Apresentadas as contrarrazões, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso. (id. 193846679)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Pretende a agravante,
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,

na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar (autos n. 1036251-88.2023.11.41), que deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça à agravada o medicamento Olaparibe (Lynparza) de maneira constante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

A autora, ora agravada, foi diagnosticada com câncer de ovário em dezembro de 2022 (ANEXO), e, após a realização de exames e consultas, a equipe médica responsável optou por tratá-la em etapas, e assim foi realizado, porém não foi concluído porque a operadora se recusou a autorizar exame denominado “TC PET” e depois negou a fornecer a medicação indicada pelos médicos que lhe assistem, o LYNPARZA, e por isso

ingressou com a
Ação de Obrigação de Fazer
em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o tratamento recomendado pelo médico tendo em vista a recusa do plano de saúde.

A recusa na autorização para custeio integral do tratamento

indicado, sob a justificativa de que o medicamento solicitado

possui

Diretriz de Utilização - DUT nº 64, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, sendo de cobertura obrigatória para os casos com mutação BRCA, o que não é o caso da Agravada e, dessa forma, não preenche os requisitos da DUT nº 64, não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento não há porque negá-los ao paciente.

Oportuna a transcrição de trecho da decisão agravada:

“(...)

Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere
ab initio
, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

No presente caso, verifico dos documentos apresentados que presente há probabilidade do direito alegado, tendo em vista que a prescrição médica exarada por profissional responsável, conforme documento acostado em ID. 129921733, exibe a necessidade do medicamento ora solicitado pela parte requerente.

Nesse passo, nítido também o risco de prejuízos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico e da possibilidade de melhora com a realização do tratamento.

Com essas considerações,
DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência
, pelo que determino que a requerida forneça o medicamento solicitado pela autora, de maneira consoante àquela prescrita pela profissional médica, conforme documento sob ID. 129921733, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Entretanto, deixo de acolher o pedido no que concerne ao ressarcimento dos valores dispendidos pela autora, em razão de não ser possível vislumbrar o caráter urgente de tal requerimento, tal como exige o artigo 300 do NCPC para o deferimento da tutela provisória.

(...)”

Colhe-se dos autos que a agravada, hoje com 61 (sessenta e um) anos, diagnosticada com câncer de ovário maligno, que necessita dar continuidade ao tratamento indicado com urgência por seu médico para melhorar o quadro clínico e se manter viva.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015)

Sendo assim, a agravada demonstrou a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência,
notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável suspender o fornecimento da medicação.

Nesse mesmo sentido esta Egrégia Corte:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.-” (
N.U 1019108-83.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/12/2021, Publicado no DJE 19/12/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA METASTÁTICO (CID C50.9) COM MUTAÇÃO GERMINATIVA EM BRCA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM LYNPARZA (OLAPARIBE) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA

- DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para a situação, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(N.U 1023428-16.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 18/12/2020)

Ante o exposto, DESPEROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/01/2024