Tribunal: TJMT
Processo: 1045744-94.2020.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1045744-94.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), C. C. D. P. - CPF: 094.322.151-05 (APELADO), LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELY DOS SANTOS CAMARA - CPF: 051.313.391-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

EMENTA:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH BABY
– NEGATIVA DEMONSTRADA –
PRELIMINAR REJEITADA
– MÉRITO – MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA OS TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA PEDIASUIT, BOBATH BABY, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA A LASER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO PELA REDE CRENDENCIADA – ABUSIVIDADE DEMONSTRADA – DANO MORAL CARACTERIZADO –
QUANTUM MANTIDO
(R$ 10.000,00) – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Restando demonstrado a pretensão resistida da requerida, não há que se falar em ausência de interesse recursal.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Os honorários advocatícios foram fixados em valor razoável e proporcional, qual seja 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação – R$ 1.500,00, assim, não há que se falar em sua minoração.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1045744-94.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

C.C.D.P, REPRESENTADO POR LUIZ ALEXANDRE COMBAT FARIA TAVARES.

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer de nº 1045744-94.2020.8.11.0041, ajuizada por
C.C.D.P, representado por LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES
, julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, bem como condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização moral, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 204673004).

Em suas razões de Id. 204673005, a parte apelante sustenta, preliminarmente, a falta de interesse recursal no que concerne ao pleito do custeio do tratamento de fisioterapia pelo método
Bobath Baby
, haja vista que nunca houve negativa ao mencionado tratamento, somente a cobrança de coparticipação em 30% (trinta por cento). No mérito, argumenta que o tratamento denominado fisioterapia
Pediasuit
não possui comprovação cientifica quanto à eficácia do tratamento, bem como que este não esta inserido no rol da ANS.

Discorre a ausência da necessidade de cobertura dos tratamentos Fisioterapia
Pediasuit,
Terapia ocupacional com integração sensorial e Fonoaudiologia a laser, haja vista que não estão previstos no rol da ANS.

Sustenta que possui cobertura quanto aos tratamentos convencionais, bem como a inexistência de ato ilícito, haja vista que a negativa dos tratamentos decorreu de previsão contratual.

Requer, assim, a procedência do recurso de apelação, com a improcedência dos pedidos iniciais. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado a título de indenização moral e honorários advocatícios.

Sem Contrarrazões.

Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa.
Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VI

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL.

Egrégia Câmara.

A parte apelante sustenta preliminarmente a falta de interesse recursal no que concerne ao pleito do custeio do tratamento de fisioterapia pelo método
Bobath Baby
, haja vista que nunca houve negativa ao mencionado tratamento, somente a cobrança de coparticipação em 30% (trinta por cento).

Sem razão a apelante.

Isso porque da análise detida dos autos, verifica-se que a parte autora colacionou nos autos o e-mail enviado pela requerida na qual consta que não será mais autorizado o pagamento de reembolso para os atendimentos futuros referente a fisioterapia pelo método
Bobath Baby
. Vejamos:

Assim, restando demonstrada a pretensão resistida da requerida, não há falar em ausência de interesse recursal.

Portanto,
REJEITO
a preliminar arguida.

VOTO MÉRITO:

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se
de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer de nº 1045744-94.2020.8.11.0041, ajuizada por
C.C.D.P, representado por LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES
, julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, bem como condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização moral, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 204673004).

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, vejamos: “
Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

No caso em análise, resta incontroversa a contratação do plano de saúde, bem como o quadro clínico grave de MICROCEFALIA da parte autora e a prescrição dos tratamentos de
Fisioterapia
Pediasuit,
Terapia ocupacional com integração sensorial, Fonoaudiologia a laser e Fisioterapia
Bobath Baby.

A controvérsia recursal cinge em analisar o dever da cobertura do fornecimento dos tratamentos e averiguar a possível abusividade na negativa de cobertura passível de indenização moral.

Assim, considerando a indicação médica, necessária se mostra a cobertura do tratamento médico, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior que é a saúde humana.

Outrossim, além do princípio da boa-fé entre as partes, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

A propósito, um dos elementos essenciais do contrato de prestação de serviços médicos é a boa-fé entre os contratantes, prevista no art. 422 do Código Civil.

Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.”

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022) (Destaquei)

Não se desconhece, ademais, do entendimento do e. Superior Tribunal de Justiça, acerca de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, no entanto, este não é vinculante, sequer refletindo a posição predominante na Corte Superior, onde permanece majoritário o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, como se confere do julgado a seguir reproduzido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5. Agravo interno não provido.”

( AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020) [grifei]

Ademais, insta consignar que o plano de saúde não juntou aos autos qualquer documento que comprove o fornecimento dos tratamentos pela rede credenciada, assim, a manutenção da obrigação de fazer é medida que se impõe.

Outrossim, não é forçoso lembrar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da operadora do plano de saúde para com a saúde do segurado, prevalece o dever à integridade da vida e da saúde, enquanto direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da CF.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar o tratamento prescrito pelo médico, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelante é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5º da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado como disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Por fim, no que concerne aos honorários advocatícios, verifico que este fora fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da
condenação, ou seja, em média o valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Assim, não há falar em minoração, haja vista que o valor se encontra razoável e proporcional.

Dispositivo.

Com tais considerações, conheço do recurso e
NEGO PROVIMENTO.

Majoro os honorários advocatícios de 15% para 17% sobre o valor da condenação.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1045744-94.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

C.C.D.P, REPRESENTADO POR LUIZ ALEXANDRE COMBAT FARIA TAVARES.

PEDIDO DE VISTA

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer de nº 1045744-94.2020.8.11.0041, ajuizada por C.C.D.P, representado por LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES, julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência parcialmente concedida, bem como condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização moral, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, desde a data do arbitramento, além da condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 204673004).

A insurgência recursal da apelante consiste em que não houve negativa quanto ao fornecimento do tratamento correspondente ao método Bobath Baby, pois somente há cobrança de coparticipação em 30%, bem como o tratamento da fisioterapia Pediasuit não possui comprovação científica com relação a sua eficácia e não está no rol da ANS.

Fundamenta que não há cobertura para a terapia ocupacional com integração sensorial e Fonoaudiologia a laser, haja vista que não estão previstos no rol da ANS.

Pede pela improcedência dos pedidos, ou minoração da indenização por dano moral.

A relação jurídica entre as partes é inteiramente regida pelo CDC, sendo que, em contratos de adesão, as cláusulas estabelecidas devem sempre ser interpretadas de forma mais favorável ao aderente. O artigo 51, §1º, inciso IV, do CDC, não deixa dúvidas.

A despeito do argumento de prevalência da Lei n 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ:

“
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Nessa ordem de ideias, desmerece endosso a tese relativa à expressa exclusão do tratamento da cobertura contratada e à validade desta exclusão.

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei n 14.454, de 21/09/2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

“Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Da análise dos autos, com relação ao tratamento fisioterapia Pediasuit, entendo não ser o caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por ser método
que utiliza órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e cuja
eficiência não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica.

Corroborando com esse entendimento, colaciono jurisprudência do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas as Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, sejam por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. (...) 4. Agravo interno improvido” (AgInt no Resp. n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). (...) 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial”. (AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024).

Neste ponto, a orientação do STJ é pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapia prescrita pelo método Pediasuit, razão pela qual, neste ponto, deve ser afastada a obrigatoriedade do plano de saúde em custear a Fisioterapia pelo método Pediasuit.

Este Tribunal assim tem decidido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL SECUNDÁRIA À PREMATURIDADE, INJÚRIAS PERINATAIS E TRANSTORNO GLOBAL DO NEURODESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – DESCABIMENTO - ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO - MÉTODO CONSIDERADO EXPERIMENTAL – ARTIGO 10, I E VII, DA LEI Nº 9.656/1998 – RECURSO DA OPERADORA PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO. O protocolo Pediasuit ainda carece de evidências cientificas que lhe dê respaldo, portanto, não há falar na cobertura do tratamento, pois o art. 10º, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2022, DJe de 28/06/2022).
- (N.U 1011900-09.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 02/07/2024).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA HIPÓXIA BRÔNQUICA, TETRAPLEGIA ESPÁSTICA E EPILEPSIA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação. Assim, se o tratamento pretendido pelo autor - Método PediaSuit -, não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

- AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). A negativa de cobertura de tratamento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Muito mais, quando, no caso específico, não se reconheceu ilicitude na negativa da requerida.-(N.U 1002375-08.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 28/09/2021).

Com relação aos demais tratamentos, não há motivos para negativa, se tornando indevida, já que de acordo com as resoluções, o método é autorizado e deve ser custeado pelo plano de saúde.

No que tange ao dano moral, entendo não estar configurado.

Isso porque, em que pese a negativa por parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento ao autor, a ponto de caracterizar o dano moral.

Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE NO CASO - RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - DANOS MORAIS AFASTADOS. 1. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, o contrato de plano de saúde pode definir as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames, técnicas, materiais ou medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme prescrição do médico que assiste o beneficiário do plano. 2. É possível se afastar a presunção de dano moral, na hipótese em que a recusa de cobertura de medicamento para uso domiciliar pelo plano de saúde decorre de previsão contratual, não configurando conduta ilícita capaz de ensejar o direito à indenização. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. Apelação parcialmente provida.

(TJMG -

Apelação Cível

1.0000.17.058173-0/002, Relator(a): Des.(a) José Arthur Filho , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/07/2019, publicação da súmula em 17/07/2019)

Portanto, não caracterizado os requisitos do dever de indenizar, é de se afastar a indenização por dano moral.

Ante o exposto, divirjo da eminente Relatora, e, provejo em parte o recurso para afastar a condenação a obrigação de fornecer tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, bem como afastar a indenização por dano moral.

Em face da sucumbência recíproca, entendo por bem condenar as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes a parte requerida ao pagamento de 70% sobre o valor da causa, e a parte autora ao pagamento de 30% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 86 do CPC, suspendendo a obrigação a parte autora se esta for beneficiária da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, § 3º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024