Tribunal: TJMT
Processo: 1038380-03.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038380-03.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THAYNA LALESCA DA SILVA - CPF: 703.954.081-99 (APELADO), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido inicial.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1038380-03.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

THAYNA LALESCA DA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
que nos autos da Ação de Ordinária c/c Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por
THAYNA LALESCA DA SILVA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento ‘Enoxaparina sódica 40mg’, conforme prescrição médica.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos dos juros legais, bem como ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

A apelante suscita a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação, nos termos do art. 489, § 1º, III e IV, do Código de Processo Civil e 93, IX da Constituição Federal.

No mérito, aduz que “
o fornecimento do medicamento em questão foi negado pela Operadora em razão da droga necessária ao tratamento da Apelada, ser de uso domiciliar, ou seja, pode ser adquirida em simples farmácias
” (sic).

Sustenta que “
a Lei 9.656/1998 não prevê qualquer cobertura integral ou ilimitada, sendo plenamente possível a exclusão de cobertura das despesas relativas a medicamentos para uso domiciliar e não previstos no rol da ANS, como a que se nota no presente caso
” (sic).

Defende que “
a ANS emitiu o PARECER 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, esclarecendo que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde
” (sic).

Destaca que “
O contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor. E além de pactuada no contrato firmado, foi novamente informado a Requerente por carta negativa
” (sic).

Esclarece que “
a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura de medicamento domiciliar, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei n. 9.656/1998, de modo que não é crível compelir as operadoras de planos de saúde a fornecerem cobertura para medicamentos que podem ser administrados no domicílio e pelo próprio doente
” (sic).

Assevera que “
a negativa comunicada pela Operadora, que se refere ao pedido de fornecimento do medicamento, está fundamentada justamente nas cláusulas retro, haja vista que o medicamento é de uso domiciliar
” (sic).

Em relação ao dano moral, aponta que “
a conduta da Apelante deve ser considerada exercício regular de direito reconhecido, uma vez que a negativa se deu respaldada na interpretação razoável do contrato, o qual é baseado na legislação de regência, além de ser de fácil compreensão e legalmente válido, não causando qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação à parte Apelada
” (sic).

Assim sendo, pugna que seja conhecida e provido o recurso, para reformar a sentença recorrida no sentido de julgar improcedente os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer que seja reduzido o valor indenizatório (Id. 213546670).

A apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso. (Id. 213546674).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 213546671.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, com fundamento nos termos do art. 489, § 1º, III e IV, do Código de Processo Civil e 93, IX da Constituição Federal, contudo, sem razão a recorrente, visto que a sentença expôs as razões que embasaram a fundamentação do
decisum
de forma clara, razão pela qual, merece ser afastada.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
THAYNA LALESCA DA SILVA,
ajuizou a presente ação de ordinária c/c danos morais e tutela de urgência, em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que estava gestante de 06 (seis) semanas, necessitando fazer uso urgente e imediato do medicamento enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40 mg (também chamada de heparina de baixo peso molecular), sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções.

Sustenta que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, não obteve qualquer tipo de resposta, no prazo máximo para os requerimentos de urgência.

Assim, pleiteou a concessão de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize/custeie odo medicamento ENOXAPARINA 40mg ou outro equivalente. No mérito, requer o julgamento procedente da ação, para a confirmação do pedido de tutela de urgência, condenando a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos dos consectários legais, bem como ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral do
decisum
.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
trombofilia”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Sérgio Ricardo paulillo Bazen
– CRM-MT 10030,
indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina sódica 40mg”
(Id. 213544342), devendo ser usado durante toda a gestação, e até 40 (quarenta) dias após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, estabelecendo a urgência no início do tratamento.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia.(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamente, na forma prescrita pelo médico assistente.

Em relação ao dano moral,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

Neste sentido, também já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, posto que se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024