Tribunal: TJMT
Processo: 1018135-39.2020.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018135-39.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[N. V. R. - CPF: 078.552.311-10 (APELANTE), MARCOS ALEXANDRE SCHOFFEN - CPF: 029.910.969-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), INDIANARA BERTOLDO VESTENA - CPF: 945.072.601-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), Mara Gracia dos Santos Mello (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MARCOS ALEXANDRE SCHOFFEN - CPF: 029.910.969-00 (ADVOGADO), N. V. R. - CPF: 078.552.311-10 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DO RÉU E PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DA AUTORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE SUBMISSÃO DA PACIENTE A SESSÕES DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA INFANTIL
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO NA CLÍNICA ESCOLHIDA PELA MÃE DA REQUERENTE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO LIMITADO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANOS MATERIAIS INDEFERIDOS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA ARGUIDA PELA REQUERIDA – PRELIMINAR REJEITADA - POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PARCIAL DOS VALORES ATENTANDO-SE AOS LIMITES FIXADOS PELA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA REFORMADA.
1. Prevalece no nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento do Juiz, ficando o magistrado autorizado legalmente a conduzir o processo probatório, incluído, em tal poder diretivo, o indeferimento das diligências que julgar desnecessária 2. “
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. Agravo interno não provido”.
(AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por NICOLE VESTENA RIBEIRO, representada por sua genitora INDIANARA BERTOLDO FESTENA RIBEIRO, e também por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. nº 1018135-39.2020.8.11.0015), ajuizada por “NICOLE”, representada por sua genitora “INDIANARA”, contra a “UNIMED”, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais a fim de “
confirmar a tutela de urgência e determinar a requerida a custear as despesas com as sessões de fisioterapia neurológica realizados pela Clínica Vital Kids, junto à autora, mas dentro dos limites e parâmetros de gastos que utilizaria se fosse o procedimento realizado em clínica credenciada, e havendo valor remanescente, este deverá ser suportado pela parte autora
”, e condenou, ainda, a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor atualizado da causa (cf. Id. nº 171154384).

No apelo contido no Id. nº 171154385, a autora/apelante sustenta que “
apesar de a Apelada indicar 4 profissionais que supostamente teriam capacidade de atender as necessidades da Apelante, diante dos documentos apresentados, é possível afirmar que estes não possuem a mesma formação.
(...)
ao contrário do que foi defendido pela Magistrada sentenciante, não se trata de um “capricho”, ou escolha da Apelante em realizar o tratamento na clínica vital kids, mais
(?)
sim uma necessidade, pois estou devidamente comprovado que é a única na cidade que tinha, e tem, realmente condições de oferecer um tratamento adequando de forma a preservar a integridade física da autora
” (sic – cf. Id. nº 171154385 – págs. 4/6).

Assevera ainda que, a operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico e, se assim o fizer, deve ser considerada abusiva a cláusula que exclui tal cobertura. Ademais, no tocante ao dano material, aponta que diferente do afirmado na sentença a respeito da ausência de comprovação do pagamento particular, o recibo foi devidamente acostado nos autos. Por derradeiro, aduz que o percentual arbitrado a título de honorários advocatício deve ser majorado para o percentual de 20% do valor atualizado da causa.

Pede, então, a reforma da sentença para “
reconhecer a inexistência de provas de que a apelada possa oferecer, em sua rede credenciada, o mesmo tratamento ofertado na rede privada
”, bem como para “
reconhecer a existência de prova dos valores suportados, devendo a apelada ser condenada ao reembolso o mesmo tratamento inexistência de provas da impossibilidade da autora em trabalhar para prover a própria manutenção, exonerando o apelante do encargo alimentício suportado
”, além da reforma da sentença para majorar os honorários advocatícios para 20% (cf. Id. nº 171154385).

No apelo contido no Id. nº 171154385, a ré/apelante argui preliminar de cerceamento de defesa, considerando que a Magistrada ignorou o pedido de produção de provas, sustentando que “
a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir os fatos constituivos do direito da Apelada para averiguar se realmente houve negativa por parte da Apelante; e se houve ou não a existência de quadro clínico de urgência e emergência do Requerente, a justificar o afastamento da carência contratual
” (cf. Id. nº 171154391 – pág. 5)

Defende, ainda, a carência da ação em razão da ausência de interesse processual face a inexistência de negativa quanto a liberação do tratamento de fisioterapia neurológica infantil, vez que, em momento algum se negou a prestar qualquer tipo de atendimento (cf. Id. nº 181754664)

No mérito, retorna a ponderar sobre a inexistência de negativa por parte da empresa, asseverando que “
a Apelada procurou a Apelante, e esta informou que poderia proceder com o tratamento da fisioterapia solicitada no Espaço Cuidar – pertencente ao Plano de Saúde, e totalmente a realizar o tratamento, pois os profissionais atuantes naquele espaço utilizam o método Bobath/Bobath Baby
” (cf. Id. nº 171154391 – pág. 10).

Ambas as apeladas ofertaram contrarrazões refutando os argumentos recursais e torcendo pela rejeição dos apelos (cf. Ids. nº 171154394 e 171154395).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não acolhimento da preliminar e no mérito pelo desprovimento de ambos os apelos (cf. Id. nº 181754664).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Precipuamente, deixo de acolher a preliminar de cerceamento de defesa arguida pela ré, sobretudo, pois, inegavelmente, a lide encontra-se madura para o julgamento do mérito, ao passo que existem suficientes provas documentais, incrementadas pelo laudo pericial produzido no curso do feito.

Sobreleva ressaltar, também, que prevalece no nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento do Juiz, ficando o magistrado autorizado legalmente a conduzir o processo probatório, incluído, em tal poder diretivo, o indeferimento das diligências que julgar desnecessária

Recapitulando, o presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora/apelante contra a Unimed, também ora apelante, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio integral da fisioterapia neurológica prescrita a a menor, na clínica VITAL KIDS, diagnosticada com Paralisia cerebral, ainda, o ressarcimento das sessões até então pagas pela genitora da requerente, no valor de R$ 6.235,00.

Em 1ª Instância, a MMª. Juíza concluiu pela procedência do pedido autoral nos seguintes termos:

“
Versam os autos acerca da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Nicole Vestena Ribeiro, menor impúbere, neste ato representado por Indianara Bertoldo Vestena Ribeiro, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e o cerne da demanda reside em verificar se é cabível o ressarcimento dos valores gastos pelo requerente ao realizar cirurgia cardiológica em hospital não conveniado com a requerida, sendo que a ré ofereceu tratamento em sua rede.
(...)

Sem delongas, em caso semelhante, o STJ já manifestou que “o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente”.
(...)

Portanto, a parte requerida deverá custear o tratamento/procedimento para a parte autora nos valores limites do que foi estabelecido contratualmente.

Quanto ao ressarcimento dos valores que alega ter dispendido, no importe de R$ 6.235,00, a autora não comprovou o pagamento e dano material. Assim, julgo improcedente o pedido do dano material.

Com essas considerações, nos termos do art. 487, I, do NCPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por Nicole Vestena Ribeiro, menor impúbere, neste ato representado por Indianara Bertoldo Vestena Ribeiro, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência e determinar a requerida a custear as despesas com as sessões de fisioterapia neurológica realizados pela Clínica Vital Kids, junto à autora, mas dentro dos limites e parâmetros de gastos que utilizaria se fosse o procedimento realizado em clínica credenciada, e havendo valor remanescente, este deverá ser suportado pela parte autora
” (cf. Id. nº 171154384)
.

Nas razões recursais, a Unimed admite textualmente que a autora é beneficiária do seu plano de saúde e não nega que há cobertura contratual para o tratamento indicado à doença diagnosticada, focando sua insurgência no argumento de que, ao contrário do que consta na inicial, existe, sim, entre seus conveniados profissionais que oferecem o tratamento prescrito à infante e que, em momento algum, negou-se a custear o tratamento, oferecendo-o, inclusive, com profissionais competentes junto ao espaço Cuidar, pertencente ao plano de saúde.

É consabido que nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Ocorre que, a perícia constante dos autos converge com a afirmativa da mãe de que a clínica Vital Kids seria a única a possuir o tratamento adequado e que demonstra resultado satisfatório para o devido desenvolvimento da requerente, ao concluir que “
a requerente é portadora de doença crônica desde o nascimento, sendo necessário estímulo contínuo com fisioterapeuta para melhora da função cerebral,
sendo a clínica Vital Kids, atualmente, a única a ter condições de fornecer o tratamento adequado para a paciente
” (sic - cf. Id. nº 171154376 – pág. 17).

Assim, filio-me ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, bem aplicado pela Magistrada na sentença, de que deve arcar a requerida com o custeio das despesas com as sessões de fisioterapia neurológica realizados pela Clínica Vital Kids, junto à autora, mas dentro dos limites e parâmetros de gastos que utilizaria se fosse o procedimento realizado em clínica credenciada, e havendo valor remanescente, este deverá ser suportado pela parte autora.

Quanto ao dano material decorrente do reembolso das 29 horas em sessões custeadas integralmente pela mãe da autora, que perfazem o montante de R$ 6.235,00, considerando a devida comprovação via recibo acostado no Id. nº 171153971, entendo que merece reforma a sentença, para que a requerida/recorrente reembolse a autora no valor correspondente aos limites e parâmetros de gastos que utilizaria se fosse procedimento realizado em clínica credenciada.

A propósito:

“
EMENTA
: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

“
EMENTA
: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

“
EMENTA
: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, minha relatoria, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)

Pelo exposto,
desprovejo o recurso
interposto pelo réu e
provejo parcialmente
o recurso interposto pela autora, somente para alterar a sentença e deferir parcialmente o pedido de condenação em danos materiais, determinando que a requerida/recorrente reembolse a autora no valor correspondente aos limites e parâmetros de gastos que utilizaria se fosse procedimento realizado em clínica credenciada, devendo tal valor ser apurado em liquidação de sentença, e, considerando a jurisprudência do eg. STJ (EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ), no sentido de que a aplicação da regra do art. 85, §11, do CPC, é restrita aos casos de “
não conhecimento integral ou o improvimento do recurso pelo Relator, monocraticamente, ou pelo órgão colegiado competente
”, e isso somente quando “
a verba honorária sucumbencial
(for)
devida desde a origem no feito em que interposto o recurso
”, deixo de majorar os honorários advocatícios na sede recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024