Tribunal: TJMT
Processo: 1028668-78.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1028668-78.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER/NÃO FAZER, LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
]

RELATOR:
DES. SEBASTI
Ã
O DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES. SEBASTI
Ã
O DE MORAES FILHO, DESA.
MARIA HELENA GARGAGLIONE P
Ó
VOAS, DESA. MARILSEN ANDRADE ADD
Á
RIO

Parte(s):
[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA
DE
SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), F. A. M. - CPF: 097.087.111-28 (AGRAVADO), HANDRESSA BATISTA DA SILVA LOPES - CPF: 030.934.771-82 (AGRAVADO), M. K. M. - CPF: 089.702.921-
60 (AGRAVADO), IVANILDE KAISER
- CPF: 688.665.341-53 (AGRAVADO), J. T. F. - CPF: 094.659.491-08 (AGRAVADO), PATRICIA CRISTINA TELES - CPF: 048.042.341-52 (AGRAVADO), M. N. R. - CPF: 093.061.692-80 (AGRAVADO), ROSILEUDA NASCIMENTO RIVA - CPF: 831.801.092-20 (AGRAVADO), M. A. M. - CPF: 076.132.482-
83 (AGRAVADO), JULIANA
SUELEN SERVI - CPF: 529.720.622-72 (AGRAVADO), I. M.
D.
- CPF: 077.886.661-06 (AGRAVADO), JULIANA ALVES DE MEIRA - CPF: 002.493.241-80 (AGRAVADO), HANDRESSA BATISTA DA SILVA LOPES - CPF: 030.934.771-82
(REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IVANILDE KAISER - CPF: 688.665.341-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PATRICIA CRISTINA TELES - CPF: 048.042.341-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROSILEUDA NASCIMENTO RIVA - CPF: 831.801.092-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANA SUELEN SERVI - CPF: 529.720.622-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANA ALVES DE MEIRA - CPF: 002.493.241-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
Des(
a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE,
PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO
,
NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – CLÍNICA DESCREDENCIADA - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ RESTABELEÇA O CUSTEIO DOS TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS MULTIDISCIPLINARES AOS REQUERENTES, NA CLÍNICA DESCREDENCIADA,
SOB PENA
DE MULTA - NÃO COMPROVAÇÃO
DE SUBSTITUIÇÃO DA CLÍNICA POR ESTABELECIMENTO EQUIVALENTE, NA MESMA ÁREA GEOGRÁFICA EM QUE A ENTIDADE DESCREDENCIADA PRESTAVA SERVIÇO – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COBERTURA DO TRATAMENTO EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, é possível vislumbrar a presença dos requisitos ensejadores da concessão da liminar pelo Juízo de origem, eis que os agravados - diagnosticados com transtorno do espectro autista - são beneficiários do plano de saúde e a continuidade do tratamento na clínica descredenciada está embasada em relatório médico que atesta que a mudança gerará reflexos negativos nos tratamentos.

Não bastasse, tratando-se de crianças em tenra idade [possuem entre
2
(dois) e 7 (sete) anos de idade], a mudança abrupta no tratamento poderá acarretar sensíveis prejuízos a seu normal desenvolvimento.

Portanto, ainda que a operadora tenha encaminhado comunicado sobre o descredenciamento, há necessidade, ao menos, de período de adaptação, mormente no caso de tratamento de paciente com autismo, em que não há aceitação de mudanças bruscas na rotina.

No que tange à multa aplicada, o valor arbitrado não implica em qualquer abusividade e correspondeu à peculiaridade do caso concreto.

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não
está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Sinop /MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência n. 1026908-49.2023.8.11.0015, ajuizada em seu desfavor por M.K.M., J.T.F., F.A.M., M.N.R., M.A.M. e I.M.D., representados por HANDRESSA BATISTA DA SILVA LOPES, IVANILDE KAISER, PATRICIA CRISTINA TELES, ROSILEUDA NASCIMENTO RIVA, JULIANA SUELEN SERVI, JULIANA ALVES DE MEIRA, que deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida reestabeleça o custeio dos tratamentos terapêuticos multidisciplinares aos requerentes, na Clínica Anjos, na forma prescrita pelos profissionais, no prazo de 10 (dez) dias,
sob pena
de incidir em multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões, a agravante sustenta que a decisão merece ser reformada, porquanto os Agravados não preenchem os requisitos do art. 300, do CPC, não sendo merecedores dos benefícios da tutela antecipada.

Afirma que não pode ser compelida a custear tratamento que não está abrangido pelo contrato, por estar fora do rol da ANS, não se tratando de cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde e por se tratar de risco excluído do contrato.

Ressalta que parte das terapias pretendidas pelo segurado (equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico) não fazem parte da cobertura contratual, por não constarem no referido rol de procedimentos.

Frisa que os procedimentos solicitados não possuem evidência de eficácia, podendo ser substituídos por procedimentos já contratualmente cobertos, inclusive, há diversas Notas técnicas registradas junto ao Nat-Jus demonstrando que não há superioridade dos métodos não constante no Rol da ANS que justifiquem a obrigatoriedade de sua cobertura.

Assevera que não há previsão legal ou contratual para atendimento dos beneficiários dos fora dos ambientes dos estabelecimentos de saúde, inclusive, com relação à realização de atendimento em caráter domiciliar, este está expressamente afastado, conforme cláusula contratual, e não haver previsão legal de cobertura de acompanhante terapêutico.

Enfatiza que possui ampla rede referenciada apta a fornecer o tratamento pretendido, não havendo que se falar em custeio integral do tratamento em rede particular, devendo ser observados os limites contratados.

Defende que a multa aplicada está totalmente dissociada de sua função principal, e não atingirá a função pretendida, somente gerará o locupletamento ilícito da Agravada.

Postula, assim, pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja dado provimento ao agravo para reformar a decisão, por restar evidente a ausência de emergência e a disponibilidade de rede credenciada, logo, caso a parte autora opte por rede particular, o reembolso deve ser conforme o contrato.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 194723195).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 201661186).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 204183153).

É o relato do necessário.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR.
PAULO ROBERTO JORGE DO PRADO
(PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

(
RELATOR
):

Eminentes Pares,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por M.K.M., J.T.F., F.A.M., M.N.R., M.A.M. e I.M.D., representados por HANDRESSA BATISTA DA SILVA LOPES, IVANILDE KAISER, PATRICIA CRISTINA TELES, ROSILEUDA NASCIMENTO RIVA, JULIANA SUELEN SERVI, JULIANA ALVES DE MEIRA, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando que são crianças autistas, vinculados ao plano de saúde ofertado pela operadora ré, e fazem tratamento atualmente
na ANJOS
CLINÍCA INTEGRADA EM ABA na cidade de SINOP/MT, apresentando, desde o início do acompanhamento na referida clínica, evoluções significativas de cognição, em especial de socialização.

Afirma que a operadora, em uma tentativa de reduzir custos, surpreendeu as autoras, notificando, em 05/10/2023, que a supracitada clínica seria descredenciada, com data de início do descredenciamento em 01/11/2023, inclusive, infringindo o disposto pela Lei de Planos de Saúde ao art. 17, que estabelece como dever das operadoras em informar com pelo menos 30 dias de antecedência.

Aduz que a nova clínica credenciada (SADIP CENTRO MULTISCIPLINAR) não possui atualmente terapeuta ocupacional e as sessões são mais curtas que da clínica descredenciada.

Anota que os laudos médicos apontam para a manutenção da mesma equipe,
sob risco
de haver prejuízo ao tratamento, em razão do vínculo já formado.

Assim, ajuizou a demanda requerendo, em sede de tutela de urgência, fosse determinado à Ré que mantenha o tratamento no local e forma que já vem sendo realizado (na clínica ANJOS), ante o risco de regressão do tratamento, sob pena de fixação de multa diária, não inferior a
1
(um)
salário mínimo
, em caso de descumprimento da decisão.

Ao analisar o pleito, o Magistrado a quo entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela para determinar que a requerida reestabeleça o custeio dos tratamentos terapêuticos multidisciplinares aos requerentes, na Clínica Anjos, na forma prescrita pelos profissionais, no prazo de 10 (dez) dias,
sob pena
de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Irresignada, a parte requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Importante salientar que a análise dos presentes autos está restrita apenas à apreciação dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, de forma antecipada.

Assim sendo, é possível vislumbrar a presença dos requisitos ensejadores da concessão da liminar pelo Juízo de origem, eis que os agravados - diagnosticados com transtorno do espectro autista - são beneficiários do plano de saúde e a continuidade do tratamento na clínica descredenciada está embasada em relatório médico que atesta que a mudança gerará reflexos negativos nos tratamentos.

Não bastasse, tratando-se de crianças em tenra idade [possuem entre
2
(dois) e 7 (sete) anos de idade], a mudança abrupta no tratamento poderá acarretar sensíveis prejuízos a seu normal desenvolvimento.

Portanto, ainda que a operadora tenha encaminhado comunicado sobre o descredenciamento, há necessidade, ao menos, de período de adaptação, mormente no caso de tratamento de paciente com autismo, em que não há aceitação de mudanças bruscas na rotina.

Ademais, os relatórios médicos ressaltaram a evolução do tratamento das crianças, com resultados positivos e risco na mudança abrupta dos profissionais que as atendem.

Em caso semelhante ao dos autos, assim já se manifestou este E. Tribunal de Justiça, conforme precedente que se segue:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe
sob risco
de haver prejuízo em
razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 100380966.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO - DETERMINAÇÃO QUE A RÉ CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA, NA FORMA E PERIODICIDADE INDICADAS NO LAUDO MÉDICO ELABORADO PELA NEUROLOGISTA INFANTIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Constatado que o direcionamento para atendimento por novos profissionais credenciados na rede da operadora de plano de saúde, substituindo os profissionais que atendem a menor, pode acarretar em regressão do tratamento em caso de quebra de vínculo, constatado no “Relatório Avaliativo de Terapia Ocupacional com Ênfase em Integração Sensorial, pertinente
a
manutenção da decisão de determinação que a ré custeie o tratamento prescrito à autora, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela neurologista infantil. “(...)
2
. Demonstrada a necessidade e urgência, bem como a impossibilidade de alteração das clínicas que já prestam o serviço de saúde à menor tendo em vista que a criança possui dificuldades de fazer vínculos e para evitar prejuízos no tratamento deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o seu fornecimento. 3. Por bem, o desprovimento do recurso.” (TJMG - Agravo de Instrumento-
Cv
1.0000.23.0197592/001, Relator (a): Des.(a) Alberto Diniz
Junior ,
3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em
02/06/2023, publicação da súmula em 06/06/ 2023).” (TJ-MT - AI: 10155122320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 29/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2023)

Por fim, as questões envolvendo o custeio ou não do tratamento pelo plano de saúde, referem-se ao mérito recursal e deverão ser analisadas no momento da apreciação do mérito da controvérsia pelo juiz natural.

No que tange à multa aplicada, o valor arbitrado não implica em qualquer abusividade e correspondeu à peculiaridade do caso concreto.

A rigor, a multa coercitiva sequer deveria se aplicada, uma vez que tão somente estabelecida para caso de descumprimento da ordem judicial. Logo, basta que o agravante cumpra a obrigação estabelecida para que a multa cominatória não seja aplicada.

Assim, o valor fixado atende à finalidade das astreintes de coagir o agravante ao cumprimento da decisão agravada, e não punir eventual descumprimento.

Vejam-se as lições de Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem a natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista do seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto
valor da multa fixada pelo juiz”. (Código Processual Civil Comentado e Legislação Extravagante, Editora Revista dos Tribunais, 7ª edição, p. 764).

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

Não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home
care
", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar – Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura - Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJ-SP, AI: 2153313-15.2021.8.26.0000, Relator: José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 28/04/2022
)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO
DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal
mister
. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home
care
", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (TJ-MT, AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para afastar os tratamentos em residências, escolas e clubes.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGLIONE PÓVOAS (1ª VOGAL):

Acompanho o voto do d. Relator.

V
O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2ª VOGAL):

Acompanho o voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT,
05/06/2024