Tribunal: TJMT
Processo: 1001963-51.2022.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001963-51.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA LUCIA DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 242.041.881-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM A SAÚDE DEBILITADA – NEGATIVA DE COBERTURA/ CUSTEIO DO EXAME ENTEROSCOPIA COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c.c Pedido de Indenização por Dano Moral n. 1001963-51.2022.8.11.0041, ajuizada por ANA LÚCIA DA SILVA OLIVEIRA, julgou parcialmente procedente os pedidos da requerente, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por ANA LUCIA DA SILVA OLIVEIRA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE CUIABÁ, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré a cobertura dos exames/procedimentos prescritas pela equipe médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável.

Considerando que a parte autora decaiu de parte considerável do pedido, cabe aplicar aqui o disposto no art. 86, caput, do CPC, onde se lê que “serão proporcionalmente distribuídas” entre os litigantes “as despesas”.

Sendo assim, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 8º, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes.

Contudo, condenação essa SUSPENSA no que tange a parte autora, uma vez que a parte é beneficiaria da gratuidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.”
- Id. n.º 211077736.

Em suas razões, de Id. n.º 211077746, a recorrente aduz que a apelada é beneficiária do plano particular MULTIPLAN, sob o nº 0560801007354813, firmado em 01.09.1998, antes da entrada em vigor da lei federal de regência nº. 9656 de 03/06/1998, que passou a vigorar a partir do dia 02.06.1999. Destaca que os contratos anteriores à Lei nº 9656/1998, somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, no presente caso, o procedimento requisitado não está previsto contratualmente.

Argumenta que se a apelada optou por não aceitar a adaptação/migração do plano de saúde, a operadora não pode ser obrigada a prestar serviços e a fornecer procedimentos e exames não cobertos.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso a fim de julgar improcedente os pedidos vertidos na inicial, com reflexos na sucumbência.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 211077749.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A insurgência recursal volta-se contra a sentença de parcial procedência proferida nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por ANA LUCIA DA SILVA OLIVEIRA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em que o Magistrado
a quo
condenou a apelante a cobertura dos exames/procedimentos prescritos pela equipe médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas.

Inconformada, a recorrente sustenta que o Magistrado
a quo
não julgou de acordo com a normatização pertinente, uma vez que não há cobertura a ser garantida para a paciente, na lei vigente do contrato.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“A
rt. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso dos autos, no caso, há de se considerar que autora/apelada é pessoa idosa, já com idade avançada (73 anos de idade), que se encontrava internada e necessitando da realização de diversos exames, entre ele o denominado Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica.

Portanto, restou demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante a idade avançada da autora e o seu estado de saúde, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita de um exame específico para analisar evitar a progressão do quadro médico, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL –
EXAME ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA PACIENTE IDOSA,
COM DOENÇA GRAVE, EXAME TRADICIONAL NÃO RECOMENDADO COM ALTO RISCO DE PERFURAÇÃO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MINORAÇÃO – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. Verificado que o valor arbitrado extrapola a situação concreta, deve haver sua minoração.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1018182-42.2022.8.11.0041, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 27/02/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2024)

Com essas considerações, correta a sentença que condenou a apelante à obrigação custear o exame requisitado na exordial.

Dispositivo.

Com tais considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Evidenciada a sucumbência recursal do apelante, cabe majorar a verba honorária anteriormente fixada em prol apenas da parte apelada para 15% sobre o valor da causa, uma vez que a sucumbência recíproca, por si só, não impede a majoração em sede recursal com base no art. 85, § 11, do CPC (STJ. EDcl no REsp nº 1.950.516/RJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024