Tribunal: TJMT
Processo: 1002998-04.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002998-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MAYARA EVELLYN PONTES AMARO - CPF: 027.481.681-43 (AGRAVADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1002998-04.2024.8.11.0000 – Guarantã do Norte.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Mayara Evellyn Pontes Amaro.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1002998-04.2024.8.11.0000 – Guarantã do Norte.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Mayara Evellyn Pontes Amaro.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico,

em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de
Guarantã do Norte
, que
nos autos
da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e reparação de dano moral nº. 1003194-38.2023.8.11.0087, proposta por Mayara Evellyn Pontes Amaro
,
deferiu a tutela de urgência vindicada, para determinar à operadora do plano de saúde que, no prazo de 30 dias, “
autorize/custeie as cirurgias reparadoras, nos moldes pretendidos na exordial e consoantes as prescrições médicas que instruem o feito: (reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com extensos ferimentos, dermolipectomia abdominal com extensos ferimentos, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, dermolipectomia de coxas (lipodistrofia) com extensos ferimentos, dermolipectomia de braços (lipodistrofia) com extensos ferimentos)
”, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 30.000,00 (id. 137558639 – autos de origem).

Inconformada, insurge-se a requerida, ora agravante, sustentando a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, ante a ausência de probabilidade do direito e de perigo de dano. Defende a inexistência de cobertura contratual, em razão da natureza estética do procedimento, além da ausência de cobertura quanto à mamoplastia com uso de prótese. Segue alegando a necessidade de instauração de junta médica para averiguar a natureza dos procedimentos requeridos, sendo necessária a suspensão da decisão. Ainda, menciona que o procedimento cirúrgico é eletivo e não se insere no âmbito das urgências/emergências médicas, não restando configurado os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência. Ao final, requer a reforma da decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id.
202625196
).

Informações prestadas mantendo a decisão agravada (id.
202962939).

A parte agravada apresentou contraminuta (id.
203910697
).

É o relatório.

Cuiabá, 17 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1002998-04.2024.8.11.0000 – Guarantã do Norte.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
Mayara Evellyn Pontes Amaro.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Mayara Evellyn Pontes Amaro
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência de dano moral em face da
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que
é beneficiária do plano de saúde (carteira n. 02790027020375003), não possuindo qualquer tipo de carência e está com todas as mensalidades em dia. Afirma que foi diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 110 kg, contudo, após a cirurgia bariátrica, perdeu 44 kg, necessitando de cirurgias reparadoras posteriores à bariátrica.

Assevera que essa grande perda de peso fez com que apresentasse abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de púbis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça. Além disso, vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mau cheiro local. Também evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e que lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Cita que diante dessa situação, houve indicação médica de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Segue alegando ter protocolado pedido junto ao plano de saúde, porém, desrespeitando as leis e jurisprudência, autorizou apenas alguns procedimentos e negando outros dando como justificativa que “não constam no rol da ANS”.

Defende que estão presentes a probabilidade do direito, pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois, os relatórios médicos apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras.

Ao final, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a prestadora de serviço médico autorize a continuidade do tratamento da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras nos exatos termos do relatório médico assinado pelo médico que lhe assiste, sob pena de multa diária, nos termos do art. 536 do CPC.

O douto magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à operadora do plano de saúde que, no prazo de 30 dias, “
autorize/custeie as cirurgias reparadoras, nos moldes pretendidos na exordial e consoantes as prescrições médicas que instruem o feito: (reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com extensos ferimentos, dermolipectomia abdominal com extensos ferimentos, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, dermolipectomia de coxas (lipodistrofia) com extensos ferimentos, dermolipectomia de braços (lipodistrofia) com extensos ferimentos)
”, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 30.000,00 (id. 137558639 – autos de origem).

Contra essa decisão se insurge a operadora de saúde, sustentando
que não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, além da ausência de cobertura quanto à mamoplastia com uso de prótese. Segue alegando a necessidade de instauração de junta médica para averiguar a natureza dos procedimentos requeridos, sendo necessária a suspensão da decisão.

Defende a ausência do perigo de dano, uma vez que não restou demonstrado nos autos tratar-se de procedimento de urgência/emergência, mas sim de procedimento estético, sendo legal a negativa nos termos do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98. Ao final, requer a reforma da decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que deferiu
ab initio
o pedido inicial, observando-se, preambularmente, a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, está alicerçado
na
carteira da Unimed (id. 134438017 - Pág. 5 – autos de origem); o protocolo de atendimento/solicitação (id. 134438983); o relatório médico assinado pelo especialista Dr. Rodrigo Bernardino – CRM 7.678/RQE 4.859 (id. 134438950 – autos de origem); o laudo de avaliação psicológica (id. 134438955 – autos de origem); a negativa ao fornecimento do tratamento pela requerida (id. 134438983).

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto estar acometida por diversas sequelas de ordem psicológica, pois seu atual estado é de sofrimento psíquico e emocional, em razão da não aceitação de seu corpo devido a perdas no envolvimento social, conforme o laudo psicológico apresentado nos autos (id. 134438955).

Além disso, o médico assistente informou que a paciente apresenta urgência na realização do tratamento, haja vista possuir dermatites de repetição devido ao excesso de pele, causando dificuldades de higienização e mau cheiro local, além de prejudicar sua postura, com dor lombar devido à diásteses dos músculos retos do abdome. A propósito, assim constou do relatório médico,
in verbis
:

“
Paciente no pós operatório tardio de cirurgia bypass em Junho/2022, com perda de 44kg (110kg para 66kg), evoluindo com abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça.

Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.

Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.
” (id. 134438950).

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o relatório médico apresentado pela agravada indica a necessária urgência no tratamento indicado, mormente por se tratar de paciente que está apresentando dermatites de repetição (id.
134438950 – autos 1º grau)
.

Não obstante, é cediço que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso, conforme o entendimento do c. STJ, havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, confira:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).(...)”
(AgInt no AREsp 1693523/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.11.2020 - negritei).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

(...)3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário.

4.
A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente
, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998,
mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
(AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).”
(AgInt no REsp n. 1.863.936/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 24.08.2020 – negritei).

Além disso, ao contrário do quanto sustentado pelo agravante, deve a operadora custear o tratamento pretendido pela paciente, inclusive a mamoplastia com a colocação de prótese, pois não se trata de mero procedimento estético, consoante já decidiu o STJ, veja:

“
RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA -
PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO – BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA
– INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.

Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida.

1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.

1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes.

1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável Precedentes.

1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (...).
” (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 17.11.2016 – destaquei).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Entretanto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso a assistência médica e a saúde, na medida em que se permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, observo, nesta quadra inicial e em sede de cognição sumária, que a agravante negou a realização da cirurgia sob o fundamento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo de caráter estético, inclusive defendendo a necessidade de formação de junta médica. Todavia, as cirurgias plásticas pretendidas neste caso representam o desdobramento da cirurgia bariátrica realizada outrora, e, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como mero procedimento estético, não havendo dúvida justificada e razoável quanto ao tema. Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (
i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.”
(STJ - REsp: 1870834/SP, Segunda Seção, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023, Tema 1.069 – destaquei).

Além disso, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada. Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA –
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO –
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021)

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Nessa trilha, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos do enunciado 608 da súmula do STJ, resta evidenciada a proteção concedida pela norma ao consumidor adquirente, vindo a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inc. IV.

Assim, revela-se arbitrária, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela recorrente.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - RECUSA INJUSTIFICADA - APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS - ART. 47, DO CDC - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - PRECEDENTES DO STJ - FIXAÇÃO DO QUANTUM - ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS - RECURSO PROVIDO.
É assente o entendimento jurisprudencial de que para serem oponíveis aos beneficiários dos planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar no caso concreto se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em não autorizar a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. (...)”
(RAC n. 158643/2014, 2ª Câm. Cív., Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 20.05.2015 - destaquei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Desta forma, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, senão vejamos,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – RECURSO PROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2.
“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3.
“Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)”.
(RAC n. 1018833-03.2022.8.11.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, j. 14.03.2023 -negritei)

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
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Cuiabá, 17 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024