Tribunal: TJMT
Processo: 1008827-65.2021.8.11.0001
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008827-65.2021.8.11.0001
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 08.680.639/0001-77 (EMBARGANTE), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), JULIANA AUGUSTA CARREIRA DE ARAUJO LIMA - CPF: 033.909.084-71 (ADVOGADO), RODRIGO NOBREGA FARIAS - CPF: 001.248.884-45 (ADVOGADO), CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS - CPF: 074.032.474-85 (EMBARGADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - CPF: 067.536.224-54 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – EFEITOS MODIFICATIVOS – INADIMISSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO – PREQUESTIONAMENTO - RECURSO REJEITADO.

1.

Inexistindo omissão, obscuridade ou contradição na decisão recorrida, hão de ser rejeitados os embargos de declaração, não se prestando tal recurso para reexame da causa, para correção eventual injustiça e, neste viés, não esta o Tribunal obrigado a responder a todas as indagações trazidas pelas partes. Quanto o bastante que, desde que por decisão fundamentada (inciso IX, art., 93,CF/88), dê o desiderato necessário. Questões outras, não existindo os vícios indicados, somente através dos recursos que, caso tenham interesse, a tempo, forma, modo, deverão ser apresentados para remessa dos autos aos Tribunais Superiores.

2.

Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de recurso, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Recurso de Embargo de Declaração opostos por CLEUSA MADALENA ALVES SANTOS, através da petição de ID: 193190672, contra o acordão de ID: 191902696, no julgamento da apelação cível de ID: 169758936,

em que este julgador foi relator, tendo sido provido parcialmente o apelo
apenas para que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante/embargante, e se feitos por opção pessoal desta, devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso, situação que deve ser vista na fase de cumprimento de sentença. E, por conseqüência, se comprovado que não existem profissionais hábeis ao cumprimento das determinações, o reembolso deverá ser integral. Situação que deve ser visto na fase de cumprimento de sentença.

As razões de ID: 193190672, alega: (i)

omissão

vez que o acordão se manteve silente quanto à existência de dispositivo legal que exclui a cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico; art. 10, VII da Lei 9.656/98; no intuito de ausentar a obrigatoriedade de custeio/reembolso da terapia PEDIASUIT; (ii) salientando a ausência de previsão no rol taxativo da ANS;

(iii)

que a lei 14.454/22 apenas ratificou o caráter taxativo do Rol da ANS, trazendo em sua redação duas hipóteses que comportam exceção, quais sejam: 1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(iv) rememora que o contrato que vincula as partes ora litigantes é regulamentado pela Lei n°. 9.656/98, que disciplina a cobertura contratual, sem prejuízo das normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, entretanto, o Acórdão embargado, se omitindo quanto aos dispositivos legais que asseguram a legalidade da conduta da Embargante, assegura o fornecimento de tratamento com o emprego de técnicas e métodos especializados ao Embargado, compelindo a operadora a suportar todos os custos de tal medida; Prequestiona

a matéria;

Pugna ao final

pelo provimento dos em barros

a fim de reconhecer as omissões apontadas, sanando-as, julgando a lide totalmente improcedente.

Contrarrazões ausentes, certidão de ID: 195257184.

É o relatório. Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho- Relator.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Recurso de Embargo de Declaração opostos por CLEUSA MADALENA ALVES SANTOS, através da petição de ID: 193190672, contra o acordão de ID: 191902696, no julgamento da apelação cível de ID: 169758936,

em que este julgador foi relator, tendo sido provido parcialmente o apelo
apenas para que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante/embargante, e se feitos por opção pessoal desta, devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso, situação que deve ser vista na fase de cumprimento de sentença. E, por conseqüência, se comprovado que não existem profissionais hábeis ao cumprimento das determinações, o reembolso deverá ser integral. Situação que deve ser visto na fase de cumprimento de sentença.

Para acolhimento dos Embargos de Declaração deve a parte recorrente, de forma clara e precisa, encaixar sua pretensão nos moldes do art. 1022 do CPC, especificando a incidência da omissão, contradição ou obscuridade na decisão recorrida.

O seu manuseio não tem como finalidade conferir um alcance fora dessa delimitação legal, estando vedada sua utilização como meio de nova incursão nas questões dirimidas para tentativa de se amoldar à tese defendida por aquele que o manuseia.

Bem por isso, fica absolutamente clara a intenção de pura e simplesmente conferir efeitos infringentes a este recurso, não para complementar, mas para rediscutir o entendimento sobre a matéria decida pelo colegiado de forma unanime.

O requerido, ora embargante, tenta a todo custo emplacar sua posição sobre o tema, entretanto, este foi bem sopesado por esta Câmara; o fato de que: cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde; a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos; o fato de se tratar de moléstia gravíssima, e sendo o medicamento a única opção de garantir a dignidade da pessoa humana da autora.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”
(g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa no Protocolo Pediasuit.

Salienta-se que o Pediasuit constitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual se encontra registrado na ANVISA sob o n. 81265770001.

Além disso, o Protocolo Pediasuit é um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês.

É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão nº 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

No que tange à alegação da apelante de que não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em 19/08/2022, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Em relação aos “Suits”, objeto da lide, assim definiu a ANS:“(...)

c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamic Suit Orthosis (DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “suit therapy”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO: uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade. Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/article/MED/34828729; http://europepmc.org/article/MED/28712784; http://europepmc.org/article/MED/31453550).

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998”.

Salienta-se que o tratamento indicado (Pediasuit) não representa práticas de ginástica, eis que o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congênitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

E, de acordo com mencionado estudo, o protocolo PediaSuit utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a órtese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais.

O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tônus muscular e na função sensorial vestibular.

Nesse sentido, transcrevo julgados de minha relatoria e da eminente colega Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDARIO:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIDROCEFALIA E TETRAPLÉGICA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PROTOCOLO PEDIASUIT– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de hidrocefalia e tetraplegia, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. 3. Se a UNIMED possui profissionais habilitados ao procedimento indicado, de rigor é que o reembolso seja feito pela tabela existente. Entretanto, se não possui este profissional, o reembolso deve ser integral.” (N.U 1008827-65.2021.8.11.0001, Relator: DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISPLASIA DE QUADRIL – MÉTODO PEDIASUIT - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (N.U 1010395-51.2021.8.11.0055, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC.

Dessa forma, revendo meu entendimento, o tratamento pelo método Pediasuit deve ser custeado pela operadora de plano de saúde.

Repetindo toda situação versada e tratada em sede do acórdão embargado, na verdade, a parte embargante pretende uma nova rediscussão em relação ao mérito, o que afasta totalmente dos rígidos predicados registrados nos autos para interposição de embargos de declaração.

Se o direito pleiteado pelo embargante lhe é devido e se houve interpretação diversa do que consagra a espécie, a situação não é de omissão, contrariedade e obscuridade e sim submeter esta questão ao crivo dos Tribunais Superiores. Como se sabe, os limites dos embargos são restritos, não serve para corrigir eventuais injustiças e, por outro lado, não precisa o Tribunal em sua decisão, mencionar todas as situações trazidas pelas litigantes. Quando o bastante que, mesmo de forma sucinta, porém fundamentada, é o necessário para que o juiz decida situações de condições da ação ou mesmo seu aspecto de cunho jurídico meritório.

Cumpre abordar, por fim, o requerimento do embargante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de
prequestionamento
, possível violação à matéria.

Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas trazidas. Nesta situação, a questão de violação ou não de determinada obra, hábil aos recursos aos Tribunais Superiores, a tempo, forma, modo, somente estes Tribunais poderão registrar, se o processo, a nível recursal, lá chegar.

Registra-se, por outro lado, que para a solução da questão tratada em sede recursal, não está obrigado o Tribunal citar os dispositivos usados. A decisão é feita de modo sistemática, levando aspectos fáticos e dispositivos legais, estes citados no acórdão. Se não citou outros, não é caso de omissão, visto que o Tribunal não é órgão de consulta e sim aplicar o direito ao fato, citando tão somente os que seguiram de abrigo jurídico para fundamentar a decisão objeto do recurso aviado pela parte embargante. O que o julgador deve, mesmo de forma sucinta, dar o desiderato necessário, de acordo com seu livre convencimento e citando os dispositivos legais que julga aplicáveis no caso, a fundamentar a decisão, nos moldes do inciso IX, do artigo 93, da Constituição Federal.

Portando, necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Com estas considerações, REJEITO os embargos de declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024