Tribunal: TJMT
Processo: 1030243-87.2024.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1030243-87.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[MAYRA DE OLIVEIRA COSTA - CPF: 002.642.151-84 (ADVOGADO), ILMANARA GOMES RAMOS DE OLIVEIRA - CPF: 810.379.451-15 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DA MAMA – AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA – DIVERGÊNCIA APENAS QUANTO AO PROFISSIONAL – BENEFICIÁRIA QUE ESCOLHEU MÉDICO DA REDE CREDENCIADA, MAS QUE NÃO REALIZA O PROCEDIMENTO ESPECÍFICO PELO VALOR DA TABELA – EXISTÊNCIA DE OUTROS PROFISSIONAIS APTOS – CUMPRIMENTO DO CONTRATO PELA OPERADORA
–
AGRAVO DES
PROVIDO
.

No caso em tela, o procedimento cirúrgico de reconstrução da mama foi autorizado pela Operadora do Plano de Saúde, porém, persiste a divergência quanto à escolha do profissional.

Nesse norte, a Lei n. 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ estabelecem que o custeio de procedimentos a serem realizados por profissional de fora da rede credenciada é excepcional, admitido apenas em casos de urgência ou insuficiência da rede contratada, o que não é o caso.

Se o médico de confiança da autora, embora integre a rede credenciada, não realiza o procedimento em questão pelo valor da tabela, deverá a Beneficiária se valer de um dos demais profissionais ofertados pela Operadora, para a concretização do ato cirúrgico.

Agravo desprovido.
R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1030243-87.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: ILMANARA GOMES RAMOS DE OLIVEIRA

AGRAVADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
ILMANARA GOMES RAMOS DE OLIVEIRA
, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1002724-70.2024.8.11.0087, proposta contra a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que definiu que o procedimento cirúrgico pleiteado pela ora Agravante deve ser custeado por médico conveniado e, para tanto, determinou a intimação da Agravada para indicar à autora todos os profissionais credenciados para a realização dos procedimentos solicitados, inclusive informando se o médico Giuliano dos Santos Alves Correa é ou não credenciado para o procedimento.

Inconformada, a Agravante defende sua pretensão de ver autorizada e custeada integralmente a cirurgia de reconstrução mamária, conforme relatório médico emitido pelo profissional da saúde que acompanha a Recorrente, Dr. Giuliano Corrêa, a ser realizada pelo mesmo, ao argumento de que referido médico integra a rede credenciada da Agravada.

Com essas considerações, pede a concessão da tutela de urgência e, ao final, o provimento do Recurso.

Preparo recolhido, conforme ID. 248032696.

Tutela de urgência indeferida, conforme ID. 248281699.

Contrarrazões ID. 252435157, em que a Agravada postula pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1002724-70.2024.8.11.0087, que definiu que o procedimento cirúrgico pleiteado pela ora Agravante deve ser custeado por médico conveniado e, para tanto, determinou a intimação da Agravada para indicar à autora todos os profissionais credenciados para a realização dos procedimentos solicitados, inclusive informando se o médico Giuliano dos Santos Alves Correa é ou não credenciado para o procedimento.

Inconformada, a Agravante defende sua pretensão de ver autorizada e custeada integralmente a cirurgia de reconstrução mamária, conforme relatório médico emitido pelo profissional da saúde que acompanha a Recorrente, Dr. Giuliano Corrêa, a ser realizada pelo mesmo, ao argumento de que referido médico integra a rede credenciada da Agravada.

O Recurso não comporta provimento.

A controvérsia cinge-se quanto à escolha do profissional para realização da cirurgia de reconstrução mamária da Agravante, a qual restou devidamente autorizada pela Agravada, todavia, ainda não foi eleito o médico responsável.

Isso porque, a Recorrente defende o direito à livre escolha, e, com base nessa premissa, indicou o
Dr. Giuliano Corrêa
, ao passo que a Agravada alega que referido profissional,
embora integre a rede credenciada, não realiza a cirurgia de reconstrução mamária pelo valor da tabela, portanto, não é opção viável ao procedimento em voga.

Diante desse impasse, importa esclarecer que
os procedimentos cirúrgicos solicitados já foram autorizados administrativamente,
e só não foram realizados porque a Agravante não aceita se submeter a eles com os médicos que atendem pelo valor de Tabela da Unimed Cuiabá, cuja listagem foi devidamente fornecida pela Agravada na manifestação ID. 171763253 da origem, conforme recorte a seguir:

Assim, como bem ressaltou o juízo
a quo,
em regra, o beneficiário deve optar por médicos conveniados para que o plano de saúde arque com os custos, a menos que exista uma cláusula que permita a escolha de um profissional fora da rede ou uma justificativa para essa escolha, o que não é o caso dos autos.

Portanto, submetendo-se a Agravante à regra geral, deverá selecionar um dos médicos conveniados apresentados pelo plano de saúde para a realização do procedimento, uma vez que seu médico de confiança não está incluído na rede conveniada
para esse procedimento específico
.

Nesse sentido, dispõem a Lei n. 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ que o custeio de procedimentos fora da rede credenciada é
excepcional
, admitindo-se apenas em casos de urgência ou insuficiência da rede contratada, o que não se enquadra no caso em análise.

A propósito:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO REALIZADO APÓS FRACASSO DE CIRURGIAS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por dano moral e repetição de indébito, decorrente de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, após insucesso de múltiplas cirurgias na rede conveniada. A sentença concluiu pela inexistência de excepcionalidade que justificasse o atendimento externo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso de tratamento fora da rede credenciada, quando os procedimentos na rede autorizada não obtiveram êxito, e se a recusa de cobertura configura prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ estabelecem que o custeio de procedimentos fora da rede credenciada é excepcional, admitindo-se apenas em casos de urgência ou insuficiência da rede contratada.

4. O laudo pericial e a testemunha médica confirmaram a adequação dos tratamentos realizados na rede credenciada e a inexistência de urgência ou falha estrutural nos procedimentos oferecidos.

5. O contrato foi cumprido pela operadora, que garantiu atendimento conforme os parâmetros médicos e contratuais. A escolha do autor por hospital não credenciado não se ampara em disposição legal ou contratual que imponha à operadora o dever de reembolso.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas em estabelecimento fora da rede credenciada depende da comprovação de urgência ou insuficiência da rede autorizada, não sendo justificável quando o atendimento realizado na rede credenciada segue os padrões adequados."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp nº 1.980.651/CE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 24/5/2022, DJe 13/6/2022.
(N.U 0001370-62.2013.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/11/2024, Publicado no DJE 10/11/2024)

Frente a isso, impõe-se o desprovimento do Recurso.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024