Tribunal: TJMT
Processo: 1000842-10.2023.8.11.0087
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000842-10.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Competência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. F. R. - CPF: 098.996.591-00 (APELADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), GISELLE CAMPOS FREIRE - CPF: 035.843.736-97 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), GISELLE CAMPOS FREIRE - CPF: 035.843.736-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES TIPO 1 – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – JULGADOS DO STJ -
RECURSO PROVIDO.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR).

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para condenar a ré a arcar com o tratamento da autora bem como com as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que não tem obrigação legal ou contratual de custear equipamento de uso domiciliar que não tenha ligação com ato cirúrgico (Resolução Normativa n. 465/2021 e Lei n. 9.656/98).

Contrarrazões no ID. 182823259.

Parecer pelo não provimento do Recurso (ID. 193500166).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante argumenta que a recusa em custear o tratamento da autora está baseada na ausência de cobertura contratual já que não tem obrigação de custear equipamento de uso uso domiciliar que não tenha ligação com ato cirúrgico.

A apelada tem 8 anos de idade (nascida em 30-10-2015) e é beneficiária do plano de saúde na modalidade individual/apartamento.

Sustenta na inicial da Ação que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 (forma mais severa da doença) e que “
em um primeiro momento, tentou-se o tratamento através de métodos convencionais via utilização de insulina Glargina e Lispro, porém, “mesmo tendo realizado tratamento intensivo com os análogos da insulina atualmente disponíveis, não houve sucesso no controle do diabetes. Todos os esquemas terapêuticos experimentados não conseguiram o controle aceitável da glicemia
””.

Assim, esgotados os procedimentos convencionais descritos no rol da ANS, foi-lhe prescrito o tratamento mediante o uso da bomba infusora de insulina ACCU CHEK COMBO e o uso do sensor de glicose FRE STYLE LIBRE (ID. 182823193).

O STJ, em controvérsia enfrentada por ambas as turmas de direito privado, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar equipamento de uso domiciliar, exceto na hipótese de
home care
ou de terapia antineoplásica.

Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar
. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR 2020/0260253-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA
. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar
. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1987778 SC 2022/0055671-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

Como visto, não há cobertura em ambiente domiciliar quanto ao fornecimento de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1. Logo, a negativa da ré é legítima.

Pelo exposto, dou
provimento ao Recurso
para julgar improcedente a Ação.

Tendo em vista o resultado do julgamento, inverto o ônus da sucumbência que deverá ser suportada pela autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024