Tribunal: TJMT
Processo: 1034285-32.2019.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034285-32.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DAIANA LEITE PEREIRA - CPF: 733.885.301-06 (APELADO), TEREZINHA LEITE PEREIRA - CPF: 513.676.881-91 (APELADO), ESPÓLIO DE DAIANA LEITE PEREIRA (APELADO), TEREZINHA LEITE PEREIRA - CPF: 513.676.881-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESPÓLIO DE DAIANA LEITE PEREIRA FAGUNDES DIAS (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APEL
A
ÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO –
RECUSA PELA
OPERADORA

– JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE –

ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
ÓBITO
DO
PACIENTE

–
REPARAÇÃO
DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
” (
AgInt
no
REsp
.
2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais,
sobretudo se ocorreu o óbito do paciente, e o
valor
fixado na primeira instância
deve ser mantido
quando

cumpre a função compensatória, punitiva e preventiva da medida
.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer
e Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para
determinar que
a ré
pague
R$10.000,00 de
reparação
, além d
as
custas processuais e
dos
honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da con
denação.

A apelante alega que
a
agora
de cujus
foi incluída no plano de saúde em
1º-7-2019 e
que a internação foi solicitada em
4-8-201
9, com apenas 33 dias de vigência do Contrato, sendo que ela tinha
plena ciência do prazo de carência
de 180 dias
.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e
que não está demonstrado o
dano moral
.

Pede que seja afastada a obrigação de indenizar; s
ubsidiariamente,
requer a minoração
d
a quantia
arbitrada
na primeira instância.

Nas c
ontrarrazões (ID.
215491693)

o apelado pugna pelo não provimento do Recurso.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agora

de cuju
s
,
beneficiária do plano de saúde
da apelante
com abrangência esta
dual e segmentação ambulatorial mais
hospitalar com obstetrícia (ID.

245491180)
, alega
na inicial da
lide que
em 4-8-2019
se dirigiu à P
oliclínica do Planalto

com
parada
cardiorrespiratória
,

onde
foi reanimada
segundo

o protocolo ACLS e

sedada
, sendo-lhe realizado o procedimento de
intubação
orotraqueal
.

Diz que
no laudo confeccionado pel
o médico assistente
constou a
necessidade de
ela
ser transportada em UTI móvel para
internação
em
UTI
de

hospital

que dispusesse de
cardiologista
,
o que
,
porém
, foi
negad
o
pela ré
sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

A apelante argui a licitude da recusa, visto que
a apelada foi incluída no plano em
1º-7-2019
,
por isso ainda
não haviam transcorridos os 180 dias
de espera para a utilização dos benefícios que constam na cobertura
.

A matéria em discussão se submete às regras do
CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira
-se
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO
. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs

2
e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3.
Agravo interno não provido
”
.

(STJ -
AgInt
no
REsp.
2002772 DF 2022/0142011-3,
j
ulgamento
em 28-11-
2022,
Terceira Turma
,
DJe

de
9
-
12
-
2022)
.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“
Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (S
em destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era
imprescindível
a imediata internação
na
U
nidade de
Terapia I
ntensiva com cardiologista,
em virtude do
risco iminente de morte
, que
ocorreu
em
13-8-2019
,
conforme certidão de óbito
anexada no
ID.

215491657
.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a falha
da apelante
na prestação do serviço
, frustrando a

expectativa
da paciente de receber o tratamento
indispensável
quando mais precisou.

E os R$10.000,00 arbitrados na sentença cumprem a função compensatória, punitiva e preventiva da medida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso
. M
ajoro
a verba
honorári
a

de 10%
para 15% sobre o valor da condenação
(art. 85, § 11, do CPC)
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024