Tribunal: TJMT
Processo: 1036786-85.2021.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.
Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1036786-85.2021.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), M. E. R. M. P. - CPF: 042.447.801-30 (AGRAVANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), GEISY ROSA DOS SANTOS - CPF: 551.736.831-04 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEISY ROSA DOS SANTOS - CPF: 551.736.831-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO INTERNO Nº 1036786-85.2021.8.11.0041.

AGRAVANTE:
M.E.R.M.P, representado por GEISY ROSA DOS SANTOS.

AGRAVADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.

Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o
decisum
recorrido, impõe-se a sua manutenção.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO Nº 1036786-85.2021.8.11.0041.

AGRAVANTE:
M.E.R.M.P, representado por GEISY ROSA DOS SANTOS.

AGRAVADO:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno proposto por M.E.R.M.P, representado por GEISY ROSA DOS SANTOS, em face da decisão monocrática de Id 199470187, que deu parcial provimento ao apelo interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE DE COBERTURA DA INTEGRALIDADE DAS TERAPIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N.º 539/2022 – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a obrigatoriedade de a operadora de saúde viabilizar o tratamento do beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, abrangido pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23/06/2022, que prevê que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento deve se dar de forma ampla, devendo, a operadora, oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada, o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde.”

Em suas razões, a parte agravante sustenta a impossibilidade de limitação pelo preço da tabela para o reembolso das terapias.

Assim, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão para que a requerida realize o reembolso integral das terapias do menor.

Contrarrazões apresentadas no id. 211132695.

É o relatório.

Peço dia.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

vi

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares.

Consoante relatado acima, o objetivo da parte agravante é a reforma da decisão monocrática de id 199470187, que limitou a reembolso do tratamento indicado no valor da tabela.

Em suas razões recursais, o agravante sustenta a impossibilidade de limitação pelo preço da tabela para o reembolso das terapias.

Pois bem.

Como bem consignado na decisão ora combatida, admite-se que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada em determinadas hipóteses, contudo, nesses casos, predomina entendimento no sentido de que o reembolso deve se dar nos estritos limites da tabela praticada pelo plano de saúde.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.)”.

Dessa forma, em razão de nítida pretensão de rediscussão da matéria e não havendo novos fundamentos aptos a ensejar a modificação da decisão agravada, deve ser mantida a decisão.

Por fim, advirto o agravante que nova reiteração da tese aqui tratada ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.021, § 4º, do CPC.

Considerando o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024