Tribunal: TJMT
Processo: 1002853-17.2018.8.11.0045
Relator(a): MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002853-17.2018.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ANA KAROLLYNE DIAS DE SOUZA - CPF: 121.788.279-00 (APELANTE), ELIANE ARNALDO DIAS - CPF: 015.379.901-36 (APELANTE), UNIMED MERCOSUL - CONFEDERACAO DE FEDERACOES DE COOPERATIVAS UNIMED DA REGIAO SUL DO BRASIL - CNPJ: 00.190.758/0001-30 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA TERAPÊUTICA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por Ana Karollyne Dias de Souza em face de sentença que julgou improcedente o pedido em ação de obrigação de fazer contra a operadora de plano de saúde UNIMED Regional de Rondonópolis. A autora, diagnosticada com hipertrofia mamária de grau II a III e dorsalgia crônica, busca a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, prescrito por médico como necessário para a resolução de seu quadro clínico. A operadora de saúde negou a cobertura sob a alegação de ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) verificar se a negativa do plano de saúde em autorizar a cirurgia de mamoplastia redutora, sob o argumento de ausência no rol da ANS, constitui prática abusiva;

(ii) determinar se o procedimento prescrito possui natureza terapêutica, justificando a cobertura obrigatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, considerando o consumidor a parte hipossuficiente da relação jurídica.

4. O rol de procedimentos e eventos da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022, não possui natureza taxativa, funcionando como referência básica para os contratos de plano de saúde. A cobertura é obrigatória para procedimentos não listados no rol quando demonstrada a eficácia científica e sua prescrição médica para fins terapêuticos.

5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS se revela abusiva quando a cirurgia, como no caso, é necessária para tratar a saúde da paciente e não possui caráter meramente estético.

6. Documentos médicos juntados aos autos comprovam a indicação terapêutica do procedimento cirúrgico, evidenciando que a autora possui dorsalgia crônica decorrente da hipertrofia mamária e que outras alternativas convencionais de tratamento não obtiveram êxito.

7. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Mato Grosso e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento prescrito por médico assistente quando comprovada sua necessidade terapêutica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura quando comprovada a eficácia e a necessidade terapêutica do procedimento prescrito por médico assistente.

2. A operadora de plano de saúde deve autorizar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de doença, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que demonstrado seu caráter corretivo e funcional.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017.

TJ-MT, AC nº 1031593-60.2019.8.11.0041, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 10/05/2023.

TJ-MT, AC nº 1029922-31.2021.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, julgado em 08/11/2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Ana Karollyne Dias de Souza, representada pela Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verdes/MT, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
por ela movida em face de UNIMED REGIONAL DE RONDONÓPOLIS, julgou improcedentes o pedido para realização da mamoplastia redutora, sob o fundamento de ausência de comprovação suficiente do nexo causal entre as dores relatadas e a hipertrofia mamária, bem como da imprescindibilidade da cirurgia como único tratamento adequado.

Em suma, a apelante sustenta que os laudos médicos e depoimentos apresentados comprovam a necessidade do procedimento, indicando tratar-se de cirurgia reparadora e não estética. Ainda, a decisão desconsiderou as provas robustas e contraria o entendimento jurisprudencial consolidado sobre a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos considerados essenciais à saúde do consumidor.

Requer, assim, a reforma da sentença para compelir a operadora de plano de saúde a cobrir o procedimento de mamoplastia, garantindo o tratamento adequado a Requerente.

Contrarrazões apresentadas no Id. 240672240, arguindo preliminar de violação a dialeticidade recursal, e, no mérito, o desprovimento do apelo.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE).

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

A parte apelada alega violação ao princípio da dialeticidade, argumentando que a apelante deixou de atacar especificamente os termos da sentença recorrida, repetindo os fatos articulados na peça inicial, logo, não deve ser conhecido o presente recurso.

Entretanto,
sem razão
.

O princípio da dialeticidade recursal exige que o recorrente apresente de forma clara e fundamentada as razões de fato e de direito que justifiquem a reforma ou anulação da decisão impugnada.

Nessa intelecção, nas razões recursais, verifico que a parte expôs de modo satisfatório os fundamentos de sua irresignação, impugnando os pontos da sentença que busca reformar, ao passo que a repetição de argumentos já lançados na contestação não enseja ofensa à dialeticidade recursal, não havendo que se falar em violação do princípio.

Aliás, sobre a temática, trago julgados deste Eg. Sodalício:

“[...]
A repetição dos argumentos trazidos na petição inicial ou na contestação não implica,
por si só
, ofensa ao princípio da dialeticidade
. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: EDcl no AgRg no AREsp 825.367/SC.” (TJ-MT 10037089120198110002 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/05/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2021) (g.n).

“[...] Não há falar em ofensa ao princípio da dialeticidade quando as
razões recursais impugnam especificamente as questões decididas na sentença
e apresentam as razões da inconformidade.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1013482-86.2023.8.11.0041, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/04/2024) (g.n).

Com tais considerações,
REJEITO
a preliminar arguida.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Na origem, cuida-se
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
Ana Karollyne Dias de Souza em face de UNIMED REGIONAL DE RONDONÓPOLIS, e, em síntese, narra que possui relação jurídica com a operadora de plano de saúde demandada e, por ter sido diagnosticada com hipertrofia mamária de grau II a III, sendo lhe indicado a cirurgia de mamoplastia redutora. Sustenta que se encontra com dorsalgia crônica, inibição social, dores nas costas, e liberação do traumato, apresentando gigantomastia, necessitando de cirurgia corretiva, para a resolução do quadro clínico.

Contudo, o procedimento foi negado pela operadora de plano de saúde, por se tratar de procedimento não disposto no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”.

Após regular tramitação do feito,
o d. Juízo
a quo
julgou improcedente o pleito autoral.

É a sentença recorrida, no essencial:

“[...] É incontroverso entre as partes acerca do diagnóstico da autora de hipertrofia mamária de grau II a III, o que não foi impugnado pela parte requerida em sua contestação. Os relatórios médicos acostados na inicial descrevem: “Atesto para os devidos fins que a Sra. Ana Karollyne está em tratamento devido a dorsalgia crônica, porém sem melhora significativa. Apresenta gigantomastia com indicação de tratamento cirúrgico (redução mamária) para resolução do quadro clínico.” “No dia 11/08/2017 consultei a paciente em exame físico apresenta hipertrofia mamária de grau II a III, pela classificação “Berrocal Revueltas” para hipertrofia mamária. Indicação de mamoplastia redutora, paciente com inibição social, dores nas costas, liberação do traumato, necessitando de cirurgia corretiva”. A negativa apresentada pela parte requerida menciona: “Conforme já informado o processo foi analisado. A mamoplastia redutora foi indeferida devido a não ter cobertura no Rol da ANS vigente – procedimento corretivo, não tendo assim cobertura pelo plano de saúde.” Na fase de produção das provas, a parte requerente solicitou a produção de prova oral e a parte requerida o julgamento antecipado da demanda. À luz das provas produzidas nos autos tem-se a ausência de comprovação pela parte autora que a cirurgia de mamoplastia redutora seria o único procedimento apto a solucionar o problema da requerente, bem como não demonstrou o nexo causal da alegada dor nas costas com a hipertrofia mamária. Explica-se. Como ressaltado acima, o fato do tratamento prescrito não estar no Rol da ANS não obsta sua cobertura.
Não há nos autos informações que a parte requerente já utilizou de outros tratamentos convencionais que se mostraram insuficientes para a melhora de sua dor. Ao prestar seu depoimento pessoal, na audiência de instrução e julgamento, não descreveu se já fez uso de remédios, ou outros tratamentos para superar o quadro de dor que se encontrava
. [...] Destarte, diante da ausência de elementos que o propósito da cirurgia visava unicamente preservar a saúde da autora, sendo constatado caráter puramente estético, a Lei 9.656/98, em seu artigo 10, inciso II, desobriga a empresa requerida em arcar com procedimentos clínicos ou cirúrgicos com essa finalidade. Por todo o exposto, diante da ausência de provas quanto ao fato constitutivo do direito da autora, a improcedência da demanda é a medida que se impõe. Por sua vez, não restando demonstrado a obrigação da requerida em arcar com o pagamento da cirurgia, também resta improcedente o pedido de condenação em danos morais.[...]”.

Cinge-se a controvérsia à análise da negativa do plano de saúde no custeio da cirurgia de mamoplastia redutora indicada à autora sob o argumento de que o procedimento não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Pois bem.

Inicialmente, destaco que é cediço ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do c. STJ, os quais, por seu turno, são caracterizados como de adesão, concebendo a figura do consumidor como parte hipossuficiente da relação, razão pela qual se permite a discussão e modificação do seu conteúdo, com declaração de nulidade de cláusulas denominadas abusivas, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Com isso, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art. 47 da legislação aplicável. Assim, é inadmissível adotar interpretações que limitem os direitos do consumidor ou causem prejuízo, priorizando exclusivamente os interesses econômicos do plano de saúde em detrimento da proteção à saúde do associado, que constitui o objetivo principal do contrato firmado entre as partes.

Nessa intelecção, é certo que a cirurgia objeto da presente ação, consubstanciada mamoplastia redutora, não está incluída no rol de procedimentos e eventos da ANS que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Ainda, por conseguinte, os procedimentos com fins meramente estéticos, igualmente, não estão contemplados naquele rol.

Contudo, a redação da Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/1998, traz que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, constituindo apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.

Aliás, é oportuno colacionar o delineado pelo art. 10, §§ 12 e 13, do mencionado diploma legal:

“Art. 10. [....]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a
referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Por certo, como bem pontuou a sentença recorrida, a lista de procedimentos enumerados pela ANS não possui natureza taxativa, daí decorrendo a obrigação do plano de saúde em autorizar procedimentos médicos prescritos e não catalogados no cogitado rol, cuja eficácia seja comprovada e componha plano terapêutico para tratamento e reabilitação.

Aliás, sobre a questão:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – EXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA E COBERTURA NO SUS – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.” (TJ-MT - AC: 10299223120218110041, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 08/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2023)

Denota-se dos documentos coligidos ao pleito autoral, relatórios de médicos ortopedistas e cirurgiões que atestam a dorsalgia crônica, consignando, inclusive, que a usuária passou por outros tratamentos sem sucesso na melhora das dores na região dorsal, recomendando o procedimento cirúrgico de redução mamária como última opção para a resolução do quadro clínico (Id. 240670692).

Com isso, data venia ao posicionamento adotado pelo d. Juízo primevo, há elementos robustos nos autos que evidenciam os problemas de saúde suportados pela apelante e a tentativa de outros tratamentos, de forma que não se mostra proporcional entender que deve ela buscar outras alternativas para a resolução de seu problema de saúde.

Assim, tenho por incontroverso que a mamoplastia redutora, diante do quadro de hipertrofia mamária e dorsalgia crônica que acomete a apelada, foi recomendada com finalidade terapêutica, e não estética. Diante da clara natureza terapêutica do procedimento, a negativa de cobertura se mostra abusiva, impondo-se o acolhimento do pedido de obrigação de fazer.

Nesse sentido, cito julgados deste Eg. Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia
de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto esta se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora
.” (TJ-MT - AC: 10315936020198110041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA REMODELATORA E DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – COBERTURA DEVIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça,
a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas
não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). A cirurgia de Mamoplastia Redutora Remodeladora e Dermolipectomia Abdominal é necessária para restabelecer a saúde da autora, vez que o procedimento pleiteado foi prescrito por médico da paciente, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020416-23.2022.8.11.0000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 08/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)

Com base nessas premissas, considero abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir a cirurgia de mamoplastia, tendo em vista seu caráter corretivo e funcional, estando comprovada a necessidade do procedimento para a autora/apelante. Diante disso, impõe-se a procedência do pedido autoral, com a consequente reforma da sentença recorrida.

Ante ao exposto,
DOU PROVIMENTO

ao recurso de apelação interpostos por
ANA KAROLLYNE DIAS DE SOUZA,
para reformar a sentença recorrida e, com isso,
JULGO PROCEDENDO
a ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde requerida, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize a realização do procedimento de mamoplastia (redução mamária), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao valor de R$ 50.000,00.

Por corolário lógico, inverto o ônus de sucumbência e condeno o requerido ao pagamento das custas e honorários advocatícios, e, diante do irrisório valor de causa, fixo os honorários na forma do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC, que arbitro no montante de R$ 3.000,00
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024