Tribunal: TJMT
Processo: 1025844-15.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025844-15.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANTONIA CELIA FERREIRA DE BRITO - CPF: 038.523.303-51 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS - DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE MOGAD - PRESCRIÇÃO DE RITUXIMAB - IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO - DECISÃO MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Rituximab, indicado para tratamento de doença de MOGAD em paciente já submetida a terapias convencionais sem sucesso.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em verificar:

i) A legitimidade da recusa do plano de saúde em custear medicamento e procedimento não previstos no rol da ANS;

ii) A presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3.

Os contratos de planos de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor.

4.

O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos fora desse rol quando não houver substituto terapêutico eficaz, conforme fixado nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

5.

No caso concreto, restou demonstrado que a Agravada foi diagnosticada com doença de MOGAD e que os tratamentos anteriores se mostraram ineficazes, sendo necessária a administração de Rituximab, conforme laudo médico.

6.

Compete ao médico responsável indicar o tratamento adequado, não podendo o plano de saúde substituir a avaliação técnica especializada.

7.

Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, conforme art. 300 do CPC, especialmente diante do risco à saúde e à vida da paciente, impõe-se a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento
:

“1. O plano de saúde deve custear medicamento e procedimento médico prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS, quando inexistente alternativa terapêutica eficaz e comprovada a necessidade do tratamento para resguardar a saúde e a vida do paciente.

9.

A tutela de urgência está configurada quando demonstrada a probabilidade do direito à saúde e o risco de dano irreparável, dispensando a exigência de caução para sua concessão.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n°
1036858-67.2024.8.11.0041
, ajuizada por
Antonia Celia Ferreira de Brito
, que deferiu a tutela de urgência que autorizou e determinou o custeio da terapia imunobiológica intravenosa com uso de RITUXIMAB (500mg/2 ampolas/semestral), conforme prescrição médica.

A Agravante sustenta que a parte Agravada deseja obter o tratamento com o medicamento RITUXIMAB para o tratamento da comorbidade de “DOENÇA DE MOGAD”, que não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, de acordo com a acepção legal do termo, inexistindo lastro legal para a concessão da liminar.

A Agravante sustenta que não possui obrigação de custear o medicamento pleiteado, pois este não
possui diretrizes de utilização, e somente devem ser autorizados quando forem indicados para os casos elencados na DUT da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que não é a hipótese.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo, a fim da imediata cassação da medida concedida, bem como o provimento integral do presente Agravo para que seja reformada a decisão recorrida.

A decisão liminar foi indeferida (ID 239536174
).

Foram apresentadas as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (ID
245315155)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fornecer
medicamento RITUXIMAB para o tratamento da comorbidade de “DOENÇA DE MOGAD”,
sob o argumento de que não está no rol elencado na DUT da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

tratamento com sessões de eletroconvulsoterapia–ECT, sob o argumento de que não possui cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e nem precisão contratual.

Na hipótese, restou demonstrado pelo atestado médico juntado aos autos, que a Agravada foi diagnosticada com doença de MOGAD e que já tentou outros tipos de tratamento, entretanto, sem eficácia. Vejamos:

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde.

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023).

3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).

4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.)

Assim, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete sua paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

In casu
, como mencionado, o laudo médico do especialista informa suficientemente os motivos do procedimento que pretende adotar, para assegurar a vida, a saúde e a dignidade do paciente.

Portanto, imperiosa a manutenção da decisão que determinou à Agravante oferecer o medicamento de rituximabe.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado.-

(N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DOENÇA PSIQUIÁTRICA - INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)COM URGÊNCIA – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NA RELAÇÃO DA ANS –– ROL EXEMPLIFICATIVO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico responsável é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1018974-51.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 01/10/2024)

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024