Tribunal: TJMT
Processo: 0004315-31.2013.8.11.0003
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
AGRAVO INTERNO CONTRA

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0004315-31.2013.8.11.0003
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Pagamento em Consignação, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JOAO CARLOS MARINHO LUTZ - CPF: 003.587.461-91 (AGRAVANTE), ANDERSON VATUTIN LOUREIRO JUNIOR - CPF: 994.281.137-00 (ADVOGADO), KATIA LUZIA DE GODOI - CPF: 879.972.581-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0002-48 (AGRAVADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (AGRAVADO), MAURICIO AUDE - CPF: 568.581.751-72 (ADVOGADO), MIKAEL AGUIRRE CAVALCANTI - CPF: 728.423.851-87 (ADVOGADO), LUIZ AUGUSTO MALHEIROS DE ABREU CAVALCANTI - CPF: 027.801.751-76 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO PROFERIDA EM APELAÇÃO CÍVEL – INSURGÊNCIA COM RELAÇÃO A FATURA COBRADA REFERENTE AO PERÍODO DE INTERNAÇÃO

(20/11/2013 a 29/11/2013), PACIENTE QUE ESTEVE INTERNADO PELO PERIODO DE 13 DIAS NA UTI DIANTE DA GRAVIDADE DE SEU QUADRO CLÍNICO - PROVA PERICIAL REALIZADA QUE CORROBORA A ASSERTIVA NO SENTIDO DE QUE OS VALORES ESTÃO EM CONFORMIDADE COM O TRATAMENTO DISPENSADO AO PACIENTE – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS QUE POSSAM ENSEJAR A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA – RECURSO DESPROVIDO.

Encontrando-se a decisão devidamente fundamentada em conformidade com provas acostadas aos autos, e não havendo elementos novos capazes de modificar o entendimento que negou provimento Apelo o desprovimento do agravo interno é medida que se impõe.

Embora o Agravante tenha se insurgido com relação aos valores cobrados pela Recorrida aduzindo que no período de
(20/11/2013 a 29/11/2013), não constam anotações no prontuário médico, porém a prova pericial realizada nos autos demonstra que o paciente esteve internado na UTI pelo período de 13 dias com grave quadro clínico, confirmando que os valores cobrados estão em conformidade com o tratamento dispensado ao mesmo.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÃMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL 0004315-31-2013

AGRAVANTE: JOÃO CALOR MARINHO LUTZ

AGRAVADA: UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo Interno
proposto por
João Carlos Marinho Lutz
, em face da decisão que
negou provimento ao Recurso de Apelação interposto pelo ora Agravante mantendo a sentença que julgou improcedente a Ação Declaratória de Revisão de Lançamentos de Débitos em Fatura c/c Inexistência Parcial de Débitos c/c Pedido de Consignação em Pagamento ao fundamento de que em consonância com a perícia realizada nos Autos
os lançamentos dos materiais, tratamentos e procedimentos médicos e medicamentos foram realizados em conformidade com a gravidade do estado de saúde do paciente.

Nas razões recursais o Agravante alega que ajuizou a demanda visando discutir deficiência na auditoria de exames, materiais e procedimentos médicos realizados em paciente com grave enfermidade beneficiário de plano de saúde que gerou lançamentos e faturas a serem custeadas pelo Agravante.

Alega que a perícia técnica realizada está em desconformidade importantes registros do prontuário médico do Agravante, especialmente, a ausência de prescrição médica diária no dia 20/11/2013 e 29/11/2013, acrescentando que ausentes os elementos para aferição deve ocorrer a glosa daquilo que não se ajustar pela ausência desse documento, ou seja, da prescrição médica diária junto ao prontuário.

Sustenta que a decisão agravada não pode prosperar, aduzindo que não foi levado em conta trechos do depoimento da testemunha Sandro Andrey Nogueira Franco Coordenador da UTI do Hospital São Mateus que não foi valorado.

Assevera que no quadro constante da decisão recorrida consta no campo referente a cada dia a expressão “vide prescrição médica”, ou seja, há prescrição médica para cada um dos dias mencionados não constando no prontuário o lapso entre o dia 20/11/2013 e o dia 29/11/2013.

Assevera que referida testemunha afirmou em seu depoimento que deveria ter todas as prescrições médicas diárias e que sentiu falta das prescrições quando viu o prontuário admitindo que não é possível auditar os medicamentos e insumos sem as prescrições.

Verbera que o paciente e seus familiares tem direito em acessar a qualquer momento seu prontuário médico e ter anotado todas as medicações e dosagens utilizadas o registro de quantidade de sangue e os dados que permitem identificar a sua origem sorológica e prazo de validade, acrescentando que a responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico assistente e demais profissionais
à hierarquia médica da instituição às chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão médica e/ou diretor técnico.

Alega que o prontuário deve servir para registrar os serviços prestados, sendo que à luz da referida prova é possível estabelecer aspectos relacionados ao tratamento do paciente e da auditoria que deveria sofrer as contas para revisão das faturas que se pretende por meio da presente demanda.

Alega que a conclusão embasada no laudo pericial se choca com as informações do prontuário e da prova oral produzida com relação a ausência de prescrição médica no dia 20/11/2013 ao dia 29/11/2013.

Alega que uma vez ausente do prontuário fornecido pelo Agravado, não é possível aferir os gastos (prescrição médica) no referido espaço de tempo, sustentando que a prova pericial deixou de responder algumas questões, alegando não dispor de conhecimento específico para responder, principalmente quanto aos itens de auditoria de valores cobrados e a necessidade de glosa em caso de dúvidas.

Assevera ter impugnado as respostadas, uma vez que o fato de o tratamento ser compatível com o quadro apresentado não leva a presumir que todo material tenha sido efetivamente realizado como
exames de raio x, procedimentos médicos, medicações.

Sustenta que na resposta ao quesito 3 confirma o entendimento do Agravante quanto a desnecessidade de realização de todos exames de imagens e mesmo diários para o caso, sendo que a decisão merece ser reformada, tendo em vista que não houve prescrição médica no prontuário nos dias 20/11/2013 a 29/11/2013 e cabia o ônus da prova ao Agravado.

Pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão recorrida para que seja provido o recurso de apelação com base nos critérios abordados sendo considerado o valor do débito representado nas faturas de forma justificada e restituição ao Agravante da diferença entre o valor de 22.473,42 (vinte e dois mil quatrocentos e setenta e três reais e quarenta e dois centavos), (gastos comprovados) e o valor cobrado na primeira parcela pela Recorrida de R$ 29.485,67 (vinte e nove mil quatrocentos e oitenta e cinco reais e sessenta e sete centavos).

Quanto ao Agravado Hospital São Mateus sustenta ilegitimidade passiva, argumentando que a relação jurídica é estabelecida entre o Agravante e o Hospital São Mateus sendo apenas prestadora de serviços médico hospitalares.

Sustenta que o Agravante não reconhece o valor cobrado nas faturas contestadas em relação ao seu tratamento, havendo falta de interesse do mesmo em razão da inutilidade do procedimento.

Alega que todo o prontuário médico do paciente foi juntado aos autos com a contestação demonstrando a evolução diária na UTI devidamente acompanhada de todos os medicamentos, materiais médicos e hospitalares utilizados no período de internação, relatórios exames e outras informações detalhadas que justificam a necessidade do paciente.

Alega que não cabe ao Recorrido determinar o tipo de tratamento a ser realizado pelo paciente, acrescentando que o Laudo Pericial demonstra todos os medicamentos e procedimentos médico necessários ao tratamento sendo que o quadro clínico do paciente era altamente grave. Pugnou pelo desprovimento do recurso.

A Unimed Cuiabá nas contrarrazões alega a demanda foi distribuída em relação a Unimed Rondonópolis, Unimed Cuiabá e Hospital São Mateus sobrevindo a sentença e interposição de Apelação pelo Agravado que teve provimento negado.

Alega inexistir vínculo jurídico entre o Apelante/Agravante e a Apelada/Agravada, não havendo contrato de prestação de serviços entre as partes, sendo parte ilegítima no presente caso, tratando-se de pessoa jurídica diversa da Unimed Rondonópolis. Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Inicialmente anoto que a alegação de ilegitimidade passiva sustentada pela parte recorrida

em sede de contrarrazões ao presente Agravo Interno

já
foi objeto de análise quando da apreciação da Apelação
sendo referida preliminar afastada senão vejamos:

Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva

O HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATHEUS argui, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Contudo, verifica-se que a cobrança é questionada justamente em razão de suposta irregularidade no prontuário médico, que, por sua vez, foi confeccionado por seus colaboradores. Assim, entendo que a questão suscitada se confunde com o mérito e não afasta, em absoluto, sua legitimidade.

Do mesmo modo, em relação à UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, sobretudo por estarem vinculadas ao mesmo Estado e, de certo modo, interligadas ao mesmo sistema, ainda que possuam personalidades jurídicas distintas.

Diante disso,
REJEITO
a preliminar.

Dessa forma, à mingua de elementos que possam ensejar a alteração da decisão quanto a esta questão referida preliminar não merece acolhimento, de forma que deve ser mantida a decisão neste tópico
.

No mais, como visto trata-se de Agravo Interno em que a parte Recorrente sustenta que ajuizou a demanda a Ação Declaratória de Revisão de Lançamentos de Débitos em Fatura c/c Inexistência Parcial de Débitos c/c Pedido de Consignação em Pagamento na qual questiona os lançamentos dos materiais, tratamentos e procedimentos médicos e medicamentos alegando que não consta no prontuário médico as prescrições médicas diárias no período correspondente a 20/11/2013 a 29/11/2013

pretendendo que sejam glosados valores que entende não serem devidos com relação ao mencionado período.

Argumenta que não houve valoração da prova oral produzida especialmente o Sandro Andrey Nogueira Franco Coordenador da UTI do Hospital São Mateus que corrobora as assertivas do Recorrente no sentido de que há necessidade de constar no prontuário

a prescrição diária quanto aos procedimentos e medicação utilizada em relação ao paciente

Inicialmente, necessário registrar que apesar dos argumentos elencados pelo Agravante
no caso em análise foi realizada prova pericial que é conclusiva no
sentido de que
“
o tratamento foi compatível com o quadro de saúde apresentado pelo paciente
. Ao observarmos o prontuário médico, se considerarmos os hemogramas diários, notamos que os procedimentos, medicações e transfusões foram
indicados de maneira correta
”.

Cumpre registrar que embora o Agravante tenha sustentado a ausência de prescrição médica em seu prontuário discordando do valor cobrado, todavia
,
conforme prova pericial o quadro clinico do paciente era grave, valendo anotar que a decisão recorrida foi proferida com a seguinte fundamentação
:

“In casu
, a controvérsia refere-se aos valores cobrados pelo plano de saúde em razão de serviços médicos prestados a paciente beneficiário do plano de saúde na modalidade “custo operacional”.

O Apelante contratou plano de saúde na modalidade “custo operacional” para atendimentos de seus funcionários e após complicações de saúde, um de seus colaboradores foi atendido no Hospital São Matheus, vindo da cidade de Rondonópolis,
“
com histórico de câncer de próstata, apresentando hemorragia maciça - digestiva, no ânus e no reto - e outras complicações, que implicaram na necessidade de internação em UTI
– Unidade de Terapia Intensiva”,
lá permanecendo por 13 dias, até seu óbito.

No período, foram realizados os atendimentos, exames, e fornecidos todos os materiais, medicamentos e procedimentos necessários, gerando faturas que a Apelante reputa abusivas, pois não estariam em conformidade com os elementos dos autos e as prescrições médicas do prontuário.

Contudo, não é o que se extrai dos autos.

Como dito, foi contratado plano de saúde a modalidade “custo operacional”, por meio do qual o usuário utiliza todos os procedimentos que necessitar por intermédio da rede conveniada de plano de saúde mediante aprovação prévia. Na sequência, o plano repassa os pagamentos aos fornecedores e, posteriormente, envia as faturas de cobrança ao usuário.

Conforme registra a sentença, foi realizada perícia técnica, e o
expert
nomeado pelo juízo analisou pormenorizadamente toda a documentação apresentada, concluído que diante da complexidade dos procedimentos realizados em ambiente de terapia intensiva, os custos são elevados, o que justifica o valor da fatura (id. 4958824 e id. 4959033).

Além disso, pontuou que a quantidade de hemoderivados ministrados e de exames pré-transfusionais estão de acordo com o procedimento necessário, concluindo que
“
o tratamento foi compatível com o quadro de saúde apresentado pelo paciente
. Ao observarmos o prontuário médico, se considerarmos os hemogramas diários, notamos que os procedimentos, medicações e transfusões foram
indicados de maneira correta
”.

Há que se destacar, ainda, a notícia de que o quadro clínico do paciente era grave, já que idoso e com histórico de câncer de próstata,
apresentando hemorragia maciça digestiva, no ânus e no reto, dentre outras complicações.
Assim, considerando que a irresignação, em sua maioria, recai sobre os valores relativos à transfusões sanguíneas e custos afins, considerando o relato de hemorragias intensas, tenho que os elementos dos autos corroboram os valores lançados, de modo que não há que se falar em inexigibilidade do valor cobrado.

Embora afirme que os dados do prontuário não trazem elementos que justifiquem a cobrança, verifica-se, do id. 4958573, informações relevantes, tais como as complicações, condutas terapêuticas, intercorrências, inclusive com o registro da indicação das transfusões questionadas pelo Apelante no mesmo período em que afirma não existir comprovação nos autos da efetiva utilização, entre 20/11/2012 e 29/11/2012. Vejamos alguns exemplos (id. 4958573):

Ademais, o perito também esclarece que
“a evolução médica e o resultado dos exames laboratoriais de todos os dias estão presentes no processo”,
circunstâncias que permitiram a justa análise do caso.

Nesse contexto, importante destacar que pela dinâmica da relação consumerista, cabe ao plano de saúde demonstrar a regularidade da cobrança e, considerando os documentos apresentados, a perícia realizada, os dados do prontuário médico, a complexidade do quadro clínico, o escorço fático apresentado e os 13 dias de internação em Unidade de Tratamento Intensivo, tudo corrobora a conclusão de que os valores estão em conformidade com as necessidades do paciente em relação aos tratamentos, medicamentos, os exames realizados.

Ademais, conhecendo previamente o plano contratado e suas condições, reconhecendo, ainda, que o paciente esteve hospitalizado por 13 (treze) dias em UTI em precárias condições de saúde, sequer soa razoável que custeie o valor relativo às medicações e procedimentos realizados tão somente no intervalo de 03 (três) dias, ficando isenta do pagamento correspondente a 10 dias de intensas intervenções na tentativa de reverter o quadro, como pretende o Apelante, sob pena de flagrante enriquecimento ilícito.

Assim, considerando que a modalidade contratada prevê expressamente a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos utilizados, e que há respaldo no prontuário médico conforme devidamente atestado por perito judicial, não há falar em inexigibilidade do débito.

Nesse sentido:

E M E N T A RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE MODALIDADE CUSTO OPERACIONAL. PREVISÃO PAGAMENTO PELO BENEFICIÁRIO DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS PELO VALOR DA TABELA PRATICADA PELA UNIMED, ACRESCIDA DE TAXA DE ADMINISTRAÇÃO. ALEGAÇÃO DE COBRANÇAS INDEVIDAS RELATIVO A REALIZAÇÃO DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA, COM APLICAÇÃO DA SUSTÂNCIA CONTRASTE. NÃO EVIDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INOCORRÊNCIA. DANO MATERIAL INDEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PROVIDO. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
Se o plano de saúde na modalidade custo operacional
, firmado entre o Sindicado dos Servidores Públicos Municipal de Cáceres e a Reclamada, visando beneficiar os seus filiados, prevê que estes
devem suportar o custo integral de todos os procedimentos médicos/ambulatoriais
, acrescidos de taxa de administração, deve a Reclamante, beneficiária do plano,
arcar com a totalidade das despesas na realização do exame
de ressonância magnética de mama, com contraste, a que se submeteu, inclusive dos materiais que foram utilizados no procedimento. Restando comprovado nos autos que além do exame em questão também foram utilizados outros produtos para a realização do
procedimento, tal como de contraste, não há que se falar em cobrança indevida
, nem em restituição, sequer na forma simples, de valores que a consumidora entende ter desembolsado em excesso e tampouco em direito a indenização por dano moral.
(TJ-MT - RI: 80127333620158110006 MT, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2018, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 26/03/2018) (destaquei)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - DIALETICIDADE - AUSÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - CUSTO OPERACIONAL - CIÊNCIA DOS TERMOS DA CONTRATAÇÃO - LEGITIMIDADE DA COBRANÇA
- DANO MORAL - AUSÊNCIA. (...)
A inequívoca ciência, pelo segurado, dos termos da contratação de plano de saúde na modalidade "custos operacionais" torna incabível a alegação de surpresa pela cobrança de valores
e inexistente o ato ilícito necessário para caracterizar o dano moral.
(TJ-MG - AC: 10534150022984001 Presidente Olegário, Relator: Franklin Higino Caldeira Filho, Data de Julgamento: 02/02/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021) (destaquei)

RECURSO DE APELAÇÃO. SAÚDE SUPLEMENTAR. CONTRATO DE CUSTO OPERACIONAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. A parte autora é beneficiária de contrato na modalidade custo operacional firmado entre a ré e a sua empregadora.
Tratando-se de contrato de "custo operacional", através do qual o contratante utiliza o convênio o fim de usufruir dos preços menores cobrados, ou seja, pelo mesmo valor contratado entre a UNIMED com os credenciados, é legítima a obrigação da parte autora de pagar pelos serviços médicos utilizados.
RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.
(TJ-RS - AC: 50001260820198210076 TUPANCIRETÃ, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 30/08/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/09/2021) (destaquei)

Com tais considerações, em decisão monocrática (art. 932 do CPC)
conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença guerreada.

Tendo em vista a sucumbência em sede recursal, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 11% (onze por cento) sobre o valor atualizado da causa”.

Neste contexto, conforme se verifica da decisão recorrida o questão trazida à julgamento foi devidamente analisada
,
tendo em vista a prova produzida nos Autos
embora contrariando a pretensão recursa, ademais, o Juízo não está adstrito a determinada prova cabendo-lhe a análise do conjunto probatório como um todo que no caso indica conforme conclusão do
expert
que “
diante da complexidade dos procedimentos realizados em ambiente de terapia intensiva, os custos são elevados, o que justifica o valor da fatura (id. 4958824 e id. 4959033).

Diante do quadro retratado nos autos, conforme se verifica a decisão encontra-se devidamente fundamentada conforme prova produzida nos autos que evidencia o quadro de gravidade do paciente e que o tratamento foi compatível com o quadro apresentado, sendo que as medicações e procedimentos

foram realizados de maneira correta conforme conclusão do perito foi observado

que “
a quantidade de hemoderivados ministrados e de exames pré-transfusionais estão de acordo com o procedimento necessário, concluindo que
“
o tratamento foi compatível com o quadro de saúde apresentado pelo paciente
. Ao observarmos o prontuário médico, se considerarmos os hemogramas diários, notamos que os procedimentos, medicações e transfusões foram
indicados de maneira correta
”,
conforme retro mencionado
.

Dessa forma, apesar dos argumentos elencados pelo Agravante de que em seu prontuário não constou as prescrições médicas em determinado período (20/11/2013 a 29/11/2013), no entanto o paciente esteve internado na UTI pelo período de 13 dias com grave quadro clínico,
sendo que os valores cobrados conforme prova produzida estão em conformidade com o tratamento dispensado ao mesmo
não podendo ficar isento de pagamento correspondente a 10 dias de intervenções

e pretender custear despesas referentes a apenas 3 (três) dias como bem registra a decisão recorrida.

Dessa forma, considerando que o Agravante não apresentou qualquer fato novo que possa justificar a reforma da decisão recorrida,
nego provimento
ao Agravo Interno.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024