Tribunal: TJMT
Processo: 1016284-43.2020.8.11.0015
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016284-43.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[V. M. S. - CPF: 066.102.281-16 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), FERNANDES & REZENDE PRESTACAO DE SERVICOS LTDA - CNPJ: 27.817.115/0001-20 (APELANTE), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDES & REZENDE PRESTACAO DE SERVICOS LTDA - CNPJ: 27.817.115/0001-20 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame
.

1.

Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer tratamento com Pediasuit a criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2.

A sentença recorrida julgou procedente o pedido para obrigar a operadora a fornecer o tratamento, sob o fundamento de que a negativa de cobertura coloca em risco a saúde e o desenvolvimento da criança.

II. Questão em discussão
.

1.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada, o
u não, de cobertura ou d
a cobrança de coparticipação
a tratamento com Pediasuit a criança com TEA.

III. Razões de decidir
.

1.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, por se tratarem de tratamentos experimentais.

2.

O tratamento com Pediasuit não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

3.

A recusa da operadora em fornecer o tratamento com Pediasuit se deu em exercício regular de direito, com base em entendimento jurisprudencial do STJ.

IV. Dispositivo e tese
.

5.

Recurso provido para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido de cobertura do tratamento com Pediasuit.

Tese de julgamento:
“1. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer tratamento com Pediasuit, por se tratar de procedimento experimental e não previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei n. 9.656/98, art. 10, I e VII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 03.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.03.2023.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1016284-43.2020.8.11.0015

APEL
ANTE:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APEL
ADO:
V. M. S.

1ª Vara Cível da Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Apelação interposta por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Ação
:
Obrigação de Fazer.

Sentença
(Id. 236342283): Julgou procedentes os pedidos da parte autora. Determinou que a parte requerida forneça o tratamento de Pediasuit em sua rede credenciada, caso existente, ou autorize a realização em estabelecimentos adequados, sob pena de multa por descumprimento. Além disso, que a parte requerida se abstenha de cobrar coparticipação referente ao tratamento.

Impôs à Central Nacional Unimed a obrigação de indenizar a parte autora por danos morais no valor em R$ 8.000,00, com correção monetária e juros de mora desde a data do evento danoso. Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00.

Apelação
(Id. 236342308): Alega que indicou rede credenciada para a realização dos tratamentos cobertos e que não está obrigada a fornecer as terapias com métodos específicos e materiais específicos, tampouco a fornecer terapias não cobertas.

Sustenta que a sentença deve ser reformada, já que a mesma vai de encontro ao que prescreve a Resolução Normativa nº 566 da ANS, a qual dispõe que somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Aduz também que a Lei nº 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a Operadora NÃO DISPUSER DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que afirma não ser o caso.

Quanto à determinação de pagamento de danos morais, a apelante argumenta que não houve conduta ilícita de sua parte, pois apenas exerceu seu direito de rescindir o contrato, nos termos previstos em lei e no contrato.

Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos autorais. Subsidiariamente, requer que seja declarada legal e válida a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação, seja determinado que a obrigação da Apelante permaneça enquanto o contrato estiver vigente pela remissão e que seja minorado a condenação de danos morais para o patamar de R$ 1.000,00.

Contrarrazões
(Id. 236342315): Pelo desprovimento.

Em parecer a d.
Procuradoria Geral de Justiça
opinou pelo parcial provimento do recurso (Id. 249046182).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por JOSILENE MORAES, em nome de sua filha menor, V.M.S.

A autora alega que a ré, operadora de plano de saúde, recusou-se a autorizar o tratamento de Pediasuit para a menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a negativa de cobertura coloca em risco a saúde e o desenvolvimento da criança, portanto configurou prática abusiva.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

A questão central a ser dirimida neste recurso diz respeito à obrigatoriedade, ou não, de cobertura ou d
a cobrança de coparticipação
do tratamento com Pediasuit por plano de saúde.

Pois bem.

Com efeito, o STJ firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, por se tratarem de tratamentos experimentais e demandarem órteses não vinculadas a atos cirúrgicos, conforme previsto no art. 10, I e VII, da Lei 9.656/98.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.
1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.
Precedentes. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023, g.n.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NATJUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico
(art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo";
b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.
No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023, g.n.)

Nesse contexto, conforme entendimento do STJ, merece reforma a sentença que julgou procedente autorizar a realização do tratamento pelo método “PediaSuit”.

Em consequência, afasta-se a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto a recusa da cobertura se deu em exercício regular de direito, com base em entendimento jurisprudencial do STJ.

Posto isso,

e em consonância com a jurisprudência do STJ,
dá-se provimento ao recurso de apelação
para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido de cobertura do tratamento com Pediasuit.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024