Tribunal: TJMT
Processo: 1038522-07.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038522-07.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), B. L. C. C. - CPF: 099.630.891-19 (APELADO), REMI JOSE CARNIEL JUNIOR - CPF: 703.644.861-04 (ADVOGADO), RISSA LANE CARNIEL - CPF: 012.101.771-02 (ADVOGADO), FLAVIA LIMA CUNHA CALLEJAS - CPF: 036.692.071-55 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FLAVIA LIMA CUNHA CALLEJAS - CPF: 036.692.071-55 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE
,
E NESTA,

DESPROVIDO
.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN nº. 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01/07/2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1038522-07.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

B. L. C. C.
, representado pela genitora
Flavia Lima Cunha Callejas

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, ajuizada por
B. L. C. C.
, representado pela genitora
Flavia Lima Cunha Callejas
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico da parte autora, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, §8º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
a Sentença não merece prosperar, porque o seu comando, no que tange ao fornecimento do tratamento, na linha do que foi decidido, é absolutamente incerto, indeterminado e ad aeternum
” (sic).

Defende que “
o MM. Juízo a quo, deveriam ter fixado com precisão as consequências práticas em relação à autorização e custeio de tratamento multidisciplinar sem estabelecer um prazo para certificar a efetividade do tratamento
” (sic).

Sustenta que “
não se trata de determinar um número de sessões, mas sim de estabelecer um prazo para que a parte Autora tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido
” (sic), postulando pela renovação periódica do laudo médico.

E ainda, verbera que ausência de negativa em disponibilizar o tratamento multidisciplinar, alegando que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a Apelada é beneficiária, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à Operadora
” (sic).

Afirma que “
à época da propositura desta ação não havia qualquer ilegalidade na negativa dos tratamentos, dado que a obrigatoriedade surgiu a partir da normatização da RN n°. 539/2022 da ANS
” (sic).

Assevera que “
a negativa da Apelante ao pedido do Apelado de obter acesso a terapias que não constavam do rol, ao tempo do ingresso da presente ação, encontra-se fundamentada em cláusula contratual reconhecidamente válida pelo e. STJ
” (sic).

Reforça que “
considerando que as terapias não foram realizadas pelo Apelado por não estarem previstas no Rol da ANS na época dos fatos, resta evidente que a conduta da Apelante não configura prática de ato ilícito
” (sic).

Por fim, informa que fornece o tratamento pelo método convencional, alegando que os critérios para reembolso de despesas de tratamentos médicos realizados fora da área de abrangência do contrato deverá ser de acordo com a tabela médica do plano de saúde.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência.

Subsidiariamente, requer que seja realizado o pagamento/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada seja realizado dentro dos valores de tabela da apelante (Id. 200903682).

O apelado ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pela apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 200903687).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo
desprovimento
do recurso de apelação (Id. 210270176).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 200903683.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, ajuizada por
B. L. C. C.
, representado pela genitora
Flavia Lima Cunha Callejas
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico da parte autora, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, §8º do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, a
ausência de negativa em disponibilizar o tratamento multidisciplinar, alegando que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a Apelada é beneficiária, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à Operadora
” (sic).

Além disso, afirma que
há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e a contento, bem como terapias multidisciplinares que fornece ao apelado melhorias

em sua condição de saúde,
razão pela qual requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Sobre a matéria, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte recorrente, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de 23/06/2022, alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque consta nos laudos acostados nos Ids.

200903179, 200903178, 200903176 e 200903166, que o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo encaminhado para intervenção com profissional especializado em método (Neuropediatra, Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional e Psicoterapia).

Importante mencionar que no referido laudo (Id. 200903166) consta a indicação de reavaliação após 01 (ano) de intervenção terapêutica, portanto, não merece prosperar o pedido da apelante de renovação periódica do laudo médico.

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pela Juíza
a quo
, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE
– TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIAE PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, MUSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA E EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2º, DO CPC/15 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Se os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, estes se mostram razoáveis.
” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1046234-19.2020.8.11.0041, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 22/11/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
–– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica.

2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.”
(N.U 1008967-81.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO
. “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução nº 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução nº 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente.

Lado outro, em pedido subsidiário a requerida/apelante defende que o pagamento/reembolso deve ocorrer nos termos da tabela médica praticada pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, contudo, como essa questão não foi apreciada pela togada singular não pode ser analisada nesta instância superior, sob pena de supressão de instância.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de R$3.000,00 (três mil reais), para R$3.800,00 (três mil e oitocentos reais),
com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024