Tribunal: TJMT
Processo: 1026406-24.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
. direito do consumidor e direito civil. plano de saúde. carência contratual. situação de urgência/emergência. cláusula abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026406-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NEREU MUNIZ DE MACEDO FILHO - CPF: 384.197.261-68 (AGRAVADO), NEREU MUNIZ DE MACEDO NETO - CPF: 045.811.791-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
direito do consumidor e direito civil. plano de saúde. carência contratual. situação de urgência/emergência. cláusula abusiva. decisão mantida. recurso desprovido.

I. Caso em exame

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela antecipada, determinando a cobertura imediata de tratamento médico, incluindo a realização de ressonância magnética cardíaca, diante de quadro clínico grave e urgente
.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada em cláusula de carência, é legítima quando o procedimento médico é prescrito em situação de urgência/emergência.

III. Razões de decidir

3.
A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, em casos de urgência/emergência, a cláusula de carência deve ser relativizada para garantir o atendimento à saúde do consumidor (Súmulas 302 e 597/STJ)
.

4.
O contrato de plano de saúde firmado pelas partes prevê expressamente a cobertura de atendimentos em casos de urgência/emergência.

5.
O relatório médico anexado aos autos comprova a urgência do tratamento cardiológico indicado ao autor, configurando-se abusiva a negativa de cobertura com fundamento em carência contratual.

6.
A exigência de caução pela agravante não se sustenta, especialmente diante da concessão da gratuidade de justiça ao agravado.

IV. Dispositivo e tese

5. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "
É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em situação de urgência/emergência, mesmo quando vigente o período de carência contratual, conforme a interpretação do Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica
".

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CPC, art. 300, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 302 e 597; AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 25/06/2019.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer”
(Proc. nº 1038225-29.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por NEREU MUNIZ DE MACEDO FILHO, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante autorize/custeie todo e qualquer tratamento que tenha relação com o procedimento prescrito ao autor de “
Estratificação Coronariana Precoce – Cateterismo em Grau de Urgência
”, inclusive a ressonância magnética do coração (cf. Id. nº 239859699 – pág. 47).

A agravante defende o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sendo perfeitamente legitima a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratualmente estipulado, insistindo em que
“mesmo estando plenamente ciente da existência de cláusula suspensiva contratual condicionada a doença preexistente, o agravado solicitou o tratamento, no intuito de se esquivar de suspensão contratual e se beneficiar da cobertura oferecida
”; além disso, tanto o tratamento postulado como o exame de ressonância magnética do coração não se enquadram em hipótese de urgência ou emergência, exceções contratuais de atendimento sem restrição temporal.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, inferido o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravado, ou, ao menos
“seja determinado aa agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado”
; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. nº 239859655).

A decisão de Id. nº 240566188 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 243302659, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que,
a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608), e
, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, a previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C).

É sob essa perspectiva que se formou a jurisprudência do STJ no sentido de que
“
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula nº 302/STJ: “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
”.

Súmula nº 597/STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de “
cobertura de atendimentos caracterizados como urgência e emergência que demandem atenção continuada
”, conforme mostra o Item 1 – Atributos do Contrato, alínea c (cf. Id. nº 239859668 – pág. 3), também há inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento para tratamento da patologia renal que acomete o autor/agravado, conforme relatório elaborado pelo médico responsável pelo tratamento que descreve o procedimento como vital à manutenção da vida e integridade física
,
indicando-lhe internação com urgência em razão de
“
angina instável de muito alto risco cardiovascular
”

(cf. Id. nº 239859699 – pág. 20/21),
mas tanto os exames específicos (ressonância magnética do coração) quanto o tratamento emergencial não foram autorizados sob a justificativa de que o contrato está no período de carência (cf. Id. nº 239859699 – pág. 10).

Diante desse cenário, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

A propósito:

EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

Por fim, melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pelo agravado. Isto porque, nos termos do §1º, do art. 300, do CPC, o julgador pode, conforme o caso,
exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la
, exatamente como ocorre na hipótese, em que concedida ao autor/agravado os benefícios da gratuidade da justiça justamente porque comprovada sua hipossuficiência.

Ademais, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de urgência, aliada à probabilidade do direito invocado,
parece-me que
condicionar a eficácia da tutela de urgência concedido ao autor/agravado à prestação de caução real ou fidejussória constitui indevido óbice à satisfação do direito reclamado.

Diante do exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2024