Tribunal: TJMT
Processo: 1003799-40.2022.8.11.0015
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003799-40.2022.8.11.0015
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (EMBARGANTE), IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), NATALIA FANFA GODOI - CPF: 008.320.380-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (EMBARGADO), IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO), H. G. M. - CPF: 091.720.221-08 (EMBARGADO), IGOR ORTIZ MACHADO - CPF: 004.527.360-05 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.

E M E N T A

Embargos de Declaração
nº 1003799-40.2022.8.11.0015 – Sinop.

Embargantes:
H.G.M., representado pela genitora e Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Embargados:
o
s mesmos.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO – OBSCURIDADE – CONTRADIÇÃO – INOCORRÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – MEIO INADEQUADO – RECURSOS REJEITADOS.

Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022, incs. I a III e parágrafo único, inc. I, e 489, §1º, do CPC.

Sendo interposto com fim específico de rediscutir a matéria, os embargos de declaração deve ser conhecido e rejeitado.

Se a matéria suscitada nos embargos de declaração não foi objeto da apelação, fica caracterizada a inovação recursal, que impede o exame da questão.

Os embargos de declaração é o meio adequado para o simples objetivo de prequestionar matéria como pressuposto para interpor recurso à instância superior.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por
H.G.M., representado pela genitora Natália Fanfa Godoi e Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação cível apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

H.G.M., representado pela genitora, sustenta a ocorrência de omissão no acórdão, em relação ao enfrentamento do tema coparticipação. Aduz que não foi apreciado o argumento de que inexiste no contrato, previsão de percentual de coparticipação sobre sessão de terapia que compõe tratamento intenso e contínuo. Além disso, alega a ocorrência de obscuridade, visando seja esclarecido que o limite de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano incida exclusivamente sobre a mensalidade do usuário H.G.M. Por fim, assevera que houve contradição, quando se reconheceu que a coparticipação constitui fator restritivo de acesso e não afastou a cláusula de coparticipação, mantendo a cobrança. (id.

202983198).

Por outro lado, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico defende a ocorrência de contradição no v. acórdão, uma vez que, em relação ao reembolso, indica as hipóteses de exceção, mas aponta que não houve comprovação de atendimento, e ressalta o acerto da manutenção dos atendimentos em clínica particular, devendo ser afastado o custeio fora da rede assistencial. Ainda, alega a ocorrência de omissão sobre o local da prestação de serviço, para que seja, preferencialmente, no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, permitindo-se uma transição que respeite os limites do paciente. Ainda, assenta que o acórdão embargado não elucidou a possibilidade de a embargante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, até que seja quitado o débito total de coparticipação. Diz que não se pode limitar a cobrança da coparticipação e considerar que o excedente não seja mais cobrado. (id. 203396660).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Apesar de as embargantes alegarem a ocorrência de omissão, obscuridade e contradição no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1º
.
”
(negritei e grifei)

Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe:

“§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Assim, nenhuma das hipóteses elencadas quanto à omissão, estão configuradas no acórdão embargado.

Já a obscuridade se detecta no texto da decisão, no tocante a sua falta de clareza, sem possuir relação com a análise das provas dos autos.

Nesse sentido, é a jurisprudência pacífica do STJ, confira,
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES DE CABIMENTO. CERTIDÃO DE DÍVIDA ATIVA. PRESUNÇÃO DE CERTEZA E LIQUIDEZ NÃO ELIDIDA NA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO FUNDAMENTADA NA PROVA DOS AUTOS.

[...]

3.

A obscuridade passível de correção é a que se detecta no texto da decisão, referente à falta de clareza, sem relação com a análise das provas dos autos
.

4. Ausência de violação do art. 535 do Código de Processo Civil. Decisões proferidas com base nas provas dos autos.

5. Recurso especial não provido.”
(REsp n.
928075
/PE, 2ª Turma, Rel. Min. Castro Meira, j. 04.09.2007 – negritei)

Na verdade, as matérias articuladas no apelo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando assim a interposição do presente recurso.

Ademais, todas as matérias debatidas nestes declaratórios foram amplamente analisadas no v. acórdão, demonstrando que seu o interesse é a reapreciação da celeuma.

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“
(...) Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal tem decidido.

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS. PREVISÃO. DANO MORAL. INDEFERIDO. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021, consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.
[...].”
(RAC n. 1000849-73.2021.8.11.0086, 1ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

(...)

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, inc. II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“ [...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE - PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. (...)

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1º-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84” .
(RAC n
.
1000649-69.2022.8.11.0009, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.08.23 - negritei)

Ainda, embora substanciosa as alegações do apelante, é possível verificar que o médico assistente indicou a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais que acompanham o menor, mormente porque, qualquer alteração, no caso específico, poderá acarretar em piora do seu quadro clínico, devendo a terapia ser mantida nas clínicas que já atendem o infante.

Nesse sentido, bem pontuou o douto magistrado,
in verbis
:

“
Nessa perspectiva, tem-se, neste caso específico, que a interrupção do tratamento ou a transferência para outra clínica/profissionais diversas poderá ser prejudicial para o desenvolvimento do autor, pois já houve a formação de um elo com os profissionais que o atendem, impondo-se a manutenção do tratamento nas Clínicas Anjos e Reabilitar, com os profissionais que já o acompanham
.

(...)

Além disso, há que se observar que o tratamento do autor consiste em sessões diárias, por tempo indeterminado e que as clínicas em que atualmente recebe o tratamento não distam uma da outra (Id. 84109799 - Pág. 56), o que contribui para um melhor atendimento ao seu quadro clínico.
” (id. 185863261).

Veja que jurisprudência trilha no mesmo sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. RISCO NA DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO E QUEBRA DO VÍNCULO TERAPÊUTICO
.
A fim de evitar solução de descontinuidade deve ser mantido o tratamento realizado pela psicóloga que supervisona e coordena a equipe que já atende o agravante, em face do vínculo criado entre eles, condição que igualmente repercute de forma positiva no noticiado tratamento, ao menos neste momento processual.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.”
(TJRS, RAI n.º 51613226520228217000, Quinta Câmara Cível, Relatora Desa. Cláudia Maria Hardt, j. 29.03.2023 – destaquei).

“
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. (...) -
Tratamentos indicados que devem ser realizados de forma integrada e por tempo indeterminado, conforme relatório médico -
Construção e manutenção do vínculo terapêutico entre os profissionais e o paciente que são de extrema importância para a evolução clínica favorável do paciente com transtorno do espectro autista, pois como se sabe, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, sendo, portanto, imprescindível a continuidade do tratamento iniciado em clínica particular

no município de Mauá para melhor resposta ao tratamento
- Manutenção da r. sentença de primeiro grau, que determinou a ré a custear integralmente o tratamento do autor na rede não credenciada
– Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.”
(TJSP, RAC n.º 1010364-13.2018.8.26.0348, 9ª Câmara de Direito Privado, Relatora Ângela Lopes, j. 11.06.2019 – destaquei).

Noutro norte, no que pertine à abstenção de cobrança de coparticipação determinada na r. sentença, entendo que merece reforma.

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restritor de acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Desta feita, havendo previsão contratual da coparticipação e respeitado os limites então impostos, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

A propósito: “
1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).”
(AgInt no REsp 1938146/CE, 3ª Turma, Rel. Ministra Nancy Andrighi – j. 20.09.2021).

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% (trinta por cento) por consulta realizada e 10% (dez por cento) por procedimento realizado.

De fato, não há como afastar a cláusula de coparticipação, pois, tal fato implica em desvirtuar a própria natureza do contrato firmado, ou seja, seria uma forma transversa de mudança da modalidade do plano de saúde, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, como na modalidade convencional, o que evidentemente acarreta grave desequilíbrio econômico-financeiro em prejuízo da operadora de saúde, que teria que suportar integralmente com os procedimentos realizados pelo usuário.
Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.”
(REsp n. 1.566.062/RS, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.07.2016 - negritei)

Esclarece-se que o Superior Tribunal de Justiça, ao decidir que não pode haver limitação do número de sessões para o tratamento do autismo, apenas determinou que a operadora não pode negar ou restringir o tratamento, o que não equivale a impossibilidade de cobrança da coparticipação por sessão realizada. Essa interpretação é equivocada. A incidência da coparticipação não contrapõe o acesso ao tratamento.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de coparticipação previsto no contrato (id. 185862717), por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (...).”
– negritei.

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rela. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.2022)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta eg. Terceira Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n.º 1015410-24.2021.8.11.0015, 3ª Câmara de Direito Privado, Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

(...)

Por fim, em relação à pretensão de reembolso integral das despesas referente ao tratamento multidisciplinar da criança realizado de forma particular, tenho que a razão de direito não lhe assiste.

Para que o beneficiário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas de tratamentos de profissionais não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada, ou de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.

In
casu, evidencia-se que embora a requerida alegue a existência de profissionais credenciados para atendimento ao menor, não foi possível atestar que estes profissionais atendem pelo método ABA, nos exatos termos da prescrição médica. Logo, percebe-se a opção do tratamento fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade do autor, mas sim pela gravidade do seu quadro clínico. Ainda, cumpre destacar o acerto quanto à continuidade de acompanhamento da criança com os mesmos profissionais que realizaram o tratamento base, por possuírem conhecimento da condição pretérita do paciente, sob pena de prejuízos ao seu neurodesenvolvimento.

Diante desse quadro, o reembolso deve respeitar os limites das obrigações contratuais entabuladas entre as partes, mostrando-se escorreita a sentença de primeiro grau.

A propósito, é assente na jurisprudência, veja:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. SESSÕES. LIMITAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 211/STJ.

(...)

3. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo ao profissional habilitado definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

4. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.
6. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de aclaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211 do Superior Tribunal de Justiça. 7. [...]. 8. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp n. 1.876.486/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 25/10/2021, DJe de 3/11/2021)

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO
– RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença
.”
(TJ-MT 10047647620188110041, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 02.12.2020 – destaquei).

Pelo exposto, a sentença merece ser reformada em parte para autorizar a cobrança do valor da mensalidade contratada e dos valores a título de coparticipação,
desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
, bem como para condenar a ré ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), à título de dano moral, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento, conforme exposto.”
(id. 201297669).

À vista disso, resta evidente a ausência de vícios no v. acórdão, pois, o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação para a hipótese de prestação de serviços ambulatoriais e de consultas (id. 185862717), modalidade na qual se enquadra o tratamento multidisciplinar. Além disso, de clareza solar que a limitação da coparticipação imposta no acórdão deve incidir tão somente sobre as mensalidades do autor/beneficiário, H.G.M., uma vez que a discussão nos autos versa somente sobre o tratamento realizado por ele. Ademais, ficou suficientemente destacado no v. acórdão, em consonância com o entendimento consolidado do STJ, de que em havendo previsão contratual e respeitado os limites então impostos, não pode a coparticipação ser taxada de abusiva ou ilegal, motivo pelo qual foi mantida a sua cobrança.

Por outro lado, o v. acórdão foi claro ao destacar que a opção do tratamento fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade do embargado, mas pela gravidade do seu quadro clínico, aliado à ausência de demonstração de profissionais credenciados para o atendimento pela metodologia indicada pelo médico que acompanha o menor.

Ainda, sobre a suposta omissão em relação à possibilidade de a embargante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, perscrutando o acórdão embargado, não há qualquer incoerência, pois reconheceu-se a legalidade da cobrança da coparticipação, apenas, fixando-se um

teto de cobrança, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, constituindo o pleito de cobrança do excedente nas mensalidades futuras, nítido inconformismo com o resultado do julgamento pelo Colegiado.

Por fim, quanto à alegada omissão no tocante ao local da prestação de serviço, permitindo-se uma transição que respeite os limites do paciente, mister se faz constar, que tal matéria não foi ventilada pela operadora no bojo da contestação, não sendo objeto de análise na r. sentença, vindo apenas a ser invocada nas razões da apelação, motivo pelo qual não foi analisada, perfazendo verdadeira inovação recursal, motivo pelo qual é inadmissível a sua apreciação no presente recurso.

Portanto, se com tais conclusões as partes discordam, não é em sede de embargos de declaração que devem manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 03 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024