Tribunal: TJMT
Processo: 1010674-66.2023.8.11.0055
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010674-66.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[KATIA MARIA KUNNTZ BECK - CPF: 019.285.809-20 (APELADO), MARIANA ROSA GOLBERTO - CPF: 324.062.998-48 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0007-28 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

APELANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
KATIA MARIA KUNNTZ BECK

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
–
PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA E SENSOR - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA DE FORNECIMENTO - AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE - ENTENDIMENTO DO STJ - USO DOMICILIAR -
SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula XI, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

A recusa da operadora de plano de saúde de cobertura de tratamento domiciliar de bomba de insulina, mostra-se legítima, mormente se amparada no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes do STJ (
AgInt no REsp 1890572/SP; AgInt no REsp 1925982/PR

e AgInt no REsp n. 1.973.853/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Dano Moral e Tutela de Urgência n. 1010674-66.2023.8.11.0055
ajuizada por
KATIA MARIA KUNNTZ BECK
,
que julgou
parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, fornecer os equipamentos e insumos necessários ao tratamento da autora, na forma da prescrição médica, em quantidade e periocidade indicada e enquanto durar o tratamento da mesma, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, ficando confirmada a liminar concedida no ID 122069911, bem como julgou improcedente o pedido de dano moral.

Considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas (art. 85, § 2º, do CPC/15), ficando a condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Alega que apesar de a apelada ter pleiteado e obtido a gratuidade judiciária, verifica-se que não cumpre os requisitos legais para a concessão desse benefício, uma vez que existem evidências de que a autora não é pessoa pobre na acepção jurídica do termo, detendo condições de honrar com o pagamento das custas e demais despesas processuais, motivo pelo qual deve ser revogada a justiça gratuita concedida.

Sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há Lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei nº 9.656/1998.

Assevera que as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS nº 465/2021 é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual.

Aduz que a indicação médica para realização de um procedimento ou de um material não tem o condão de tornar obrigatória a cobertura pela operadora de saúde, pois nenhum documento médico detém força de título executivo.

Salienta que a prótese/órtese perseguida pela apelada não é implantável cirurgicamente e demanda o fornecimento de medicação de uso domiciliar, motivo pelo qual não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Ressalta que o artigo 10, incisos VI e VII, da Lei Federal nº 9.656/98, preceitua que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer cobertura para órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico e medicamento de uso domiciliar, sendo que a bomba de insulina não está ligada a procedimentos cirúrgicos e, da mesma forma, seus insumos que são considerados como fármacos de uso domiciliar, não possuem cobertura obrigatória pela apelante.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja julgada improcedente a ação, bem como condenada
nos ônus de sucumbência
.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
233114250
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
233113777
), que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato de Plano de Saúde UNIMED PLUS, aderido em 01/12/2002 (ID
233113846)
.

Alegou que
é portadora de diabetes tipo 1 (Diabetes Mellitus insulino-dependente) há mais de 38 (trinta e oito) anos, conforme relatório médico, emitido em 24/02/2023 (ID 233114177).

Salientou que apresenta algumas complicações da doença como retinopatia diabética, candidíase de repetição e alguns episódios de hipoglicemia grave com necessidade de hospitalização, bem como neuropatia diabética periférica.

Narrou que faz acompanhamento regular com ajustes de doses de insulina, equalização da proporção de insulina bolus/basal e revisão da contagem de carboidratos, mas, após longo período de diagnóstico, apresenta perda de qualidade de vida, devido as múltiplas aplicações e todo o cuidado com a doença que engloba vários cálculos ao longo do dia como contagens de carboidrato e correções da glicose bem como aferições de glicemia capilar no mínimo quatro vezes ao dia.

Ressaltou que no final do segundo semestre de 2022, apresentou quadro de leucorréia recorrente, com piora do controle glicêmico, somado ao período de menopausa, onde muitas mudanças hormonais interferiram no humor e controle da glicemia, bem como estafa mental e ansiedade, o que piorou as glicemias.

Destacou que por se tratar de doença crônica, ainda sem cura, a atualização de tratamentos mais modernos torna-se necessário, visando permitir uma melhor qualidade de vida, sem risco de sequelas a curto e longo prazo, destacando que já apresenta complicações como neuropatia diabética e retinopatia, ao passo em que, faz-se necessária a mudança urgente de tratamento para uma melhor qualidade de vida e prevenção da evolução das complicações, motivo pelo qual ajuizou a presente ação.

O pedido de concessão da tutela de urgência foi deferido (ID 233114190).

A requerida apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a impugnação ao pedido de gratuidade judiciária. No mérito, alegou que as solicitações realizadas pela parte requerente, com cobertura contratual e legal, sempre foram autorizadas pela requerida administrativamente, porém, o procedimento pleiteado fora negado em razão de não possuir cobertura obrigatória, ou seja, por não estar contemplado no rol de procedimentos eventos e saúde da ANS.

Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide e a requerida pleiteou pela produção de prova pericial médica, documental e testemunhal.

No ID 233114225, a requerida requereu a desistência da prova pericial médica, ante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o material e os insumos pleiteados são de uso domiciliar e que não é obrigatória a sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Ao julgar o feito, o juiz
Dr. Anderson Gomes Junqueira
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a
medicação pretendida (Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), com sensor de monitorização também contínuo, que permite a administração de pequenas e fracionadas doses de insulina), não possuí cobertura contratual, conforme cláusula XI.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 11.1, letra b, da Cláusula XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar:

Salienta-se que o art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que a terapia domiciliar é expressamente excluída da cobertura obrigatória do plano de referência. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)

Assim, havendo exclusão legal da cobertura obrigatória, torna-se irrelevante a controvérsia acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da ANS.

Desse modo, impende destacar que de acordo com jurisprudência recente do STJ, o plano de saúde não está obrigado à cobertura da bomba infusora de insulina.

Logo, não há razões para impor à apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamento de tratamento domiciliar, em razão da ausência de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese, conforme se vê o enunciado nº 117 da Jornada de direito da Saúde (FONAJUS) DO CNJ c/c art. 10 da Lei nº 9656/98:

“As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.”

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não se verifica no presente caso.

(TJ-MT - AI: 10052830420238110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 01/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado,

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES. EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXCEÇÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

2. Hipótese em que são pleiteados equipamentos para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura.

3. Agravo interno desprovido”

(STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar”.
(N.U 1000967-45.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.”
(STJ, REsp nº 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Desse modo, a negativa de cobertura da apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se legítima, por força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Por fim, por fim, há que ser mantida a concessão da assistência judiciária a parte apelada, visto que, não obstante alegue a apelante a ausência dos requisitos para sua concessão, não trouxe para os autos nenhuma prova que possa macular a decisão constante do agravo de instrumento nº 1013790-17.2024.8.11.0000, o qual concedeu o benefício da justiça gratuita.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda.

No mais,
em razão da alteração do resultado do julgamento, invertem-se os ônus de sucumbência, para condenar a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, observando-se que a parte autora é beneficiaria da justiça gratuita.

É como voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024