Tribunal: TJMT
Processo: 1010590-02.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-20
Data de publicação: 2024-06-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010590-02.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUZINETE PEDROSA DA SILVA E SILVA - CPF: 328.161.381-00 (AGRAVADO), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1010590-02.2024.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Luzinete Pedroso da Silva e Silva

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, restou demonstrado nos autos, através de relatório médico, que o exame de
“PET DEDICADO ONCOLOGICO” e “TEC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO”
é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento da paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1010590-02.2024.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Luzinete Pedroso da Silva e Silva

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da
Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Luzinete Pedroso da Silva e Silva
, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré autorize e custeie exames essenciais solicitados por oncologista, sendo eles “PET DEDICADO ONCOLOGICO” e “TEC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO”, sob pena da incidência de multa de R$ 1.000,00 (mil reais).

Inconformada, a agravante sustenta que não tem obrigação legal ou contratual de custear os exames, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso dos autos. Segue sustentando, que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, e
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.
Alega ainda, a possibilidade de irreversibilidade da medida, sendo necessário o oferecimento de caução.
Requer a reforma da r. decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 212198189).

As informações foram prestadas (id. 212440698), mantendo a decisão.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 215343173), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 19 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1010590-02.2024.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Luzinete Pedroso da Silva e Silva

V O T O

Cinge-se dos autos que
Luzinete Pedroso da Silva e Silva
ajuizou ação de obrigação de fazer em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que os exames solicitados pelo oncologista CRM 4669, foram negados pela empresa agravante, vindo a agravada ficar desprotegida do sue plano de saúde, tendo como justificativa que o referido procedimento não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa da Agência nacional de saúde suplementar – ANS.

O douto magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré autorize e custeie, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, os exames “PET DEDICADO ONCOLÓGICO” e “TEC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO”, conforme requerimento do médico, a serem realizados por equipe médica técnica capacitada, sob pena de multa diária fixada em R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento de decisão.

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que não tem
obrigação legal ou contratual de custear os exames, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso dos autos.

Segue sustentando, que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, e
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Firme no seu propósito, alega a possibilidade de irreversibilidade da medida, sendo necessário o oferecimento de caução.

Alega ainda, que a manutenção da r. decisão lhe trará prejuízo e desiquilíbrio na relação entre as partes, ante a irreversibilidade da medida, sendo necessário o oferecimento de caução. Requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, está alicerçado
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito
e da negativa de cobertura, emitida pela operadora do plano de saúde (id. 149238677, id. 148953872 e id. 148953865)
.

Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que a agravada está acometida com câncer de pâncreas, em tratamento de quimioterapia neoadjuvante, dependendo dos exames para conversão cirúrgica.

À vista disso, de acordo com os documentos médicos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o delicado estado de saúde da requerente, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao exame indicado na busca da identificação da causa de sua patologia.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado exame, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da menor, ora agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal em casos semelhantes,
verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante
.”
(RAI n. 1008313-47.2023.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa Antonia Siqueira Goncalves, j.

19.07.2023 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado
.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
.
” (RAI n. 1010294-14.2023.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.06.2023 – destaquei).

Aliás, bem destacou o togado
a quo
, veja:

“
Com efeito, entendo que os documentos juntados aos autos são suficientes para comprovar, em sede de cognição sumária, a necessidade da parte autora de se submeter ao exame médico indicado.

Assim, a recusa do tratamento pela concessionária do plano de saúde é indevida e abusiva, haja vista que o exame foi indicado por médica habilitada que acompanha a paciente.

Ademais, verifica-se que o exame pretendido foi recentemente incluído no rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:

“DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 1-1 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU • HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: A) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. B) para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia familiar, MTHFR e PAI-1. C) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.”

Porquanto, não pode a requerida eximir-se de prestar todos os cuidados à autora negando-lhe procedimentos imprescindíveis para sua pronta recuperação.

Compulsando os autos, denoto que a probabilidade do direito está devidamente comprovada, tendo em vista que foi demostrado o vínculo do autor com a requerida (ID’s 128656652 e 128656648), há indicação médica da medida requerida na exordial (ID 128656654) e consta prova de protocolo do pedido junto à requerida (ID 28656655).”
(id. 129111050 – autos de origem).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Sob outro aspecto, não há falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 19 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2024