Tribunal: TJMT
Processo: 1003848-58.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003848-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), ANDRE LOBO DE SANTANA - CPF: 069.279.566-97 (AGRAVADO), PEDRO LOBO KOMMERS SANTANA (AGRAVADO), ANDRE LOBO DE SANTANA - CPF: 069.279.566-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE
DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado o tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde tratamento prescrito pela sua médica, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO Nº
1003848-58.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:

P. L. K. S.,
representado pelo seu genitor
André Lobo de Santana

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo interno interposto pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra decisão monocrática de minha lavra (Id. 203850666), que negou a almejada tutela recursal,
mantendo inalterada a decisão vergastada que determinou ao ora agravante, que autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme relatório médico juntado no ID 130694295, inclusive com os profissionais que já o acompanham, ficando autorizada a cobrança da coparticipação.

Em suas razões recursais, a agravante alega que
“houve o preenchimento de todos os pressupostos necessários ao deferimento da medida obstativa, reconhecendo-se, por fim, justificável a sua concessão”
(sic).

Defende que “
a pretensão autoral não merece prosperar, tendo em vista que Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, inclusive determinando prazos e condutas a serem adotadas em casos de impossibilidade de prestação do serviço, seja pela indisponibilidade ou pela inexistência de prestadores
” (sic).

Sustenta que “
notório o equívoco da obrigação imputada, que é ilegal, já que ofende de forma direta e expressa ao disposto na legislação específica, consoante antes demonstrado
” (sic).

Afirma que “
tendo a operadora rede credenciada apta a atender as necessidades do beneficiário, estando o mesmo realizando no presente momento os atendimentos junto à profissionais credenciados
” (sic).

Assevera que “
a Operadora Ré não praticou nenhuma irregularidade, pautando sua conduta de acordo com o contrato e com a Lei que rege as relações com a saúde suplementar e protege os usuários
” (sic).

Assim sendo, requer que seja reconsiderada a decisão monocrática recorrida, ou caso contrário, recebido o presente agravo interno e submetido a julgamento pelo órgão competente, para que, ao seu final, seja conferido o almejado efeito suspensivo vindicado e reforma da decisão proferida na origem
(Id.
206601699
).

Sem contrarrazões pela parte agravada.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina para que seja certificado eventual decurso de prazo da parte agravada, e após nova vista para manifestar sobre o Agravo de Instrumento (Id. 213615729).

Registrada a aptidão de julgamento do feito na sessão virtual dos dias 15/05/2024 a 17/05/2024, sobreveio pedido de sustentação oral da parte interessada por meio de vídeo conferência, sendo o mesmo, nesta oportunidade,
indeferido
,
por não encontrar respaldo no art. 937 do CPC, tampouco no Regimento Interno deste Sodalício (art. 93, §13), o qual é
expresso em limitar a sustentação oral apenas contra decisão monocrática que extingue, não conhece ou julga desde logo o mérito do recurso, hipóteses diversas do presente caso
.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao seu exame.

O agravo interno encontra previsão no artigo 1.021 do CPC, o qual estabelece que
“Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal”
.

Por meio do presente recurso pretende o plano agravante reformar a decisão unipessoal desta relatora Id. 203850666, a fim de que seja afastada a obrigatoriedade em
fornecer o tratamento multidisciplinar a parte agravada,
cuja tutela de urgência foi deferida pela
MMª. Juíza da 4ª Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Vandymara G. R. Paiva Zanolo, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência que tramita na origem.

Em decisão monocrática, a tutela recursal restou indeferida pelos seguintes fundamentos:

“[...]Pois bem. Pelos argumentos trazidos e documentação carreada aos autos, entendo ausentes, ao menos prima facie, os requisitos previstos no artigo 300 do CPC, a fim de conceder o efeito suspensivo pretendido, nos termos do inciso I do artigo 1.019 do citado Códex.

É que, analisando os documentos que instruem a ação de base,
o que se constata é que o requerente/agravado possui o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil – CID-10: F84.0 e CID-11: 6ª02.2, e necessita de vários tratamentos com intervenção
imediata e ininterrupta
de uma equipe especializada em Transtornos de Neurodesenvolvimento
, a fim de que possa ter qualidade de vida.

In casu, verifica-se a relevância na fundamentação apresentada pelo requerente/agravado, consubstanciada na cópia do documento pessoal (Id.

128592570 – autos de origem), certidão de nascimento do menor (Id. 128592547 - autos de origem), bem como carteirinha do plano de saúde e cópia do contrato de adesão (Id.

128592546 e 128592553 – autos de origem), documentos que comprovam a existência de relação jurídica de consumo entre as partes.

Ademais, como bem posto na decisão agravada “os elementos trazidos com a petição inicial, notadamente o laudo médico (ID 130694295), demonstram, prima facie, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado por sua médica, o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei nº 14.454/2022” (Id.

130905248 – Autos de origem).

Por fim, verifica-se a princípio, que a multa astreintes para o caso de descumprimento da medida fora fixada dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o prazo fixado para seu cumprimento.

De mais a mais, entendo que a princípio, a decisão agravada merece ser mantida, visando resguardar a saúde de uma criança, sendo que, a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será apresentado nas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.

Com essas considerações,
NÃO CONCEDO o efeito suspensivo vindicado
”
[...]

Inconformada, a recorrente interpõe o presente recurso de agravo interno objetivando a reforma do
decisum.

Ocorre que da leitura das razões recursais, depreende-se que a tese discutida no instrumental aqui foi repetida.

Ora, como cediço,
os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a representante do agravado aderiu ao plano de saúde em
20/08/2023
e a solicitação médica está datada de
25/08/2023
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde do autor/agravado
é grave e demanda de intervenção célere
, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência
e
emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, a
nalisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando nos relatórios da Médica (neurologista infantil) que acompanha o paciente -
Dra. Ana Cristina Gonsalves – CRM 4046/MT,
que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 128592559 – dos autos de origem).

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais do plano de saúde, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO –
PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(N.U 1022978-05.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 12/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado na instância singela, escorreita a decisão singular que determinou a agravante, que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicados pela médica que assiste o infante.

Dessume-se, pois, que a recorrente não trouxe elementos novos capazes de infirmar a conclusão adotada por esta Relatora, utilizando da via recursal para reeditar a tese do instrumental, o que não se mostra aceitável.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024