Tribunal: TJMT
Processo: 1026162-84.2023.8.11.0015
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026162-84.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[C. C. P. - CPF: 116.954.681-12 (APELADO), WILLIAN AUGUSTO MENDES CAVALCANTE - CPF: 046.636.481-42 (ADVOGADO), THAMIRES COELHO PELLOSO - CPF: 385.334.108-08 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), THAMIRES COELHO PELLOSO - CPF: 385.334.108-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIG
AÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE
- PACIENTE CRIANÇA COM PARALISIA
CEREBRAL E
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO
DE HIDROTERAPIA
- PRESCRIÇÃO MÉDICA
-
RECUSA INDEVIDA -
DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO
-
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - PERCENTUAL
ADEQUADO
-
MANUTENÇÃO
-
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1
. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o
tratamento de hidroterapia a
o
paciente criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos m
édico
s
assistente
s
,
se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

2
. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

3.
A fixação dos honorários advocatícios
em 20% sobre o valor
da condenação r
espeita o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora, de forma a remunerá-lo dignamente, não havendo qualquer excesso que justifique sua
redução
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da
ação de obrigação
de fazer c/c indenização por danos morais que lhe move
C. C. P. representado por sua genitora THAMIRES COELHO PELLOSO
, julgou parcialmente procedente
s os pedidos iniciais, para:

a) confirmar a tutela de urgência concedida;

b) condenar a ré a custear o tratamento médico postulado pelo autor;

c) condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 ao autor, a título de indenização por danos morais, com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento;
e

d) condenar a ré ao pagamento de custas
processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

O apelante sustenta a necessidade de reforma da sentença, porque alega que não tem a obrigação
de custear todos os tratamentos desejados pelos seus segurados, porque afirma que os deveres relacionados ao direito à saúde devem ser cumpridos pelo Estado e não pelos particulares.

Acrescenta que a hidroterapia buscada pelo autor não tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde
.

Aduz que é caso de afastar a conde
nação por danos morais ou, subsidiariamente, entende pela redução do valor da indenização.

Requer, ainda, a redução dos honorários advocatícios fixados em 20% para 10% sobre o valor da condenação.

Pugna pelo provimento do recurso.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
227758718
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
231322173
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que
o
autor, criança nascida em
24.08.2022
, foi
diagnosticado com encefalopatia
hipóxico
-isquêmica do recém-nascido, paralisia cerebral quadriplégica espástica e transtorno do espectro autista
– TEA, CID-10
P91.6, F84 e G80,
em razão de que lhe foi indicado, pel
o
profissional médic
o
que
o
acompanha (pediatra) o tratamento multidisciplinar
, que inclui hidroterapia
(Id. 227758665 e seguintes).

Aqui, há que se ressaltar que o quadro de saúde foi reiterado pela
neurologista infantil
,
que defendeu a necessidade de realização dos tratamentos na criança, em razão de
apresentar alteração de tônus (hipertonia apendicular e hipotonia axial), que gera atraso em seu desenvolvimento
neuropsicomotor.

Ademais, verifica-se que
conforme narrado pela parte autora, os tratamentos não foram disponibilizados na maneira prescrita pelo
s
médico
s
,
já que a hidroterapia foi negada, sob o fundamento de não constar do rol de cobertura da ANS
(Id.
227758668
).

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se a operadora de planos de saúde
requerida é
obrigada a arcar com o
tratamento
de hidroterapia indicado para o autor, bem assim se é caso de afastar a condenação por danos morais, reduzir o valor da indenização ou reduzir o percentual dos honorários advocatícios.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque,
o
requerente, ora apelad
o
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
Id. 227758665 e seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento
, em razão do risco de
gera
r
atraso
ao
desenvolvimento neuropsicomotor
do
requerente.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que
o tratamento prescrito pelo médico para paciente com paralisia cerebral é de cobertura obrigatória e a recusa de fornecimento é indevida/abusiva:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "
Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento
"
( REsp
2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023). 2
. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva
. 3. Agravo interno a que se nega provimento
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 1878912 SP 2020/0139754-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
13/06/2023)
.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
(...)
3. No caso, o
Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente, com paralisia cerebral, anoxia grave,
quadriparesia
, escoliose,
subluxação
do quadril e dislalia, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva
. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022). 5. O valor
arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso,
o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado procedimento médico essencial ao restabelecimento de sua saúde.
6. Agravo interno a que se nega provimento
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1974140 RJ 2021/0270037-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 23/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
26/10/2023)
.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência pátria:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PARALISIA CEREBRAL DIPLÉGICA - TRATAMENTOS THERASUIT, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - ROL DA ANS - DIGNIDADE DA PESSOA E SAÚDE. O princípio da autonomia da vontade nos contratos privados deve ser limit
ado pela boa-fé objetiva, probidade e função social do contrato.
O fornecimento de tratamento prescrito por profissional habilitado não pode ser negado pela operadora do plano de saúde pelo fato de não constar no rol da ANS, diante da garantia aos direitos constitucionais da saúde e dignidade da pessoa
”
(TJ-MG - AC: 50716233720178130024, Relator: Des.(a) Maria Luiza Santana Assunção, Data de Julgamento: 13/04/2023, 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/04/2023)
.

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
Autor portador de Paralisia Cerebral, desde o nascimento, e síndrome epiléptica. Sentença de parcial procedência para fim de condenar a ré a prestar cobertura integral às sessões de hidroterapia indicadas ao autor
. Insurgência da ré. Alegação da ré de que a negativa
de custeio decorre do caráter experimental do tratamento, que não figura no rol da ANS – Irrelevância
– Negativa que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação. Taxatividade do rol da ANS afastada
pelo advento da Lei 14.454/22
– Negativa de cobertura ou limitação das sessões que se mostra abusiva
. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica. Precedentes desta C. Corte. RECURSO DESPROVIDO
”
(TJ-SP - AC: 10020879720228260079 Botucatu, Relator: Vitor Frederico
Kümpel
, Data de Julgamento: 22/05/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2023)
.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ILIMITADO. NEGATIVA. ATENDIMENTO. RECUSA. INDEVIDA. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2.
O portador de paralisia cerebral que apresentar quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser equiparado ao paciente enquadrado na CID F84, razão pela qual tem direito à cobertura do tratamento multidisciplinar e ilimitado
previsto na Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.
A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente
, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida. 4. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado
”
(TJ-DF 07021954220238070000 1721827, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Data de Julgamento: 21/06/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/08/2023)
.

A propósito, e
sta e. Câmara:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido nos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação
da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e for recomendado pela
Conitec
ou por órgão de renome na área. O rol de procedimentos da ANS deve ser afastado em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os tratamentos convencionais, desde que observados alguns requisitos, tais como a comprovação da eficácia científica e a recomendação de órgãos técnicos de renome nacional (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiro. Em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento de preferência no âmbito do mesmo município, e o pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano (Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS)
”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1007563-10.2021.8.11.0002, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/12/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2023)
.

Em que pese a argumentação da apelante, verifica-se que houve recusa
indevida
no fornecimento do tratamento postulado pela parte autora, porquanto restou comprovad
a a abusividade
e a situação geradora de danos morais.

Assim, o pedido de afastamento da indenização por danos morais não merece deferimento.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 8.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Por fim, quanto ao pedido de redução do percentual dos honorários advocatícios, sabe-se que,
como regra, a fixação d
a referida verba
deve traduzir importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Não há de se falar na
redução do percentual
dos honorários advocatícios sucumbenciais, porque corretamente fixado pelo juízo
de origem
, de modo a remunerar o trabalho do advogado na defesa de seu cliente, igualmente condizente com a complexidade da causa e o tempo da duração da demanda, norteando-se pelos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e da equidade, sob pena de enriquecimento sem causa, conforme o artigo 85, §2º, incisos I, II, e III, do Código de Processo Civil, que diz:

“Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I -
o
grau de zelo do profissional;

II -
o
lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV -
o
trabalho
realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço”

Assim, a verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação quando tratar-se de sentença condenatória (art. 85, §2º, CPC/2015).

O fato de a verba ter sido fixada em 20% sobre o valor da causa, portanto, não revela violação ao princípio da razoabilidade

e proporcionalidade.

Ante o exposto
,
NEGO PROVIMENTO ao
recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024