Tribunal: TJMT
Processo: 1011564-39.2024.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011564-39.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. A. R. B. - CPF: 090.086.921-63 (AGRAVADO), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C.C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – INSTRUMENTO CONTRATUAL QUE EXPRESSAMENTE E NOMINALMENTE PREVÊ A COBERTURA EM REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES DESTA CÂMARA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“[...]

Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, Materiais e Ressarcimento n. 1030598-76.2021.8.11.0041, ajuizada por H. R. B. R., representado por L. A. R. B. representada por MARCELO AUGUSTO BORGES, deferiu o pedido de tutela de urgência incidental para o fim de determinar à parte requerida que mantenha o custeio do tratamento já deferido perante a mesma equipe multidisciplinar que já vem prestando atendimento ao menor, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, limitados a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em razões de Id. 212370668, a agravante, em breve síntese, sustenta preliminarmente, nulidade da decisão, sob o fundamento de impossibilidade de aditamento da liminar, sem o seu consentimento.

No mérito, assevera que inaugurou a Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, onde foi disponibilizado todo o tratamento em um único estabelecimento, sendo concedido o período de 30 (trinta) dias para migração dos profissionais e clínica.

Afirma ausência de prejuízo quanto a alteração da clínica, tendo em vista inexistir vínculo terapêutico entre o paciente e os profissionais da clínica onde realiza o tratamento, ante a constante alteração dos profissionais assistentes.

Arguiu que oferece o tratamento em sua rede credenciada, portanto, ausentes os requisitos autorizadores para o custeio do tratamento fora da rede. Assevera não ter obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento fora da rede credenciada.

Argumenta que os valores cobrados pelas clínicas não credenciadas possuem valores muito superiores aos praticados pela cooperativa, não havendo motivos para continuar custeando o atendimento em clínica não pertencente à sua rede credenciada, mormente quando possui centro especializado.

Narra que a ANS instaurou o regime fiscal na Unimed Cuiabá, de modo que fora obrigada a estabelecer plano de ação, onde a migração dos beneficiários para a rede credenciada é uma das metas para o ano de 2024 e é imprescindível para o soerguimento da Unimed Cuiabá.

Requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, pugna pelo provimento do recurso para o fim de indeferir a tutela provisória concedida ao agravado em relação ao tratamento fora da rede credenciada. Subsidiariamente, pugna pela limitação do custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistencial.

Liminar indeferida (ID 213226696).

Contrarrazões de ID 216072167, pelo desprovimento do recurso. Preliminarmente alega a existência de coisa julgada.

Em substancioso parecer, o i. Procurador de Justiça, Dr. FLAVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pelo provimento parcial do feito para que o tratamento multidisciplinar seja realizado na rede credenciada, de forma planejada e por profissionais capacitados.

É a síntese do necessário.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR - NULIDADE DA DECISÃO E OFENSA À COISA JULGADA

Eminentes pares.

Conforme relatado, em suas razões recursais a parte agravante alega a nulidade da decisão liminar, sob o fundamento de impossibilidade de aditamento sem o seu consentimento.

Ainda, em suas contrarrazões recursais, o recorrido suscita a preliminar de ofensa à coisa julgada com relação ao RAI nº 1016853-55.2021 julgado por este Tribunal de Justiça.

Sem razão as partes.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer em face da agravante, objetivando, em síntese, o custeio dos tratamentos indicados pelo médico e que foram negados pela operadora do Plano de Saúde.

Houve a concessão da primeira liminar, a fim de que a agravante proceda o tratamento prescrito.

A decisão que ora se agrava, determinou o direcionamento do tratamento, em razão das alterações existentes, portanto, se tratando de uma nova decisão interlocutória, não havendo se falar em coisa julgada.

Portanto, o que se verifica é que inexiste aditamento, vez que se trata do mesmo tratamento e não há se falar em coisa julgada, tendo em vista a nova decisão interlocutória.

Assim, rejeito as preliminares levantadas.

É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS

VOTO MÉRITO

Eminentes pares.

Conforme relatado, a parte agravante, a teor das razões apresentadas, se volta contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela com vistas à cobertura contratual para a efetivação do tratamento indicado pelos profissionais médicos que assistem o paciente portador transtorno do espectro autista, consistente na realização de terapias multidisciplinares, na clínica onde o autor já vem realizando os tratamentos.

Pois bem.

Inicialmente, com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Destarte, deve ser assegurado, por ora, o tratamento postulado, considerando-se os métodos prescritos, sem limitação de sessões.

Contudo, ressalto que a cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada só pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.

Outrossim, quanto ao tratamento fora da rede credenciada, essa e. Corte possui entendimento majoritário no sentido de que, havendo risco de prejuízos, atrasos ou regressões no tratamento, é imprescindível a manutenção do tratamento nos moldes prescritos pela equipe médica, conforme o seguinte julgamento do e. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha:

“(...)
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
(RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (RAI 1008249-71.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 15/07/2022) (grifo nosso)

Ademais, quanto a realização do tratamento fora da rede credenciada imperioso destacar que
“se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.”
(N.U 1011236-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicadono DJE 21/11/2022).

In casu
, a agravante trouxe aos presentes autos, o descritivo da rede credenciada onde os tratamentos serão realizados (Id. 212370689), vejamos:

Ainda, fora possibilitado período de transição, vejamos:

Ademais, como bem pontuado pelo d. Procurador,
in verbis:

“Feitas essas considerações, não há como manter a decisão agravada, uma vez que a operadora dispõe de clínicas credenciadas para o tratamento multidisciplinar.

Nesse sentido, solidarizo-me com a situação do menor, no entanto, não há como acolher sua pretensão, pois o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada (Id.: 212370688 – pág. 34)

Logo como a agravante possui rede credenciada com profissionais aptos a fornecer os tratamentos pleiteados, penso que são nestes que o menor deverá receber todo o tratamento.”.

Logo, deve ser mantido o atendimento do menor na rede credenciada.

Assim já decidi em caso análogo:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO – EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

No mesmo sentido vem decidindo esta c. Câmara:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA -– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dispositivo.

Com essas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para desobrigar a recorrente de custear o tratamento fora da rede credenciada,
desde que
, haja profissionais credenciados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024