Tribunal: TJMT
Processo: 1010118-98.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-25
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010118-98.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. A. D. - CPF: 111.930.661-23 (AGRAVADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), GABRIELLE DE ABREU FERREIRA - CPF: 027.060.041-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E LIMITOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO EM DUAS MENSALIDADES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (Resp. nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJE 1º/7/2016).

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1010118-98.2024.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE CUIABÁ

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. A. D REPRESENTADO POR GABRIELLE DE ABREU FERREIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1010293-66.2024.8.11.0041 ajuizada por G. A. D REPRESENTADO POR GABRIELLE DE ABREU FERREIRA, que concedeu a tutela de urgência pretendida para determinar que a parte demandada limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo, inclusive readequando as faturas já emitidas. Determinou, ainda, que a demandada se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, comprovando nos autos o cumprimento da ordem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão.

A agravante sustenta que a cobrança de coparticipação possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98; tendo em vista que o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, a cobrança da coparticipação é totalmente lícita; a agravante realiza cobrança de coparticipação sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pelo Agravado. Ou seja, quanto maior o número de sessões realizadas pelo Agravado, maior será o valor cobrado a título de coparticipação, o que é totalmente legal; contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Agravante ou delimitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual; o contrato é claro quanto aos percentuais de coparticipação e o Agravado sabe quais tratamentos vem realizando, conforme menciona em exordial, não havendo como alegar desconhecimento; assim, aponta legalidade da cobrança; por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão; no mérito, requer o provimento do recurso para reforma da decisão.

Liminar indeferida.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1010293-66.2024.8.11.0041 ajuizada por G. A. D REPRESENTADO POR GABRIELLE DE ABREU FERREIRA, que concedeu a tutela de urgência pretendida para determinar que a parte demandada limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo, inclusive readequando as faturas já emitidas. Determinou, ainda, que a demandada se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, comprovando nos autos o cumprimento da ordem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão.

De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a reforma da decisão.

A decisão agravada consta:

“
Como cediço, para a concessão da tutela de urgência exige-se: i) elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). No caso dos autos, verifica-se a probabilidade do direito alegado, haja vista que as afirmações trazidas na inicial são corroboradas com o conteúdo dos documentos encartados no feito, sobretudo aquele constante do id.
144707725
, possuindo o condão de embasar a concessão do provimento liminar. A inicial vem acompanhada, ainda, de documento que comprova a relação jurídica existente entre as partes e o laudo médico com o diagnóstico da patologia (id. 144707725), dando suporte à probabilidade do direito da parte autora. Além disso, colhe-se do extrato de mensalidade de coparticipação constante em, como por exemplo, um dos boletos inseridos nos autos da manifestação (id.
144707729
), de novembro/2023 (id.
144707730
), dezembro 2023(id.
144707731)
Janeiro/2024 que foi cobrado pelo ré. No caso em tela, conquanto haja previsão contratual de coparticipação, verifica-se, em análise sumária, que os valores cobrados se caracterizam como fator de restrição aos serviços médico-hospitalares fornecidos pela demandada, o que, sumariamente, evidencia comportamento abusivo da operadora. Bem por isso, é de ser aplicado, no caso em comento, o fator moderação, de forma que a cobrança a título de coparticipação não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade, o que não foi respeitado no caso em tela. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA –
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO –
PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSOPARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (N.U 1038404-85.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 30/05/2023) (negrito nosso) Na mesma senda, o segundo requisito, resta devidamente preenchido, já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque afeta diretamente a saúde da parte autora. Esperar o tempo de tramitação normal do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável
também exige agilidade na tutela jurisdicional. Logo, preenchidos os requisitos autorizadores, entendo pelo deferimento da tutela vindicada”.

Pretende a agravante a reforma da decisão que limita a cobrança pelo plano de saúde, de coparticipação referente a tratamento realizado pela parte agravada que não está incluso o rol da ANS, em duas mensalidades, até o julgamento da ação.

Fundamenta que há legalidade por disposição contratual estabelecendo o percentual a ser cobrado a título de coparticipação.

Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Neste sentido, destaca a Súmula 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo no sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde, cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; ”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Assim, havendo previsão contratual de coparticipação, como é o caso dos autos, não há que se falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes, prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais (Id. 206139151).

Nesta esfera, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido
. (STJ, Resp. 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020).

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Contudo, a cobrança de coparticipação nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, recentemente neste Sodalício, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO. INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR. SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA. PERIGO DE DANO EVIDENCIANDO. RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE.COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. III. Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)”.

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritivo severo ao acesso aos serviços, todavia, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Quanto a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante, já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/06/2024