Tribunal: TJMT
Processo: 1007215-90.2024.8.11.0000
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2024-12-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007215-90.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), THIAGO CORONEL LOPES FARIAS - CPF: 693.643.891-15 (AGRAVANTE), V. M. C. F. - CPF: 108.761.801-01 (AGRAVANTE), THIAGO CORONEL LOPES FARIAS - CPF: 693.643.891-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - COBERTURA MULTIDISCIPLINAR – CUSTEIO INTEGRAL DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Plano de saúde com relação contratual regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e Súmula 608 do STJ. Caso em que o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

O entendimento consolidado na jurisprudência prevê que, havendo indicação médica para tratamento específico e a rede credenciada não dispondo de profissionais capacitados, o plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede, conforme previsto na RN 539/2022 da ANS.

Configuração dos requisitos do artigo 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano), com evidência da urgência do tratamento e impacto no desenvolvimento físico, emocional e social do paciente.

Decisão
: Provimento do agravo de instrumento para confirmar a tutela de urgência, obrigando a operadora a custear o tratamento multidisciplinar indicado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 15.000,00.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por
V.M.C.F.,
representado por Thiago Coronel Lopes Farias, contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Indenização por Danos Morais nº

1005633-29.2024.8.11.0041
, ajuizada em desfavor do
Bradesco Saúde S/A.

Nas suas razões, o Agravante sustenta que, restou devidamente comprovado através da avaliação neuropsicológica e do relatório neurológico, a necessidade do tratamento de psicoterapia pela abordagem ABA/DENVER, terapeuta ocupacional, fisioterapia e fonoaudióloga.

Alega que a ANS já regulamentou, por meio da Resolução nº 539/2022, a obrigatoriedade do plano de saúde a fornecer cobertura para todo e qualquer método indicado pelo médico assistente, de forma ilimitada aos pacientes que tenham um transtorno enquadrado na Classificação Internacional de Doenças.

Por fim, requer seja reformada a decisão, para compelir a agravada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar ao agravante, com cobertura de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia e psicoterapia, preferencialmente com os profissionais e nos ambientes que já está acostumada em respeito ao vínculo terapêutico.

A decisão liminar foi deferida, para o fim de determinar à agravada que autorize/custeie todo o tratamento de psicoterapia pela abordagem ABA/DENVER, terapeuta ocupacional, fisioterapia e fonoaudióloga com os profissionais que atualmente acompanham o autor, conforme orientação médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixado o patamar da penalidade em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (ID
207613160­).

Não houve contrarrazões.

Fora interposto Agravo Interno pelo Bradesco Saúde S/A em face da medida liminar, em que argumenta que foi indicada rede credenciada para a realização do tratamento do paciente, contudo o responsável recusou a realizar o atendimento. Além disso, aduz que o reembolso de despesas médica/hospitalares cabe apenas quando a seguradora não dispuser de rede credenciada, o que não é o caso dos autos e, portanto, requer a reforma da decisão (ID 211642163).

Foram apresentadas as contrarrazões (ID 214961190).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso de agravo de instrumento, confirmando a decisão liminar e pelo não conhecimento do agravo interno, por estar prejudicado diante da perda superveniente do interesse de agir (Id 234651161).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso, os autos versam sobre obrigação de fazer para cobertura de tratamento multidisciplinar, de forma integral, ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que não foram indicados profissionais necessários para atendê-lo na rede referenciada ao plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, reconheceu a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item sessão com fonoaudiólogo, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”.

Fato é que a Normativa regulamentou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia devem ser fornecidas de forma integral e ilimitada.

Aliás, nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.

5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

6. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes.

7. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.623.971/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.)

Desta forma, uma vez que fora comprovada a relação contratual entre o agravante e o agravado, tal como
o diagnostico do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento integral.

Na hipótese restou demonstrado que o agravante buscou a operadora de saúde, através de e-mails (ID 207196197)

e busca pelo site
,
para que indicasse os profissionais das áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicólogos com aplicação do método ABA e modelo DENVER e fisioterapia, para dar inicio aos procedimentos terapêuticos.

Ocorre que, não obteve êxito nas respostas, já que a única clínica encontrada para fonoaudiologia o paciente deveria entrar em uma lista de espera. Por isso, buscou profissionais particulares e diligenciou para ser ressarcido dos seus custos, o que não aconteceu de forma integral.

Portanto, restou evidenciado a probabilidade do direito do agravante que está realizando o tratamento fora da rede credenciada, não por mera liberalidade, mas por que o plano de saúde não indicou nenhum profissional apto para atendê-lo.

Do mesmo modo, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está demonstrado por meio dos Relatórios Médicos apresentados que deliberam sobre a urgência no início e continuidade do tratamento para o seu desenvolvimento físico, emocional e social.

Aliás, importante destacar trecho do Relatório Médico assinado pela Dra. Ana Cristina Gonçalves:

“Ressaltamos ainda a importância da intervenção URGENTE e IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento mais suscetível às terapias, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento." (ID 207196197)

Sendo assim, a operadora do plano de saúde deve ser compelida a cobrir integralmente o tratamento indicado, até o julgamento do mérito da ação, nos termos do que fora solicitado pela profissional especialista que vem acompanhando o menor, garantindo o princípio da dignidade da pessoa humana.

A propósito, nesse mesmo sentido é o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – VALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento.-“ (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024)

Por fim, uma vez analisado o mérito do presente agravo de instrumento é crucial reconhecer a perda superveniente do objeto do Agravo Interno interposto pelo Bradesco Saúde S/A no ID
211642163.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
confirmar
a tutela de urgência deferida no ID 207613160, determinando à agravada que autorize/custeie todo o tratamento multidisciplinar indicado com os profissionais que atualmente acompanham o autor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, até o patamar da penalidade em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Por conseguinte,
não conheço o Recurso de Agravo Interno
diante da perda do seu objeto.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024