Tribunal: TJMT
Processo: 1024160-55.2024.8.11.0000
Relator(a): MARCIO VIDAL
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS BARIÁTRICA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA NA NATUREZA DA CIRURGIA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA (TEMA 1.069 DO STJ ) -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024160-55.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), RENATA MONTEIRO DA SILVA - CPF: 033.359.451-74 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS BARIÁTRICA

-

PRESCRIÇÃO MÉDICA –
NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA NA NATUREZA DA CIRURGIA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA (
TEMA 1.069 DO STJ
) - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por Renata Monteiro da Silva contra decisão que indeferiu tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde custei cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em determinar se há ou não abuso na conduta da operadora do plano de saúde em negar cobertura a cirurgias plásticas pós-bariátrica, com fundamento na alegação de que os procedimentos têm caráter estético e, portanto, não estariam cobertos pelo plano.

III. Razões de decidir:

3. O Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos reparadores, mesmo que de natureza estética, quando visam corrigir sequelas funcionais ou deformidades significativas. Contudo, a referida decisão também destaca que, caso haja dúvida justificada e razoável quanto à cirurgia plástica indicada ao paciente após a cirurgia bariátrica, a operadora do plano de saúde pode recorrer ao procedimento de junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, o que deve ser analisado na fase de instrução probatória da ação, como ocorre no caso posto.

IV. Tese de Julgamento e dispositivo:

Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

6.

Tese de Julgamento:
A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que alguns dos procedimentos possuem caráter estético, não é abusiva quando fundado em dúvida justificável e razoável a exigir a produção de prova na fase de instrução da ação de origem Tema 1.069 do STJ)

7.
Dispositivos relevantes citados
:

art. 5º, X, da CF; art. 12, § 2º e da Lei nº 9.656/98 (obrigações dos planos de saúde).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por
Renata Monteiro da Silva
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada em desfavor da
Bradesco Saúde S/A
, que indeferiu tutela de urgência para
determinar que a operadora do plano de saúde custei a parte Autora, ora Agravante, cirurgias plásticas reparadoras, pós bariátrica, conforme indicação médica (id. 235924173).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado singular, porque, em síntese, demonstrou os requisitos para concessão da tutela de urgência, por meio de laudos médicos, que apontam urgência e necessidade das referidas cirurgias, devido a seu grave quadro de saúde físico e mental.

Esclarece que após a cirurgia bariátrica perdeu 32kg, e necessita, com urgência, eliminar o excesso de pele devido as infecções cutâneas causadas com as elevadas temperaturas desta capital; o excesso de peso extra que atinge a coluna vertebral;

e, sua vida emocional devido ao corpo ter sofrido mudanças para pior, conforme indicado por médicos especialistas.

Por isso, requer a antecipação da tutela recursal. No mérito, o provimento do recurso (id. 235924162).

O pedido de antecipação da tutela foi indeferido (id 236813680).

A Agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para contratminutar o recurso (id. 244711162).

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou por meio da Procuradora de Justiça, Dalva Maria de Jesus Almeida, pela não intervenção no feito (id. 250311171).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere à decisão que indeferiu, na mencionada ação, a tutela de urgência, para que a operadora de plano de saúde, ora Agravada, custei cirurgias plásticas reparadoras, cujo teor relevante ficou assim registrado:

“
DECISÃO

Renata Monteiro da Silva ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra Bradesco Saúde S/A, postulando a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorize a continuidade do tratamento de obesidade, realizando o pagamento das cirurgias plásticas reparadoras indicadas pelo médico especialista.

Em síntese, a autora narra ser usuária do plano de saúde fornecido pela ré, não tendo qualquer carência a cumprir e efetuando os pagamentos em dia. Informa que ao ser liberada pelo cirurgião que fez sua cirurgia bariátrica, procurou o Dr. Rodrigo Bernardino para realizar a continuidade do tratamento bariátrico, uma vez que os quilos se foram, porém, não veio a tão esperada qualidade de vida, pelo fato de estar com deformidades pelo corpo.

O médico de sua confiança emitiu Relatório solicitando, em caráter de urgência, os seguintes procedimentos: reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal 360º para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com comprometimento funcional, toracoplastia baixa. Sustenta que a ré autorizou apenas parte dos procedimentos, a saber, a cirurgia de dermolipectomia para correção de abdome avental e herniorrafia umbilical.

Ao argumento de que a atitude da ré não respeita decisão do STJ, sobre o Tema 1.069, requer a concessão da tutela provisória para que a prestadora de serviço médico autorize a continuidade do tratamento da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras (reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal 360º para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com comprometimento funcional, toracoplastia baixa), materiais médicos (Cola cirúrgica; 01 par de próteses mamárias; Malhas compressivas pós-cirúrgicas); tratamento pós cirúrgico (Fisioterapia pós-cirúrgica 30 sessões por cirurgia, 30 sessões de drenagem pós operatória) e serviços hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). (...)

Em análise sumária aos autos e documentos que instruem o feito, verifico que a tutela pretendida é a provisória de urgência, prevista no art. 300, CPC. O art. 300 do Código de Processo Civil traz os pressupostos necessários para o deferimento da liminar pretendida(...)

In casu, a autora afirma ter sido submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, oportunidade em que reduziu seu peso de 92kg para 60kg.

Como continuidade ao tratamento da obesidade, o médico especialista de sua confiança indicou os seguintes procedimentos reparadores: (reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal 360º para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com comprometimento funcional, toracoplastia baixa), materiais médicos (Cola cirúrgica; 01 par de próteses mamárias; Malhas compressivas pós-cirúrgicas); tratamento pós cirúrgico (Fisioterapia pós-cirúrgica 30 sessões por cirurgia, 30 sessões de drenagem pós operatória) e serviços hospitalares.

Em que pese as alegações contidas na inicial de que as cirurgias reparadoras foram indicadas como continuidade ao tratamento de obesidade pós cirurgia bariátrica realizada em 2023, há dúvida razoável acerca da natureza eminentemente estética dos procedimentos, o que motivou a ré a autorizar apenas parte das cirurgias. Ademais, embora o Relatório médico anexado ao Id. 166490052 indique a necessidade de urgência na realização dos procedimentos, nesta análise em que a cognição é feita de modo limitado, inexistem elementos que evidenciem risco eminente à saúde da paciente, devendo ser aguardada dilação probatória para melhor dirimir a questão.

Com efeito, tem decidido o TJMT em casos semelhantes: (...)

Posto isto, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA requerida.

XXVII), bem como considerando que a pauta do CEJUSC para conciliação está para dezembro de 2024, a audiência prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil será designada futuramente, na hipótese de manifestação de interesse de ambas as partes.
(...)
”

A ação objetiva que a

Bradesco Saúde S/A
, Agravada, custei à parte autora, Agravante, cirurgias plásticas reparadoras pós cirurgia bariátrica
(
reconstrução mamária bilateral com próteses, dermolipectomia abdominal 360º, lifting de glúteos, materiais médicos; fisioterapia pós-cirúrgica 30 sessões; 30 sessões de drenagem e serviços hospitalares
)
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) (id. 235924174).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde coletivo empresarial, na modalidade enfermaria (id.
235924174
, pág. 10).

No caso em apreço, consta que a Agravante, com 33 anos de idade, se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de obesidade severa, com perda de aproximadamente 32 quilos e precisa de cirurgias plásticas reparadoras, conforme relatórios do médico do cirurgião plástico e da psicóloga
(id.
235924174
, págs. 74/78).

Em que pese a indicação do médico para continuidade do tratamento pós-bariátrico, com cirurgias reparadoras para correção da perda excessiva de peso, não há comprovação quanto à natureza dos procedimentos, se estéticos ou reparadores, a rigor das cláusulas do contrato entabulado entre as partes.

Por sua vez, como bem assinalado na decisão agravada, há dúvida quanto à natureza de alguns procedimentos, até mesmo por isso a Agravada autorizou apenas parte deles (id. 235924171).

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.

O certo é que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica,
o beneficiário se não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas, o que,
a princípio
, ocorrem na fase de instrução probatória da ação de origem.

Nesse sentido, cita-se inúmeros
julgados deste e. Tribunal de Justiça de que há necessidade da produção de prova pericial no caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS
– LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS – LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. DECISÃO LIMINAR QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INVIABILIDADE. PERIGO DE DANO NÃO COMPROVADO
. RECURSO PROVIDO.

“O agravo de instrumento é recurso dotado de devolutividade estrita, restringindo suas razões aos lindes da decisão objetada, seu acerto ou desacerto. Dessarte, não pode a instância revisora antecipar-se ao julgamento do feito, sob pena de suprimir um grau de jurisdição. II A medida de urgência, a espelho do disposto no artigo 300 do CPC/2015, possui como requisitos a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o receio de ineficácia do provimento final de mérito. Não comprovada a urgência na realização das cirurgias postuladas pela agravante, está ausente um dos requisitos para a concessão da tutela antecipada antecedente na ação de origem. III Agravo conhecido e desprovido.” (TJ-GO 5274158-67.2019.8.09.0000, Relator: BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/11/2019) (N.U 1030039-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA
SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL
– CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE
DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

Desse modo, não merece reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, interposto por
Renata Monteiro da Silva
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024