Tribunal: TJMT
Processo: 1036676-86.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1036676-86.2021.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A).
SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA E DES. DIRCEU DOS SANTOS
]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), P. M. A. S. - CPF: 071.682.555-41 (APELADO), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO), EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA - CPF: 016.197.611-57 (APELADO), EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA - CPF: 016.197.611-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR

2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1-Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

2-Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente, adotando, nesta situação, embora divergindo, de decisão já proferida neste Tribunal por força de
quorum
ampliado, a rigor do que prescreve o artigo 942 do CPC, ficando aqui a ressalva.

3-Desse modo busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE MORAES FILHO
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171415363, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais e pedido de Tutela Antecipada nº
1036166-39.2022.8.11.0041
, movida em seu desfavor por
P. M. A. S. representado por sua genitora EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA
, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde; 2) determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; e 3) determinar que a requerida autorize o custeio dos atendimentos do requerente nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 20% a cargo
do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC, devendo ser observada, em relação ao autor, a disposição do artigo 98, §3º, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita
....
”

Em suas razões de ID: 171415368, alega :
(i)
que a Lei 9656/98 é aplicável ao caso concreto, devendo o CDC ser aplicado subsidiariamente;
(
ii
)
que a Unimed disponibilizou clínica credenciada pelo métodos convencionais, devidamente apta a realizar as terapias prescritas pelo
médico
;
(
iii
)
que o contrato prevê a coparticipação; que a cobrança de 10% não representa, de forma alguma cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano;
Pugnando ao final
pelo provimento do apelo para julgar a lide improcedente, vez que não há conduta ilegal ou abusiva da operadora uma vez que disponibilizou os tratamentos requisitados e realiza a cobrança da coparticipação de acordo com o pacto contratual firmado; e eventualmente que seja determinada a cobertura e reembolso das despesas medica no valor da tabela dos procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS, bem como autorizado a cobrança da coparticipação.

Em contrarrazões de ID: 171415371, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento do apelo, parecer de ID: 177918686.

É o relatório. Peço dia para julgamento, providências
de estilo. Intimem-se. Cumpram-se.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES.
SEBASTIÃO DE MORAES FILHO
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171415363, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais e pedido de Tutela Antecipada nº
1036166-39.2022.8.11.0041
, movida em seu desfavor por
P. M. A. S. representado por sua genitora EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA
, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro
Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde; 2) determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; e 3) determinar que a requerida autorize o custeio dos atendimentos do requerente nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 20% a cargo do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC, devendo ser observada, em relação ao autor, a disposição do artigo 98, §3º, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita
.....
”

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos
freqüentes
abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados. Em sequência, friso que tenho entendimento diverso, mas deve ser visto o posicionamento dos demais pares desta Câmara, em consonância com o que já foi aplicado em julgamento com
quorum
ampliado, a rigor do que estabelece o artigo 942 do CPC, ementa

que será mencionada linhas abaixo, ficando aqui o necessário registro.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de
Cláudia Lima Marques
:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto;

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do tratamento “
fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional”
pela alegada previsão contratual de coparticipação.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como derradeira tentativa de terapia para Transtorno do Espectro Autista moderado, associado a sinais sugestivos de apraxia de fala e atraso global de desenvolvimento, sobretudo linguagem, interação social, padrões de comportamento repetitivo e restrito de interesse e estereotipias motoras
, conforme atestado médico emitido pela Dr.
Helio
Van Der Linden Jr., médico neuropediatra/neurofisiologista – CRM-MT 10275 – responsável pelo seu tratamento.

Tratamento este que vinha sendo pago sem qualquer cobrança de coparticipação, junto a
Clínica
Bueno Psicologia e IFL Prestações de Serviços Fonoaudiólogos, entretanto a partir do mês de setembro de 2021, além da mensalidade do convenio no valor de R$306,45, o
apelado foi
surpreendido com uma cobrança de coparticipação no valor de R$1.800,00; bem como os atendimentos deveriam ser prestados pela nova
clínica
credenciada Larissa Martins, localizada em
Goiania
-GO

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames.

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida apenas quando ultrapassado o limite de sessões convencionado ou, caso não haja essa estipulação, após 18 consultas anuais, número mínimo estipulado pela ANS (RN n. 465/2021), respeitando meu posicionamento a respeito do assunto, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de
pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Embora tendo posicionamento contrário, forçoso se apresenta estabelecer na espécie o posicionamento dos demais pares desta Câmara que coadunam com a decisão proferida em sede de julgamento estendido (artigo 942 do CPC), conforme a ementa
supramencionada
, ficando aqui o registro derradeiro.

Posto isso,
CONHEÇO
do apelo e
DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL
para limitar a cobrança da
co-participação
em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1ª VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXM
O
. SR. DES.
SEBASTIÃO BARBOSA
FARIAS
(2ª VOGAL
- CONVOCADO
):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM
2
2
DE
NOVEMBRO
DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELO 2º VOGAL - DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS. O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E FOI ACOMPANHADO PELA 1ª VOGAL - DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS.

SESSÃO
DE
13 DE DEZEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXMO.
SR. DES.
SEBASTIÃO BARBOSA

FARIAS
(2ª VOGAL - CONVOCADO):

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171415363, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais e pedido de Tutela Antecipada nº
1036166-39.2022.8.11.0041
, movida em seu desfavor por
P. M. A. S. representado por sua genitora EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA
, que julgou o feito parcialmente procedente como segue: “...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde; 2) determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; e 3) determinar que a requerida autorize o custeio dos atendimentos do requerente nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 20% a cargo do
autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC, devendo ser observada, em relação ao autor, a disposição do artigo 98, §3º, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita
....
”

A recorrente pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a sentença para julgar a ação improcedente.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 171415371).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 177918686).

VOTO VISTA.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Outrossim, verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista (CID: F80/F84).

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

É cediço que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça ao jugar o
REsp.
1.566.062/RS entendeu ser possível a cobrança de coparticipação, no entanto expressa ressaltou a existência de “
Vedação, todavia, da instituição de fator que limite
seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde
[...]”

(REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Ocorre que,
no caso concreto
, a cobrança de coparticipação limita o acesso aos serviços de assistência à saúde, de forma que se amolda a vedação expressa no julgamento do recurso acima citado.

Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento , a depender da hipótese tratada na ações é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI
1007337-11.2021.8.11.0000;
todavia,
após detida análise da Resolução Normativa da ANS Nº 469, revi meu posicionamento
no que se refere a casos do transtorno de espectro autista
, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, bem como por se tratar de tratamento contínuo que seria inviabilizado pela cobrança de coparticipação. Explico:

Conforme já afirmado neste voto, o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma –
AgInt
no
AREsp
1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020,
DJe
18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo, o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitações para a cobrança previstas no inciso VII do art. 2º da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,

estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer
co-participação
ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços

Assim em tese é possível a cobrança de coparticipação,
desde que não

limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde
e
não seja
fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Acerca do tratamento do espectro autista, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo.

Posteriormente sobreveio a

Resolução Normativa nº 539/2022 que alterou novamente a Resolução Normativa nº 465/2021 que estabeleceu a obrigatoriedade de a operadora de saúde oferecer a cobertura para os procedimentos dos beneficiários que são portadores de transtornos do espectro autista.

Confira-se a atual redação do art. 6º §4º da Resolução Normativa nº 465/2021:

“A
rt. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluídopela
RN nº 539, 23/06/2022
)”

Confira-se o que prevê o atual anexo da Resolução Normativa nº 469/2021 que estabeleceu o número ilimitado de sessões (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravante, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]

Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma –
AgInt
no
AREsp
1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020,
DJe
18/06/2020)

Todavia, como visto a partir da edição da
Resolução Normativa nº 469/2021,
não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Porém, essa não é a única razão que afastam a possibilidade de cobrança de coparticipação.

Há outro motivo, qual seja: o tratamento a que o agravante deve ser submetido se trata de tratamento contínuo e sem prazo
para término, logo, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, o que afasta a possibilidade de sua cobrança nos termos do art. 2º, VII da
Resolução n. 8/1998 do CONSU.

Esse é o entendimento da E. Primeira Câmara de Direito Privado em caso idêntico ao tratado nestes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma –
AgInt
no
AREsp
1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020,
DJe
18/06/2020)

2. A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com
fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4.
Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido.(TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado). (Destaquei)

Também é esse o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM
DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO –
DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO
” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se
prequestionada
toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial, divirjo do relator, e,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

EM
13 DE DEZEMBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942 DO CPC. O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E FOI ACOMPANHADO PELA 1ª VOGAL - DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS. O 2º VOGAL - DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

SESSÃO D
E
06 DE MARÇO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (3ª VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto do relator
.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4ª VOGAL - CONVOCADO):

Egrégia Câmara.

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 171415363, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais e pedido de
Tutela Antecipada nº 1036166-39.2022.8.11.0041, movida em seu desfavor por P. M. A. S. representado por sua genitora EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) declarar a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde; 2) determinar que a requerida se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional; e 3) determinar que a requerida autorize o custeio dos atendimentos do requerente nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 20% a cargo do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC, devendo ser observada, em relação ao autor, a disposição do artigo 98, §3º, do CPC, por ser beneficiário da justiça gratuita
.....
”

Em suas razões de ID: 171415368, alega : (i) que a Lei 9656/98 é aplicável ao caso concreto, devendo o CDC ser aplicado subsidiariamente; (
ii
) que a Unimed disponibilizou clínica credenciada pelo métodos convencionais, devidamente apta a realizar as terapias prescritas pelo
medico
; (
iii
) que o contrato prevê a coparticipação; que a cobrança de 10% não representa, de forma alguma cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide improcedente, vez que não há conduta ilegal ou abusiva da operadora uma vez que disponibilizou os tratamentos requisitados e realiza a cobrança da coparticipação de acordo com o pacto contratual firmado; e eventualmente que seja determinada a cobertura e reembolso das despesas medica no valor da tabela dos
procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS, bem como autorizado a cobrança da coparticipação.

O Relator, Exmo. Des. Sebastião de Moraes Filho, deu parcial provimento ao recurso para limitar a cobrança da
co-participação
em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, sendo acompanhado pela 1ª Vogal, Exma. Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas.

O 2º Vogal, Exmo. Des. Sebastião Barbosa de Farias, por sua vez, divergiu e desproveu o recurso.

Pois bem.

Adianto que voto com o Relator.

Isso porque temos diversos precedentes em nossa 3ª Câmara, onde entendemos que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque
"percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário"
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o
que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente
de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois, restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do beneficiário.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Eis a ementa do julgado:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se
evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)”

E colaciono outro precedente:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.
(RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa
Serly
Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Dispositivo.

Por todo o exposto, peço vênia à divergência, e acompanho o Relator pelo provimento parcial do recurso e limitar a cobrança da
co-participação
em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024