Tribunal: TJMT
Processo: 0017960-54.2019.8.11.0055
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0017960-54.2019.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[SINDICATO DOS SERVIDORES PUBLICOS MUN DE TANG DA SERRA - CNPJ: 24.734.204/0001-14 (APELANTE), DIOGO IBRAHIM CAMPOS - CPF: 924.085.671-49 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

-
EMENTA
.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE MANUTENÇÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROVA PERICIAL – ESTUDOS FEITOS COM DEMONSTRAÇÃO DE TODA A METODOLIGIA APLICADA PELO
EXPERT

- CLÁUSULA DE SINISTRALIDADE - ÍNDICES DE REAJUSTE – APLICADO DENTRO DOS PARÂMETROS LEGAIS – ABUSIVIDADE – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatado pela perícia contábil qualquer ilegalidade na majoração do plano de saúde, equivocado se faz o pedido de nulidade de cláusula devendo ser mantido o reajuste procedido pela operadora de serviço.

Se o laudo pericial adotou metodologia, fórmulas matemáticas e embasamento legal corretos; logo, não há qualquer vício capaz de macular o trabalho elaborado pelo expert, tampouco existe a necessidade de revisão ou complemento.

Os contratos devem ter a incidência de reajustes para garantir o equilíbrio econômico-financeiro.

R E L A T Ó R I O

RAC N° 0017960-54.2019.8.11.0055

-
RELATÓRIO
.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo
SINDICATO DOS SERVIDORES PUBLICOS MUNICIPAL DE TANGARÁ DA SERRA -
Id-

192527228,

insurgindo-se contra sentença proferida pelo MM. Juiz Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, constante do Id-

192527222, que em sede de
AÇÃO DECLARATÓRIA DE MANUTENÇÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
n. 0017960-54.2019.8.11.0055, ajuizada em face da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
concluiu

por
julgar improcedentes os
pedidos contidos na petição inicial.

Alega o equívoco na decisão, pois demonstrado nos autos os elementos necessários para procedência dos pedidos deduzidos na petição inicial.

Afirma o Sindicato Apelante que a Apelada pretende seja reajustado, no ano de 2019, o contrato entabulado entre elas em 123,55% e que, após tratativas entre as partes, fora reduzido para 86,48%, sob pena de interromper os serviços prestados aos seus colaborados. Discute, ainda, o reajuste realizado nos anos de 2017 e 2018.

Assevera que restou impugnada a perícia realizada perante o Juízo
a quo,
uma vez que a forma de verificação dos dados disponibilizados para realização da mesma não se deu na forma correta, não tendo o Laudo Pericial efetuado a comprovação das informações básicas necessárias para a realização da perícia (receitas, coparticipação, despesas brutas e líquida, tributos e outros), não comprovando a rastreabilidade destas dos números apresentados.

À irresignação do Apelante, mostram-se abusivos aqueles reajustes decorrentes da sinistralidade e, também, os chamados reajustes técnicos, que não detenham qualquer previsibilidade, pois permitem a majoração apenas em benefício da operadora do plano de saúde, a seu talante, deixando o contrato extremamente oneroso ao beneficiário, colocando-o em excessiva desvantagem por assumir integralmente os riscos da contratação.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor, parte mais fraca na relação contratual.

O reajuste realizado sem nenhum parâmetro, sob o argumento de que há previsão contratual e que o plano de saúde coletivo não se submete aos índices da ANS, mostra-se desprovido de justificativa e impõe aumento exagerado à Apelante, representativo da desvantagem exagerada, proibida pelo CDC.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, para o fim de reformar integralmente a sentença recorrida, acolhendo os pedidos deduzidos da petição inicial, reconhecendo a abusividade das taxas de atualização por sinistralidade.

A parte Apelada apresentou contrarrazões, nas quais, em síntese, pugna pelo desprovimento do recurso – Id-

192527231.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, através da lavra do Procurador de Justiça
Dr. José Antônio Borges Pereira,
manifestou pela ausência de interesse público ou social capaz de justificar a intervenção ministerial - Id-

203165175.

É o relatório.

Cuiabá/MT., datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

-
VOTO – MÉRITO
.

Como relatado, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que, em sede de
AÇÃO DECLARATÓRIA DE MANUTENÇÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS,
concluiu

por
julgar improcedentes os
pedidos contidos na petição inicial.

A r. sentença não merece reparos, senão vejamos:

O caso apresentado é justamente daqueles aos quais devido à complexidade da causa, torna-se como indispensável à realização de perícia técnica por meio de técnico contábil-atuarial, assim foi feito durante a instrução processual.

Na oportunidade o Perito apresentou seu trabalho constante do Id-192527201, no qual traz de forma detalhada a apresentação de seu trabalho com a indicação da técnica realizada, procedendo ao estudo sobre o caso e respondendo aos quesitos que foram formulados por ambas as partes litigantes.

Portanto, da análise do trabalho feito pelo
expert
não se vislumbra qualquer ilegalidade em sua confecção, já que traz a forma, técnica, metodologia, formas matemáticas e embasamento legal corretos e objetivos a serem alcançados.

Logo, não se vislumbra no caso qualquer necessidade de revisão ou complemento do trabalho procedido pelo
expert,
já que os trabalhos foram procedidos com base no documentos que ambas as partes juntaram nos autos, inexistindo no caso em apreço qualquer impugnação do Apelante quanto a referidos documentos trazidos aos autos e/ou contraprova em relação aos mesmos, de modo que equivocado se faz sua insurgência agora em fase recursal.

Denota-se dos trabalhos realizados que os aumentos que foram apurados e aplicados pela Apelada não se deram de forma arbitrária ou infundada, pois os cálculos foram decorrentes de estudo técnico-atuarial, trazendo como fundamento a realidade dos números das receitas e despesas dos contratos firmados entre as partes, buscando com isso garantir o equilíbrio econômico-financeiro.

O Apelante insurge-se contra os reajustes técnicos aplicados em decorrência da sinistralidade, no que concerne a referido ponto, referida cláusula nada mais é do que o cálculo matemático que demonstra a relação entre o valor cobrado por conta do plano de saúde e o valor desembolsado em razão dele, o que permite manter o equilíbrio contratual, tem-se claramente dos trabalhos periciais que os reajustes dos anos de 2017, 2018 e 2019 se deram de forma “inferior aos apurados com base nos termos contratuais, por mera liberalidade da Requerida”,
verbis
.

“Em análise técnica aos contratos firmados entre as Partes, em conjunto com a documentação disponibilizada nos Autos, listada no item 6.1 deste Laudo, foram calculados os índices de sinistralidade, com base nas informações de receitas, despesas e coparticipação.

Tabela 1 – Cálculo do Reajuste a ser aplicado sobre os contratos.

(...)

As informações acima, foram extraídas das “Avaliações do Contrato Coletivo” elaborados pelas empresas de Consultoria Atuarial Especializada acostadas aos Autos às fls. 3.567/3.574, 3.633/3640 e 3.697/3.701, por meio das quais fora constatada a “alta” sinistralidade do grupo de contratos objeto da demanda.

Os reajustes calculados de acordo com as previsões contratuais foram cotejados com os reajustes comunicados por e-mail pela Requerida à Requerente como necessários e, ainda, com os reajustes aplicados após a negociação:

Tabela 2 - Análise do reajuste dos contratos.

(...)

Isto posto, na comparação entre as colunas “Reajuste Apurado Necessário” e “Reajuste Aplicado após a negociação”, verifica-se que o reajuste efetivamente aplicado no período coberto foi inferior ao reajuste necessário calculado. Contudo, sem comprovação da rastreabilidade destas
.

Conforme verifica-se acima, nos anos de 2017, 2018 e 2019, foram considerados reajustes inferiores aos apurados com base nos termos contratuais, por mera liberalidade da Requerida.

Cabe ressaltar, que as empresas contratadas pela Requerida para análise/estudo do contrato, obtiveram acesso a base de dados analítica disponibilizada pela Operadora, contendo: as receitas, despesas assistenciais, coparticipações e número de beneficiários dos contratos.

(...)

5- Qual foi a sinistralidade do grupo de contratos no ano de 2017?

RESPOSTA 05 –
Consoante documento denominado “Avaliação de Contrato Coletivo” elaborado por empresa de Consultoria Atuarial Especializada, datado em 07 de junho de 2017, encartado aos Autos às fls. 3567/3574, a sinistralidade apurada do grupo de contratos do período de 05/2016 a 04/2017, fora de 113,97%.

6- Qual foi o índice de reajuste aplicado no grupo de contratos no ano de 2017?

RESPOSTA 06

–
O índice de reajuste aplicado no grupo de contratos em análise no ano de 2017 fora de 30%, consoante correspondência datada em 24 de julho de 2017, encaminhada pela Requerida acostada aos Autos às fls. 356.

7- Qual seria o índice de reajuste ideal para o grupo de contratos no ano de 2017, para alcançar o equilíbrio econômico-financeiro?

RESPOSTA 07 –

Conforme previsto nos contratos na cláusula “XIV- Reajuste” (fls. 82/330) a “Sinistralidade Meta” fora definida em 75%, esta “meta” tem por propósito manter o equilíbrio econômico-financeiro do Plano e da Operadora, quando esta relação resta deficitária há necessidade de se aplicar a diferença entre o valor da relação e os 75%.
O índice de reajuste anual pertinente a ser aplicado naqueles para 32 o efetivo equilíbrio econômico-financeiro, seria o inicialmente proposto pela Requerida, composto pelo reajuste financeiro e reajuste técnico (sinistralidade).

8- Qual foi a sinistralidade do grupo de contratos no ano de 2018?

RESPOSTA 08 –
Consoante documento denominado “Avaliação de Contrato Coletivo” elaborado por Empresa de Consultoria Atuarial Especializada, datado em 07 de junho de 2018, encartado aos Autos às fls. 3633/3640, a sinistralidade apurada do grupo de contratos do período de 05/2017 a 04/2018, fora de 103,97%.

9- Qual foi o índice de reajuste aplicado no grupo de contratos no ano de 2018?

RESPOSTA 09 –
O índice de reajuste praticado no grupo de contratos em análise no ano de 2018 fora de 27%, consoante documento encartado aos Autos às fls. 3967.

10- Qual seria o índice de reajuste ideal para o grupo de contratos no ano de 2018, para alcançar o equilíbrio econômico-financeiro?

RESPOSTA 10 –

Conforme previsto nos contratos na cláusula “XIV- Reajuste” (fls. 82/330) a “Sinistralidade Meta” fora definida em 75%, esta “meta” tem por propósito manter o equilíbrio econômico-financeiro do Plano e da Operadora, quando esta relação resta deficitária há necessidade de se aplicar a diferença entre o valor da relação e os 75%
. O índice de reajuste anual pertinente a ser aplicado naqueles para o efetivo equilíbrio econômico-financeiro, seria o inicialmente proposto pela Requerida, composto pelo reajuste financeiro e reajuste técnico (sinistralidade).

11- Qual foi a sinistralidade do grupo de contratos no ano de 2019?

RESPOSTA 11 –

Consoante documento denominado “Avaliação de Contrato Coletivo” elaborado por Empresa de Consultoria Atuarial Especializada, datado em 12 de julho de 2019, encartado aos Autos às fls. 3465/3469, a sinistralidade apurada do grupo de contratos do período de 05/2018 a 04/2019, fora de 156,75%.

12- Qual foi o índice de reajuste sugerido pela requerida para o grupo de contratos no ano de 2019?

RESPOSTA 12 –

O índice de reajuste sugerido inicialmente para aplicação no grupo de contratos em questão no ano de 2019 fora de 123,55%, sendo este composto pelo reajuste técnico (sinistralidade) e pelo reajuste financeiro. Contudo, após tratativas entre as Partes, fora reduzido para 86,48%, consoante correspondência encaminhada pela Requerida acostada aos Autos às fls. 66/67.

13- Qual seria o índice de reajuste ideal para o grupo de contratos no ano de 2019, para alcançar o equilíbrio econômico-financeiro?

RESPOSTA 13 –

Conforme previsto nos contratos na cláusula “XIV- Reajuste” (fls. 82/330) a “Sinistralidade Meta” fora definida em 75%, esta “meta” tem por propósito manter o equilíbrio econômico-financeiro do Plano e da Operadora, quando esta relação resta deficitária há necessidade de se aplicar a diferença entre o valor da relação e os 75%. O índice de reajuste anual pertinente a ser aplicado naqueles para o efetivo equilíbrio econômico-financeiro, seria o inicialmente proposto pela Requerida, composto pelo reajuste financeiro e reajuste técnico (sinistralidade).
”

Portanto, constata-se dos trabalhos apresentados pelo
expert
que os reajustes ocorridos nos anos de 2017, 2018 e 2019 proposto pela Apelada de deram de forma, até mesmo, inferiores aos apurados com base nos termos contratuais, inclusive por mera liberalidade da Recorrida.

No que concerne ao inconformismo do Apelante de que o Perito teria lançado mão das Avaliações do Contrato Coletivo confeccionada pelas Empresas Atuarial Especializada trazidas aos autos afim de que fosse apurada a sinistralidade, afirmando que referidas empresas teriam sido contratadas pela própria Apelada e que deveria a perícia partir de documentos contábeis, resta evidenciado nos autos que referida insurgência restou amplamente esclarecido pelo
expert:

“Conforme elencado no trabalho anterior, as empresas contratadas pela Requerida para análise/estudo do contrato, obtiveram acesso a base de dados analítica disponibilizada pela Operadora, contendo: as receitas, despesas assistenciais, coparticipações e número de beneficiários dos contratos.

Na leitura das informações constantes em tais relatórios, em conjunto com as demais informações encartadas aos Autos, foi possível obter conhecimento das proporções dos prêmios pagos pelo grupo segurado em comparação com sinistros pagos pela Operadora nos respectivos períodos, trazendo aos Autos a noção dos voluptuosos valores de sinistralidade suportados pelo fundo mutuário.

No que se refere a veracidade das informações apresentadas pelo Requerido, torna-se imprescindível destacar para conhecimento dos envolvidos nestes Autos, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, implantou diversos procedimentos e cruzamentos objetivando dar uma maior transparência ao setor por meio do Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), tratase de uma ferramenta criada pelo Órgão Regulador para padronizar a troca eletrônica de dados entre os convênios e os hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios. Inclusive, caso os valores informados no balancete forem inferiores aos recebidos a Operadora precisa justificar (Instrução Normativa DIDES IN Nº 51/2012).

Ademais, trimestralmente, é obrigatório o envio do DIOPS - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, instituído com a finalidade de coletar informações cadastrais e financeiras para o acompanhamento das Operadoras no que tange a saúde econômico-financeira e a manutenção dos dados cadastrais, e seus ativos garantidores. O envio deste para a ANS, é acompanhado de 02 (dois) Pareceres:

1. PPA - Relatório Circunstanciado de Auditoria (contábil – através de auditor independente e devidamente registrado no CVM, dependendo do porte da Operadora) sobre Deficiências de Controle Interno de Auditoria está previsto na RN 173/2008 e alterações posteriores, bem como no Plano de Contas Padrão da ANS. Este documento deve ser enviado antes do DIOPS Financeiro do 1º trimestre de cada exercício.

E ainda, a partir de 2011, os Procedimentos Previamente Acordados (PPA) sobre informações contábeis das operadoras estão previstos na RN 173/2008, RN 227/2010 e IN 45/2010 (e suas alterações posteriores), divididos em dois tipos: • PPA sobre Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar:

O PPA sobre Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser transmitido no 1º, 2º, 3º e 4º trimestres de cada exercício e corresponderão a procedimentos de verificação de itens relacionados à respectiva conta específica do passivo.

• PPA sobre DIOPS/ANS: trata de diversos procedimentos sobre as informações contábeis em geral, devendo ser transmitido no 2º trimestre de cada exercício.

E anualmente o - PPA - Relatório Circunstanciado de Auditoria (contábil – através de auditor independente e devidamente registrado no CVM, dependendo do porte da Operadora) sobre Deficiências de Controle Interno de Auditoria está previsto na RN 173/2008 e alterações posteriores, bem como no Plano de Contas Padrão da ANS. Este documento deve ser enviado antes do DIOPS Financeiro do 1º trimestre de cada exercício.

2. Termo de Responsabilidade Atuarial (TRA) exigido a partir de 2016, o TRA – Termo de Responsabilidade Atuarial de Provisões Técnicas (assinado pelo atuário Responsável devidamente habilitado) deve ser transmitido pelas operadoras que calculam suas Provisões Técnicas por metodologia própria, de acordo com a RN nº 393/2015.

Isto posto, estes dois profissionais habilitados, tem suas responsabilidades frente suas profissões e seu código de ética/conduta, bem como os profissionais que elaboraram as “Avaliações do Contrato Coletivo
”.

E ainda, temos em complemento o envio das informações por outra ferramenta que é o SIP – Sistema de Informações de Produtos. É o instrumento regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para envio de informações e acompanhamento da assistência prestada aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, onde são apresentadas as informações por modalidade de contratação (Individual ou Familiar/Coletivo Empresarial/Coletivo por Adesão).

O órgão regulador ANS para as empresas e beneficiários, ou seja, os consumidores dos planos de assistência à saúde, também criou ferramentas para acompanhamento dos mesmos e seu contrato, através da Resolução Normativa nº 389, que dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil, revoga a Resolução Normativa n° 360 de 3 de dezembro de 2014, e o parágrafo único do art. 5º, da RN nº 190 de 30 de abril de 2009, e dá outras providências.

As operadoras são obrigadas a disponibilizar, na área aberta de seu portal na internet, as informações mínimas acerca dos diferentes tipos de contratação de plano privado de saúde, conforme o Anexo I desta Resolução, sem prejuízo do disposto em outros normativos, inclusive o disposto na Instrução Normativa - IN nº 20, de 29 7 de setembro de 2009, que dispõe sobre os instrumentos de orientação aos beneficiários, previstos no artigo 24 da Resolução Normativa - RN nº 195, de 14 de julho 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.

Isto posto, através de toda a regulação do setor são feitos diversos cruzamentos dando transparência ao setor e no caso de não atendimento as normas as multas são aplicadas, conforme disposto na RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 124, DE 30 DE MARÇO DE 2006.”

Logo, resta evidenciado a transparência do Laudo Pericia apresentado pelo
expert,
já que traz de forma bem detalhada as especificidades sobre o caso, permitindo que ambas as partes pudessem aferir com nitidez os trabalhos que foram desenvolvidos.

Portanto, equivocadas se faz as alegações despendidas pelo Apelante com o intuito de fragilizar os trabalhos feitos pelo Perito, já colocados a disposição dos litigantes os elementos de convicção a fim de se aferir os valores praticados no reajuste pela Apelada.

Logo, extrai-se dos autos que as cláusulas dos contratos firmados entre as partes não contêm qualquer abusividade ou ilegalidade, estando essas em perfeita harmonia com as fontes do ordenamento jurídico, de modo que, não existe cláusula que viole qualquer princípio ou regra jurídica.

Assim, tem-se dos autos que os índices de reajustes apurados pela operadora de saúde Apelada encontram-se lastreados em prova documental idônea e irrefutável, não carecendo de qualquer tipo de revisão.

Forte nessas razões
NEGO PROVIMENTO
ao recurso proposto, mantendo na íntegra o julgamento proferido pelo Juízo de primeiro grau.

Em razão da regra do §11º, do art. 85 do CPC, major os honorários advocatícios de 10% para 12% (doze por cento), todavia, suspensa a exigibilidade em razão do disposto no §3º, do art. 98 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024