Tribunal: TJMT
Processo: 1002326-74.2023.8.11.0050
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002326-74.2023.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[C. T. E. - CPF: 115.926.371-08 (APELADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO), GUILHERME IYDA EGASHIRA - CPF: 368.188.708-05 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GUILHERME IYDA EGASHIRA - CPF: 368.188.708-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE ASSIMETRIA CRANIANA POSICIONAL – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado, é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, e caso não tratada assim, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, com alto perigo de morte; reputa-se presente a probabilidade do direito da criança.

O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 214210544, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, na Ação de Obrigação de Fazer e Tutela Antecipada nº 1002326-74.2023.8.11.0050, movida em seu desfavor por C. T. E. representado por seu genitor GUILHERME IYDA EGASHIRA, que julgou o feito procedente como segue: “... Isto posta e considerando tudo o mais que dos autos consta, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva para excluir do polo passivo a Unimed Vale do Sepotuba e incluir Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e vista de conseqüência JULGA PROCEDENTE a ação que Caio Takaki Egashira ajuizou contra Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, e o faço com resolução de mérito e com fundamento no art. 487, I, do CPC, acolher o pedido inicial, tornando definitivos os efeitos da tutela provisória, e condenar a ré na obrigação de fazer consistente em custar integralmente o tratamento de "assimetria craniana posicional", com o fornecimento de "órtose de remodelação craniana", nos termos e pelo prazo prescrito pelo médico, em clínica e por profissionais da sua rede credenciada, e na ausência, em clínica particular indicada pela autora, nos termos da fundamentação supra, bem como no custeio integral das demais despesas correlatas ao tratamento. A parte vencida arcará com custas e despesas processuais, atualizadas a partir do efetivo desembolso e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa, corrigidos a partir do ajuizamento da ação. Publique-se. Registre-se. Intime-se...”

Em suas razões de ID: 214210547 alega: (i) que o tratamento solicitado não consta do rol da ANS, devido ao risco de impacto ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato; (ii) Pacta sunt servanda; baseado na lei e nas normativas da ANS (iii) que há parecer desfavorável pelo NatJus. Prequestiona a matéria; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente.

Contrarrazões de ID: 214210557, rebatendo a teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria, se manifestou pelo desprovimento do apelo, parecer de ID: . 221198191.

É o relatório.

Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Intimem-se. Cumpra-se.

Des. Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 214210544, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Novo do Parecis/MT, na Ação de Obrigação de Fazer e Tutela Antecipada nº 1002326-74.2023.8.11.0050, movida em seu desfavor por C. T. E. representado por seu genitor GUILHERME IYDA EGASHIRA, que julgou o feito procedente, como constante do relatório.

E, neste caso recursal, a sentença guerreada não está a merecer qualquer reprimenda, agindo o ilustre subscritor com seu costumeiro acerto.

Pois bem.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto;

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio integralmente o tratamento de "assimetria craniana posicional", com o fornecimento de "órtose de remodelação craniana", pela alegada ausência de previsão no rol da ANS.

No caso sub judice, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo .

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais se destaca a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que devem ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, face que o quadro do autor pode piorar e mortabilidade aumentar.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou, in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade do agravado de imediato tratamento, com fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional médico”. (TJ-MT - AI: 10107600820238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)”. (TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido”. (TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

Cumpre abordar, o requerimento da apelante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de
prequestionamento
, possível violação da matéria. Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas.

Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Pelo exposto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a sentença guerreada.

Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios devidos pela Seguradora pra 20% sobre o valor da causa, art. 85, parag. 11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024