Tribunal: TJMT
Processo: 1027786-61.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-04-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027786-61.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[D. I. D. S. S. - CPF: 079.646.781-16 (APELADO), PATRICIA SIQUEIRA BATISTA MACEDO - CPF: 013.358.941-28 (ADVOGADO), FABIANA ALVES SOUZA - CPF: 009.973.161-44 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FABIANA ALVES SOUZA - CPF: 009.973.161-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANO MORAL” - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.º DO ARTIGO 6.º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539 - LEI N.º 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

4. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Dano Moral” n.º
1027786-61.2021.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
DAVI INACIO DA SILVA SOUZA
, neste ato representado por sua genitora FABIANA ALVES SOUZA, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, tornando definitiva a liminar concedida, compelindo a ré a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença defendendo acerca da legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados ante a ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar, em especial a equoterapia.

Informa que os tratamentos requeridos pela parte autora não possuíam cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS à época vigente, aduzindo que a obrigatoriedade surgiu a partir da normatização da RN n.º 539 de 2022 da ANS.

Ainda, menciona que o Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 elucidou que não há cobertura obrigatória de equoterapia; hidroterapia; terapias com emprego de vestes especiais - suits; pilates; reeducação postural global (RPG); e acompanhante terapêutico.

Ademais, expõe que que não integra o Rol de coberturas da ANS, por ser taxativo, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento.

Enfatiza que “
a equoterapia não é um procedimento médico, tratando-se de um método alternativo aos modelos tradicionais de terapia, sem qualquer comprovação científica de seus resultados e que não trará qualquer possibilidade de cura ao apelado
”.

Cita que “
os tratamentos vindicados pela parte apelada em sua inicial, de fato, não conta com cobertura contratual, por não estar previsto no rol de procedimentos da agência nacional de saúde suplementar ANS, de sorte que, por via de consequência, não pode a Unimed Cuiabá ser obrigada a fornecê-lo
”.

Por fim, elucidando acerca do princípio do pacta sunt servanda, bem como considerando que a equoterapia deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS, pugna a apelando pelo provimento de seu recurso a fim de reformar a sentença recorrida.

A parte adversa, apesar de devidamente intimada (id. 192314714), deixou de apresentar suas contrarrazões recursais, transcorrendo o prazo
in albis
.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando que a jurisprudência majoritária do Tribunal de Jus
ti
ça de Mato Grosso é assente no sen
ti
do de garan
ti
r o tratamento adequado aos pacientes bem como que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, mas não limitar o
ti
po de tratamento, porquanto cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Dano Moral” n.º 1027786-61.2021.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, tornando definitiva a liminar concedida, compelindo a ré a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor do menor; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora firmou com a ré vínculo contratual de assistência à saúde

denominado Unimed Super Class Individual Enf Estadual, sob o n.º 0 0560119437000020.

Informa a autora que o menor apresenta diagnóstico de Tirosenemia e Transtorno do Espectro Autista/TEA, CID F84.0, conforme relatórios médicos, apresentando déficits de comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, não sustenta o contato visual, dificuldades com a coordenação motora fina, simbólico mais empobrecido, seletividade alimentar, alterações sensoriais e comportamentos restritos/estereotipias.

Informa que a criança apresenta grande atraso em seu desenvolvimento, tendo indicação dos profissionais que a acompanha de atendimento multidisciplinar, frequente e contínuo, inclusive no ambiente escolar tem indicação de adaptações curriculares, com turma reduzida e presença de monitor. Que de acordo com o neurologista infantil que acompanha o menor os atendimentos necessários ao melhor desenvolvimento devem ser prestados por profissionais capacitados em Transtorno do Espectro Autista e a frequência dos atendimentos caberá ao profissional executante de cada atendimento, sendo relevante a manutenção das terapias para a evolução mais satisfatória da criança.

Assim, foi indicado pela médica Neurologista Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM-MT 6491, ao requerente o tratamento por uma equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado. baseada na análise do comportamento aplicada - ABA.

Contudo, informa que o tratamento indicado pela médica do autor não foi autorizado pela ré, com a alegação que os tratamentos técnica/método denominado Fonoaudiologia Método ABA, Psicologia Método ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial prescritos não possuem cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS.

Diante do exposto, irresignada pelas negativações de seus pedidos, ingressou a autora com a presente demanda, tendo sido julgada parcialmente procedente pelo Juízo
a quo
.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação da ré sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados por este Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar ou dificultar o tratamento prescrito pela médica da apelada, demonstrando a autora a existência de expressa indicação médica (id. 192314247).

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/15. NÃO OCORRÊNCIA (HOME CARE). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026 DO NCPC. REFORMA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL ANS. TAXATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 4.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1924587/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. HOME CARE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1[...] 4.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, considerando-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1698913/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 24/05/2021)

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.º da RN n.º 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN n.º 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar abusividade.

Portanto, em que pese a ré mencionar que
“à época da propositura desta ação não havia qualquer ilegalidade na negativa dos tratamentos
”, tem-se que desde a edição do artigo 2.º da RN n.º 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN n.º 211 de 2010, ambas da ANS, as operadoras de plano de saúde não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar abusividade.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários

portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ao caso, imperioso destacar que o autor foi diagnosticado com Tirosenemia e Transtorno do Espectro Autista/TEA (CID F84.0), sendo esta incluída em transtornos globais do desenvolvimento.

Ainda, deve-se ao caso considerar a Lei n.º 14.454 de 2022, que amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada, melhorando as possibilidades de diagnósticos e tratamentos para a parcela da população que necessita de serviços especializados.

Nesse diapasão, nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
” (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Dessa maneira, em conformidade com o parecer ministerial, a sentença recorrida não merece reparos, motivo pelo qual não merece amparo o recurso interposto.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.º do artigo 85 do mesmo código processual.

Assim, conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2024