Tribunal: TJMT
Processo: 1000109-17.2024.8.11.0020
Relator(a): MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Direito civil e processual civil. Embargos de declaração. Plano de saúde. Alegação de omissão quanto à aplicabilidade da Lei nº 14.454/22 e à taxatividade do rol da ANS. Não configuração de omissão, contradição ou obscuridade. Rediscussão de mérito. Pré-questionamento. Improcedência.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000109-17.2024.8.11.0020
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[GUILHERME JUNIO PAES ANANIAS - CPF: 001.931.741-70 (EMBARGANTE), LEIA PAULA APARECIDA CLAUDIO - CPF: 705.955.851-91 (ADVOGADO), UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (EMBARGADO), THAYANNE SARAIVA CARDOSO DE SOUZA - CPF: 750.010.201-15 (ADVOGADO), SAMARA TORRES VIEIRA - CPF: 028.161.221-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e processual civil. Embargos de declaração. Plano de saúde. Alegação de omissão quanto à aplicabilidade da Lei nº 14.454/22 e à taxatividade do rol da ANS. Não configuração de omissão, contradição ou obscuridade. Rediscussão de mérito. Pré-questionamento. Improcedência.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que concluiu pela legitimidade da negativa de cobertura contratual de cirurgia refrativa, fundamentada na ausência de preenchimento dos critérios mínimos exigidos.

II. Questão em discussão

2. Discute-se se o acórdão embargado padece de omissão quanto à aplicabilidade da Lei nº 14.454/22, que flexibiliza a obrigatoriedade do rol da ANS, e se houve análise insuficiente para fins de pré-questionamento.

III. Razões de decidir

3. Não há omissão, contradição ou obscuridade no acórdão embargado, que enfrentou a questão da cobertura à luz das normativas aplicáveis e dos elementos probatórios, concluindo que a negativa de cobertura era legítima, por ausência de requisitos mínimos previstos.

4. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito recursal, tampouco podem ser utilizados para imposição de pré-questionamento dissociado de eventual vício na decisão embargada.

5. O inconformismo da parte embargante com o resultado desfavorável não configura hipótese de cabimento dos embargos de declaração.

IV. Dispositivo

6. Embargos de declaração rejeitados.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto por GUILHERME JUNIO PAES ANANIAS contra o v. acórdão da 1ª Câmara de Direito Privado, que nos autos do Recurso de Apelação Cível nº
1000109-17.2024.8.11.0020
, originário da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. nº 1058102-28.2019.8.11.0041), ajuizada pelo

embargante em desfavor da UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, à unanimidade, deu parcial provimento ao apelo da ré para reformar a sentença, julgando improcedente o pedido autoral
(cf. Id. nº 235045691).

O embargante alega que o acórdão embargado padece de omissão quanto ao fato de que, a partir da Lei 14.454/22, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo, estabelecendo a cobertura obrigatória de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a sua eficácia.

Pede, pois, o acolhimento dos embargos para prequestionar a matéria e sanar a omissão (cf. Id. n. 247590150).

A Unimed apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id. nº 247590150.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento de “
cirurgia refrativa com excimer laser PRK otimizada
” indicada ao autor/apelado.

Na sentença, ao enfrentar o mérito da questão, o MM. Juiz entendeu o seguinte:

“(...)

Todavia, a despeito da disposição retro aludida, há nos autos relatório expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento do autor, contendo expressa indicação de que o quadro da enfermidade do paciente poderá se deteriorar de maneira irreversível, sendo o tratamento indispensável para a estabilização da doença.

Nesse cenário, havendo respaldo em tratamento indicado pelo médico responsável, não pode prevalecer a aplicação pura e irrestrita de limitações impostas por resoluções da ANS, eis que tais normas não têm condão de afastar os dispositivos de proteção ao consumidor, notadamente quando não foram reproduzidas em contrato.

A propósito, o contrato ajustado entre as partes prevê expressamente a cobertura para “cirurgias oftalmológicas ambulatoriais”, sem impor qualquer especificação acerca de grau mínimo exigido para a cobertura do procedimento, sendo, portanto, descabida a negativa apresentada.

Relativamente ao pleito de danos morais, a requerida argumenta que não cometeu nenhum ato ilícito e que a negativa do procedimento em questão, por si só, não dá ensejo a reparação extrapatrimonial.

Muito se discutiu na doutrina e na jurisprudência acerca da necessidade ou não de se demonstrar efetivamente a dor, o sofrimento, como condição para o reconhecimento do direito a receber compensação a título de danos morais.

Prevalece na atualidade o entendimento segundo o qual o dano moral é decorrência de violação a direito da personalidade, com reflexos extrapatrimoniais, não pressupondo a comprovação do sofrimento pela vítima, pois este é presumido a partir da violação, ou seja, é provado
in re ipsa
, pela força dos próprios fatos. Na mesma toada, preconiza a doutrina que “
O dano moral é a lesão de bem integrante da personalidade, como a honra, a liberdade, a saúde, integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima. O dano moral está ínsito na própria ofensa, decorre da gravidade do ilícito em si.
” (Responsabilidade Civil, José Franklin Sousa, Ed. J. H. Mizuno, 2006, pg. 37).

À evidência, a recusa na realização de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa, é ato que coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo ser tratada como mero inadimplemento, tampouco como eventual dissabor, pois gera angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais.

Quanto aos parâmetros para a fixação do valor da compensação – e fala-se em compensar, já que impossível tornar indene aquilo que se modificou para nunca mais retornar ao estado quo ante -, diante da inexistência de critérios legais, a doutrina e a jurisprudência cuidaram de estabelecer certas diretrizes a serem observadas.

O valor da compensação deve atentar-se para a extensão do dano e a gravidade da culpa, para a condição socioeconômica do ofensor e do ofendido, bem como apresentar caráter pedagógico ao desestimular o cometimento de novos ilícitos, sem, contudo, propiciar o enriquecimento injustificado da vítima.

Com base nessas premissas, tenho como razoável e proporcional a fixação da compensação pelos danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais). De um lado, esse valor estimulará a requerida a cumprir as disposições contratuais previamente ajustadas, ao passo que, de outro, propiciará ao autor uma sensação de segurança, como forma de atenuar e aliviar o abalo psicológico experimentado em razão da conduta lesiva.

(...)”
(cf. Id. n. 217432162).

A Unimed interpôs recurso de apelação, dizendo que a cobertura do procedimento não é obrigatória no caso porque o autor não preenche nenhum dos critérios indicados no item 12 do Anexo II da RN 338/2013, já que não apresenta “
miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo”
e nem “
hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo”.

A tese foi acolhida pelo acórdão embargado, e o autor opôs os presentes embargos de declaração.

Sobre a interposição de recurso de embargados de declaração, os “
embargos de declaração não se coadunam com o propósito de rejulgamento da matéria posta nos autos, na medida em que sua finalidade se restringe à complementação da decisão, quando omissa a respeito de ponto fundamental, à eliminação de contradição verificada entre os próprios termos do decisum, ou de obscuridade nas razões desenvolvidas pelo juízo, ou ainda, quando houver no julgado erro material. Excepcionalmente, poderão ter efeitos infringentes quando a modificação do julgado decorrer de alguma das irregularidades elencadas pela legislação de regência
” (STJ – Quarta Turma - EDcl nos EDcl no AgRg no REsp 1320114/MT - Rel. Min. Marco Buzzi - Julgamento em 03/05/2016 - DJe de 12/05/2016).

Acrescendo, ainda, que, no pronunciamento do eg. STJ, os “
embargos de declaração são instrumento processual excepcional e destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador. Não se prestam à simples reanálise da causa, nem são vocacionados a modificar o entendimento do órgão julgador
” (Segunda Seção -
EDcl no AgInt nos EAREsp 969978/MS
Embargos
de
Declaração
no Agravo Interno nos
Embargos
de Divergência em Agravo em Recurso Especial 2016/0220161-6
– Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 13.12.2017 – DJe do dia 15.12.2017).

E trago a lição de Vicente Greco Filho, “
a obscuridade é o defeito consistente na difícil compreensão do texto da sentença e pode decorrer de simples defeito redacional ou mesmo de má formulação de conceitos
(...).
A contradição é a afirmação conflitante, quer na fundamentação quer entre a fundamentação e a conclusão
(...).
No caso de omissão, de fato, a sentença é complementada, passando a resolver questão não resolvida
(...)”. (in Direito Processual Civil Brasileiro - 2º vol, 11ª Edição, São Paulo, Saraiva, 1996, pág. 260).

No caso, o acórdão embargado adotou os seguintes fundamentos:

“(...)

Anoto que não há abusividade na disposição que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, seja porque realmente “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
” (STJ - 4ª Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019), seja porque, mais tarde, uniformizando o entendimento a respeito da matéria, a Corte Superior bateu o martelo a respeito da taxatividade do rol da ANS (STJ - 2ª Seção - EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

O contrato firmado entre as partes expressamente estabelece a exclusão de cobertura de “
cirurgia refrativa para grau diferente do estabelecido no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento
” (Cláusula 4.1, XXIX), ou seja, de forma clara e específica, prevê a cobertura do procedimento cirúrgico desde que presentes os requisitos prescritos na Resolução Normativa editada pela ANS, que, à época da solicitação do autor, era a RN n° 428/2017, a qual disciplinava o seguinte:

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.

No caso, o relatório médico apresentado nos autos mostra que, na data da solicitação, o autor possuía grau de miopia de -2,25 no olho direito, e -4,50 no olho esquerdo, e astigmatismo de -2,25 no olho direito, e -6,00 no olho esquerdo (cf. Id. n. 217431262), não deixando dúvidas de que o autor/apelado não preenchia os requisitos necessários à cobertura contratual obrigatória.

Portanto, a negativa de cobertura não se mostrou ilegal ou abusiva, porque respaldada por expressa exclusão contratual, tendo em vista que não preenchendo os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento em questão, daí porque não há cogitar dano moral indenizável.

(...)”.

Como se vê, não há qualquer omissão no voto condutor do acórdão que concluiu que a negativa de cobertura não se mostrou ilegal ou abusiva, porque respaldada por expressa exclusão contratual, tendo em vista que não preenchendo os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento em questão, sendo irrelevante a alegação do embargante de obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que comprovada a sua eficácia, já que no caso, o tipo de cirurgia discutida realmente possui cobertura, porém, o autor não atende aos requisitos mínimos para a realização.

Portanto, o acórdão embargado não padece de quaisquer dos vícios do art. 1.022 do CPC/2015, mas apenas decidiu contrariamente à tese defendida pela embargante, sendo incabível a interposição de embargos de declaração apenas para expressar o inconformismo da parte embargante contra o julgamento que lhe foi desfavorável, porque, em tais casos, o que se faz é simples rediscussão da matéria recursal.

Sobre o pré-questionamento, relembro que essa providência não é feita só porque a parte quer e requer o pronunciamento sobre determinado tema ou por meio da simples indicação de dispositivos legais, para que o Órgão Julgador diga, como se preenchesse um questionário, se pertinente ou não, aplicável ou não, violado ou não. Para ser válido e atender ao determinado pelas Súmulas 282 e 356 do STJ, o pré-questionamento exige indicação de qual ponto do acórdão embargado feriu ou foi de encontro ao dispositivo legal que se pretende questionar, deve se perquiri acerca da interpretação, da análise, do posicionamento jurídico da Corte sobre a matéria que teoricamente deixou de ser enfrentada ou decidida no julgado. Se não há omissão, isto é, se a parte não mostra o que deveria ter sido enfrentado ou decidido pelo acórdão, mas não o foi, então descabem os embargos declaratórios sob esse fundamento, fato que, em última instância, vem para confirmar o caráter protelatório da interposição.

Pelo exposto,
rejeito
os embargos de declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024