Tribunal: TJMT
Processo: 1001924-12.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001924-12.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), N. R. V. - CPF: 079.882.761-07 (EMBARGADO), CARLA ALEXANDRA RAMBO VIEIRA - CPF: 849.319.811-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTYNY LAYANA GONCALVES DE ALMEIDA - CPF: 008.551.021-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

Embargos de Declaração
nº
1001924-12.2024.8.11.0000
–
interposto nos autos do
Recurso de
Agravo de Instrumento
de mesma numeração – Várzea Grande.

Embargante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Embargado:
N.R.V., representado por sua genitora Carla Alexandra Rambo.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – MEIO INADEQUADO – RECURSO REJEITADO.

Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022 e 489, §1º, do CPC.

Sendo interposto com fim específico de rediscutir a matéria, os embargos de declaração deve ser conhecido e rejeitado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face do v. acórdão proferido no recurso de agravo de instrumento apreciado por esta Câmara, sob o argumento de conter vícios.

Inconformada, a embargante defende a ocorrência de omissão, ao passo que o acórdão embargado deixou de se manifestar acerca da inexistência de obrigação legal e previsão contratual de custear o exame Sequenciamento Completo do Exoma, mormente pelo fato do não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT de n. 110. Afirma que o embargado não preenche as referidas Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual teve seu pedido negado, fato este não levado em consideração no
decisium
.

Por fim pugna pelo acolhimento dos embargos, sanando os vícios apontados.

Sem contraminuta.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pois bem. Apesar de a embargante alegar a ocorrência de omissão no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

De acordo com o art. 1.022, do CPC, cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

“
I -
esclarecer obscuridade ou eliminar contradição
;

II -
suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento
;

III - corrigir erro material.

Parágrafo único.
Considera-se omissa a decisão que
:

I –
deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento
;

II –
incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1º
.
” (negritei e grifei)

Já o referido art. 489, §1º, do CPC, assim dispõe:

“
§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.
”

Assim, nenhuma das hipóteses elencadas quanto à omissão, estão configuradas no acórdão embargado.

Na verdade, as matérias articuladas no agravo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pelos embargantes, justificando assim a interposição do presente recurso.

Ademais, toda a matéria debatida neste declaratório foi amplamente analisada no v. acórdão, demonstrando que seu real interesse é a reapreciação da celeuma.

Destarte, não há como acolher a pretensão dos embargantes na medida em que o recurso de embargos de declaração não se presta para a rediscussão da matéria.

Por outro lado,
mister
se faz constar que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada, não podendo ser conhecida as matérias que dela não fizeram parte, sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição

Para que não paire qualquer dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“
In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica (id. 134301957), além do perigo de dano, visto que a indicação médica demonstra a premente necessidade do paciente em obter o diagnóstico da síndrome genética:
diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 6ª02) Transtorno Alimentar Evitativo (CID F50.8) e presença de alterações dismórficas
- Documento – id. 134301949
.

À vista disso, de acordo com os documentos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o quadro de saúde do autor, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao exame indicado na busca da identificação da causa de sua patologia.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado exame, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da menor, ora agravada
.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde
”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Isso porque, os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos
,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Aliado a isso, trago julgados deste e. Tribunal em casos semelhantes quanto à recusa indevida pelo plano de saúde em oferecer o exame de sequenciamento do exoma completo, como no presente caso,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante
.”
(RAI n.º 1008313-47.2023.8.11.0000, 3ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa Antonia Siqueira Goncalves, j. 19.07.2023 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO - EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado
.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
.
” (RAI n.º 1010294-14.2023.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.06.2023 – destaquei).

Nesse mesmo sentido, bem pontuou a douta Procuradoria de Justiça, veja:

“
Neste cenário, a operadora do plano de saúde argumentou que o caso dos autos não é de urgência/emergência, bem como consignou que o exame solicitado não está previsto nas normativas da ANS.

Neste aspecto, o menor Nathan possui diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Alimentar Evitativo, além de apesentar alterações dismórficas (id. 200226164).

No entanto, apesar do pedido médico, a Agravante negou a cobertura, em razão do exame solicitado não preencher as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº465 da ANS (id. 200226169 e id. 200226173).

Diante disso, embora sejam relevantes os argumentos da Agravante, entendo que não merecem acolhimento.

Isso porque o exame solicitado ajudará a identificar a causa da patologia que acomete o paciente, e por consequência, permitirá um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado
.”
(id. 205817667).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao exame solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.
”

(id. 212356696).

À vista disso, resta evidente a ausência de vícios no v. acórdão, pois, descabida a alegação da embargante a respeito da não cobertura do procedimento pelo rol da ANS, ao qual se acha vinculado o contrato, em razão da exclusão de cobertura obrigatória pela Diretriz de Utilização nº 110. Isso porque, a lei que rege os planos de saúde passou a admitir a cobertura de eventos e procedimentos não previstos no rol ANS quando houver evidência científica da sua eficácia e plano terapêutico (art. 10, § 13º, Lei nº 9.656/98).

Aliás, devo destacar que o v. acórdão está em consonância com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que já enfrentou o tema, considerando indevida a recusa pelo plano de saúde. A propósito, confira
in verbis
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA.
SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AREsp: 1970665/RJ, 4ª Turma, Rel. Ministro Raul Araújo, j. em 17.04.2023 - destaquei).

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 05 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024