Tribunal: TJMT
Processo: 1026911-49.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026911-49.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), E. S. C. - CPF: 118.529.481-32 (AGRAVANTE), THAIS LETICIA DE SOUZA - CPF: 037.197.411-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL –
SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da seguradora de saúde demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais do direito de reembolso.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº
1026911-49.2023.8.11.0000

Agravante
: E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA

Agravado
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Processo origem: 1041183-22.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA

de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Material, Moral (Processo n. 1041183-22.2023.8.11.0041) que E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA move contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 190446153 - Pág. 52): indeferiu pedido de tutela de urgência por meio da qual o agravante pretendia que a agravada custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com 1) Fisioterapia motora pelo conceito neuroevolutivo Bobath – 6 horas por semana, 2) Fonoaudióloga pelo conceito neuroevolutivo Bobath – 4 horas por semana, 3) Terapia ocupacional – 2 horas por semana e 4) Videoeletroencefalograma – 12 horas, nas mesmas clínicas e com os mesmos profissionais onde vinham sendo realizados os atendimentos.

AGRAVO
: E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA

alega que, apesar de urgente o tratamento do autor, a operadora não disponibilizou os tratamentos e exames solicitados. Assevera que a operadora se recusou a fornecer o tratamento ou a análise do pedido ainda se encontra pendente, razão pela qual deu início aos tratamentos em clínica não credenciada.

Sustenta que não conseguiu marcar horário para os atendimentos com fisioterapeuta, sem previsão para os demais atendimentos. Insiste que a demora do tratamento agrava a saúde do autor, ocasiona atraso no seu desenvolvimento e representa risco à sua qualidade de vida e reforça a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido com a instituição e os profissionais que faziam o atendimento.

Pugna pela imediata concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o tratamento prescrito, sendo a fisioterapia realizada junto à profissional Camila Evelyn Albues Melo Torres – Crefito 163861-F na Vital Kids Reabilitação Avançada, CNPJ 25.062.986/0001-55 – 6, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e o exame videoeletroencefalograma com profissionais indicados pela agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida
(Id. 191001657).

Contraminuta

ao Agravo de Instrumento
pelo desprovimento (Id. 194424169).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, opinou pelo desprovimento (Id. 195728189).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA

de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Material, Moral (Processo n. 1041183-22.2023.8.11.0041) que E. S. C, representado por sua genitora THAIS LETICIA DE SOUZA move contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 190446153 - Pág. 52): indeferiu pedido de tutela de urgência por meio da qual o agravante pretendia que a agravada custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com 1) Fisioterapia motora pelo conceito neuroevolutivo Bobath – 6 horas por semana, 2) Fonoaudióloga pelo conceito neuroevolutivo Bobath – 4 horas por semana, 3) Terapia ocupacional – 2 horas por semana e 4) Videoeletroencefalograma – 12 horas, nas mesmas clínicas e com os mesmos profissionais onde vinham sendo realizados os atendimentos.

Inicialmente suscita o agravado, em contrarrazões, preliminar de ilegitimidade passiva e indica a UNIMED SEGUROS SAÚDE, como a pessoa habilitada a figurar no polo passivo da demanda. No entanto, referida matéria ainda não foi analisada pelo juízo de origem, o que obsta seu exame por esta Corte, sob pena de supressão de instância.

Posto isso,
rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva alegada.

O agravante, atualmente com 9 meses de idade, é

beneficiário do plano de saúde denominado
UNIMED SEGUROS SAÚDE
, na categoria PME SENIOR APTO, registrado sob o número 09941311291720930, aderido em 01/03/2023 (ID 190446153 - Pág. 26 – ID 194424170). Foi diagnosticado, em 22/08/2023, com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com hemiparesia a esquerda, com necessidade de estimulação precoce e contínua.

Nesta condição, teve prescrito tratamento multidisciplinar com URGÊNCIA: 1) Fisioterapia motora pelo conceito neuroevolutivo bobath – 6 horas, por semana, 2) Fonoaudióloga pelo conceito neuroevolutivo bobath – 4 horas por semana, 3) Terapia ocupacional – 2 horas por semana e 4) Videoeletroencefalograma – 12 horas (ID 133122796).

Diante da recusa da requerida em autorizar o tratamento prescrito, deu início ao tratamento em clínica não credenciada do plano, e ingressou com ação de obrigação de fazer para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde, porém teve indeferida a medida liminar, razão do inconformismo do agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravante, para determinar que a requerida promova a cobertura integral do tratamento prescrito ao autor com profissional de fisioterapia particular e com profissionais credenciados para as demais terapias prescritas.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sabe-se que as Seguradoras de Saúde, nos termos do art. 2º da Lei nº 10.185/2001, atuam como plano privado de saúde,
se sujeitam as normas relativas à saúde complementar
e detém natureza
essencialmente reparatória, cujo ressarcimento obedece aos limites previstos no contrato celebrado entre as partes.

Nesta modalidade de seguro, é ofertado ao consumidor a realização de procedimentos perante sua rede credenciada, cujos custos serão por ela adimplidos de forma integral; ou, realizados fora da rede credenciada, por opção do segurado, que será reembolsado das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Embora seja cabível a utilização de
serviços fora da rede credenciada, por expressa disposição contratual e autorizados pela legislação, há que se respeitar os limites da tabela contratada. Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária, não há como deferir a pretensão de tratamento com os profissionais de preferência do autor e com a sujeição de custeio integral pela seguradora, visto que há limites a serem observados.

Desse modo, mostra-se necessário aguardar a regular instrução do feito para esclarecer a compatibilidade entre o tratamento realizado em clínica particular e a tabela de preços contratada.

Nesse sentido,

este e. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRETENSÃO DE ATENDIMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO NÃO PROVIDO. É imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento se há obrigação contratual quanto a pretensão de atendimento com os profissionais que já acompanham o paciente, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos especialistas indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada. (N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023)

O custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo segurado, é permitido na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município e cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Por fim, quanto ao pedido liminar do agravante de concessão de tratamento perante os profissionais credenciados da seguradora UNIMED, há que se ressalvar que a decisão agravada indeferiu o pedido em razão da falta de comprovação de recusa da operadora de saúde. Desta forma, demonstrada a necessidade de realização da devida instrução probatória para esclarecimento dos fatos é caso de manter os termos da decisão agravada e afastar a liminar pleiteada.

Posto isso,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024