Tribunal: TJMT
Processo: 1031995-73.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031995-73.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. C. D. O. - CPF: 099.647.911-27 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), GISELLE DE OLIVEIRA GONCALVES - CPF: 940.412.371-49 (APELADO), ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA - CPF: 832.068.681-49 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELLE DE OLIVEIRA GONCALVES - CPF: 940.412.371-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA - CPF: 832.068.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1031995-73.2021.8.11.0041

DIREITO CIVIL
. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame
.

1.

Trata-se de apelação cível interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, para limitar a cobrança de coparticipação ao montante de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, em caso de tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão
.

2.

A questão em discussão consiste em definir se a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre as sessões de terapia do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), é abusiva.

III. Razões de decidir
.

3.

A cobrança de coparticipação, em regra, não é abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, observado o mutualismo, necessário para o equilíbrio financeiro da operadora (art. 24 da Lei nº 9.656/98) e para a prestação de serviços de saúde aos beneficiários de forma sustentável, evitar consultas indiscriminadas ou tratamentos demasiadamente prolongados, em consonância com o entendimento do STJ (REsp 1.848.372).

4.

Entretanto, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico e o direito à saúde, deve-se buscar o equilíbrio entre a continuidade do tratamento e o equilíbrio contratual.

5.

A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, porquanto se aproxima ao valor de planos sem coparticipação, o que afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.

IV. Dispositivo e tese
.

6.

Nega-se provimento ao recurso.

7.

Tese de julgamento
: “1. É lícita a cobrança de coparticipação em planos de saúde, com base no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, observado o mutualismo para o equilíbrio financeiro da operadora (art. 24 da Lei nº 9.656/98). 2. Em casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a coparticipação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente, sob pena de comprometer o direito à saúde. 3. A limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado assegura o equilíbrio atuarial.”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, arts. 16, VIII e 24.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.848.372; TJMT, N.U 1022409-04.2022.8.11.0000; TJMT, N.U 1020891-76.2022.8.11.0000; TJMT, N.U 1021508-36.2022.8.11.0000; TJMT, N.U 1002338-10.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1001983-76.2021.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1031995-73.2021.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

APEL
ADO:
A.C.D.O. Representado por seus genitores.

3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação Cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação
: Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação.

Sentença:
Julgou parcialmente procedente a ação. Declarou abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e limitou a cobrança em, no máximo, 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, determinou a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação.

Condenou a Unimed ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor atualizado da causa.

Apelação
(Id. 241708720): a Unimed Cuiabá argumenta que a cobrança de coparticipação é legítima e está prevista em contrato e na legislação, especialmente na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde. Defende que a decisão de limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade causa desequilíbrio no contrato e prejuízo financeiro à operadora.

Afirma que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, sem a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos.

Nesse caminho, o art. 24 da Lei 9.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços segurados.

A necessidade de preservação do equilíbrio financeiro foi observada no julgamento realizado pelo STJ em 2021, REsp 1.848.372, que deliberou sobre a legalidade na cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, face a necessidade de mantença do equilíbrio financeiro do contrato.

Na eventualidade de manutenção da limitação imposta, defende a possibilidade de cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras até a quitação total do débito, sempre com respeito ao patamar máximo definido.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente. Alternativamente, requer esclarecimentos quanto à possibilidade de cobrança do saldo remanescente dos valores de coparticipação em mensalidades futuras.

Contrarrazões
(Id. 248697652): pelo desprovimento.

Em parecer a
d.

Procuradoria Geral de Justiça
manifestou pelo desprovimento do recurso (Id. 250599174).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1031995-73.2021.8.11.0041

VOTO

Trata-se de apelação interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença que nos autos da ação que lhe move A.C.D.O., menor impúbere, representado por seus genitores, julgou parcialmente procedente a demanda para limitar a cobrança de coparticipação ao montante de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

A controvérsia reside em definir se a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre as sessões de terapia do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), é abusiva ou não.

Pois bem.

A
cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação Pelo plano de saúde e cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
(N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Por fim, com relação à alegação de que a sentença não elucidou quanto a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança mensal em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, logo,
a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência da observância do limite imposto.

Além disso, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.

Nesse sentido:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024