Tribunal: TJMT
Processo: 1026813-89.2022.8.11.0003
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026813-89.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACQUELINE HATHUE MORIZONO ZAGO - CPF: 076.438.548-82 (APELADO), MARIA AUXILIADORA ARAUJO RAMOS - CPF: 432.871.661-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais,
off label
ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL nº 1026813-89.2022.8.11.000

APELANTE
:
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: JACQUELINE HATHUE MORIZONO ZAGO

1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais.

SENTENÇA
: julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – forneça a medicação prescrita a parte autora, por tempo indeterminado ou enquanto durar o tratamento. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC/IBGE e juros de mora de 1% a partir do arbitramento. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.

APELO
:
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da sentença para o fim de ver afastada a obrigação de fornecer a medicação prescrita, ao argumento de que não prevista no ROL de Procedimentos da ANS para tratamento de câncer de pulmão.

Sustenta a inexistência de danos morais, porquanto não incorreu em ato ilícito apto a gerar o dever de indenizar.

Requer seja invertida a sucumbência. Pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões
pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial firmado com
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sob o nº 0 139 3691 00000700 8, desde 16/11/2017.

Em 29/11/2018, foi diagnosticado com recidiva pulmonar (CID 10 C50.9), com prescrição de tratamento oncológico paliativo com o medicamento Megestrol.

Com a progressão da doença, no periodo 09/08/2019 a 04/12/2020 foi submetida a quimioterapia.

Já em 24/02/2021 foi necessária a lobectomia inferior do pulmão esquerdo. Nova sequencia de quimioterapia no período de 25/06/2021 a 18/02/2022 e em 09/09/2022 houve a indicação de tratamento com os medicamentos KEYTRUDA r (200 mg) – a cada 3 semanas – e LENVIMA r (10mg) todos os dias, tal como prescrito pelo médico que acompanha a paciente.

A requerida liberou a medicação KEYTRUDA r (200 mg) e negou o fornecimento do medicamento LENVIMA r (10mg), motivo pelo qual ajuizou a ação.

A sentença julgou procedente os pedidos do que recorre a requerida.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, para afastar a condenação por danos morais.

Pois bem. Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual.

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.1
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO, AINDA QUE DE USO OFF-LABEL. 2. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019)

Na mesma perspectiva:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF - LABEL - NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO
. O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula ( off - label ).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade. Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído. Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15.- (TJMT - N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off - label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.”
(RAI nº 70069402766, 5ª CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente. (TJMT - N.U 1001319-42.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2019, Publicado no DJE 09/09/2019)

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento oncológico (Imatinibe) e indenização por danos morais – Sentença de procedência da demanda – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Beneficiária diagnosticada com sarcoma sinovial com recidiva locorregional e metástase pulmonar – Prescrição médica –
Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label)
– Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98
–
Súmulas nº 95 e 102 deste TJSP – Doença com cobertura contratual
– Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido – Precedentes deste TJSP
– Condenação da ré a indenizar a autora pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico da paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1001166-50.2020.8.26.0228; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2022; Data de Registro: 11/08/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE TIREÓIDE (CID C73.0) – PLANO DE SAÚDE QUE SE NEGOU CUSTEAR EXAME E MEDICAMENTO PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE EM FAVOR DO PACIENTE/BENEFICIÁRIO – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – EXAME “PET -CT” E MEDICAMENTO NEOPLÁSICO “LENVIMA – PEDIDO DE AFASTAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – NÃO ACOLHIMENTO – ENTENDIMENTO ASSENTE NESTA CÂMARA SOBRE SE TRATAR DE ROL EXEMPLIFICATIVO – PRONUNCIAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL (ERESP nº 1.886.929/SP - JULGADO EM 08/06/2022), QUE NÃO TEM EFEITO VINCULANTE – CASUÍSTICA, ADEMAIS, QUE SE AMOLDA ÀS EXCEÇÕES PRECONIZADAS PELO NOVEL ENTENDIMENTO – CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– ABUSIVIDADE DA RECURSA DE FORNECIMENTO DA TERAPÊUTICA NOS CASOS EM QUE HÁ PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA
– NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS INDEVIDAMENTE PELO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DESTA CORTE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR/APELADO QUE NÃO COMPROVOU AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE OU AFETAÇÃO ANÍMICA, ALÉM DE TER A PARTE RÉ PRONTAMENTE CUMPRIDO A LIMINAR CONCEDIDA – CONDENAÇÃO AFASTADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA – PLEITO DE FIXAÇÃO DE FORMA EQUITATIVA (ART. 85, § 2º DO CPC)– NÃO ACOLHIMENTO – FIXAÇÃO DA HONORÁRIA QUE DEVE SEGUIR A ORDEM PREVISTA PELO ART. 85, § 2º DO CPC – OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE CONTA COM CONTEÚDO ECONÔMICO – MANUTENÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. ÔNUS DE SUCUBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO EM RAZÃO DO PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (TJPR - 9ª C.Cível - 0004059-75.2021.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 21.07.2022) (TJ-PR - APL: 00040597520218160001 Curitiba 0004059-75.2021.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 21/07/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/07/2022)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento antineoplásico o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão, de que se trata de uso “
off label”
, experimental, de uso domiciliar ou de que
não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde
. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de nº. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de nº. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, verificada a indicação médica para o uso do medicamento em questão, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para o fornecimento do medicamento.

Dessa forma,
a recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, mormente quando já fragilizada a situação da apelada, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL – COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO - ARGUMENTAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO -

DESCABIMENTO – INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 10, VI DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.656/98) EM RAZÃO DA APLICAÇÃO SISTEMÁTICA COM O ARTIGO 12, I, “c” DA MESMA LEI – NECESSIDADE DE TRATAMETNO AMBULATORIAL COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA DOENÇA NEOPLÁSICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANO MORAL CONFIGURDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo necessidade de tratamento médico devidamente prescrito por profissional habilitado para combate à doença neoplásica, em âmbito hospitalar (tratamento ambulatorial), é obrigatório o fornecimento do medicamento prescrito e utilizado durante o referido tratamento, em homenagem ao artigo 12, I, “c”, da Lei n. 9.656/98, que mitigou o disposto no artigo 10, VI, da mesma lei.
A recusa injustificada em fornecer tratamento médico hospitalar-ambulatorial, com fornecimento de medicação, enseja a condenação por danos morais, observando-se os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, quando à sua fixação.
(TJMT - N.U 0028592-13.2017.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019
)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar, é caso de manter a condenação por dano moral, nos termos em que fixado na sentença recorrida.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO.
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO
. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de
que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes
" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por
parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA -

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS

–APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -

JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Desta feita, demonstrado que a recusa de cobertura de tratamento de saúde tipificado como situação de urgência/emergência caracteriza abusividade, mostra-se correta a sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado bem como a condenou
ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC e juros de mora de 1% a partir do arbitramento.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter integralmente a sentença impugnada.
Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários de 10% para 15% do valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024