Tribunal: TJMT
Processo: 1004060-95.2020.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004060-95.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MARIA LUIZA SUSSAI DA LUZ - CPF: 010.630.439-99 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.”

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação, interposto por
CENTRAL NACIONAL

Unimed
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1004060-95.2020.8.11.0040 movida por MARIA LUIZA SUSSAI DA LUZ, acolheu parcialmente os pedidos formulados na inicial apenas para condenar a ré a fornecer e/ou custear no prazo de 30 (trinta) dias, as cirurgias reparadoras indicadas no relatório médico, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais formulado na exordial. Por conseguinte, julgou extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC. Por fim, com fundamento no princípio da causalidade, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com espeque no art. 85, §8º do CPC.

Sustenta o apelante que: o procedimento requerido pela Apelada não é reparador por não estar associado a lesões cutâneas ou ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada, conforme entendimento firmado pela própria Sociedade Brasileira De Cirurgia Bariátrica E Metabólica (SBCBM), que serviu de AMICUS CURIAE no recente julgamento do Resp. 1.870.834/SP que firmou a tese do tema repetitivo n. 1069 do STJ.

Alega também que ‘a SBCBM afirmou que as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas somente quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada, bem como que as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

Argumenta que ‘a relação jurídica posta em análise é securitária, consubstanciada no contrato de plano de saúde que rege a relação entre as partes, assim como em todas as normas legais e infra legais que abarcam o tema, onde de um lado há uma beneficiária (Parte Segurada) afirmando a existência de uma obrigação inadimplida e, de outro lado, uma Operadora de Saúde (Parte Seguradora), integrante do Sistema SUPLEMENTAR de Saúde, que afirma não ter firmado esta obrigação.’.

Acrescenta, que ‘não bastasse o absurdo ônus imposto à Apelante, traduzido no dever de comprovação da inexistência de algo, há nos autos carteirinha juntada pela própria Apelada, onde consta a segmentação do plano contratado junto à Apelante: REFERÊNCIA; Ou seja, no presente caso não se estar a tratar de nenhuma segmentação de cobertura derivada do PLANO REFERÊNCIA, tais como a Ambulatorial ou a Hospitalar, mas, sim do “ator principal” instituído pela Lei 9.656/98, a coluna vertebral de todas as demais segmentações existentes, cujo alcance consta na própria lei, que em seu inciso II, como visto, é clara ao excluir cobertura para procedimentos para fins estéticos.’.

Por fim, afirma que a Lei 9.656/98, em seu artigo 10-A é clara ao estabelecer que o procedimento requerido pela Apelada é de cobertura obrigatória tão somente nos casos de tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

Requer seja conhecido e provido o presente recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pleitos autorais, ou subsidiariamente, não sendo este o entendimento, para promover a correta a distribuição da sucumbência, sendo de, no mínimo, 50% para a Apelada e 50% para a Apelante, que os honorários advocatícios sejam fixados no patamar mínimo de 10% e a base de cálculo seja o valor da causa.

Contrarrazões. (id. 199970173)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED, contra decisão prolatada pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1004060-95.2020.8.11.0040 movida por MARIA LUIZA SUSSAI DA LUZ, acolheu parcialmente os pedidos formulados na inicial apenas para condenar a ré a fornecer e/ou custear no prazo de 30 (trinta) dias, as cirurgias reparadoras indicadas no relatório médico, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais formulado na exordial. Por conseguinte, julgou extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC. Por fim, com fundamento no princípio da causalidade, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com espeque no art. 85, §8º do CPC.

O recurso é tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal.

Desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso, em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.

Inicialmente verifico que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023, confira:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso
, obteve de seu médico (assistente) a indicação de internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal 1; (ii) 31009050 – Diástase dos retos 1; (iii) 30602351 – Mamoplastia 2; e (iv) Implantes Mentra HP 2 – 325, 2 – 350 , 2 – 375 e 2 - 400
; porém a operadora do seu plano de saúde ora apelante não autorizou a realização da cirurgia, sob o fundamento de que “não haveria se falar em ilegalidade de cláusula contratual que prevê a exclusão de cobertura de tratamento estético”.

Igualmente, diverso do que afirma a recorrente, o procedimento requerido, qual seja: MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE é considerada extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos” (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. [...] 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se, não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se não se trata de procedimento estético.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC), motivo pelo qual a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo a r. sentença ora atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024