Tribunal: TJMT
Processo: 1014665-46.2022.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014665-46.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Eletiva, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED DE PARANAGUA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.003.525/0001-80 (APELANTE), JOSE ANTONIO SCHULLER DA CRUZ - CPF: 033.085.629-44 (ADVOGADO), VANESSA DA CONCEICAO DE SOUZA - CPF: 017.416.656-71 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Quando a prova pericial requerida não se revela imprescindível ao desate da demanda, não há falar em cerceamento de defesa, o julgamento antecipado da lide sem a sua produção. Preliminar afastada.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

"É devida a cobertura por plano de saúde para cirurgias reparadoras pós-
bariátricas
recomendadas pelo médico assistente, sendo cabível a indenização por dano moral em caso de recusa indevida”
(N.U 1029891-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 06/11/2024)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A aferição do valor da indenização deve ser pautada nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que a soma não seja tão grande que se converta em fonte de enriquecimento indevido, nem tão pequena que se torne inexpressiva, situações observadas no caso dos autos.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1014665-46.2022.8.11.0003

APELANTE: UNIMED DE PARANAGUÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

VANESSA DA CONCEIÇÃO DE SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED DE PARANAGUÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Luiz Antônio Sari,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos ajuizada por
VANESSA DA CONCEIÇÃO DE SOUZA
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, cuja parte dispositiva restou redigida nos seguintes termos:

“a) decretar o sigilo dos documentos acostados as autos pela parte autora em sua peça vestibular e pela parte ré em sua contestação, eis que contém dados sensíveis, nos termos do artigo 5º, inciso II, da Lei nº13.709/2.018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD);

b) condenar a empresa ré – plano de saúde – na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento dos procedimentos cirúrgicos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias plásticas reparadoras [funcionais], quais sejam: dermolipectomia abdominal pós bariátrica, com correção de diástase de músculo retro abdominal; reconstrução da mama com prótese; toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; dermolipectomia lombar sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas e; correção de lipodistrofias braquiais à (Relatório Médico [fls.34/35 – correspondência ID 87735721] e Laudo Psicológico de [fls.36/41 – correspondência ID 87735722]);

c) condenar a empresa ré – plano de saúde – ao pagamento do valor de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor);

d) condenar a ré – plano de saúde –, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC)”
(sic).

Em suas razões recursais, a apelante aponta inicialmente que houve
“o cerceamento de defesa evidenciado pela decisão que antecipou o julgamento sem considerar a prova pericial requerida, comprometendo a análise justa e imparcial do caso”
(sic).

Sustenta que
“A decisão não refletiu a necessidade de apuração detalhada das condições clínicas e do caráter dos procedimentos estéticos, o que viola os princípios do contraditório e da ampla defesa”
de modo que
“requer seja declarada a nulidade da r. sentença para que os autos retornem à primeira instância para que seja realizada a prova pericial solicitada e para que a apelante possa exercer plenamente seu direito de defesa, garantindo a justiça e a adequação da decisão de mérito”
(sic).

Em caráter alternativo, pugna pelo
“afastamento da condenação em danos morais imposta na sentença de primeira instância. Considerando as justas e relevantes dúvidas acerca do caráter reparador ou funcional dos procedimentos estéticos pleiteados”
(sic - Id 249277188).

Contrarrazões acostada no Id 249277193.

Preparo devidamente recolhido no Id 249277190.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recurso preparado, estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

De início, a fim de evitar
tautologia
e
desnecessárias
repetições, adoto o relatório da sentença recorrida constante no Id 249277180
,
in verbis
:

“Vistos, etc.

VANESSA CONCEIÇÃO DE SOUZA, com qualificação nos autos, via seu bastante procurador, ingressou neste juízo com a presente “Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” em desfavor de UNIMED DE PARANAGUÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, aduzindo:

“Que, a autora é titular do plano de saúde ofertado pela ré, não possuindo qualquer tipo de carência a cumprir, bem como, encontra-se em dia com todas as mensalidades de seu plano de saúde; que, de acordo com o laudo médico, a autora fora diagnosticada com obesidade mórbida, período marcado por diversas tentativas frustradas para controle do peso corporal, sendo indicação médica para o tratamento a realização de cirurgia bariátrica, a qual a autora submetera-se, evoluindo com perda maciça de peso de 42 quilos; que todavia, após a realização do procedimento, passara a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além dermatites, mal cheiro e assaduras, o que causa grave incômodo e desconforto físico à autora; que, ao passar com o médico cirurgião plástico, fora indicada à autora a realização de cirurgia plásticas reparadoras (funcionais), quais sejam: dermolipectomia abdominal pós bariátrica, com correção de diástase de músculo retro abdominal; reconstrução da mama com prótese; toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; dermolipectomia lombar sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas e; correção de lipodistrofias braquiais; que, ao solicitar a realização da cirurgia reparadora/funcional ao plano de saúde, ora ré, a autora fora surpreendida pela negativa da ré, a qual se negara quanto a realizar todos os procedimentos e sequer respondera aos apelos da autora, conforme comprova a negativa; que, absolutamente abusiva a negativa da ré frente aos precedentes deste E. Tribunal de Justiça e do recentíssimo entendimento do C. STJ, que têm como pacificado o posicionamento de que não deve se eximir o plano de saúde da responsabilidade de custear as cirurgias reparadoras, que é uma complementariedade do tratamento da obesidade, assim, requer a antecipação da tutela e, ao final, a procedência do pedido, com a condenação da ré nos encargos da sucumbência. Junta documentos e dá à causa o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), postulando a ação sob o manto da assistência judiciária”.

O pedido de assistência judiciária restara deferido, em contrapartida, o pleito de tutela provisória de urgência fora rejeitado, nos termos da decisão de (fls.47/51 – correspondência ID 88215473), sobrevindo recurso de Agravo de Instrumento sob nº1013602-92.2022.8.11.0000, o qual restara provido, nos termos do v. acórdão de (fls.71/77 – correspondência ID 104184975).

Devidamente citada, oferecera contestação e documentos às (fls.80/755 – correspondência ID 114392678 a ID 114509722), onde procura rechaçar as assertivas levadas a efeito pela autora, dizendo:

“Que, recebida a ordem liminar, buscara a ré proceder seu imediato cumprimento, todavia, algumas dificuldades são encontradas para que a autora usufrua dos ‘procedimentos NÃO COBERTOS (diante da condição clínica da requerente)’ deferidos liminarmente; que, atendendo ao pedido da autora, a ré apresenta a relação de médicos da rede credenciada/referenciada que poderão realizar o atendimento para os procedimentos não cobertos demandados, de modo a atender a ordem judicial; que, para realização dos procedimentos perante a rede credenciada pelo seu plano de saúde, caberá a autora escolher os prestadores relacionados nos autos e, como praxe de qualquer procedimento cirúrgico, submeter-se ao agendamento com aquele do seu agrado para avaliação pré-cirúrgica e, assim, possa realizar o procedimento perante os prestadores credenciados/referenciados pelo seu plano de saúde; que, a autora pode buscar outros médicos da rede credencia para realização dos procedimentos pleiteados de acordo com sua própria conveniência, inclusive, em qualquer região do país haja vista ser beneficiária de produto com abrangência nacional; que, no portal eletrônico da operadora é de fácil localização o espaço para busca do Guia Médico, contendo uma gama de profissionais disponíveis na área de abrangência do produto contratado; que, caberá a autora se dirigir ao médico credenciado pelo seu plano de saúde para encaminhar o pedido médico através de Guia própria para a ré, com os documentos necessários para a liberação administrativa, a qual será realizada de forma imediata para garantir o atendimento da ordem judicial; que, a pretensão jurídica não merece prosperar; que, a autora é beneficiária de plano empresa MULTITRANS LOGÍSTICA E ARMAZENS EGRAIS LTDA. com cobertura AMBULATORIAL + HOSPITALAR com OBSTETRÍCIA e com COPARTICIPAÇÃO e abrangência NACIONAL, tendo sido incluída no plano de saúde em data de 01/05/2017; que, a ré recebera, em 13/07/2021, a solicitação da autora para a realização dos procedimentos de Mastopexia com protese e Lipoabdomenoplastia, em 15/07/2021, fora finalizada a análise não sendo autorizado os procedimentos em razão de não constarem no rol de procedimentos da ANS e por se tratarem de procedimentos estéticos, haja vista não terem sido identificados como comorbidades que justificassem a indicação do procedimento; que, após a autora solicitara a reanálise da negativa pela

Ouvidoria e apresentara NOVO orçamento com a solicitação de novo procedimento de

Abdominoplastia, repetindo o pedido de liberação do procedimento de Mastopexia; que, tendo em
vista a nova solicitação, fora sugerida realização de perícia médica para avaliação da indicação, sendo elaborados quesitos; que, a perícia fora realizada, em 10 de novembro de 2.021, concluindo-se que a autora não possui abdome em avental conforme qualificação técnica e anatômica; que, a autora não é portadora de qualquer hérnia; que, o procedimento possui finalidade estética (pois não evidenciado o abdome em avental); que, depois de ser informada da negativa dos procedimentos solicitados, a parte autora solicitara nova reanálise, sendo, então, respondida negativamente; que, referente aos procedimentos solicitados de Mastopexia e Abdominoplastia justificativa se dera em razão da ausência de cobertura contratual, pois, a perícia médica confirmara se tratarem de procedimentos estéticos, sendo que a Mastopexia para esse caso não é garantida pela Lei nº9656/98, e não consta o procedimento de procedimento da ANS; que, para o procedimento de Abdominoplastia a ré constatara por perícia médica que a autora não atende os critérios técnicos estabelecidos pela ANS para definição da cobertura obrigatória, visto que na ocasião NÃO APRESENTAVA ABDOME EM AVENTAL, característica associada a outras comorbidades que estabelecem a indicação clínica do procedimento; que, os demais procedimentos solicitados não foram encaminhados para análise da ré, assim, requer a improcedência do pedido, com a condenação da autora nos ônus da sucumbência. Junta documentos”.

Sobre a contestação, manifestou-se a autora (fls.758/770 – correspondência ID 116774867). Oportunizada a especificação das provas que pretendiam produzir às (fls.779/780 – correspondência ID 139612279). Finalmente, a parte ré pugnara pela instrução processual às (fls.781/783 – correspondência ID 141068463), em contrapartida, a parte autora pleiteara o julgamento antecipado da lide (fl.784 – correspondência ID 141672477), vindo me os autos conclusos.

É o relatório necessário”.

Acrescenta-se que a sentença proferida julgou procedentes os pedidos da inicial, cuja parte dispositiva restou redigida nos seguintes termos:

“a) decretar o sigilo dos documentos acostados as autos pela parte autora em sua peça vestibular e pela parte ré em sua contestação, eis que contém dados sensíveis, nos termos do artigo 5º, inciso II, da Lei nº13.709/2.018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD);

b) condenar a empresa ré – plano de saúde – na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento dos procedimentos cirúrgicos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias plásticas reparadoras [funcionais], quais sejam: dermolipectomia abdominal pós bariátrica, com correção de diástase de músculo retro abdominal; reconstrução da mama com prótese; toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; dermolipectomia lombar sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas e; correção de lipodistrofias braquiais à (Relatório Médico [fls.34/35 – correspondência ID 87735721] e Laudo Psicológico de [fls.36/41 – correspondência ID 87735722]);

c) condenar a empresa ré – plano de saúde – ao pagamento do valor de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor);

d) condenar a ré – plano de saúde –, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC)”
(sic).

Contra o
decisum
, a apelante aponta inicialmente que houve
“o cerceamento de defesa evidenciado pela decisão que antecipou o julgamento sem considerar a prova pericial requerida, comprometendo a análise justa e imparcial do caso”
(sic).

Sustenta que
“A decisão não refletiu a necessidade de apuração detalhada das condições clínicas e do caráter dos procedimentos estéticos, o que viola os princípios do contraditório e da ampla defesa”
de modo que
“requer seja declarada a nulidade da r. sentença para que os autos retornem à primeira instância para que seja realizada a prova pericial solicitada e para que a apelante possa exercer plenamente seu direito de defesa, garantindo a justiça e a adequação da decisão de mérito”
(sic).

Em caráter alternativo, pugna pelo
“afastamento da condenação em danos morais imposta na sentença de primeira instância. Considerando as justas e relevantes dúvidas acerca do caráter reparador ou funcional dos procedimentos estéticos pleiteados”.

Pois bem. Suscita
a recorrente,
preliminarmente, o cerceamento de defesa
, em razão do indeferimento de seu pedido de produção de prova pericial.

Como sabido, o artigo 370 do Código de Processo Civil dispõe que cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento das partes, ordenar a produção das provas necessárias à resolução da demanda, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Inexiste, dessa forma, cerceamento de defesa se as questões debatidas nos autos dispensarem as provas requeridas e os elementos probatórios produzidos forem suficientes para o julgamento da lide.

No caso dos autos, como bem sopesado pelo togado sentenciante
“não há necessidade de dilação probatória no caso em tela, uma vez que a prova documental carreada ao ventre dos autos é suficiente para dar suporte a um seguro desate à lide, passo ao julgamento antecipado e o faço com amparo no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil”
(sic).

Dessa forma, a perícia requerida apenas postergaria a prestação jurisdicional, sem nenhuma possibilidade de modificar o direito a ser declarado pelo julgador, restando ausente os motivos para sua realização, o que não indica o cerceamento do direito de defesa.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
– PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA
– MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(N.U
1002197-02.2023.8.11.0040
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024)

Quanto ao mérito, propriamente dito, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora –
Dr. Reinaldo Matida Shiguihara – CRM 79324 –
atestou a necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica (Id. 231524336), destacando que:

Para corroborar a isso, consta o Laudo Psicológico da
Dra. Camila de Oliveira – CRP 06/111024
(Id 249276663), que concluiu:

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que foi anteriormente autorizado (gastroplastia), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registra-se que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos desta Terceira Câmara de Direito Privado:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica recomendadas por médico assistente, condenando as partes em 50% das custas e honorários para cada. A autora recorre, buscando reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura; a operadora de plano de saúde recorre pela exclusão da cobertura alegando cerceamento de defesa e ausência de caráter reparador nos procedimentos.

Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em custear os procedimentos reparadores enseja dano moral indenizável; e (ii) se a negativa de cobertura justifica-se na alegação de ausência de prova pericial e de caráter estético dos procedimentos.
Aplicação da Súmula 608 do STJ e CDC, art. 47, que determinam interpretação contratual favorável ao consumidor, além de previsão da cobertura obrigatória para tratamentos médicos e cirúrgicos necessários e não estéticos.

A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição e sofrimento da paciente, considerando-se o princípio da razoabilidade na fixação do valor de indenização.

Não houve cerceamento de defesa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência sobre o poder discricionário do juiz em dispensar provas desnecessárias para a formação de seu convencimento (art. 370 e art. 479 do CPC).

Recurso da autora parcialmente provido para reconhecer o dano moral, recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: "É devida a cobertura por plano de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátricas recomendadas pelo médico assistente, sendo cabível a indenização por dano moral em caso de recusa indevida."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, arts. 370 e 479. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, RAC n.º 1002197-02.2023; TJSP, RAC n.º 1087771-63.2018”
(N.U 1029891-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 06/11/2024)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
(N.U 1015055-96.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 05/09/2024)

Quanto ao dano moral, a recorrente requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão.

No ponto, observa-se que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da cooperativa em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tem-se que o valor fixado na sentença (R$7.000,00) não merece alteração.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –
MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024