Tribunal: TJMT
Processo: 1031388-94.2020.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-02
Data de publicação: 2024-07-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031388-94.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[E. G. C. - CPF: 085.160.501-06 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KATIA TAIS DOS SANTOS GUEDES - CPF: 875.257.391-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CIVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

“ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.”
(N.U 1007905-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 18/12/2023)

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por E.G.C., representado por sua genitora Katia Tais dos Santos Guedes que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especializada, de fonoaudiologia (3h/semanais, com princípios baseados no modelo Denver), terapia com psicóloga infantil baseada em reabilitação neuropsicológica (2 sessões/se semanais de 60min cada uma), terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões/semanais de 60min), equoterapia (1 sessão/semanal) e, por fim, musicoterapia (1h/semanal)”.

Defende a apelante que não há ilegalidade ao negar tratamento não inserido no rol da ANS, baseada na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes. Além disso, pondera que a prescrição médica não é título executivo extrajudicial.

Especificamente quanto a equoterapia, assevera que não é procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissional de saúde, tratando-se de método alternativo aplicado por profissional não ligado à saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados.

Pondera que “em relação à Equoterapia, não se identifica (i) “comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidencias científicas e plano terapêutico” tampouco, (ii) “recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” E que “portanto, que não existem, até o momento, estudos disponíveis que possam comprovar, com certeza científica, a eficácia do tratamento, assim como não é possível atestar que sua aplicação beneficiará o paciente. Não há, portanto, o preenchimento de qualquer requisito legal, contratual ou normativo”.

Nestes termos requer a reforma da sentença julgando-se totalmente improcedente a ação.

Prequestiona a matéria.

Sem contrarrazões.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por E.G.C., representado por sua genitora Katia Tais dos Santos Guedes que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela provisória de urgência e condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especializada, de fonoaudiologia (3h/semanais, com princípios baseados no modelo Denver), terapia com psicóloga infantil baseada em reabilitação neuropsicológica (2 sessões/se semanais de 60min cada uma), terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões/semanais de 60min), equoterapia (1 sessão/semanal) e, por fim, musicoterapia (1h/semanal)”.

Para apreciação, trago a colação a r. sentença:

“
E consonância com o art. 355, I, do Código de Processo Civil, não se justificando a dilação probatória por conta da natureza da causa, que se mostra passível de solução, com base na documentação trazida para os autos, o feito comporta o julgamento antecipado do mérito.

Inicialmente, não há de se falar em dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual celebrada entre as partes, uma vez que a parte autora, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, que é o pagamento de mensalidade, conforme demonstrado na documentação que instrui a petição inicial, ficando EXPLÍCITA a relação consumerista.

Acerca do tema, explica Claudio Bonato:

“(...)a relação de consumo pode ser definida como “a relação jurídica existente entre consumidor e fornecedor, tendo como objeto a aquisição ou a utilização de produto ou serviço pelo consumidor.” Com isso, apesar de o Código de Defesa do Consumidor não conter norma jurídica conceitual, apresenta conceitos das espécies de sujeito e dos objetos da prestação dessa relação, quais sejam, produtos e serviços. (2004, pag. 19).”

Com efeito, resulta caracterizada a relação de consumo, sendo o autor o consumidor, destinatário final do serviço, e a seguradora ré a fornecedora, conforme artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Tem-se como pacificado o entendimento jurisprudencial por meio das Súmulas 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula 469)

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608)

Ademais, o contrato assinado pelas partes ser nitidamente de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo, ingressando a parte autora na relação contratual depois de o contrato se encontrar previamente confeccionado.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação existente no contrato, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6º, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

Conforme norteia a Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de ser tido como direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas.

É de se anotar, ainda, não obstante tais assertivas em torno dos direitos do paciente que ostenta um plano de saúde, a posição jurisprudencial acerca da afirmação de aplicação subsidiária do CDC diante da Lei Federal 9.656/98:

“As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.” (STJ, REsp 1673822/RJ, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018)

“Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).” (STJ, REsp 1679015/MS, Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 6.2.2018, DJE 15.2.2018)

A requerida, no caso em concreto, alega que o tratamento pleiteado para o portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), extrapola as estipulações contratuais, não sendo o caso de cobertura pelo plano.

Conforme narra a exordial e os documentos que ela acompanham, far-se-ia necessário que o menor fosse submetido regularmente a:

a) Sessão com fonoaudióloga modelo DENVER; 3 horas por semana; b) Terapia com psicóloga infantil; 2 sessões semanais; c) Sessão com terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial ; 2 sessões por semana; 60 minutos por sessão; d) Sessão de Equoterapia 1 vez por semana. e) Musicoterapia; 01 hora semanal.

Sumariamente, a ré apoia-se na Lei 9.656/98, para justificar a recusa em conceder a cobertura necessária ao paciente/autor.

Tal lei cuida acerca da amplitude da cobertura contratada e das exigências mínimas para tal cobertura, valendo lembrar que a referida lei, no art. 35-G, prevê que se aplicam subsidiariamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo e individual/familiar, o que levou o Superior Tribunal de Justiça a compreender que “toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art, 54, § 4º, do CDC)”, conforme julgado no REsp 167 REsp 1673822/RJ, Min. Paulo de Tarso Sanseverino e Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018.

Consta do contrato firmado entre as partes, como exclusões de cobertura, no item 5.1, o seguinte:

“(...)

p) sessão/consulta de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutrição excedente ao limite estabelecido na Diretriz de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cada ano de contrato, de forma não cumulativa;

(...)

z)

(...)

bb) outros procedimentos não constantes expressamente nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), nas Diretrizes de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na regulamentação editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento; e

cc) consultas, assistência e internação domiciliar ou qualquer outra assistência realizada por profissional de saúde em ambiente domiciliar ("home care");” (id. 44827765)

Portanto, pressupõe-se haver clareza no contrato quanto à restrição da cobertura do plano de saúde aos tratamentos previstos expressamente na Lei Federal n. 9.656/98 e, mais que isso, expressa previsão contratual dos serviços não cobertos, que englobam os procedimentos ligados a Neuropsicóloga Infantil, Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Fonoaudiologia Com Princípios Baseados No Modelo Denver, Musicoterapia e Equoterapia, sendo a exclusão de conhecimento da contratante.

No entanto, tais exclusões, embora claramente previstas no contrato, não estão autorizadas por lei, uma vez que a Lei Federal 9.656/98 – que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde ao excetuar a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, não contempla os procedimentos ligados a Fonoaudiologia, a Terapia Ocupacional e o tratamento em Psicologia.

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ao cuidar das coberturas assistenciais na Resolução Normativa 428, de 7 de novembro de 2017, elencou as exclusões assistenciais permitidas aos planos privados de assistência à saúde em seu art. 20, § 1º, não se referindo, também, aos tratamentos com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia e afirmando, ainda, em seu art. 4º, I, que a atenção multiprofissional é um dos princípios da atenção à saúde na saúde suplementar, o que vai ao encontro da Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e que prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III,
b
, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com o diagnóstico da doença:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...)

III o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”

Destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem até limitar contratualmente as doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos, ainda que os experimentais, como se confere a seguir:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1.
As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais.
Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de

contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1014782/AC, Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, 17.8.2017, DJE 28.8.2017). Destaquei.

INo art. 10 da Lei 9.656/98, ressai a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil.

Posto isso, sendo obrigatória a cobertura para a doença em si, não faria sentido a autorização de exclusão da cobertura para o tratamento indicado para a doença.

A requeria não manifesta-se acerca da exclusão contratual dos tratamentos pleiteados, mas argumenta que o plano de saúde oferece plena cobertura para terapia ocupacional e fonoaudiologia nos métodos tradicionais, dando a entender que não possui em seu rol de profissionais, os específicos para o tratamento de crianças autistas, como pleiteado.

Neste caso, dever da ré, bem como direito do autor o reembolso/custeio das despesas realizadas em clínica não credenciada pelo plano de saúde, por não ter sido ofertado por este o tratamento correspondente, revelando-se incoerente e notoriamente abusiva ao consumidor e, portanto, nula, nos termos do art. 51, II, do CDC, a cláusula contratual que restringe tal reembolso a situações de urgência ou emergência da utilização desses serviços não fornecidos pelo plano, conforme já decidido pelo STJ, para quem a aludida hipótese deve ser encarada como meramente exemplificativa:

“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 17.2.2020, DJE 19.2.2020)

Importante frisar que inexiste nos autos discussão acerca do diagnóstico da doença, da indicação ou sobre possível ineficácia do tratamento, o que remete à inquestionável aplicação do disposto no art. 3º, III,
b
, da Lei Federal 12.764/12, reproduzido mais acima e revela a absoluta desnecessidade de dilação probatória, conforme afirmado inicialmente, especialmente por conta da recomendação de início imediato do tratamento para ganhos maiores na qualidade de vida do paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – AUTISMO – INDICAÇÃO DE CONSULTA COM MÉDICO ESPECIALISTA EM GENÉTICA MÉDICA E NEUROLOGIA PEDIÁTRICA – ESPECIALIDADES RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – LIMINAR DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se o médico que assiste o paciente solicita a realização de consulta com profissional cujas especialidades sejam reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incumbe à cooperativa custear o procedimento, devendo ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano.”
(TJMT, N.U 1002495-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 10/06/2021)

Ademais, tem-se pacificado o entendimento jurisprudencial do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, acerca da obrigação das operadoras de plano de saúde em custear os tratamentos elencados na exordial. Cumpre expor:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE EQUOTERAPIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – VERBA HONORÁRIA – MAJORAÇÃO VIÁVEL – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.Para definir os honorários deve-se considerar a dedicação do advogado, a complexidade da causa, a persecução dos interesses do cliente e o tempo despendido. O montante a ser estipulado deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito.(N.U 1007905-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 18/12/2023)

No mesmo sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE EQUOTERAPIA (CID 10 F.84-0) – POSSIBILIDADE – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICA DA TERAPIA INDICADA PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – REEMBOLSO - PREVISÃO CONTRATUAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso de o procedimento realizado com profissionais não credenciados à empresa agravante deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

(N.U 1018223-98.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2023, Publicado no DJE 31/10/2023)

Por fim, no que tange aos danos morais, diante da constatação de que a recusa ao tratamento não se revela genuinamente injusta ou abusiva, mas amparada em norma específica, aqui relativizada por conta da justificativa médica e do quadro de saúde do paciente, não cabe falar em prática de ato ilícito a justificar direito à indenização por danos morais.”.

Portanto, as premissas são as seguintes:

- As exclusões não estão autorizadas por lei, eis que em seu artigo 10, contempla os procedimentos;

- Não há exclusão expressa da ANS;

- Aplicabilidade da Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista;

- O STJ sedimentou o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar tratamentos;

- A Lei 9.656/98, ressai a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil; e

- O reembolso deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios.

Contudo, sem qualquer impugnação específica, a apelante faz alegações totalmente genéricas e desprovidas de debate aos fundamentos adotado na r. sentença.

Se não bastasse a ausência de impugnação específica, que enseja o não conhecimento do recurso destaco que a sentença se mantém pelos seus próprios fundamentos, tendo em vista que compartilho do mesmo entendimento.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista; ou seja, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente

No que tange a equoterapia, vale destacar que a eficácia foi reconhecida através de Lei n. 13.830 de 13 de maio de 2.019, que, em seu artigo 1º dispõe:

“Art. 1º Esta Lei dispõe sobre a prática da equoterapia.

§ 1º Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência."

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se a r. sentença, pelos seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2024