Tribunal: TJMT
Processo: 1001265-18.2022.8.11.0050
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001265-18.2022.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSICLEIA PEREIRA - CPF: 965.070.631-34 (APELADO), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), JOSICLEIA PEREIRA - CPF: 965.070.631-34 (APELANTE), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O 1º RECURSO E PROVEU O SEGUNDO RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO –
1º APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2º APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas visando a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Campo Novo do Parecis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1001265-18.2022.8.11.0050, movida por JOSICLEIA PEREIRA, em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a ré custeie o tratamento cirúrgico, objeto da ação. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento
pro rata
das custas processuais e, no que atine aos honorários,
“arcará o autor com o pagamento de valor equivalente a 10% sobre o valor atualizado da causa em favor dos patronos da ré”
, observada a assistência judiciária, e a parte ré
“arcará com o pagamento do valor equivalente a 15% sobre o valor atualizado da causa em favor dos patronos da autora”
.

Inconformada, a parte ré, apela, no Id. 211710648, sustentando, inicialmente, que o julgamento antecipado da lide cerceou seu direito de defesa, pois não lhe foi oportunizada a produção de prova pericial requerida expressamente nos autos.

No mérito, destaca que a limitação contratual para procedimentos ausentes do rol e considerados inclusive de finalidade estética, sempre fora de conhecimento da autora, conforme expressa disposição contratual (cláusulas V item 5.2.18; cláusula VI item 6.1.3), e que está em conformidade com o explanado pelo órgão regulador, isto é, a ANS. Defende a ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido pela autora e alega a inexistência de ato ilícito passível de indenização.

Requer, assim, o acolhimento da preliminar com a desconstituição da sentença ou, sucessivamente, a improcedência dos pedidos iniciais.

Por sua vez, a parte autora apela, no Id. 211716651, pugnando pela reforma parcial da sentença, a fim de que a operadora do plano seja condenada ao pagamento de dano moral, decorrente da negativa abusiva e indevida de tratamento médico reparatório.

As contrarrazões foram apresentadas, nos ids. 211716653 e 211716654, pugnando, cada qual, pelo desprovimento do recurso da parte adversa.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara

Ab initio
, a parte ré assevera que o julgamento antecipado da lide cerceou seu direito de defesa, pois não lhe foi oportunizada a produção de prova requerida expressamente nos autos.

A legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

A propósito:

“EMBARGOS DE TERCEIRO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA –
PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE
– ART. 330, I, CPC – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXAÇÃO – REGRA DO ART. 20, §4º, DO CPC – MAJORAÇÃO– POSSIBILIDADE. Não há como sustentar a ocorrência de equívoco por parte do julgador que sentencia antecipadamente a lide, quando entende que as provas acostadas aos autos são suficientes à formação de seu convencimento. Em situações como estas, o julgamento antecipado, não cerceia o direito à ampla defesa, pois trata-se de matéria eminentemente afeta a prova já colhida, sendo desnecessária a produção de prova testemunhal. ”
(TJMT, RAC n. 12.021/2013, 5ª Câm. Cível. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 10.07.2013).

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Com efeito, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5º, inc. LXXVIII, da CF, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 125, inc. II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

In casu
, são suficientes as provas produzidas, não sendo necessária a realização de outros atos processuais, tornando-se possível e desejável o imediato julgamento do mérito, inclusive a fundamentação emanada do douto juiz acerca do julgamento, aplicando o disposto no art. 330, inc. I, do CPC, foi bastante clara a respeito.

Desta forma, torna-se desnecessária a produção da prova pretendida, notadamente a pericial, uma vez que a tese arguida na exordial e com os documentos acostados, são suficientes para o deslinde da lide.

Assim,
rejeito a preliminar.

Quanto ao mérito, se tem que a ação foi proposta com o objetivo de garantir à autora/2ª apelante o custeio, pela operadora do plano/1ª apelante, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós-bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

Pois bem. A relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, o verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que os laudos de ID 86077395 e 86077396, corroboram para a narrativa da autora, demonstrando a sua necessidade de se submeter à realização das cirurgias reparadoras descritas, como forma de continuidade do tratamento iniciado por meio da cirurgia bariátrica. Aduz a cliente, inclusive, ter sido acometida por prejuízos sociais e de autoestima, ocasionados pelo excesso de pele.

Neste cenário, ressai a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Assim, em se tratando de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Sob tal perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015)”.
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 17/07/2023).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE “CIRURGIA BARIÁTRICA” – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ADVINDO DA GRANDE PERDA DE PESO – NECESSIDADE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – APELO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, verifico que a cirurgia pretendida possui caráter reparador, por tratar-se de excesso de flacidez decorrente de intervenção anterior, visando corrigir a obesidade mórbida, que pode acarretar vários problemas, tais como: candidíase de pele, mau cheiro local e constantes infecções e dermatites ocasionadas pela umidade existente nas dobras de pele. A circunstância está corroborada pelo laudo psicológico, segundo o qual “a cirurgia plástica para redução de tecido pós-obesidade não se trata de procedimento meramente estético, mas essencialmente reparador que engloba aspectos que abarcam a saúde psicológica, melhora funcional, física e a qualidade de vida da paciente” (ID. 112475987). Lado outro, é possível concluir que a retirada do excesso de pele não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar grave problema de saúde que, certamente, está causando danos de ordem física e psicológica na paciente, de modo que deve ser mantida a obrigação da operado do plano de saúde em custear os procedimentos indicados. Em relação aos danos morais, tem-se que a recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a título de indenização por dano moral deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável na vida cotidiana, o que não ocorreu na hipótese, razão pela qual devem ser excluídos”
(N.U 1016903-46.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).

Portanto, não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento/procedimento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente.

Quanto ao dano moral, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela consumidora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento,
mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Neste mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majorando-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora,
tenho que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
atende a realidade do caso concreto e está de acordo com entendimento desta Câmara, devendo a sentença ser modificada neste ponto.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço de ambos os recursos,
DOU PROVIMENTO ao segundo apelo,
de
Josicleia Pereira
,

para condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$10.000,00, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sessão de julgamento (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros desde o evento danoso, nos termos da súmula 54 do STJ. Em razão dos contornos deste julgado, condeno a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação.
NEGO PROVIMENTO do primeiro apelo
, de
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024