Tribunal: TJMT
Processo: 1036701-54.2023.8.11.0001
Relator(a): ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-06-06
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1036701-54.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[SIMONE MACHADO DE SOUZA - CPF: 170.864.088-67 (RECORRENTE), GRISIELY DAIANY MACHADO COSTA - CPF: 967.724.501-59 (ADVOGADO), RITA DE CASSIA BUENO DO NASCIMENTO - CPF: 043.533.501-45 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MATO GROSSO SAÚDE (MT SAÚDE). AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT). TÉCNICA DE EMDR.
BRAINSPOTTING
. LAUDO MÉDICO REDIGIDO POR PSIQUIATRA CREDENCIADO AO PLANO. REQUISITOS DO DECRETO N. 5.729/2005. PREENCHIMENTO. CABIMENTO DO PLEITO DE CUSTEIO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU AGRAVAMENTO NO QUADRO CLÍNICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), observam-se os preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado.

2. Hipótese em que há cobertura da condição clínica que acomete a parte contratante e o tratamento foi indicado por médico credenciado, por isso, preenchidos os requisitos do Decreto n.
5.279/2005, procede o pedido de custeio formulado.

3. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação segundo a qual “
a mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis
” (STJ,
AgInt no AREsp n. 1.450.875/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024)
.

4. Ausente, no caso em apreço, o conceito de urgência ou demonstração de declínio no quadro clínico da parte recorrente. Danos morais não configurados.

5. Sentença reformada.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado interposto contra sentença de improcedência dos pedidos iniciais.

Em suas razões recursais, a parte pugna pela reforma da sentença por não ter sido decidida a causa de pedir, pois a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não tem o condão de afastar a pretensão inicial.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Dispensa de remessa ao Ministério Público, em virtude do Ofício n. 01/2023, expedido pela d. Promotoria responsável por oficiar nesta 2ª Turma Recursal, cujas matérias e/ou partes descritas que justificarão a intervenção ministerial não se amoldam ao presente feito.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1036701-54.2023.8.11.0001

Polo Ativo

SIMONE MACHADO DE SOUZA

Polo Passivo

INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2ª Turma Recursal:

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia reside na responsabilidade da parte reclamada, ora recorrida, em fornecer o tratamento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), consistente em 20 (vinte) sessões de EMDR (
Eye Movement Desensitization and Reprocessing – brainspotting
), segundo prescrição do médico psiquiátrico (laudo anexo).

Eis trechos da sentença recorrida:

“Extrai-se dos autos que a parte autora foi diagnosticada com TEPT – Transtorno de estresse pós-traumático, depressão e ansiedade generalizada e lhe foi prescrito por médico psiquiatra o tratamento com 20 (vinte) sessões de EMDR, conforme laudo médico anexado ao ID n. 123545822.

Afirma a parte autora que postulou perante a requerida a autorização de reembolso pelo tratamento a ser realizado, contudo, não obteve resposta.

Consta nos autos a negativa de cobertura do procedimento em razão da não previsão do procedimento no rol de cobertura do MT Saúde, conforme documento de ID n. 130042957.

A questão a saber é se a tal tipo de plano de saúde, em unidades de autogestão, se aplica ou não o código de defesa do consumidor, de onde pretende o autor que o plano de autogestão lhe fornecesse o procedimento de tratamento por sessões de EMDR, que não consta no rol do MT Saúde que é regido pelo Decreto 5.729/2005.

[...]

Desta feita, a diferenciação dos planos de saúde fechados (autogestão) dos demais é fruto de longo e denso debate naquela Corte, ocasionando a modificação do entendimento até então utilizado consistente na incidência do CDC independente da forma de constituição, por existir relação de consumo.

O Rel. Min. Luis Felipe Salomão ressaltou que ‘a inegável diferença estrutural existente entre os planos de saúde oferecidos pelas entidades constituídas sob aquele modelo, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro’, ensejou a necessidade de renovação da matéria.

Frente a essa nova análise, afastou-se a aplicação do CDC aos planos de assistência à saúde em que não há a presença de comercialização no mercado e sem fins lucrativos, cujos beneficiários são limitados a um grupo de pessoas (plano de saúde fechado).

Desse modo, descabida a aplicação do CDC, em face da sua inaplicabilidade nessa espécie de relação.

Reforçando a matéria, o STJ editou a Súmula 608, a qual prevê:

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

[...]

Nesse sentido, é evidente que inexiste obrigação ao requerido de fornecer tratamento de saúde não explicitado em seu rol de cobertura, razão pela qual não há como impor ao requerido a obrigação de cobertura, tampouco, ressarcir ou indenizar a parte autora.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado pela parte autora em face do requerido, e, por consequência, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.”

De fato, em casos de plano de saúde administrado por entidades de autogestão, não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor, mas, sim, as normas gerais e preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, nos termos da Súmula 608 do STJ “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Em que pese a fundamentação lançada na sentença, a não incidência do CDC em nada interfere no devido exame da causa de pedir, qual seja, o custeio de tratamento para TEPT.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA Nº 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais.

3. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula nº 608/STJ.

4. Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar.

5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.

7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde.

8. Recurso especial não provido.

(STJ, REsp n. 1.766.181/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 13/12/2019)

Nesse ponto, a pretensão recursal merece acolhimento, porquanto ainda persiste a questão acerca da necessidade [ou não] de custeio do tratamento pela entidade, sendo os fundamentos do juízo
a quo
cingidos pela inaplicabilidade do CDC.

Pois bem.

A parte recorrente trouxe documentos suficientes para instruir seu pedido, quais sejam: laudo psiquiátrico de médico credenciado ao plano (id. 209319423), solicitação de continuidade no tratamento pelo mesmo médico (id. 209319425) e comprovantes de realização do tratamento de forma particular (id. 209319441, 209319416, 209319419 e 209319420).

Em sua defesa, a parte recorrida discorreu extensamente sobre a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a impossibilidade de alargar o rol do Decreto Estadual n. 5.729/2005, responsável por regulamentar o plano em questão (MT Saúde), para que não haja desequilíbrio na relação contratual.

Contudo, apesar de inexistir previsão específica para o tratamento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático por meio da técnica de
brainspotting
, o Decreto n. 5.279/05 dispõe:

Art. 2º Serão cobertos pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE todos os procedimentos especificados no Rol de Procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

[...]

II - serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos
e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente
;

[...]

Havendo cobertura para tratamento da condição (TEPT), não compete à entidade de autogestão a restrição do tratamento a ser realizado, e preenche o requisito com a solicitação fundamentada do médico assistente, que, no caso, corresponde ao Laudo Médico Psiquiátrico acostado no id. 209319425.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Também no âmbito da Turma Recursal do Estado de Mato Grosso:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO - TDAH ASSOCIADO COM DISTÚRBIO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL - DEPAC E COM CARACTERÍSTICAS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA COM GRAU DE DESENVOLVIMENTO PARA PATOLOGIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO ESPECIALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DO PLANO DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE TRANSPORTE À BENEFICIÁRIA. SENTENÇA ULTRA PETITA. NULIDADE PARCIAL RECONHECIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Trata-se de ação na qual a Recorrida postula indenização por danos morais, bem como condenação da empresa Recorrente na obrigação de fazer o fornecimento de tratamento especializado com profissional terapeuta ocupacional, conforme prescrição de médico neurologista.

2. De início, consigne-se que o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como é o caso da Recorrida. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017).

3. No entanto, o próprio Superior Tribunal de Justiça também solidificou o entendimento no sentido de que, embora as operadoras de saúde inseridas no sistema de autogestão não estejam vinculadas às normas do Código de Defesa do Consumidor, devem respeitar as regras impostas pelo contrato firmado entre as partes.

4. No caso dos autos, a demandante é portadora de Transtorno de Déficit de Atenção - TDAH associado com Distúrbio do Processamento Auditivo Central - DEPAC e com características de Transtorno do Espectro Autista - TEA com grau de desenvolvimento para patologia, razão da prescrição médica para atendimento especializado com terapeuta ocupacional, profissional este que não é credenciado junto à rede da empresa Recorrente, o que impõe a esta a obrigação do custeio do aludido tratamento com profissional privado, conforme reconhecido na origem.

5. De acordo com a jurisprudência pátria, as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, na medida em que as recusas contrariam a própria natureza do contrato
e a negativa do atendimento prescrito enseja fato prejudicial ao desenvolvimento da menor e sua autonomia.

6. Destarte, havendo cobertura contratual dos transtornos que acometem a Recorrida, os procedimentos, tratamentos que deles decorrem devem ser custeados pelo plano de saúde Recorrente.

7. Assim, em que pese se reconheça a inaplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade autogestão, tal circunstância não afasta o dever de observância a boa-fé objetiva, que deve estar presente em qualquer contrato, mormente quando a lide envolve direitos que possuem proteção constitucional, como a saúde, integridade física e psíquica, dignidade humana e proteção da criança e do adolescente.

8. Verifica-se que o pedido contido na inicial se limita à obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento com profissional especializado e indenização por danos morais.

9. De acordo com o princípio da adstrição ou congruência, previstos nos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, a atividade jurisdicional encontra limite ao que foi postulado pela parte na exordial. Dessa forma, deve haver uma correlação entre o pedido e a sentença, não podendo o juiz decidir aquém (citra ou infra petita), fora (extra petita) ou além (ultra petita) do que foi postulado pela parte demandante, nos termos dos artigos acima mencionados.

10. Não obstante a informalidade seja um dos princípios que regem o sistema dos Juizados Especiais, necessário atender ao princípio da adstrição da sentença aos limites da causa de pedir e pedidos da inicial. Evidente violação ao artigo 141 do Código de Processo Civil.

11. O fornecimento de transporte à paciente ultrapassa o próprio pedido sugerido na exordial, sendo a sentença, portanto, ultra petita, impondo-se o afastamento da referida obrigação de fazer.

12. Sentença parcialmente reformada.

13. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1020544-08.2020.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 15/02/2022, Publicado no DJE 18/02/2022)

Assim, cabível o pedido de custeio das sessões e, ainda, o ressarcimento da parte recorrente por aquelas já realizadas de maneira particular mediante a negativa de cobertura.

Por outro lado, quanto ao dano moral, ausentes os elementos para sua configuração, pois a negativa de cobertura decorre de dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais do plano, não sendo demonstrado abuso capaz de ingressar nos direitos da personalidade. Confira-se a orientação do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022.

2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral.

3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial.

4. A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.

5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020).

6. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76.

7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

8. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.

10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido.

(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura nas hipóteses em que demonstrado, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, a existência de excepcional necessidade do tratamento.

2
. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral
. Precedentes.

3. Agravo interno parcialmente provido para, de plano, conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial a fim de afastar a condenação por danos morais.

(AgInt no AREsp n. 1.450.875/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

Não há indicação de (i) urgência no tratamento ou (ii) agravamento no quadro clínico da parte recorrente, o que seria capaz de justificar uma análise diferenciada da compensação por danos morais.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU A ELE PARCIAL PROVIMENTO
para julgar PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a parte recorrida (i) ao custeio de 20 (vinte) sessões de EMDR (
Eye Movement Desensitization and Reprocessing – brainspotting
) para tratamento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), nos termos da inicial, e (ii) ao pagamento de R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais), a título de danos materiais pelas sessões custeadas de forma particular, com correção monetária pelo INPC a partir da citação e os juros de mora em 1% (um por cento) a.m. a partir do desembolso, o que faço com resolução de mérito (art. 487, I, CPC).

Deixo de condenar a parte em honorários em razão do resultado.

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/06/2024