Tribunal: TJMT
Processo: 1000401-36.2022.8.11.0096
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1000401-36.2022.8.11.0096

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER / FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATOR:
DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

TURMA JULGADORA:
[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

PARTE(S):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ADRIANA FERNANDES LEITE - CPF: 026.192.581-46 (APELADO), ISABELLA MARINA BARETTA DIAS - CPF: 117.694.359-64 (ADVOGADO), EMIDIO MARCIANO RIBEIRO - CPF: 088.508.079-37 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da
Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E

M

E

N

T

A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– COBERTURA DE TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE
TROMBOFILIA
GESTACIONAL

–
ENOXAPARINA SÓDICA 40MG
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO
MORAL E
MATERIAL – CONFIGURADO
- RECURSO
DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R

E

L

A

T

Ó

R

I

O

EXMO. SR. DES.
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
(RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Trabalho Médico em face da
r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Itaúba, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Adriana Fernandes Leite,
julgou
parcialmente procedentes os pedidos da inicial, confirmando a tutela de urgência já concedida, determinando que a ré
forneça à autora o medicamento
Enoxaparina
pelo período receitado pelo profissional médico, bem como condenou a ré ao pagamento de R$900,42 a título de indenização pelo dano
material e R$10.000,00 a título de dano moral, além das custas e despesas processuais e honorários
advocatícios
arbitrados em 10% do valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, o desacerto da sentença, por expressa disposição de lei, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a autorizar medicamentos de uso domiciliar.

Prossegue asseverando que o rol de procedimentos da ANS não contempla cobertura obrigatória do fármaco perseguido pela apelada para o tratamento de
trombofilia
. Dessa forma, além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Ao final, requer a reforma integral da r. sentença.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 222410874), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES.
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
(RELATOR):

Cinge-se dos autos que Adriana Fernandes Leite move ação de obrigação de fazer contra a Unimed Norte Mato Grosso Trabalho Médico, aduzindo que
estava grávida de 15 semanas quando
foi diagnosticada com “
trombofilia
”,
e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Luane Grotta – CRM-MT 11.305,
indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina sódica 40mg”
(Id. 222410809), devendo ser usado durante toda a gestação, e até 30 dias após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, além do risco de vida a própria paciente, estabelecendo a urgência do tratamento.

Afirma que solicitou a medicação junto à seguradora de saúde que negou custear o remédio sob o escopo de se tratar de tratamento de uso em regime domiciliar e não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que a conduta abusiva da ré infringe o objeto do instrumento contratual, bem como as normas e os princípios mais comezinhos do Código de Defesa do Consumidor e da própria lei 9656/98, razão pela qual ajuizou a demanda.

A tutela antecipada de urgência foi deferida, para determinar a obrigação da ré em franquear ao autor o tratamento médico consistente no fornecimento
do medicamento
Enoxaparina sódica 40mg
, conforme prescrição médica, sob pena de incidência de multa (id. 222410818).

Após o regular trâmite processual, o douto magistrado
a quo

julgou
parcialmente procedentes os pedidos da inicial, confirmando a tutela de urgência já concedida, determinando que a ré
forneça à autora o medicamento Enoxaparina pelo período receitado pelo profissional médico, bem como condenou a ré ao pagamento de R$900,42 a título de indenização pelo dano material e R$10.000,00 a título de dano moral, além das custas e despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação
(id.222410865).

Inconformada, a apelante interpõe o presente recurso defendendo que, além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Assim, pugna pela reforma da r. sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão acompanha a apelante. Explico.

De início, em análise ao instrumento jurídico de contratação de Planos de Assistência Médica celebrado entre as partes, (id. 222410828 – pág. 13), a respeito do uso de medicação domiciliar, dispõe:

“6.1.24 – Medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia, mesmo que necessitem de supervisão para a sua aplicação, exceto os medicamentos
antineplasicos
orais e os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos
antineoplasicos
estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editados pela ANS, vigente à época da utilização.”

Observa-se que o contrato de assistência à saúde, celebrado entre as partes, de fato a desobriga o fornecimento da medicação pleiteada pela parte autora/apelada.

Com efeito, a lei dos Planos de Saúde, prevê:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI -
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

[...]

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

-
quando
incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II -
quando
incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. (destaquei).

Em que pese à autora ter comprovado, de forma inequívoca, a necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, para evitar o abortamento do feto, o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico n. 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home
care
)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Importante deixar consignado que pelo entendimento do c. STJ, as operadoras de
planos
de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso
domiciliar, à exceção dos previstos nas alíneas
‘c’
do inc. I e
‘g’
do inc. II do artigo 12º da Lei n 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home
care
.

Nota-se que o medicamento discutido nos autos, enquadra-se na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser administrado pela paciente, sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico. É, afinal, o que se colhe dos seguintes julgados da Corte Superior:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022,
DJe
de 9/12/2022).2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba
infusora
de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido.”
(
AgInt
no Resp. n. 1.933.209/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 12.06.2023,
DJe
19.06.2023)
.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A
ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no Resp. n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido.
” (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023).

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA. ART. 10 DA LEI 9.656/98. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.”
(TJ-MT RAI 1005988-81.2020.8.11.0040, Relatora: Desa. Clarice Claudino da Silva, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022).

Em
específico
ao fornecimento da “Enoxaparina Sódica” para uso domiciliar, este Tribunal assim decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023).

Por outro lado, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Contudo, somando-se a tal posicionamento, não se negando que a rigor do que estabelece a Súmula 608 do STJ, questão albergada pelo Código de Defesa do Consumidor, não se vê, neste caso, qualquer nulidade em relação à cláusula contratual pertinente a questão e, neste viés deve ser visto que o contrato faz lei entre as partes
(pacta sunt servanda)
, com a aplicação de direitos e obrigações dentro da isonomia.

É sabido que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a apelada.

Muito embora haja recomendação para o uso do medicamento, de acordo com a eficácia comprovada e recomendação da CONITEC e, muito embora a doença que acomete a apelada, o fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar desobriga, pela lei e pelo contrato, a apelante de fornecê-lo.

Nessas circunstâncias, em que pese sensibilizar com a situação da apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito, não está incluído no rol de cobertura contratual.

No caso em apreço, a apelante ao negar o fornecimento dos medicamentos está no exercício regular do direito, em consonância com o estabelecido no artigo 188, inciso I do Código de Processo Civil, e neste viés, em relação aos pedidos consubstanciados na inicial são totalmente improcedentes (art. 487, inciso I, CPC). Logo, quanto observado o afastamento da obrigação, não há responsabilidade reparatória cível, material ou moral.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença deve ser reformada a fim de julgar improcedentes os pedidos
iniciais, razão
pela qual inverto os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pela r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3º, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(2
ª VOGAL):

Peço vista antecipada dos autos para melhor analisar a matéria.

V

O

T

O

E
XMO. SR. DES.
DIRCEU DOS SANTOS

(
1
º

VOGAL
)
:

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM
24
DE JULHO DE 2024 (PLENÁRIO VIRTUAL)
:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELA 2ª VOGAL, EXMA. SRA. DESA. ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES. O RELATOR PROVEU O RECURSO E O
1
º VOGAL AGUARDA.

SESSÃO DE 31 DE JULHO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(2
ª VOGAL):

Egrégia Câmara:

Pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria.

Como já relatado, trata-se de recurso apelação cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da Vara única da Comarca de Itaúba/MT,
Dr. Edson Carlos
Wrubel
Junior
, nos autos da Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela nº 1000401-36.2022.8.11.0096, proposta por
ADRIANA FERNANDES LEITE
, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, confirmando a tutela de urgência concedida, determinando que a requerida forneça à autora o medicamento Enoxaparina pelo período receitado pelo profissional médico, bem como condenou a ré ao pagamento de R$900,42 (novecentos reais e quarenta e dois centavos) a título de indenização pelo dano material e R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, além das custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

A apelante alega em suma que a sentença merece reforma, porquanto a medicação solicitada administrativamente fora indeferida por ausência cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, o qual encontra respaldo no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual.

Ressalta que é medida que se impõe a manutenção dos efeitos contratuais, sob fundamento no princípio da obrigatoriedade dos contratos, função social e boa-fé, preconizado nos artigos 421 e 422 do Código Civil, haja vista que não se trata de uma tábula rasa sem delimitações.

Defende que a apelada não possui direito a reembolso, eis que as cláusulas do contrato são claras e definidas no que diz respeito à ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como não faz jus a qualquer reparação a título de danos morais, ante a ausência de ato ilícito praticado, pugnando, ao final, pela improcedência da pretensão.

O eminente Relator deu provimento ao recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais, lançando entendimento no sentido de que o medicamento para uso domiciliar prescrito à autora, não está incluído no rol de cobertura contratual, não havendo ato ilícito na recusa em seu fornecimento.

No entanto, com a devida vênia, ouso divergir.

Explico.

No caso, o plano de saúde recorrente defende que a operadora de Plano de Saúde não pode ser compelida a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual, conforme Parecer Técnico acima suscitado, o qual foi emitido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.º 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza meramente exemplificativa, em conformidade com o entendimento desta Corte.

In
casu
,
infere-se que a autora apelada foi diagnosticada com “
trombofilia
” associado a SAF
e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente
Dra. Luane Grotta
(CRM/MT 11.305) indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina sódica 40mg/dia”
(Id. 222410809), informando no laudo
médico o risco de morte materno-fetal, ao argumento que já é a segunda gestação da paciente, tendo ocorrido anteriormente um abordo por falta da medição e sustentando que
“sem a enoxaparina 40mg/dia incorrerá outra perda gestacional e risco a própria paciente”

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitada indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com
Trombofilia
.(
fonte:http
://conitec.gov.br/
images
/Consultas/
Relatorios
/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

É certo, ainda, que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico
supra mencionado
.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita, considerando o risco de interrupção da gravidez, bem como o histórico de abortamento da recorrida, sob o argumento de não constar no rol da ANS, há que ser considerada abusiva, porque se trata de situação de
urgência/emergência
, e nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e o artigo 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a cobertura é obrigatória nos casos de urgência e emergência.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM MUTAÇÃO HETEROGÊNEA – RISCO
GESTACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE –
RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame”.
(N.U 1046427-
34.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024,
Publicado
no DJE 07/05/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARTE - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO DE MEDICAMENTO ENOXOPARINA
- RECOMENDAÇÃO MÉDICA - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS -
FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
–
NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO – REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.

Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei nº 9.656/98 determina que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. II).

A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração”.
(N.U 1012090-17.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 15/07/2024)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou a requerida/apelada que forneça o medicamento conforme prescrição médica.

Quanto ao dano moral, tenho que se
mostra
devido, tendo em vista que a requerida Unimed cometeu ato ilícito, ao negar indevidamente a cobertura
do tratamento almejado pela parte apelante e imprescindível ao tratamento médico da doença que a acomete.

In
casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico, estando o valor fixado pelo juízo de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
– DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO,
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023,
Publicado
no DJE 27/01/2023)

Da mesma forma nenhum reparo a fazer na sentença quanto à condenação da requerida a título de dano material, porquanto comprovado que a autora despendeu valores com a compra do medicamento no importe de R$ 900,42 (novecentos reais e quarenta e dois centavos).

Assim, com a máxima vênia ao douto Relator,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância, deve ser majorada a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (RELATOR):

R
etifico meu voto
e adiro

ao voto
divergente
da Desembargadora Antônia Siqueira Gonçalves
, pois entendo que está corretíssimo e
retrata

unanimemente
o
posicionamento
da Terceira C
âmara de Direito Privado

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(1º VOGAL):

Acompanho o voto retificado do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024