Tribunal: TJMT
Processo: 1025531-88.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025531-88.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), EDUARDO HENRIQUE SANTO DE SOUZA - CPF: 081.228.631-67 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº 1025531-88.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Hapvida Assistência Médica Ltda.

Agravado:
Eduardo Henrique Santo de Souza.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PROCEDIMENTO CIRURGICO
–
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998 dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

In casu, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou por indicar a cirurgia em caráter de emergência, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº 1025531-88.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Hapvida Assistência Médica Ltda.

Agravado:
Eduardo Henrique Santo de Souza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por dano moral que lhe move Eduardo Henrique Santo de Souza, deferiu a tutela de urgência pretendida, “para determinar que a requerida autorize em imediato liberação dos procedimentos cirúrgicos consubstanciados nas guias de nº. 142699199, 142698778, 142699129, 142698450, 142699362 e 142698656 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem necessários, sob pena de multa” (id. 131372341).

Inconformado, aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, uma vez que não estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada, diante da ausência do direito pleiteado. Afirma que dentre os procedimentos solicitados pelo autor/agravado, o único negado foi a “Sinusotomia Esfenoidal por videoendoscopia”, justamente por não constar no rol de procedimentos da ANS, sendo que todos os demais foram autorizados. Esclarece que não houve comprovação do preenchimento dos requisitos necessários para tornar obrigatório o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS. Sustenta a ausência de abusividade no contrato de adesão do plano de saúde e do flagrante excesso na aplicação da astreintes, sendo necessária a sua extinção ou redução proporcional e razoável. Ao final, postula pela concessão do efeito suspensivo à decisão agravada.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 190699680).

Informações prestadas pela magistrada
a quo
no id. 177498318.

O agravado não apresentou contraminuta (certidão id. 177315662).

Manejado Agravo Interno (id. 194615662), foi desprovido à unanimidade por esta e.g. Terceira Câmara (id. 200726173).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 03 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº 1025531-88.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Hapvida Assistência Médica Ltda.

Agravado:
Eduardo Henrique Santo de Souza.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer c/c dano moral, proposta por
Eduardo Henrique Santo de Souza em face da Hapvida Assistência Médica Ltda., visando a
concessão de tutela de urgência para que a requerida autorize a imediata liberação dos procedimentos cirúrgicos consubstanciados nas guias de nº. 142699199, 142698778, 142699129, 142698450, 142699362 e 142698656 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem necessários a total satisfação da saúde do autor, sob pena de multa.

Relata em breve síntese, que é usuário do plano de saúde da empresa ré e que foi diagnosticado com traumatismo de raiz nervoso da medula lombar e sacra – CID-10: S34. 2, traumatismo de cauda eqüina – CID- 10: S34.3, CID – 10: S33.8 hemorragia das vias respiratórias – epistaxis – CID – 10: R04.0, conforme laudo médico Id. 130780591.

Aduz que no dia 16 de janeiro de 2023, foi levado para o pronto atendimento do Hospital Otorrino, com fortes dores de cabeça e sangramento no nariz, no qual foi submetido a diversos exames, sendo solicitado a realização de cirurgia (Id. 130780598), no entanto, após analise do médico responsável o autor foi liberado à volta para casa. Assevera que continuou sentindo dores, sendo submetido a novos exames, nos quais foram constatados a ocorrência de obstrução nasal, coriza, secreção e sangramento nasal esquerdo recorrente, com indicação de cirurgia em caráter de urgência, conforme laudo médico id. 130780591, pelo qual foi negado pela operadora do plano de saúde.

Firme em seus argumentos requereu a liberação dos procedimentos cirúrgicos e todos os exames, medicamentos e procedimentos que se fizerem necessário à total satisfação da sua saúde (id. 130779836).

A juíza
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, “
para determinar que a requerida autorize em imediato liberação dos procedimentos cirúrgicos consubstanciados nas guias de nº. 142699199, 142698778, 142699129, 142698450, 142699362 e 142698656 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem necessários, sob pena de multa
” (id. 131372341).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que dentre os procedimentos solicitados pelo autor/agravado, o único negado foi a “Sinusotomia Esfenoidal por videoendoscopia”, justamente por não constar no rol de procedimentos da ANS, sendo que todos os demais foram autorizados. Esclarece que não houve comprovação do preenchimento dos requisitos necessários para tornar obrigatório o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS. Sustenta a ausência de abusividade no contrato de adesão do plano de saúde e do flagrante excesso na aplicação da astreintes, sendo necessária a sua extinção ou redução proporcional e razoável.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor, ora agravado, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório elaborado pelo médico
Dr. Alonso Alves Filho, CRM-MT 1261
,
com a indicação do procedimento cirúrgico em caráter de urgência (id. 130780591).

Nesse passo, tenho que a douta magistrada
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do autor, ora agravado, notadamente considerando o risco salientado no laudo médico.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelos documentos anexados nos autos bem como a necessidade da autora no tratamento acerca da REALIZAÇÃO DA CIRURGIA imprescindível para seu desenvolvimento, visto que é de risco, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O caso do autor também é de urgência, vez que a cirurgia é essencial para o seu desenvolvimento e garantia de vida e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana
.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o §3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.”
(id.
131372341
– autos de origem - destaquei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Não obstante, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou por indicar a cirurgia, em caráter de emergência, esta é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente, ressalto, por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

A propósito, trago julgados dos Tribunais em casos semelhantes, guardadas as peculiaridade,
in verbis
:

“
PLANO DE SAÚDE – Autogestão – Inaplicabilidade do CDC, mas não afasta a observância dos deveres inerentes às relações contratuais, de boa-fé objetiva, cooperação, solidariedade, confiança e lealdade e o cumprimento das próprias finalidades do contrato de assistência à saúde -
Negativa de cobertura aos de exames Sinusotomia Frontal intranasal por Videoconferência e Sinusotomia Esfenoidal por Videoendoscopia, - Abusividade – Expressa indicação médica fundamentada
- Inteligência das súmulas 102 e 96 do TJSP - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Sentença mantida – Recurso desprovido.”
(TJSP, RAC n. 1029205-80.2020.8.26.0576, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Alcides Leopoldo, j. 18.06.2021 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SINUSITE CRÔNICA  CID 10:J34.2.
PRESCRITO PROCEDIMENTOS DE SEPTOPLASTIA E SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. QUADRO DE URGÊNCIA.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Tese de não enquadramento do tratamento no rol da ans. Rol exemplificativo. Precedentes do STJ. Direito do agravado de recebimento do tratamento na forma prescrita.
Tese de irreversibilidade. Rejeição. Jogo de ponderação entre os direitos que envolvem a lide. Risco de perecimento do direito. Manutenção da decisão recorrida. Recurso conhecido e não provido
.” (TJAL, RAI n.º 0808735-55.2023.8.02.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Tutmés Airan de Albuquerque Melo, j. 23.11.2023 – destaquei).

“
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. EXCEÇÃO CONFIGURADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Por ocasião do julgamento dos EREsp nº 1889704/SP e EREsp nº 1886929/SP, o colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu que a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa, mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no rol da ANS. 2. A Lei de Planos de Saúde (nº 14.454/2022) veio confirmar o entendimento de que, na ausência de previsão de determinado procedimento no rol da ANS, desde que atendidas, alternativamente, determinadas condicionantes, devem os planos de saúde autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico assistente.
3. Na hipótese, o laudo médico atesta a imprescindibilidade do tratamento e a ineficácia de outros procedimentos médicos previstos para a patologia que acomete a paciente, razão pela qual a cobertura dos procedimentos indicados - sinusotomia frontal intranasal por vídeoendoscopia (código 30502357) e sinusotomia esfenoidal por vídeoendoscopia (código 30502349) -, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra-se nas exceções que autorizam a condenação do plano de saúde a cobri-lo.
4. Recurso conhecido e provido.”
(TJDF, RAC n.º 07096197920218070009, 7ª Turma Cível, Rel. Des. Mauricio Silva Miranda, j. 26.07.2023 – destaquei).

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024