Tribunal: TJMT
Processo: 0006485-71.2016.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0006485-71.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), NANCI MORAES MARTINS - CPF: 415.426.901-10 (APELADO), CIRO DE SOUZA - CPF: 089.206.177-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S): UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S): NANCI MARTINS
FONTOURA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA PÓS-OPERATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed
Caceres
Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que determinou a cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados à cirurgia bariátrica de Nanci Martins
Fontoura
, bem como condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia principal consiste em verificar se o plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras relacionadas à bariátrica, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS, e se houve a configuração de dano moral pela negativa de cobertura.

III.
Razões de decidir

3. As cirurgias pós-bariátricas, quando indicadas por laudo médico, são consideradas essenciais para o restabelecimento da saúde e integridade física do paciente, configurando abuso a negativa de cobertura sob o argumento de caráter estético.

4. A negativa indevida de cobertura, em desconformidade com o entendimento jurisprudencial e laudo médico, gera dano moral indenizável, diante do impacto na dignidade e saúde do paciente.

IV.
Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento:
"A recusa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando justificadas por laudo médico, é abusiva, mesmo que não expressamente previstas no rol da ANS, sendo devida a indenização por danos morais em caso de negativa indevida."

__________________________________________________________

Dispositivos relevante
s
:

C
PC
/
2015
,
arts
.
355, I, e 370.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3ª Turma, j. 05/02/2019,
DJe
12/02/2019.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se deRecurso de Apelação Cível interposto por
Unimed
Caceres
Cooperativa De Trabalho Médico
,

contra sentença
(ID nº
240281219
)
proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara Cível de
Várzea Grande
/MT, que nos autos da Ação
de Obrigação de Fazer
, ajuizada por
Nanci Martins
Fontoura

em face de

Unimed
Caceres
Cooperativa De Trabalho Médico
,
deu procedência aos pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“(...)

DIANTE DISSO, JULGO PROCEDENTES

os pedidos
desta Ação de Obrigação de Fazer para
DETERMINAR
que a ré
FORNEÇA
o necessário aos procedimentos cirúrgicos a que a autora necessita, inclusive, material e medicamentos requisitados pelo médico.

CONFIRMO
a tutela de urgência concedida em sede de Agravo de Instrumento.

Ainda,
CONDENO
a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pelo princípio da sucumbência condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do NCPC. Deverá a ré recolher as custas processuais com base no valor atualizado da condenação, sob pena de anotação às margens da distribuição em seu nome, com base na condenação supra fixada, para lastrear eventual Execução Fiscal.
(...)”

Em suas razões recursais, a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

1.

Preliminar

1.
1
. Cerceamento de Defesa
.

2.
Mérito Recursal

2
.
1
.

Inobservância do colegiado quanto a
D
i
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e
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a

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r
e

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o

E
s
t
é
t
i
c
o
, bem como a necessidade de perícia técnica;

2.
2
. Da previsão Contratual
, conforme previsto pela Lei nº 9.656/98, na qual está vinculado ao rol da ANS
;

2.
3
. D
a inocorrência

de
Danos Morais
c/c o

q
uantum indenizatório.

Recurs
o tempestivo e custas recolhidas.
(ID nº 240281227 e
240281225
).

Devidamente intimado a parte Apelada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 240281229.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desemba
rgador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S): UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):
NANCI MARTINS FONTOURA

VOTO – PRELIMINAR

Egrégia Câmara:

Reitero se tratar de Recurso de Apelação Cível interposto por
Unimed
Caceres
Cooperativa De Trabalho Médico,
contra sentença (ID nº 240281219) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por
Nanci

Martins
Fontoura

em face de
Unimed
Caceres
Cooperativa De Trabalho Médico,
deu procedência aos pedidos iniciais.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pelo Apelante.

1.1
Do Cerceamento de Defesa

A apelante argumenta que a sentença de primeiro grau foi proferida de forma precipitada, negando-lhe o direito de apresentar provas médicas indispensáveis para o caso.

A ausência dessas provas, segundo a apelante, impede a correta avaliação da natureza das cirurgias solicitadas (reparadoras ou estéticas), o que é fundamental para determinar a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Ao impedir a produção da prova pericial, a Apelante arguiu que
a
decisão de primeira instância teria violado o direito do contraditório e

ampla defesa. Assim, a apelante requereu a anulação da sentença para que seja realizada uma nova análise do caso, com a devida produção das provas periciais.

Pois bem.

Em que pesem as alegações da Ré, verifica-se que não devem ser acolhidas uma vez que, não há que falar em cerceamento de defesa quando a produção de provas se mostra absolutamente ineficaz.

Como é cediço, cabe ao Juiz zelar pelo rápido andamento das causas, podendo determinar as diligências necessárias, indeferindo as inúteis e meramente protelatórias, em consonância com o poder de instrução processual conferido pelo
art. 370
e pela previsão de julgamento antecipado da lide pelo
art. 355, inciso I, ambos do Código de Processo Civil
, o que ocorreu no caso em questão, motivo pelo qual não há que se falar em cerceamento de defesa.

Nesse sentido
, jurisprudência deste
Eg
. Tribunal:

R
ECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE BLEFAROCALÁSIA COM RETIRADA DE EXCESSO DE PELE NAS PÁLPEBRAS QUE VEM COMPROMETENDO A VISÃO DO PACIENTE – ALEGAÇÃO, PELA OPERADORA DO
PLANO
DE
SAÚDE
, DE QUE SE TRATA DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO –
PRELIMINAR DE
CERCEAMENTO
DE
DEFESA
PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL PARA CONSTATAÇÃO DESSE FATO – DESNECESSIDADE
– SUFICIÊNCIA DOS LAUDOS E RELATÓRIOS MÉDICOS APRESENTADOS NOS AUTOS – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PARA RESTABELECIMENTO DA
SAÚDE
OCULAR DA PACIENTE – PROCEDIMENTO REPARADOR SEM CARÁTER ELETIVO OU DE ESTÉTICA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR CONDIZENTE COM O ART. 85, § 2º, DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – APELOS DESPROVIDOS.
1. Não há nulidade da sentença por
cerceamento
de
defesa
caracterizado pela negativa de produção de prova pericial e oral se os documentos já exibidos nos autos são capazes de conferir certeza ao julgador para formação de seu livre convencimento.
2. “Demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico de retirada de excesso de pálpebra foi recomendado em razão da diminuição da visão do paciente, injustificada se mostra a recusa na cobertura do procedimento sob alegação de que a cirurgia tem natureza estética” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – RAI 1004832-86.2017.8.11.0000 – Rel. Des. JOÃO FERREIRA FILHO – j. 31/07/2018). 3. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do
plano
de
saúde
para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial” (STJ – 3ª Turma –
AgInt
no REsp 1724233/MG – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 02/09/2019,
DJe
10/09/2019). 4. “Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4ª Turma –
AgRg
no
AREsp
662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015,
DJe
22/06/2015). 5. Deve ser mantido, pois, o valor indenizatório fixado em R$ 10 mil, porque além de atender o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, não diverge dos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes. 6. “Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação” (STJ – 4ª Turma –
AgInt
no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019,
DJe
18/11/2019). 7. Devem ser mantidos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação se condizentes, como no caso, com os parâmetros do art. 85, §2º, do CPC. (
RAC
n° 1009527-57.2017.8.11.0041, Rel. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, j. em 22/09/2020)

Igualmente, considerando que a prova necessária ao deslinde da lide é essencialmente documental e considerando que o feito conta com elementos suficientes para formar seu convencimento, notadamente com relação a negativa da cobertura pleiteada e os fundamentos apresentados pela parte Ré para tanto, não se mostra necessário
a
dilação probatória
.

Desse modo,
rejeito
a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pelo apelante.

É como voto.

VOTO – MÉRITO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

2.1.
Inobservância do colegiado quanto a Diferença entre cirurgia e procedimento Estético, bem como a necessidade de perícia técnica

A apelante discorda da decisão de primeira instância que determinou que o plano de saúde custeasse determinadas cirurgias. Ela argumenta que esses procedimentos são puramente estéticos e não possuem caráter reparador, como exige a
legislaçã
o. A apelante também alega que não foram apresentadas provas suficientes para justificar a necessidade médica dessas cirurgias.

Por isso, a apelante solicita a realização de uma perícia médica para confirmar a natureza estética dos procedimentos e, consequentemente, a não obrigatoriedade do plano de saúde em cobri-los. A apelante sustenta que a decisão de primeira instância viola o princípio da autonomia privada das operadoras de saúde e a legislação vigente.

Pois bem.
Extrai-se dos autos
acostados no processo,

laudo médico
que
indica a
necessidade de procedimento cirúrgico reparador,

bem
como
foi
salientado pelos médicos,
“
não é meramente estético
”
. Logo, colaciono a
Súmula n.º 102
do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
, que entendo
reputável
ao caso,
verbis
:

Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experiment
al ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Diante disso
, não há de se falar em procedimento estético,
portanto,
afasto
a tese aventada pel
o
apelante.

2.2.
Da previsão Contratual, conforme previsto pela Lei nº 9.656/98, na qual está vinculado ao rol da ANS

A apelante contesta a decisão que a obrigou a custear procedimentos cirúrgicos estéticos.
E
la argumenta que, conforme a lei e o contrato com o plano de saúde, a cobertura é limitada aos procedimentos listados pela ANS e que as cirurgias solicitadas não se encaixam nessa categoria. A apelante também alega que a ausência de comprovação da necessidade médica dos procedimentos e a natureza exclusivamente estética
dos mesmos
justificam a negativa de cobertura.

Pois bem.

Conforme relatado anteriormente, no caso em testilha, trata-se de cirurgia
pós-
bariátrica, na qual o não prosseguimento
desta
pode gerar se
veras prejuízo para a parte apelada. Noutro giro
,
cabe salientar que há nos autos laudo médico que confirma que o pr
ocedimento não é meramente estético.

Neste sentido, cito ementa de julgado deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO
DE
SAÚDE
– NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO – PÓS-
CIRURGIA

BARIÁTRICA
– RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR
LAUDOS

MÉDICOS
– TEMA 1069 –
CIRURGIAS
PLÁSTICAS –
NECESSIDADE
– REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA
SAÚDE
– PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREQUESTIONAMENTO - REJEIÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O
tratamento
da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos
planos
de
saúde
, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a
saúde
do indivíduo.

A operadora do
plano
de
saúde
deve arcar com os
tratamentos
destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da
cirurgia

bariátrica
para o
tratamento
da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam
tratamento
.

Havendo indicação
médica
para
cirurgia
plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-
cirurgia

bariátrica
, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o
tratamento
não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da
saúde
do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (TEMA 1069).

O princípio da dignidade da pessoa humana, princípio máximo do Estado Democrático de Direito, reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo e estabelece que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade, ou seja, todo ser humano é dotado desse preceito.

(N.U 1002481-87.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024,
Publicado
no DJE 13/09/2024)

Sob essas premissas
, verifico que não merece guarida a presente tese,
portanto,
rejeito.

2.3.
Da inocorrência
de
Danos Morais c/c o quantum indenizatório.

A apelante contesta a decisão que a condenou a pagar indenização por danos morais à paciente.
A empresa argumenta que não praticou nenhum ato ilícito ao negar a cobertura para
o procedimento solicitado, pois agiu de acordo com o contrato e a legislação vigente.

Além disso, a apelante afirma que a paciente não comprovou que sofreu qualquer dano moral e que o valor da indenização fixada na sentença é excessivo e desproporcional ao alegado dano
.

Pois bem. No caso em exame,
a negativa de cobertura para o tratamento pós-bariátrico, além de violar o contrato firmado entre as partes, causou à
apelada, danos
morais inegáveis. As sequelas físicas do procedimento, como a sobra de pele e a flacidez, somadas à ausência de tratamento adequado, geraram intenso sofrimento psicológico, comprometendo sua autoestima e qualidade de vida.

A prova pericial, aliada ao laudo médico, demonstra a necessidade do tratamento e as consequências da sua negativa. Nesse sentido, a jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido a configuração do dano moral em casos semelhantes, considerando a violação à dignidade da pessoa humana e o sofrimento psíquico decorrente da conduta ilícita da operadora de plano de saúde.

Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira:

RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE DESPROVIDO – RECURSO DE MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL PARCIALMENTE PROVIDO.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” https://processo.stj.jus.br/repetitivos/
temas_repetitivos
/
pesquisa.jsp?novaConsulta
=
true&tipo_pesquisa
=
T&cod_tema_inicial
=1069&cod_tema_final=1069.”

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019,
DJe
12/02/2019).

Comprovado que as cirurgias pleiteadas não possuem finalidades meramente estéticas, mas constituem procedimentos indispensáveis ao restabelecimento físico e psicológico da autora, mostra-se ilegítima a recusa de cobertura de tais procedimentos pela operadora de plano de saúde. A recusa indevida à cobertura é causa suficiente de danos morais, superando o plano dos meros aborrecimentos e dissabores.

(N.U 1002675-92.2023.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2024,
Publicado
no DJE 18/09/2024)

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da sentença vergastada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora apelante, a
o pagamento de indenização por danos morais em favor da autora
, ora apelada.

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários, de 15% para 20% sobre o valor da condenação
,

mantendo os ônus sucumbenciais na forma já determinada na sentença.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Des
embargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024