Tribunal: TJMT
Processo: 1002341-62.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002341-62.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), DELSO TROMBETTA - CPF: 297.263.959-68 (AGRAVADO), TIAGO MATHEUS SILVA BILHAR - CPF: 653.731.200-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA -
PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1002341-62.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: DELSO TROMBETTA

4ª Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pelo agravado.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n° 1010779-73.2023.8.11.0045), que DELSO TROMBETTA, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida forneça a medicação Erivegde (Vismodegibe) ao Autor, conforme prescrição médica de Id. 137302950 – Pág. 3 – Processo de Origem, no prazo de até 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

AGRAVO:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que a ausência de cobertura contratual, regimental e legal, afasta a probabilidade do direito e enseja a revogação da liminar.

Alega que o medicamento solicitado não faz parte do rol de medicamentos de cobertura obrigatória definidos pela diretriz de utilização (DUT) 64 da Agência Nacional de Saúde, do Anexo II da Resolução Normativa 465/21, logo, totalmente legítima a negativa da Agravante.

Ademais, o instrumento contratual prevê de forma clara e destacada, a exclusão de procedimentos e eventos que não preencham os critérios definidos na DUT.

Pugna pelo provimento do recurso, para afastar definitivamente a antecipação de tutela em razão da falta de cobertura contratual.

Liminar indeferida (id. 209521660).

Contraminuta (id. 204932181).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 207991664).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pelo agravado.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida UNIMED NORTE, na modalidade Uniempresa Estadual Coparticipado Nova Variação, com registro na ANS sob nº 458268083. Foi diagnosticado com
Carcinoma Basocelular
e recomendado o uso do medicamento Erivegde (Vismodegibe) para tratamento da doença.

Solicitou a concessão do medicamento a operadora de saúde, no entanto, teve a cobertura negada ao argumento de que o medicamento solicitado não está incluso entre os medicamentos de cobertura obrigatória definida na Diretriz de Utilização (DUT nº 64) da ANS, do anexo II da Resolução Normativa 465/11.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano e teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, máxime se há indicação médica.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

O perigo do dano foi demonstrado pelo laudo médico anexado, que pontuou a necessidade do tratamento, esclareceu que é medicamento que tem registro na ANS, bem assim não se trata de medicamento off-label (id. 137302950 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NINTEDANIBE
– TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL – DOENÇA SIMILAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (art. 300, do CPC).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de evolução do quadro
.
Consoante os documentos dos autos de origem, o autor se encontra submetido ao tratamento de home care (id.128490895), bem como a medicação em questão, se encontra relacionada no Rol da ANS, conforme se infere da Resolução Normativa - RN n. 477, de 12 de Janeiro de 2022, em seu anexo II, ainda que para tratamento de outra doença similar de câncer de pulmão, tratando-se o presente caso, da exceção à regra. E conforme se extrai da bula do medicamento OFEV (NINTEDANIBE), o fármaco em questão é apontado para tratamento da doença do autor/agravado. Outrossim, conforme se extrai da norma disposta no artigo 10, inciso VI e § 6º da Lei 9.656/98, as coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12, da mesma norma, são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária. Os dispositivos do art. 12 da Lei 9.656/98 se referem à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

(N.U 1022627-95.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 27/11/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO
– RISCO DE TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
A agravada foi diagnosticada com câncer no ovário esquerdo, conforme laudo médico apresentado no id nº 78146339, que também indicou o uso de OXALIPLATINA COM ERIBULINA E BEVACIZUMABE, com necessidade de imediato tratamento, sob o risco de vir a óbito
. III -
Não pode a agravante, sob qualquer pretexto, se furtar de atender ao tratamento recomendado por profissional médico, mormente por se tratar de fármaco de extrema necessidade para a saúde da recorrida
.
(N.U 1005267-84.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/05/2022, Publicado no DJE 19/05/2022)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICA.
TRATAMENTO. MEDICAMENTO. ERIVEDGE. VISMODEGIBE. ANTINEOPLÁSICO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS
. MODIFICAÇÃO DO PRAZO E MULTA. INVIÁVEL. DECISÃO MANTIDA 1. Evidenciada a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC),
impõe-se a manutenção da concessão do pedido provisório atinentes à determinação ao Plano de Saúde que autorize e custeie o medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico e antineoplásico prescrito ao paciente.
2. Inviável proceder, em caráter sumário, à modificação do prazo e da multa fixados pelo Juízo de origem por inexistir qualquer comprovação, de plano, quanto aos alegados procedimentos necessários para o devido cumprimento da obrigação. 3. Recurso conhecido e não provido.
(TJ-DF 07018273320238070000 1680366, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 22/03/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/04/2023)

Agravo de Instrumento – TUTELA ANTECIPADA - Plano de saúde -
Decisão que antecipou os efeitos da tutela, para determinar que a agravante custeasse o medicamento Vismodegibe 150mg - (EVERIDGE) utilizado no tratamento de câncer - negativa de cobertura ilegal
– presentes os requisitos do art. 300 CPC – aplicação da Súmulas 95 e 102 do TJSP - Julgado do STJ, nos Embargos de Divergência em Recursos Especiais (de nºs 1.886.929 e 1.889.704), não está apto a afastar o posicionamento consolidado deste Sodalício, uma vez que, até o presente momento, os acórdãos respectivos não transitaram em julgado - decisão mantida – Recurso não provido.
(TJ-SP - AI: 22569089320228260000 SP 2256908-93.2022.8.26.0000, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 04/11/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/11/2022)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 207991664):

“(...)
Da análise das documentações anexadas aos autos, dentre elas diversos laudos médicos, comprova-se a situação vivenciada pelo agravado, demonstrando a necessidade do fornecimento do tratamento solicitado pela profissional que o acompanha
. Dúvidas, não há, portanto, que paciente, necessita do acompanhamento prescrito para melhor qualidade de vida, restando acertada a decisão que determinou o fornecimento do medicamento.

De suma importância destacar que o medicamento é de alto custo. Conforme rápida consulta na internet tal fármaco custa em média R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e, o paciente não possui condições de arcar com tal medicamento de forma particular.

Ademais, sabe-se que, na maioria dos casos, a negativa do tratamento ocorre porque não consta no rol da ANS e/ou, porque se trata de natureza experimental, contudo, sobre isso, a jurisprudência já se firmou no sentido de afastar referida arguição de negativa, garantindo o tratamento aos pacientes.

(...)

Ainda, em se tratando do tratamento prescrito, tampouco há de se admitir que a ausência de previsão no rol da ANS sirva, também, de motivo para o não fornecimento dos procedimentos.

Nesta senda, o caso do paciente é delicado e o direito à vida deve ser preservado, pois a doença que o acomete é séria e exige cuidados e tratamentos intensos. (...)”

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento
.

Constatada a verossimilhança das alegações da autora, dispensável a exigência de prestação de caução idônea, pois, caso seja vencida na demanda, poderá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Na mesma linha, com relação a alegada irreversibilidade da medida, a concessão da tutela não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação, sendo a questão de cunho apenas patrimonial, caso a requerida seja a vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024