Tribunal: TJMT
Processo: 1032956-77.2022.8.11.0041
Relator(a): TATIANE COLOMBO
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-04
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032956-77.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Indenização do Prejuízo, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JULIANA RODRIGUES DE ARAUJO - CPF: 040.623.341-19 (APELANTE), JOAO VITOR BRANDAO JORDAO - CPF: 064.506.191-39 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO GUERRA KNEIP ROSA - CPF: 066.336.201-60 (ADVOGADO), MURILO MASSOLI LEIRIAO - CPF: 044.205.691-58 (ADVOGADO), Em segredo de justiça - CPF: 096.327.411-29 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JULIANA RODRIGUES DE ARAUJO - CPF: 040.623.341-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IVO FERREIRA DA SILVA - CPF: 106.718.111-34 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), IVO FERREIRA DA SILVA - CPF: 106.718.111-34 (ADVOGADO), Em segredo de justiça - CPF: 096.327.411-29 (APELADO), MURILO MASSOLI LEIRIAO - CPF: 044.205.691-58 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. LIMITAÇÃO DECLARADA NULA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
RECURSO DA OPERADORA PROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

Apelações interpostas contra sentença que: (i) declarou a ilegalidade da cobrança de coparticipação superior a duas mensalidades do plano de saúde; e (ii) julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais formulado pela beneficiária.

II. Questão em discussão:
2. As controvérsias recaem sobre:
(i) se houve julgamento extra petita ao limitar a cobrança da coparticipação, sem que tal pedido constasse na exordial;
(ii) se a negativa inicial de cobertura do tratamento multidisciplinar caracteriza ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir:
3. A sentença excedeu os limites do pedido inicial ao limitar a cobrança de coparticipação a duas mensalidades do plano, configurando julgamento extra petita, vedado pelo art. 492 do CPC/2015. A cláusula contratual de coparticipação deve prevalecer, sendo afastada a limitação imposta pela sentença.
4. Quanto aos danos morais, a negativa de cobertura foi embasada em interpretação contratual razoável e não ocasionou agravamento da saúde da beneficiária, não caracterizando ato ilícito capaz de gerar reparação. Precedentes do STJ reafirmam que meros dissabores contratuais não ensejam compensação por dano moral.

IV. Dispositivo e tese:
5. Recurso da Unimed Cuiabá provido para excluir a limitação da cobrança de coparticipação. Recurso de L. A. S. desprovido quanto ao pedido de indenização por danos morais.
Tese de julgamento:

"É nula a decisão que limita a cobrança de coparticipação sem que haja pedido expresso na inicial."

"A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada em dúvida razoável sobre o contrato, não configura ato ilícito gerador de danos morais."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

L. A. S.
, representada por sua genitora Juliana Rodrigues de Araújo, e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpuseram Recursos de Apelação Cível em face da sentença de ID 225828168, proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória e pedido de Tutela Antecipada, que tramitou perante a 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT.

A sentença julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, determinando que a Requerida autorize e custeie os “
tratamentos em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Terapia de Apoio Multidisciplinar com Psicologia conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada
”. Além disso, a sentença afastou o pedido de indenização por danos morais formulado pela Autora e condenou as partes igualmente (50% para cada) aos ônus sucumbenciais.

Em suas razões recursais (ID 225828175), a apelante L. A. S. alega que o ato ilícito praticado pela Unimed Cuiabá, consistente na recusa na autorização do tratamento prescrito, caracteriza o dever de indenizar.

Argumenta que para a melhora do quadro clínico do paciente com Transtorno Espetro Autista (TEA) se faz necessário o início imediato tratamento prescrito pelo médico responsável, de maneira que o início tardio ocasiona perdas irreparáveis para o desenvolvimento do menor.

Afirma que a médica indicou o início do tratamento no dia 30/03/2022, todavia o tratamento teve início apenas no dia 16/09/2022, e que esse atraso de aproximadamente 5 (cinco) meses configura “
ato ilícito grave
” – sic.

Aponta que a jurisprudência tem reconhecido o dano moral
in re ipsa
quando há retardo na autorização ou negativa de cobertura de procedimentos médicos.

Assim, requer o provimento do apelo para reformar a sentença, condenando a requerida/apelada Unimed Cuiabá ao pagamento de danos morais no importe de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Por sua vez, a Unimed Cuiabá, em suas razões (ID 225828176), argumenta que a sentença é
extra petita
ao reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas limitando o seu valor em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Afirma que o pedido da inicial não poderia ser aditado após o saneamento do processo e sem intimação anterior da parte contrária.

Sustenta que o contrato prevê os percentuais aplicáveis a título de coparticipação e que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o percentual de 30% (trinta por cento) a título de coparticipação não é abusivo.

Ressalta que a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões, de maneira que não se revela legítimo e justo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Reafirma que agiu em estrito cumprimento da legislação e que a cobrança de coparticipação evita o enriquecimento sem causa da paciente, ora Apelada.

Por fim, requer o provimento do apelo para reformar a sentença, a fim de afastar a possibilidade de cobrança de coparticipação de até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, por se tratar de condenação arbitrária.

Contrarrazões em ID 225828182 e ID 225828183.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recursal reside na ocorrência, ou não, de julgamento
extra petita
, em virtude da sentença limitar a cobrança de coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades do plano de saúde, e se os fatos geram, ou não, o dever de indenizar da Unimed Cuiabá pelos supostos danos morais sofridos pela apelante/apelada Livia.

A respeito da preliminar recursal de ocorrência de julgamento
extra petita
, arguida pela apelante Unimed Cuiabá, deve-se observar que na inicial a Autora/Apelada requereu, no mérito:

Dessa forma, como a sentença recorrida (ID 2258281680) analisou e estabeleceu que a cobrança de coparticipação superior a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade é ilegal, cujo pedido não consta na exordial, não restam dúvidas que a limitação é nula, pois padece do vício
extra petita
.

De acordo com o artigo 492 do Código de Processo Civil, “
É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado
”.

Logo, a parte da sentença que limita a cobrança da coparticipação deve ser decotada, pois não fez parte do pedido da inicial, prevalecendo o que está firmado no contrato firmado entre as partes.

Nesse sentido decidiu esta Egrégia Corte Estadual recentemente:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO. (...). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a indenizar por danos morais em razão da demora na efetiva disponibilização do tratamento recomendado por prescrição médica.

II. Questão em discussão:

2. O recurso suscita, preliminarmente, (i) a ausência de interesse processual da autora, tendo em vista a prévia autorização administrativa do tratamento, e (ii) nulidade da sentença por decisão ultra e extra petita ao vedar a cobrança de coparticipação sem que esta tenha sido requerida.

3. No mérito, debate-se a responsabilização da operadora de saúde pela demora na disponibilização do tratamento e a obrigação de reparação por danos morais.

III. Razões de decidir:

4. O interesse processual está configurado, uma vez que, além do custeio do tratamento, o pedido inicial abrange indenização por danos morais. Preliminar rejeitada.

5.
Na preliminar de nulidade, assiste razão à apelante quanto ao ponto extra petita. O pedido inicial não requereu afastamento da coparticipação, o que torna a sentença nula nessa parte, permitindo a cobrança de coparticipação se contratualmente prevista.

(...)

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "É nula em parte a sentença que, ao confirmar a tutela de urgência, veda a cobrança de coparticipação não pleiteada na inicial, podendo esta ser aplicada conforme previsão contratual.
(...)
(N.U 1011294-23.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024) – destaquei.

Assim sendo, o apelo da Unimed Cuiabá comporta provimento, para afastar a limitação imposta na sentença, a título de cobrança de coparticipação.

Quanto ao segundo apelo, a autora/apelante Livia argumenta que o início tardio do tratamento, devido à negativa indevida do plano de saúde, configura o ato ilícito e o dever de indenizar pelo dano moral sofrido, que é
in re ipsa.

É incontroverso nos autos que a menor Livia é portadora do Transtorno do Espetro Autista e necessita do tratamento com Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Terapia de Apoio Multidisciplinar com Psicologia, conforme prescrição médica acostada na exordial (ID 225827710).

Ocorre que, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não decorreu longo lapso temporal para o início do tratamento.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F.84-0) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – INCORPORAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COPARTICPAÇÃO POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
DANO MORAL – INEXISTÊNCIA
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

(N.U 1039689-16.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 28/08/2023) – destaquei.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ
(AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023) – destaquei.

No mesmo norte:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE. PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. REEMBOLSO. PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO. COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE INTERESSE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. DÚVIDA RAZOÁVEL. ART. 188, I, DO CC. HONORÁRIOS. VALOR JUSTO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovado a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).
Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022) – destaquei.

É relevante consignar que logo após o ingresso da demanda e o deferimento da tutela de urgência, a Requerida/Apelada autorizou e custeou o tratamento indicado.

Ademais, o conjunto probatório não permite concluir que houve agravamento da saúde da Autora/Apelante devido à negativa do plano de saúde, circunstância que seria capaz de caracterizar o alegado dano moral.

Somado a isso, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO, NA FORMA E PERIODICIDADE INDICADAS NO LAUDO MÉDICO ELABORADO PELA NEUROLOGISTA INFANTIL - RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO
– PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA AUTORA E PROVIDO EM PARTE O RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. “(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias” (N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022). Quanto ao dano moral, em que pese a negativa por parte da operadora de plano de saúde, não está configurado por não se verificar que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento à autora, a ponto de caracterizar o dano subjetivo.
Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.
(...)
(N.U 1004448-95.2023.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 24/07/2024) – destaquei.

Por consequência, não há que se falar em dever ressarcitório, impondo a manutenção da sentença quanto ao indeferimento da indenização por danos morais.

Diante do exposto,
conheço
dos Recursos de Apelação,
nego provimento
ao apelo da autora L. A.S. e
dou provimento
ao apelo da requerida Unimed Cuiabá, a fim de decotar da sentença o trecho que limita a cobrança da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades do plano de saúde.

Por consequência,
mantida a sucumbência recíproca
, incabível a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2024