Tribunal: TJMT
Processo: 1038757-28.2021.8.11.0002
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038757-28.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MELISSA MARIA DE BARROS COSTA MARQUES - CPF: 912.482.721-53 (APELADO), J. L. C. M. M. - CPF: 055.149.101-99 (APELADO), THALITA SOUZA SANTOS - CPF: 043.650.761-75 (ADVOGADO), VANESSA TEIXEIRA NUNES - CPF: 071.996.143-22 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), MELISSA MARIA DE BARROS COSTA MARQUES - CPF: 912.482.721-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA) :REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – REJEITADA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar a provas necessárias à instrução do feito.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1038757-28.2021.8.11.0002

APEL
ANTE:
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico.

APEL
ADA:
J.L.C.M.M.
representada por sua genitora Melissa Maria de Barros Costa Marques.

4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Apelação Cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais, que J.L.C.M.M.
representada por sua genitora Melissa Maria de Barros Costa Marques,
move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

SENTENÇA
(ID 210111612): julgou parcialmente procedente o pedido inicial oficializado na
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização Danos Morais
, ajuizada por J.L.C.M, menor impúbere, neste ato representado pela sua genitora Melissa Maria de Barros Costa Marques, em desfavor Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida ao id. 73572426 e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde ao id. 72088843.

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais. A autora pagará honorários ao patrono da ré de 10% sobre a pretensão que sucumbiu (indenização por danos morais), e a ré pagará honorários ao advogado do autor de 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em relação ao autor.

APELO
(ID 210111622): alega, em preliminar, que o indeferimento da produção da prova pericial e o correspondente julgamento da lide de forma antecipada acarretou prejuízo a recorrente bem como incorreu em violação ao cerceamento de defesa.

Afirma que a sentença, no que toca a cobertura do tratamento prescrito, determinou o cumprimento, pela operadora de saúde, de obrigação incerta, indeterminada e eterna, o que não pode prosperar, vez que manifestamente contrária as normas sanitárias que delimitam a validade de 30 dias do receituário. Para a recorrente, a atualização do receituário e a necessidade de renovação periódica dos pedidos médicos decorre do entendimento exposto nas disposições normativas expedidas pelo CFM, art. 7º, §1º e Art. 13, ambos da Resolução nº 1.598/2005 e no parecer nº 20/2018, também emitido pelo CFM.

Aduz que negativa de cobertura do tratamento pelo método ABA e da terapia com acompanhante terapêutico foram lícitas porquanto referidos tratamentos não encontram previsão no rol da ANS e nem no contrato vigente.

Acrescenta que o tratamento com acompanhante terapêutico intermedia as relações do paciente com sua rotina, com as relações familiares, sociais e na escola. Assim, como a terapia em questão foi prescrita para ser realizada na rede de ensino, há o afastamento da responsabilidade do plano de saúde, cuja obrigatoriedade de cobertura é limitada ao ambiente clínico/hospitalar.

Sustenta que o contrato do qual a parte Apelada é beneficiária apresenta cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos sem previsão no rol da ANS. Com efeito, se a recusa da Unimed Cuiabá se funda em justificativa legal e contratual, não há que se falar em imposição de cobertura de tratamento cujo fornecimento não é obrigatório.

Pugna pelo provimento do recurso para acolher a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, para julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de cobertura do tratamento prescrito. Caso mantida a condenação, requer a modulação da obrigação de fazer para impor a parte autora a renovação periódica do pedido médico com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente a prescrição médica.

SEM CONTRARRAZÕES
(ID 210446686).

Em parecer a
D. PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 217449157) opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR

Em suas razões, a apelante Unimed
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção das provas cabíveis.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a produção das provas pleiteadas tinha por objetivo verificar a patologia que acomete a parte autora, ou verificar qual seria o melhor tratamento para a enfermidade, estas foram expressamente relatadas pela médica especialista que acompanhou o paciente, com destaque a recomendação de início imediato para redução dos efeitos da doença.

Deste modo, se afigura despicienda a produção probatória almejada, dado que as condições de saúde da parte autora foram descritas de forma pormenorizada nos relatórios médicos e exames anexados aos autos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais, que J.L.C.M.M.
representada por sua genitora Melissa Maria de Barros Costa Marques,
move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

SENTENÇA
(ID 210111612): julgou parcialmente procedente o pedido inicial oficializado na
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização Danos Morais
, ajuizada por J.L.C.M, menor impúbere, neste ato representado pela sua genitora Melissa Maria de Barros Costa Marques, em desfavor Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida ao id. 73572426 e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde ao id. 72088843.

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais. A autora pagará honorários ao patrono da ré de 10% sobre a pretensão que sucumbiu (indenização por danos morais), e a ré pagará honorários ao advogado do autor de 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em relação ao autor.

O autor, nascido em 20.06.2011, é beneficiário do plano de saúde da apelante, cadastrado sob o nº 0 056 993000501300 7, sem carências a cumprir (Id. 210111534).

Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e prescrito, por sua médica, o acompanhamento por equipe multidisciplinar para desenvolvimento normal dos aspectos cognitivo, linguístico e social, promoção da aprendizagem, redução da rigidez e estereotipia bem como eliminação de comportamentos desadaptados. Na ocasião foram prescritas as seguintes terapias: 11 horas semanais com Psicóloga; - 12 horas semanais de intervenção no ambiente escolar com Acompanhante Terapêutico; - 2 horas semanais com Psicopedagoga; - 3 horas semanais com Terapeuta Ocupacional; - 2 horas semanais de Musicoterapia; - 4 horas semanais de psicomotricidade com educador físico (Id. 210111539)

A requerida Unimed se recusou a custear o tratamento sob o argumento de que os tratamentos pelo método ABA, não estão previstos no instrumento contratual e nem encontra previsão no rol de procedimentos da ANS, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura.

Então, propôs o autor, ação de obrigação de fazer, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida “(...)
autorize e custeie a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa (...)”
.

Em sede de contestação, a requerida refutou a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos pelo método ABA, dos tratamentos de PISCOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, além de MUSICOTERAPIA e ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO em razão da falta de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS. Com relação a terapia com acompanhante terapêutico, informou tratar-se de terapia de caráter pedagógico, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura do plano, limitado àqueles realizados no ambiente hospitalar.

Da análise do mérito da demanda, o pedido inicial foi de parcial procedência, para confirmar a tutela de urgência deferida na fase inicial do processo e para excluir a pretensão de condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para julgar improcedente a ação e afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar prescrito a autora no modo e tempo que se fizer necessário bem como se cabível o afastamento da terapia de acompanhamento escolar.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 210111539
e seguintes
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido e nem o método a ser utilizado.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Ademais, a determinação de cobertura do tratamento multidisciplinar fixada na sentença recorrida não é nula e nem estabelece obrigação genérica, já que restou demonstrada a necessidade médica e a pertinência legal para o tratamento do transtorno que o autor enfrenta. Não se trata de condenação eterna, mas sim, de cumprimento contratual de prestação de serviço de saúde livremente celebrado entre as partes, com a particularidade de que eventuais negativas ou limitações de tratamento, cuja legalidade de cobertura já foi enfrentada pela presente demanda, haverão de ser consideradas abusivas e, portanto, ofensivas a determinação imposta.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora.

No que toca a específica terapia de “
acompanhante terapêutico em âmbito escolar
”, com razão a apelante, eis que embora suscitada como matéria de defesa, não foi devidamente apreciada na origem.

No caso, analisada a natureza da referida terapia, vê-se que ela extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais.

Assim, se a medida não é dotada de caráter médico-hospitalar, a obrigatoriedade de fornecimento, de fato, não pode ser imputada a operadora de saúde, mas sim ao Estado, à rede privada de ensino ou ainda ao representante legal do menor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do Resp. 2038651, assim manifestou:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2038651 - SP (2022/0363069-3) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO. (...) Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para fornecimento de acompanhante terapêutico escolar em ABA de forma individualizada. Requisitos do artigo 300 do CPC não preenchidos. Atendimento terapêutico escolar, que ante a natureza educacional, não guarda relação com serviços de assistência à saúde. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2311044-06.2023.8.26.0000 São José dos Campos, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 15/02/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

"Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor diagnosticado com síndrome do espectro autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Decisão que concedeu a tutela provisória para que a requerida disponibilize ao autor clínica médica em local próximo à sua residência. Tratamento, em princípio, que é indispensável para a saúde do beneficiário do plano. Clínica indicada pela agravante que se localiza a mais de 20 km da residência do agravado. Distância que inviabiliza o tratamento. Cobertura do tratamento de acordo com a prescrição médica, com exceção do atendimento terapêutico escolar, por não se enquadrar em atendimento à saúde. Decisão reformada em parte. Recurso parcialmente provido." (Agravo de Instrumento 2061379-05.2023.8.26.0000; Relator:
Ademir Modesto de Souza
; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Embu das Artes - 2a Vara Judicial; Data do Julgamento: 17/06/2023; Data de Registro: 17/06/2023)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Decisão que indeferiu a tutela antecipada pleiteada para obrigar a ré a fornecer à autora acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Irresignação. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Descabimento. Probabilidade do direito não demonstrada. Acompanhamento terapêutico que, aparentemente, extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Imprescindibilidade da realização de instrução processual. Recurso desprovido." (Agravo de Instrumento 2264773-70.2022.8.26.0000; Relator:
João Baptista Galhardo Júnior
; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/03/2023; Data de Registro: 08/03/2023).

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, a cobertura da terapia com acompanhante terapêutico em âmbito escolar.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a obrigatoriedade de cobertura da terapia de acompanhante terapêutico escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024