Tribunal: TJMT
Processo: 1038767-38.2022.8.11.0002
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1038767-38.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), H. S. M. S. - CPF: 085.744.461-14 (APELADO), ELENE CRISTINA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 029.749.741-39 (ADVOGADO), ROSINETE DA SILVA - CPF: 032.509.361-03 (APELADO), ROSINETE DA SILVA - CPF: 032.509.361-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, POR SEQUELA DE INFECÇÃO NA GESTÃO POR ZIKA VÍRUS – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – ÔNUS DO IMPUGNANTE – TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – THERASUIT –AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE –

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR E EQUIPAMENTOS NÃO RELACIONADOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DESCABIMENTO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
–

QUANTUM
INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É ônus daquele que impugna o deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita demonstrar a suposta capacidade financeira do beneficiário, do qual não se desincumbiu a Recorrente.

Uma vez indicados pelo profissional que acompanha a menor os tratamentos necessários para a melhora de seu quadro clínico, desarrazoada é a negativa de fornecimento pela prestadora de saúde, à exceção da terapia Therasuit, cuja recusa, nos termos da jurisprudência da Corte Superior e deste Sodalício, é lícita ante o não reconhecimento de sua eficácia pelas autoridades competentes.

Nos termos da jurisprudência do STJ, “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
”
(
AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Do mesmo modo, é autorizada a recusa de cobertura de equipamentos não ligados a ato cirúrgico.

A negativa de tratamento a criança com paralisia cerebral e microcefalia, causando transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde, enseja a reparação por danos morais.

O
quantum
indenizatório dos danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser reduzido quando excessivamente fixado.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1038767-38.2022.8.11.0002

APELANTE:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADA:

H. S. M. S.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por Heloisa Soares Merquiades Silva, representada por sua genitora Rosinete da Silva (proc. n. 1038767-38.2022.8.11.0002), julgou parcialmente procedente para condenar a Apelante a fornecer os medicamentos, equipamentos e terapias para o tratamento das sequelas decorrentes da infecção congênita pelo Zika Vírus, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, aduz, inicialmente, a necessidade de reforma da sentença para acolher a impugnação à gratuidade de justiça concedida à apelada, pois o ônus de provar a alegada hipossuficiência econômica é da parte que declara.

Afirma que “
a sentença se mostra absolutamente teratológica, uma vez que conseguiu transformar um contrato de plano de saúde em uma espécie de ALL INCLUSIVE, assim como a mera indicação médica em uma espécie de título executivo extrajudicial, capaz, de suprir toda e qualquer necessidade da Apelada
”.

Assevera que “
o serviço prestado pela Apelante limita-se tão somente a uma porção do sistema de saúde, qual seja, o suplementar, onde atua como administradora de um fundo (mutual) formado com numerário disponibilizado por toda a massa dos seus segurados e destinado a cobrir determinadas demandas de saúde previamente estabelecidas no contrato e em sua rede referenciada, e não a fornecer acesso ilimitado e universal a todas as demandas do grupo, uma vez que este é o papel do Estado
”.

Destaca que “
A Apelada tem todo o direito de escolher o procedimento, materiais e profissionais que bem entender para tratamento de seu quadro clínico, assim como se submeter a qualquer experimento que desejar. Tratando-se de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas ou pleitear do Estado brasileiro, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não tem acesso a dilação das obrigações contratuais que persegue
”.

Indica que “
No que concerne a EQUIPAMENTOS não relacionados a ato cirúrgico e MEDICAMENTOS de uso domiciliar e TERAPIAS EXPERIMENTAIS, a Lei 9.656/98, assim como a RN 465/2021 permitem, expressamente a exclusão desta cobertura nos contratos de plano de saúde
”.

Cita que “
A EQUOTERAPIA não conta com cobertura contratual, tampouco legal, uma vez que considerada alternativa (experimental) e NÃO OBRIGATÓRIA, também nos termos do PARECER nº 25 emitido pela ANS
”, bem como que o “
protocolo de FISIOTERAPIA THERASUIT, esta não está no rol de procedimentos da ANS, pelo que, desse modo, conforme definido recentemente pela Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a Operadora Ré não é obrigada a arcar com seus custos se a cura do paciente pode ser buscada por outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS
”.

Verbera a improcedência do pedido de indenização por danos morais diante da ausência de conduta ilícita praticada ou, subsidiariamente, caso mantida a condenação, a necessidade de redução do
quantum
indenizatório à luz do princípio da razoabilidade e do disposto no art. 944 CC.

Defende, ainda, a exorbitância da fixação de honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 15% diante da baixa complexidade da demanda.

Pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença nos moldes acima indicados.

Contrarrazões – Id. 221730878.

A Procuradoria Geral de Justiça, no parecer de Id. 2298441151, opina pelo parcial provimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, 05 de agosto de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de Apelação interposta por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por Heloisa Soares Merquiades Silva, representada por sua genitora Rosinete da Silva (proc. n. 1038767-38.2022.8.11.0002), julgou parcialmente procedente para condenar a Apelante a fornecer os medicamentos, equipamentos e terapias para o tratamento das sequelas decorrentes da infecção congênita pelo Zika Vírus, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00.

Anoto, de início, que, como cediço, é ônus daquele que impugna o deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita demonstrar a suposta capacidade financeira do beneficiário.

Assim, como nada trouxe a Apelante para desconstituir o deferimento conferido à Apelada, nenhum reparo deve ser feito na rejeição da impugnação à justiça gratuita.

Superada tal questão, verifica-se dos autos que a Apelada, de oito anos de idade, apresenta quadro de paralisia cerebral, quadriplegia espástica, microcefalia e epilepsia de difícil controle e desnutrição proteico calórica secundária (CID 10: G40.0, G80.0; N31.0; P35.0; F84) em decorrência de sequelas de infecção na gestação por Zika-vírus, necessitando de atenção e cuidados especiais em tempo integral.

A sentença condenou a Recorrente ao fornecimento dos seguintes medicamentos, equipamentos e terapias em específico:

“
DOS MEDICAMENTOS:

• Domperidona liquida . 6,5 ml 3 x ao dia . Para tratamento refluxo

• Leucogem xarope Trimomodulina 4,5 ml 2x ao dia para reforço da

• Puravit iminune 3,5 ml ao dia. Polivitaminico para tratamento da DPC

• Baclofen 10mg 2× ao dia . Relaxante muscular

• Kepra 2,5 ml 2× ao dia . Para tratamento epilepsia

• Fórmula: Peptamen Junior sem lactose - 20 Latas de 400g/mês

• Fralda: Pampers Supreme care XXG - Qt 180 Fraldas/mês g) Hidroterapia.

EQUIPAMENTOS

• Cadeira de rodas Vanzetti

• Parapodium ZING MPS DA KAPRA

• Cadeirão de posicionamento New Adapt

• Veste compressiva Theratogs

• Andador Pediátrico Grillo/ Treinador de marcha

• Lonas extensoras sob medida superiores e inferiores

• Órtese Suropodálica (AFO), com a finalidade de manter a amplitude articular do tornozelo e evitar o aparecimento de deformidades

• Suporte para cabeça Headpod e Headctive

Bem como, as terapias e as condições para realizar os procedimentos necessários, conforme indicado pelo médico:

TERAPIAS:

• FISIOTERAPIA- método Bobath avançado combinado com a
integração sensorial, Eletroestimulaçao Terapêutica, Terapia de contenção induzida– no mínimo 3 x por semana.

•Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo THERASUIT (4 protocolos por ano) Justificativa: o protocolo TheraSuit é uma terapia intensiva para o tratamento de crianças com atraso do desenvolvimento, que apresentam.

• Equoterapia –no mínimo 1x por semana.

• Terapia Ocupacional (método Bobath) – no mínimo 3 x por semana.

• Fonoaudiologia com eletroestimulação, laserterapia, ultrassom terapêutico e bandagem elástica – no mínimo no mínimo 3 x por semana.

• Fonoterapia pelo método Bobath - no mínimo 2 x por semana.

• Psicopedagoga - no mínimo 2 x por semana
”.

Pois bem. O
Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir o procedimento a ser utilizado para o tratamento, o qual compete ao médico responsável pelo paciente (vide AgInt no REsp 1976123/DF).

Ademais, como indicado no parecer ministerial, “
a Resolução nº539/2022 da ANS estabeleceu amplitude de cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, obrigando a operadora do plano de saúde a executar método ou técnica indicada pelo médico assistente
”.

Nesse cenário, uma vez indicado as terapias de fisioterapia pelo método bobath, equoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fonoterapia e psicopedagoga pelo profissional que acompanha a menor, e diante da possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, se mostra desarrazoada, no ponto, a negativa de cobertura pela Recorrente.

A ressalva deve ser feita quanto à terapia pelo protocolo Therasuit, cuja recusa, nos termos da jurisprudência da Corte Superior e deste Sodalício, é lícita ante o não reconhecimento de sua eficácia pelas autoridades competentes, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TETRAPARESIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – THERASUIT –AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O eg. STJ decidiu que “o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024)
”. (N.U 1010275-07.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2024, Publicado no DJE 15/07/2024)
(destaquei)

Outrossim, como já decidido por esta Câmara julgadora quando da análise do Agravo de Instrumento n. 1011584-64.2023.8.11.0000, interposto no bojo dos autos pela operadora de saúde contra a decisão que deferira parcialmente a tutela de urgência, todos os medicamentos indicados no laudo médico e indicados na sentença

(domperidona líquida, leucogem, puravit iminune, baclofen, kepra, fórmula: Peptamen Junior sem lactose e fraldas) são de uso domiciliar e autoadministrado pelo próprio paciente em tal ambiente, podendo ser adquirido em farmácias de acesso ao público, sendo lícita a recusa de cobertura de tais medicamentos, conforme entendimento do STJ.

A propósito:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022)
. 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)
(destaquei)

Anota-se que tais medicamentos não constituem antineoplásicos orais, medicação assistida e nem são incluídos pela ANS no rol de fornecimento obrigatório.

Do mesmo modo, observa-se que os equipamentos solicitados (cadeira de rodas, parapodium, cadeirão de posicionamento, veste compressiva, andador pediátrico, lonas extensoras, órtese suropodálica e suporte para a cabeça)

não são ligados a ato cirúrgico, o que autoriza a recusa de cobertura:

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE
SAÚDE
– CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, POR SEQUELA DE INFECÇÃO NA GESTÃO POR ZIKA VÍRUS – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR E
EQUIPAMENTOS
NÃO RELACIONADOS A PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
– DESCABIMENTO – TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE
COBERTURA
– DESCABIMENTO – RECUROS PARCIALMENTE PROVIDOS. Nos termos da jurisprudência do STJ, “É lícita a exclusão, na
Saúde
Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de
saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de
Saúde
Suplementar (ANS) para esse fim” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
Do mesmo modo, é autorizada a recusa de
cobertura
de
equipamentos
não ligados a ato
cirúrgico
.
Por outro lado, uma vez indicados pelo profissional que acompanha a menor os tratamentos necessários para a melhora de seu quadro clínico, desarrazoada é a negativa de fornecimento pela prestadora de
saúde
. (N.U 1011584-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 07/08/2023)
(destaquei)

Lado outro, não se olvida que a negativa de tratamento a criança com paralisia cerebral e microcefalia, causando transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde, enseja a reparação por danos morais.

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – PARALISIA CEREBRAL TRAESPÁSTICAS, ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, EPILEPSIA E MICROCEFALIA – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH E THERASUIT – FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH COM BANDAGEM E LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA ESCORREITA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...)
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (...) (N.U 1010675-98.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 14/02/2024)
(destaquei)

Acerca do
quantum
indenizatório, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor devido, certo é que o montante deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido e punir o ofensor, sem imputar valores abusivos que incentivem a indústria do dano moral ou representem enriquecimento sem causa.

No caso, entendo que o montante arbitrado, de R$ 10.000,00 (dez mil reais), não se encontra em consonância com os parâmetros adotados por esta Câmara julgadora, razão pela qual entendo pela sua redução para o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), como sugerido pelo
Parquet
, pois adequado e proporcional ao caso dos autos.

Por derradeiro, nenhum reparo deve ser feito no arbitramento dos honorários advocatícios considerando o trabalho realizado pelo causídico e a própria redução da condenação ora determinada.

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para afastar a terapia pelo protocolo Therasuit, bem como a obrigação de fornecimento dos medicamentos e equipamentos listados na decisão de Primeiro Grau, reduzindo a indenização por danos morais para o patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024