Tribunal: TJMT
Processo: 1015573-44.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-23
Data de publicação: 2024-07-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
As operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura. (ANS - COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022).
Necessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções, diante da possibilidade de prejuízos ao quadro geral de desenvolvimento da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Diante do julgamento do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno contra a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015573-44.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), I. Z. - CPF: 104.895.341-63 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO DOS SANTOS ZAMO - CPF: 869.727.661-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MONICA CAROLINE ROMANO RIGAMONTI ZAMO - CPF: 891.715.192-20 (ADVOGADO), JANAINA CANUTO DE OLIVEIRA - CPF: 858.618.632-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE
COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA
–
RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – RECURSO DESPROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

A
s operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura.
(
ANS
-
COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022
).

N
ecessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções,
diante da possibilidade de
prejuízos ao quadro geral de desenvolvimento
da criança portadora de
Transtorno
d
o Espectro Autista (TEA)
.

Diante do julgamento do A
gravo de
I
nstrumento
, resta prejudicado o Agravo Interno contra a decisão
monocrática que indeferiu a liminar
.

Agravo de instrumento desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 153136461 –
autos de origem PJE Nº 1001034-32.2024.8.11.0046
) pelo Juízo da 2ª Vara de Comodoro-MT, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados pela parte autora desta ação I. Z, com a equipe de profissionais especializados onde o requerente já realiza seu tratamento, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob os seguintes fundamentos:

“1.
Do pedido de tutela de urgência

Para o deferimento do pedido de tutela de urgência, exige-se a presença dos requisitos, de forma cumulativa, enumerados no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: (a) a probabilidade do direito alegado pela parte autora e (b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A tutela de urgência de natureza antecipada, ainda, deve ser passível de reversão, nos termos do art. 300, §3º, do referido códex.

Na espécie, a relação jurídica consolidada entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei nº 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, conforme prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Concernente ao pleito de custeio dos tratamentos de terapia recomendados ao menor, a probabilidade do direito, com efeito, está comprovada a relação jurídica entre as partes, assim como o relatório e laudo acostados aos autos são suficientes para evidenciar a necessidade e imprescindibilidade do tratamento prescrito ao menor para o desenvolvimento integral de sua saúde, de modo a ser
inserido em tratamentos multidisciplinares com profissionais especializados em tratamento de crianças com Transtorno de Espectro Autista.

A parte ré, por sua vez, mesmo depois das solicitações realizadas pela parte autora negou cobertura aos tratamentos, mormente porque sequer apresentou respostas objetivas de modo a negar ou autorizar o custeio da solicitação realizada quanto aos tratamentos indicados, destarte, não pode o menor, consumidor dos serviços da parte requerida, suportar os prejuízos de sua saúde e que, aliás, poderá refletir em sua vida, apenas por descaso e desídia daquela.

Ademais, saliento que com o advento da Lei nº 14.454/2022 a discussão quanto à taxatividade ou não do referido Rol da ANS restou dirimido, sendo expressamente inserido no ordenamento pátrio que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é exemplificativo, tal como se afere no art. 1º da aludida Lei, o qual acrescentou o § 13, no art. 10, da Lei nº 9.656/98, com a seguinte redação:

“Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Desta feita, sendo prescrito o procedimento/tratamento pelo profissional médico acompanhante do autor, deve haver a cobertura pelo plano de saúde, sendo, aliás, notadamente evidente e sabido a eficácia e benefícios que os tratamentos com equipe multidisciplinar trazem aos indivíduos portadores do Transtorno do Espectro Autista, inclusive, com a devida certificação pelo profissional médico quanto à eficácia, como se afere do relatório do Id. 148981784 – pág. 36/39, além dos demais encartados, deixando indubitável a necessidade de manutenção dos tratamentos de terapias especializadas com equipe multidisciplinar.

Além disso, há de se rememorar que os direitos à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados, sobrepõem-se ao poder atribuído à ANS de normatizar o rol de procedimentos, devendo, pois, estar de acordo com os princípios estabelecidos no estatuto do consumidor e demais legislações, ainda mais ao se considerar que a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, de tal sorte, existindo cobertura contratual para a moléstia, o plano de saúde não pode estipular o que seria ou não conveniente para o usuário e muito menos negar cobertura a este.

Em situação semelhante é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso: (...)

Cabe destacar que o referido rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicada, de tal sorte, essa prerrogativa é de responsabilidade exclusiva do profissional assistente.

Imperioso pontuar também que foi editada a RN 469/2021 que alterou a RN 465/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista. A referenciada Resolução Normativa alterou as diretrizes de utilização para garantir a cobertura obrigatória EM NÚMERO ILIMITADO de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9). Vejamos: (...)

Assim, com o advento dessa Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressai inconteste a garantia aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista a um número ILIMITADO de sessões de tratamento, por conseguinte, NÃO HÁ SE FALAR NA APLICAÇÃO DO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO AO USUÁRIO.

Ainda, merece registro o entendimento fixado no julgamento supramencionado do
EREsp
1.889.704 de que
a operadora de saúde deve cobrir tratamento de pessoa com transtorno do espectro autista – TEA, mormente porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar
.

Demais disso, não se pode perder de vista que a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, em alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato.

Além do mais, obrigar o custeio com os custos de coparticipação se revelaria excessivamente onerosa, podendo implicar no afastamento do beneficiário do tratamento que a doença lhe exige, ao considerarmos que não se
tratam
de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Entrementes, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça desde sempre entendeu que o limite de sessões estabelecido nas Diretrizes de Utilização (
Duts
) representava cobertura mínima a ser oferecida pela operadora de saúde, não podendo o tratamento ser interrompido após a utilização das sessões genericamente previstas nas respectivas diretrizes. Confira-se: (...)

Nessa perspectiva, a obrigação de a operadora de saúde atender a prescrição médica, sem limite do número de sessões, se dá tanto pela atualização da Diretriz de Utilização trazida pela RN 469/2021, quanto por todo contexto já analisado,
uma vez que se está diante de uma situação excepcional, cuja eficácia do tratamento depende da intensidade da intervenção.

Por sua vez, em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a não realização dos procedimentos recomendados pela profissional implicará no desenvolvimento falho do autor e em significativos e permanentes atrasos na linguagem e interação social.

Por fim, no que tange ao perigo da irreversibilidade, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados
pela
Requerida em decorrência do custeio dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a parte autora poderão ser recompostos a posteriori, pelos seus próprios meios.

Ante o exposto, nos termos do art. 300 do CPC,
DEFIRO
o
PEDIDO
de
TUTELA

PROVISÓRIA
de
URGÊNCIA
, vindicado pela parte ao requerente, e
DETERMINO
que a parte a requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06
AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE
, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados pela parte autora desta ação I. Z, com a equipe de profissionais especializados onde o requerente já realiza seu tratamento, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

Mérito Recursal

1.1
.

Aduz que
a
relação jurídica posta em análise é securitária, consubstanciada no contrato de plano de saúde que rege a relação entre as partes, assim como em todas as normas legais e infralegais que abarcam o tema, onde de um lado há uma beneficiária (Parte Segurada) afirmando a existência de uma obrigação inadimplida e, de outro lado, uma Operadora de Saúde (Parte Seguradora) que afirma não ter firmado esta obrigação
.

1.2.

Sustenta que
a análise da probabilidade do direito da
p
arte
a
gravada traduz-se na mera verificação da probabilidade da procedência de seus pedidos, onde
esta
, por sua vez, passa ao largo da existência ou não dos inúmeros direitos sociais ou das necessidades dela, enumerados aos montes na inicial, mas, sim, da demonstração da existência de obrigação da agravante, cujo vácuo é patente, tanto na peça vestibular quanto no decisum combatido.

1.3.

Assevera que
a decisão vergastada, em momento algum cita, qual teria sido a cláusula contratual inadimplida pela
a
gravante, sendo esta demonstração imprescindível à conclusão de eventual probabilidade do direito da
a
gravada, uma vez que aqui estamos diante de uma relação jurídica privada, regulada pelo direito das obrigações.

1.4.
Sustenta que
não há na decisão combatida qualquer apontamento de eventual obrigação legal (leis aplicáveis ao âmbito da saúde suplementar) ou infralegal (normas editas pela ANS) que deixou de ser adimplida pela Agravante, pelo que, sem isso, não há que se falar em probabilidade do direito da Agravada
.

1.5.

Defende que a

mens legis
do artigo 35-C não é conceder coberturas não contratadas ou não abrangidas pelo contrato, mas, sim, por situações excepcionais mitigar a carência para coberturas assumidas contratualmente pela
a
gravante ou impostas pela lei. Inexistindo, nos autos principais, qualquer comprovação de que o quadro de saúde da
a
gravada se subsuma às classificações de urgência ou emergência, não se pode deduzir perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

Liminar indeferida nos termos da decisão sob
ID. 219293672
.

A
parte agravada apresentou contraminuta (ID. 222307652)
, pugnando pelo desprovimento do agravo de instrumento
.

Irresignada, a agravante interpôs agravo interno (ID.
224867678
),
postulando a
retratação
da decisão
,
ou o
provimento
do recurso
a fim de que seja atribuído efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento
.

O ilustre representante do Parquet ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do agravo de instrumento.
(ID. 222776689)

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob
ID.
218415686
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S):
I. Z
.
, representado por

LUIZ FERNANDO DOS SANTOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

O mérito do agravo de instrumento já está maduro para julgamento, de modo que o aprecio desde já, sem necessidade de prévia análise do agravo interno, em atenção ao princípio da celeridade e economia processual. Desse modo, com o julgamento do Agravo de Instrumento fica prejudicado a análise do Agravo interno.

Conforme anteriormente relatado, trata-se Recurso de
Agravo
d
e Instrumento
c
om
p
edido
d
e
e
feito
s
uspensivo

por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 153136461 –
autos de origem PJE Nº 1001034-32.2024.8.11.0046
) pelo Juízo da 2ª Vara de Comodoro-MT, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados pela parte autora desta ação I. Z, com a equipe de profissionais especializados onde o requerente já realiza seu tratamento, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação.

Na hipótese,
Isaque
Zamo
, criança de 3 anos e 6 meses,
ora agravad
a
,
foi diagnosticad
o
com
Transtorno
d
o Espectro Autista – CID-10: F84.0
ou
CID-11-6A02
(ID.
148981784 - Pág. 36
dos autos de origem)
.

Necessita de
tratamento multidisciplinar
, sendo indicado
uma equipe médica de quatro profissionais, composta de
Neuropsicopedagoga
, Terapeuta Ocupacional, Psicóloga e Fonoaudióloga somando ao total de 9 (nove) sessões por semana, sendo 02(duas) de
Neuropsicopedagoga
, Terapeuta Ocupacional e Fonoaudióloga, e 03 (três) de Psicóloga
.

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do indeferimento da tutela liminar recursal, razão pela qual
ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos
:

“
A concessão do efeito suspensivo condiciona-se à relevância da fundamentação formulada pela agravante, bem como à possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos dos artigos 995, § único, do Código de Processo Civil:

“Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se
da
imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”.

Por sua vez, cediço que o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, no âmbito do Tribunal de Justiça, preconiza que o relator do agravo de instrumento poderá conceder efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo.

Todavia, não se pode olvidar que em matéria de agravo de instrumento a análise é restrita ao acerto, ou desacerto, do ato recorrido, sob pena de caracterizar supressão de instância, isso sem descurar do caráter de cognição não exauriente que impera nesta fase processual.

Impende salientar que para justificar o deferimento do pleito, é imprescindível que a parte demonstre a existência de perigo de dano, e que o prejuízo será irreversível ou de improvável recomposição caso não seja antecipada a tutela recursal vindicada. Além, é claro, da probabilidade do direito (art. 300 do CPC).

Nesse diapasão, nos estreitos limites deste instrumental, o exame das questões de fundo do direito discutido, sendo pertinente apenas aferir se estão, ou não, presentes os requisitos necessários para concessão do efeito pretendido.

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-10: F84.0 ou CID-11-6A02 (ID. 148981784 - Pág. 36 dos autos de origem).

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, consta nos autos que o menor necessita de uma equipe médica de quatro profissionais, composta de
Neuropsicopedagoga
, Terapeuta Ocupacional, Psicóloga e Fonoaudióloga somando ao total de 9 (nove) sessões por semana, sendo 02(duas) de
Neuropsicopedagoga
, Terapeuta Ocupacional e Fonoaudióloga, e 03 (três) de Psicóloga.

Sobre o tema em questão, convém destacar que a partir da Resolução Normativa 469/2021 da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
AgInt
no REsp 1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o que aparenta atestar contra a apontada probabilidade do direito invocado pela agravante.

Nesse espeque, ao contrário do que sustenta a agravante, se mostra evidente a probabilidade do direito do agravando, conforme alhures elucidado. Além disso, quanto ao periculum in mora, tem-se que a não viabilização do tratamento imporá risco para atingir o objetivo buscado pelo paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

Por outro lado, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que o suposto prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
nº 1.886.929 e
EREsp
nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes
ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024,
Publicado
no DJE 22/03/2024) –
Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC,
deve ser deferida a tutela de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024,
Publicado
no DJE 17/02/2024)
–
Grifo Nosso

Assim, não visualizo de plano, os requisitos necessários para concessão da tutela pleiteada, na medida em que ausente conjunto probatório hábil e suficiente a alterar a decisão agravada.
Frisa-se, neste juízo de cognição sumária
.

Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a
probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

(N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 27/02/2024)

Pelo exposto,
indefiro o pleito de empréstimo do efeito suspensivo recursal postulado pela agravante.
”

C
omo alhures demonstrado, a probabilidade do direito e o perigo em favor da agravada estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, e a necessidade
de continuidade do tratamento, sem interrupções, diante da possibilidade de prejuízos ao quadro geral de desenvolvimento da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
.

Em igual sentido bem ponderou o
ilustre
representante ministerial em seu parecer, senão vejamos:

“
Pertinente esclarecer que, em sede
do vertente
recurso de agravo de instrumento, cabe-nos, tão somente, analisar o acerto ou não da decisão interlocutória combatida, pois, como se sabe, o mérito deve ser objeto do processo principal, sob pena de supressão de instância, em prejuízo ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Compulsando os autos, verifica-se que a decisão singular deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie todos os procedimentos/tratamentos

recomendados e solicitados pela parte autora (Relatório conforme decisão do i. Relator de id. nº 219293672, págs. 01/07).

Pois bem. Penso que o recurso interposto não comporta provimento.

In
casu
, o infante I. Z. foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (CID 10:F84.0 ou CID 11:6A02), com necessidade de tratamento multidisciplinar de início urgente.

Instada a fornecer o tratamento sugerido pelos médicos do paciente, a ora agravante negou cobertura ao
tratramento
indicado, mormente porque deixou de apresentar respostas objetivas de modo a negar ou autorizar o custeio da solicitação realizada quanto aos tratamentos indicados
.

Pela análise dos autos, penso que restou comprovado nos autos a necessidade da realização do tratamento do paciente, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura pela agravante. Além disso, qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida do paciente, podendo, inclusive, acarretar graves prejuízos.

Neste sentido, penso que os argumentos apresentados não merecem acolhimento.

Outrossim, constata-se que não há no contrato de plano de saúde a previsão expressa da exclusão do referido tratamento, sendo certo que, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade do fornecimento do tratamento, como ocorre no presente caso.

Portanto, sendo o agravado usuário do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A jurisprudência segue este entendimento, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE INOBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONDUTA ABUSIVA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO NO CONTRATO – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – NÃO ACOLHIMENTO – RECURSO DESPROVIDO. Não há que se falar em inobservância ao princípio da dialeticidade quando demonstrados os motivos de fato e de direito pelos quais a Recorrente pretende a reforma da decisão agravada. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o fato do tratamento não estar inserido no rol da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exime a obrigação de cobertura do plano de saúde, especialmente na hipótese em que o contrato não contenha previsão expressa de exclusão do procedimento. Interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. (...).” (TJ/MT. AI 87365/2016,

DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 23/08/2017).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" (200MG/ML) – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I- O Autor é uma criança de 09 (nove) anos de idade, já submeteu a diversos tratamentos multidisciplinares, apresenta crises frequentes (agressividade) e já se submeteu a tratamento com diversos medicamentos de primeira escolha, sem sucesso, motivo pelo qual foi recomendado o uso do
Canabidiol
200 mg/ml, em caráter de urgência, o que conduz à conclusão de que este é necessário à
preservação da saúde e vida do Requerente. I- O fato de o remédio não se encontrar no rol da ANS e ser utilizado em ambiente domiciliar é irrelevante, pois o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que tal listagem é meramente exemplificativa, e, portanto, não exonera o plano de saúde de fornecer a respectiva cobertura, ainda que seja ministrado fora do hospital, como se infere do julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial n.º 1.903.810/SP, da lavra do Ministro Marco Aurélio
Bellizze
.”. (TJ/MT. N.U 1012110-02.2021.8.11.0000, CÂMARAS

ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2021,
Publicado
no DJE 18/11/2021).

Além disso, incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.

Pelo exposto, manifesto pelo desprovimento do recurso interposto
.
”

–

Grifo Nosso

Diante do exposto, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.
Por conseguinte,
julgo
prejudicado
o agravo interno de
ID.

224867678
.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2024