Tribunal: TJMT
Processo: 1020770-48.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020770-48.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), MAIKON GOMES MONTEIRO - CPF: 006.233.481-60 (AGRAVADO), THAYNNA FERRER SARAIVA RODRIGUES CAMPOS - CPF: 053.672.304-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS – TEMA 1.069 - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do consumidor, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador" (RECURSO ESPECIAL Nº 1870834 - SP (2019/0286782-1, RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda. e Central Nacional Unimed – Cooperativa Central
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1026766-98.2022.8.11.0041 movida por MAIKON GOMES MONTEIRO, autorizou o custeio, de forma integral, dos honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias de Dermolipectomia Abdominal em âncora (cód. 3.01.01.271), Flancoplastia (cód. 3.01.01.271) e Lifting Glúteo (cód. 3.01.01.522).

Sustenta a agravante que ‘o procedimento de flancoplastia não configura alteração funcional que indique a realização de cirurgia plástica reparadora, sendo os procedimentos endereçados a essas alterações consideradas de natureza eminentemente estética, não constando no rol de procedimentos da ANS e, portanto, ausentes de cobertura contratual.’.

Aduz que, ‘pelas imagens juntadas pelo Agravado em sua inicial, não apresentam qualquer comorbidade que possa configurar o ato em urgente ou emergente. Veja que há somente um pequeno excesso de pele, que em nada altera a sua vida cotidiana, devendo ser caracterizado como uma busca estética, para realçar sua autoestima, apenas. Ressalta-se, a vida do requerente não está em risco, apenas está insatisfeito com sua aparência.’.

Argumenta que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória nos termos do artigo 10, II da Lei nº 9.656/98; bem como, a probabilidade do direito da agravante está amparada nas explicações prestadas alhures, visto que a negativa de cobertura seguiu os termos do contrato e da legislação em vigor, sob a justificativa de que os procedimentos em questão não foram inclusos no Rol de Procedimentos da ANS, razão pela qual, não possuem cobertura contratual.

Afirma também, que não há se falar em obrigatoriedade de atendimento, conforme disposto no artigo 35-C, I e II da Lei nº 9.656/98.

Por fim, salienta que o valor diário para multa ao cumprimento da liminar fixado na decisão agravada em R$ 1.000,00 sem limitação, se configura como desproporcional e desarrazoada, visto que arbitrado sem qualquer fundamentação suficiente para justificar o quantum arbitrado, contrariando o disposto no artigo 489, §1º, III do CPC.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei, alternativamente, pugna pela suspensão do julgamento, por se tratar de matéria afetada pelo tema 1069 do STJ.

No mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para revogar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta, por se tratar de procedimentos com a finalidade puramente estética, excluída das coberturas conforme art. 17, Parágrafo Único, inciso II, da Resolução Normativa 465/21; Acaso assim não entenda, que seja estabelecida um valor limite em caso de descumprimento, de acordo com a proporcionalidade e razoabilidade, tendo em vista o prazo exíguo de 15 dias para cumprimento.

Liminar indeferida. (id. 147260661)

Agravo interno. (id. 150058175)

Sem contrarrazões. (id. 153678163)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB. MÉDICO LTDA. E CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
contra decisão prolatada pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1026766-98.2022.8.11.0041 movida por MAIKON GOMES MONTEIRO, autorizou o custeio, de forma integral, dos honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias de Dermolipectomia Abdominal em âncora (cód. 3.01.01.271), Flancoplastia (cód. 3.01.01.271) e Lifting Glúteo (cód. 3.01.01.522).

Primacialmente cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes:

“(...)Diante destas explanações, verifica-se a possibilidade da concessão da tutela provisória requerida na inicial, uma vez que a probabilidade do direito do autor está consubstanciada nos documentos juntados nos autos.

No presente caso, verifica-se que a pretensão da parte autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipatória de caráter satisfativo, sendo que a não realização do procedimento cirúrgico pode culminar em complicações à sua saúde, conforme laudo médico (Id. 90153139) e psicológico (Id. 90156053).

Além disso, os documentos acostados aos autos indicam a probabilidade do direito do autor, pois evidenciam o vínculo contratual com a empresa ré e a necessidade do procedimento cirúrgico e a solicitação do médico responsável (Id. 90153134 e 90153139).

Na hipótese, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada.

Destaca-se que estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), contudo, no presente caso, a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, pois se destina a reparar/reconstruir parte do organismo humano e, ainda, prevenir males de saúde, conforme consequências físicas e psicológicas devidamente enumeradas nos laudos médicos apresentados nestes autos.

(...)

Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Desse modo, e havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão por que merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pelo requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes.

Ante o exposto, CONCEDO a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, a cobertura das cirurgias requeridas no laudo médico (Id. 90153139) em favor do autor Maikon Gomes Monteiro, devendo fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Intime-se a requerida para cumprimento da ordem judicial no prazo de 15 (quinze) dias. (...)”. (id. 95302438 – autos originários)

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
caput
e 6º,
caput
.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento e medicamentos, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente
, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antônio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, ao caso, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando ser necessária a realização de cirurgias reparadoras, utilizando-se os materiais médicos e serviços hospitalares prescritos.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico acima referido, documento em que o médico prolata que “o paciente apresenta indicação de operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico”.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que inexiste perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo ante a ausência de urgência/emergência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com máxima urgência, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - COBERTURA DEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1002694-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. 6. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. 7. Sentença mantida. 8. Recurso desprovido. (N.U 1013265-53.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 26/03/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA ORIGEM. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (...) (N.U 1011539-31.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2021, Publicado no DJE 25/10/2021)

Acrescenta-se ainda, que, ao analisar o TEMA 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, transcrevo:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 1870834 - SP (2019/0286782-1, RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA)

Ademais, os procedimentos indicados decorrem do desdobramento da cirurgia bariátrica, realizada para tratamento de obesidade mórbida, tratando-se de cirurgia corretiva e funcional.

Por fim, considerando o laudo médico (Id. 90153139) e psicológico (Id. 90156053), conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico do autor, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024