Tribunal: TJMT
Processo: 1010082-38.2021.8.11.0040
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010082-38.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JESSICA BRUGALLI - CPF: 047.895.991-59 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO), L. B. G. - CPF: 113.140.001-10 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDA, NETA DO TITULAR – GENITORA DA CRIANÇA QUE FIGURA COMO DEPENDENTE – DIREITO
DE INCLUSÃO DA RECÉM-NASCIDA NO PLANO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE POR SE TRATAR DE USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO CONFORME PRECEDENTE DO STJ
– RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

“
Referida inscrição do recém nascido no plano de saúde é assegurado ao filho do titular assim como para filho de seu dependente como no caso em análise, conforme se infere da decisão prolatada no REsp 2049636 SP 2021/008162-7, acima mencionado”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029300-07.2023.8.11.0000, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/04/2024)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1010082-38.2021.8.11.0040

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JESSICA BRUGALLI e L. B. G.,
esta
representada por
Jessica Brugalli

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MMº Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dr. Valter Fabricio Simioni da Silva,
que nos autos da ação de indenização c/c obrigação de fazer, ajuizada por
JESSICA BRUGALLI e L. B. G.,
esta

representada por
Jessica Brugalli
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida em indenizar as requerentes por danos morais na quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais), corrigida pelo INPC a contar do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescida de juros de mora de 1% a partir da citação válida, bem como, em danos materiais no montante de R$1.550,00 (mil quinhentos e cinquenta reais), com correção monetária pelo INPC a contar de cada desembolso e juros de 1% ao mês a partir da citação válida.

Além disso, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que não houve negativa para a Apelada de qualquer tratamento solicitado e que dispusesse de cobertura contratual e tampouco é cabido a condenação em indenização.

Defende que a apelada não faz jus à inclusão e, consequente extensão dos benefícios como dependente de plano de saúde junto à apelante, pois o contrato em comento não prevê a inclusão de neta como beneficiária dependente.

Sustenta que o titular do contrato junto ao plano de saúde é o
Sr. Dorival
, pai da
Sra. Jessica
que é sua dependente e avô da
apelada Laura
, que conforme cláusula contratual, não tem direito à inclusão como dependente.

Destaca que houve fiel observância da apelante às normas legais e contratuais, eis que a apelada, a menor LAURA BRUGALLI GNOATO, não dispõe dos requisitos necessários à inclusão como beneficiária dependente do plano de saúde, haja vista ser neta do titular do plano, Sr. Dorival Brugalli.

Assevera que a Apelante não cometeu ato ilícito capaz de ensejar as indenizações arbitradas de danos morais e danos materiais, nos termos dos artigos 186 e 927, do Código Civil, e ao contrário, está totalmente guarnecida pelo exercício regular de seu direito, de acordo com o artigo 188 do Código Civil, pois age em conformidade ao ordenamento federal (lei 9.656/98), regimental e instrumento contratual.

Assim sendo, pugna que seja conhecida e provido o recurso, para reformar a sentença recorrida no sentido de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial (Id. 199977694).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 199977699, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto,

opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 214692694).

Preparo recolhido no Id. 199977696.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
JESSICA BRUGALLI e L. B. G.,
representada por
Jessica Brugalli
,
ajuizou a presente ação de indenização c/c obrigação de fazer, em desfavor da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
vindicando a condenação da parte requerida em indenização a título de danos morais na quantia de R$20.000,00 (vinte mil reais), assim como em danos materiais em eventual tratamento da segunda autora, tendo em vista a negativa da requerida em incluí-la a como dependente no plano de saúde da primeira requerente.

Narra que a requerida justificou o indeferimento do pedido em razão do contrato não permitir a inclusão de netos como dependentes da primeira autora, todavia, diferentemente do alegado pela cooperativa, trata-se de filha da beneficiária, cuja inclusão é autorizada contratualmente, revelando, assim, a falha na prestação dos serviços da operadora do plano de saúde e, de efeito, o dever de indenizar. Fortes em tais fundamentos pugnaram pela procedência dos pedidos.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida ao ressarcimento integral dos valores desembolados pelas partes autoras e dos danos morais suportados, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Inconformada com a sentença, insurge-se a parte apelante. Em suma, defende que houve a observância das normas legais e contratuais. Alega que a apelada não faz jus à inclusão e, consequentemente, à extensão dos benefícios como dependente de plano de saúde junto à apelante, pois o contrato em comento não prevê a inclusão de neta como beneficiária dependente.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, destaco que o parágrafo III, alínea "b" do artigo 12 da Lei nº 9.656/98 determina que, nos casos em que o plano de saúde abrange cuidados obstétricos, é garantida a inclusão do recém-nascido como dependente do consumidor, sem a necessidade de cumprimento de períodos de carência, desde que a inscrição seja realizada dentro de até 30 dias após o nascimento ou adoção.

Nesse trilhar é o entendimento do STJ em caso análogo:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE
OBSTÉTRICO. RECÉM NASCIDO. NETO DO TITULAR. INCLUSÃO NO CONTRATO. POSSIBILIDADE. FILHO DE CONSUMIDOR DEPENDENTE. DIREITO DE INSCRIÇÃO NO PLANO. COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. GARANTIA LEGAL.
PARTO. PRAZO DE 30 DIAS. INTERNAÇÃO. PRAZO SUPERIOR. TRATAMENTO. DESCONTINUIDADE. ABUSIVIDADE. USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO. RECOLHIMENTO DE MENSALIDADES EQUIVALENTES À FAIXA ETÁRIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir (i) se a operadora é obrigada a inscrever o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver requerimento administrativo, e (ii) se a operadora de plano de saúde deve continuar a custear tratamento médico de recém-nascido, internado em UTI neonatal devido a problemas decorrentes de parto prematuro, quando ultrapassado o 30º (trigésimo) dia de seu nascimento. 3. Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente (art. 12, III, "b" da Lei nº 9.656/1998 e arts. 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017 e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021).
4. A opção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente. A lei emprega o termo " consumidor", possibilitando a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado.
5. Independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/1998). 6. O esgotamento do prazo de 30 (trinta) dias após o parto não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido. 7. O recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana. 8. Nessas situações, exaurido o prazo legal, o neonato não inscrito, a título de contraprestação, deve ser considerado como se inscrito fosse, mesmo que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece com os beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos. Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da avença.
9. É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo.
É abusiva também a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato após ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento. 10. Na hipótese, com a inscrição do recém-nascido assegurada como dependente no plano de saúde, deverá arcar com os valores de mensalidades correspondentes à sua faixa etária após o exaurimento do período de 30 (trinta) dias, contado do parto. 11. Recurso especial parcialmente provido
”. (Recurso Especial 2049636 SP 2021/008162-7, Relator Min. Ricardo vilas Boas Cueva).

Dessa forma, verifica-se que o dispositivo legal supracitado e a jurisprudência da Superior Corte de Justiça oferecem proteção à filha da consumidora, sem fazer qualquer distinção entre o consumidor titular e o consumidor dependente.

De fato, em várias ocasiões a Lei de Planos de Saúde mencionou claramente o titular do benefício e o dependente, deixando claro que, ao incluir o recém-nascido, o legislador pretendeu abranger todos os beneficiários sem exceção.

Por isso, não é aceitável que o contrato estabelecido pela operadora do plano de saúde inclua uma disposição mais limitativa do que a lei aplicável, sendo necessário reconhecer a invalidade da cláusula restritiva imposta pela requerida.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO EM INCLUIR RECEM NASCIDO NETO DO TITULAR – POSSIBILIDADE – GENITORA DA CRIANÇA QUE FIGURA COMO DEPENDENTE -
DIREITO DE INCLUSÃO DO RECEM NASCIDO NO PLANO. COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR NO PRAZO DE 30 DIAS DO NASCIMENTO – NEGATIVA – ABUSIVIDADE POR SE TRATAR DE USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO CONFORME PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento do STJ deve ser assegurada
a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente conforme art. 12, III, "b" da Lei nº 9.656/1998 e arts. 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017 e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021).

Referida inscrição do recém nascido no plano de saúde é assegurado ao filho do titular assim como para filho de seu dependente como no caso em análise, conforme se infere da decisão prolatada no REsp 2049636 SP 2021/008162-7, acima mencionado”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029300-07.2023.8.11.0000, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 27/03/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/04/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação DE Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais - DECISÃO QUE DEFERE PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DETERMINANDO
A INCLUSÃO DE NETO NO PLANO DE SAÚDE DO AVÕ – IRRESIGNAÇÃO DA SEGURADORA DE SAÚDE – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA CONCESSÃO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – RECÉM NASCIDO PREMATURO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI NEO-NATAL
– VERIFICADO O PERICULUN IN MORA INVERSO ACERTO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Sendo a saúde direito fundamental constitucionalmente assegurado, ponderando-se os interesses envolvidos, deve-se manter a decisão recorrida, porquanto resta clara a urgência da inclusão recém-nascido no plano de saúde, cujo titular é seu avô.

Assim, correta a decisão agravada posto que presentes os requisitos ensejadores previstos no art. 300 do CPC”
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1017735-46.2023.8.11.0000, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 14/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024)

Logo,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente em incluir a segunda autora como dependente da primeira no plano de saúde contratado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a inclusão e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Sob essa perspectiva, guardados as particularidades de cada caso, confira-se o apontamento deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO
– PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA)”.
(TJ-MT 10086421920208110015 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, porquanto se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Da mesma forma, o pagamento pelo dano material/reembolso é devido, tendo em vista que a genitora comprovou as despesas médicas com os tratamentos por ela custeados à sua dependente, no valor de R$ 1.550,00 (um mil quinhentos e cinquenta reais), conforme notas fiscais de Ids: 199977677, 199977678, 199977679 e 199977680.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024