Tribunal: TJMT
Processo: 1027544-34.2023.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-06
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027544-34.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Eletiva]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KAREN CRISTINA SANTOS - CPF: 059.603.761-99 (APELADO), ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - CPF: 012.677.021-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

2. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015).

4. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Tutela de Urgência e Danos Morais” n.º
1027544-34.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
KAREN CRISTINA SANTOS
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência deferida, condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula n.º 362 do STJ); bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante requer o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença alegando que, em razão do princípio da especialidade ou especificidade da matéria, deve prevalecer ao caso em apreço a aplicação da Lei n.º 9.656 de 1998, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicado subsidiariamente.

Cita sobre a legalidade do ajuste de períodos de carência, defendendo que a suposta negativa por parte da Unimed Cuiabá quanto ao atendimento da apelada se deu em razão do prazo de carência contratual e da não demonstração de situação de urgência ou emergência, informando que “
a solicitação de internação foi realizada no dia 22.07.2023, com apenas 4 (quatro) meses de vigência do plano de saúde
”.

Aponta que, nos termos das legislações vigentes, “
mostra-se admissível à fixação de prazo de carência de até vinte e quatro meses após a celebração do contrato, condicionada, contudo, a comprovação da efetiva verificação do quadro clínico, pela operadora, além de prévia e inequívoca ciência dada ao beneficiário
”.

Menciona que “
a apelada firmou contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse em carência e sabendo de todos os prazos muito bem esclarecidos no contrato
”.

Defende que “
é notória a expressa autorização legal para a imposição de carências, inclusive no tocante às internações em caráter de emergência, nos contratos de planos privados de assistência à saúde
”.

Desse modo, considerando inexistir abusividade ao caso em tela, pugna a ré pelo provimento de seu recurso a fim de que sejam afastadas as condenações impostas.

A parte apelada, por sua vez, ao contrarrazoar o recurso interposto, aduzindo que, em que pese ser legal o período de carência, pela urgência do caso narrado, é obrigatório o atendimento imediato.

Portanto, considerando abusiva a violação praticada pelo plano de saúde, defende ser incontroverso a indenização por danos morais pela conduta da apelante, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Tutela de Urgência e Danos Morais” n.º 1027544-34.2023.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência deferida, condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula n.º 362 do STJ); bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Narra a parte autora ter aderido à contrato de plano de saúde junto à ré em 28 de fevereiro de 2023.

Informa que estava sob dores fortíssimas e profusas, a impedindo seu bom desenvolvimento funcional e dignidade de sobrevivência, conforme laudo emitido pela Dra. Vanessa Aparecida Vieira Patrício, que apontou “
Discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1, Edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica
”.

Cita que sua situação é gravíssima, e necessita da intervenção médica hospitalar urgente para procedimento de internação e cirurgia conforme documentos médicos e pareceres que vem anexo a estes autos.

Assim, menciona que instaurou processo administrativo privado de n.º 10432624 e 104336501, ambos em 24 de julho de 2023, junto à empresa ré, contudo obteve infundada negativa.

Cita que a empresa fundamentou a modo genérico a não realização do procedimento cirúrgico e de internação, aduzindo que a autora não ultrapassou o período de carência, e deixando de reconhecer a necessidade de urgência e emergência.

Diante do exposto e considerando que o plano de saúde não pode negar cobertura em casos de urgência e de emergência, ingressou a autora com o presente processo a fim de que seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Contestado o feito, defende o plano de saúde, em resumo, a aplicação da Lei n.º 9.656 de 1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor; a inexistência de ilicitude de sua parte, eis que ainda vigente o de carência contratual, bem como a inexistência de danos passíveis de indenização, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, considerando que, “
em que pese o período de carência, o relatório médico enfatizou a necessidade de realização do procedimento em caráter de urgência
”, julgou parcialmente procedente a demanda; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Ao caso, cumpre asseverar que é notória a gravidade do quadro clínico da autora diante do relatório médico elaborado pelo Dr. André Nunes Machado (CRM n.º 9058/MT e RQE n.º 4059), que solicitou internação com urgência para analgesia e avaliação da evolução do déficit neurológico para possível cirurgia sob risco iminente de lesão neurológica grave e irreversível (id. 214355155). Daí porque o médico responsável solicitou a imediata internação, que, diante do estado de emergência, afasta a aplicação dos prazos de carência estabelecidos no contrato.

Consoante o inciso I do artigo 35-C Lei n.º 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
”, hipótese que prepondera sobre os prazos de carência contratados.

Cuida-se de norma de ordem pública, que se sobrepõe a qualquer disposição contratual ou administrativa restritiva, que a ela se contraponha.

Não se olvida que o contrato de plano de saúde pode conter prazos de carência, como facultado na Lei n.º 9.656 de 1998, mas, consoante sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça: “
o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
”, bem como que “
a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
” (AgRg no Ag n. 845.103/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/4/2012, DJe de 23/4/2012).

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
RECUSA. INTERNAÇÃO
.
CARÊNCIA
. DANOS MORAIS. 1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência. 2.
O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. 3.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. Precedentes. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM DECORRÊNCIA DA CARÊNCIA
-
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
-
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
-
COBERTURA DEVIDA
- DEVOLUÇÃO DE JOIA PELO HOSPITAL - AUSÊNCIA DE PROVA CONSTITUTIVA DO DIREITO DA AUTORA - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente
. Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada. Como regra, o dano material não se presume, devendo ser provado, ônus que ordinariamente recai sobre a parte autora, a teor do art. 373, I do CPC, de forma que ausente a prova da sua ocorrência, cumpre julgar improcedente a pretensão reparatória.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento, haja vista que a autora correu risco de morte, devendo, portanto, ser fixada a indenização por danos morais
. (TJMT - N.U 1000550-57.2023.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 22/07/2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA
-
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO
-
PERIODO DE CARÊNCIA
- INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998. 2.
Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
” (
AgInt no AREsp n. 1.326.316/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/10/2018, DJe de 25/10/2018
). 3. Decisão mantida. 4. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1018777-33.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/11/2023, Publicado no DJE 10/11/2023)

Diante do exposto, tem-se que foi inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde ré.

Oportuno citar que, pela Teoria do Diálogo de Fontes, não há o conflito de leis, mas a convivência entre elas, de maneira que a Lei n.º 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde deve ser aplicada de forma harmônica com as normas de proteção e defesa do consumidor, considerado vulnerável, e que são de ordem pública e social, estabelecidas na Lei n.º 8.078 de 1990.

Destarte, é abusiva, e consequentemente nula, a cláusula contratual que excluiu de cobertura os procedimentos de emergência durante o período da carência, assistindo à autora, no caso dos autos, o direito à cobertura integral do tratamento a que foi submetida, devendo a ré, diante da negativa indevida de custeio, ressarcir integralmente os valores desembolsados pela autora para arcar com o tratamento.

No que tange à indenização a título de danos morais, tem-se que a negativa de fornecimento dos procedimentos nos termos solicitados pelo médico da autora mostra-se ilegítima e, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Desse modo, conclui-se que a conduta do plano de saúde merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir.

O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Ao observar esses fatores, tem-se que o valor arbitrado de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.º do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, majorando-se os honorários advocatícios à 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, mantendo-se incólume a sentença prolatada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2024