Tribunal: TJMT
Processo: 1021543-04.2021.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021543-04.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Honorários Advocatícios, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA - CPF: 615.718.571-68 (EMBARGANTE), FABIO SALES VIEIRA registrado(a) civilmente como FABIO SALES VIEIRA - CPF: 550.119.181-49 (ADVOGADO), NAYANA KAREN DA SILVA SEBA - CPF: 010.140.011-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE HENRIQUE FRANCO GODOY - CPF: 337.204.281-68 (ADVOGADO), LUCAS TEIXEIRA SIGNORELLI - CPF: 034.349.791-31 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – CONTRADIÇÃO – INCORRÊNCIA – AUSÊNCIA DE CONFLITO LÓGICO ENTRE AS PROPOSIÇÕES DECISÓRIAS – PRETENSÃO DE REDISCUTIR O MÉRITO RECURSAL – INADMISSIBILIDADE – OMISSÃO DETECTADA EM RELAÇÃO A UM CAPÍTULO DECISÓRIO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, COM EFEITO MODIFICATIVO. 1. Os embargos de declaração possuem a finalidade de esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existente no pronunciamento judicial, e,
em caráter excepcional, mas decorrente do saneamento da imperfeição detectada na decisão, o julgamento dos embargos de declaração podem ter efeitos modificativos a fim de compatibilizar a fundamentação com as novas considerações aportadas no raciocínio decisório. 2.
Segundo orienta a jurisprudência do eg. STJ, “a contradição que enseja os embargos de declaração é apenas a interna, aquela que se verifica entre as proposições e conclusões do próprio julgado, não sendo este o instrumento processual adequado para a correção de eventual error in judicando” (STJ - Corte Especial - EDcl no AgRg nos EREsp 1.191.316/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 10/5/2013). 3. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto por
LUCAS TEIXEIRA SIGNORELLI, único herdeiro e sucessor processual de MARIA GABRIELA BOABAID TEIXEIRA,
contra o v. acórdão da 1ª Câmara de Direito Privado, que nos autos do Recurso de Apelação Cível nº 1021543-04.2021.8.11.0041, à unanimidade, deu provimento ao recurso interposto pela ré, ora embargada, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, “
para reformar a sentença apelada e julgar improcedente o pedido, afastando a obrigação imposta à ré/apelante Unimed de autorizar/custear a continuidade do tratamento médico da autora/apelada no Hospital São Luiz, localizado em São Paulo/SP, ou mesmo reembolsá-la pelas despesas médicas decorrentes do atendimento nesse hospital, assim como a condenação indenizatória por danos morais
”
(cf. Id. nº 157541657).

O embargante sustenta a contradição do acórdão embargado em relação ao entendimento anteriormente estabelecido no julgamento do RAI nº 10146.60-67.2021.8.11.0000, em que “
este Juízo se posicionou favorável ao tratamento vindicado pela embargante em rede não conveniada, a qual sofria de doença diagnosticada de ‘Tumor Neuroendócrino de Duodeno e metástases no fígado, caracterizado como raríssimo’,
(...)
, não sendo aceita a justificativa dada pela embargada quanto à inexistência de obrigação contratual para o custeio do tratamento em rede não credenciada, mesmo em se tratando de hospital de alto custo com tabela própria
”, e também no do RAI nº 1012003-55.2021.8.11.0000, onde “
o entendimento deste r. Juízo foi pela efetiva demonstração nos autos dos requisitos necessários para a cobertura dos procedimentos necessários para salvaguardar o direito à vida da embargante em rede não credenciada da embargada, in casu, no mesmo hospital tido de alto custo
”, e, quanto a esse último ponto, enfatiza que “
restou ainda comprovado situação de urgência e emergência ao tratamento na forma como indicada em laudo médico, prova de que o hospital indicado para realização dos procedimentos, mesmo não sendo da rede credenciada da embargada, era o único à época com capacidade física e profissional para salvaguardar a vida da (paciente), a qual se encontrava em estágio avançado da doença
”, por essas razões, pede o acolhimento dos embargos de declaração para que sejam sandas as contradições apontadas (cf. Id. nº 170181672).

Nas contrarrazões, a embargada refuta as razões recursais e torce pela rejeição dos declaratórios (cf. Id. nº 173382774).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Segundo orienta a jurisprudência do eg. STJ,
“
a contradição que enseja os embargos de declaração é apenas a interna, aquela que se verifica entre as proposições e conclusões do próprio julgado, não sendo este o instrumento processual adequado para a correção de eventual error in judicando
” (STJ - Corte Especial - EDcl no AgRg nos EREsp 1.191.316/SP, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 10/5/2013), e que “
apenas autoriza a oposição do recurso integrativo a contradição que é interna ao julgado, e não a alegada contradição entre a fundamentação da decisão impugnada e outro parâmetro externo
” (STJ - 6ª Turma - EDcl no AgRg no AREsp 794.247/SP, Rel. Min. Sebastião Reis Júnior, julgado em 14/03/2016), ou, em outras palavras, a “
contradição externa, observada entre o julgado e dispositivo de lei ou entre o acórdão e outra decisão, ainda que proferida no mesmo processo, não satisfaz a exigência do art. 535 do CPC para efeito de acolhimento dos aclaratórios
” (STJ - 2ª Turma - EDcl no REsp 819.169/DF, Rel. Min. Castro Meira, julgado em 14/11/2006).

No caso, o embargante não indica onde reside o conflito lógico entre as proposições decisórias adotadas, ou, então, entre os fundamentos e o dispositivo do acórdão, mas sim entre o raciocínio decisório e padrões externos, seja entendimento estabelecido em outros julgados, nenhum dos quais com efeito vinculante, seja em relação à sua própria concepção do que seria o adequado, e, isso, evidentemente, não caracteriza o vício de contradição elencado no art. 1.022 do CPC; não obstante,
apesar de não se encaixar na rubrica da contradição,
admito que a
argumentação recursal convence da necessidade de acolhimento do presente recurso para sanar a omissão do julgado em relação à aspectos que, de fato, não foram objeto de expresso e específico enfrentamento e pronunciamento, como é o caso da alegação de que, “
nos autos restou ainda comprovado situação de urgência e emergência para o tratamento na forma como indicada em laudo médico, prova de que o hospital indicado para realização dos procedimentos, mesmo não sendo da rede credenciada da embargada, era o único à época com capacidade física e profissional para salvaguardar a vida da embargante, a qual se encontrava em estágio avançado da doença
”.

O mérito da lide versa sobre a existência de cobertura do contrato celebrado entre as partes em relação à solicitação da autora para que fosse fornecido medicamento não listado no rol de coberturas mínimas da ANS (
Lutecio/Dota)

e de custeio ou reembolso de
despesas médico-hospitalares advindas do tratamento médico buscado em hospital de alto custo, não integrante da rede credenciada ao plano de saúde (Hospital São Luiz), sendo que, em relação à pretensão de custeio ou reembolso, no v. acórdão embargado, estabeleceu-se a conclusão de que “
não ocorreu falha na prestação de serviço por parte da Unimed ao negar à solicitação de autorização de tratamento em hospital fora da rede credenciada, de alto custo, com tabela própria e, por isso, com expressa exclusão de cobertura contratual
”, afastando-se, inclusive, a condenação ao reembolso de valores despendidos com o tratamento, e é precisamente quanto a este último ponto que enxergo a considerações adicionais a partir da análise de elementos que passaram ao largo do raciocínio decisório delineado anteriormente.

Relembro, nesse particular, que “
as duas Turmas de Direito Privado
(do STJ)
entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020), ou, em outros termos, de forma mais direta, “
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre os motivos que levaram a formação dessa orientação, merece destaque os seguintes excertos do voto condutor do acórdão proferido no supracitado REsp nº 1.575.764/SP,
in verbis
:

“O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Conforme destacado nas razões recursais, ao revisar a prova dos autos, realmente se constata a presença de Relatório Médico, elaborado por médico vinculado à rede do Hospital São Luiz/São Paulo, especificando a imprescindibilidade de o tratamento médico ser “
realizado em regime hospital, frente ao risco de síndrome carcinoide
”
(cf. Id. nº 146492185), sendo que, apesar de ser verdade que a autora não comprovou a alegação de que o estabelecimento em que vinha recebendo o tratamento na cidade de Brasília/DF não possuía estrutura adequada para atendê-la, também é verdade que a Unimed não se moveu para fazer qualquer contraprova nesse sentido, de modo que, diante desse vácuo informacional, considerando a incidência das normas protetivas do sistema consumerista, e que o conteúdo do supracitado
Relatório Médico é o elemento mais palpável para lastrear uma conclusão segura a respeito do tema, tenho que a parte autora/embargante tem razão ao dizer que o conjunto fático-probatório leva à conclusão de que o Hospital São Luiz “
era o único, à época, com capacidade física e profissional para salvaguardar a vida da embargante, a qual se encontrava em estágio avançado da doença
”; além disso, considerando que a paciente residia aqui, em Cuiabá/MT, e não em Brasília/DF, é tranquilo assentar que
não existe na base territorial da beneficiada, nem por rede credenciada e nem por outra rede, estabelecimento capaz de propiciar o tratamento oncológico que o seu quadro demandava, e, somado a isso, uma vez que “
as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
”, nos termos da orientação interpretativa jurisprudencial acima destacada, ainda que não se pudesse falar exatamente em “
situação de urgência ou emergência
” nos moldes do disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, dado o gravíssimo e instável quadro de saúde da autora/paciente e a proximidade da data da próxima sessão do tratamento e a negativa de cobertura, também devo admitir que, ao analisar o quadro como um todo, verifica-se, sim, hipótese de urgência a justificar que, ao menos, a parte autora tenha direito ao reembolso nos termos do contrato celebrado com a Cooperativa/ré.

Esse é o posicionamento que melhor se adequa à orientação atual do STJ a respeito do tema:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PRECEDENTES. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, nos casos excepcionais, comoinexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2.Modificar o entendimento do Tribunal local, quanto ao reembolso, incorrerá em revisão do contrato e reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido aos óbices da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno improvido.”
(STJ -
Terceira Turma
-
AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.117.724/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ -
Quarta Turma
-
AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)

Reafirmo, por fim, que, “
consoante o entendimento
(do STJ)
, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13.3.2020, DJe de 13.3.2020).

Pelo exposto,
acolho

em parte
os embargos de declaração, para sanar a omissão acima especificada, e, em razão do efeito modificativo daí decorrente, reformar o dispositivo decisório a fim de constar a condenação da ré
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
ao reembolso das despesas médicas e hospitalares devidamente comprovadas pela parte autora, de acordo com termos e limites estabelecidos no contrato celebrado entre as partes. Frente a
modificação do desfecho decisório, redistribuo os ônus sucumbências de forma
pro rata
, ou seja, em 50% para cada litigante, incluindo os honorários advocatícios, os quais mantendo em 10% sobre o valor da causa, com a ressalva de que, em relação à autora, a exigibilidade das custas está suspensa em razão do benefício da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024