Tribunal: TJMT
Processo: 1016144-23.2023.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016144-23.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[L. A. C. - CPF: 103.343.501-58 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), FAGNER CARGNELUTTI - CPF: 006.343.960-30 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FAGNER CARGNELUTTI - CPF: 006.343.960-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

– PARCIAL PROCEDÊNCIA –

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FISIOTERAPIA – TERAPIAS REALIZADAS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA –

DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA –

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1
.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

2
.
Demonstrado que o tratamento multidisciplinar realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias, conforme consignado no laudo pericial e documentos trazidos com a contestação atestando a capacitação dos profissionais credenciados ao plano de saúde.

3
.
O tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/apelada, porém, se o autor optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso limitado aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

4
. Recurso parcialmente
provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1016144-23.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
L. A. C.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra a sentença proferida na
Ação Declaratória de Obrigação de fazer c/c Reparação de Danos Morais
ajuizada por
L. A. C.
, a qual julgou
parcialmente procedentes para
autorizar/custear o tratamento em Psicologia especializada em tratamento ABA, na quantidade de 20 (vinte) horas semanais, Fonoaudiologia com modelo ABA, na quantidade de 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora

cada, Terapia Ocupacional método Integração Sensorial, na quantidade de 02

(duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada, conforme prescrição médica, por

profissionais habilitados, sendo estes os profissionais de saúde que já o

acompanham, a fim de evitar maiores riscos pela interrupção do tratamento
, ratificando a
tutela antecipada
, conforme sentença de ID
222580726.

Por fim, e
m razão da sucumbência recíproca, determinou o pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais
pro rata
e arbitrou os honorários em 15% (quinze por cento)
sobre
o valor
da causa, nos termos do artigo 85, §2º, ambos do CPC/15
, ficando a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça
.

Opostos Embargos de Declaração pela parte requerida (ID 222580730), estes foram rejeitados de acordo com a decisão de ID
222580732.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta
que
a Resolução Normativa nº 465/2021, em seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Aduz que as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional só tem cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio e/ou academias.

Sustenta que em caso de utilização de rede não credenciada, o “custeio” não pode ser indiscriminado, sendo certo que deverá obedecer aos critérios previamente estipulados o contrato firmado pelas partes, bem como de acordo com a Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas médica/hospitalares deverá ser realizado somente quando a operadora de plano de saúde não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Argumenta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento da parte autora fora da rede credenciada e, no caso
de o tratamento ser realizado fora da área de abrangência, o contrato entabulado pelas partes prevê expressamente cláusula de reembolso, conforme a
rtigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998
.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso
,

julgando improcedente
s
os pleitos autorais
. Subsidiariamente, se mantida a sentença

para que seja determinado que o tratamento seja realizado na rede credenciada e em caso de tratamento com profissionais fora da rede credenciada,

o reembolso se dê nos limites contratuais
.

Sem contrarrazões, conforme
certidão de decurso de prazo no ID 238298181.

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação d
a
Dr
a
.
Dalva Maria de Jesus Almeida
,
opina pelo
parcial provimento do recurso de apelação, para o fim de que o tratamento multidisciplinar buscado pelo apelado seja realizado na rede credenciada da apelante e, somente no caso de ausência de profissionais habilitados, o tratamento seja realizado com profissionais da rede particular com reembolso integral. Ou, ainda, no caso de ser realizada com profissionais escolhidos pelo apelado, o reembolso se dê nos limites contratuais
(ID
248113166
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1016144-23.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO:
L. A. C.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
222580165
), que o autor

é dependente d
o
genitor/beneficiári
o
da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo
Empresarial
,
conforme carteirinha de ID
222580171
.

Relatou que o menor foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84),
sendo recomendada pela médica a realização de abordagem multidisciplinar com Fonoaudióloga método ABA, Terapia Ocupacional em Integração Sensorial e Psicóloga.

Aduziu que
,

de início
,
chegou a fazer tratamento por outra operadora de saúde, mas por motivos de força maior fora obrigada a migrar para a requerida
.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo
a concessão da Tutela de Urgência para que a requerida seja submetida a fornecer/custear: Psicóloga com conceito ABA com 20

(vinte) horas semanais; Fonoaudiologia com método ABA 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada;

Terapia Ocupacional método Integração Sensorial 02
(duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada e de

todas as outras que se fizerem necessárias
e, n
o mérito
,
a confirmação da liminar com a consequente

declaração de obrigação de custear o tratamento necessário
.

No ID
222580679
, foi concedida
parcialmente
a antecipação de tutela
para determinar a requerida a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, conforme descrito no laudo médico
, porém, quanto ao pedido para que o plano de saúde se abstenha
d
e efetuar a cobrança da coparticipação, não prosperou.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Gilberto Lopes
Bussiki
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão,
recorre a parte requerida
.

Pois bem.

In
casu
, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor, nascido em
18/09/2019
, comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista
(CID: F84), conforme laudo de ID
222580181
, indicando a necessidade de o menor submeter-se a tratamento multidisciplinar com
psicóloga pelo método ABA –
2
0 horas semanais; fonoaudióloga
método ABA
–
3x na semana
e
terapia ocupacional com integração sensorial
–

2x na semana
.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.”

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso dos autos, salienta-se que o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em
casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

Assim, nota-se que o tratamento realizado junto aos profissionais credenciados não trará prejuízos ao menor, uma vez que os profissionais que trabalham com crianças autistas possuem habilidade de realizar mudanças e estratégias.

Logo, o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da requerida/
apelante
, porém, se
a parte
autor
a
optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá ser observado o reembolso do valor constante da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO –
IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso
, para

reformar em parte a sentença e
determinar que
o tratamento multidisciplinar
seja
realizado
n
a rede credenciada
da apelante e
,
caso a parte autora optar por realizar o tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, deverá se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024