Tribunal: TJMT
Processo: 1021080-83.2024.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021080-83.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JANE SELMA BARBOSA - CPF: 487.847.881-00 (AGRAVADO), ANIBAL DE CASTRO PASSOS RAMOS - CPF: 600.671.973-88 (ADVOGADO), J. C. B. L. - CPF: 088.407.041-75 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JANE SELMA BARBOSA - CPF: 487.847.881-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA E DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE -PRESCRIÇÃO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO
– INEXISTÊNCIA
DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL - POSSIBILIDADE -REEMBOLSOLIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o
plano
de
saúde
deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior
reembolso
deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo
plano
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1021080-83.2024.8.11.0000 de decisão da9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança e Danos Materiais e Morais, deferiu a tutela de urgência para
compelir a Ré a autorizar e custear o tratamento de
Pulsoterapia
Intravenosa do autor, na Clínica de Alergia e Imunologia Dr. Javier
Carbajal
; CNPJ 03.940.825.0001/84, em conformidade com a recomendação médica atual, mediante reembolso integral das despesas feitas, enquanto durar o processo, no prazo de 5 dias, sob pena de bloqueio SISBAJUD
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autorizam a concessão da medida.

Afirma
que a tutela de urgência deve ser revogada porque obriga a operadora ao custeio de tratamento fora da rede credenciada
, mesmo não existindo pretensão
resistida da Agravante.

Defende que o quadro clínico do agravado não configura hipótese de urgência/emergência.

Aduz que autorizou o tratamento pleiteado, inclusive indicou médicos especialistas para a realização.

Sustenta
que em nenhum momento se negou a prestar qualquer tipo de atendimento.

Diz que o agravado
deturpa a realidade fática para aparentar que seus atendimentos não foram autorizados, visando obter a continuidade do tratamento/reembolso com prestador particular específico
.

Argumenta que o contrato prevê de forma clara e inequívoca que a cobertura assistencial deverá ocorrer apenas por meio de profissionais e estabelecimentos credenciados a ela.

Ressalta que
a possibilidade de cobrança, obedecendo os critérios para o reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato.

Contraminuta no ID.
237805669
.

Parecer do Ministério Público
pelo não provimento no ID.
239225672
.

É o relatório
.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento da
parte autora.

O agravado ajuizou o feito
sob o argumento de
que além de ser
portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, é
portador de Imuno
deficiência Primária (Erro Inato
da Imunidade
– CID10 J
04
)
,
IVAs
de repetição
(
CID10 J06.9
)
,

otite de repetição (CID10 H66)
,
e laringite de repetição (CID10 J04)
.

Diante desse quadro, os médicos que o acompanham solicitaram o
tratamento de
Pulsoterapia
Intravenosa
(ID.
160227031
e
160227037
).

Segundo a agravante, não houve
negativa de sua parte.

Contudo,
conforme
prints
de
W
hatsapp
juntados pela parte autora,

os médicos indicados não
tinham disponibilidade para o atendimento por licença médica e férias

(ID.
161989048
)
.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento.

A propósito:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES
EXCEPCIONAIS .
ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência
de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.” (
EAREsp
. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção,
DJe
de 17-12-2020).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que
o
agravad
o
é beneficiári
o
do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade dos tratamentos.

E
apesar de não haver a negativa expressa, não houve a disponibilização dos profissionais solicitados.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Inclusive, a urgência
foi
ressaltada pela equipe médica que
o
acompanha
(
ID
s
.
160227031
e
160227037
)
.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
o
agravad
o
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA E REABILITAÇÃO DO
SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO
. No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado
”. (N.U 1013850-24.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 06/09/2023)

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório,
contudo
limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela,
mas com observância ao limite firmado, como assinalado no decisum.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (
AgInt
no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018,
DJe
27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo
Consu
.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018,
DJe
15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(
AgInt
no
AREsp
1307957/MG, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018,
DJe
de 17/09/2018).

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados
no contrato.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024