Tribunal: TJMT
Processo: 1005535-61.2024.8.11.0003
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005535-61.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELIETE NOVAES FRANCA - CPF: 010.121.801-07 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – NINTEDANIBE (OFEV) – FIBROSE PULMONAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – APROVAÇÃO DA ANVISA – ROL DA ANS –
DIREITO FUNDAMENTAL –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – HONORÁRIO RECURSAL – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico
em face da
r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Eliete Novaes Franca,
julgou
procedente os pedidos da inicial, confirmando a liminar e condenando a ré
ao custeio do medicamento “Nintedanibe (OFEV)”, na periodicidade receitada pelo profissional médico, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais, em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, o principio da especialidade, requerendo a aplicação da Lei 9.656/98. Prossegue asseverando que o rol de procedimentos da ANS não contempla cobertura obrigatória do fármaco NINTEDANIBE (OFEV 150MG) perseguido pela apelada para o tratamento de fibrose pulmonar. Dessa forma, além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Ao final, requer a reforma da r. sentença.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 239109239), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 02 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Eliete Novaes Franca move ação de obrigação de fazer, objetivando compelir a operadora do plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a custear o
medicamento Nintedanibe (OFEV), na forma prescrita pela médica.

A autora alega, em breve síntese, ser pessoa idosa (79 anos), e portadora de patologia denominada fibrose pulmonar idiopática (CID J84.1), doença rara e de elevada mortalidade que causa severa dificuldade para respirar, e que os exames realizados atestam a progressão rápida da doença. Diante disso, a médica que acompanha o tratamento prescreveu a medicação Esilato de Nintedanibe 150mg, para administração diária de 12/12h sem previsão de suspensão, passando a ser de uso contínuo. Todavia, a despeito da prescrição médica, a operadora do plano negou a assistência. (id. 239103163)

Aduz, então, que diante desse cenário, manejou ação de obrigação de fazer, objetivando a tutela antecipada de urgência visando o fornecimento do medicamento, na forma da prescrição médica.

O togado
a quo
, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré forneça o medicamento denominado OFEV (NINTEDANIBE) conforme orientação médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado, limitada ao patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (id. 239109202).

Após o regular trâmite processual, o doutp magistrado
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, confirmando a liminar e condenando a ré
ao custeio do medicamento “Nintedanibe (OFEV)”, na periodicidade receitada pelo profissional médico, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais, em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC
(id.

239109232).

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, o principio da especialidade, requerendo a aplicação da Lei 9.656/98. Prossegue asseverando que o rol de procedimentos da ANS não contempla cobertura obrigatória do fármaco NINTEDANIBE (OFEV 150MG) perseguido pela apelada para o tratamento de fibrose pulmonar. Dessa forma, além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Ao final, requer a reforma da r. sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão não acompanha a apelante. Explico.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela beneficiária, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento à época solicitado por médico especialista, ante o diagnóstico de fibrose pulmonar, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5º e 6º da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21.09.2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa em consonância com o entendimento aplicado nesta Corte.

Por outro lado, devo destacar que o relatório médico assinado pela pneumologista Dra. Sandra A. Torres (id. 239109165), destaca a gravidade e a rápida progressão da doença, além da necessidade do tratamento com o referido medicamento, confira:

Diante desse quadro, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da Constituição Federal.

Não obstante, também deve ser afastado o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar, mormente porque, havendo indicação médica de tratamento com medicamento associado à doença coberta pelo contrato, não prevalece negativa de cobertura.

A propósito, segue a jurisprudência deste Tribunal,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PLEITO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA INTERSTICIAL PULMONAR – FIBROSE PULMONAR – FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA

– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...) Recusa de fornecimento medicamento. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática (FPI - CID J84 1). Indicação de tratamento com utilização do medicamento Ofev (Nintedanibe). Recusa indevida. Sentença que julgou procedente o pedido - Apelação da ré. Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa de tratamento– Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Recurso desprovido
. (TJ-SP - AC: 10741748520228260100 São Paulo, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 13/04/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)”
(RAC n.º 1007352-17.2022.8.11.0041, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 14.11.2023 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS (DPIS) FIBROSANTES CRÔNICAS COM FENÓTIPO PROGRESSIVO – APROVAÇÃO DA ANVISA - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
- ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora

o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a

relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n.

9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para

dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e

procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória

quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional. (...).”
(RAI n.º 1004596-27.2023.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 14.06.2023 – negritei e sublinhei).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG PARA USO DOMICILIAR - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA -EMERGÊNCIA CONFIGURADA
- ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracterizada a situação de emergência confirmada em declaração do médico assistente, de ser mantida a decisão que determinou o custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG ao agravado
.

Muito mais se se considerar que o referido fármaco já possui registro na ANVISA e consta já do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, ainda que para patologia diversa do agravado, mas, com expressa indicação do especialista que o assiste.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.”
(RAI n.º 1002045-74.2023.8.11.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 19.04.2023 – destaquei).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante da responsabilidade pelo custeio do medicamento, não havendo que se falar em legalidade da negativa.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sob o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024