Tribunal: TJMT
Processo: 1000186-26.2023.8.11.0096
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-04
Data de publicação: 2024-03-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000186-26.2023.8.11.0096
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[JULIANE OSCAR DE SOUZA MOURA - CPF: 015.437.191-20 (RECORRENTE), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS.

N. Recurso:
1000186-26.2023.8.11.0096.

Origem: NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS.

Recorrente(s):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
JULIANE OSCAR DE SOUZA MOURA.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE – ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANO MATERIAL COMPROVADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

Cuiabá (MT), 04 de março de 2024.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. nº 194763180, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou
parcialmente

procedente
o pedido inicial, condenando a reclamada na obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento contínuo do medicamento
enoxoparina 40mg
, conforme prescrição médica, ratificando os termos da tutela de urgência concedida nos autos, bem como ao pagamento do valor de
R$ 2.750,00 (dois mil e setecentos e cinquenta reais)
, a título de
danos materiais
, corrigido desde a data do desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)
A ausência expressa de cobertura legal, contratual e normativa para o fornecimento de medicação domiciliar;

2) A reparação material arbitrada.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1ª Turma Recursal:

Segundo consta na petição inicial, a autora é usuária do plano de saúde da reclamada, sendo que após receber o atestado positivo de gravidez foi diagnosticada com tromboembolismo venoso, necessitando fazer uso do medicamento
enoxaparina sódica de 40 mg
, 02 (duas) vezes ao dia, durante o período gestacional, até 30 (trinta) dias após o parto, a fim de se evitar acidentes vasculares.

Aduz que a utilização do fármaco tem por finalidade evitar trombose na mãe e, ao mesmo tempo, a ocorrência de aborto espontâneo do feto, tratando-se, pois, de situação emergencial, conforme
laudo médico anexado no id. nº 194763158
.

Diante disso, solicitou à reclamada o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico, recebendo a negativa da operadora do serviço em
18/04/2023
.

Desse modo, teve a autora que arcar com o pagamento do valor de
R$ 2.750,00 (dois mil e setecentos e cinquenta reais)
para a aquisição do medicamento, consoante nota fiscal anexada no id. 194763160.

A demandada, por sua vez, alega a ausência de cobertura legal e contratual para a medicação de uso domiciliar.

No entanto, o
plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional da saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA GESTANTE C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE DESERÇÃO DESCABIDA – POSSIBILIDADE DE SANEAMENTO AO FINAL SEM PREJUÍZO DA ANÁLISE DO MÉRITO DO RECURSO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pela médica que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJMT - N.U 1004409-69.2021.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 16/12/2023) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40mg – USO DOMICILIAR - LAUDO MÉDICO INFORMANDO - RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – ABUSIVIDADE NA RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Segundo precedentes deste eg. Tribunal de Justiça “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).” (TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

(TJMT - N.U 1000756-20.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023, Publicado no DJE 16/11/2023) (grifei)

Ademais, o artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. A propósito:

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes
. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie
. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.

(TJMT - N.U 1008014-18.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023) (grifei)

Desse modo,
acertada a decisão monocrática
ao
determinar a restituição
da quantia paga pela autora para a aquisição do medicamento
,

além de que o valor arbitrado na sentença não foi objeto específico de matéria recursal
.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2024