Tribunal: TJMT
Processo: 1023319-60.2024.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023319-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANTONIA GRAZIELA DA COSTA SILVA SANTOS - CPF: 619.178.593-33 (AGRAVADO), ANTONIA GRAZIELA DA COSTA SILVA SANTOS - CPF: 619.178.593-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), H. D. S. - CPF: 101.091.241-03 (AGRAVADO), CELSO BORSATO BRAZ - CPF: 062.850.479-95 (ADVOGADO), TATIANA MATHIAS SILVA - CPF: 066.823.969-70 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com paralisia cerebral e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.

A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.

A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência nº 1003619-34.2024.8.11.0086 que move H. D. S. em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, forte no art. 300, “caput”, do Código de Processo Civil, uma vez que, presente os requisitos legais, para fins de DETERMINAR que a Requerida proceda com o imediato fornecimento do tratamento à parte Requerente, conforme laudo médico emitido pelo responsável, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil).

AGRAVO:
suscita, em síntese, a revogação da tutela concedida, vez que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente porque autorizou todas as coberturas que dispunham de cobertura contratual e que não possuíam divergências técnicas.

Afirma que a cláusula décima nona do contrato prevê a formação de junta médica na hipótese de divergência médica e por ser um procedimento regulado pela Resolução da ANS nº 424/2017, há que ser considerado o resultado adotado pela médica desempatadora que sugeriu a readequação das quantidades de sessões para cada terapia.

Como o procedimento de apuração médica não desrespeitou as normas do CDC e nem as do Código Civil, é caso de considerar válido o entendimento da Junta Médica e reconhecer a legalidade da conduta da agravante, que autorizou as terapias de acordo com o parecer da junta médica.

Pugna pelo provimento do recurso, para considerar que o parecer da junta médica instaurada vincula a tomada de decisão da operadora e deve, portanto, ser respeitada.

Liminar indeferida (id 235318684).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (id 235318684).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 246873697).

É o relato.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A autora é beneficiária dependente de plano de saúde da agravante, ajustado em data de 01/07/2021, pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Estadual Coparticipado, com registro na ANS sob nº 458.268/08-3. Foi diagnosticada com Paralisia Cerebral, Microcefalia, Transtorno Global do Neurodesenvolvimento (deficiência intelectual, hiperatividade, transtorno da linguagem e transtorno motor) e Epilepsia. CID-10 - G80.0 / Q02.0 / F84.9 / F70.0 / G40.0 e prescrito pelo seu médico assistente o tratamento multidisciplinar com as seguintes terapias:

1. Terapia Comportamental intensiva, baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com profissional especializado (Psicólogo) - 15 a 20 horas semanais.

2. Fonoterapia - 3 horas semanais.

3. Terapia Ocupacional Clínica - 3 horas semanais.

4. Fisioterapia Motora / Psicomotricista - 3 horas semanais

Diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde, propôs a presente ação de obrigação de fazer e requereu, em sede de tutela de urgência a cobertura do tratamento prescrito.

O pedido foi deferido liminarmente pelo juízo de origem, que determinou o imediato fornecimento do tratamento à parte Requerente, conforme laudo médico emitido pelo responsável, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

Esta constitui a decisão agravada.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, para afastar a obrigação de custear o tratamento da parte autora.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada e fixou parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol. Vejamos:

“Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de planos de saúde dos tratamentos não listados no referido rol. Vejamos:

“Lei 9659/98 – Art 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

No caso das terapias prescritas a parte autora, a garantia de cobertura obrigatória ilimitada, após a entrada em vigor da RN n° 541/2022 da ANS, para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE – EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico e, com isso, lhe sejam diminuídas eventuais sequelas. III - Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista. (N.U 1002243-82.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Ressalte-se, ainda, que se trata aqui de uma relação de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, mormente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo e, no caso, não há cláusulas expressas que excluam o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravante.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO –
INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1º, 4º, II, 6º, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5º DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. (1) - Aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS. (2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1º), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, inciso I), devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6º), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5º da LICC). (3) – Neste contexto, residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO, considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3). (4) - Por tal razão, não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR –
HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO
. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma. Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

(N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

No caso em tela, os laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento multidisciplinar para a parte autora, e a escolha dos métodos terapêuticos está respaldada em evidências científicas.

Quanto à observância do parecer da junta médica, a questão desafia instrução e não comporta análise nesta fase processual.

A multa diária, embora elevada, mostra-se necessária para garantir o cumprimento da decisão judicial, em face da recusa da seguradora em fornecer o tratamento essencial à saúde da criança.

Posto isso, nega-se provimento ao recurso e mantém-se a decisão agravada que obriga o custeio do tratamento multidisciplinar, sob pena de multa diária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024