Tribunal: TJMT
Processo: 1026934-58.2024.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026934-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LAURISTELA GUIMARAES ARAUJO - CPF: 298.932.591-34 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE CIRURGIA E EXAMES – DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS ESTÁGIO CLÍNICO IV DEVIDO LESÃO METASTÁTICA EM LINFONODOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - Se nesta fase de cognição sumária, é possível constatar que a agravada, diagnosticada com Adenocarcinoma de Pâncreas estágio clínico IV, devido lesão metastática em linfonodos, necessita de cirurgia e tratamentos oncológicos, sob risco de morte, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

2 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência com Danos Morais e Ressarcimento das Despesas Pagas n. 1028956-63.2024.8.11.0041

ajuizada por
LAURISTELA GUIMARAES ARAUJO
,
que deferiu a tutela provisória urgente, para determinar que a requerida reative, imediatamente, o contrato de plano de saúde, bem como custei/autorize os tratamentos prescritos pelo médico assistente (tratamento antineoplásico), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em síntese, sustenta a agravante que a probabilidade do direito da agravada inexiste, uma vez que ela aderiu ao plano empresarial, cuja estipulante é a empresa “Casa 7 Gastronomia COM ALI LTDA ME”, sem Cobertura Parcial Temporária (CPT), porém, após utilização, verificou-se que a patologia apresentada (Adenocarcinoma de Pâncreas em estágio IV), trata-se de doença anterior ao contrato.

Alega que a referida enfermidade não foi informada na Declaração de Saúde quando do preenchimento, no ato da adesão ao plano, restando configurada a omissão, o que não é permitido conforme cláusulas contratuais, eis que que no relatório médico datado de 27/05/2024, o médico relata que a agravada possui diagnóstico de neoplasia pancreática desde 21/03/2023, porém, o plano de saúde da autora teve início em 05/04/2023.

Salienta que o artigo 11 da Lei nº 9.656/98, estipula que somente após 24 meses de vigência do instrumento contratual é que não é possível negar cobertura do procedimento para doenças preexistentes.

Assevera que não pode ser exigida da agravante a obrigatoriedade em cobrir o tratamento pleiteado, quando a beneficiária omite informação no ato da Declaração de Saúde, o que afasta a boa-fé contratual

Destaca a lesão patrimonial sofrida pela agravante, que já se iniciou, pois será de difícil ou quiçá impossível reparação, se não for concedido o efeito suspensivo ao presente agravo até julgamento final do recurso.

No mais, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 241984699
9
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 245960166).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde COLETIVO – SPG/EMPRESARIAL contratado junto à requerida/agravante em 03/04/2023 (ID 241146166).

Alegou que foi diagnosticada com adenocarcinoma de pâncreas em estágio clínico IV, devido a lesões metastáticas em linfonodos (CID 10 – C25), e em razão do diagnóstico, mostra-se urgente que seja submetida a exames e tratamentos oncológicos, sob risco iminente de morte.

Salientou que a requerida exigiu um prazo de 30 (trinta) dias para analisar o pedido, mas em razão da urgência, foi obrigada a custear alguns tratamentos devido à demora na resposta do plano de saúde.

Sustentou que em 14/05/2024, o médico assistente reiterou a solicitação dos procedimentos por escrito, destacando que o atraso na liberação da terapia colocava a vida da paciente em risco, porém, em 31/05/2024, a requerida negou os pedidos médicos relacionados ao tratamento do adenocarcinoma de pâncreas.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo que a requerida autorizasse o custeio/autorização de todo procedimento oncológico necessário para o restabelecimento da saúde da requerente, seja por exames, quimioterapias ou procedimentos cirúrgicos negados pela nos termos da solicitação médica, bem como o restabelecimento do plano de saúde cancelado indevidamente, proibindo qualquer cancelamento.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare,
deferiu o pedido, conforme já relatado.

Inconformado, recorre o requerido BRADESCO SAÚDE S.A.

Pois bem.

É cediço que em recurso de agravo de instrumento a análise deve restringir-se somente no acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Assim, não cabe, neste momento, discutir e decidir sobre o mérito em si da alegação de omissão de doença preexistente na declaração de saúde, cingindo-se a questão sobre a análise dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de evidência e urgência pleiteadas.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98, verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que a autora/agravada foi diagnosticada com Adenocarcinoma de Pâncreas estágio clínico IV devido lesão metastática em linfonodos (CID 10 – C25), sendo pleiteado exames, quimioterapias e tratamento oncológico, o que denota o caráter de urgência do pedido.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização de cirurgia e exames.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB FUNDAMENTO DE VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA. DECISÃO QUE INDEFERIU A MEDIDA LIMINAR AO FUNDAMENTO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEOPLASIA DE PÂNCREAS. RECUSA DE COBERTURA QUE SE REVELA ABUSIVA NA ESPÉCIE. SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXIGE PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS DA CONTRATAÇÃO, CONFORME INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98 E DAS SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 103 DO TJSP. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO
.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21503104720248260000 São Paulo, Relator: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 02/07/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/07/2024)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização de cirurgia e exames necessários, na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde – em razão da urgência da cirurgia - obedece ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAME, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024