Tribunal: TJMT
Processo: 1018313-72.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018313-72.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), M. M. G. D. O. - CPF: 074.658.141-62 (AGRAVADO), PAMELLA GOMES DE ASSIS - CPF: 038.008.821-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALEXANDRE CATIJERO PEREIRA - CPF: 522.989.491-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para obrigar a operadora a disponibilizar tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões e com cobertura fora da rede credenciada, mediante multa por descumprimento.

II. Questão em discussão

2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) o limite do reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. Embora a Lei 14.454/2022 estabeleça a cobertura obrigatória para tratamento multidisciplinar em casos de transtornos do desenvolvimento, tal obrigatoriedade não inclui o acompanhamento terapêutico em ambientes escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual expressa ou exigência regulamentar da ANS, o que não ocorre no caso em análise.

4. Em caso de necessidade de atendimento fora da rede credenciada, a operadora deve arcar com o custeio, porém o valor do reembolso deve ser limitado à tabela contratada, respeitando-se os princípios do equilíbrio contratual e da pacta sunt servanda.

5. A fixação de multa para garantir o cumprimento da tutela provisória é medida adequada e proporcional, especialmente quando se trata de direito fundamental à saúde de menor de idade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para desobrigar a operadora de saúde de fornecer o acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e para limitar o custeio de tratamentos fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada pela operadora.

Tese de julgamento:
"Não se inclui na cobertura obrigatória dos planos de saúde o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, e, no caso de tratamento fora da rede credenciada, o reembolso deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora."

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14.454/2022; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; TJ-MT, Ag. Instr. 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.12.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A., em face a r. decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência Sem da Parte Contrária n. 1015329-89.2024.8.11.0041 movida por M. M. G. D. O. representado por sua genitora PAMELLA GOMES DE ASSIS, deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar a que a parte requerida disponibilize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica (id. 152975817), sem limitações de sessões. os tratamentos deverão ser iniciados no prazo de 10 (dez) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizados fora da mesma e pelos profissionais que assistem a parte autora, caso já o tenha, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$100.000,00 (cem mil reais).

Sustenta o agravante que não houve negativa ou inércia da Agravante em relação à indicação de profissionais para o atendimento do menor, tendo em vista que a Agravante verificou em seu sistema que sequer houve qualquer solicitação à Seguradora para a autorização das terapias indicadas. Tal fato, por si só, afasta a probabilidade do direito do Agravado, visto que não houve qualquer ato ilícito ou inércia da Agravada.

Aduz que: em relação às terapias descritas na inicial, cumpre esclarecer que as coberturas das sessões das terapias reclamadas conforme determinadas pela ANS, não havia obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO quais sejam ABA, DENVER, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL nos termos da RN 465/2021 que definia obrigatoriedade de cobertura de psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, mas a escolha do método a ser utilizado pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento.

Alega que o quadro clínico do Agravado sequer pode ser enquadrado nos conceitos de emergência ou urgência (art. 35-C da Lei 9.656/98), uma vez que não implica risco imediato a sua vida ou de lesões irreparáveis, tampouco é resultante de acidente pessoal; bem como, a doença do agravado não é considerada grave, tampouco seu estado clínico deduz urgência ou emergência nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98.

Requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; No mérito, requer seja dado PROVIMENTO ao presente recurso, para REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA, para o fim de reformar a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao Agravado, ou, subsidiariamente, para que seja reformada a fim de que seja estendido o prazo fixado para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida.

A liminar foi indeferida. (id. 224735665)

Contrarrazões. (id. id. 228008699)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento parcial do recurso de agravo de instrumento, tão somente para reformar a decisão interlocutória para desobrigar a operadora de saúde em fornecer o acompanhante terapêutico e, que o custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde. (id. 230718690)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A., em face a r. decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência Sem da Parte Contrária n. 1015329-89.2024.8.11.0041 movida por M. M. G. D. O. representado por sua genitora PAMELLA GOMES DE ASSIS, deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar a que a parte requerida disponibilize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica (id. 152975817), sem limitações de sessões. os tratamentos deverão ser iniciados no prazo de 10 (dez) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, deverão ser realizados fora da mesma e pelos profissionais que assistem a parte autora, caso já o tenha, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$100.000,00 (cem mil reais).

Pois bem
.

Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Por outro lado, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, notadamente porque não há previsão legal, contratual e nem da ANS, para atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, de modo que a cobertura é garantida somente nos estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento da hodierna jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) – Grifo Nosso

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva. O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018579-93.2023.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 06/12/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/12/2023) – Grifo Nosso

Ademais, transcrevo trecho do r. Parecer Ministerial, no qual ratifico-o:

“(...)o Bradesco saúde defendeu a impossibilidade de fornecer acompanhante terapêutico no âmbito escolar ou residencial e, de fato, neste ponto possui razão, pois, inobstante a prescrição médica indicar o acompanhante terapêutico em ambiente escolar – e, entendo a necessidade e eficácia ao tratamento de quem postula – inexiste previsão contratual expressa sobre o assunto e, sua concessão, apesar de importante, pode levar a inúmeros e ilimitados riscos às operadoras de saúde com concessões que “extrapolam” a garantia do atendimento à área da saúde, via de regras, ambulatoriais e hospitalar.

(...)

Pois bem, prosseguindo, entendo que em caso de ausência de profissionais na rede credenciada deve a operadora custear o tratamento de forma particular. Contudo, é entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde e, neste ponto, razão assiste a agravante.

(...)

Quanto ao pedido de exclusão da multa ou sua redução entendo que não deve ser acolhido. De fato, entendo que a situação dos planos de saúde é preocupante, todavia, mesmo com a contraprestação pelo titular do plano, tem sido cada vez mais comum a demonstração da inércia em garantir o mínimo contratado.

Sabe-se que o descumprimento de medida liminar pode ensejar a incidência de multa diária que tem como finalidade o caráter coercitivo para compelir o “obrigado” ao cumprimento da determinação judicial e, serve como fator desestimulante para o descumprimento. Diante disso no presente caso em se tratando de direito à saúde de menor de idade necessária a fixação de multa em caso de descumprimento da decisão.

Diante do exposto, o parecer recomenda o provimento parcial do recurso de agravo de instrumento conforme fundamentos acima, tão somente para reformar a decisão interlocutória para desobrigar a operadora de saúde em fornecer o acompanhante terapêutico e, que o custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.”. (id. 230718690)

Assim, em consonância com o Parecer Ministerial, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso, tão somente para desobrigar a operadora de Saúde ora agravante em fornecer o acompanhante terapêutico e, que o custeio do tratamento fora de rede credenciada se limite ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/11/2024