Tribunal: TJMT
Processo: 1002510-49.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002510-49.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES - CPF: 060.609.541-11 (AGRAVADO), GIOVANI BIANCHI - CPF: 654.697.391-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ‘BENLYSTA’ – INSUCESSO NO USO DE OUTROS MEDICAMENTOS – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1002510-49.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pela Juíza da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência nº 1005033-12.2023.8.11.0051, ajuizada por
ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, promova e/ou custeie a realização do tratamento medicamentoso prescrito à parte requerente, consistente na aplicação de uma (01) dose do fármaco “Benlysta” a cada 28 (vinte e oito) dias, por prazo indeterminado, a ser realizada em uma de suas unidades de atendimento, conforme prescrição médica, sob pena de incorrer em multa diária por descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
a parte Agravada solicitou à Agravante cobertura do medicamento BENLYSTA (BELIMUMAB), o qual foi negado sob argumento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 65 – TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
” (sic).

Sustenta que “
muito embora o tratamento de BENLYSTA (BELIMUMAB), se encontre dentro da tabela de procedimentos a serem prestados pelas operadoras de planos de saúde, este procedimento possui diretrizes de utilização, e somente devem ser autorizados quando forem indicados para os casos elencados na DUT da Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Destaca que “
o médico assistente da Agravada indicou a aplicação para tratamento de Lupus Eritematoso Sistêmico, no entanto, conforme demonstrado, a indicação do referido procedimento diverge da DUT estabelecida pela ANS
” (sic).

Diz que “
A RECUSA DA UNIMED CUIABÁ SE FUNDA EM JUSTIFICATIVA LEGAL E CONTRATUAL, NÃO PODENDO, PORTANTO, SER COMPELIDA A CUSTEAR UM TRATAMENTO CUJO FORNECIMETNO NÃO PREENCHE OS REQUSITOS NECESSÁRIOS PARA SUA CONCESSÃO POIS CONSTA DO ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR!
” (sic).

Assevera que “
a Unimed Cuiabá, enquanto operadora de planos de saúde, não pode ser obrigada a fornecer procedimentos que não se enquadram nas diretrizes estabelecidas pela ANS
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de todo o tratamento requestado (Id. 201263157).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 15/02/2024, conforme Id. 202424671.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 206011181.

Preparo devidamente recolhido no Id. 201492650.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
ANGELINA GABRIELA PEREIRA BORGES,
determinando que a ora agravante autorize e custeie o tratamento prescrito pela médica da parte autora, consistente na aplicação de uma (01) dose do fármaco “Benlysta” a cada 28 (vinte e oito) dias, por prazo indeterminado, a ser realizada em uma de suas unidades de atendimento, conforme prescrição médica, sob pena de incorrer em multa diária por descumprimento.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“[...]

Da análise perfunctória das provas colacionadas aos autos,
verifica-se que o pedido de tutela provisória de urgência merece prosperar.

Com efeito, é entendimento assente pelo Superior Tribunal de Justiça, no âmbito da saúde suplementar, que “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (STJ, AgInt no REsp nº 2.001.525/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023).

In casu, a probabilidade do direito invocado pela parte autora é manifesta, na medida em que o tratamento realizada em virtude de seu diagnóstico é realizada por intermédio do plano de saúde contratado, tanto que ao negar o atendimento à sua solicitação, a cooperativa requerida justificou sua decisão no fato de que “as Terapias Imunobiológicas SOMENTE devem ser autorizadas pelos planos de saúde, quando forem indicados para os seguintes casos: Artrite Reumatoides, Artrite Psoriasica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla”.

Assim tendo sido comprovada a prescrição médica e a cobertura securitária, é evidente a plausibilidade do direito fustigado pela parte requerente, notadamente se a questão for analisada sob a hermenêutica delineada pelo Tribunal Cidadão ao tratar do assunto.

Outrossim, o perigo de dano ou risco ao resultado do processo é inarredável, tendo em vista que a terapia medicamentosa prescrita se revela imprescindível para o tratamento da saúde, manutenção do bem-estar e preservação vida da usuária do plano de saúde ofertado pela parte requerida.

Assim, presentes os pressupostos necessários à concessão da tutela provisória de urgência pleiteada, o seu deferimento é medida de rigor.

(...)

Por fim, registra-se apenas que o direito que aqui se reconhece é aquele derivado de uma cognição sumária, suficiente apenas para identificar uma simples plausibilidade do direito invocado pela parte autora. Não se quer confiar a essa análise sumária o status – ou mesmo o efeito – garantido por uma cognição mais detida e completa, dita exauriente. Reconhece-se, aqui, apenas que o direito alegado pela parte requerente é plausível, mas que pode, ou não, ser reconhecido após uma análise mais acirrada dos fatos que gravitam em torno da presente demanda.

(...)

Diante do exposto, com amparo na fundamentação acima, DECIDO:

a)DEFIRO a tutela provisória de urgência, motivo pelo qual DETERMINO à parte requerida que, no prazo de 15 (quinze) dias, promova e/ou custeie a realização do tratamento medicamentoso prescrito à parte requerente, consistente na aplicação de uma (01) dose do fármaco “Benlysta” a cada 28 (vinte e oito) dias, por prazo indeterminado, a ser realizada em uma de suas unidades de atendimento, conforme prescrição médica, sob pena de incorrer em multa diária por dia de descumprimento.”
(Id. 137303761 autos de origem)

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende ausência de cobertura contratual para o fornecimento de medicamento que não preencheram os requisitos de diretrizes estipulados pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no processo de origem, extrai-se do relatório médico acostado na origem (Id. 137225298), que a parte agravada foi diagnosticada com “
Lúpus Eritematoso Sistêmico – CID: M32.1
”, tendo já realizado tratamento com outros remédios (ciclofosfamida, corticoide, micofenolato de mofetil, azatioprina e rituximabe), todavia, estes não foram eficazes, tendo progredido a doença para o estado atual. Informa que o medicamente “
Belimumabe
” (Benlysta) apresentou melhor resultado no controle da doença, solicitando, assim, a manutenção do fármaco.

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO

ENOXAPARINA - PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravada e da patologia da agravante (Lupus Eritematoso Sistêmico), que demanda imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica, sobretudo em razão de estar gestante, com risco de óbito materno e fetal
”. (TJ-MT - AI: 10081766520238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.”
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA
–
FORNECIMENTO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie. Recurso desprovido.
(N.U 1016252-15.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022, Publicado no DJE 20/10/2022)

Por fim, quanto a determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento vindicado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução”.
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024