Tribunal: TJMT
Processo: 1003355-81.2024.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003355-81.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), B. O. S. - CPF: 099.456.391-45 (AGRAVANTE), LUCAS CARVALHO DE SOUZA - CPF: 105.627.896-00 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCAS CARVALHO DE SOUZA - CPF: 105.627.896-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003355-81.2024.8.11.0000
– Cuiabá.

Agravante:
B.O.S., representado pelo genitor Lucas Carvalho de Souza.

Agravada:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL -
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA -
– URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA -
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ –
DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003355-81.2024.8.11.0000
– Cuiabá.

Agravante:
B.O.S. representado pelo genitor Lucas Carvalho de Souza.

Agravada:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal interposto por B.O.S., representado por seu genitor Lucas Carvalho de Souza, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano material e moral que move contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu parcialmente a tutela antecipada determinando que a ré custeie de maneira integral e imediata o tratamento do autor, nos moldes do laudo médico anexado no id. 134964889, preferencialmente – frisa-se não se tratar de medida obrigatória – com os profissionais que já o atendem, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais).

Insurge-se o agravante, em suma, para atacar especificamente a negativa do vínculo terapêutico postulado na inicial e que foi indeferido pelo magistrado, sob o seguinte fundamento:
“Contudo, tenho que não se trata de medida obrigatória a manutenção do tratamento do autor com os profissionais que já o atendem, merecendo a requerida a capacidade de selecionar dentre os profissionais a ela credenciados os disponíveis para darem continuidade ao tratamento do promovente”.

Aduz que já vem realizando acompanhamento, mediante custeio particular, desde novembro de 2023, na clínica Raio de Sol. Assevera que importante que sejam respeitados os vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas e que o recomeço decorrente de eventual alteração da equipe multidisciplinar poderá gerar prejuízos de ordem irreversível, caso não haja engajamento do autor com os novos profissionais e em novos estabelecimentos, podendo ser determinante ao não desenvolvimento das mais variadas habilidades. Pugna pela concessão da tutela antecipada recursal.

Antecipação de tutela recursal deferida (id. 203188697).

Devidamente intimada, a agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 205912164)

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dr. José B. Gonçalves, pelo desprovimento do agravo

(id. 210011680).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de julho de 2024

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003355-81.2024.8.11.0000
– Cuiabá.

Agravante:
B.O.S. representado pelo genitor Lucas Carvalho de Souza.

Agravada:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

V O T O

Cinge-se dos autos que
B.O.S. representado pelo genitor Lucas Carvalho de Souza
, ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é menor, e foi diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) com linguagem funcional prejudicada (CID 11-6A02.2), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com psicóloga ABA, fonoaudióloga, psicopedagogia, fisioterapia (psicomotricidade), bem como terapeuta ocupacional clinica e sensorial (id. 202229687). Alega que foi solicitada cobertura de tratamento junto ao plano de saúde, todavia, sobreveio negativa sem motivo.

Irresignado, o agravante aduz, em suma, para atacar especificamente a negativa do vínculo terapêutico postulado na inicial e que foi indeferido pelo magistrado, sob o seguinte fundamento:
“Contudo, tenho que não se trata de medida obrigatória a manutenção do tratamento do autor com os profissionais que já o atendem, merecendo a requerida a capacidade de selecionar dentre os profissionais a ela credenciados os disponíveis para darem continuidade ao tratamento do promovente”.

Aduz que já vem realizando acompanhamento, mediante custeio particular, desde novembro de 2023, na clínica Raio de Sol. Assevera que importante que sejam respeitados os vínculos já adquiridos da criança com seus terapeutas e que o recomeço decorrente de eventual alteração da equipe multidisciplinar poderá gerar prejuízos de ordem irreversível, caso não haja engajamento do autor com os novos profissionais e em novos estabelecimentos, podendo ser determinante ao não desenvolvimento das mais variadas habilidades. Pugna pela concessão da tutela antecipada recursal.

Diante deste quadro, a tutela antecipada de urgência foi deferida
determinando que a agravada autorize e/ou custeie o tratamento prescrito pela equipe médica (id.203193165)
, concernente nas sessões de: psicólogo/psicoterapia ABA com a psicóloga infantil Widielly Kelly Silva de Jesus, junto à Clínica Raio de Sol; terapia ocupacional com integração sensorial com a terapeuta ocupacional Brenda Monteiro Maia, junto à Clínica Raio de Sol; fisioterapia (psicomotricidade) com a fisioterapeuta Larissa Renovato de Oliveira, junto à Clínica Raio de Sol, fonoaudiologia ABA com a fonoaudióloga Nathalia Lopes Mourão, junto à Clínica Raio de Sol; e psicopedagogia com a psicopedagoga Lidia Morais Melo, junto à Clínica Raio de Sol.

Firme em seus argumentos, ao final, requer a reforma da decisão agravada.

Preliminarmente, a parte agravada pugna pel
a exclusão da Unimed Cuiabá da demanda é medida que se impõe, haja vista a inexistência de grupo econômico entre o agravante e a real garantidora do contrato da agravada a CENTRAL NACIONAL UNIMED e, por conseguinte qualquer responsabilidade solidaria da contestante pelos fatos e pleitos deduzidos na inicial.

Isso porque, muito embora não atuem no mesmo espaço geográfico e possuam personalidades jurídicas distintas, estão reunidas sob a mesma designação, sendo inegável que a agravante integra o mesmo conglomerado econômico.

Não é de outro modo que a publicidade das Unimed’s espalhadas por todo o país estampa as mesmas cores, os mesmos símbolos, os mesmos planos de cobertura, não se apresentando as unidades isoladas de alcance regional ou local apenas como mera parte independente de um grande sistema, mas como integrantes de uma grande rede de prestação de serviços de saúde, elemento de credibilidade na captação de clientela e valorização da identidade comercial.

Com efeito, a Unimed se apresenta para os consumidores como um sistema de saúde de abrangência nacional, sendo, em princípio, incidente a teoria da aparência.

Segundo a orientação jurisprudencial, o Complexo Unimed do Brasil e as Cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as Cooperativas.

Esta é a melhor orientação do c. STJ, calcada na aplicação da teoria da aparência às relações de consumo. Confira:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).

2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

5. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17.4.2023 – negritei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.

2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, Quarta Turma, Relator Ministro Raul Araújo, j. 6.3.2023 - negritei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este Tribunal,
verbis:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
”

(RAI n.º 1007416-53.2022.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 29.06.2022).

Logo,
rejeito a preliminar suscitada
.

Superada essa questão, passo a analise do mérito.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação, eis que a celeuma resume-se quanto à obrigatoriedade de que a agravada custeie o tratamento da agravante por profissional diverso à rede credenciada, creio que a decisão merece retoque nesse ponto.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que apenas se não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

Desse modo, somente é possível obrigar a agravante a custear o tratamento do autor junto à profissionais que não integram a sua rede, quando, não possuir em seus cadastros especialistas naquele tratamento, ou que, os especialistas cadastrados não possuam vaga para atendimento em datas próximas e da forma prescrita pelo médico.

Nesse sentido, inclusive, já decidiu esta corte em casos semelhantes,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local
.”(
RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4ª Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.23 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –

MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC – EVIDENCIADOS – RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

À mingua da existência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Recurso provido.” (
RAI n. 1002177-34.2023.8.11.0000, 3ª Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 10.05.23 - negritei)

Portanto, por esses termos, tenho que o
decisum
objurgado deve ser parcialmente reformado a fim de limitar a obrigação de custeio do tratamento do agravante à especialistas cadastrados na operadora, e que, apenas na ausência de profissionais ou vagas para atendimento, seja compelida a subsidiar os profissionais alheios aos seus cadastros, escolhidos pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de julho de 2024

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024