Tribunal: TJMT
Processo: 1000065-91.2020.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000065-91.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[A. B. K. F. - CPF: 066.729.991-24 (APELADO), GERSON GOMES DA SILVA - CPF: 002.848.758-30 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
- Ação do Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos

Morais – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA – NECESSÁRIA – SENTENÇA – ANULADA – RECURSO PROVIDO.

a
realização de perícia é imprescindível para o caso para verificar se no caso especifico o método PediaSuit se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.

A não realização de perícia médica oficial tem o condão de ensejar nulidade da sentença por cerceamento do contraditório e da ampla defesa.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1000065-91.2020.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por A.B.K.F representada por Elen Priscila de Souza Korchak – julgou procedente referida ação para DETERMINAR à parte requerida que forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica os tratamentos de PEDIASUIT, FONOAUDIOLOGIA 2x por semana, MUSICOTERAPIA 2x vezes na semana, PSICOTERAPIA MÉTODO ABA 06 horas na semana e EQUOTERAPIA 2x na semana. Custas, despesas processuais e honorários advocatícios pela parte requerida, os quais fixo em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Inconformada em suas razões a Apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, sob o argumento de que o juízo indeferiu o pleito tempestivo de produção de prova pericial médica direta e indireta feito pela Apelante.

Salienta que a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir à luz da medicina baseada em evidências o tratamento pretendido possui ou não cobertura contratual, ou seja, se é devido ou não.

Para tanto, necessária a avaliação por um profissional de saúde para elucidar se o tratamento sub judice possui eficácia superior aos demais elencados no rol da ANS – na medida que não está contemplado no rol – bem como se estão presentes os critérios que autorizam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar na forma do art. 10, §13º da Lei 9.656/1.998.

Pretende anulação da sentença por este E. Tribunal, determinando-se o retorno dos autos ao Juízo de origem, para que este profira outra decisão após o exaurimento da fase instrutória, visando o regular prosseguimento do feito.

No mérito defende a impossibilidade de condenação pro futuro, ad eternun de modo genérico, posta que se mostra necessária renovação periódica do laudo e relatório médico.

Destaca que a conduta de exigir atualização do receituário é medida legal, consubstanciada em normas expedidas pelo CFM, nos Art. 7º, §1º e Art. 13, ambos da Resolução Nº 1.598/20005 que estabelecem que os receituários médicos sejam revistos com regularidade e modificados quando necessário.

Quanto ao legislação aplicável ao caso, defende o princípio da especialidade, para tanto, alega que apesar de inegáveis os benefícios que o Código de Defesa do Consumidor tem proporcionado às relações de consumo, disciplinando conflitos até então com pouco amparo em nosso ordenamento jurídico. No caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Defende a ausência de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS – equoterapia e pediasuit.

Assim que a sentença deve ser reformada, haja vista a inexistência de ilicitude no ato da Apelante ao negar Equoterapia e Pediasuit ante a ausência de preenchimento dos requisitos para obtenção de tratamento fora do rol da ANS.

Quanto aos honorários, que se faz necessária a reforma, posto que a condenação em honorários de sucumbência no importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa mostra-se excessiva e desproporcional.

Requer o acolhimento da preliminar de CERCEAMENTO DE DEFESA, ante o descabido julgamento antecipado da lide, extinguindo-se o feito sem resolução de mérito, nos termos do Artigo 485, Inciso VI, do Código de Processo Civil.

No mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a negativa para os tratamentos de Equoterapia e PediaSuit se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência;

Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal.

Contrarrazões (id.n.º 211177617).

Manifestação do Ministério Público pelo desprovimento do recurso (id.n.º 211994172).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (Preliminar de Cerceamento de Defesa)

A Apelante suscita referida preliminar sob o argumento de que o julgamento antecipado da lide, cerceou sua defesa, posto que foi ignorado o pedido de produção de provas.

Alega que a causa necessita de instrução minuciosa e demanda análise técnica;

Destaca que a produção de prova pericial médica no presente caso é imprescindível para que se possa aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada à luz da medicina baseada em evidências, para elucidar se o tratamento sub judice possuía eficácia, bem como se é superior aos tratamentos pelos métodos convencionais previstos no rol da ANS, consoante definição legal, não se tratando a controvérsia de natureza apenas jurídica.

Pois bem
.

Tenho que razão assiste à Apelante.

As operadoras de planos de saúde podem ser compelidas a fornecerem procedimentos e medicamentos mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, posto que referido rol passou a constituir referência básica não vinculativa, nos termos do §12º, art. 10 da Lei 14.454/2022, vejamos:

“§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”

Assim, mesmo não estando o procedimento previsto no rol da ANS, mas existindo comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas ou recomendações da CONITEC, a cobertura é devida, é o que estabelece o §13, do

referido artigo.

Vejamos:

“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)”

No caso ora em análise, o Apelante, Ana Beatriz korchak Fonseca é portadora ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA GMFCS TIPO 2, CID G 80, conforme Laudo Médico anexo (id.n.º 21117841) sendo recomendada fisioterapia pelo método PediaSuit.

Assim, faz-se necessária realização da perícia requerida pela parte Apelante para verificar se no caso especifico o método PediaSuit se mostra superior às técnicas convencionais de reabilitação intensiva em crianças com paralisia cerebral, se houve exitosa reabilitação motora e que se esta melhora decorre da realização da utilização do método.

Ainda, se a utilização dos métodos fisioterápicos convencionais, tais proporcionariam a mesma reabilitação.

Assim, dever ser anulada a sentença e reaberta a instrução com a realização da perícia médica.

Isto posto, ACOLHO referida preliminar, consequentemente anulo a sentença apelada determinando do retorno dos autos para fins de realização da perícia medida vindicada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024