Tribunal: TJMT
Processo: 1054195-11.2020.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1054195-11.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), ELAINE MOREIRA DO CARMO - CPF: 779.940.861-87 (ADVOGADO), DEBORA SIMONE SANTOS ROCHA FARIA - CPF: 442.328.611-49 (ADVOGADO), MARCIA FIGUEIREDO SA - CPF: 695.189.711-53 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (APELADO), M. F. D. O. (APELADO), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE
– AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a
equoterapia
e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: ação cominatória para cumprimento de obrigação de fazer com tutela de urgência específica de urgência ajuizada por Milena Ferreira de Oliveira, representada por seu genitor Thiago Oliveira Barbosa Acosta, em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá S.A

SENTENÇA
(ID 239058734): nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por MILENA FERREIRA DE OLIVEIRA, representada por Thiago Oliveira Barbosa Acosta, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para confirmar a liminar e obrigar a ré a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito à autora para tratamento do Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), com exceção apenas dos profissionais cujas terapias são desenvolvidas nos ambientes escolar e domiciliar. Em razão da sucumbência recíproca, custas e despesas processuais
pro rata
. Fixou os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC).

Interposto embargos de declaração pela parte autora,
estes foram acolhidos para sanar a contradição indicada e condenar a ré ao ressarcimento das despesas médicas que somam a quantia de R$1.270,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e corrigido monetariamente pelo INPC desde a data do desembolso. Como o valor não altera de forma significativa a sucumbência recíproca das partes, manteve as custas e honorários advocatícios já estabelecidos (Id. 239058740).

Interposto embargos de declaração pela parte requerida,
notadamente em razão da omissão quanto ao afastamento da cobertura de equoterapia, estes foram rejeitados por ausência de omissão (Id. 239058740).

APELO
(ID 239058742): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que o tratamento denominado de equoterapia não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde e que o reembolso das despesas deve observar o valor de tabela praticado pela operadora e não a forma integral estabelecida na sentença.

Como a parte apelada, por escolha, buscou tratamento por profissionais fora da rede credenciada, a operadora de saúde não praticou qualquer ato ilícito e, por isso, não tem a obrigação de reembolsar os danos materiais sofridos.

Afirma que o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada deve respeitar os critérios impostos pela legislação de regência e pela Corte Superior, quais sejam: (i) emergência ou urgência, (ii) inexistência de profissional na rede credenciada, (iii) recusa do profissional/hospital da rede credenciada em atender o paciente. Como o tratamento solicitado pela parte autora é considerado eletivo e a Unimed tem rede credenciada, a apelada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão. Todavia se mesmo ausentes as excepcionalidades previstas no Inciso VI do Artigo 12 da Lei 9.656/98, Vossa Excelência entenda pela procedência da demanda, o que não se espera, a obrigação da Apelante deve se dar nos limites do contrato.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a determinação de cobertura de equoterapia bem como afastar a determinação de reembolso integral dos gastos realizados pela parte autora. Subsidiariamente, que o reembolso observe os limites do contrato.

CONTRARRAZÕES
(Id. 239058745): pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 240378189).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: ação cominatória para cumprimento de obrigação de fazer com tutela de urgência específica de urgência ajuizada por Milena Ferreira de Oliveira, representada por seu genitor Thiago Oliveira Barbosa Acosta, em desfavor da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico de Cuiabá S.A

SENTENÇA
(ID 239058734): nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedentes com resolução de mérito os pedidos formulados por MILENA FERREIRA DE OLIVEIRA, representada por Thiago Oliveira Barbosa Acosta, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para confirmar a liminar e obrigar a ré a custear/fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito à autora para tratamento do Transtorno de Espectro Autista (CID F.840), com exceção apenas dos profissionais cujas terapias são desenvolvidas nos ambientes escolar e domiciliar. Em razão da sucumbência recíproca, custas e despesas processuais
pro rata
. Fixou os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC).

Do exame, consta que a
autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida. Foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e recomendado a realização de tratamento multidisciplinar com as seguintes terapias: psicóloga infantil especialista em aplicação de método interacionista responsiva, 03 sessões por semana; fonoaudióloga com ênfase em terapia da linguagem e modelo DENVER, 02 sessões por semana de 60 minutos cada; terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, 02 sessões por semana de 60 minutos cada; equoterapia; musicoterapia e psicomotricidade, 01 sessão por semana de 60 minutos cada.

Como a cobertura do tratamento foi negada pela operadora de saúde em razão da suposta ausência de previsão no rol da ANS, o tratamento foi iniciado de forma parcial e particular pela autora.

Para ver garantido o tratamento prescrito ajuizou a demanda de obrigação de fazer em desfavor da requerida e requereu, em sede de tutela de urgência, a cobertura das terapias prescritas com os mesmos profissionais onde o tratamento foi iniciado.

A tutela de urgência foi deferida para determinar que a ré autorize o tratamento indicado à autora por seus profissionais credenciados. Na ausência de rede credenciada, que o atendimento fosse prestado pelos profissionais que já acompanham a menor, com o custeio integral pela ré, sob pena de multa.

Durante a instrução foi realizada prova pericial, ocasião em que se confirmou o diagnóstico de TEA da autora e a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar, inclusive destacou a necessidade de a autora continuar o atendimento pelos profissionais que já mantém vínculo.

Analisado o mérito da ação, a ação foi julgada parcialmente procedente para afastar o pedido de danos morais e para determinar que a operadora de saúde forneça todo o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, com exceção dos profissionais cujas terapias são desenvolvidas nos ambientes escolar e domiciliar. Em apreciação aos embargos declaratórios opostos por ambas as partes, os embargos da parte autora foram providos para determinar o reembolso integral das despesas médicas comprovadas nos autos, que perfazem a quantia de R$1.270,00.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para determinar que equoterapia não é de cobertura obrigatória da operadora de saúde bem como para determinar que o reembolso das despesas médicas observe os limites da tabela contratada.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido e nem o método a ser utilizado.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

No que toca ao tratamento de Equoterapia, ao contrário do que alega o recorrente, a terapia
tem comprovação científica reconhecida e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

Na jurisprudência, a matéria foi objeto de debate no Superior Tribunal de Justiça e em decisão recente foi consolidado o entendimento de que tanto a equoterapia quanto a musicoterapia, são considerados métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais e, portanto, de cobertura obrigatória das operadoras de saúde. Veja os termos da decisão do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1(...) 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

De forma semelhante é o entendimento desta E. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – MUSICOTERAPIA E
EQUOTERAPIA
– COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DE PROFISSIONAIS QUE ATUAM EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
– DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia dos agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico.
III – O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da
equoterapia
e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais. IV - A operadora de
plano
de
saúde
agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar.
(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO (CID 11 – 6A0Z) – INDICAÇÃO DE
EQUOTERAPIA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Impõe-se a concessão da tutela de urgência quando preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos
planos
privados de assistência à
saúde
, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.
A
Equoterapia
tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.
(N.U 1005535-70.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024).

Assim, demonstrado o cabimento da cobertura do tratamento de equoterapia, obrigatória é o fornecimento pelo plano de saúde.

O reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, no entanto, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, só é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “
o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”
(AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJede14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado noDJE08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado noDJE11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGUROSAÚDE–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DEREEMBOLSOINTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...)
é lícita a cláusula quelimitao valor dereembolsode despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com atabelada administradora doplanodesaúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para oreembolsopela Operadora dePlanodeSaúdeestão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.

Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023
).

Desta feita, demonstrado nos autos, por meio da indicação médica, do laudo pericial e da recusa abusiva de cobertura, o preenchimento dos requisitos legais do
artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
, comporta provimento o pedido da apelante para, em adequação a disposição legal e jurisprudencial, d
eterminar que o reembolso das despesas médicas solicitadas pela autora obedeça aos limites da tabela contratada.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso
, apenas para determinar que o reembolso dos procedimentos médicos observe os limites contratuais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024