Tribunal: TJMT
Processo: 1009566-36.2024.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009566-36.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), MARINALVA CAMPOS MOTA - CPF: 007.892.471-51 (AGRAVANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (AGRAVADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ATRELADOS A PÓS-BARIÁTRICA – PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Da documentação não há apontamento acerca da urgência da realização dos procedimentos indicados, o que afasta o requisito de risco ou prejuízo a agravante, para caracterizar o deferimento da tutela de urgência pleiteada. Isso porque, se trata de continuidade de tratamento e reparação da cirurgia anterior, corroborado ao fato que a negativa implementada é parcial, o que não demonstra o efetivo prejuízo. A probabilidade do direito também não está demonstrada, haja vista que, quanto aos procedimentos negados, imperiosa a necessidade de instrução do feito para apurar a urgência e procedência da efetivação, inclusive se for o caso, através de prova pericial. Assim, dos procedimentos elencados, corroborado ao fato de que a negativa se deu em parte, apenas restringindo alguns procedimentos entendendo se tratar de cunho estético. Assim, tais elementos serão melhor apurados por ocasião do mérito da ação, com a necessária instrução do feito na origem, e, se necessária a realização de prova pericial para dirimir a controvérsia.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1009566-36.2024.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE ITIQUIRA

AGRAVANTE: MARINALVA CAMPOS MOTA

AGRAVADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por MARINALVA CAMPOS MOTA contra decisão proferida pelo juízo da Vara Única da Comarca de Itiquira nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais nº 1000369-44.2022.8.11.0027 ajuizada em face de UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, que indeferiu a tutela de urgência.

A agravante sustenta que está apta a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo Dr. André Andó – Médico Cirurgião Plástico Especialista – CRM 5412, a realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) Dermolipectomia abdominal em âncora (2x 30101271); (ii) Flancoplastia (1x 30101271); (iii) Correção de diástase de musculatura reto-abdominal; (iv) Dermolipectomia Crural interna (Cruroplastia -2x 30101190) + lipoaspiração; (v) Dermolipectomia braquial (braquioplastia - 2x30101190); (vi) Mastoplastia com implantes de silicone (1x 20602262) e (vii) Torsoplastia posterior alta, além de materiais e insumos, conforme dispõe laudo médico; elenca que a agravada negou os procedimentos de Mastoplastia com implantes de silicone, torsoplastia posterior alta; flancoplastia, cruroplastia e braquioplastia, sob a justificativa superficial de que não possuem previsão no Rol da ANS; informou a autorização para a realização dos procedimentos dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais, registrando o protocolo nº 30470120220314006181 para busca de profissional capacitado para atendimento ou possível negociação com o solicitante. No entanto, em contato via whatsapp com a Agravada, foi informada de que o procedimento não será completamente coberto; a prova inequívoca da urgência decorre de toda a documentação anexada com a inicial, em que a Agravante, demonstra ter sido submetida à cirurgia bariátrica, de modo que, em decorrência da cirurgia mencionada, houve grande acúmulo de massa corpórea que vem causando uma série de transtornos à saúde da Agravante, uma vez que as sobras de pele, além dos problemas físicos decorrentes, causam comprometimento de ordem emocional, social e psicológica da Agravante, conforme expressamente indicado pelo médico cirurgião; há ausência de caráter estético dos procedimentos, mas sim seu caráter complementar à cirurgia bariátrica, tornando-o, portanto, uma segunda etapa do tratamento já iniciado contra obesidade mórbida, indicados após a necessária estabilização do peso; a urgência da medida almejada é para que a Agravada custeie integralmente as despesas médico-hospitalares dos procedimentos prescritos à Agravante, no que se refere aos procedimentos indicados pelo médico especialista; desta feita, estando presente o requisito da probabilidade do direito, é figurado como abusiva, a negativa da Agravada, segundo a qual os procedimentos não ostentam cobertura contratual por não estarem previstos no rol editado pela ANS; por fim, requer a concessão da liminar para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos, exatamente conforme a indicação médica acostada nos autos para correção da já citada deformidade ocasionada pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Agravada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas cominado liminarmente e inaudita altera parte (sendo que na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização da cirurgia, fica a Agravada obrigada a contratar e custear integralmente honorários de médicos particulares da confiança da Agravante), bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora agravadas, necessários à recuperação da saúde da agravante, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.

Liminar indeferida.

Nas contrarrazões, a agravada requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por MARINALVA CAMPOS MOTA contra decisão proferida pelo juízo da Vara Única da Comarca de Itiquira nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais nº 1000369-44.2022.8.11.0027 ajuizada em face de UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS, que indeferiu a tutela de urgência.

De acordo com os argumentos apresentados pela agravante não verifico como relevantes os fundamentos tampouco o risco de lesão irreparável, a ensejar a reforma da decisão.

Aduz a agravante que, por indicação médica necessita da realização de cirurgia pós bariátrica, com procedimentos reparadores consistentes em:

Dermolipectomia abdominal em âncora (2x 30101271); Flancoplastia (1x 30101271); Correção de diástase de musculatura reto-abdominal; Dermolipectomia Crural interna (Cruroplastia -2x 30101190) + lipoaspiração; Dermolipectomia braquial (braquioplastia - 2x30101190); Mastoplastia com implantes de silicone (1x 20602262) e Torsoplastia posterior alta, além de materiais e insumos, conforme dispõe laudo médico.

Alega urgência da medida pelos prejuízos lhe causados, decorrentes do excesso de pele com comprometimento de ordem emocional, social e psicológica, conforme expressamente indicado pelo médico cirurgião; há ausência de caráter estético dos procedimentos, mas sim seu caráter complementar à cirurgia bariátrica.

Ao que se vê dos autos, a agravante pleiteia três anos após a realização de cirurgia bariátrica, a realização de procedimentos que aduz ser continuidade do tratamento em decorrência do excesso de pele.

No Relatório Médico consta:

“A paciente MARINALVA CAMPOS MOTA esteve em consulta médica em 17/01/2022
. Foi submetida
a cirurgia bariátrica há 3 anos
e evoluiu com as sequelas da grande perda ponderal (138 kg iniciais para 76kg hoje), apresentando as seguintes deformidades e tendo as seguintes indicações cirúrgicas:

1) Dermolipectomia abdominal em âncora (2x30101271) + flancoplastia (1x30101271) e correção de diástase de musculatura reto-abdominal (1x 31009050) ( 6h de cirurgia total aproximado), para correção da grande flacidez abdominal circunferencial (ABDOME EM AVENTAL) associado a um abaulamento abdominal anterior. (CID 10 L98.9, E88.1, E68).

2) Dermolipectomia Crural interna (Cruroplastia -2x30101190 )+ lipoaspiração para correção da grande flacidez das coxas e região interna dos joelhos.

3) Dermolipectomia braquial (braquioplastia - 2x30101190 ) extendendo dos cotovelos até região lateral do tórax, para correção da grande flacidez dos braços e tórax lateral.

2) Mastoplastia com implantes de silicone (1x20602262) + Torsoplastia posterior alta (6h de cirurgia total aproximado), para correção de ptose mamária com grande flacidez circunferencial do tórax e atrofia glandular mamária (CID10 L98.9 E N64.2)

As cirurgias (1 a 4) serão realizadas separadamente devido ao porte de cada procedimento, com intervalo entre cada uma para devida recuperação do paciente”.

As cirurgias serão realizadas no Hospital Unimed de Rondonópolis”.

Com relação ao pedido da agravante, a agravada procedeu a negativa parcial sobre alguns procedimentos, autorizando outros:

“Em atenção à sua manifestação, sob o protocolo nº 30470120220224023512. Após análise de cobertura contratual, cumpre esclarecer o que segue.

IMPLANTES MAMÁRIOS >> Após reanálise do processo, materiais imanentes ao procedimento principal 3.06.02262

- RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR, cuja cobertura não está prevista no Rol para patologia informada

TORSOPLASTIA POSTERIOR ALTA >> Após reanálise do processo mediante a descrição do evento no Rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o procedimento possui cobertura obrigatória somente nos casos de lesões traumáticas e tumores, portanto, sem cobertura contratual para a patologia apresentada: PÓS BARIÁTRICA.

- FLANCOPLASTIA;

- CRUROPLASTIA;

- BRAQUIOPLASTIA

Após reanálise do processo, não contemplado no Rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº. 465/2021, portanto, sem cobertura contratual. Quanto aos procedimentos abaixo os mesmo foram autorizados para cobertura contratual, desta forma estamos registrando o protocolo nº 30470120220314006181 para busca de profissional capacitado para atendimento ou possível negociação com o solicitante. 3.01.01271 - DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL 01x 3.10.09050 - DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 01x

Agradecemos o seu contato, estamos à disposição para ajudar sempre que for necessário!

Ao que se verifica da documentação não há apontamento acerca da urgência da realização dos procedimentos indicados, o que afasta o requisito de risco ou prejuízo a agravante, para caracterizar o deferimento da tutela de urgência pleiteada.

Isso porque, se trata de continuidade de tratamento e reparação da cirurgia anterior, corroborado ao fato que a negativa implementada é parcial, o que não demonstra o efetivo prejuízo.

A probabilidade do direito também não está demonstrada, haja vista que, quanto aos procedimentos negados, imperiosa a necessidade de instrução do feito para apurar a urgência e procedência da efetivação, inclusive se for o caso, através de prova pericial.

Assim, dos procedimentos elencados, corroborado ao fato de que a negativa se deu em parte, apenas restringindo alguns procedimentos entendendo se tratar de cunho estético.

Assim, tais elementos serão melhor apurados por ocasião do mérito da ação, com a necessária instrução do feito na origem, e, se necessária a realização de prova pericial para dirimir a controvérsia.

Consoante consignado no Tema 1.069 do STJ:

“(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii)
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

Desse modo, nesse momento, não há preenchimento dos requisitos para concessão da tutela de urgência, considerando que parte dos pedidos, incluindo os procedimentos previstos no Rol da ANS foram autorizados, e as demais questões demandam apuração complexa perante a ação de origem.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA – AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS – LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo nos autos comprovação acerca da urgência dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, é imperioso o indeferimento do pedido de tutela antecipada recursal
.

(N.U 1010407-31.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 01/07/2024).

“

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ATRELADOS AO PÓS-BARIÁTRICA – INDEFERIMENTO DA TUTELA PELO JUÍZO A QUO – URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO – QUESTÃO OBJETO DO TEMA 1069 DO STJ – SUSPENSÃO DOS PROCESSOS EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL, EXCETO CASOS DE URGÊNCIA – REQUISITO AUSENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Deve ser mantida a decisão que indeferiu a tutela antecipada quando não evidenciada a urgência para a realização do procedimento, nos casos em que se pleiteia o custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica. Isso porque, a matéria está afetada no STJ, conforme TEMA 1.069, limitando-se o Poder Judiciário à análise das tutelas de urgência, requisito esse que não restou comprovado nos autos. (N.U 1001384-61.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/05/2024, Publicado no DJE 20/05/2024).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ATRELADOS AO PÓS-BARIÁTRICA - URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Ademais, há que se constatar o requisito negativo de ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista a incompatibilidade com uma decisão baseada em cognição sumária provisória. 2. Inexistindo evidência de perigo de dano imediato, indefere-se antecipação de tutela que visa cirurgia reparadora pós-bariátrica. 3. Decisão mantida. . Recurso desprovido. (N.U 1002778-06.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/05/2024, Publicado no DJE 15/05/2024)

Ante o exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024