Tribunal: TJMT
Processo: 1025551-42.2024.8.11.0001
Relator(a): WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-11-11
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1025551-42.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA]

Parte(s):

[UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (RECORRENTE), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), HELEN KAROLINE DOS SANTOS - CPF: 043.519.231-05 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA, DEU-LHE PROVIMENTO,VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA, DEU-LHE PROVIMENTO,VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL. Dr. Walter Pereira de Souza (RElator): Provido Dr. Gonçalo A. Barros Neto (1º vogal): Negado provimento. Dr. Jorge Alexandre M Ferreira (2º vogal): Acompanha o relator.

E M E N T A

EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO “ENOXAPARINA- 40 MG“. GESTANTE. PRESCRIÇÃO MEDICA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL.
RECUSA JUSTIFICADA. PRECEDENTES STJ. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Recurso Inominado Cível em desfavor da sentença de id. 244792180, na reclamação nº 1025551-42.2024.8.11.0001, do 6º JEC da Capital, que julgou procedente o pedido inicial e ratificou a liminar de id.
244792159.

O(s) fundamento(s) do recurso é(são):
- reforma da sentença; - recusa devida; - medicamento domiciar; ausência de dano moral.

A parte Recorrida deixou de apresentar contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Na ordem articulada, passo ao exame do(s) fundamento(s) recursal.

- da condição fática.

A recorrente ajuizou a presente ação argumentando, em suma, que, como beneficiária do plano de saúde mantido pela recorrida, foi diagnosticada com trombofilia (CID-10) durante a gestação, condição que resultou em três abortos espontâneos. Em razão desse quadro clínico, recebeu prescrição médica para o uso do medicamento Enoxaparina - 40 mg, com a finalidade de reduzir o risco de nova perda gestacional.

O medicamento em questão é um anticoagulante indicado para a profilaxia e tratamento de tromboses, de administração subcutânea e uso domiciliar.

A recorrente, então, pleiteia a tutela jurisdicional em face da negativa de cobertura apresentada pela recorrida, a qual fundamentou o indeferimento no fato de que o medicamento prescrito não possui cobertura obrigatória conforme o rol da ANS, tratando-se de tratamento eletivo, não incluído no contrato firmado entre as partes e fora das obrigatoriedades regulamentares.

- do procedimento médico pretendido.

Embora a necessidade do medicamento esteja demonstrada, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é claro ao afirmar
“os planos de saúde, em regra, não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos específicos previstos pela Lei nº 9.656/1998, como medicamentos antineoplásicos, cuidados domiciliares assistidos a medicação assistida (home care) e outros medicamentos que estejam incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “

Assim, dado que o medicamento domiciliar pleiteado, Enoxaparina, não se caracteriza como antineoplásico oral nem como medicação assistida em domicílio (home care), a reforma da sentença recorrida se impõe, com o intuito de julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Nesse sentido:

“Ementa: CIVIL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXOPARINA (CLEXANE). TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE.ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LICITUDE DA NEGATIVA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.” (STJ - REsp: 2004757, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: 30/08/2024)

“Ementa:: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.” (STJ - AREsp: 2523764, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 04/04/2024)

“Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. “(AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

“Ementa: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA. Recurso conhecido e desprovido. 1. Da leitura do Contrato, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. Ao negar o fornecimento dos medicamentos, está a apelante no exercício regular de um direito (art. 188, inciso I do CPC), devendo, neste aspecto, ser julgado improcedente a demanda proposta. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese e pela jurisprudência pátria a respeito do medicamento – ENOXAPARINA. 2. De outro lado e pelos mesmos aspectos, se o principal é improcedente, o acessório segue o mesmo destino. Desta forma, não reside como apenar a apelante em pagamento por danos morais. 3. O contrato faz lei entre as partes e o Código de Defesa do Consumidor, no caso em apreço, não induz que a parte apelante vá além do contratado. O bônus da autora deve ser com isonomia com o seu ônus, isto é, o valor das mensalidades que paga, égide do principio da isonomia nas relações contratuais.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006215-80.2023.8.11.0003, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 22/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/05/2024)

“Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA PARA O TRATAMENTO DE GESTANTE COM TROMBOFILIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS AFASTADA. MÉRITO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. LEGALIDADE. EXEGESE DOS ARTIGOS 10 E 12, DA LEI N. 9.656/98. ENTENDIMENTO DO STJ. PRECEDENTES DO TJSC EM CASOS QUE TRATAM DO MESMO MEDICAMENTO: CONSIDERANDO QUE A MEDICAÇÃO PRETENDIDA (ENOXAPARINA SÓDICA) NÃO SE ENQUADRA COMO MEDICAMENTO NEOPLÁSICO, TAMPOUCO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE), FORÇOSO CONCLUIR PELA INVIABILIDADE DE SE OBRIGAR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO EM TESTILHA. (TJSC, AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5071982-43.2023.8.24.0000, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA, REL. MONTEIRO ROCHA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVIL, J. 29-02-2024). SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJSC, RECURSO CÍVEL n. 5002284-09.2023.8.24.0045, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Margani de Mello, Segunda Turma Recursal, j. 23-04-2024).

- do dano moral

Diante da conclusão do julgado, evidente a inviabilidade da pretensão de indenização a título de dano moral.

CONCLUSÃO

Isto posto, conheço do recurso e DOU PROVIMENTO para:
a.1)
JULGAR improcedentes os pedidos iniciais;
a.2)
REVOGAR a liminar de id. 244792159
b)
nos termos do art. 55, da Lei nº 9.099/95, e diante do êxito recursal, sem condenação em custas e honorários; e,
c)
preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem
.

É como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

V O T O S V O G A I S

Órgão:
GABINETE 1 - 1ª TURMA RECURSAL.

N. Recurso:
1025551-42.2024.8.11.0001.

Origem
: 6º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ-MT.

Recorrente(s):
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
HELEN KAROLINE DOS SANTOS.

Relator:
Juiz WALTER PEREIRA DE SOUZA.

Data de julgamento:
11 A 14/11/2024 (PLENÁRIO VIRTUAL).

DECLARAÇÃO DE VOTO

Compulsando os autos, vê-se que o magistrado singular homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de correção monetária pelo índice INPC, a partir do arbitramento, e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Ainda, condenou a reclamada na obrigação de fazer consistente em fornecer à parte reclamante o medicamento
ENOXAPARINA 40MG
, conforme prescrição médica,
ratificando
a tutela antecipada concedida nos autos.

No caso, o MM. Juiz Relator conheceu do recurso interposto pelo reclamado e deu provimento para
julgar improcedentes os pedidos iniciais, revogando a liminar concedida nos autos
.

Assim, com a devida vênia, divirjo do voto proferido pelo ilustre Relator.

Isso porque, o plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional da saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA GESTANTE C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE DESERÇÃO DESCABIDA – POSSIBILIDADE DE SANEAMENTO AO FINAL SEM PREJUÍZO DA ANÁLISE DO MÉRITO DO RECURSO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pela médica que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJMT - N.U 1004409-69.2021.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 16/12/2023) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40mg – USO DOMICILIAR - LAUDO MÉDICO INFORMANDO - RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – ABUSIVIDADE NA RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Segundo precedentes deste eg. Tribunal de Justiça “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).” (TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

(TJMT - N.U 1000756-20.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023, Publicado no DJE 16/11/2023) (grifei)

Ademais, o artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional,
como no caso em espécie, conforme laudos médicos anexados no id. 244792155
. A propósito:

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes
. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie
. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.

(TJMT - N.U 1008014-18.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023) (grifei)

Ademais, como bem ponderou o MM. Juiz monocrático:

(...) a reclamante apresentou laudo e receita médica produzidos por profissional habilitado em que se constatou a urgência do tratamento,
sob pena de risco à vida do feto e da própria reclamante
(id.
152309044
).

Dessa forma, reputo abusiva e desproporcional a negativa da reclamada para concessão do medicamento, razão pela qual entendo que houve falha na prestação dos serviços. (...)

No caso, os danos morais restaram caracterizados, eis que a recorrida foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
decorrente da negativa indevida de cobertura do fornecimento do medicamento necessário à saúde da autora, tendo esta, inclusive,
buscado uma solução administrativa junto à demandada, porém, não obteve êxito
.

A propósito:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR
. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO.
ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.

2. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4º do CDC.

3. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJMT - N.U 1005769-41.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 26/02/2024, Publicado no DJE 29/02/2024) (grifei)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE E A VIDA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE INDENIZAR
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. No caso em apreço, a parte reclamada não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte reclamante.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei n. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4.
Os transtornos sofridos pela parte recorrente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral
.

5. Recurso conhecido e não provido.

(TJMT - N.U 1000214-91.2023.8.11.0096, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 20/02/2024, Publicado no DJE 21/02/2024) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e,
com o devido respeito ao ilustre Relator,

nego provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto

1º Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2024