Tribunal: TJMT
Processo: 1009607-48.2022.8.11.0040
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1009607-48.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), PRISCILA ISABEL BORGES FALCHETTI - CPF: 044.497.911-50 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – PACIENTE COM RISCO DE TROMBOFILIA – PACIENTE GRÁVIDA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “
ENOXAPARINA – 40MG
” – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – PRECEDENTE DO STJ – CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que nos subitens 6.1.18 e 6.1.23 da Cláusula VI do Título VII – EXCLUSÕES DE COBERTURA, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1009607-48.2022.8.11.0040

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO:

PRISCILA ISABEL BORGES FALCHETTI

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da
Ação de indenização c/c obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
nº 1009607-48.2022.8.11.0040
,
JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos contidos na exordial, para determinar que a empresa de saúde forneça à apelante, de forma contínua, o medicamento indicado na exordial – ENOXAPARINA, conforme prescrição médica, bem como
condenando
a requerida a restituir os valores dispendidos pela requerente, acrescidos de correção monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Por fim, fixou as custas e despesas processuais em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, com espeque no art. 85, § 2º do CPC (Id. 207975744).

Em suas razões (Id. 207975745), a empesa de saúde aduz a ausência expressa de cobertura legal e contratual para conceder o fármaco de uso domiciliar.

Verbera que “
dispõe o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 que não é obrigatório à cobertura para fornecimento de medicamento para uso domiciliar, com exceção de tratamento de câncer”.

Assevera que a negativa esta embasada em resolução da ANS, Lei 9656/98, bem como na cláusula VI, do contrato, subitens 6.1.18 e 6.1.23.

Ao arremate, pontua que ante a ausência do dever obrigacional, e a nítida exclusão contratual, há ausência do dever de indenização material, conforme fixado na sentença.

Preparo recolhido - 187547170.

Foram apresentadas as contrarrazões no Id. 207975751 pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o essencial ao relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, uma vez que a autora possuía uma gravidez de risco, com possibilidade de trombofilia.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como necessários para a terapia de tratamento para TROMBOFILIA,
doença essa que se enquadra na CID 10 D 68.8, diante do diagnóstico, afirma que o médico prescreveu o tratamento com o medicamento ENOXAPARINA 40MG, uma vez ao dia, durante toda a gestação, e também por 30 dias após o parto, sob risco de ter aborto, parto prematuro ou óbito materno-fetal caso não realizasse o tratamento corretamente.

Contudo, a despeito dos argumentos lançados na inicial, o recurso comporta provimento.

Isso porquê, da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item cláusula VI, do contrato, EXCLUSÕES DE COBERTURA, subitens 6.1.18 e 6.1.23., consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar.

Colaciono:

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara, sobre o medicamento quando não é caso de câncer:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAIS – PACIENTE COM COMORBIDADE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – NÃO ABRANGENCIA PELO CONTRATRO FIRMADO – POSICIONAMENTO DO COLENDO STJ – SENTENÇA IRREPROCHAVEL – HONORARIOS – MAJORAÇÃO - § 11 DFO ARTIGO 85 DO CPC – BENS POSSIVEIS DE PENHORA ANTES DO PRAZO RECURSAL – VERBA DE CARATER ALIMENTAR – POSSIBILIDADE DE O ADVOGADO EXERCER SEU DIREITO DE COBRANÇA EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. Recurso conhecido, porém desprovido. 1
. Na senda de entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça em recentes julgamentos daquela Corte Cidadã, o tratamento pretendido pela autora em fornecer o medicamento ENOXAPARINA/40 MG, por ser de uso eminentemente domiciliar, sobretudo levando em consideração o rol taxativo, não deve ser amparado por cláusula contratual em branco. Sentença de improcedência mantida integralmente
. 2. Vencida em grau recursal, de rigor é a majoração dos honorários advocatícios, a rigor do que estabelece o § 11, do artigo 85, do CPC. Contudo, em homenagem ao deferimento da justiça gratuita, reside suspensão de sua exigibilidade, nos moldes da Lei 1.060/50. Entretanto, suspensão não é perdão e, a considerar que os honorários são verbas de caráter alimentar, desde que o credor encontre bens penhoráveis antes da prescrição qüinqüenal, contado da data do trânsito em julgado, poderá requerer o cumprimento de sentença nos moldes da condenação posta. (N.U 1011447-93.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024, Publicado no DJE 16/02/2024)
– Grifei.

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADO - PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA - 40MG” – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1

O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença. 2.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 9.1. alínea “L” da CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. 3.

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. 4.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese. (N.U 1030587-47.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 31/08/2023)
– Destaquei.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE
. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.”
(STJ, REsp nº 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021). – Grifo nosso.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Quanto aos danos materiais, observado o afastamento da obrigação, não há responsabilidade reparatória cível.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU PROVIMENTO
para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e, de consequência, julgar improcedente a demanda.

Em decorrência, condeno a parte autora integralmente nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devendo ser observado que à parte autora/apelada foi deferido o benefício da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024