Tribunal: TJMT
Processo: 1035855-05.2021.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035855-05.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAGALI THEODORO DE SOUZA - CPF: 961.118.441-72 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS
–

PLANO DE SAÚDE
–

CIRURGIA COM TÉCNICA DE ROBÓTICA –
MÉTODO MENOS INVASIVO
E
COM MAIS CHANCE
DE SUCESSO
–
NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO
–

PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO
–

SENTENÇA
MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde
,
dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de
Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais
julgada parcialmente procedente para
“confirmar os efeitos da tutela antecipada de urgência
e determinar que o requerido autorize a realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica (ID. n° 69784407
–
Pág
. 1-2), bem como demais exames necessários
”
,
além de
arcar com
as
custas

processuais
e
os
honorários advocatícios
de
10% do valor da condenação.

A apelante alega não ter obrigação legal de custear
procedimento que não está previsto nas diretrizes da ANS.

Nas c
ontrarrazões (ID.

208669313), a apelada pugna pelo não provimento.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A
apelada
, hoje com
41 anos de idade (nascimento em
24-
8-1983)
,
beneficiária do plano de saúde na
modalidade
Superclass
Individual/Familiar – Enfermaria, de abrangência nacional e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica
,
alega
na inicial da Ação
que
em 2018 foi diagnosticada com
câncer no ovário
e
por isso teve de se
submete
r

a quimioterapia e 3 cirurgias com abertura total do abd
ome
.

Aduz que em 2021 ocorreu
a
recidiva
do tumor
, sendo-lhe prescrit
a a intervenção
cirúrgic
a

menos invasiva
, pelo método robótico, com
grande chance
de controle da doença, sem necessidade de quimioterapia e laparotomia (abertura total do abd
ome
).

Argui que
para
isso

é
necessário
antes
realizar
o exame PET-SCAN
, capaz de

elucidar o diagnóstico
e
mapear com mais precisão
o nódulo.

O
oncologista que acompanha
o caso

da autora
afirmou
que
,
“
a despeito do estágio avançado da doença, as características histológicas e clínicas da enfermidade nos direciona para nova abordagem cirúrgica. Tratar precocemente a nova recidiva da lesão, ainda com baixo volume, pode proporcionar maior intervalo livre de progressão e menor morbidade do tratamento cirúrgico. A paciente, mesmo em estágio avançado, apresenta boas probabilidades de controle da doença e de ficar sem quimioterapia caso atinjamos a ressecção cirúrgica completa
”
(ID
. 112487456
- p
ág. 92)
.

Disse
também que a
técnica de “
fluorescência
” amplia a precisão, é menos invasiva, e com
o
auxílio do robô
aumenta as chances de sucesso e diminui o risco de infecção no centro cirúrgico.

Esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Nos

EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão,
o STJ
decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo
,
acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Apesar disso, em 21-
9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei n
.
9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde
,
e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam
ali
previstos, desde que cumpram algumas condições.
Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições
da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo,
1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como
visto,
o guia da Agência Reguladora passa a ter
de modo definitivo
natureza meramente exemplificativa.
E
apesar da irretroatividade
da lei, vale ressaltar que ess
e
entendimento já era adotado por esta Câmara
; ou seja, a
legislação apenas o consolidou
.

Quanto
à
técnica de “
fluorescência
”
com auxílio do robô e exame PET-SCAN
,
tem comprovação científica e é
indicada

no
tratamento de câncer no ovário

(
https
://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/rede_cancer_18.pdf
e https://cienciahoje.org.br/artigo/fundamentos-de-pet/
).

Além do mais, a ré não fez prova da existência de substituto terapêutico incorporado no rol de procedimentos da ANS para o
caso
da
autora
.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA.
DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS
NºS

5
E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nºs
2 e 3/STJ). 2.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado
apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas
nºs
5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido
”
. (STJ -
AgInt
no
REsp
.
1923495 SP 2021/0051251-3, r
elator
m
inistro
Ricardo Villas
Bôas

Cueva
,
julgamento em
14
-3-
2022,
Terceira Turma
,
DJe

de
18
-3-
2022).

“
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA
- DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (
REsp
1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017,
DJe
de
18/12/2017
)
.

(TJMT 10007823720168110037,
j
ulgamento
em
4
-
8
-
2021, Quarta Câmara de Direito Privado,
publicação em
4
-
8
-
2021)
.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE IDOSO COM CÂNCER NA REGIÃO RENAL –
CIRURGIA COM TÉCNICA DE ROBÓTICA - RETIRADA DE NÓDULO EM LOCAL DE RISCO – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO NA CAPITAL – PERIGO DE DANO EVIDENTE
- ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - ABUSO CONFIGURADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - COBERTURA DEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico
”
.

(TJ
MT - AI 10080984720188110000
,
julgamento em
19
-9-
2018, Quarta Câmara de Direito Privado,
publicação em
21
-9-
2018)
.

“
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.
1
. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente
etc
). 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral
”
.

(TJ
MT 10092048120198110041
,
relatora
Desa
.

Serly
Marcondes Alves
,
j
ulgamento
em

10-11-
2021, Quarta Câmara de Direito Privado,
publicação em 11-11-
2021)
.

Logo
, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego

provimento ao Recurso

e

majoro
a verba honorária
de 10% para 15% sobre o valor da condenação
(art. 85, §11, CPC)
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024