Tribunal: TJMT
Processo: 1030027-29.2024.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030027-29.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[IVAN FELIPE LIMA DE OLIVEIRA - CPF: 055.800.831-30 (ADVOGADO), GEISIANE BEKER VALADARES DE OLIVEIRA - CPF: 058.085.481-79 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA GESTANTE – GRAVIDEZ DE RISCO – SOLICITAÇÃO DE EXAMES – NEGATIVA SOBRE JUSTIFICAVA DE PERÍODO DE CARÊNCIA
CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
–
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADO – DECISÃO REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado os exames pelo plano de saúde, exames prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários para a reforma da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1030027-29.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

GEISIANE BEKER VALADARES DE OLIVEIRA

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
GEISIANE BEKER VALADARES DE OLIVEIRA
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência nº 1018536-77.2024.8.11.0015, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu a tutela de urgência vindicada concernente a determinação do custeio integral do tratamento médico, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais, a agravante aduz que “
é beneficiária da operadora de plano de saúde ré, plano UNIMED (Registro ANS 455715078), com carteirinha de nº 0563502005869013, desde 01/07/2024, com cobertura Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia
” (sic).

Informa que “
ESTÁ GRAVIDA DE 22 SEMANAS de gestação com o diagnóstico de Colo de Útero Curto, com alto risco de Parto Prematuro. Sem tratamento específico, há um alto risco do bebe nascer prematuro e ter dificuldades de sobrevivência
” (sic).

Defende que “
A gravidade da situação é demonstrada, pois a Requerente realizou a Cirurgia Bariátrica em 27/11/2023 devido a problemas de saúde e recomendação médica
” (sic).

Sustenta que “
gravidez de alto risco, podendo pré-eclâmpsia, parto prematuro e baixo peso ao nascer
” (sic).

Todavia, informa que “
mesmo havendo iminente risco, tendo em vista o quadro clínico delicado da autora, fora negada a realização pelo plano de saúde réu sob a justificativa de que o plano ainda se encontra em carência contratual
” (sic).

Destaca que “
há carência do convênio da autora para parto, porém é nítido que se trata de uma gravidez com complicações sérias e ainda com um possível parto prematuro, provavelmente necessitando de UTI logo após nascimento da sua filha. Estes casos já sendo entendimento do STJ (Resp 1.947.757-RJ, RELATORIA DA Ministra Nancy Andrighi), que o plano deve cobrir mesmo que não tenha obstetrícia ou se ainda em carência
” (sic).

Reforça que “
é necessário que seja logo autorizado estes procedimentos tanto da mãe quanto do bebê pois não tem como assegurar a data certa para o parto
” (sic).

Assevera que “
não resta dúvida quanto ao direito da autora de ver custeadas pela Ré todas as despesas com os procedimentos médicos a que tiver de ser submetida em razão do risco do parto, tal como o parto, conforme já aduzido
” (sic).

A par desses argumentos, e invocando a presença dos requisitos legais, pugna inicialmente pela concessão da tutela recursal para que seja determinado o custeio/autorização de todos os exames e procedimentos médicos da parte autora, conforme prescrição médica, e no mérito, pede o provimento do recurso (Id. 247532165).

A almejada tutela recursal foi
concedida
por mim, na data de 24/10/2024, conforme decisão de Id. 248883169.

Contraminuta ofertada no Id. 251317164, pelo desprovimento deste instrumento.

Não houve o recolhimento do preparo em razão da parte recorrente ser beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 247601176.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela
, opina pelo
provimento
do recurso (Id. 254959672).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se a questão em verificar se a parte agravante preenche os requisitos do art. 300, do CPC, a fim de que seja deferida a tutela de urgência pleiteada na origem, com o objetivo de determinar ao plano de saúde que custeie e autorize todos os exames e procedimentos médicos prescritos à parte autora, conforme indicação médica.

O Magistrado
a quo
indeferiu a tutela de urgência vindicada na origem, fundamentando, em suma, que “
somente não se submetem a prazos de carência atendimentos emergentes e urgentes, em que há risco de morte ou de lesões irreparáveis ao consumidor [art. 35-C, incisos I e II da Lei n.º 9.656/1998]. Portanto, no caso em pauta, a autora deverá observar os prazos de carência estabelecidos pelo plano de saúde. O fato de sua gestação ser de “alto risco”, por si só, não implica na obrigação da requerida custear, irrestritamente, todos os exames e procedimentos médicos, se não demonstrada a presença dos requisitos previstos no art. 35-C, incisos I e II da Lei n.º 9.656/1998
” (sic).

Pois bem. Em que pese os motivos expostos pelo MMº. Juiz de primeiro grau, infere-se dos autos originários que a parte autora/agravante, atualmente encontra-se com aproximadamente 31 (trinta e uma) semanas de gestação, está classificada como de
alto risco
, conforme Id. 164083095 – pág. 03 dos autos de origem.

Assim, de acordo com o laudo médico, o especialista que acompanha a paciente,
Dr. Leandro Lima, CRM/MT 6430
, solicitou, em
05/08/2024
, o exame de ultrassonografia obstétrica com TN e Doppler (morfológica do 1º trimestre) (Id. 164651645 dos autos de origem).

Destaco que a operadora de plano de saúde está negando todos os tipos de exames pleiteados, inclusive os mais simples, como os de sangue, conforme consta no Id. 164651646 autos de origem.

Em que pese os argumentos do magistrado
a quo,

data máxima vênia
, considero que nesta etapa do processo deve prevalecer a proteção à vida, saúde e dignidade da pessoa e do nascituro.

Destaco ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da paciente não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA
– LIMINAR DEFERIDA - AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – GRAVIDEZ DE RISCO - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente”.
(N.U 1020327-97.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 07/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA –
RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”
(N.U 1018686-06.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 21/10/2024)

“DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO – INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO – UTI PEDIÁTRICA –
ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”.
(N.U 1041763-72.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 28/09/2024).

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que a operadora do plano de saúde providencie e custeie todos os exames e procedimentos médicos da autora agravante, conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024