Tribunal: TJMT
Processo: 1030876-32.2023.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-02-26
Data de publicação: 2024-02-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030876-32.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ADILSON SOARES DA SILVA - CPF: 104.493.297-04 (RECORRENTE), LUCIANE REGINA MARTINS - CPF: 795.721.979-91 (ADVOGADO), ANTONIO CARLOS TAVARES DE MELLO - CPF: 570.805.691-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PACIENTE ACOMETIDO COM LOMBALGIA AGUDA. INDICAÇÃO DE CIRURGIA (CIFOPLASTIA). TRATAMENTO NÃO PREVISTO. ROL DA ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM FIXADO NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS IMPROVIDOS.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP Nº 1886929 - SP (2020/0191677-6))

Se o valor fixado a título de dano moral, esta de acordo com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, rejeito tanto o pedido de majoração, como o de afastamento ou de minoração do valor fixado.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DO JUIZADO ESPECIAL

Recurso Inominado:

1030876-32.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e

Adilson Soares da Silva

Recorrida(s):

Adilson Soares da Silva e

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

26 a 29/02/2024 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS, mantendo a liminar por seus próprios fundamentos para condenar a requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, e, por corolário, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários.

A Reclamada, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o procedimento cirúrgico pleiteado pelo Autor não possui previsão contratual, bem como não consta no rol de cobertura obrigatória pela ANS. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

Já a Reclamante, nas razões recursais, pugna pela majoração do quantum indenizatório para o patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral, visando compelir a parte Reclamada a autorizar e custear ao procedimento cirúrgico CIFOPLASTIA, prescrito pelo médico, bem como fornecer os materiais necessários, além de indenizar os danos morais suportados.

O Autor possui diagnóstico de Lombalgia Aguda, com dor de forte intensidade, causada por fratura da LI, com limitações das suas atividades diárias, sendo prescrito pelo seu médico a cirurgia Cifoplastia, a qual é um procedimento indicado para tratar fraturas por compressão na coluna vertebral. Aduz ainda que há outro procedimento denominado Vertebroplastia, no entanto, não restaura da coluna a posição original, não sendo razoável ao caso do autor.

Pois bem. A Recorrente argumenta que o impedimento de autorização está amparado em impedimento de ordem administrativa, uma vez que não consta no rol da ANS - Resolução Normativa 465/2021, logo não possuindo cobertura contratual.

Quanto ao rol de procedimentos previsto na ANS, em julgamento realizado em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Porém, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS, verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento pretendido.

Sendo assim, neste sentido, a sentença não merece qualquer reparo.

Em relação ao dano moral, embora não exista um conceito dominante sobre o que seja o dano moral, este pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, enfim, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1º, III e 5º, V e X). No Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187e 927. Longe do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

No caso em apreço, o Reclamante é pessoa idosa e acometida com problemas na coluna que lhe acarretam em dores intensas, tendo pleiteado administrativamente a realização do procedimento cirúrgico, mas não obteve êxito, razão pela qual, excepcionalmente, se mostra devido o dano moral.

Assim, a meu ver, o valor fixado a título de dano moral na sentença, esta de acordo com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando os casos análogos já julgados por esta turma recursal. Deste modo, rejeito tanto o pedido de majoração, como o de afastamento ou de minoração do valor fixado.

Neste sentido:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - EXCEPCIONALIDADE - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1- A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.

2- Se o médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

3-
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4- É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente.

5- Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

6- O reclamante faz jus à restituição do valor pago de forma indevida pelo exame, conforme determinado em sentença.

7- Recurso conhecido e não provido.

(N.U 1009085-07.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 24/11/2023, Publicado no DJE 27/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CIFOPLASTIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

(N.U 1014974-13.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 21/10/2021)

Neste raciocínio, havendo prescrição médica para o tratamento mais adequado ao caso do paciente, para fins de preservar a vida e a saúde, a negativa de cobertura pelo plano de saúde implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados, escorreita a sentença.

Ante ao exposto
, conheço dos recursos,
NEGO-LHES PROVIMENTO
. Os Recorrentes arcarão com as custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, suspensa a execução em relação ao Autor, nos termos do artigo 98, §2º do CPC.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2024