Tribunal: TJMT
Processo: 1002567-67.2024.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002567-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (AGRAVANTE), ADRIANA ARAUJO SILVA FEITOSA - CPF: 760.407.631-91 (AGRAVADO), R. J. A. F. - CPF: 096.153.531-83 (AGRAVADO), ADRIANA ARAUJO SILVA FEITOSA - CPF: 760.407.631-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL – PRELIMINAR - DA NULIDADE DA DECISÃO – DECISÃO ULTRA PETITA – REJEITADA - MÉRITO - DA AUSÊNCIA DE REQUISITOS PARA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – NÃO CONFIGURADO – DA DECISÃO DE URGÊNCIA - REQUISITOS DEMONSTRADOS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – EQUOTRAPIA -

COBERTURA DEVIDA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.

Inexiste o alegado julgamento ultra petita, pois o julgador não violou os limites objetivos da pretensão, tampouco concedeu providência jurisdicional diversa do pedido formulado na inicial, porquanto o pedido deve ser extraído a partir de interpretação lógico-sistemática de toda a petição inicial, sendo desnecessária a sua formulação expressa na parte final desse documento, podendo o Juiz realizar análise ampla e detida da relação jurídica posta em exa

Deve ser autorizada a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 373, §1°, do CPC c/c art. 6º, VIII, do CDC, quando existe verossimilhança nas alegações iniciais e há nítido desequilíbrio técnico e informacional entre a parte autora e a operadora de plano de saúde, que conta com rede de profissionais da área médica e que detém o conhecimento técnico especializado para comprovar a eficácia ou não do tratamento pleiteado, bem como de eventuais questões de ordem clínica a serem esclarecidas.

Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a
urgência
da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravada e da condição do agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro
Autista
, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico.

A Terceira Turma do STJ consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

“Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual” (N.U 1002249-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos nº 1001580-05.2024.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE
, que deferiu “a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para determinar a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante - Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional sensorial, Psicólogo ABA, psicomotricidade OU Fisioterapia Motora, Psicopedagogia e Equoterapia - em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Reconheço a obrigatoriedade de pagamento da co-participação, caso exista previsão contratual, no entanto os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Ressalvo que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares. Deve a requerida comprovar nos autos o cumprimento da tutela de urgência após o transcurso do prazo estabelecido assim como juntar o contrato que estabelece o montante a ser cobrado à título de coparticipação, sob pena de incidência da multa estabelecida. A autora deverá apresentar novo Laudo Médico com o tratamento necessário em cinco dias, haja vista que o Laudo que acompanha os autos foi emitido em agosto/2023 e, em caso de evolução do tratamento, poderá ocorrer alteração da quantidade de horas ou mesmo das terapias que o demandante necessita. Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, verifica-se que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (artigos 4º, inciso I e 6º, inciso VIII). Assim, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7º, 10º e 29º do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da requerente em relação ao requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do mesmo códex, acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova. Frente à inversão do ônus da prova e determino que a ré que em cinco dias apresente todos os documentos relacionados a questão em debate” (id. 201341197 - Pág. 87/88).

Sustenta que a “decisão agravada houve inversão do ônus da prova sem a oitiva da parte contrária, nos termos do artigo 6º, inciso VIII do CDC” (id. 201341192 - Pág. 10) em plena afronta à legislação em vigência.

Assevera que “a inversão do ônus da prova regra de instrução, não pode ser tal medida tomada sem a participação da parte contrária nos autos. Não se encaixa nas exceções legais previstas no artigo 9º do CPC/2015 a possibilidade de iniciar a instrução do feito com inversão do ônus da prova sem sequer ter sido citada a parte contrária. Inclusive, o artigo 10 do CDC veda decisões com fundamentos sobre os quais não foi dado à parte oportunidade de manifestação prévia” (id. 201341192 - pág. 11). Por essas razões, entende que a decisão fustigada é anulável.

Aduz, ainda, que o julgador de piso deferiu “pedido de tutela antecipada para a limitação de cobrança de coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade da parte agravada” (id. 201341192 - Pág. 12). Contudo, “não consta requerimento para concessão de tutela antecipada ou requerimento para provimento final no sentido de afastar cobrança de coparticipação ou limita-la a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Desta forma, com a devida vênia, a agravante entende restar caracterizado vício na decisão agravada, consistente na violação aos artigos 141 e 492 do CPC/2015, por ter entregue prestação jurisdicional para além do requerido pela parte. Diante do exposto, nos termos dos artigos 141 e 492 do CPC/2015, requer seja o recurso de agravo de instrumento provido para que seja reconhecida a nulidade parcial da decisão agravada, por ser ultra petita, para que seja afastada a limitação de incidência de coparticipação” (id. 201341192 - Pág. 13).

Menciona, também, que “o único tratamento que não possui cobertura contratual é: equoterapia” (id. 201341192 - Pág. 26), sendo o posicionamento reforçado pelo “Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 que esclarece os tratamentos para autismo incluídos na Resolução Normativa nº 539 da ANS, a Agência Reguladora esclarece que a equoterapia não foi incluída como sendo de cobertura obrigatória” (id. 201341192 - Pág. 27).

Consigna que “o STJ no julgamento do AgInt no Agravo em Recurso Especial nº 1.810.221 - GO (2020/0338260-3), a função das entidades privadas na saúde suplementar de custear eventos relacionados a saúde suplementar não é universal, mas sim complementar a do Estado” (id. 201341192 - Pág. 31).

Argumenta, ainda, que a “limitação da coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade viola o Tema Repetitivo acima. Isto porque o STJ permite cobrança de coparticipação em até

50% do valor de tratamento psiquiátrico, o qual supera e muito o valor de coparticipação em tratamento multidisciplinar para autismo. Os planos de saúde atuam na área de saúde, a qual, infelizmente, é onerosa e demanda altos valores. O custo médico é oneroso. Tratamentos médicos são caros e isto não é de responsabilidade da agravada, mas apenas uma triste realidade no mercado de saúde. Não pode a operadora ser culpada pelo custo do tratamento e ser obrigada a deixar de receber sua contraprestação. O contrato objeto da lide prevê a incidência de coparticipação em consultas e em procedimentos ambulatoriais” (id. 201341192 - Pág. 35). Assim, “um contrato de plano de saúde trazer previsão de cobrança de coparticipação não presume ilegalidade. Na Lei nº 9.656/98 a cobrança de coparticipação é permitida” (id. 201341192 - Pág. 37).

Requer, assim, o provimento do recurso, nos termos da fundamentação exposta.

Despacho de impulsionamento (id. 201741656 - Pág. 1/3).

A parte agravada, intimada, quedou-se inerte (id. 205875668 - Pág. 1).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pela rejeição da preliminar arguida e, no mérito, pelo desprovimento do agravo (id. 217141663 - Pág. 1/7).

É o relato do essencial.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos nº 1001580-05.2024.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE
, que deferiu “a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para determinar a requerida autorize e custeie o tratamento multidisciplinar, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante - Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional sensorial, Psicólogo ABA, psicomotricidade OU Fisioterapia Motora, Psicopedagogia e Equoterapia - em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Reconheço a obrigatoriedade de pagamento da co-participação, caso exista previsão contratual, no entanto os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Ressalvo que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares. Deve a requerida comprovar nos autos o cumprimento da tutela de urgência após o transcurso do prazo estabelecido assim como juntar o contrato que estabelece o montante a ser cobrado à título de coparticipação, sob pena de incidência da multa estabelecida. A autora deverá apresentar novo Laudo Médico com o tratamento necessário em cinco dias, haja vista que o Laudo que acompanha os autos foi emitido em agosto/2023 e, em caso de evolução do tratamento, poderá ocorrer alteração da quantidade de horas ou mesmo das terapias que o demandante necessita. Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, verifica-se que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (artigos 4º, inciso I e 6º, inciso VIII). Assim, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7º, 10º e 29º do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da requerente em relação ao requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do mesmo códex, acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova. Frente à inversão do ônus da prova e determino que a ré que em cinco dias apresente todos os documentos relacionados a questão em debate” (id. 201341197 - Pág. 87/88).

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais.

Pois bem.

A questão posta a apreciação deste e. Tribunal cinge, a saber, quanto a regularidade da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência e a inversão do ônus da prova, sem a oitiva da parte adversa.

DECIDO
.

De início, a parte recorrente arguiu preliminar de nulidade da decisão objurgada, ao argumento de que a “decisão agravada foi deferido pedido de tutela antecipada para a limitação de cobrança de coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade da parte agravada (...) No entanto, observando a inicial da parte agravada em ID nº 138737090 não consta requerimento para concessão de tutela antecipada ou requerimento para provimento final no sentido de afastar cobrança de coparticipação ou limita-la a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade. Desta forma, com a devida vênia, a agravante entende restar caracterizado vício na decisão agravada, consistente na violação aos artigos 141 e 492 do CPC/2015, por ter entregue prestação jurisdicional para além do requerido pela parte. Diante do exposto, nos termos dos artigos 141 e 492 do CPC/2015, requer seja o recurso de agravo de instrumento provido para que seja reconhecida a nulidade parcial da decisão agravada, por ser ultra petita, para que seja afastada a limitação de incidência de coparticipação” (id. 201341192 - Pág. 12/13).

Contudo, desarrazoada a tese deduzida pela parte agravante. Isto porque o posicionamento adotado pelo Julgador singular decorre de interpretação lógica do a pretensão deduzida na exordial.

Eis o entendimento do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO ULTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA. ATUAÇÃO SIMULTÂNEA OU SUCESSIVA DA PROCURADORA. PRETENSÃO DEDUZIDA NO RECURSO ESPECIAL QUE ESBARRA NA SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. Inexiste o alegado julgamento ultra petita, pois o julgador não violou os limites objetivos da pretensão, tampouco concedeu providência jurisdicional diversa do pedido formulado na inicial, porquanto o pedido deve ser extraído a partir de interpretação lógico-sistemática de toda a petição inicial, sendo desnecessária a sua formulação expressa na parte final desse documento, podendo o Juiz realizar análise ampla e detida da relação jurídica posta em exame.

2. A discussão acerca da possível atuação simultânea ou sucessiva da procuradora do ora recorrido em demanda na qual ela teria trabalhado para a recorrente suscita reexame de matéria fático-probatória dos autos, procedimento vedado pela Súmula 7 do STJ.

3. Quanto à discussão sobre o valor arbitrado, verifica-se que a recorrente deixou de indicar, de forma inequívoca, os dispositivos legais supostamente violados pelo v. acórdão impugnado, o que caracteriza deficiência na fundamentação recursal, a teor da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.

4. Nos termos da legislação pertinente, a configuração do dissídio pretoriano não se satisfaz mediante a simples transcrição de ementas, sendo necessário o devido cotejo analítico mencionando-se as circunstâncias que identificam ou assemelham os acórdãos confrontados.

5. Agravo regimental a que se nega provimento”. (AgRg no AREsp n. 420.451/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/12/2013, DJe de 19/12/2013.)

No mesmo sentido:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. VÍCIOS. CONTRADIÇÃO. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. REEEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREVALÊNCIA DA PARTE DISPOSITIVA. SEM EFEITOS MODIFICATIVOS. 1. Os embargos de declaração destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade ou eliminar contradição quando existentes no julgado, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, 2. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tal como a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, devendo a restituição do que foi despendido pelo contratante ser limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 3. O colendo Tribunal da Cidadania possui orientação firme de que não configura julgamento ultra petita ou extra petita o provimento jurisdicional inserido nos limites do pedido, "porquanto o pedido deve ser extraído a partir de interpretação lógico-sistemática de toda a petição inicial, sendo desnecessária a sua formulação expressa na parte final desse documento, podendo o Juiz realizar análise ampla e detida da relação jurídica posta em exame" (AgRg no AREsp n. 420.451/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/12/2013, DJe 19/12/2013). 4. Recurso provido, sem efeitos modificativos”. (TJDFT,
Acórdão 1223213
, 07275320620188070001, Relator(a): MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 27/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Com essas breves considerações, em consonância ao parecer ministerial,
REJEITO
, pois, a preliminar.

Superada essa fase, passo a apreciar as demais teses ventiladas.

A parte recorrente insurge contra o deferimento do pedido de inversão do ônus da prova, decidido quando do deferimento da tutela provisório. Por entender que estão ausentes os requisitos, além de decidir de forma genérica.

É sabido que a inversão do ônus da prova é regra de instrução, e como tal, deve ser apreciado durante a fase instrutória, a fim de que cada parte tenha ciência de seu ônus probatório.

A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça entende que a inversão do ônus da prova depende da aferição, pelo julgador, da presença da verossimilhança das alegações ou da hipossuficiência do consumidor, a teor do art. 6º, VIII, do CDC.

No caso em testilha, há fundamento bastante para autorizar a inversão do ônus da prova, notadamente quando se trata de relação de consumo.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS. INDEFERIMENTO DE PROVAS. ROL DO ART. 1.015 DO CPC. NÃO INCLUSÃO. MITIGAÇÃO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. ART. 6º VIII, DO CDC. TEORIA DA CARGA DINÂMICA DA PROVA. HIPOSSUFICIÊCIA TÉCNICA DO AUTOR DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. MAIOR CONHECIMENTO TÉCNICO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.

- A decisão que aprecia o pedido de atribuição dos efeitos da revelia, não se enquadra no rol taxativo do art. 1.015 do CPC.

- Não tendo o recorrente comprovado o preenchimento dos requisitos necessários à mitigação da taxatividade do art. 1.015 do CPC, o recurso não merece ser conhecido em relação a referido tópico.

- "A inversão do ônus da prova não é regra estática de julgamento, mas regra dinâmica de procedimento/instrução" (EREsp 422.778/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Relatora para acórdão Ministra Maria Isabel Gallotti, Segunda Seção, DJe 21.6.2012).

- Hipótese em que deve ser autorizada a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 373, §1°, do CPC c/c art. 6º, VIII, do CDC, quando existe verossimilhança nas alegações iniciais e há nítido desequilíbrio técnico e informacional entre a parte autora e a operadora de plano de saúde, que conta com rede de profissionais da área médica e que detém o conhecimento técnico especializado para comprovar a eficácia ou não do tratamento pleiteado, bem como de eventuais questões de ordem clínica a serem esclarecidas”. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.280518-4/002, Relator(a): Des.(a) Wauner Batista Ferreira Machado (JD Convocado) , 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/07/2024, publicação da súmula em 23/07/2024)

Dessa forma, deve ser indeferida o pleito da agravante, para manter o benefício concedido pelo Julgador de piso.

Atinente o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC, in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensadas e a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Assim, verifica-se que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravada e da condição do agravante, que necessita de imediato tratamento.

É de ressaltar, que o agravante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que demanda imediato tratamento, para que não sejam causados danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo.

Em relação a cobertura obrigatória de tratamentos como a equoterapia, a Corte da Cidadania entende r abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Senão vejamos:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos”. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

Portanto, a decisão vergastada é adequada ao caso.

No tocante à limitação da cobrança de coparticipação ao patamar equivalente ao valor correspondente a 02 vezes do quantum pago a título de mensalidades
, constata-se do contrato firmado entre as partes a expressa previsão de cobrança de coparticipação. Sobre o tema, o E. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Nesse diapasão:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO,NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020).

Entretanto, esse Egrégio Tribunal de Justiça já decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, mas com a imposição de um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, com o propósito de não prejudicar o tratamento da parte consumidora e, de outro lado, manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)mensalidades do paciente” (N.U 1005302-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 15/06/2024). “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO– DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual” (N.U 1002249-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 07/06/2024) .

Como alhures, a decisão fustigada deve ser mantida neste ponto.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, para manter incólume a decisão guerreada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024