Tribunal: TJMT
Processo: 1005668-48.2020.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005668-48.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ALEX MAIA BUENO - CPF: 691.682.701-78 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE
-
CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO
-
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS – RECUSA INDEVIDA
–
ABALO MORAL CONFIGURADO

–

RECUR
SO NÃO PROVIDO
.

Compete ao magistrado analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E seu indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado da lide.

A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. (STJ - REsp: 2038333 AM)

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível
em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Danos Morais e Pedido de
Tutela Provisória de Urgência
julgada parcialmente procedente para
determinar que
a ré autorize o tratamento da parte autora, conforme prescrição médica da petição inicial
;

condenar
ao pagamento
de
5.000,00
de
danos morais
;
bem como
condenar a ré ao
pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação
.

A apelante alega que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que não existe justificativa plausível para o julgamento antecipado da lide no presente caso, ainda mais na forma como foi feita, sem sequer oportunizar a Apelante
a possibilidade de manifestação fundamentada acerca da realização de outras provas, constituindo-se tal decisão em verdadeiro atentado aos artigos 355 e 369 do CPC
.

Argumenta que não está obrigada
a custear o medicamento
Stivarga
(
Regorafenibe
)
40mg
, pois não preenche as Diretrizes de Utilização previstas na Resolução Normativa nº.
428/2017
.

Afirma que se trata de
medicamento de alto custo, cujo estudo primário apresentava fragilidades metodológicas, não havendo evidências de melhora da qualidade de vida ou aumento de sobrevida global quando comparado com os tratamentos convencionais e cientificamente comprovados, que são disponibilizados pela Requerida, consoante consta da Nota Técnica n. 196/201
7 da ANS
.

Discorre sobre a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual.

Defende que agiu em regular exercício de direito, ausência de ato ilícito, legitimidade da recusa e não demonstração do dano moral.

Subsidiariamente busca a redução da quantia fixada pelo juízo de origem para a pena pecuniária.

Contrarrazões no ID.
236476202
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante aponta cerceamento de defesa uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que considera essencial para o deslinde da lide.

Contudo, pelo princípio do livre convencimento motivado, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para construir sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Nesse sentido,
AgRg
no
AREsp
. n. 587855/DF. Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a conclusão da demanda.

Rejeito a preliminar.

No mérito, a
ré se insurge contra a sentença que reconheceu a obrigação de custeio do fármaco

Stivarga
(
Regorafenibe
)
40mg
, e a condenou ao pagamento de R$
5
.000,00 pelos danos morais.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, sobretudo
porque

não preenche as Diretrizes de Utilização previstas
pela ANS.

O autor, tem
45 anos de idade
(nascido em 06-11-1978), é beneficiário
do plano de saúde da ré

desde
1º-09-2003.

A
juizou a Ação sob
a alegação de que
foi diagnosticad
o em 2012, com câncer de cólon,
Ep
IV
, e após se submeter a diversos tratamentos médicos sem

sucesso,
foi-lhe prescrito tratamento
à base de
Stivarga
(
Regorafenibe
) 40mg
, porém negado pelo plano de saúde
sob a justificativa de que
“
a medicação está fora do rol de medicações de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
.”

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear
os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, o
medicamento foi incluído ao Rol por meio da Resolução
n. 546/202
2
:

Art. 9º O Anexo II da RN nº 465/2021 passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral REGORAFENIBE listado na Diretriz de Utilização – DUT nº 64 vinculada ao procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”,
estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento REGORAFENIBE para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal (CCR)
metastático que tenham sido previamente tratados com, ou não sejam considerados candidatos para, as terapias disponíveis. Estas incluem quimioterapia à base de
fluoropirimidinas
, terapia
anti-VEGF
e terapia
anti-EGFR
.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos
EREsps

nºs
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes
inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos
ex
nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato
sucessivo .Assim
, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei
nova.Aplicação
também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos
convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
08/05/2024)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Destaca-se ainda que desde a Lei nº 12.880/2013, é de cobertura obrigatória os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos

relacionados ao tratamento e adjuvantes” (art. 2º).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

No caso concreto era claro o risco de lesão irreparável devido ao quadro clínico d
o
autor, tanto é que a indicação do fármaco se deu após ineficácia dos tratamentos anteriores
(ID.
236475164
).

A propósito:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - RECUSA REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOTYPE X - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

3. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o exame denominado “ONCOTYPE X” prescrito pelo médico assistente do paciente em tratamento de câncer se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

4. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

(N.U 1010645-58.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024,
Publicado
no DJE 16/08/2024)

E o
valor deve ser definido em sintonia com as circunstâncias do caso, com as condições pessoais, econômica e financeira das partes, com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre a honra do autor. Não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência na conduta.

Assim, os R$
5
.000,00 estão em consonância com o comumente estipulado nesta Corte e no STJ.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da
condenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024