Tribunal: TJMT
Processo: 1002516-15.2023.8.11.0025
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-15
Data de publicação: 2024-04-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002516-15.2023.8.11.0025
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Consórcio]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[DILVO PAGNUSSAT - CPF: 581.063.679-91 (RECORRENTE), POLIANE DE BRITO BATISTA - CPF: 043.752.871-52 (ADVOGADO), JOSE CARLOS PEREIRA DE LIMA - CPF: 643.717.439-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO -
INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO
-
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
-
ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL - NÃO COMPROVAÇÃO DA
SOLICITAÇÃO PRÉVIA PARA LIBERAÇÃO DOS EXAMES E NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ANTES DA REALIZAÇÃO DO
TRATAMENTO
-

DESCUMPRIMENTO DO ÔNUS IMPOSTO PELO ART. 373, I DO CPC - AUSENTE DEVER DE INDENIZAR - DANO MORAIS E MATERIAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1-

De acordo entendimento pacificado do STJ, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por clínica não credenciada nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou
recusa injustificada do plano.

2-

Em que pese tenha havido emergência na internação do reclamante, não há comprovação nos autos de pedido regular de internação e exames ao plano de saúde, tampouco a recusa do mesmo.

3-

Cabe ao autor o ônus da prova dos fatos constitutivos de seu direito, consoante exige o art. 373, I do CPC, pois a inversão do ônus da prova não tem caráter absoluto.

4-

O descumprimento do referido ônus acarreta a improcedência do pleito inicial, uma vez que, meras alegações são insuficientes para embasar o pleito condenatório.

5-

Recurso conhecido e provido.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, que julgou parcialmente procedente o pedido inaugural, para
condenar
a parte reclamada ao pagamento de R$8.100,00 (oito mil e cem reais), a título de dano material, assim como o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, ambos

corrigidos monetariamente, com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor - INPC – Lei nº 6.899/81, e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406, do vigente Código Civil, c/c o §1º, do art. 161, do Código Tributário Nacional e Enunciado 20 da I Jornada de Direito Civil promovida pelo Centro de Estudos Jurídicos do Conselho da Justiça Federal, e, Súmula 43 do STJ, a partir do efetivo dano/desembolso em relação aos danos materiais e a partir da sentença no que se refere aos danos

morais (Súmula 362 do STJ).

A recorrente requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação de indenização, na qual o reclamante alega que diante do seu quadro de saúde (COVID-19), foi necessária sua internação na Policlínica Hospital e Maternidade, único local em que havia médico infectologista, ainda
, precisou
realizar vários exames e tomografias, os quais foram custeados pelo autor.

Sustenta que buscou a reclamada a fim de que houvesse o reembolso do custo com o tratamento, porém não obteve

êxito, razão pela qual postula, então, pelo ressarcimento do valor integral referente aos gastos com exames e internação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A reclamada, por sua vez, aduz inexistir pedido administrativo prévio para liberação do tratamento de modo que sequer tinha conhecimento da necessidade dos exames.

Da análise dos autos, vislumbro que assiste razão à recorrente, pois, conquanto seja incontroverso o diagnóstico do autor de Covid-19,
associado à sinusite bacteriana
, com indicação de internação em razão da emergência, inexiste nos autos requerimento/liberação enviada ao plano para internação ou mesmo exames médicos e, consequentemente, posterior negativa por parte da reclamada.

Oportuno mencionar que, nos casos de situação de urgência e emergência no tratamento do autor, a solicitações de procedimento de Resolução Normativa nº 395 de 2016, da ANS, que regulamenta as

cobertura assistencial, dispõe no seu art. 9º, § 3º, que as solicitações nestes casos devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normais legais e infralegais:

“Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

(...)

§ 3º As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência

legais devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas infralegais em vigor.

Advém que não há nos autos sequer o pedido de liberação perante o plano de saúde, logo, não há que se falar em abusividade na negativa de realização do reembolso.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO DE EXAME – NÃO COMPROVADO NEGATIVA OU URGÊNCIA - DANO MATERIAL NÃO CONFIGURADO – AUSENTES AS PROVAS DE QUALQUER ATO ILÍCITO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Versa a presente demanda reparação por danos materiais, ante a recusa de reembolso da Reclamada para exame de ressonância magnética com anestesia pago pelo Autor.

No entanto, em que pese os fatos narrados pela Reclamante, o fato é que não há nos autos, comprovação da negativa da UNIMED em realizar o exame solicitado.

Assim, não restando comprovado pela Recorrente, os fatos constitutivos de direito, nos termos do artigo 373 I, do Código de Processo Civil/2015, ônus que lhe incumbia, forçoso reconhecer a improcedência da ação.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

(TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 8010109-45.2016.8.11.0049, Relator: CARLOS EDUARDO DE MORAES E SILVA, Data de Julgamento: 30/10/2018, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 30/10/2018)

Com efeito, não restou comprovada a recusa de atendimento médico/exames médicos pelo plano de saúde, posto que nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil/2015 são ônus que incumbem à parte autora provar a alegada recusa de atendimento.

O descumprimento do referido ônus acarreta a improcedência do pleito indenizatório, uma vez que meras alegações são insuficientes para embasar a condenação.

Para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a algum direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5º, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

Sendo assim, inexistindo falha na prestação do serviço, não há que se falar em indenização por danos materiais e morais.

Ante o exposto, conheço do recurso, pois tempestivo, e
DOU-LHE PROVIMENTO,
para reformar a sentença e JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas judiciais e honorários advocatícios em virtude do resultado do julgamento, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2024